program sanitasi berbasis...
TRANSCRIPT
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 1 1 - 1
LAMPIRAN 1
KETENTUAN PELAKSANAAN
PROGRAM SANIMAS
NO. TABEL/ FORMAT NAMA FORMAT
Tabel 1.1 Ketentuan Tahapan Pelaksanaan
Format 1.1 Surat Minat
Format 1.2 Undangan Kegiatan
Format 1.3 Daftar Hadir Kegiatan
Format 1.4 Notulensi Kegiatan
Format 1.5 Berita Acara Kegiatan
Format 1.6 SK. Kades/Lurah tentang Pembentukan KSM + Gbr.
Struktur Organisasi
Format 1.7 SK. Kades/Lurah tentang Pembentukan KPP
Format 1.8 SK. Satker tentang Penetapan Penerima Manfaat
Format 1.9 SK. KSM tentang Penetapan Tim
Format 1.10 Perjanjian Kerjasama antara Satker dengan KSM
Format 1.11 Berita Acara Verifikasi Daftar Panjang
Format 1.12 Berita Acara Penyusunan RKM
Format 1.13 Berita Acara Serah Terima Dokumen LPJ
Format 1.14 Berita Acara Serah Terima dari KSM ke Satker
Format 1.15 Berita Acara Serah Terima dari Satker ke Pemda Kab/Kota
Format 1.16 Berita Acara Serah Terima dari Pemda Kab/Kota ke KPP
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 1 1 - 2
Tabel 1.1 Ketentuan Pelaksanaan Program Sanimas Reguler
No Komponen Tahap
Kegiatan
Penanggungjawab Sumber Dana
Pemerintah
Pusat
Satker
Provinsi
Pemerintah
Kota/Kab
Swasta/
CSR/LSM Masyarakat APBN
APBD
PROV
APBD
KAB/
KOTA
Swadaya/
Swasta
Persiapan
Sosialisasi Regional √ √
Sosialisasi Kab./Kota √ √
Peningkatan Kapasitas
STFL - TFL dan Kaur
Satker + Kab/Kota
√ √
II Seleksi Lokasi
Daftar Panjang (Long
List) √ √
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 1 1 - 3
No Komponen Tahap
Kegiatan
Penanggungjawab Sumber Dana
Pemerintah
Pusat
Satker
Provinsi
Pemerintah
Kota/Kab
Swasta/
CSR/LSM Masyarakat APBN
APBD
PROV
APBD
KAB/
KOTA
Swadaya/
Swasta
Daftar Pendek (Short
List) √ √
Sosialisasi Masyarakat √ √ •
Kajian Cepat Partisipatif
Seliksi Lokasi
Partisipatif (Selotif))
√ √ √
III Penyusunan RKM/
Penentuan Pengguna √ √ •
Pembentukan KSM √ √ •
Pilihan Teknologi √ √ •
DED + RAB √ √ •
Rencana Kerja
Masyarakat √ √
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 1 1 - 4
No Komponen Tahap
Kegiatan
Penanggungjawab Sumber Dana
Pemerintah
Pusat
Satker
Provinsi
Pemerintah
Kota/Kab
Swasta/
CSR/LSM Masyarakat APBN
APBD
PROV
APBD
KAB/
KOTA
Swadaya/
Swasta
Dokumentasi dan
Legalisasi RKM √ √ √
IV Pemberdayaan
Masyarakat
Peningkatan Kapasitas
KSM √
Peningkatan Kapasitas
Bendahara √
Peningkatan Kapasitas
Mandor √
Peningkatan Kapasitas
Operator √
Promosi Kesehatan √
Kewirausahaan KSM √
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 1 1 - 5
No Komponen Tahap
Kegiatan
Penanggungjawab Sumber Dana
Pemerintah
Pusat
Satker
Provinsi
Pemerintah
Kota/Kab
Swasta/
CSR/LSM Masyarakat APBN
APBD
PROV
APBD
KAB/
KOTA
Swadaya/
Swasta
V Konstruksi
Material √ √ √ √ •
Upah Kerja √ √ √
Lahan √ √ √ √
VI Pendampingan
Senior Tenaga Fasilitator
Lapangan/Pendamping
Provinsi
√ √ √
Tenaga Fasilitator
Lapangan/ Pendamping
Bidang Sosial
√ √ √
Tenaga Fasilitator
Lapangan/ Pendamping
Bidang Teknis
√ √ √
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 1 1 - 6
No Komponen Tahap
Kegiatan
Penanggungjawab Sumber Dana
Pemerintah
Pusat
Satker
Provinsi
Pemerintah
Kota/Kab
Swasta/
CSR/LSM Masyarakat APBN
APBD
PROV
APBD
KAB/
KOTA
Swadaya/
Swasta
VII Pengoperasian &
Pemeliharaan
Pemeriksaan effluent
(setiap 6 bln) √ • • √
Penyedotan lumpur tinja
(tiap 2-3 tahun) √ • √
Dana rehabilitasi (jika
diperlukan) √ √ √
Biaya O&P rutin
(termasuk gaji Operator) • √ • √
VIII Monitoring & Evaluasi √ √ √
