Projektarbete i Patientsäkerhetskursen TFRF45, hösten 2016

Händelseanalys som metod för ökad patientsäkerhet

Ulrica Ahlstav Mårtensson Maria Thorsson Lena Werelius

  

 

  

 

1

Sammanfattning

Vården är en stor och komplex organisation, där många människor är inblandade runt patienten. Det beräknas att ca 100 000 patienter varje år drabbas av vårdskador av varierande allvarlighetsgrad på våra svenska sjukhus. Genom att analysera allvarliga händelser enligt en standardiserad mall, där det finns frågor eller där det har inträffade en vårdskada kan vi skapa förutsättningar för att minimera vårdskador.

Det är av vikt att det skapas ”mycket effektiva åtgärder” såsom exempelvis standardiserande metoder och tekniska barriärer där det är möjligt. Det är då patientsäkerheten ökar. Utbildning, information och nya vårdriktlinjer/rutiner ses som ”begränsade effektiva åtgärder”. Det är svårt att nå ut till all personal med information om nya riktlinjer/rutiner.  

Alla som arbetar inom vården måste ha patientsäkerhet i fokus och ständigt arbeta med förbättringar för en säkrare vård. Detta tar kraft och energi och det måste få ta plats genom att tid avsätts. I detta projektarbete har vi genom intervjuer och enkäter frågat vårdpersonal och chefer hur det ser på händelseanalyser och om åtgärderna som beslutats har lett till en högre patientsäkerhet. Resultatet visar på att de tillfrågade sjuksköterskorna och läkarna har dålig kännedom om händelseanalysarbetet och en del av dem blandade ihop händelseanalyser med avvikelser. De av läkarna som varit involverade i händelseanalysarbetet genom att medicinskt granska dem upplevde händelseanalysarbetet som ”trögarbetat”, att det tog mycket tid och arbetskraft som inte fanns avsatt. I de händelseanalyser där flera kliniker eller förvaltningar var inblandade var det också mer svårarbetat eftersom flera kliniker skulle samordna åtgärderna. Rutiner som sträcker sig över klinikgränserna eller förvaltningar är också svårare att implementera och föra ut i verksamheterna än klinikens egna nya rutiner. Att avvikelser diskuterades på APT verkade de flesta vara överens om, däremot var det inte många i personalgruppen som upplevde att händelseanalyser lyftes, vilket de dock gjordes enligt cheferna. De vanligaste åtgärderna efter en händelseanalys var att revidera eller skapa en ny rutin samt återkoppling av händelsen på APT och i andra verksamheter som varit inblandade. Införandet av de nya rutinerna upplevdes ha ökat patientsäkerheten men personalen kände inte till att dessa nya rutiner kommit fram genom en händelseanalys. Hade händelseanalyserna kopplats ihop med åtgärderna i diskussionerna på APT hade det tydligare visat vad en händelseanalys är, varför man gör den och vilka åtgärder den resulterat i. Patientsäkerhetsarbetet hade därmed blivit tydligare och personalen hade förmodligen fått en ökad förståelse för varför man ändrat rutinerna. 

Sjuksköterskorna saknade och önskade mer information om allvarliga avvikelser och pågående händelseanalyser. De ville få en samlad kunskap om de erfarenheter man erhållit efter en händelseanalys och önskade att de spreds på ett bättre sätt i personalgrupperna. De händelseanalyser som gjorts kan läsas på en gemensam databas men få kände till att de fanns där. Det saknas ett system för återkoppling, uppföljning av åtgärder och implementering. Här skulle chefläkaravdelningen kunna vara behjälpliga som stöd till verksamheten. Dessutom skulle ett sjukhusövergripande tvärprofessionellt team kunna stödja de övergripande händelseanalyserna. 

  

 

  

 

2

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1 Introduktion 3 Bakgrund 3 Syfte 5 Metod 5 Urval 5 Datainsamling 6 Resultat 6 Händelseanalys 1 6 Händelseanalys 2 7 Händelseanalys 3 7 Händelseanalys 4 7 Händelseanalys 5 8 Bortfall och validitet 8 Upplevelser av händelseanalysarbetet 8 Upplevelser av analysarbetet 9 Åtgärder och implementering 9 Återkoppling 10 Diskussion 11 Analys 11 Händelseanalysarbete och patientsäkerhet 11 Implementering 12 Slutsats 16 Referenser 18 Bilagor 19-26

  

 

  

 

3

Introduktion Patientsäkerhet innebär att skydda patienter från att skadas när de får vård och patientsäkerheten syftar framför allt till att minska antalet vårdskador i vården. I Sverige är vården säkrare än i många andra länder, trots detta sker många skador (1). En del av dessa skador går inte att undvika av många olika anledningar. De skador som man hade kunnat undvika i vården kallas för vårdskador. En vårdskada är enligt Patientsäkerhetslagens, PSL (SFS 2010:659) definition: ”När en patient drabbas av lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården”. Både patientsäkerhetskulturen så som attityder och värderingar liksom systematiska metoder och arbetssätt påverkar patientsäkerheten på olika sätt (2). Enligt en rapport sammanställd av SKL, Sveriges Kommuner och Landsting, har antalet vårdskador minskat de senaste tre åren. Trots det, beräknas ca 100 000 patienter varje år att drabbas av vårdskador av varierande allvarlighetsgrad på våra svenska sjukhus. Patienter som drabbas av en vårdskada beräknas ha en dubbelt så lång vårdtid, på grund av skadan. Denna förlängda vårdtid som vårdskador medför, beräknas kosta ungefär 7 miljarder kronor årligen (3). Bakgrund Det finns en hel del lagar och föreskrifter inom vården. Regering och riksdag ansvarar för lagstiftningen som styr vården, till exempel Hälso- och sjukvårdslagen, HSL (1982:763) och PSL. Socialstyrelsen och andra myndigheter ansvarar för regler och styrdokument i form av föreskrifter, riktlinjer och vägledningar. Hälso- och sjukvården ansvarar för att följa de lagar och föreskrifter som finns samt att arbeta patientsäkert. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, är en myndighet som lyder under Socialdepartementet och ansvarar för tillsyn av hälso- och sjukvården. PSL syftar till att säkerställa hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården och innehåller regler för vad som gäller vid en anmälan av verksamhet samt även vårdgivarens skyldighet att bedriva ett patientsäkerhetsarbete systematiskt. Enligt PSL ska vårdgivaren planera, leda och kontrollera verksamheten, för att upprätthålla kravet på god vård. Åtgärder ska vidtas direkt för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. Vårdgivaren har också skyldighet att utreda händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Patient eller anhörig som drabbats av en vårdskada kan vända sig till Patientnämnden i sitt landsting för rådgivning och stöd eller göra en anmälan till IVO direkt (4). Enligt PSL och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) som berör ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, ska vårdgivaren vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Det åligger också vårdgivaren att kontrollera och följa upp att vidtagna åtgärder fått avsedd effekt inom verksamheten/verksamheterna. En händelse som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska alltid anmälas av vårdgivaren till IVO. Denna anmälan heter Lex Maria (SOSFS 2005:28). Chefläkaren kontaktas för att bedöma om en anmälan enligt Lex Maria är aktuell och även verksamhetschefen har mandat för att fatta detta beslut. Chefläkaren fattar beslut om anmälan och ansvarar sedan för fortsatt utredning och anmälan till IVO. IVO´s uppgift är sedan att säkerställa att händelser som anmälts, utretts i nödvändig omfattning och att de åtgärder som säkerställer hög patientsäkerhet har vidtagits. IVO´s fortsatta utredning ska klarlägga händelseförloppet och underliggande faktorer. Deras utredning ska även ge underlag för beslut om

  

 

  

 

4

åtgärder som ska förhindra att liknande händelser inträffar, upprepas eller begränsa effekterna av händelser som inte helt går att förhindra (5). Flera samhälleliga och i sig viktiga verksamheter är förknippade med risker för sjukdomar och skador. Dessa kan dock i viss mån begränsas genom att riskerna blir kända, analyserade och åtgärdas. Säkerhetsarbetet bör fokuseras på att minska risker och där det går, eliminera brister i organisationen, rutiner och utrustning men även på det individuella yrkesansvaret. Inom sjukvården kan inte alltid risktagandet undvikas, eftersom varje möjligt alternativ kan innebära en risk. Avgörandet kan istället bli att avväga nyttan i förhållande till risken för patienten. För att säkerhetsställa och långsiktigt utveckla vårdens kvalitet ska det finnas ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Detta systematiska system ska bidra till att förebygga vårdskador. Verksamhetschefen ansvarar för att rutiner, mål samt uppföljning sker inom ramen för ledningssystemet. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska i sin tur medverka i risk och avvikelsehanteringen (6).

