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PROGRAMA SAHARAUI PARA PERSONAS CON DIABETES La diabetes es uno de los principales problemas de Salud pública en los países desarrollados por su elevada prevalencia y por su gravedad, ya que es un importante factor de riesgo cardiovascular (accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica) y es causa de muchas complicaciones invalidantes. Sin tener estudios epidemiológicos sobre la diabetes en la población saharaui, la gravedad de sus complicaciones y el fácil diagnóstico y seguimiento desde Atención Primaria en la mayoría de las personas con diabetes, nos hace pensar que es aconsejable establecer un programa de Salud, con actividades protocolizadas para que sea seguido de manera uniforme en el campamento. El Objetivo general es reducir la morbimortalidad debida a diabetes Esto se conseguirá a través de los siguientes Objetivos específicos:

Aumentar la calidad de la atención a la persona con diabetes Incrementar la captación de personas diabéticas Mantener las la glucemia en cada persona diabética en los niveles

adecuados y con la mayor eficiencia Promover una coordinación adecuada entre la Atención Primaria

Saharaui y especialistas cooperantes para conseguir una atención integral de las personas diabéticas

Aumentar los conocimientos y mejorar el manejo de la diabetes en los Equipos de Atención Primaria

Educar a la población con diabetes mejorando sus conocimientos sobre su enfermedad y potenciando actitudes beneficiosas ante ella

Introducción La diabetes mellitus tipo 1 es conocida también como diabetes insulino-dependiente (IDDM)o diabetes juvenil se presenta con:

•polifagia (hambre) •pérdida de peso •cetoacidosis •polidipsia (sed) •poliuria •cansancio

Se maneja con inyecciones de insulina según las necesidades de cada caso Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 deben ser evacuados al diagnóstico para el inicio y ajuste de la terapia

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La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por un nivel alto de glucosa en sangre acompañado de graves complicaciones (agudas y crónicas). En adultos el cuadro a veces se diagnostica por casualidad o porque se diagnostican complicaciones, p. ej. un deterioro de la vista o úlceras plantares. Los síntomas de un nivel anormalmente alto de la glucosa en la sangre son:

•sed o polidipsia (sobre todo por la noche) •poliuria •cansancio •cambios periódicos en la visión debidos a las fluctuaciones del nivel

de glucemia •susceptibilidad a las infecciones (especialmente del tracto urinario,

tracto respiratorio, y de la piel) Diagnóstico Detección de nuevos casos: Actualmente sólo se recomienda el cribado de la diabetes en embarazadas y en los individuos con algún factor de riesgo para la diabetes tipo 2: * intolerancia a la glucosa previa * mujeres con historia de diabetes gestacional o hijos macrosómicos, * edad superior a 40 años en presencia de: a) historia familiar de diabetes b) obesidad c) hipertensión arterial (HTA) d) hiperlipemia. En todos los casos, excepto en las gestantes, se recomienda la realización de una glucemia en ayunas (glucemia basal). Como método de cribado puede utilizarse una determinación en sangre capilar mediante tira reactiva y lectura en reflectómetro para lo que el paciente permanecerá en ayunas de al menos 3 horas. Sin embargo, por su variabilidad y menor precisión, siempre se ha de confirmar el diagnóstico mediante determinaciones de laboratorio. Ante una determinación de glucemia normal en un paciente de riesgo, debe repetirse el cribado cada 3 años

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ALGORITMO DIAGNÓSTICO (RESUMIDO) DE DIABETES MELLITUS

Glucemia plasmática basal

< 110 mg/dl (<6,1 mmol/L)

>110 y <126 mg/ dl (>6,1 y <7 mmol/L)

>126 mg/dl (> 7 mmol/L)

Glucemia al azar>200 mg/dl (>11,1 mmol/L) + clínica típica: poliuria polidipsia polifagia adelgazamiento

NORM Anormalidad de la glucemia en ayunas Con síntomas asociados a diabetes

Repetir glucemia basal

Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG)

Glucemia basal >126 mg/dl (>7 mmol/L)

DIABETES MELLITUS

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Métodos diagnósticos El diagnóstico se debe realizar mediante la determinación de glucemia basal (en ayunas de 12 horas) en plasma venoso Criterios de diagnóstico de la diabetes (simplificados) Los criterios diagnósticos de la DM establecidos por el National Diabetes Data Group en 1979 y aceptados por la OMS son: Criterios de diabetes mellitus (uno de los siguientes) Glucemia al azar igual o superior a 200 mg/dl (180 en sangre capilar con tiras reactivas).más signos y síntomas de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y pérdida de peso) Glucemia basal igual o superior a 140 mg/dl (120 en sangre capilar con tiras reactivas)en dos ocasiones Criterios de intolerancia a la glucosa Glucemia basal menor de 140 mg/dl Debe tenerse en cuenta que, en ausencia de clínica típica, siempre es necesaria la confirmación del diagnóstico mediante una segunda determinación de glucemia o de sobrecarga oral de glucosa. En los pacientes con intolerancia a la glucosa se debe efectuar un control semestral de la glucemia basal CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES (OMS, 1985) (simplificada) Diabetes mellitus (DM) DM insulinodependiente o tipo 1 (DMID) Inicio brusco de los síntomas antes de los 30 años (aunque puede aparecer a cualquier edad), delgados, con tendencia a la cetosis. Dependen de la insulina exógena para prevenir la cetosis y la muerte DM no insulinodependiente o tipo 2 (DMNID) a) Obesos b) No obesos Inicio solapado con pocos síntomas clásicos, mayores de 30 años, obesos generalmente, predisposición familiar, no tienden a la cetosis salvo en períodos de estrés. No necesitan la insulina exógena para sobrevivir aunque pueden precisarla para mejorar el control glucémico.

