programma ouderenzorg€¦ · gestructureerde ouderenzorg in modules vermoeden kwetsbaarheid m...
TRANSCRIPT
![Page 1: Programma Ouderenzorg€¦ · Gestructureerde ouderenzorg in modules Vermoeden kwetsbaarheid M odule 2 Vaststellen kwetsbaarheid K wetsbaar M odule 3 Probleemanaly se M odule 1 Casefinding](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042911/5f42516bf844e35fe75f2723/html5/thumbnails/1.jpg)
Programma Ouderenzorg
![Page 2: Programma Ouderenzorg€¦ · Gestructureerde ouderenzorg in modules Vermoeden kwetsbaarheid M odule 2 Vaststellen kwetsbaarheid K wetsbaar M odule 3 Probleemanaly se M odule 1 Casefinding](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042911/5f42516bf844e35fe75f2723/html5/thumbnails/2.jpg)
Agenda
Inleiding
Programma Ouderenzorg
Programma Commissie Ouderenzorg
Vragen?
Verbindingen zorgprogramma en geriatrisch netwerk
![Page 3: Programma Ouderenzorg€¦ · Gestructureerde ouderenzorg in modules Vermoeden kwetsbaarheid M odule 2 Vaststellen kwetsbaarheid K wetsbaar M odule 3 Probleemanaly se M odule 1 Casefinding](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042911/5f42516bf844e35fe75f2723/html5/thumbnails/3.jpg)
Gestructureerde multidisciplinaire aanpak als antwoord op complexiteit bij kwetsbare ouderen.
![Page 4: Programma Ouderenzorg€¦ · Gestructureerde ouderenzorg in modules Vermoeden kwetsbaarheid M odule 2 Vaststellen kwetsbaarheid K wetsbaar M odule 3 Probleemanaly se M odule 1 Casefinding](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042911/5f42516bf844e35fe75f2723/html5/thumbnails/4.jpg)
Agenda
Inleiding
Programma Ouderenzorg
Programma Commissie Ouderenzorg
Vragen?
Verbindingen zorgprogramma en geriatrisch netwerk
![Page 5: Programma Ouderenzorg€¦ · Gestructureerde ouderenzorg in modules Vermoeden kwetsbaarheid M odule 2 Vaststellen kwetsbaarheid K wetsbaar M odule 3 Probleemanaly se M odule 1 Casefinding](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042911/5f42516bf844e35fe75f2723/html5/thumbnails/5.jpg)
Een pro-actief en samenhangend zorgaanbod
Verhogen / behouden zelfredzaamheid
Verbeteren / behouden kwaliteit van leven
Problematiek blijft in beeld
Zorg is afgestemd op vraag en behoefte oudere
Spoed- en crisissituaties (zoveel als mogelijk) voorkomen / beter op inspelen
Doelmatige samenwerking disciplines
Doelstellingen Programma Ouderenzorg
![Page 6: Programma Ouderenzorg€¦ · Gestructureerde ouderenzorg in modules Vermoeden kwetsbaarheid M odule 2 Vaststellen kwetsbaarheid K wetsbaar M odule 3 Probleemanaly se M odule 1 Casefinding](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042911/5f42516bf844e35fe75f2723/html5/thumbnails/6.jpg)
Gestructureerde ouderenzorg in modules
Vermoedenkwetsbaarheid
Module2Vaststellenkwetsbaarheid
Kwetsbaar
Module3Probleemanalyse
Module1Casefinding
Module6.1MDO
Module6.3Wijknetwerk
Module6.2Consulta efunc e
Module5.2Polypharmacie-
check
Module5.1Uitvoereninterven es
Module5.3Vroeg jdigeZorgplanning
Interven es
Trajectbegeleiding
Module4IndividueelZorgplan
Module5.4Acutezorg
![Page 7: Programma Ouderenzorg€¦ · Gestructureerde ouderenzorg in modules Vermoeden kwetsbaarheid M odule 2 Vaststellen kwetsbaarheid K wetsbaar M odule 3 Probleemanaly se M odule 1 Casefinding](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042911/5f42516bf844e35fe75f2723/html5/thumbnails/7.jpg)
Toelichting
Vroegtijdige Zorgplanning
• Bij alle kwetsbare ouderen bespreken• Huisarts voert gesprek• Werkgroep : maken van een
behandelwensenformulier + flyer. Realisatie: medio juli 2019
Consultatie SO en geriater
• Elke praktijk heeft een vaste SO als aanspreekpunt voor consultatie, sparren en aansluiten MDO
• Geriater is ook beschikbaar voor cure vragen
Wijknetwerk
• Belangrijk is de verbinding te leggen tussen huisartsenpraktijk en wijkteam. Dat kan ook via wijkverpleegkundige als lid kernteam
Polypharmaciecheck
• Met 4 of meer medicatie• Samen met huisarts en apotheker• Volgens strip-methodiek
![Page 8: Programma Ouderenzorg€¦ · Gestructureerde ouderenzorg in modules Vermoeden kwetsbaarheid M odule 2 Vaststellen kwetsbaarheid K wetsbaar M odule 3 Probleemanaly se M odule 1 Casefinding](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042911/5f42516bf844e35fe75f2723/html5/thumbnails/8.jpg)
Binnen het Multidisciplinair Overleg (MDO) worden de ouderen besproken en het IZP bijgesteld
MDO
Kernteam aangevuld met andere professionals
Richtlijn 6 x per jaar MDO. Bespreken meeste
kwetsbare ouderen
Coördinator zorgt voor update IZP, verzamelt informatie en brengt
oudere in
Kernteam aangevuld met vast team van professionals
Kernteam aangevuld met pro-fessionals van betreffende patiënt
Specifieke MDO’s (rondom b.v. dementie, mobiliteit) met daarbij
specifieke professionals
![Page 9: Programma Ouderenzorg€¦ · Gestructureerde ouderenzorg in modules Vermoeden kwetsbaarheid M odule 2 Vaststellen kwetsbaarheid K wetsbaar M odule 3 Probleemanaly se M odule 1 Casefinding](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042911/5f42516bf844e35fe75f2723/html5/thumbnails/9.jpg)
De RCH en Thebe ondersteunen de huisartsen-praktijken en wijkverpleegkundigen zoveel als mogelijk
Scholing
Delen nieuwe ontwikkelingen
Vraagbaak voor vragen rondom implementatie, financiering, registratie,
etc.
