Interno Nicolás Avilés E.VII Medicina Sede Centro

Consideraciones AnatómicasSuelo de la PelvisSuelo de la Pelvis

Diaframa PélvicoDiaframa Pélvico M. Elevador del AnoM. Elevador del Ano

M. PuborrectalM. Puborrectal M. PubococcígeoM. Pubococcígeo M. IleoccocígeoM. Ileoccocígeo

M. (Isquio)CoccígeoM. (Isquio)Coccígeo Fascias cubriendo la Fascias cubriendo la

cara sup. e inf. cara sup. e inf. (Arco tendinoso)(Arco tendinoso)

Consideraciones AnatómicasM. Elevador del ano

Da soporte y estabilidad a las vísceras abdominopélvicas

Resiste elevaciones de P. intraabdominalActúan elevando el suelo de la pelvis, lo que

mejora la mecánica de los Ms. anterolaterales del abdomen comprimiendo el contenido abdominopélvico Acción en espiración forzada, tos, estornudo, vómitos,

micción, deposición y fijación del tronco.Control voluntario de la micción, continencia fecal,

defecación y soporte uterino.Ginecología Quirúrgica. Thompson J.D: Editorial Médica Panamericana. Séptima Edición.

1993. p. 758

Consideraciones AnatómicasFascia endopélvica:

Red de tejido conectivo bajo el peritoneo que recubre el piso pelviano

Condensaciones Fasciales:Parametrio

Ls. AnchosLs. Anchos MesosalpinxMesosalpinx MesometrioMesometrio

Ls. útero sacrosLs. útero sacros Ls. CardinalesLs. Cardinales

Paracolpos

Am J Obstet Gynecol 1992;166:1717-28

Consideraciones AnatómicasPeriné

Sínfisis púbica, ramas del púbis, tuberosidades isquiáticas, Ls. Sacrotuberosos, sacro y coccix.

Cuerpo Perineal (bulboesponjoso, esfinter externo del ano y Ms transversos sup y prof del perineo

Triángulo urogenitalMb Perineal

Triángulo anal

Niveles de Delancey de suspensión vaginalNivel 1 (Prolapso de Cúpula)

Ls. Cardinales y útero sacros Cúpula Vaginal

Nivel 2 (Cisto y Rectoceles) Anterior

Fascia Pubovesical Lateral

M. Elevador del ano Arco tendíneo

Posterior Fascia rectovaginal

Nivel 3 (Uretroceles) Anterior

Uretra y porción anterior de elevador del ano

Posterior Cuerpo Perineal

Am J Obstet Gynecol 1992;166:1717-28

Prolapso de Órgano Pélvico (POP)Salida de alguna

estructura u órgano que ocupa la cavidad pelviana a través de zonas de menor resistencia en el piso pelviano.

Compartimiento anterior (descenso de vejiga y uretra)

Compartimiento medio o apical (útero o cúpula vaginal)

Compartimiento posterior (Recto, intestino y/o peritoneo)

IntroducciónHipócrates describe su tratamiento en el año 400

AC, constituyéndose en la primera indicación de

histerectomía en la historia de la medicina.

Prevalencia 5% en mujeres entre los 20 a 59 años

Qx por POP o IU, 11% de las mujeres a lo largo de

su vida

Rev. chil. obstet. ginecol. v.71 n.1 Santiago  2006BJOG 2001; 108(6): 629-33.

Am J Obstet Gynecol 2003; 189(5): 1245-50

EtiopatogeniaMúltiples factores relacionados

(generalmente 2 o +)Explicaciones

Debilidad de Ls. cardinales y uterosacrosTrauma obstétrico (Parto vaginal, episiotomía)Debilidad o atrofia de diafragma pélvico

(congénita, malnutrición, trauma…)Contracción asincrónica con aumentos de

presiónPostmenopausiaGenético

Obstet Gynecol 1998;91:364-68Obstet Gynecol 2004;103:31-40

European Journal of Obstetric,Gynecology & Reproductive Biology. 1993;50:83-85Am J Obstet Gynecol 2003;189:102112

Wong M.Y, et all. Collagen content of nonsupport tissue in pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence. 189 2003;1600

Ver Notas

Ver Notas

ClínicaAsintomático

Cuando el prolapso no supera el introito

Síntomas (sin relación directa con la ubicación)Síntomas Urinarios

IOE hasta 80% IO mixta hasta 70% Retención urinaria (grandes

cistoceles) puede enmascarar IOESíntomas Defecatorios

Incontinencia Fecal 10 – 30% Constipación 6-67%

Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7Am J Obstet Gynecol 2003;189:372-79