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Valoración inicial y seguimiento del paciente diabético A continuación se relacionan los diferentes datos de anamnesis, exploración física y pruebas complementarias a registrar en el momento del diagnóstico y la periodicidad con que deben realizarse Datos a registrar en la valoración inicial 1. Antecedentes familiares Diabetes Enfermedades cardiovasculares 2. Antecedentes personales Enfermedades cardiovasculares Factores de riesgo cardiovascular: tabaco, HTA, obesidad, hiperlipemia Consumo de alcohol Complicaciones específicas de la diabetes 3. Evolución y grado de control de la diabetes Motivo de diagnóstico y circunstancias concomitantes Ingresos hospitalarios Episodios hipoglucémicos Tratamientos previos y actual. Cumplimiento 4. Exploración física Peso, talla, índice de masa corporal (kg/talla en m 2) TA en decúbito y ortostatismo Exploración neurológica Pulsos periféricos Examen de los pies Palpación tiroidea 5. Analítica y exploraciones complementarias Sangre: hemograma, glucemia, creatinina Orina: glucosuria y cetonuria (tira orina) ECG Periocidad de las exploraciones complementarias Anualmente (alto riesgo) Bianualmente (bajo riesgo) Exploración física como en la valoración inicial Revisión de los pies (valoración del riesgo) Fondo de ojo (oftalmólogo) ECG

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Frecuencia de visitas de seguimiento Cuando el paciente se encuentra en una situación de estabilidad clínica y por tanto no se esperan cambios importantes en el grado de control, las visitas de seguimiento por el sanitario/a de la daira se realizarán cada 2 o 3 meses siendo recomendable un mínimo de 3 o 4 visitas anuales. Si el grado de control metabólico es aceptable, además de las visitas de sanitario/a, puede ser suficiente con una visita del médico/a cada 6 meses. En una de ellas se efectuará la revisión anual, que preferiblemente realizarán conjuntamente médico/a y sanitario/a. Si el control metabólico es deficiente o existen complicaciones las visitas serán más frecuentes, alternando las visitas médicas y de sanitario/a. Los contenidos de la visita de control de sanitario/a se exponen a continuación:

• interrogar a cerca de síntomas de hiperglucemia o hipoglucemia • interrogar a cerca de transgresiones dietéticas y ejercicio físico • interrogar sobre cumplimiento farmacológico • registro de peso y tensión arterial • registro de perfil glucémico • examen de boca, pies y zonas de punción • recomendaciones higiénicas

Se recomienda la utilización de una hoja de monitorización con el fin de facilitar el cumplimiento de las actividades que deben realizar periódicamente los sanitarios/as y sus pacientes

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TRATAMIENTO DE LA DIABETES Los objetivos del tratamiento de la diabetes son: 1. Preservar la vida del paciente y reducir los síntomas de la enfermedad. 2. Conseguir y mantener un buen control metabólico. 3. Prevenir las complicaciones agudas y crónicas. 4. Mejorar la calidad de vida del paciente. El instrumento fundamental para conseguir estos objetivos es la educación sanitaria del paciente El tratamiento de la diabetes se basa en tres puntos fundamentales: la dieta, el ejercicio y el tratamiento farmacológico. Tratamiento dietético La dieta es la parte fundamental del plan terapéutico y en algunos pacientes la única intervención necesaria. Los objetivos principales de la alimentación de los diabéticos son: normalizar los niveles de glucemia y lípidos; conseguir un buen estado nutricional, y lograr y mantener el normopeso. Recomendaciones nutricionales para la persona diabética En ausencia de sobrepeso el paciente diabético debe alimentarse de forma sana y variada como el resto de la población, con una sola característica propia: la restricción de hidratos de carbono de absorción rápida. Las recomendaciones dietéticas deben contribuir a conseguir y mantener un peso normal Se recomendará el consumo de alimentos ricos en fibra soluble: verduras, fruta entera, legumbres, cereales, etc. y la supresión de azúcar y dulces en la dieta Edulcorantes. Para mejorar la palatabilidad de los alimentos se puede recurrir a edulcorantes, que preferiblemente serán no calóricos, ya que habitualmente los diabéticos tipo 2 presentan sobrepeso. Edulcorantes no calóricos. Sacarina: Es el más utilizado por las personas diabéticas. Su mayor inconveniente es su sabor amargo. Enseñanza de la dieta En las personas tratadas con insulina o con dosis altas de sulfonilureas, la distribución de hidratos de carbono debe ser en 6 ingestas al día. En el resto de pacientes no es imprescindible alterar sus costumbres. Debe tenerse en cuenta que tan importante es la cantidad de las comidas como el horario de las mismas para conseguir un buen control.

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Debemos estimular la imaginación y buen gusto en las formas de cocinar para conseguir variedad en los menús de la persona diabética. Investigación de sus hábitos dietéticos. A través de una encuesta dietética sencilla recogeremos información sobre el número de comidas a lo largo del día, composición de las mismas, si come solo o acompañado, en casa o fuera, las formas más frecuentes de cocinar La encuesta dietética del día anterior (recordatorio de 24 horas) es útil para valorar el cumplimiento de la dieta. Tratamiento dietético en la persona diabética con obesidad La dieta hipocalórica equilibrada y la consiguiente pérdida de peso constituyen la medida más eficaz para mejorar el control metabólico. Una ligera reducción de peso (de 2,5 a 5 kg) puede conllevar una mejora evidente del control metabólico, aunque no debe olvidarse el objetivo de conseguir la normalización del peso a largo plazo. El tratamiento dietético de la persona diabética con obesidad presenta algunas particularidades que deben tenerse en cuenta: La reducción de la ingesta calórica debe ser fundamentalmente a expensas de grasas y proteínas, manteniendo un mínimo de hidratos del 50% del aporte calórico. Una vez conseguidos los objetivos pactados debe mantenerse un seguimiento activo con refuerzos periódicos para evitar la recuperación del peso. Ejercicio físico La práctica de ejercicio regular contribuye notablemente a la mejora del control metabólico: a) mejora la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa b) contribuye a reducir peso y mantener el peso normal c) mejora los factores de riesgo cardiovascular, aumentando el colesterol HDL y reduciendo el colesterol LDL, triglicéridos y tensión arterial d) mejora el rendimiento físico e) mejora la calidad de vida y el bienestar. El tipo de ejercicio a realizar dependerá de la edad, preparación física y preferencias del paciente. Es conveniente que sea de tipo aeróbico y de intensidad moderada. Un ejercicio intenso y desacostumbrado en un corto espacio de tiempo puede empeorar el control metabólico en las horas siguientes, obteniéndose un resultado contrario al esperado. Según el tipo de ejercicio, la frecuencia podrá ser de una hora diaria (andar) o de una hora tres veces por semana (gimnasia)

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Tratamiento farmacológico En el diabético tipo 1 el tratamiento debe ser con insulina desde el momento del diagnóstico. En el tipo 2, el tratamiento farmacológico debe plantearse cuando tras un período razonable de 6 a 12 meses de tratamiento higienicodietético, en ausencia de síntomas graves, complicaciones microvasculares o embarazo, no se consiguen los objetivos de control. Es importante mantener cualquier tratamiento durante un período mínimo de 3-6 meses antes de cambiar de escalón terapéutico. Puesto que la respuesta individual es muy variable, cuando no se observa el efecto esperado se puede sustituir por un fármaco de otro grupo terapéutico o bien usarlos en asociación.

TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA DIABETES Escalón 1 Todos los pacientes necesitan un cambio de sus hábitos de vida:

o régimen apropiado y pérdida de peso (si hay sobrepeso)son la base del manejo, e incluyen lo siguiente:

o eliminar el azúcar de la comida y bebidas o no tomar nada entre comidas (p. ej. dulces o galletas) o hacer 2 –3 comidas al día con una distribución equilibrada de las

calorías (kilojulios) o en caso de sobrepeso reducir la ingesta total de energía o no intentar perder peso con excesiva rapidez, ya que ello

generalmente termina en fracaso o regular el consumo de energía de tal manera que llegue a perder

alrededor de un kilo al mes (vea las tablas del peso corporal ideal) o ejercicio regular: hacer regularmente ejercicio (p. ej. caminar

rápidamente durante 30 minutos al día) ayuda a quemar las grasas excesivas (las reservas de energía)

o dejar de fumar Entrada de Escalón 1 Síntomas típicos: sed, poliuria y

glucemia al azar superior a 200 mg/dl glucemia en ayunas superior a 120 mg/dl (plasma venoso) glucosuria

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Tratamiento modificación del estilo de vida régimen apropiado perdida de peso hasta llegar al peso ideal evaluar mensualmente

Meta

glucemia al azar menor de 180 mg/dl glucemia en ayunas entre 110 y 130 mg/dl glucosuria (negativa hasta +) peso ideal (el proceso de perder peso puede ser muy largo)

Escalón 2 continuar con el cambio de hábitos de vida e iniciar tratamiento con un medicamento: Entrada de Escalón 2 (tras 3 meses en Escalón 1)

glucemia en ayunas superior a 180 mg/dl (10 mmol/L (plasma venoso) glucosuria superior a 0.5%(++)

Tratamiento y duración

modificación de hábitos de vida (vea paso 1) iniciar el tratamiento medicamentoso con sulfonilureas o metformina

en caso de sobrepeso severo Meta

glucemia al azar inferior a 180 mg/dl (10 mmol/L) glucemia en ayunas 110 –120 mg/dl (6 –7 mmol/) glucosuria 0 –0,5% (negativa hasta +) peso ideal (el proceso de perder peso puede ser muy largo)

Escalón 3 (estar seguros de que el paciente ha cumplido correctamente el tratamiento recomendado en el Escalón 2 en los últimos 3 meses) Terapia combinada Este paso significa la combinación de biguanidas (metformina)y sulfonilureas (glibenclamida). –la metformina solamente está indicada como medicamento suplementario en pacientes con sobrepeso y diabetes mellitus tipo 2 –la combinación solamente está indicada cuando se ha llegado a la dosis máxima en la monoterapia –no asociar nunca 2 sulfonilureas

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–el segundo medicamento se agrega gradualmente Escalón 4 (tras tres meses sin conseguir las metas en el Escalón 3) Terapia con insulina La terapia con insulina está indicada cuando fracasa la terapiadel escalón 3 –continuar con el cambio de hábitos de vida e iniciar la terapia con insulina bajo la supervisión de un médico/a. –no suspender la terapia oral hasta después de haber iniciado la terapia con insulina Se pueden aplicar 2 esquemas distintos para el tratamiento con insulina: como suplemento en combinación con otros medicamentos antidiabéticos (insulina de duración media)o como sustitución (insulina bifasica, actualmente no disponible en la RASD). Dosis de inicio dosis única, 10 unidades 30 minutos antes del desayuno y reducir la dosis de hipoglucemiantes orales, a intervalos semanales, según la siguiente pauta: •primera reducción: reducir la dosis de la tarde en 1 /2 comprimido •segunda reducción: reducir la dosis de la mañana •tercera reducción: reducir la dosis de la tarde, y seguir con esta pauta hasta la suspensión total de los comprimidos –mientras se va reduciendo la medicación oral, puede ser necesario aumentar la dosis de insulina Aumento de dosis •4 unidades por semana •aumentar 0,6 unidades diariamente Dosis máxima •30 unidades en el nivel primario •referir al paciente si se necesitan más de 30 unidades ¡PRECAUCIÓN ! No administrar insulina cuando el paciente se salte una comida DERIVACIONES O EVACUACIÓN Criterios de valoración especializada o evacuación Existen 3 tipos de evacuación: –evacuación en el mismo día por emergencias agudas o complicaciones agudas (vea listado abajo) –la valoración especializada cada 6 o 12 meses para evaluación (dependiendo del control de la diabetes y sus complicaciones) –evacuación automática (por ciertos tipos de diabetes)

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Evacuación en el mismo día Antes del traslado, debe considerarse el tratamiento con una infusión de ClNa al 0.9% en pacientes gravemente enfermos –complicaciones, p. ej. infecciones que pueden manifestarse con los siguientes síntomas:

• apatía progresiva de inicio gradual (a veces durante días)llegando a confusión, estupor, precoma y coma

• sepsis incluyendo gangrena • empeoramiento repentino de la visión • infecciones severas, p. ej. TB

–complicaciones metabólicas: • deshidratación e hipotensión, • náusea y vómitos, • cetonuria severa y cetosis, • hiperglucemia.

Valoración especializada a intervalos de 6 o 12 meses para detectar y evaluar progresión de complicaciones:

• –del fondo del ojo (cada 12 meses) • –renales • –cardiovasculares • –neurológicas • –de los pies • –laboratorio

Evacuación automática:

• –embarazo • –fracaso de escalón 4 en el control de la diabetes • –diabetes tipo 1 •

Nota Pacientes con diabetes tipo 2,sobre todo los ancianos, frecuentemente padecen de: –cardiopatía asociada, p. ej. enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca –insuficiencia renal de grado variable –enfermedad degenerativa del sistema nervioso central y periférico –enfermedad arterial (ateroesclerosis) Referir estos pacientes para establecer un tratamiento óptimo de la diabetes y de las enfermedades asociadas.