Patientsäkerheten behöver alltid vara i fokus i alla verksamheter inom sjukvården. Vissa verksamheter är speciella, exempelvis barnsjukvården som detta projektarbete fokuserar på. Barn har inte samma förmåga som vuxna att kommunicera och meddela sig. De är dessutom i beroendeställning till andra människor som har ansvar för dem. För att tillvarata barns rättigheter har Sverige skrivit under FN:s barnkonvention, som började gälla i Sverige 1990. Konventionen fastställer barns mänskliga rättigheter och de skyldigheter som åligger föräldrar och samhälle. Fyra grundprinciper finns i konventionen: barnets rätt att inte diskrimineras, barnets bästa i främsta rummet, rätt till liv och utveckling och barnets rätt att få uttrycka sina åsikter. Från FN:s barnkonvention har Nordisk Förening för Sjuka Barns Behov, NOBAB utvecklat en standard för barn på sjukhus som gäller i Norden. Vanligtvis glömmer inte barn smärtsamma händelser och med ökad medvetenhet om barns behov kan nödvändiga förändringar till det bättre göras inom vården (7). Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till hög patientsäkerhet genom att rapportera risker för vårdskador och händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Detta sker genom att rapportera en avvikelse för att man ska kunna klarlägga händelseförloppet och se på vilka faktorer som påverkat händelsen. I avvikelsearbetet görs en riskbedömning där man ser på sannolikhet och konsekvens för det inträffade i en matris. Vid hög riskbedömning av avvikelsen, då riskbedömningen blir mer än åtta, bör en händelseanalys göras. Det är verksamhetschef och chefläkare som avgör om en händelseanalys ska initieras, beroende på den allvarlighetsgrad händelsen uppvisar. En händelse som visar på allvarliga risker eller ofta upprepat mönster bör alltid utredas. Detta för att undersöka de bakomliggande orsakerna till händelsen samt för att kunna vidta adekvata åtgärder för att förhindra att de uppkommer igen. Händelseanalys görs således för att stödja verksamheten i sitt förbättrings- och förändringsarbete ur ett organisationsperspektiv och för att leda verksamheten mot ett ökat säkerhetsmedvetande. Händelseanalys genomförs som ett teamarbete med deltagare från berörd verksamhet/verksamheter. Det är önskvärt att teamet som analyserar händelsen är tvärprofessionellt för att belysa flera sidor av händelsen (5). En händelseanalys ska starta så snart som möjligt efter att händelsen inträffat, då det är en stor påfrestning för alla inblandade parter. Minnesbilderna fördunklas fort och kan förändras över tid. Insamling av fakta kan ske genom intervju av relevanta personer. Detta ökar förståelsen för varför och hur händelsen kunnat inträffa. Fakta kan också hämtas ur patientjournal, föreskrifter och rutiner.

  

 

  

 

5

Säkerhetsföreskrifter och andra relevanta dokument kan också innehålla viktig information. Om händelsen medfört en vårdskada, är det viktigt att utredningen även beskriver patientens och/eller anhörigas upplevelse av händelsen. Involverade medarbetare kan behöva hjälp och stöd. Det är uppdragsgivaren eller verksamhetschefens som ansvarar för att tillse detta. En händelseanalys handlar inte om att hitta individuella brister utan titta på bakomliggande orsaker på systemnivå. Det är viktigt att reflektera över åtgärderna på systemnivå för att kunna förändra bakomliggande orsaker. Riktar man åtgärderna mot dessa orsaker, är sannolikheten stor att kunna eliminera eller minska risken för att händelsen ska upprepas. Analysteamet identifierar en orsakskedja och det är viktigt att ha ett ”helikopterperspektiv”. Då bakomliggande orsak beror på en enskild medarbetares brist i sin yrkesutövning, tar uppdragsgivaren över ansvaret för vidare utredning (5). Händelseförloppet ska beskrivas förutsättningslöst utan värderingar, utifrån alla fakta och vara ett underlag för analysen. Därefter sker en gemensam identifiering av möjliga orsaker till fel och/eller händelser som inträffat. När analysteamet identifierat bakomliggande orsaker, föreslås åtgärder för att säkerställa och därmed öka patientsäkerheten. Åtgärderna ska vara en barriär och ett skydd mot vårdskador. Analysteamet ska också föreslå en metod för att följa upp och utvärdera de åtgärder som föreslagits. En slutrapport/händelseanalys skrivs och denna ligger sedan till grund för uppdragsgivarens beslut om åtgärder. Slutrapporten är i första hand till för verksamhetens eget förbättringsarbete genom att genomföra åtgärderna. Slutrapporten värderas sedan av uppdragsgivaren som sedan tar ställning till resultatet av analysen och de angivna/föreslagna åtgärdsförslagen (5). Uppdragsgivaren ansvarar för att sätta sig in i analysens resultat med hjälp av analysledaren eller hela analysteamet. De föreslagna åtgärderna, en handlingsplan och tidsplan prioriteras och genomförs. Beslut fattas om hur resultatet sedan ska spridas i organisationen. Anledningen/orsak till de åtgärdsförslag som inte prioriteras, ska förklaras. Uppdragsgivaren ansvarar också för att utvärdera och följa upp de åtgärder som det beslutats om på en förutbestämd tidpunkt och detta bör ske inom 6-8 månader. Detta ansvar kan även överlåtas till annan befattningshavare, till exempel chefläkaren. Syftet med utvärderingen är att följa upp om beslutade åtgärder har haft avsedd effekt för att förhindra att något liknande händer igen (5). Syfte Syftet med studien var att undersöka personalens upplevelse av händelseanalysarbete och om de upplever att det lett till en högre patientsäkerhet inom verksamheten samt att undersöka följsamhet till beslutade åtgärder i händelseanalyser och hur de följs upp. Metod En sekundär, kvalitativ uppföljningsstudie av följsamhet till åtgärder i utförda händelseanalyser samt personalens upplevelser av händelseanalysarbetet. Urval Granskning av händelseanalyser inom Barn och ungdomskliniken, på vårdavdelningsnivå vid ett sjukhus i södra Sverige. Urvalet gjordes genom att inhämta händelseanalyser från 2011 och framåt, där det fanns dokumenterade åtgärdsförslag av uppdragsgivaren.

  

 

  

 

6

Dessa användes sedan som instrument för att granska åtgärder och uppföljning i händelseanalyserna samt ställa frågor om upplevelser av händelseanalysarbetet. Verksamhetschefens godkännande inhämtades för att utföra studien (Bil 1). Datainsamling Under studien samlades fem händelseanalyser in, som uppfyllde urvalskriterierna. Åtgärdsförslagen fanns angivna i respektive händelseanalys som granskades och valdes ut. Studien genomfördes genom gruppintervju med två grupper och enkäter till fyra grupper. Den första gruppintervjun gjordes med två avdelningschefer för två barnavdelningar. Båda var verksamma som chefer under den tidsperiod då händelserna ägt rum (Bil 2). Den andra gruppintervjun gjordes med sex sjuksköterskor som arbetat dagtid på de två barnavdelningarna den dag som slumpmässigt valts ut för intervju (Bil 3). Gruppintervjuerna skedde i ett avgränsat rum på en av barnavdelningarna. Gruppdeltagarna fick information om respektive händelseanalys och dess åtgärdsförslag. I de fall åtgärdsförslag var okända återgavs de beslutade åtgärderna och frågor ställdes om dessa var kända och implementerade i verksamheten. Därefter ställdes semistrukturerade frågor om händelseanalyserna, deras åtgärdsförslag samt deras upplevelser av händelseanalysarbetet. Intervjuerna spelades in och det material som var av intresse transkriberades och anges under resultat i löpande text. Materialet behandlades konfidentiellt och detta upplystes samtliga deltagare om. Den första enkäten skickades ut via mejl till verksamhetschefen för Barn- och ungdomskliniken då denne inte hade möjlighet att närvara vid intervju (Bil 4). Den andra och tredje enkäten skickades ut till slumpmässigt utvalda sjuksköterskor och läkare med minst tre års tjänstgöring inom Barn- och ungdomskliniken (Bil 5 och 6). Den sista enkäten skickades ut till vårdutvecklare på barnkliniken. De fick alla svara på en enkät via mail gällande händelseanalyser, patientsäkerhet och upplevelsen av händelseanalysarbetet. Totalt inhämtades enkätsvar från 12 sjuksköterskor, 11 läkare samt två chefer, en verksamhetschef och en vårdutvecklare. Samtliga enkätsvar som via mail inhämtats avidentifierades och behandlades konfidentiellt och anges under resultat i löpande text. Resultat Fem händelseanalyser med beslutade åtgärdsförslag enligt urvalskriterierna hittades. Dessa fem händelseanalyser samt de beslutade åtgärdsförslagen följer nedan. Händelseanalys 1 - Ethmoidit och pneumokockmeningit-transporter och kommunikation Flicka 1 år, tidigare frisk. Insjuknar med snabbt förlopp i feber, trötthet och svullnad runt höger öga. Lades in på barnavdelning och tillhörande öronkliniken. Diagnos: Ethmoidit. Antibiotika sattes in omgående. Trots flickans dåliga allmäntillstånd ordinerades inga kontroller. Sjuksköterskan var orolig för flickan och kontaktade läkare på öron-näs-hals kliniken. Intravenöst dropp sattes in men flickan var flera timmar senare mycket trött och utslagen. Sjuksköterskan påtalade åter igen sin oro för flickan till läkare som ifrågasatte om hen verkligen behövde komma till avdelningen för bedömning. Efter en stund tar öron-näs-halsklinikens läkare kontakt med barnläkare och båda kommer för bedömning av flickan. Flickan var då somnolent och nackstel. Meningitbehandling satts in och överflyttning till IVA sker och därefter till barnintensiven (BIVA) i Lund. Flickan vårdas på BIVA i sju dagar därefter transporterades hon till hemsjukhuset utan kontakt med länets barnavdelning på andra sjukhuset.