√ √ √
IX Replikasi √ √ √ •
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 7
Format 1.1 Surat Minat
KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Direktorat Jenderal Cipta Karya Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan Permukiman
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………
Jabatan : Bupati /Walikota
Bertindak untuk dan atas nama : PEMERINTAH KABUPATEN/ KOTA
……………………………………
Alamat Kantor : ….…………………………
Telepon/Fax : …………………………….
E_mail : :……………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah membaca dan memahami isi surat dari Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat Ditjen Cipta Karya melalui Dit. PPLP tentang pelaksanaan Program Sanitasi
Berbasis Masyarakat (SANIMAS) tahun anggaran …………., maka dengan ini saya menyatakan berminat
untuk mengikuti pelaksanaan Program SANIMAS dengan mengalokasikan dana sharing dari APBD tahun
…………. Sebesar Rp. ……………………………… (ditulis pakai huruf) dan akan melaksanakan sesuai dengan
mekanisme yang ada dalam Program SANIMAS.
Selain itu, kami juga akan melakukan replikasi Program SANIMAS untuk 1 (satu) tahun setelah
mendapatkan program tersebut.
Demikian surat minat ini dibuat dan disampaikan, atas berkenannya kami ucapkan terima kasih. .................., …………………………………. 20….
Walikota/ Bupati ....................
MATERAI dan Stempel basah
(.............................)
Nama Lengkap
Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Bapak Gubernur (sebagai laporan) 2. Arsip.
NB. Bukti Dana Sharing Terlampir
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 8
Format 1.2 Undangan Kegiatan
KOP SURAT
(Desa/Kelurahan/KSM)
.............., …………………………… ………….
Nomor : ………………………….
Lampiran : ………………………….
Perihal : UNDANGAN ……..
Kepada Yth.: .................................... ....................................
Dengan hormat, Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program SANIMAS Tahun …………, maka dengan ini
kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : ………………………………………………………………
Waktu : ………………………s/d………………………………… Tempat : ………………………………………………………………
Acara : Kegiatan ……………….
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih. Hormat saya,
(Kepala Desa/Lurah/Ketua KSM)
Stempel basah (………………………………)
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Dinas ....... Kota ...........
3. Arsip.
CATATAN : Undangan ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan acaranya).
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 9
Format 1.3
Daftar Hadir
KOP SURAT
(Desa/Kelurahan/KSM)
DAFTAR HADIR
Provinsi Kota/Provinsi Kecamatan
: .................................... : .................................... : ....................................
Kelurahan/Desa Lingkungan RW./RT
: .................................... : .................................... : ....................................
Hari/Tanggal : ................................... Pukul : ................................... Tempat : ................................... Acara : ..................................
Rekapitulasi jumlah yang hadir :
LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA
MBR
Dibuat : (Yang mengundang dalam acara)
(…………………………) Nama lengkap
NO NAMA ALAMAT LENGKAP L/P ORGANISASI/
JABATAN TANDA TANGAN
1 1.
2. 2 3 3.
4. 4 5 5.
6. 6 7 7.
8. 8 9 9.
dst…… dst
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 10
Diketahui
(Yang Memimpin daerah/wilayah/lingkungan)
( ………………………………………………..)