Disfunción Sexual Puede ocurrir con prolapsos de cualquier

compartimiento 2º a IO, dispareunia

Mecánicos Presión/pesantez pélvica o protrusión de tejido

desde la vagina Aumenta durante el día y disminuye con el decúbito

Necesidad de reducción manual para orinar, defecar

Sangramiento vaginal (por irritación mucosa)

Clínica

Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7J Urol. 2005 May; 173(5): 1669-72

Examen FísicoDe pie y en posición de

litotomía.Reposo y valsalva,

vejiga llena.Prueba de Marshall-

MarchettiEspeculoscopía (con

una sola hoja si es posible).

Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4): 939-51

Ver Notas

Evaluar descenso de estructuras involucradas.Pared anterior,

posterior y laterales, cúpula y fórnix.

TV – TR.Coexistencia de

incontinenciasEvaluar IOE e

hipermotilidad vesical (Q-Tip Test)

Examen Físico

Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4): 939-51

Clasificaciones

POP-QRequiere el

máximo grado de prolapsoDe pie y en

valsalvaLa tracción de

la masa no causa más prolapso

Cuando la paciente refiera el máximo prolapso

Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-17

Ver Notas

Grado de Prolapso

Am J Obstet Gynecol 1996 Jul; 175(1): 10-7

Diagnóstico DiferencialElongación hipertrófica del cuello uterino

Alargamiento cervical en forma aislada. Se palpa el

cuello en introito con conservación de fondo de saco

vaginal anterior y posterior

Quistes vaginales.

Tumores pediculados uterinos (miomas, pólipos

procidentes a vagina o vulva)

Divertículo uretral

Tumores de uretra y vesicales (+ sólidos y fijos).

ProfilaxisAtención del parto

Episiotomía?

Ejercicios (hábito)

Cuidados durante el puerperio (evitar

esfuerzos)

TRH??Ver

Notas

TratamientoEsta determinado por la

severidad de los síntomas y la

severidad del prolapso

Tratamiento Médico

Prolapso leve, incompleto,

mujeres jóvenes

CONTRAINDICACIÓN DE

CIRUGÍA

Tratamiento Quirúrgico

Prolapsos y/o Síntomas Severos

Tratamiento MédicoEJERCICIOS DE KEGELProlapso y/o IOE-Urgeincontinencia leve a moderadaIdentificar Músculos del piso pélvico8 a 12 contracciones de 10 seg. seguido de periodos de

relajaciónAl menos 3-4 v/semana, ojalá todos los días por 15 a 20

semanasAumentar progresivamente intensidad y duración de

las contracciones

Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25; (1): CD005654

Tratamiento MédicoConos Vaginales

Conos de distinto peso que se introducen en la vagina y deben ser mantenidos por 15 min 2 veces al día

PesariosDe soporte (inicial,

prolapsos no severos)De llenado (prolapsos

severos)Biofeedback y terapias

conductuales

J Reprod Med. 2001 Mar; 46(3): 205-8

Tratamiento Quirúrgico Importante identificar el

compartimiento

comprometido y el grado de

severidad

Técnicas:

VÍA ABDOMINAL

VÍA VAGINAL

Prolapsos de C. AnteriorCistocele / Cistouretrocele20% a 30% de fracasos, cualquiera que sea la

técnica empleada.Vía abdominal sería mejor que la vía vaginal

(Benson, 1996)Efectividad óptima de 58 v/s 29% a los 5 años.Menos re operaciones y menos uso de catéter

TécnicasV. Vaginal: COLPORRAFIA ANTERIOROtras

Am J Obstet Gynecol 1996;175:1418-22

Ver Notas

Otras (Técnicas con Malla): Malla anclada en el arco tendíneo

(Nicita, 1998) Malla anclada a L. puborrectal y Ls

Cardinales (Migliari, 1999) Malla bajo el ángulo uretro vesical,

con extremo posterior en el fondo de saco vaginal anterior (Sand,2001)

La malla para reforzar la fascia pubocervical esta recomendada ANTE RECURRENCIAS

Desde ángulo uretro vesical por delante, fondo de saco vaginal hacia atrás y arco tendineo hacia los lados

Extrusión principal compicación

Prolapsos de C. Anterior

Nicita Giulio, The Journal of Urology 1998;160:741-45Migliari R, The Journal of Urology 1999;161:1255-58

Sand P, Am J Obstet Gynecol 2001;184:1357-64DeLancey,Am J Obstet Gynecol 2002;187:93-98

Prolapsos de C. MedioCasi siempre en mujeres con histerectomía (pérdida

de suspensión de la cúpula vaginal al nivel 1 de

Delancey)

Generalmente asociado a defectos de otros

compartimientos

En promedio 15 años después de histerectomía (3%

de recurrencia).