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ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

Dieta Ejercicio 3 meses Dieta Ejercicio Sulfonilureas (Glibenclamida 5 mg) (½-0-0) (1-1-1)

3 meses Dieta Ejercicio Sulfonilureas (Glibenclamida 5 mg) (1-1-1) Asociadas a Biguanidas (Metformina 850 mg)

(1-0-0) (1-0-1) 3 meses

Dieta + Ejercicio + Insulina

Diabetes Mellitus tipo I

Diabetes Mellitus tipo II

Glucemia ayunas > 180 mg/dL (> 10 mmol/L)

Glucemia ayunas > 180 mg/dL (> 10 mmol/ L)

Glucemia ayunas > 180 mg/ dL (> 10 mmol/ L)

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Criterios de control de la diabetes El control del paciente diabético no debe limitarse al control glucémico. Los criterios del Consenso Europeo dan tanta importancia a los parámetros metabólicos como a las cifras de tensión arterial, índice de masa corporal y abandono del hábito tabáquico. La normalización o mejora de todos estos parámetros es necesaria para reducir la incidencia de complicaciones específicas y especialmente la macroangiopatía, principal causa de muerte en los diabéticos tipo 2. Los objetivos terapéuticos deben individualizarse en función de las características del paciente, siendo más estrictos en los pacientes más jóvenes. En pacientes ancianos o con una esperanza de vida muy limitada no es necesario o incluso puede ser peligroso un control tan estricto, por lo que debe evitarse el sobretratamiento El mejor parámetro de control glucémico es la hemoglobina glucosilada ya que se correlaciona con la aparición de complicaciones específicas de la diabetes a largo plazo y porque proporciona información sobre los niveles y oscilaciones de la glucemia en las 6-8 semanas previas. Si no se dispone de esta técnica puede utilizarse la determinación de fructosamina, aunque no está bien establecida su correlación con las complicaciones y sólo refleja el control metabólico de las 2-3 semanas previas. Autoanálisis debe realizarse con la frecuencia suficiente para ajustar el tratamiento y prevenir las descompensaciones, puede utilizarse la glucosuria. Control periódico del peso El paciente debería pesarse al menos una vez al mes. En el paciente obeso puede servir de refuerzo para el cumplimiento de la dieta; en cambio, en el paciente con normopeso, una pérdida de peso puede detectar una descompensación hiperglucémica mantenida. Higiene diaria e inspección semanal de los pies Constituye la medida más eficaz para la prevención de las complicaciones del pie diabético. Libreta de autocontrol El paciente debe registrar con claridad los resultados de los autoanálisis, peso y revisiones de los pies, así como las incidencias y acontecimientos especiales relacionados con el control de su enfermedad, especialmente las hipoglucemias, las transgresiones dietéticas y los cambios de horario o actividad física.

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Frecuencia de perfiles glucémicos La realización de perfiles periódicos permite no sólo la toma de decisiones terapéuticas, sino que puede constituir un estímulo del cumplimiento para el paciente. La frecuencia y tipo debe pactarse con el paciente en razón de sus características personales aunque la aceptación y el cumplimiento de la pauta propuesta dependen en gran medida del interés de los profesionales y el refuerzo positivo que reciba el paciente con la valoración e interpretación de los resultados. En pacientes bien controlados y estables la frecuencia de determinaciones recomendable sería: 1)Pacientes tratados sólo con dieta: una determinación en ayunas un día a la semana. 2) Pacientes tratados con fármacos orales: tres de-terminaciones antes de las comidas un día a la semana. 3) Pacientes tratados con insulina: 6-7 determinaciones (pre y posprandiales) cada semana. El perfil de glucemia consiste en 6 determinaciones diarias, antes y a las 2 horas de las 3 principales comidas, aunque también puede hacerse en días sucesivos. Ocasionalmente puede ser necesaria una determinación adicional antes de acostarse o de madrugada (sospecha de hipoglucemia nocturna). Las 3 determinaciones diarias de glucemia capilar se harán antes de las tres comidas principales, que pueden alternarse con algunas determinaciones posprandiales o realizarse en días sucesivos. En los pacientes que no realizan autoanálisis en sangre capilar o lo hacen de manera esporádica, deben mantenerse las determinaciones de glucosurias antes de las tres comidas principales mediante la técnica de doble vaciado 2 o 3 días por semana. Cuando los resultados son reiteradamente negativos, es preferible realizarlos 1-2 horas después de las comidas, ya que la detección de elevaciones posprandiales puede reforzar el cumplimiento. En los pacientes con control metabólico deficiente se debe individualizar la frecuencia de autocontroles en función de los objetivos terapéuticos pactados con el paciente. En caso de enfermedad intercurrente los autoanálisis deberán ser diarios.

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Tratamiento de la DMNID en el anciano El objetivo principal del tratamiento en el anciano es evitar la sintomatología hiperglucémica y las descompensaciones metabólicas agudas; por tanto, los objetivos de control glucémico serán menos estrictos que en el paciente joven, planteándose el tratamiento farmacológico si las glucemias basales superan los 180 mg/dl o persiste la clínica de hiperglucemia y/o pérdida de peso. Un riguroso control metabólico puede comportar un riesgo inaceptable de hipoglucemias graves sin que haya evidencia de beneficios en estos pacientes. El tipo de tratamiento farmacológico no difiere del resto de pacientes salvo en que no es aconsejable iniciar el tratamiento con biguanidas. REGISTROS A UTILIZAR

I. Cuadernos de autocontrol (¿en cartilla de salud?) II. Registro de actividades del programa de diabetes realizadas en

consulta III. Registro de actividades de EPS que dentro del programa de diabetes

han sido dirigidas a grupos de personas con diabetes IV. Registro de actividades de Educación Para la Salud (EPS) a grupos de

población, dentro del programa de diabetes, realizadas en colegios, escuela de mujeres...

