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PROGRAMA DE EDUCAÇÃO
CONTINUADA
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AVALIAÇÃO DA DOR EM IDOSOS
Fania Cristina dos Santos Polianna Mara R. Souza
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Dezembro/2009 Atualizada em Fevereiro/2013
3 Comissão de Educação Continuada
Autoras Santos FC Fania Cristina Santos
– Médica especialista em Geriatria e Gerontologia pela SBGG/AMB – Certificada na “área de atuação DOR” pela SBED/AMB – Mestre e Doutora em Medicina Interna e Terapêutica pela Universidade Federal
de São Paulo – Assistente e Pesquisadora da Disciplina de Geriatria da Universidade Federal de
São Paulo. Chefe do serviço de Dor e Dças Osteoarticulares da mesma disciplina – Coordenadora do Comitê de Dor em Idosos da Soc Br para o Estudo da Dor - SBED
Souza PMR Polianna Mara R Souza
– Médica Especialista em Geriatria pela Universidade Federal de São Paulo – Especialização em Cuidados Paliativos pela Asociacion Pallium Latinoamerica, com
certificação de Oxford International Center for Palliative Care – Assistente do Serviço de Dor e dças Osteoarticulares da Disciplina de Geriatria e
Gerontologia da UNIFESP – Subcoordenadora do Comitê de Dor no Idoso da Sociedade Brasileira para o
Estudo da Dor - SBED – www.sbgg.org.br 4 Comissão de Educação Continuada
Avaliação da dor em Idosos
• Objetivos:
– Compreender a dor que ocorre no indivíduo idoso – Evidenciar as peculiariedades da dor na população
idosa – Métodos de avaliação da dor no idoso que
consegue se comunicar e naquele com inabilidade de comunicação.
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Roteiro
• Conceitos • Avaliação da dor em idosos • Uso de instrumentos para a mensuração da
dor em idosos
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Dor é uma sensação ou experiência emocional
desagradável, associada com dano tecidual real ou potencial.
International Association for the Study of Pain (IASP)
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DOR 5° Sinal Vital
(respiração, pulso, pressão arterial, temperatura e dor) IASP-WHO (2005)
Todos os sistemas de saúde devem reconhecer a Dor como “5º Sinal Vital” para garantir a monitorização regular, e indicar a necessidade de avaliação e tratamento subjacente adequados (IASP)
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Dor
“Dor é sempre o que o paciente diz ser e existe sempre que o paciente diz existir”
(McCaferry, 1968) A dor é subjetiva, mas não é abstrata. Ela é sentida por
alguém e este alguém precisa ser compreendido e respeitado na sua realidade e totalidade, para que esta dor possa ser verdadeiramente tratada.
(Carvalho, 1999)
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ENVELHECIMENTO E DOR
- Grande prevalência da dor com o envelhecimento: • 25-50% dos idosos da comunidade. (Ferrel BA, JAGS 39:64-73, 1991) • 49-83% dos idosos institucionalizados. (Brody & Kleban, 1983 e Sengstaken & King, 1993) - Mulheres relatam articulações dolorosas mais frequentemente do que homens (10% versus 7%). - Idosos tem menor sensibilidade a estímulos dolorosos, assim, é provável que quando estes se queixam de dor a intensidade da mesma seja efetivamente muito alta.
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-Redução nº e função de neurônio nociceptivo periférico; -Receptor de dor: redução de 50% de corpúsculos de Pacini e de 10-30% dos discos de Meissner/Merkle; -Diminuição de endorfinas; -Alteração de fibra mielinizada: diminuição de densidade, aumento de fibra anormal/degenerada e velocidade de condução mais lenta; -Alteração de fibra amielínica: diminuição nº de fibra grande (1,2-1,6mm) e nenhuma alteração de pequena fibra (0,4mm) e diminuição no conteúdo de substância P; -Perda neuronal no corno dorsal (alteração na “inibição” com hiperalgesia). Perda neuronal cortical, mesencéfalo e tronco cerebral. Alteração na resposta à evocação. Diminuições de Ach, gaba e serotonina. Alterações em opioides endógenos. (Geriatric medicine: An evidence based approach 4th edition 2003)
DOR E AS ALTERAÇÕES RELACIONADAS À IDADE:
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DOR NO IDOSO
-Dor crônica associa-se a importantes complicações no idoso: depressão, ansiedade, isolamento social, distúrbios do sono, comprometimento cognitivo e comportamental, incapacidade funcional e diminuição da qualidade de vida, levando a dependência funcional e a um maior gasto com serviços de saúde. -E dentre as muitas condições comuns nos idosos que podem ser pioradas pela presença e pelo tratamento inadequado da dor estão o descondicionamento físico, alterações da marcha, processo de reabilitação lento, polifarmácia, disfunção cognitiva e desnutrição.