  

 

  

 

7

Beslutade åtgärder: Återkoppling av händelsen till personal inom kliniken via APT. Återkoppling om förändrade vårdriktlinjer och rutiner till all personal inom kliniken men även till övriga kliniker. Händelseanalys 2 - Samarbete kring transport av sjukt barn Pojke 11 dagar. Återbesök till BB- mottagningen på grund av tilltagande trötthet, viktnedgång 10 % och ikterisk hudkostym. Neonataljour kontaktades. Andningsfrekvens var mer än 60, syresättningen var 72-73 %. Syrgas flödades och akut transport till sjukhus i länet med barnavdelning ordnades med frågeställningen pneumoni? Ankomst till barnavdelning kl. 15:15. Pojken var trött, medtagen och hade stånkig andning men vid god tonus. Ter sig intorkad så sond sattes. Perifer venkateter sattes efter 1 timma och antibiotika gavs kl. 16:30 blir pojken mer andningspåverkan och då utfördes en lungröntgen samt en buköversikt. Denna visade på vänstersidigt diafragmabråck av tunntarm samt överskjutning av hjärtat till höger sida. Kontakt togs med barnkirurg i Göteborg samt anestesijour för planering av transport till Drottning Silvias barnsjukhus (DSBUS). Efter beslut om transport uppstod en oenighet om vem som skulle följa med i ambulansen. Barnbakjouren kände sig inte trygg med att åka, neonatalsjuksköterskan vill inte åka med anestesijouren och anestesipersonalen kände sig inte bekväma med neonatalavdelningens respirator och kuvös. Denna diskussion tog 3-4 timmar innan slutligen inkallad neonatalog som var på semester åker med barnet. Beslutade åtgärder: Neonatal backup till bakjouren under helger, uppdatering av vårdriktlinjer, rutiner, öka samarbetet mellan berörda kliniker, utbildningar samt revidering av rutinen ”Transport av sjukt barn”. Händelseanalys 3 - Oklar ordination och ansvar gällande analgetika i samband med ortopediskt ingrepp. Pojke 14 år. Inläggning postoperativt på barnavdelning efter ett ortopediskt ingrepp (lateral column lengtening Mosca). Pojken opererades av en ortopedläkare från annat sjukhus. Han fick en smärtkateter mot crista illiaca för att få Ropivacain var 8 timme postoperativt. Det fanns ingen skriftlig ordination och den läkare som ordinerat detta muntligt fanns inte att tillgå. Detta läkemedel brukade inte ges på sjukhuset, varför ingen vårdriktlinje/PM eller någon erfarenhet om hur det skulle ges eller verkade fanns. Beroende på detta ville ingen administrera läkemedlet, utan pojken fick annan analgetika med god effekt. Beslutade åtgärder: Behandlingsmetoder måste vara förankrade i verksamheten och rutiner måste finnas. Konsulterande läkare måste ha kunskap om de rutiner som gäller. Se över rutinerna vid överrapportering till avdelningspersonal/jour samt uppvakningsavdelningen. Se över rutinerna kring läkemedelsordinationerna så att de är tydliga och väl förankrade. Att konsulterande läkare har tillgång till läkemedelsmodulen NCS. Ansvaret för dessa åtgärder låg i detta fall på ortopedkliniken. Händelseanalys 4 - Förväxling insulindropp och vätskedropp. Pojke 16 år. Lades in på barnavdelning för nydebuterad diabetes mellitus. Sedvanlig behandling inleddes med rehydreringsvätska. Därefter kopplades glucosdropp och insulindropp i varsin infusionspump. Efter en timme ringde pojken på klockan, för att infusionspumpen larmade. Insulindroppet larmade för färdig infunderad mängd. Det uppmärksammades då att en förväxling av de båda droppen hade skett. Insulindroppet hade gått med en hastighet av 200 ml/timma och glucosdroppet har gått med 6,5 ml/timma. Pojken gavs direkt en bolusdos på 50 milliliter av glucos 30 % av sjuksköterskan. Blodsockret låg på 9,6 mmol/l. Barnjouren kontaktades. Pojken fick ett

  

 

  

 

8

blodtrycksfall och fick snabbt 250 milliliter natriumklorid i.v. Blodsockret kontrollerades och mer glucos 30 % gavs i omgångar. Elektrolyter justerades. Fortsatta kontroller av vitala parametrar. Beslutade åtgärder: Skapa en ny rutin/vårdriktlinje om vad som kan administreras i sprutpump och vad som kan administreras i infusionspump. Informera på olika forum om händelsen. Se över formuleringen av beslut/krav på ökad personalbemanning vid extra vårdkrävande patienter. Händelseanalys 5 - Hjärtstillestånd efter elektrolytrubbning Pojke 11 månader. Född med blåsextrofi, kirurgiskt åtgärdad. Tidigare cystoscopi gjord då man skadat slemhinnan i urethra något. Grad V reflux bilateralt påvisad. Fick antibiotika Bactrim preoperativt men inte postoperativt. Pojken kom till barnakuten på remiss från vårdcentralen på grund av ett CRP på 103 samt misstanke om gastroenterit. Var vid ankomst (kl.15:12) trött och tagen, hade kräkts i två dagar, haft lös avföring och nedsatt aptit. Viktnedgång 1 kg de senaste veckorna. Feber föregående dygn men feberfri den aktuella dagen. Pojken emlades inför venpunktion, vid ankomst till barnakuten. Efter en timma görs försök till perifer venkateter (PVK) som misslyckades. Kapillära prover togs istället (kl.16:30). Urinstickan visade att barnet troligtvis hade en pyelonefrit. Inläggning på barnavdelning med ordination av intravenös vätska och antibiotika. Svar på kapillär provtagning visade ett s-Natrium på 114, s-Kalium kunde inte analyseras på grund av hemolys, detta besked kom först kl.19:00. Försök till en andra PVK sättning gjordes men misslyckades, då var kl.20:30. Pojken upplevdes välmående och ny EMLA satts på. Först kl.22:30 fick man in en PVK efter sju försök. Provsvaren dröjde och vid kontakt med kemiskt laboratoriet (kemlab) fick man veta att de analyserat om proverna eftersom de tolkats som felvärden. Svar lämnades ut kl.23:43. Då ändrades droppordinationen till tillsats av natrium men inget kalium. EKG ska tas på grund av det höga kaliumvärdet, i samband med det fick pojken ett hjärtstillestånd och HLR påbörjades. Pojken förklaras död efter 1 ½ timma. Beslutande åtgärder: Återkoppling/genomgång av händelseanalys på APT och andra lämpliga forum. Återkoppling till kemlab om åtgärdsförslag och förbättringsarbeten. Rutin för intravenös infart. Bortfall och validitet En händelseanalys (Lex Maria) från april 2016 föll bort då det inte fanns något beslut från uppdragsgivaren på åtgärder. Totalt skickades en enkät till verksamhetschef, 16 enkäter till sjuksköterskor och 23 enkäter till läkare, samt en enkät till vårdutvecklare ut. Det var fyra sjuksköterskor och 12 läkare som inte svarade på enkäten. Kompletterade frågor skickades till verksamhetschef men erhölls aldrig något svar på dessa. Dessutom skickades några frågor om återkoppling ut till två andra verksamheter som var inblandade i två av händelseanalyserna. Svar erhölls från båda verksamheterna som visar på att det är viktigt med uppföljning av händelseanalyser och att patientsäkerhet är ett viktigt ämne. Den ena verksamheten saknar återkopplingen från barnkliniken efter händelsen men är även öppna för att delta i kommande utbildningar och uppdateringar av rutiner. Den andra verksamheten upptäckte i samband med dessa frågor att ny rutin inte fullföljs till hundra procent. Upplevelser av händelseanalysarbetet Enkätsvaren visade på att flera i både sjuksköterske- och i läkargruppen blandade ihop och trodde att händelseanalyser var detsamma som avvikelser. På grund av detta var det svårt att utläsa något säkert