RECURSOS PERSONALES En cada daira debe haber un médico o médica, sanitario o sanitaria y un grupo de mujeres agentes de salud que tras recibir una formación básica lleven a cabo el programa con el apoyo de comisiones de cooperantes. Las propias personas que constituyen la Unidad Básica de Salud pueden establecer mejor que nadie un reparto adecuado de las responsabilidades de cada profesional dentro del programa RECURSOS MATERIALES Cada daira deberá estar equipada con el instrumental necesario para llevar a cabo las actividades del programa:

- Mesa de exploración - Diapasón - Reflectómetro - Tiras medición sangre y orina - Báscula y tallímetro para adultos - Sistemas de registro

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EVALUACIÓN Se pueden crear unos sistemas de evaluación encaminados a aproximarnos al conocimiento de la consecución de objetivos planteados como pueden ser: Medida de la cobertura: Nº de personas mayores de 14 años incluidas en el programa X 100 Población mayor de 14 años que habita en la daira Nº de personas diabéticas que han recibido educación grupal durante el año en la daira Medidas de calidad de la asistencia Se pueden utilizar indicadores de porcentaje de cumplimentación de registros adecuadamente (registros de actividad, de morbilidad...) Medida de efectividad de la atención Nº de personas con HTA con objetivo terapéutico alcanzado Nº de personas con HTA incluidas en el programa Estos indicadores u otros que se considere oportunos pueden servirnos para evaluar el cumplimiento de objetivos y compararlo de unos años a otros o de unas dairas a otras Bibliografía::

• Guía Terapéutica Saharaui • Protocolo de diabetes mellitus en Atención Primaria (Grupo de

Trabajo de la Unidad Docente de MFyC de Barcelona)

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ANEXO I Educación sanitaria de la persona diabética) El buen control de la diabetes depende inicialmente de su propia naturaleza, pero también de los conocimientos, cooperación y grado de responsabilización que adquiera el paciente respecto a su enfermedad. La educación sanitaria es un elemento clave para conseguir disminuir complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad. El objetivo de la educación sanitaria es proporcionar al paciente la información y adiestramiento necesarios para que se responsabilice del tratamiento y control de su enfermedad favoreciendo su autonomía. La evaluación debe ser una actividad constante en la educación sanitaria. Es importante que antes de pasar de un tema a otro se evalúe la información que ha asimilado el paciente, para decidir si se sigue con el programa educativo o se repite el contenido de la sesión anterior. Valoración educativa inicial El objetivo de la educación sanitaria en la diabetes conlleva un cambio de hábitos y actitudes en el paciente, por lo que deben valorarse los aspectos que influyen en el proceso educativo. 1. Nivel educacional: profesión, aficiones, comprensión del lenguaje escrito y verbal. 2. Conocimientos previos sobre la diabetes, así como experiencias vividas en relación con la enfermedad. 3. Fase evolutiva del proceso de aceptación de la enfermedad (negación, depresión, dependencia del sanitario, autonomía), en que se halla el paciente, teniendo en cuenta que en las dos primeras es muy difícil asimilar conocimientos. 4. Hábitos alimentarios: tipo de dieta habitual, horario de las comidas, valoración subjetiva que el paciente realiza del término “dieta”. 5. Entorno sociofamiliar: nivel socioeconómico, situación familiar, utilización del tiempo libre. 6. Grado de actividad física, motivación y dificultades que puedan interferir negativamente en el cumplimiento del ejercicio. 7. Grado de autonomía motora, habilidad manual, existencia de dificultades visuales o auditivas. 8. Equilibrio emocional. Programa de educación individual Al principio del seguimiento del paciente se pautarán citaciones frecuentes, diarias, semanales o quincenales, con el fin de ajustar el tratamiento y desarrollar los conocimientos imprescindibles (fase inmediata del programa educativo): Autoanálisis

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Explicar y razonar la importancia del autoanálisis, forma de realizarlo, tipo (orina o sangre capilar) y frecuencia que se propone. Utilización de la libreta de autocontrol. Modo de conseguir el material Complicaciones crónicas de la diabetes Relacionar el buen control como principal medio para prevenir o retrasar las complicaciones. Signos de alerta por los que debe consultar (pérdida de visión, síntomas de infección urinaria, cambios en los pies). Motivo de la realización periódica de exploraciones complementarias (fondo de ojo, analítica, etc.) Cuidado de la boca Normas del cuidado de la boca y necesidad de la revisión anual por un odontólogo Cuidado de los pies Normas del cuidado e higiene de los pies Dieta Relación que existe entre diabetes y obesidad y sus riesgos en el caso del paciente obeso. Destacar la importancia del ejercicio y la restricción de hidratos de carbono de acción rápida Explicar y adaptar la pauta dietética mediante una dieta estándar o personalizada Clasificación de los principios inmediatos. Diferenciación entre hidratos de carbono de absorción rápida y de absorción lenta Equivalencias de alimentos ya sean en forma de medidas caseras, pesos o raciones. Normas de cocción. Sugerencias de menús Ejercicio físico Tipo de ejercicio, duración, horario aconsejable, medidas preventivas ante un ejercicio extraordinario, actuación ante hipoglucemias. Contraindicaciones Enfermedades intercurrentes Normas de actuación frente a procesos intercurrentes (vómitos, fiebre, infecciones). Importancia de mantener HC de la ingesta, hidratación, aumentar autoanálisis. Técnica de cetonurias Fármacos orales Mecanismo de acción del tratamiento farmacológico que se propone, horario de las tomas y su relación con la ingesta de alimentos Hipoglucemia Si existe riesgo de hipoglucemias con el fármaco prescrito, informar de los síntomas, motivos y conducta a seguir frente a una posible hipoglucemia. Registro en la libreta de autocontrol Insulina