Nama Lengkap
Tenaga Fasilitator Lapangan
( …………………………………..)
Nama Lengkap
CATATAN : Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan
acaranya, jumlah yang hadir serta siapa yang mengundang (ditingkat mana RT/RW/Lingkungan/Kelurahan/Desa )
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 11
Format 1.4 Notulensi Kegiatan
KOP SURAT (Desa/Kelurahan/KSM)
NOTULENSI
Provinsi : …………………................. Kota/Provinsi : .......………........ Kecamatan : …………………………… Kelurahan/Desa :.............................. Lingkungan :…………………….............. RT./RW : ……… / ……… Hari/Tanggal : ……………………………………………….. Pukul : .............. Tempat : …………………………………………….… Acara : ……………………………………………….
Pemimpin Rapat : ………………………................ Jabatan …………………… Nara Sumber : 1 ……………………………… Jabatan …………………… : 2 ……………………………… Jabatan .…………………..
: 3 ……………………………… Jabatan . …………………..
Agenda Acara : 1. Pembukaan : Uraian singkat prakata (Pimpinan rapat) pada pukul …………
2. Sambutan : 1. .………………………… Jabatan ..………………… : 2. . ………………………… Jabatan ………………....... Uraian singkat sambutan dan pukul ………………………........ ................................................................................................................................................................................................................
3. Acara inti : Yang menyampaikan materi : 1. …………………….. Jabatan …………………………….. Penjelasan singkat : 2. …………………….. Jabatan …………………....……….. Penjelasan singkat. : 3. Dst bila perlu dilampiri hand out, dan pukul berapa dimulai …………………s/d…………….…..
4. Tanya-jawab : (Nama, Pertanyaan dan jawaban) 5. Kesimpulan dan kesepakatan :
Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta diskusi maka dapat
disimpulkan :
a. …………………………………………………………………………........
.................................................................................................................
b. ………………………………………………………………………………
….................................................................... ............…………….……..
c. Dst
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 12
................, ………………….…………, …………
Pimpinan Rembug
( ……………………………………………..)
Nama Lengkap
Notulen
( ……………………………………………..)
Nama Lengkap
Mengetahui,
(Yang Memimpin daerah/wilayah/lingkungan)
( ……………………………………………..)
Nama Lengkap
Tenaga Fasilitator Lapangan
( ……………………………………..)
Nama Lengkap
CATATAN : Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan
acaranya)
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 13
Format 1.5 Berita Acara Kegiatan
KOP SURAT
(Desa/Kelurahan/KSM)
BERITA ACARA ………………………………………………….. (kegiatan)
Berkaitan dengan pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat
(SANIMAS) tahun anggaran ……………............…, di RT / RW :
................../.............. Desa/Kelurahan ………......…….…..., Kecamatan
……………………, K a b u p a t e n / Kota: ……………………… Provinsi
………………………………………, maka pada : Hari/Tanggal : …………………………………………………………… Pukul : …………………………………………………………… Tempat : …………………………………………………………… Telah dilakukan kegiatan ………………………….., dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Narasumber :…………………… Jabatan
…………………………………………….. 2. Materi/Topik :................................................................……………...........…………… : .................……………………………………………………………..…
Dijelaskan secara singkat dan jelas. 3. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir) 4. Hasil keputusan/kesepakatan : ……………………………………………………………………………...................................… ……………………………………………………………………………...................................… ……………………………………………………………………………...................................…
Dijelaskan dengan singkat dan jelas.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
................, ………………….…………, …………
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 14
Pimpinan Rembug
( ……………………………………..)
Nama Lengkap
Notulen
( ……………………………………..)
Nama Lengkap
Mengetahui,
(Yang Memimpin
daerah/wilayah/lingkungan)
( ……………………………………..)
Nama Lengkap
Tenaga Fasilitator Lapangan
( ……………………………………..)
Nama Lengkap
CATATAN : Berita Acara ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan
acaranya).
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 15
Format 1.6:
SK. Kades/ Lurah tentang Pembentukan KSM
KOP SURAT
KEPUTUSAN KEPALA DESA/ LURAH.............................................