  

 

  

 

9

resultat om händelseanalyser. På frågan om händelseanalyser diskuterats, svarade en av läkarna ”Jag vet inte ens vad en händelseanalys är”. Några fler, framförallt bland läkarna, svarade att de inte visste om händelseanalyser utförts och inte heller vad en händelseanalys var. Hos den personal som varit involverad i någon av de händelser som presenterades vid intervjuerna, visade det sig att de hade en viss kännedom om att det utförts en händelseanalys och hade även fått redogöra för sin bild av händelsen i samband med detta. Genom intervjuer, enkäter och granskning av protokoll från arbetsplatsträffar (APT) framkom att aktuella avvikelser kontinuerligt tagits upp och diskuterats/informerats om. Upplevelser av analysarbetet Analysteamet har regelbunden avsatt schemalagd tid för händelseanalysarbetet och detta prioriteras. Däremot upplevde de som inte ingår i analysteamet men som granskar analyser ur ett medicinskt perspektiv att det är ”trögarbetat” på grund av att det inte finns tid avsatt till detta arbete. Detta innebär ofta att utredningen blir fördröjd och är en av anledningarna till att tiden mellan åtgärdsbeslut och implementering är väldigt lång. När flera kliniker är inblandade i en analys skulle ett sjukhusövergripande team underlätta arbetet enligt verksamhetschefen, ”det finns andra sätt att jobba med patientsäkerhet som inte får utrymme för att händelseanalyser tar så mycket kraft och energi”.

Åtgärder och implementering I flertalet av händelseanalysernas åtgärder var beslutet att revidera eller skapa nya rutiner för att förbättra vården. Detta skulle återkopplas via APT samt till andra inblandade verksamheter. Flera av åtgärderna i händelseanalyserna visade att nya rutiner behövdes för att förändra arbetssättet och på så vis göra vården säkrare. De nya rutiner som tillkommit efter dessa händelseanalyser är MIG (mobil intensivvårdsgrupp), införande av neonatal backup, införande av sprutpumpar, och Intravenösa infarter. Dessutom så har det skett förändringar med rutinen transport av svårt sjuka barn och PEWS (peadiatric early warning system). Dessa rutiner var både sjuksköterske- och läkargruppen medvetna om och de har diskuterats på APT. De var väl implementerade enligt de flesta tillfrågade. Däremot var det inte många av de tillfrågade som kände till att rutinerna tillkommit som åtgärder efter händelseanalyser. Flertalet av personalen upplevde att patientsäkerheten hade ökat efter införande av nya rutiner. Rutinen MIG infördes som en åtgärd efter en händelseanalys. MIG består av ett team med personal från IVA. Syftet med MIG är att identifiera de patienter som riskerar att försämras under vårdtiden, utifrån ett strukturerat prioriteringssystem enligt PEWS (8). MIG rutinen fungerar bra enligt chefs- och sjuksköterskegruppen. MIG teamet kommer oftast snabbt för att bedöma barnet. Medvetenheten om hur svårt sjuka de barn som vårdas på barnavdelningarna kan vara upplevdes ha ökat efter införandet av MIG-rutinen liksom att samarbetet mellan anestesi- och barnkliniken hade förbättrats enligt samtliga grupper. Möten med anestesikliniken har genomförts och fungerar bra. Enligt chefsgruppen har barnkliniken behov av regelbundna samarbetsmöten även med övriga kliniker. Det fanns önskemål om att det ska finnas barnansvariga kontaktpersoner, för att förankra rutiner och öka samarbetet mellan alla kliniker. Det vore bra om dessa grupper bestod av både sjuksköterskor och läkare och genomförde kontinuerliga möten i förebyggande syfte. Det behöver hända något allvarligt för att det ska bli aktuellt att träffas, var chefernas uppfattning. I nuläget ansåg både chefsgruppen och sjuksköterskegruppen att samarbetet var beroende på övriga klinikers

  

 

  

 

10

kompetens, tid och intresse och det kan variera mellan klinikerna. Det kan vara svårt att upprätthålla barn-kompetensen på intensivvårdsavdelningen då de sällan vårdar små barn. En planering att öka barn- kompetensen bland IVA-sjuksköterskor finns efter händelseanalysen men detta har ännu inte blivit av. Vid intubation på neonatalavdelningen meddelas anestesipersonal för att kunna vara med i lärosyfte. Efter en händelseanalys tillkom rutinen om neonatal backup. Detta innebär att oerfaren bakjour har tillgång till en neonatolog som backup under jourtid. Patientsäkerheten hade därmed ökat i och med tillgång till högre kompetens, enligt läkarna. Skriftlig rutin om sprutpump hittades inte men själva rutinen att ge insulin i sprutpump med läkemedels-protokoll var känd och implementerad i sjuksköterskegruppen. Planeringen är att fler läkemedelsprotokoll på potenta läkemedel ska införas under 2017. Rutin för intravenös infart hade tillkommit, med en ruta på akutjournalen där läkaren gör en bedömning om PVK ska sättas och inom vilken tid. I början utfördes mätningar om följsamhet till denna rutin som visade på rätt låg följsamhet, nu mäts detta inte längre. Sjuksköterskegruppen upplevde att det är låg följsamhet till rutinen. På läkarnas APT hade också rutin om transport av svårt sjuka barn diskuterats. Enligt verksamhetschefen hade rutinen för transport av sjukt barn reviderats. Vi erhöll inget svar på vad som ändrats eller tillkommit. Några få i läkargruppen kände till rutinen men vi fann den inte bland skriftliga vårdriktlinjer. Barnpatienter är extra utsatta för vårdskador. För att tidigt upptäcka försämringar av barns tillstånd och därmed sätta in adekvata åtgärder är det viktigt att systematiskt undersöka barnets vitalparametrar samt att personalen kommunicerar och dokumenterar förändringar på ett säkert sätt. Hos barn kan en försämring gå avsevärt snabbare än hos en vuxen patient och barn har dessutom inte samma verbala förmåga att kommunicera eventuell försämring. Det är därför viktigt att det finns effektiva system för att tidigt upptäcka och kommunicera försämring hos dessa patienter (9). PEWS är ett sådant system som är ett mycket pålitligt och validerat bedömningsinstrument med ett enkelt poängsystem från 0 – 9, baserat på kontroller av barnets vitalparametrar. Höga poäng är ett resultat av avvikande värden och en försämring av barnets medicinska tillstånd (10). Rutinen att kontrollera PEWS fanns på en av barnavdelningarna sedan tidigare men gällde bara de barnmedicinska barnen. I samband med en händelseanalys diskuterades att den rutinen borde gälla även på de barn som ligger inlagda på barnavdelning men tillhör andra kliniker. Barnkliniken kommer först att införa den på den andra barnavdelningen under våren 2017, på barnmedicinska patienter. Därefter planeras att införa rutinen på barn som tillhör andra kliniker. Detta var känt hos personalen men de kände inte till att händelseanalysen låg till grund för denna planering. En läkare uttalade sig om PEWS ”Jag tror också att det är bra ur utbildningssynpunkt för både läkare och sjuksköterska som inte ännu fått ”erfarenhets-glasögon” som hjälper en att identifiera svårt sjuka barn”. Många i sjuksköterskegruppen upplevde också att PEWS är ett bra hjälpmedel för de mindre erfarna. Återkoppling I flertalet av händelseanalyserna var en av åtgärderna återkoppling av händelsen och att dess åtgärder skulle tas upp på APT och andra lämpliga forum. Enligt cheferna togs inte bara avvikelser utan även händelseanalyser och dess åtgärder upp och informerades om på arbetsplatsträffar. Detta upplevdes inte av personalen. De uppfattade inte att de beslutade åtgärderna kommit till efter att en händelseanalys var

  

 

  

 