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Dor
Via desc. inibitória
CPME
Vias ascendentes
Trato espinotalamico
Gânglio da raiz dorsal
Nervo periférico
Nociceptor
Dor
Lesão
Anestésicos locais Opioides
Opióides Analgesicos ação central AINEs
Anestésicos locais AINEs
Anestésicos locais
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Adaptado de Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician.
2001;63:1979-84.
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Abordagem da Dor no Idoso
Deve-se avaliar e mensurar a dor para: • Compreensão do fenômeno doloroso • Implementação da terapêutica adequada • Verificação da eficácia da terapêutica
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Abordagem da dor no idoso
Necessários: - Histórico da dor - Exame físico - Mensuração da dor: abordagem multidimensional - Exames subsidiários (ou não)
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Abordagem da Dor no Idoso
Para se chegar:
- Classificação da dor - Tipo - Etiologia E orientar o tratamento.
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Classificação da Dor • Aguda: fisiológica Atividade de nociceptor Frequentemente limitada (duração > 30 dias) e frequentemente
com sinais de ativação do sistema nervoso autônomo.
• Crônica: patológica Duração maior que 3-6 meses. Existe uma sensibilização do
sistema nociceptivo traduzida por: redução do limiar da dor (alodinia) amplificação da resposta ao estímulo nocivo (hiperalgesia) dor aumentada a estímulos repetitivos sublimiares (hiperpatia). Alteração nos terminais nervosos disparos com mínimos estímulos
hiperexcitabilidade medular com “desinibição” aumento da sensibilidade dolorosa.
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Tipos de Dor
Com base no mecanismo fisiopatogênico:
• NOCICEPTIVA- somática / visceral • NEUROPÁTICA- central / periférica • PSICOGÊNICA • MISTA • “ONCOLÓGICA”
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Etiologia
Várias são as origens da dor: - Afecções osteoarticulares degenerativas (as mais
prevalentes) e inflamatórias, lesões musculares, lesões ósseas, afecções metabólicas, doenças cerebrais, doenças dos nervos periféricos, vasculares, tóxicas, tumorais, infecciosas e outras.
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Avaliação/Mensuração da Dor no Idoso
Análises dos componentes/dimensões da dor:
*Sensorial - refere-se à intensidade/ qualidade/ localização...
*Afetivo - refere-se às sensações (ex. ansiedade) *Cognitivo - refere-se à interpretação (ex. castigo) *Comportamental - comportamento observado
(isolamento...)
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Mensuração da Dor no Idoso
• Instrumentos: - Linguagem universal / não são objetivos - Unidimensionais e multidimensionais
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• Instrumentos unidimensionais: intensidade -Descrição verbal e Numérica verbal: MELHORES PARA O IDOSO -Escala númerica visual/ Escala de faces do adulto/ Escala visual-analógica (mais utilizadas nas pesquisas)/ Escala de copos/ Termômetro da dor...
• Instrumentos multidimensionais: qualidade, além de
intensidade -Questionário de Dor no Idoso (GPM): adaptada para o Brasil e fácil. -PACSLAC (déficit cognitivo): adaptada para o Brasil e fácil aplicação. -Questionário de McGill: validada no Brasil e de maior dificuldade
para utilização junto ao idoso. -Diário de Dor -DOLOPLUS e PAINAD (não validadas no Brasil).