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Nomor : .................................
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT
BANTUAN PEMERINTAH
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
LINGKUNGAN…………………… DESA/KELURAHAN.................
KECAMATAN...................... KABUPATEN/KOTA........................ TAHUN
ANGGARAN ............
“ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA “
KEPALA DESA/LURAH............................................................................
Menimbang 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan pemerintah
kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat dipandang perlu
membentuk Kelompok Swadaya Masyarakat Kegiatan
Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan.................
Desa/Kelurahan ...................Kecamatan..............
Kab/Kota.......................Provinsi ............. Tahun Anggaran
........ ;
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi,
hak dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Swadaya
Masyarakat Pada Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan
perubahannya, Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012;
3. Peraturan Pemerintah Nomor. 73 Tahun 2005 tentang
Kelurahan. Khususnya Bab VII tentang Lembaga
Kemasyarakatan;
4. Peraturan lainnya yang terkait
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 16
Memperhatikan 1. Surat Keputusan Bersama Rembug Warga Tentang
Penetapan Lokasi Pembangunan Prasarana dan Sarana
Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun Anggaran 2016;
2. Berita Acara Musyawarah Warga
lingkungan……………........Kelurahan /Desa .............
Kecamatan......................... Kota/Kab. ................ Provinsi
pada tanggal ............................ bertempat
............................................................ Tentang, pembentukan
Kelompok Swadaya Masyarakat pada kegiatan Sanitasi
Berbasis Masyarakat tahun 20…….
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 17
Menetapkan :
MEMUTUSKAN :
Kesatu Membentuk K e l o m p o k Swadaya Masyarakat “.........................”,
lingkungan..................... Kelurahan/Desa . . . . . . . . . . . . . . ...........
Kecamatan ...................... Kab/Kota …….. Provinsi.....................
Tahun …………… dengan susunan kepengurusan sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua Pengurus Kelompok Swadaya Masyarakat
“...................................”, sebagaimana dimaksud pada diktum
kesatu keputusan ini bertugas
I. Bertangung jawab atas kegiatan Sanitasi Berbasis
Masyarakat tahun anggaran .....................…………… dari
mulai persiapan, perencanaan, pelaksanaan, pengawasan,
pelaporan/pertangungjawaban hingga kegiatan
pembangunan pembangunan dimaksud dinyatakan selesai;
II. Bertangung jawab, memfasilitasi dan membentuk tim
perencana, pelaksana, pengawas dan panitia pengadaan
pada kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran
…………….
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pada tanggal :
Kepala Desa/Lurah
Stempel basah
(.......Nama Lengkap.....)
NIP.
Tembusan :
1. Satker/PPK - PSPLP Provinsi ..........................;
2. Kepala Dinas ........... (selaku stakeholder sanitasi berbasis masyarakat Kabupaten/Kota);
3. Camat ................................ Kab/Kota …………................... Provinsi ........................;
4. Ketua LPM Desa/Kelurahan ...................................;
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 18
Lampiran :
Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah................................. Kecamatan ........................
Kabupaten/Kota. …………………. Provinsi ........................
Nomor (SK) : ...............................................
Tanggal : ................................................
Tentang : Pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat “.................................”
pada kegiatan
Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran …………….di
Lingkungan ................... Kelurahan .......................Kecamatan
…………….. Kota/Kabupaten. …………………. Provinsi ........
Susunan Pengurus
Kelompok Swadaya Masyarakat “ ......................................
“ Lingkungan ...................... Kelurahan/Desa ............................ Kecamatan .............
Kota/Kabuapaten ................
Ditetapkan di : Pada tanggal :
Kepala Desa/ Lurah
Stempel Basah
(……Nama Lengkap …..)
NIP.
Tembusan :
1. Satker/PPK PSPLP Provinsi ..........................;
2. Kepala Dinas ............................. (selaku stakeholder Sanitasi Berbasis Masyarakat
Kab/Kota);
3. Camat ................................ Kab/Kota ……….................. Provinsi ........................;
No Nama Jabatan Keterangan
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 19
Contoh : Struktur Organisasi KSM
Keterangan:
: Garis Perintah
: Garis Koordinasi
REMBUK WARGA
MASYARAKAT
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 20
Format 1.7
SK. Kades/ Lurah tentang Pembentukan KPP
KOP SURAT
KEPUTUSAN KEPALA DESA/ LURAH.............................................