11

gjord. Exempelvis hade ”sprutpumpsrutinen” tagits upp på APT men det framkom inte av vilken anledning rutinen tillkommit. I intervjugruppen av sjuksköterskor kunde ingen påminna sig om att man diskuterat rutinen i personalgruppen, utan upplevelsen var att rutinen hade spridits ”från mun till mun”. Personalgrupperna önskade mer information om pågående händelseanalyser och att samla de generella kunskaper och erfarenheter som erhållits efter en händelseanalys och sprida dem i större grupper. De upplevde att det saknas ett system för både återkoppling och uppföljning av föreslagna åtgärder och det skulle kunna förbättras genom att ha ett system för detta. Det var också önskvärt att få tillgång till de händelseanalyser som gjorts. Det finns en gemensam databas för händelseanalyser men få kände till detta. Det upplevdes att det förekom mycket informella men inte organiserade diskussioner om patientsäkerhetsrisker. Verksamhetschefen höll med om att kunde det vara svårt att nå ut till alla med information när gruppen var stor. Sjuksköterskegruppen tyckte att det var viktigt att alla fick kännedom om allvarliga händelser. De upplevde att det inte fanns tid för att uppdatera sig och söka nya riktlinjer när man var mitt uppe i arbetet men sa samtidigt att de var sämre på att utnyttja tiden och göra detta när det var lugnt på avdelningen. Däremot gjordes detta om de var osäkra inför en procedur. De fanns ett intresse av att händelseanalyser som görs på barnkliniken ska gås igenom i ett lärosyfte, spridas och på så sätt förbättra patientsäkerheten. Diskussion Analys Då en allvarlig händelse utretts med händelseanalys i verksamheten, anmälan enligt Lex Maria eller utretts av IVO ska utredningen ge underlag för beslut om åtgärder som ska förhindra att liknande händelser inträffar igen. När IVO granskat de åtgärder i utredningen, förutsätter de att åtgärderna genomförs i verksamheten men de saknar kontroll på att detta genomförts. Det är upp till sjukhusen och de enskilda verksamheterna att ha denna egna kontroll. Detta projektarbete gjordes i syfte att undersöka om detta fungerar i verksamheten. Detta gjordes genom att undersöka en kliniks händelseanalyser och om beslutade åtgärder och återkoppling gjorts samt vilka upplevelser personalen hade av händelseanalysarbetet för att uppnå bättre patientsäkerhet. Urvalskriterierna valdes så att händelseanalyserna och åtgärderna skulle vara aktuella och vara ihågkomna av de medverkande i intervjuerna och enkäterna. Att endast fem händelseanalyser hittades med dessa kriterier tror vi inte påverkar resultat då vi mer använde analyserna som metod för vår undersökning. Det kan dock vara svårt att dra några generella slutsatser av resultatet i ett större perspektiv då vi endast granskat en kliniks analyser, men det kan ge en fingervisning om styrker och svagheter i just den verksamhetens arbete kring händelseanalyser. Händelseanalysarbete och patientsäkerhet Deltagandet vid intervju och mailenkäter var begränsat, vilket kunnat påverka resultatet och dess validitet vad det gäller personalens upplevelser av händelseanalysarbetet. Givetvis kan man inte utesluta att den begränsade kunskapen om händelseanalyser påverkat svarsfrekvensen. Resultatet visade vidare att personalen hade svårt att skilja på avvikelse och händelseanalys, att det fanns de som inte visste vad en händelseanalys var och att uppfattningen var den att analyserna oftast inte diskuterades på APT trots att det var en ofta återkommande åtgärd i flera av händelseanalyserna. När

  

 

  

 

12

grupperna informerades om de åtgärder som införts efter händelseanalyserna kunde de dock hålla med om att det påverkat patientsäkerheten i positiv riktning. Det var dock få som kände till att händelseanalyser utförts och att nya rutiner tillkommit efter dessa. Själva analysarbetet kände sjuksköterske- och läkargruppen inte till så mycket om. De av läkarna som varit inblandade i händelseanalyser för att göra en medicinsk bedömning av analysen upplevde dock att arbetet var mycket tidskrävande och ”trögarbetat” eftersom det inte fanns tid avsatt till detta. Även chefsgruppen ansåg att tiden inte räckte till och att det ofta blev långdraget innan åtgärder vidtogs. Trots att analysteamets sjuksköterskor får tid avsatt och kan analysera händelsen inom rimlig tid drar det alltså ut på tiden innan allt är klart på grund av att alla led inte har tid avsatt. Ofta sväller händelseanalysarbetet ut efter hand. Det kan upplevas stressande i de fall det även finns en tidspress som vid en Lex Maria anmälan. En fråga som kom fram var hur noga en händelseanalys ska göras? Förslagsvis kan uppdragsgivaren eller chefläkare vara behjälpliga med att tydligt avgränsa vilken del som det ska fokuseras på i utredningen för att underlätta och begränsa analysarbetet. Inte sällan är flera förvaltningar och kliniker inblandade där många personer helst ska vara med och tycka till. Det kan dra ut på tiden innan alla svar inhämtats, samtidigt som det är viktigt att få med allas synpunkter från olika aspekter. Det tar också väldigt mycket tid i anspråk att hitta rätt i kontakt med andra sjukhus-organisationer. Dessutom läggs mer och mer tid på att få med dem som verkligen är de som blivit drabbade av en negativ händelse - patienten och/eller anhöriga i genomgångarna. Det tar tid och kan vara ganska jobbiga samtal men det krävs och det ger mycket tillbaka för en säkrare vård. Det är också viktigt att samtala med inblandad personal i händelsen eller åtminstone erbjuder dem samtal för stöd och det är viktigt att ta med det som kommer fram i händelseanalysen. Samarbete över klinik- eller förvaltningsgränserna behövs därför och skulle gynnas av att ett sjukhusövergripande team arbetade med dessa händelser. I dag fungerar inte händelseanalysarbetet optimalt på det sjukhus där denna undersökning är gjord. Uppdragsgivaren ansvarar för utvärdering och att följa upp de åtgärder som det beslutats om. Syftet med utvärderingen är att följa upp om beslutade åtgärder har haft avsedd effekt för att förhindra att något liknande händer igen. Detta upplevs ibland som svårarbetat, främst för händelseanalyser över klinik och förvaltingsgränser. Dessutom verkar det saknas en strukturerad uppföljning av åtgärderna efter en händelseanalys även på kliniknivå. Ett hållbart system och en organisation skulle behöva skapas. Ett förslag som diskuterats är ett övergripande system som utgår från chefläkaravdelningen. Sjukhuschefens har det yttersta ansvaret för sjukhusets patientsäkerhet och chefläkarna är dennes förlängda arm och rådgivare i patientsäkerhetsfrågor. Som verksamhetschefen uttryckte det ”det finns andra sätt att jobba med patientsäkerhet som inte får utrymme för att händelseanalyser tar så mycket kraft och energi”. LÖF (patientförsäkringen) satsar mycket på forskning inom patientsäkerhet och liknande projekt för att säkerställa kvalitetssäker vård (11). Kanske kunde detta kunna bidra till ett bättre utformat arbetssätt eller möjlighet att utveckla nya strategier för att uppnå målet och på så sätt ge utrymme och förmåga till ökat patientsäkerhetsarbete? Implementering Att få ut information om händelser och nya rutiner när personalgruppen är stor och aldrig arbetar samtidigt är en utmaning. Informationsflöde är stort, hela tiden kommer ny information om många saker där vissa är viktiga och andra mindre viktiga. Mycket tid behöver ägnas åt att läsa igenom, begrunda och reflektera.

  

 

  

 

13

När det gäller åtgärder och implementering gick uppfattningarna isär litet mellan grupperna. Resultatet visade på att det inte är tydligt att händelseanalyserna diskuterades på arbetsplatsträffar trots att det var en av de vanligaste beslutade åtgärderna i flertalet av de händelseanalyser som granskades. Cheferna upplevde att man diskuterade händelseanalyser medan sjuksköterskegruppen inte kände igen det och i läkargruppen var det endast några få som upplevde att händelseanalyser gåtts igenom. Detta kan bero på flera anledningar i sjuksköterskegruppen. Dels är det svårt att skapa ”goda möten” eftersom de flesta arbetar oregelbundna tider och det är svårt att samla all personal, oftast är det bara några stycken som deltar på APT. Få kommer in på APT på ledig tid, då många har en bit att köra och att det inte känns lönt för en eller två timmar. Avdelningen är alltid patientbelagd vilket innebär att det alltid är några som arbetar när mötena äger rum. Sedan kan det handla om hur tydlig man är med vad man pratar om, substansen i informationen. Det bästa är om delar av analysteamet informerar om händelseanalyserna och dess beslutade åtgärder så snart som möjligt efter avslutad händelseanalys. Det är viktigt att händelseanalyser gås igenom steg för steg. Ett förslag är att den finns som länk/bilaga i det skriftliga APT protokollet. Det är också viktigt att APT protokollet sedan når ut till alla i personalgruppen till exempel via e- mail. Det måste finnas bättre rutiner och strategier för att nå ut till samtliga medarbetare och på så sätt även öka patientsäkerheten. Patientsäkerheten borde vara så högt prioriterad att man informerade om händelseanalyser och dess åtgärder vid halvdags APT. Då är det bäst uppslutning av personal eftersom dessa möten är obligatoriska och schemalagda. Sjuksköterskor och läkarna har olika APT och så måste det vara men när det gäller just patientsäkerhet hade det nog varit bäst om alla fått samma information vid samma tillfälle gällande implementering av nya rutiner. De beslutade åtgärderna som till exempel PEWS, sprutpump samt PVK ruta i akutjournalen som alla har tillkommit efter åtgärdsförslag från händelsesanalyser var väl kända hos personalen, men anledningen till varför de tillkommit som nya åtgärder var inte kända. Det är självklart att när man får återkoppling på sina avvikelser och information om händelseanalyser genom hela processen blir förståelsen högre om varför man ska ändra på en rutin. Detta leder i sin tur till att följsamheten till rutinen blir högre. Det blir bättre följsamhet till rutiner om man vet varför man ska göra på ett visst sätt. Det blir som ”ringar på vattnet” när de som vet kan informera ny personal och intresset var stort för att få mer inblick i händelseanalyserna, bland personalgrupperna. Personalgrupperna upplevde dock att patientsäkerheten hade ökat i och med uppkomsten av de nya ovan nämnda åtgärderna. Nya rutiner inom verksamheten har oftast en tydlig implementeringsplan men upplevelsen var att det tar lång tid för hela processen att bli färdig från förslag till ny skriftlig rutin, utbildning och implementering. Den långa implementeringstiden kunde vara en orsak till att personalen inte upplevde en klar koppling mellan händelseanalyser och en ny rutin. Sjuksköterskorna saknade att det säkerställs att alla får utbildning på nya rutiner och framför allt till de nyanställda. Förslag fanns på att föra in nya rutiner på den checklista för nyanställda som redan finns. Sjuksköterske- och läkargruppen var enig om att information och utbildning var viktig för att förhindra att vårdskador och allvarliga händelser inträffar igen. Både sjuksköterske- och läkargruppen trodde att ytterligare forum var viktiga för att uppnå målet med förbättrad patientsäkerhet. I dagsläget tillkommer nya rutiner ständigt men de verkar inte nå ut till alla berörda. Sjuksköterskegruppen ansåg att de bara sökte efter ny information om det var aktuellt i en viss situation men att man kunde förbättra detta informationsflöde. Sjuksköterskorna saknade och önskade bättre återkoppling på allvarligare avvikelser och genomgång av händelseanalyser. Läkargruppen ansåg också att många av de nya rutiner och riktlinjer som