Culdoplastía de Mc Call

Profilaxis de Prolapso justo después de una

histerectomía vaginal o abdominal Am J Obstet Gynecol 1999;181:6-11Obstet Gynecol 1998;92:281-85

Am J Obstet Gynecol 1994;171:1518-28Obstetrical and Gynecological Survey 2001;56:82-83

Ver Notas

Prolapsos de C. Medio Técnicas (Vía vaginal)

Colpocleisis: Extraccion en forma de

triángulo de mucosa de pared ant y post

de la vagina e invaginación de la cúpula

(mujeres que no tendrán sexo) LeFort

90% éxito a 2 años y 2,3% de complicaciones

Colpofijación a sacroespinosos (previa

histerectomía)

Vaginas Largas, fijación unilateral, más

fisiológico (vagina horizontal)

Técnica Difícil

Promontofijación (con Malla)

Fijación del Nivel I del soporte vaginal al

ligamento sacro anterior

En pacientes jóvenes sintomáticas, con

interés reproductivo Am J Obstet Gynecol 2003;189:121-26Cruiskshank S, Am J Obstet Gynecol 1996;174:1863-72

Colpofijaciones

Cruikshank (1996): Fijación de pared ant de la vagina a complejo

ueterosacro-cardinal con puntos transfixiantes

Jenkins (1997): Colpofijación a uterosacros y a peritoneo + fascia

pubovesical. 0% de recurrencia en 4 años

Shull (2000): Fijación de cúpula a complejo uterosacro-cardinal

(posthisterectomía). Para Prolapsos Tipo I.

Promontofijaciones Barranger (2003): Unión sin tensión de mallas, desde pardes ant y

post de vagina a ligamento sacro anterior

Cundiff (1997): Sacro-colpoperineo-pexia la malla además se fija

al cuerpo perineal.

Prolapsos de C. Medio

Cruiskshank S, Am J Obstet Gynecol 1996;174:1863-72Jenkins V, Am J Obstet Gynecol 1997;177:44-47Shull B, Am J Obstet Gynecol 2000;183:1365-74

Barranger E, Am J Obstet Gynecol 2003;189:1245-50Cundiff, Am J Obstet Gynecol 1997;177:55

Prolapsos de C. Posterior76% de pctes con prolapso tiene

defecto en el compartimiento posterior

También puede prevenirse con los

puntos de McCall

Fondo de saco de Douglas muy

profundo (culdocele) es factor de

riesgo de defectos del compartimiento

posterior

Normal: aprox 45% de vagina post

cubierta por Fondo de Saco

Riesgo: aprox 72%DeLancey J.O, Am J Obstet Gynecol 1999;180:815-23

Baessler K., Am J Obstet Gynecol 2000;182:540-44

RectocelePor desplazamiento: Falla de fascia

rectovaginalPor distensión: falla intrínseca de pared rectal

Fallas de nivel II, III o ambos, lo que modifica conducta quirúrgica

Asociar a miorrafia de los elevadoresTécnicas pueden incluir

Reconstrucción de la fascia, con plicatura o sección y resutura

Reforzamiento del cuerpo perineal

Prolapsos de C. Posterior

Porter W., Am J Obstet Gynecol 1999;181:1353-58Kenton K., Am J Obstet Gynecol 1999;181:1360-63

EnteroceleProtrusión (Hernia) peritoneal

con o sin intestino a través de una falla de la fascia rectovaginal, la que se divide bajo el fondo de saco de Douglas

Vía Abdominal: Técnica de Moschkowitz

Un punto en forma circular, desde la parte más profunda del saco hasta la parte más superficial del defecto, incluyendo peritoneo.

Técnica de Halban Puntos separados en sentido

anteroposteriorTb vía vaginal más

Laparoscópica

Prolapsos de C. Posterior

Te Linde, Editorial Panamericana, 7ª edición, pag 644 y 787