Casuïstiek, intervisie en uitwisselingsbijeenkomst
Praktijkbezoek
Module Ouderenzorg VIPLive
Nieuwsbrief
![Page 10: Programma Ouderenzorg€¦ · Gestructureerde ouderenzorg in modules Vermoeden kwetsbaarheid M odule 2 Vaststellen kwetsbaarheid K wetsbaar M odule 3 Probleemanaly se M odule 1 Casefinding](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042911/5f42516bf844e35fe75f2723/html5/thumbnails/10.jpg)
Ouderenzorg & VIPLive
Starten met kernteam: HA, POH, Wijkverpleegkundige, Casemanager Dementie en SO
Maken en delen van gezondheidsplan (SFMPC) met netwerk rondom deze kwetsbare oudere.
Voorbereiding MDO’s
Veilig communiceren en delen van informatie, ook mogelijk met mantelzorger.
Scholing / uitleg via HAGRO of MDO groepen.
![Page 11: Programma Ouderenzorg€¦ · Gestructureerde ouderenzorg in modules Vermoeden kwetsbaarheid M odule 2 Vaststellen kwetsbaarheid K wetsbaar M odule 3 Probleemanaly se M odule 1 Casefinding](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042911/5f42516bf844e35fe75f2723/html5/thumbnails/11.jpg)
Agenda
Inleiding
Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen
Programma Commissie Ouderenzorg
Vragen?
Verbindingen zorgprogramma en geriatrisch netwerk
![Page 12: Programma Ouderenzorg€¦ · Gestructureerde ouderenzorg in modules Vermoeden kwetsbaarheid M odule 2 Vaststellen kwetsbaarheid K wetsbaar M odule 3 Probleemanaly se M odule 1 Casefinding](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042911/5f42516bf844e35fe75f2723/html5/thumbnails/12.jpg)
Programma Commissie Ouderenzorg
Moniek Gordijn; Manager Zorg Zorggroep RCH
Marleen Everaars; Consulent Zorggroep RCH
Monique Helmers; Huisarts/Kaderarts ouderenzorg
Margo vd Winkel; Huisarts
Ans Mulders; Specialist Ouderengeneeskunde Thebe
Fleur Janmaat; Specialist Ouderengeneeskunde De Wever
Lianne van Gastel; Praktijkondersteuner Huisarts
Marieke Dooremalen; Praktijkverpleegkundige
Nenne Veldhuizen; Wijkverpleegkundige De Wever
Henrieta vd Veeke; Wijkverpleegkundige Thebe
Monique Dirks; Wijkverpleegkundige Thebe
Ilonka van Sprang; Zorgmanager Thebe
![Page 13: Programma Ouderenzorg€¦ · Gestructureerde ouderenzorg in modules Vermoeden kwetsbaarheid M odule 2 Vaststellen kwetsbaarheid K wetsbaar M odule 3 Probleemanaly se M odule 1 Casefinding](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042911/5f42516bf844e35fe75f2723/html5/thumbnails/13.jpg)
Agenda
Inleiding
Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen
Programma Commissie Ouderenzorg
Vragen?
Verbindingen zorgprogramma en geriatrisch netwerk
![Page 14: Programma Ouderenzorg€¦ · Gestructureerde ouderenzorg in modules Vermoeden kwetsbaarheid M odule 2 Vaststellen kwetsbaarheid K wetsbaar M odule 3 Probleemanaly se M odule 1 Casefinding](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042911/5f42516bf844e35fe75f2723/html5/thumbnails/14.jpg)
Vragen?
![Page 15: Programma Ouderenzorg€¦ · Gestructureerde ouderenzorg in modules Vermoeden kwetsbaarheid M odule 2 Vaststellen kwetsbaarheid K wetsbaar M odule 3 Probleemanaly se M odule 1 Casefinding](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042911/5f42516bf844e35fe75f2723/html5/thumbnails/15.jpg)
Agenda
Inleiding
Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen
Programma Commissie Ouderenzorg
Vragen?
Verbindingen zorgprogramma en geriatrisch netwerk
![Page 16: Programma Ouderenzorg€¦ · Gestructureerde ouderenzorg in modules Vermoeden kwetsbaarheid M odule 2 Vaststellen kwetsbaarheid K wetsbaar M odule 3 Probleemanaly se M odule 1 Casefinding](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042911/5f42516bf844e35fe75f2723/html5/thumbnails/16.jpg)
Verbindingen programma vs geriatrisch netwerk
Bestaande samenwerking met GGZ, Huisartsenpost, ETZ, apotheker
Verder verbindingen mogelijk
Acute zorg
Valpreventie
Transferzorg
Advanced care planning
Begeleiding mensen met dementie (zorgpad 1 en 2)
Wet Zorg en Dwang
Communicatie/Viplive
Verbindingen met wijk versterken
Scholing