  

 

  

 

14

uppkommit kan användas i utbildnings- och stödjande syfte för de mindre erfarna inom verksamheten och att man på så sätt kan förbättra patientsäkerheten. Det verkar alltså som de stora förändringarna som händelseanalyser resulterat i och som införts som obligatoriska på avdelningarna var kända i personalgrupperna. Vissa nya rutiner fanns inte att tillgå i systemet för riktlinjer/PM eller var mycket svåra att hitta. Detta påverkar givetvis förmågan att arbeta enligt uppdateringar. I dag sprids ofta informationen från ”mun till mun” i sjuksköterskegruppen. Det är ju viktigt att samtlig personal känner till händelser och utvecklandet av nya rutiner och det bör även ingå i arbetet att kunna ta del av detta. Man kan fråga sig hur man ska gå tillväga för att på bästa sätt sprida kunskapen och få till en rutin för att upprätthålla kompetensen som kunskap och information ger. Uppföljning av åtgärderna efter en händelseanalys är till för att förhindra att händelsen ska kunna hända igen. Det är en av de viktigaste delarna i processen efter en händelseanalys då det är detta som är meningen med utredningen och som leder till en ökad patientsäkerhet och ökad medvetenhet i verksamheten. Enligt SKLs broschyr om händelseanalyser kan detta exempelvis göras genom att kontrollera hur många medarbetare som följer en rutin under ett arbetspass, granska journaler, intervjua patienter och medarbetare, analysera kliniska medicinska resultat, enkäter eller mätningar av olika slag (6). Vad gör vi då för att förbättra patientsäkerheten på Barn och ungdomskliniken? Ökad stress, mer avancerad sjukvård och begränsad kunskap om gällande rutiner och tidigare händelser medför en risk i arbetet enligt sjuksköterskegruppen. K. Gynnerstedt och E Svantesson skriver i sin M1 uppsats att ”situationer där roll- och ansvarsfördelningen varit otydlig har lett till att patienters behov inte blivit tillgodosedda. I händelser där sjuksköterskan har frångått existerande rutiner eller där sjuksköterskan har handlat utan att efterfråga rutiner har fått konsekvenser för patienter”. De menar att sjuksköterskans ansvar spelar stor roll i patientsäkerheten (12). Att händelseanalyser är viktiga för att uppnå ökad patientsäkerhet var de flesta överens om men tillvägagångssättet gällande återkoppling kunde förbättras. Enligt en debattartikel i Dagens medicin, menar tre debattörer att händelseanalyser behöver utvecklas. Trots upprepade analyser sker ständigt samma misstag och olyckor inom vården. Informationen om allvarliga händelser riskerar att fastna på lokal nivå och inte nå ut till alla. Det finns ett antal studier gjorda vad gäller patientsäkerhet och händelseanalyser och de krav som bör ställas på utförande och uppföljning. Bland annat tar debattörerna upp att krav på vårdgivare ställs att utreda händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada och därför rekommenderas att göra händelseanalyser av SKL. De anger att en förklaring kan vara att metoden kanske inte passar på alla händelser eller att det beror på hur analysmetoden utförs. Ofta ingår utredare inom verksamheten i analysteamet och de föreslår att man för att säkerställa en opartiskhet kanske behöver utredare utifrån verksamheten samt att patienter och närståendes medverkan är viktig i analysarbetet. De hävdar att en ”hög utredningskvalitet kräver en bred utredarkompetens, vilken ofta saknas” (13). I dag ingår olika personalkategorier från den egna verksamheten inom Barn och ungdomskliniken i analysteamet. Det kan vara svårt för en utomstående att sätta sig in i en verksamhet som man inte ingår i och därmed kan kanske en sammansättning av deltagare i och även utanför kliniken var det mest optimala? En annan studie i samma ämne, med forskare vid Lunds universitet och Jonas Wrigstad, barnanestesiöverläkare vid Skånes universitetssjukhus är gjord. Där gick man igenom 87 st. Lex Maria-utredningar under 20 års tid. Tidigare var IVO mycket mer konkret involverad i de svåra avvikelserna som man bedömde borde utredas. I dag har vårdgivaren tagit över den biten helt och hållet och

  

 

  

 

15

tillsynsmyndighetens roll är främst att gå igenom internutredningen. Några nya krav på åtgärder kommer sällan i Lex Maria-utredningen. De kontrollerar att den lagstadgade internutredningen är gjord. Ingen ser något annat än vad analysen redan utrett. Forskarna skulle hellre se ett system där de interna och de externa utredningarna kompletterade varandra. Myndigheten bör se på det som hänt med lite andra ögon och inta ett helikopterperspektiv. Oftast ligger åtgärderna på en mikronivå som att utfärda nya lokala riktlinjer eller internutbilda personalen på avdelningen. Troligen ligger minst en lika stor andel av patientsäkerhetsproblemen på en högre nivå. En annan tydlig brist var att tillsynsmyndigheten missade systemfel och mönster då de inte klarar av att koppla samman nya och gamla händelser. Det fanns ingen referensbank eller minne i organisationen och det gör den oerhört sårbar. Slutligen ansåg forskarna att det var märkligt att tillsynsmyndigheten inte följer upp resultaten av lex Maria-utredningarna bättre. Det läggs mycket tid på utredningarna med händelseanalyser och att föreslå åtgärder men det görs inga uppföljningar för att se om det verkligen blir några resultat. Sättet som man arbetar på i dag kan ifrågasättas om det gör att patientsäkerhetsarbetet blir bättre (14). IVO har varit kritiska efter inspektion på våra sjukhus i Sverige i olika verksamheter under 2016. De ser samma misstag om igen och samma beslutade åtgärder från många liknande händelser. Ibland håller utredningarna också för låg nivå för att hindra att händelsen kan hända igen. De mest frekventa åtgärderna i de händelseanalyserna som granskats i denna studie var upprättande av nya rutiner och riktlinjer samt undervisning/utbildning. Är de åtgärder i händelseanalyserna tillräckliga för att en händelse inte ska kunna hända igen? SKL ger exempel på åtgärder och deras kända effektivitet. Analysteamet ska sträva efter att ange mycket effektiva åtgärdsförslag, som kan öka säkerheten i hela systemet. SKL delar in åtgärderna i begränsat effektiva, effektiva och mycket effektiva åtgärder. De åtgärder i form av ändrade rutiner i händelseanalyserna som granskats ses i graderingsskala bland de åtgärder som har begränsat effektiva åtgärder (5). De nya rutinerna PEWS, MIG och rutinen sprutpump som tillkommit kan inte bara ses som ny rutin utan också som standardisering och förändring av en process som här hamnar i kolumnen för mycket effektiva åtgärder, vilket påverkar på systemnivå och inte bara mikronivå. Mycket effektiva åtgärder Effektiva åtgärder Begränsat effektiva åtgärder

Massivt engagemang och fokus på patientsäkerhetskultur och patientsäkerhetsarbete från ledningens sida Förbättrad kommunikation/ dokumentation Dubbelkontroller

Ändringar i enhetens fysiska utformning Mindre arbetsbelastning Visuella eller andra varningssignaler