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Mecanismo de acción de la insulina, relación con la ingesta de alimentos y el ejercicio. Zonas de inyección. Adaptación de la dieta, ejercicio y horario de inyección a su actividad diaria. Comprobación de los intervalos entre inyección o ingesta de alimentos Viajes Soluciones para la conservación y transporte de la insulina, para comer en el restaurante, cambios de horarios. Precauciones del diabético conductor El sanitario/a o agente de salud debe individualizar los contenidos en función de las características y capacidad de comprensión del paciente. Los contenidos citados deben darse de forma continuada en una primera fase. Una vez completado el programa, el paciente debe recibir refuerzos periódicos en las visitas de control de sanitario/a o agente de salud. En ellas se debe actualizar y evaluar los conocimientos del paciente. Anualmente el sanitario/a o agente de salud debería realizar tres intervenciones educativas de refuerzo en todos los pacientes. 1. Dieta, ejercicio y fármacos. 2. Autoanálisis, técnica de inyección y utilización de la libreta de autocontrol. 3. Cuidado de los pies. La insulinización de la persona diabética tipo 2 La insulinización de la persona diabética suele ser un punto cardinal en la evolución de su enfermedad. A los conocimientos dietéticos y de autoanálisis deberemos sumar en pocos días los inherentes a la insulinización: como guardar y conservar la insulina, preparación de la dosis, técnica de autoinyección, zonas de punción, riesgo de hipoglucemias y conducta a seguir, adaptación de las ingestas a la pauta de insulina, etc. Todo ello requiere un enfoque especial y una dedicación intensa del personal de enfermería que controla al paciente. Durante la primera semana de inicio del tratamiento, las citas serán diarias con el objetivo principal de conseguir que el paciente llegue en un plazo breve de tiempo a inyectarse la insulina. El paciente podría insulinizarse con una pequeña dosis nocturna hasta que esté bien entrenado y se autoadministre la insulina por sí mismo y posteriormente, si es necesario, pasar a dos dosis. Educación grupal La educación grupal en un método educativo de refuerzo que no sustituye a la educación individual. Es útil para socializar experiencias y plantear los temores y dudas que los pacientes tienen sobre la enfermedad.

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ANEXO II (MEDICACIÓN) Sulfonilureas (p. ej. glibenclamida) Son una opción terapéutica válida en muchos diabéticos tipo 2 con un cierto grado de reserva pancreática tanto por su efectividad y seguridad como por la mejor aceptación de la vía de administración oral. Actúan a nivel pancreático estimulando la secreción endógena de insulina y potenciando su utilización a nivel periférico. Todas las SU son igualmente efectivas cuando se utilizan a la dosis óptima eficaz contraindicaciones:

• –embarazo • –insuficiencia renal • –hepatopatía • –diabetes mellitus tipo 1 • –diabetes mellitus debida a pancreatitis crónica

¡PRECAUCIÓN ! no tomar sulfonilureas cuando se suspenda una comida Iniciar monoterapia con glibenclamida por vía oral 2.5 mg (1 /2 comprimido)al día 30 minutos antes del desayuno Aumentar la dosis:

• –si la glucemia o la glucosuria no se controlan (ver arriba) • –aumentar 2,5 mg al día a intervalos de 2 semanas • –si se necesitan más de 7,5 mg al día, dividir la dosis en 2,

administrando la mayor por la mañana La dosis diaria máxima es de 15 mg (3 comprimidos). Dosis superiores a 3 comprimidos/ día no aumentan el efecto hipoglucemiante. Efectos secundarios. La hipoglucemia es el efecto secundario más importante. Puede ser prolongada, recurrente y grave requiriendo incluso derivación hospitalaria. Es más frecuente en pacientes ancianos, tras un ejercicio inhabitual, nutrición deficiente, dosis altas, existencia de insuficiencia renal o hepática, interacción con otros fármacos Biguanidas Aumentan la utilización periférica de glucosa y disminuyen su absorción intestinal y la neoglucogénesis. No producen hipoglucemia. La metformina es la única biguanida recomendada en la actualidad Contraindicado en: –embarazo y lactancia –enfermedad cardiovascular –enfermedad renal –enfermedad hepática -persona mayor de 65 años

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Considerar el agregar la metformina solamente sí: –el paciente ya toma una dosis máxima de sulfonilureas –no se alcanzan los valores objetivo de glucemia o glucosuria –el paciente tiene sobrepeso –solamente indicada como medicación suplementaria en pacientes con sobrepeso y diabetes mellitus tipo 2 ¡PRECAUCIÓN ! a prescribir con precaución en pacientes ancianos. –Metformina por vía oral 850 mg al día durante o después del desayuno Aumentar la dosis: –aumentar 850 mg tras 2 semanas –dosis máxima 1700 mg (850 mg 2 veces al día) Efectos adversos. En un 10-30% de los pacientes pueden aparecer náuseas, vómitos, anorexia, molestias abdominales o diarreas. INSULINA Inicio del tratamiento. En la diabetes tipo 2 se aconseja iniciar el tratamiento con 0,3 unidades por kg de peso y día de insulina de acción intermedia/ prolongada. En los ancianos y en pacientes en tratamiento con dosis altas de sulfonilureas se debe empezar con dosis de 0,2 U/kg/día para evitar la posible sumación del efecto hipoglucemiante en los primeros días. Las necesidades diarias de insulina habituales suelen ser de 0,3-0,7 U/kg/día y aumentar con la evolución de la enfermedad, pudiendo llegar a ser de 1,5 U/kg/día en el obeso. Siempre que sea posible se deben utilizar pautas de 2 dosis al día repartidas en dos tercios de la dosis antes del desayuno y un tercio antes de la cena. En algunos pacientes, especialmente en los de edad avanzada, puede ser suficiente una sola dosis diaria. Antes de cualquier modificación de la dosis de insulina es necesario verificar: a)cumplimiento de la dieta, número de tomas y distribución horaria; b) intervalo entre la inyección de insulina y la ingesta; c) cumplimiento del ejercicio y horario; d)comprobar la persistencia de la alteración, y e) revisar las técnicas de autoanálisis e inyección. Las variaciones de dosis no serán superiores a 2-4 unidades día y sólo se modificará una de las dosis cada vez. Deben esperarse 3-4 días antes de una nueva modificación.