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Nomor : .................................
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PEMANFAAT DAN PEMELIHARA
BANTUAN PEMERINTAH
KEGIATAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
LINGKUNGAN…………………… DESA/KELURAHAN.................
KECAMATAN...................... KAB/KOTA.................. TAHUN ANGGARAN ............
“ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA “
KEPALA DESA/LURAH
..............................................................
Menimbang 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan pemerintah
kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat dipandang perlu
membentuk Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara Kegiatan
Sanitasi Berbasis Masyarakat pada Lingkungan.................
Desa/Kelurahan.......................Kecamatan.........................Kab/
Kota...........................................Provinsi ............. Tahun
Anggaran .... ;
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi,
hak dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Pemanfaat
dan Pemelihara Pada Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;
2. Peraturan Pemerintah Nomor. 73 Tahun 2005 tentang
Kelurahan. Khususnya Bab VII tentang Lembaga
Kemasyarakatan;
Memperhatikan 1. Surat Keputusan Bersama Rembug Warga …….Tentang
Penetapan Lokasi Pembangunan Prasarana dan Sarana Sanitasi
Berbasis Masyarakat tahun Anggaran……………..;
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 21
2. Berita Acara Musyawarah Warga lingkungan……………........
Desa/ Kelurahan .................... Kecamatan.........................
Kota/Kab. ................ Provinsi pada tanggal ............................
bertempat ............................................................ Tentang,
pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara pada
kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun …….
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 22
Menetapkan :
MEMUTUSKAN :
Kesatu Membentuk Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara
“.........................................”, lingkungan.....................
Desa/Kelurahan ....................... Kecamatan ...................... Kota/
Provinsi..................... Tahun……………dengan susunan
kepengurusan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini.
Kedua Pengurus Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara
“..........................................”, sebagaimana dimaksud pada diktum
kesatu keputusan ini bertugas
I. Bertangung jawab atas pemeliharaan sarana sanitasi
tahun anggaran ………….;
II. Bertangung jawab atas keberlanjutan pemanfaatan sarana
sanitasi pada kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun
Anggaran ………………;
III. Bertanggung jawab atas pengembangan sarana sanitasi.
Ketiga Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Pada tanggal :
Kepala Desa/Lurah
Stempel Basah
(.Nama Lengkap.)
NIP.
Tembusan :
1. Satker/PPK PSPLP Provinsi ..........................;
2. Kepala Dinas ........... (selaku stakeholder Sanitasi Berbasis Masyarakat Kabupaten/kota);
3. Camat ................................ Kabupaten/Kota……………….Provinsi ...........................
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 23
Lampiran :
Surat Keputusan Kepala Desa/Lurah................................. Kecamatan ........................
Kabupaten/Kota …………………. Provinsi ........................
Nomor : SK ..............................................
Tanggal : ...................................................
Tentang : Pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara
“.................................” pada kegiatan
Sanitasi Berbasis Masyarakat Tahun Anggaran 2016 di Lingkungan
...................Desa/ Kelurahan .......................
Kecamatan……………….Kabupaten/Kota.………………….
Provinsi ........................
Susunan Pengurus
Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara “ ......................................
“ Lingkungan ...................... Desa/Kelurahan ............................ Kecamatan ........................
Kabuapaten/Kota ................
No Nama Jabatan Keterangan
Ditetapkan di : Pada tanggal :
Kepala Desa/Lurah
Stempel Basah
(……Nama Lengkap …..)
NIP.
Tembusan :
1. Satker/PPK PPLP Provinsi ..........................;
2. Kepala Dinas ............................. (selaku stakeholder Sanitasi Berbasis Masyarakat
Kabupaten/Kota);
3. Camat ................................ Kabupaten /Kota........................... Provinsi ........................;
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 24
Gambar Contoh Bagan Organisasi KPP
Keterangan:
: Garis Perintah
: Garis Koordinasi
KETUA
PEMBINA &
PELINDUNG
BENDAHARA /
SEKRETARIS
SEKSI USAHA DANA
SEKSI O & P
SEKSI KESEHATAN
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 25
Format 1.8.