Användartestning av ny utrust- ning/produkt före inköp Användarvänligare it-stöd Nya riktlinjer, protokoll och policyer

Tekniska barriärer som omöjlig- gör felanvändning Minskning/eliminering av störningar Undervisning/utbildning

Förenkling av processen och minskning av antalet processteg Minnesstöd, till exempel checklistor och lathundar Fler studier/analyser

Standardisering av utrustning/ produkter, processer och rutiner

Minskning/eliminering av produkter eller preparat med liknande namn/utseende

Praktisk övning

Motläsning av muntliga ordinationer

Reservsystem för vanliga funktioner tabell 11. Rekommenderade förbättringsåtgärder prioriterade efter känd verkningsgrad

Det framgår av personalgruppernas upplevelser att patientsäkerheten blivit betydligt högre i och med dessa åtgärder. Däremot befinner sig fortfarande många av åtgärderna som övriga nya rutiner och riktlinjer, undervisning och utbildning i kolumnen begränsat effektiva åtgärder. För en bättre kontroll och bedömning om åtgärdsförslag är relevanta, effektiva och robusta barriärer mot vårdskador, kan

  

 

  

 

16

frågorna i SKLs risk- och händelseanalysbroschyr ha en stödjande funktion: Kommer åtgärderna att förhindra att händelsen upprepas? Bygger åtgärderna på bästa tillgängliga kunskap? Har ni tagit del av relevant litteratur inom området? Kan åtgärderna medföra nya, icke acceptabla risker inom eller utanför verksamheten? Kan åtgärderna öka komplexiteten eller antalet steg i arbetsmomentet eller processen? Har ni diskuterat åtgärderna med dem som berörs av förändringen? Kan personer som inte deltagit i analysen förstå era åtgärdsförslag? Är åtgärdsförslagen konkreta? Finns åtgärder föreslagna på både verksamhetsnivå och övergripande organisatorisk nivå? Kan åtgärderna prövas i liten skala innan de genomförs i full skala? Går det att följa upp om åtgärderna fått avsedd effekt? (5). Uppdragsgivaren/verksamhetschefen har troligen en viktig roll i att vara behjälplig i analysens slutfas och ta ett större ansvar genom med att lyfta åtgärderna för att få en större effekt av dem. Sjukhusens chefläkare har också möjlighet att lyfta utredningarna till ett systemperspektiv då de har en samlad kunskap om övriga verksamheters utredningar, om liknande händelser i andra verksamheter samt se till att sprida lärdomar mellan verksamheterna. Detta resonemang förstärks genom det som lyfts i SKLs broschyr om händelseanalyser - Att en hög säkerhetskultur i verksamheten kan påverkas genom att sprida analysen och dess lärdomar, inte bara inom den egna verksamheten utan även till andra. Analysen bör även diskuteras i ledningsgrupper, kvalitetsråd, patientsäkerhetsteam eller liknande (5). Genom att göra detta visar ledningen att man tar patientsäkerhet på allvar men det kräver tid och engagemang i alla led i verksamheterna. Detta är något man måste rigga för i organisationen för att få det att fungera fullt ut. Arbetsgrupperna önskade mer information om pågående händelseanalyser och att samla de generella kunskaper och erfarenheter som fås efter en händelseanalys och sprida dem i en större grupp. Både återkoppling och uppföljning av föreslagna åtgärder kan förbättras genom att utveckla ett system för detta. I dag finns Nitha som är ett nationellt IT-stöd för händelseanalys, där man registrerar och utför analyser av skador inom vården enligt en systematiserad metod. Nitha består också av en kunskapsbank, där den vårdpersonal som är registrerad kan ta del av avslutade analysrapporter och ta lärdom av dessa erfarenheter (15). Detta är något som idag diskuteras i verksamheten och som framåt kommer att testas. Slutsats Detta projektarbete kan ses som en metod för egenkontroll i den enskilda verksamheten över hur händelseanalysarbete fungerar. Det kan visa svårigheter/styrkor, vilka områden som fungerar och vilka som kan förbättras samt vilka resurser som finns eller saknas för ett fungerande händelseanalysarbete. Studien kan göras större genom att andra verksamheter granskas, på liknande sätt, för fler upplevelser och kontroller. Resultatet i denna studie visar att de effektiva åtgärderna som standardisering av processer och rutiner som exempelvis PEWS, MIG och tekniska barriärer såsom sprutpump med läkemedelsprotokoll ger en betydligt högre patientsäkerhet medan övriga rutiner och utbildning inte ger lika stora effekter i verksamheten. Det framkom tydligt i intervjuer och enkäter att bristen på och efterfrågan om information om händelseanalyser är stor. Det viktiga är att ha avsatt tid till händelseanalyser, att åtgärdsförslagen implementeras och att återkoppling sker till samtliga medarbetare för en ökad patientsäkerhet. Ett förslag är att delar av analysteamet informerar om händelseanalyser och dess beslutade åtgärder på APT eller andra liknande forum där alla deltar. Oavsett var i verksamheten man arbetar ska samtliga händelser och nya rutiner spridas för att på så sätt undvika upprepning av risker och händelser som medför skada på patient och/eller anhörig.

  

 

  

 

17

De förslag till förbättringsåtgärder som denna studie bidragit till är följande:

Bättre spridning av information om allvarliga avvikelser och pågående händelseanalyser

Skapa ”goda möten”

Informera om gemensam databas för händelseanalyser och använda Nitha kunskapsbank

Utveckla ett system för återkoppling och uppföljning av åtgärder, exempelvis stöd från chefläkaravdelningen

Avsatt tid för alla inom analysarbetet

Sjukhusövergripande tvärprofessionella team

  

 

  

 

18

Referenser

1) www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=13232 2) https://skl.se/halsasjukvard/patientsakerhet/vadarpatientsakerhet.821.html 3) Rutberg, H. et al, Skador i vården – skadeområden, undvikbarhet samt förändringar över tid.

Sveriges Kommuner och Landsting Stockholm: Tryck LTAB. 2016 4) www.socialstyrelsen.se 5) Ericsson C., Hessel, Å. Handbok - Riskanalys och händelseanalys. Andra upplagan. Sveriges

Kommuner och Landsting, Stockholm: Tryck LTAB. 2015 6) Johansson L-Å. Patientens rättigheter. Stockholm: Förlag AB. 2008. 7) NOBAB, Nordisk standard (1988) Hämtad från www.NOBAB.se 8) Ehrenskär, C., Lindqvist, V. Erfarenheter av barn-MIG hos sjuksköterskor på Barn-

ungdomskliniken, Högskolan i Halmstad, institutionen för Hälsa och samhälle. 2016. Hämtad från www.diva-portal.org/smash/get/diva2:894697/FULLTEXT01.pdf

9) Naddy, C, The impactof pediatric early warning systems. Nursing children and young people, 24, 8. (2012

10) Murray, B & Foster, P, Crisis Resource Mangement Among Strangers: Principles of Organizing a Multidiciplanry Group for Crises Resource Management. Journal of Clinical Anesthesia, 12:633-638 (2000)

11) http://lof.se/patientsakerhet/forskning/ 12) Gynnerstedt, K., Svantesson, E. Att lära genom misstag – en studie av händelseanalyser efter

avvikelserapporter. Linnéuniversitetet/Institutionen för Hälso- och vårdvetenskap. 2012. Hämtad från www.uppsatser.se/uppsats/130b7c99c9/

13) www.dagensmedicin.se/artiklar/2016/09/05handelseanalysen--en-gravsten-eller-enmojlighet/ 14) Incident investigations by the regulatory authority of Swedish healthcare – year perspective.,

Bergström, J., Gustavfson, P.,Wrigstad, J. Journal of Hospital Administration, Vol 4, No 6. (2015)

15) www.inera.se/TJANSTER--PROJEKT/Nitha/

  

 

  

 

19

Bilaga 1 Brev för verksamhetschefens godkännande Vi kommer under kursen Patientsäkerhet vid Tekniska högskolan i Lund, att utföra ett projektarbete inom området. Vi har bestämt att fokusera på Händelseanalyser och uppföljningen av de angivna åtgärdsförslagen, Personalens upplevelse händelseanalysarbete och följsamhet av beslutade åtgärdsförslag efter händelseanalys. Vi kommer att gå igenom analyserna och se på de åtgärdsförslag som finns och se hur uppföljningen ser ut, om åtgärderna har implementerats. Dels ska vi teoretiskt gå igenom materialet och dels använda oss av intervjuer till berörda personalkategorier för att få fram ett resultat. Materialet behandlas konfidentiellt. Bifogar hittills sammanfattat material och hoppas att vi får ditt medgivande att utföra detta projektarbete. Arbetet ska vara färdigt 170228.