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ANEXO III-COMPLICACIONES DE LA DIABETES COMPLICACIONES AGUDAS EN LA DIABETES Hipoglucemia Constituye la complicación aguda más frecuente del tratamiento farmacológico con insulina o sulfonilureas y está íntimamente relacionada con la necesidad de mejorar el control metabólico para prevenir las complicaciones. Son más frecuentes y graves en los pacientes ancianos, por lo que es muy importante evitar el sobretratamiento en estos pacientes. En muchos casos una correcta educación del paciente puede prevenirlas, pero otras veces son totalmente impredecibles o casi asintomáticas, por lo que se debe preguntar al paciente de manera sistemática en todas las visitas. La causa más frecuente de hipoglucemia es el retraso u omisión de alguna ingesta o la realización de ejercicio inusual en los momentos de máximo efecto insulínico. Una pauta de suplementos de hidratos de carbono entre las comidas principales y al acostarse y una correcta educación del paciente pueden prevenir su aparición. La hipoglucemia nocturna se debe habitualmente a una dosis excesiva de insulina nocturna por lo que siempre se debe interrogar sobre sus síntomas (pesadillas, cefaleas al despertar) cuando se modifican la pauta terapéutica en los pacientes tratados con dos dosis de insulina. Ante la sospecha, el paciente debe realizar autoanálisis de sangre capilar de madrugada (entre las 3 y las 5 h) y reducir la dosis nocturna si se confirma. Enfermedades intercurrentes En caso de enfermedad intercurrente febril los pacientes tratados con insulina o hipoglucemiantes orales deberían realizar autoanálisis de glucemia capilar y cetonurias en su domicilio. En caso de descompensación en un paciente insulinizado suele ser suficiente con aumentar en un 20% la dosis diaria total de insulina mediante suplementos de insulina rápida antes de las comidas. En casos más severos es preferible convertir la dosis diaria total en 4 inyecciones de insulina rápida cada 6 horas. Fiebre y anorexia Se pueden reducir o incluso suprimir los alimentos proteicos y grasos, manteniendo los hidratos de carbono y aumentando la ingesta de líquidos. Un litro y medio de zumo de fruta repartido a lo largo del día aporta 150 g de hidratos de carbono, cantidad mínima que el paciente debe ingerir diariamente.

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Vómitos Mantener exclusivamente los hidratos de carbono de la dieta en forma líquida o pastosa y fraccionando en pequeñas cantidades su ingesta. En caso de cetonurias leves o moderadas debe pautarse insulina rápida cada 6 horas y aumentar notablemente el aporte de hidratos de carbono mediante zumos, papilla de galletas o lácteos desnatados azucarados cada 3 horas. La existencia de cetonuria intensa constituye un criterio de derivación a un centro hospitalario. Diarrea En el paciente diabético nunca debe instaurarse dieta absoluta por el riesgo de cetosis. En general, no es necesario suspender siempre la ingesta de lácteos: la leche y el yogur desnatados pueden constituir un buen aporte de hidratos de carbono ya que la intolerancia a la lactosa es poco frecuente en un episodio agudo. Las verduras y legumbres deben evitarse. El arroz hervido, los purés de zanahoria y patata y la manzana rallada o en compota son astringentes. COMPLICACIONES TARDÍAS DE LA DIABETES La diabetes produce dos tipos de complicaciones tardías: las microvasculares (nefropatía, neuropatía y retinopatía) y las macrovasculares (cardiopatía isquémica, vasculopatía cerebral y vasculopatía periférica). Microangiopatía diabética Nefropatía diabética El deterioro renal en el paciente diabético es un proceso progresivo en el tiempo y que se manifiesta clínicamente en varias fases. Inicialmente se produce una pérdida de albúmina por el riñón que oscila entre 20 y 200 mg/l (entre 30 y 300 mg en orina de 24 horas), técnicamente no detectable por las tiras reactivas de proteinuria, y que constituye la fase de microalbuminuria. La microalbuminuria es un factor de riesgo cardiovascular independiente así como de progresión de la nefropatía. Cuando la albuminuria supera los 300 mg/24 h (macroalbuminuria) se puede detectar mediante las tiras convencionales de proteinuria. En esta fase la proteinuria total es superior a 500 mg en 24 horas y constituye la fase de nefropatía establecida o clínica, independientemente de los valores de creatinina.

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Finalmente, cuando el deterioro renal es muy avanzado se produce una elevación progresiva de la creatinina plasmática constituyendo la fase de insuficiencia renal. Detección y seguimiento Deberá realizarse una determinación de albuminuria en orina matinal o puntual en el momento del diagnóstico y anualmente. Como método de cribado alternativo pueden utilizarse tabletas reactivas (Micro-Bumintest ® de Ames/Bayer) o tiras reactivas (Micral-test ® de Boeh-ringer Mannheim). Tratamiento Debe ser lo más precoz posible 1) Correcto control metabólico. El control metabólico correcto puede hacer regresar la albuminuria inicial y en el caso de nefropatía establecida consigue retrasar su evolución. 2) Estricto control de la tensión arterial (TA). Constituye la medida más eficaz para disminuir la excreción de albúmina. Debe normalizarse estrictamente la TA, siendo recomendable conseguir valores inferiores a 130/85. Los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) (Captopril) han demostrado un efecto favorable sobre la proteinuria y la progresión de la nefropatía diabética, independientemente de su efecto hipotensor, por lo que son de elección ante cualquier grado de nefropatía diabética. 3) Detección y estricto control de los factores de riesgo cardiovascular. 4) Otras medidas.

a) Restricción proteica: 0,8 mg/kg/día en caso de microalbuminuria y 0,6 mg/kg/día en la nefropatía establecida

b) evitar los fármacos nefrotóxicos, analgésicos y los contrastes yodados

c) control de las infecciones del tracto urinario y tratamiento de la bacteriuria asintomática.

Retinopatía diabética La retinopatía diabética es la causa más frecuente de ceguera en los países desarrollados y la fotocoagulación ha demostrado ser eficaz para disminuir ésta en un 60% o más. El edema macular es la lesión más característica de la DMNID y conduce a una ceguera de tipo central respetando la visión periférica. Detección y seguimiento Dado que la retinopatía puede existir previamente al diagnóstico de la DMNID, la exploración del fondo de ojo con dilatación debe realizarse por un oftalmólogo en el momento del diagnóstico y anualmente.

