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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

Diagnóstico e Tratamento do Acidente Vascular Diagnóstico e Tratamento do Acidente Vascular Encefálico Encefálico

Dr. Luiz Alberto Bacheschi Dr. Luiz Alberto Bacheschi

PresidentePresidente


Conceito• O acidente vascular cerebral (AVC) é definido como um déficit neurológico súbito motivado por isquemia ou hemorragia no SNC.

• O conceito de Acidente Vascular Encefálico (AVE).


Epidemiologia

• Primeira causa de morte no Brasil;

• Terceira causa de morte nos países ocidentais;

• Primeira causa de incapacidade em adultos;

• 6 milhões de mortes ao ano por AVC,

segundo a OMS.


Considerações gerais

• Até a pouco tempo o tratamento agudo dos doentes com AVC caracterizava-se por uma atitude niilista e de abandono;

• Cada vez mais entende-se que há muito a aprender como tratar certo o paciente com AVC agudo e muito a aprender a não tratar errado;

• O advento da trombólise muito contribuiu para essa atitude pró-ativa no tratamento;

Continua...


Considerações gerais

• Em suas diversas formas de apresentação, os AVC constituem uma emergência neurológica;

• A perda de tempo para a abordagem destes pacientes significa uma pior evolução – “time is brain”;

•O AVC, portanto, é uma emergência médica e deve ser conduzido prontamente.


Fatores de Risco•Hipertensão ArterialHipertensão Arterial•CardiopatiasCardiopatias•DiabetesDiabetes•DislipidemiasDislipidemias•ObesidadeObesidade•TabagismoTabagismo•AlcoolismoAlcoolismo•SedentarismoSedentarismo•História FamiliarHistória Familiar


Diagnóstico Clínico

O diagnóstico de AVC deve ser considerado sempre que um paciente apresentar início súbito de déficit neurológico focal ou alteração do nível de consciência.

Os sinais e sintomas de AVC dependem do território vascular envolvido.

Continua...


Diagnóstico Clínico

O AVC que compromete o território carotídeo pode se manifestar com isquemia retiniana e encefálica (com síndromes neurológicas que associam déficit de funções corticais, como afasia, e déficit motor e/ou sensitivo).

O AVC do sistema vértebro-basilar pode apresentar sintomas vestíbulo-cerebelares (vertigem, ataxia), anormalidades na movimentação ocular (diplopia) e déficit motor e/ou sensitivo unilateral ou bilateral, além das alterações visuais, como hemianopsia.


Diagnóstico Diferencial

Com outras condições mórbidasCom outras condições mórbidas

Isquemia x HemorragiaIsquemia x Hemorragia-- ClínicoClínico-- NeuroimagemNeuroimagem


Vantagens da TC•Disponibilidade & CustoDisponibilidade & Custo•Rapidez & Cooperação do pacienteRapidez & Cooperação do paciente•Compatibilidade com objetos metálicosCompatibilidade com objetos metálicos•MonitoresMonitores•VentiladoresVentiladores•Dispositivos de fixação e hemostasiaDispositivos de fixação e hemostasia•Corpos estranhos metálicosCorpos estranhos metálicos•Dispositivos eletrônicosDispositivos eletrônicos•Local de instalaçãoLocal de instalação•Detecção precoce de sangue Detecção precoce de sangue •Controle de seguimentoControle de seguimento


Vantagens da RM

•Capacidade multiplanarCapacidade multiplanar•Melhor caracterização da lesão tecidualMelhor caracterização da lesão tecidual•Quanto ao tipoQuanto ao tipo•Quanto à gravidadeQuanto à gravidade•Quanto à localizaçãoQuanto à localização•Quanto à extensãoQuanto à extensão•Melhor visualização do tronco cerebralMelhor visualização do tronco cerebral•Angiografia Angiografia •Difusão e PerfusãoDifusão e Perfusão•EspectroscopiaEspectroscopia

AVCI há 3 horasAVCI há 3 horas

AVCI há 48 horasAVCI há 48 horas

CT - SangueCT - Sangue


Tratamento do AVCITratamento do AVCI

O melhor tratamento para o AVC IO melhor tratamento para o AVC I

é sua prevenção !!!!!!!!é sua prevenção !!!!!!!!



Manter vias aéreas desobstruídas e Manter vias aéreas desobstruídas e

oxigenação sanguínea adequada.oxigenação sanguínea adequada.


Tratamento do AVCITratamento do AVCIPressão ArterialPressão Arterial

É freqüente que a PA aumente espontaneamente no AVCI para aumentar a pressão de perfusão.

Este aumento normaliza-se em poucos dias

Não se deve baixar a PA na fase aguda do AVCI !!Não se deve baixar a PA na fase aguda do AVCI !!

Apenas se PA sistólica > 220mmHg ou se PA diastólica > 120 mmHg ou se PA média > 130 mmHg,

Níveis mais baixos podem ser necessários na co-existência de isquemia do miocárdio, insuficiência cardíaca ou renal e dissecção da aorta

Não usar nifedipina !!!Não usar nifedipina !!!



TemperaturaTemperatura

A hipertermia piora a lesão cerebral isquêmica

Antitérmicos devem ser utilizados se T > 37,5oC

Infecções devem ser investigadas e tratadas

GlicemiaGlicemia

Hiperglicemia e hipoglicemia são prejudiciais

A hiperglicemia deve ser tratada se glicose > 200mg/dl

Deve ser evitada solução glicosada na fase aguda



Tratamento do Edema CerebralTratamento do Edema CerebralO edema cerebral geralmente é limitado no AVCI e não necessita de medicação.

Em situações especiais há necessidade de tratamento

O seu tratamento é controverso

Há evidências de benefícios com o uso de soluções hiperosmolares (manitol e glicerol)

Dexametasona e outros corticóides não devem ser utilizados !!Dexametasona e outros corticóides não devem ser utilizados !!

Coma barbitúrico pode ser necessário

Cirurgias descompressivas como medida heróica



•Mobilização precoce do paciente

•Prevenção de trombose venosa e de embolia pulmonar

•Não usar anticonvulsivantes profilaticamente

•Suporte nutricional adequado

•Proteção gástrica


Tratamento MedicamentosoTratamento Medicamentoso

•Trombólise com o uso intravenoso do ativador de plasminogênio tissular – t-PA dentro das primeiras 3 horas do início dos sintomas além da necessidade de seguir um protocolo rígido.

•Aspirina 200 a 500mg na fase aguda do AVCI

•Heparina e anticoagulação oral em situações especiais


AVCH - Hemorragia Intraparenquimatosa EspontâneaAVCH - Hemorragia Intraparenquimatosa Espontânea

Hipertensão arterial

•Não baixar PAS<180, PAD<105, PAM<130mmHg

•Se PA Acima, baixar apenas 20% dos valores

•Corrigir hipertermia e alterações da glicemia

•Monitorar Pressão Intracraniana

•Não usar corticóides – hiperventilação e manitol

•Coma barbitúrico

•Profilaxia da hemorragia digestiva do estresse

•CONSIDERAR CIRURGIA

FIMFIM

Dr. Luiz Alberto BacheschiDr. Luiz Alberto Bacheschi

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