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Mensuração da Dor no Idoso
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GPM (Geriatric pain measure)
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Rev Bras Med 2009,66(3):62-5
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Avaliação da Dor no Idoso
• DEMENCIADO: - Dor não tratada ou tratada inadequadamente - Dor é subestimada CUIDADORES: sempre devem ser questionados
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Dor em Idosos Demenciados
• Checklist de Avaliação de Dor em Idosos com Habilidade Limitada para a Comunicação-Português (PACSLAC-P)
Pontuação da Sub-escala Expressões Faciais: - Atividade/ Movimento corporal: - Social/Personalidade/Humor: - Outros (mudanças psicológicas, mudanças em comer e dormir,
e comportamento vocal): Pontuação Total do Checklist (somar os totais das 4 Sub-escalas)
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PACSLAC
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Expressões Faciais Atividade / Movimento corporal Social/Personalidade/Humor
Caretas Atividade diminuída Frustrado Olhar triste Recusando medicações Outros * Cara amarrada Movendo-se lentamente Pálido Olhar de reprovação Comportamento impulsivo (ex. movimentos repetitivos) Ruborizado Mudança nos olhos (olhos meio fechados; olhar sem vida;brilhantes; movimentos dos olhos aumentados)
Não cooperativo/ Resistente a cuidados Olhos lacrimejantes
Carrancudo Protegendo área dolorosa Suando Expressão de dor Tocando/ segurando área dolorosa Sacudindo/ Tremendo Cara de bravo Mancando Frio e Pegajoso Dentes cerrados Punhos cerrados Mudanças no sono (favor circular) Estremecimento Ficar na posição fetal Sono diminuído Boca aberta Duro/ rígido Sono aumentado durante o dia Enrrugando a testa Social/Personalidade/ Humor Mudanças no apetite (favor circular)
Torcendo o nariz Agressão física (ex. empurrando pessoas e/ou objetos, arranhando outros, batendo,atacando, chutando)
Apetite diminuído
Atividade / Movimento corporal
Agressão verbal Apetite aumentado
Irrequieto Não querendo ser tocado Gritando/ berrando Afastando-se Não permitindo pessoas perto Chamando (ex. Por ajuda) Hesitante Zangado/ furioso Chorando Impaciente Atirando coisas Um som ou vocalização específico Andando de lá pra cá Aumento da confusão mental Para dor “ai/ ui” Perambulando Ansioso Gemendo e suspirando Tentando ir embora Preocupado/ Tenso Murmurando Recusando-se a se mover Agitado Resmungando Movendo-se violentamente Mal humorado/ Irritado
Rev Bras Med 2011;68(4):129-33
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Pontos Relevantes
• A abordagem da dor no idoso exige correta identificação e compreensão da dor.
• Em idosos recomenda-se o uso de instrumentos específicos para melhor definição de intensidade, qualidade e classificação da dor, o que auxiliará a instituição de tratamento adequado.
• Em demenciados a dor costuma ser negligenciada. Um instrumento para sua pronta identificação permite estabelecer diagnóstico e instituir terapêutica adequada e, assim, promover qualidade de vida para o idoso e seu cuidador.
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Referências Bibliográficas • Carvalho MMMJ. Dor: um estudo multidisciplinar. São Paulo: Summus, 1999. 340 . • Fuchs-Lacelle, S.& Hadjistavropoulos, T. A checklist for pain assessment in LTC. PACSLAC: Pain
Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability toCommunicate. Canadian Nursing Home, 2005, 16(4), 4-7.
• Gambaro R, Santos FC, Thé KB, Castro LA, Cendoroglo MS .Avaliação de dor no idoso: proposta de adaptação do Geriatric Pain Measure para a língua portuguesa. Rev Bras Med.2009,66(3):62-5
• Gottschalk A, Smith DS. New concepts in acute pain therapy: preemptive analgesia. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84
• International Association for the study of Pain, 2005: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Treatment_Facilities
• McCaffery, M. Beebe, A. Perspectives on pain: history, current status, and developing the nurse´s role. In: Pain: Clinical manual for nursing practice. St. Louis: Mosby, 1989.
• Royal College of Physicians, British Geriatrics Society and British Pain Society. The assessment of pain in older people: national guidelines. Concise guidance to good practice series, No 8. London: RCP, 2007
• Stolee P, Hillier L, Esbaugh J et al. Instruments for the assessment of pain in older persons with cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005;53:319–26.
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Bibliografia Recomendada para Estudo
• - Pain in the Elderly - Task Force on Pain in the Elderly, 1996 (IASP).
• - Força tarefa na dor em idosos, 2011. Fania C Santos & Polianna M R Souza.
• - Força tarefa na dor óssea em idosos, 2012. Fania C Santos.
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Revisão:
• Comissão de Educação Continuada – SBGG • Comissão de Informática - SBGG
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