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Tratamiento El único tratamiento efectivo para la retinopatía diabética es la fotocoagulación de las lesiones proliferativas y preproliferativas. Cuando existen lesiones no proliferativas está indicada la fotocoagulación si se acompaña de una disminución de la agudeza visual o edema macular. Neuropatía diabética Clínicamente se diferencian la neuropatía somática y la autonómica. La primera afecta fundamentalmente a pares craneales (oftalmoplejía de III y VI pares craneales) y a extremidades inferiores (polineuropatía distal). Esta última constituye, junto a la vasculopatía periférica, un factor de riesgo para el pie diabético. La neuropatía autonómica suele acompañar a la somática y se asocia a un mayor riesgo de muerte súbita Detección y seguimiento En el momento del diagnóstico y anualmente: 1. Exploración de sensibilidad vibratoria, térmica y dolorosa, reflejos aquíleos y rotulianos. 2. Los tests cardiovasculares están indicados si existe clínica indicativa de neuropatía autonómica (diarrea, vejiga neurógena, impotencia, hipotensión postural o hipoglucemias asintomáticas). Tratamiento 1. Optimizar el control metabólico. 2. Tratamiento sintomático del dolor: analgésicos simples (paracetamol, AAS, codeína); antidepresivos tricíclicos (amitriptilina); carbamazepina; mexiletine; capsaicina tópica (disestesias); benzodiacepinas (diazepam)(calambres nocturnos). Macroangiopatía diabética Las principales manifestaciones de la macroangiopatía incluyen: cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular y vasculopatía periférica. La DM es por sí misma un factor de riesgo independiente para la aparición de macroangiopatía. Otros factores de riesgo, al igual que en la población general son: tabaquismo, HTA, dislipemia, obesidad y sedentarismo. Como medidas preventivas de la macroangiopatía en cualquiera de sus manifestaciones debemos considerar: a)Estricto control de la HTA y dislipemia si existen. b)Abandono del hábito tabáquico. c)Reducción del sobrepeso.

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Cuando el paciente presente alguna de las manifestaciones de la macroangiopatia debe considerarse el tratamiento con antiagregantes plaquetarios. Cardiopatía isquémica La diabetes mellitus es un factor de riesgo para la isquemia miocárdica que se puede manifestar como: ángor, infarto agudo de miocardio (frecuentemente asintomático) o muerte súbita. Es por ello importante la realización de un electrocardiograma anual en los pacientes diabéticos que además padecen HTA. En pacientes menores de 50 años sin HTA sería aceptable una frecuencia bianual. Vasculopatía periférica Es la manifestación de la macroangiopatía más frecuente y la que puede detectarse más fácilmente. Deberá realizarse, además del interrogatorio sobre la presencia de síntomas, una exploración anual de pulsos periféricos pedios, tibiales y femorales. La presencia de dolor en reposo es indicativa de obstrucción arterial total y constituye un criterio de remisión urgente al cirujano vascular. Accidente cerebrovascular La prevalencia de la vasculopatía cerebral es más elevada entre los pacientes diabéticos; sin embargo, no es una manifestación frecuente, posiblemente porque los pacientes diabéticos mueren antes por otras complicaciones. La medida más eficaz para su prevención es el estricto control de la tensión arterial. Pie diabético Es la causa más frecuente de amputación no traumática en la población. Se trata de una complicación mixta micro y macrovascular. Existen unos factores de riesgo para el pie diabético que permiten identificar el pie de riesgo: edad avanzada, evolución superior a 10 años, tabaquismo, neuropatía y/o vasculopatía de extremidades inferiores, alteraciones ortopédicas, lesiones previas e higiene deficiente. Detección y seguimiento Revisión anual de los pies en todos los diabéticos (semestral si existe pie de riesgo). Es conveniente la derivación del paciente a un servicio de podología cuando se detecte cualquier tipo de alteración.

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Autocuidado del paciente: inspección semanal. Refuerzo educativo periódico (aprovechando la revisión anual). Clasificación de Wagner Grado 0. Pie de alto riesgo (hiperqueratosis, callos, fisuras, ampollas). Grado 1. Úlcera superficial. Grado 2. Úlcera profunda sin osteítis. Grado 3.Absceso y osteítis. Grado 4. Gangrena localizada. Tratamiento Tratamiento médico: Grado 0: escisión de callosidades; vaselina salicilada en hiperqueratosis; antisépticos suaves y protección (rodeles) en las fisuras. Grado 1: descartar osteomielitis y gas subcutáneo (radiografía); cultivo y tratamiento antibiótico si infección; reposo estricto con pie elevado; desbridamiento y cura tópica diaria; supervisión semanal por sanitario/a, y control médico cada 2-3 semanas. Grado 2, 3 y 4: derivación hospitalaria. Diabetes e Hipertensión arterial La HTA es más prevalente entre los pacientes diabéticos que entre la población general (hasta un 50%). La presencia de ambas patologías aumenta enormemente el riesgo cardiovascular en estos pacientes. Además la coexistencia de HTA comporta un peor pronóstico de las complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus. Cribado y seguimiento Detección inicial y anual: toma de tensión arterial, y analítica de funcionalismo renal, ionograma y determinación de albuminuria. Los criterios diagnósticos son los mismos que en la población general. Criterios de control En el paciente diabético aunque sea de edad avanzada debemos ser estrictos en conseguir unas cifras tensionales inferiores a 140/90. En pacientes jóvenes o con nefropatía los objetivos deberían ser aún más estrictos (TA < 130/85). Tratamiento Diuréticos. (furosemida, hidroclorotiazida) Es uno de los grupos farmacológicos que han demostrado disminuir la mortalidad en el paciente hipertenso y por ello son también de primera elección en el paciente diabético. Siempre deben usarse a dosis bajas ya que las dosis elevadas pueden producir hiperglucemia, hipopotasemia o alteraciones del perfil lipídico.

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Bloqueadores beta. (atenolol) Pueden alterar el perfil lipídico y enmascarar una hipoglucemia, hecho que debe ser tenido en cuenta en pacientes en tratamiento con sulfonilureas o insulina. Están contraindicados si existe vasculopatía periférica. IECA. (captopril)Se ha demostrado que pueden disminuir la albuminuria y retrasar la evolución de la nefropatía diabética establecida, por lo que son de elección si existe microalbuminuria. También lo son cuando existe insuficiencia cardíaca o hipertrofia de ventrículo izquierdo. Bloqueadores de los canales del calcio. (nifedipino) Son de elección en los pacientes afectados de cardiopatía isquémica. Su principal inconveniente son los frecuentes efectos colaterales (edemas periféricos, enrojecimiento, cefalea, estreñimiento, etc.).