  

 

  

 

20

Bilaga 2 Intervjufrågor till två avdelningschefer om de fem händelseanalyserna:

Är händelsen känd? Har det tillkommit någon ny åtgärd/PM/rutin/vårdriktlinje? Hur känd är dessa åtgärder i verksamheten? Är den förankrad och implementerad i verksamheten? Är den utvärderad och återkopplad i verksamheten? Hur har den eventuella åtgärden förmedlats till personalgruppen?

  

 

  

 

21

Bilaga 3 Intervjufrågor till sjuksköterskorna Vi gör ett projektarbete i vår patientsäkerhetskurs 7.5 Hp på Lunds tekniska högskola. Syftet är att undersöka om patientsäkerheten förbättrats inom barnkliniken genom att kontrollera följsamheten av beslutade åtgärdsförslag från uppdragsgivaren i händelseanalyser och hur återkoppling av dessa åtgärder sker till arbetsgrupperna? Hoppas att du kan ta dig tid och svara på några frågor gällande detta. Svaren behandlas konfidentiellt. Händelseanalyserna vi har tittat på är följande. 1. Ethmoidit och pnemokockmeningit transporter och kommunikation. En flicka inlagd på avd 63 med feber och ethmoidit. Flickan blev dålig och sjuksköterskan var orolig för henne, men upplevde inte att hon fick gehör från öronläkaren. 2. Samarbetet kring transport av sjukt barn. 11 dagars gosse som försämrades på avd 63 och diafragmabråck konstaterades, det tog lång tid innan transporten blev av till Gbg pga oense om vem som skulle åka med. 3. Oklar ordination och ansvar gällande analgetika i samband med ortopediskt ingrepp. Pojke på 14 år som op pga plattfothet. Hade post op en kateter i crista iliaca. Ordinationen hade givits muntligt eftersom den konsulterande läkaren från Lund inte hade tillgång till NCS. Ingen visste hur medicinen skulle ges. 4. Förväxling av insulindropp och vätskedropp. Pojke på 16 år med nyupptäckt diabetes som fick insulindroppet för snabbt och vätskedroppet för långsamt. 5. Hjärtstillestånd efter elektrolytrubbning. Pojke 11 månader som hade patologiska elektrolyter som tolkades som felvärden. Pojken var svårstucken och fick emlas om på nytt. Det döjde lång tid innan nya provsvar kom. Pojken fick hjärtstillestånd och avled

1. Hur många av dessa händelseanalyser känner du till? 2. Om ja, Hur har du fått information om dem? 3. Upplever du att du får återkoppling på beslutade åtgärder? 4. MIG kom efter en händelseanalys. Har du fått info om det? 5. Rutan om PVK på akutjournalen kom till efter en h-analys. Har du fått info om den? 6. Likaså beslutet att införa sprutpumpar och läkemedelsprotokoll för insulin? Hur har du fått

info om det?

  

 

  

 

22

Bilaga 4:1 Enkätfrågor till verksamhetschef Händelseanalys 1 Ethmoidit och pnemokockmeningit transporter och kommunikation, april 2015 Vårdriktlinjer och rutiner är förändrade enligt händelseanalysen. Vilka rutiner/vårdriktlinjer handlar det om? Hur har återkoppling skett av händelsen/händelseanalysen/ förändrade rutiner till läkare inom barnkliniken? Återkoppling i andra forum? Har återkoppling av förändringar skett till andra kliniker? Vilka? Hur ser du på PEWS? Anser du att det har ökat patientsäkerheten? Har PEWS diskuterats med andra kliniker? Breddinförande av PEWS på andra kliniker? Hur kommer genomförandet att se ut? Hur fungerar samarbetet med andra klinikers läkare? Kontaktpersoner? Svårigheter? Fördelar? Tycker du att åtgärderna är tillräckliga för att en liknande händelse inte ska hända igen? Har du några andra förslag på åtgärder i denna händelse? Händelseanalys 2 Samarbete kring transport av sjukt barn, augusti 2014 Hur fungerar rutinen neo-back up till bakjour? Är den tillräcklig för att uppnå säkrare vård? Vilka vårdriktlinjer, rutiner är uppdaterade? Vad har förändrats i så fall? Hur har samarbetet ökat med berörda kliniker – AN/IVA? Vem ansvarar för det? Klart? Pågående? Har andra utbildningar gjorts i samband med detta? Till vilken personalgrupp i så fall? Har övergripande rutin ”Transport av patient” omarbetats? Vad har i så fall förändrats efter det? Hur fungerar samarbete med AN i transportfrågan? Enligt intervju med Avdelningscheferna ska det ske en bildning av IVA ssk i respiratorvård. Hur ser planeringen för detta ut? Tycker du att åtgärderna är tillräckliga för att en liknande händelse inte ska hända igen?

  

 

  

 

23

Bilaga 4:2 Har du några andra förslag på åtgärder i denna händelse? Fungerar denna rutin? Har MIG ökat patientsäkerheten? Händelseanalys 3 Oklar ordination och ansvar gällande analgetika i samband med ett ortopediskt ingrepp, mars 2016 Har behandlingsmetoder, rutiner förankrats inom verksamheten? Hur säkerställs att konsulterade läkare har kunskap om befintliga rutiner? Har rutiner kring överrapportering till avdelningspersonal/jour från operatör och från UVE reviderats/diskuterats med ortopedkliniken? Återkopplats från ortopedkliniken? Hur har dessa förändringar återkopplats till barnklinikens läkare? Tycker du att åtgärderna är tillräckliga för att en liknande händelse inte ska hända igen? Har du några andra förslag på åtgärder i denna händelse? Händelseanalys 4 Förväxling insulindropp och vätskedropp, november 2014 Har det skapats en rutin/vårdriktlinje angående sprutpump/infusionspump och potenta läkemedel? Hur har händelsen återkopplats till läkargruppen? Har formuleringen av beslut/krav på ökad personalbemanning vid extra vårdkrävande patienter setts över? Vad menar du med formulering? Vilka andra insatser görs vid hög arbetsbelastning och vem har mandat att besluta om dessa i så fall? Tycker du att åtgärderna är tillräckliga för att en liknande händelse inte ska hända igen? Har du några andra förslag på åtgärder i denna händelse? Händelseanalys 5 Hjärtstillestånd efter elektrolytrubbning, december 2013 Hur har händelsen återkopplats till läkargruppen? Har återkoppling till kemlab skett och i så fall på vilket sätt? Vem ansvarar för det? Har det föranlett någon förändring i rutin/vårdriktlinje? Har kemlab återkopplat någon ny rutin eller hur de ser på saken? Har rutin för intravenös infart utarbetats? Om det skett har detta förbättrat patientsäkerheten?

  

 

  

 

24

Bilaga 4:3 Hur implementeras nya rutiner Hur följs följsamheten till omarbetade rutiner/ nya rutiner? Tycker du att åtgärderna är tillräckliga för att en liknande händelse inte ska hända igen? Har du några andra förslag på åtgärder i denna händelse. Övergripande frågor.

Analysteamet har kommit med flera åtgärdsförslag i händelseanalyserna men endast ett fåtal har det tagit beslut om. Vad är anledningen till det?

Har du ensam tagit beslut över vilka åtgärder som beslutats eller har du samarbetat med någon?

Har åtgärderna som beslutats utvärderats?

Hur upplever du arbetet med avvikelser och händelseanalyser?

Har du några andra tankar kring arbetet med att förhindra att någon liknande allvarlig händelse kan hända igen?

  

 

  

 

25

Bilaga 5 Enkätfrågor till sjuksköterskorna

Känner ni till att det är gjort en händelseanalys på dessa händelser/avvikelser? Är händelseanalyserna diskuterade i verksamheten? Ex på APT/veckobrev Har det tillkommit någon ny rutin eller riktlinje i samband med händelserna? Har samarbetet med andra kliniker blivit bättre? Har patientsäkerheten förbättrats efter händelseanalysen?

  

 

  

 

26

Bilaga 6 Enkätfrågor till läkarna Vi gör ett projektarbete i vår patientsäkerhetskurs 7.5 Hp på Lunds tekniska högskola. Syftet är att undersöka om patientsäkerheten förbättrats inom barnkliniken genom att kontrollera följsamheten av beslutade åtgärdsförslag från uppdragsgivaren i händelseanalyser och hur återkoppling av dessa åtgärder sker till arbetsgrupperna? Ditt svar är viktigt för oss och vi önskar svar från Dig på nedanstående frågor i rött senast fredag den 3/2.

1. Hur tycker du att arbetet kring händelseanalyser fungerar? 2. Diskuteras händelseanalyser på din arbetsplats? 3. Får du information om alla händelseanalyser som görs eller endast de händelser/avvikelser som

du själv är involverade i? 4. Hur återkopplas de åtgärder som framkommer i en händelseanalys i er arbetsgrupp? 5. Upplever du att patientsäkerheten har ökat sedan PEWS, MIG, Rutan PVK på akutjournalen,

Införande av sprutpumpar med läkemedelsprotokoll, Neobakjour och Rutinen ”transport av sjukt barn”.