SK. KSM tentang Penetapan Tim
KOP SURAT
KEPUTUSAN
KELOMPOK SAWADAYA MASYARAKAT KEGIATAN SANITASI BERBASIS
MASYARAKAT
Nomor : .................................
TENTANG
PENETAPAN TIM PERENCANA, PELAKSANA, PENGAWAS DAN PANITIA
PENGADAAN BANTUAN PEMERINTAH
KEGIATAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
PADA LINGKUNGAN................KELURAHAN/DESA...............
KECAMATAN......................KAB/KOTA........................
TAHUN ANGGARAN ........
“ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA “
KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT…………………………….
Menimbang : Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan sosial kegiatan
...................... dipandang perlu membentuk dan Tim Perencana,
Tim Pelaksana, Tim Pengawas dan Panitia Pengadaan Bantuan
Sosial Kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat pada
Lingkungan ................ Kelurahan /Desa……………… Kecamatan
……………………… Kab/ Kota.......................Provinsi .............
Tahun Anggaran .... dengan keputusan Ketua Kelompok Pemanfaat
dan Pemelihara;
Bahwa para personil yang ditunjuk dalam keputusan ini
dipandang cakap dan mampu untuk melaksanakan tugas tersebut.
Mengingat : 1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun
2012 tentang PengadaanBarang/Jasa Pemerintah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
3. Surat Keputusan Kelurahan No: ...............................Tahun
.............tentang Pembentukan Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara
Sanitasi Berbasis Masyarakat;
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 26
4. Surat Keputusan Bersama Rembug Warga (Rapat Community
Self Stakeholder Meeting) Tentang Penetapan Lokasi Pembangunan
Prasarana dan Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat tahun Anggaran
2013;
5. Surat Kontrak antara SATKER/PPK Pengembangan
Penyehatan Lingkungan Permukiman Provinsi..................dengan
Kelompok Swadaya Masyarakat
............................Kota/Kab................................
Provinsi………………………
6. Peraturan lainnya yang terkait.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 27
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menunjuk Koordinator dan Tim Perencana Bantuan Sosial
Kegiatan Pembangunan
Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat pada
Lingkungan ...................... Kecamatan …………..Kab/Kota .......................
Provinsi ............. meliputi :
Nama Alamat Jabatan
Koordinator merangkap Anggota Tim Perencana
Sekretaris merangkap Anggota Tim Perencana
Anggota Tim Perencana
Menunjuk Koordinator dan Tim Pelaksana Bantuan Sosial
Kegiatan Pembangunan Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis
Masyarakat pada Lingkungan .......................Desa/ Kelurahan
………… Kecamatan ……………... Kota
.......................Provinsi............. meliputi:
Nama Alamat Jabatan
Koordinator merangkap Anggota Tim
Pelaksana
Sekretaris merangkap Anggota Tim
Pelaksana
Anggota Tim Pelaksana
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 28
Menunjuk Koordinator dan Tim Pengawas Bantuan Sosial
Kegiatan Pembangunan Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis
Masyarakat pada Lingkungan .................Desa/ Kelurahan
.......Kecamatan …………Kab/Kota .....................Provinsi .............
meliputi :
Nama Alamat Jabatan
Koordinator merangkap Anggota Tim
Pengawas
Sekretaris merangkap Anggota Tim
Pengawas
Anggota Tim Pengawas
Menunjuk Panitia Pengadaan Bantuan Sosial Kegiatan
Pembangunan Prasarana & Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat pada
Lingkungan ...........................Kota .......................Provinsi .............
meliputi
Nama Alamat Jabatan
Koordinator merangkap Anggota Panitia
Pengadaan
Sekretaris merangkap Anggota Panitia
Pengadaan
Anggota Panitia Pengadaan
KEDUA : Bahwa Koordinator, Sekretaris dan Anggota Tim sebagaimana
dimaksud pada diktum KESATU mempunyai tugas dan
tanggungjawab mensosialisasikan program, merencanakan,
mengkoordinasikan dan memberi arahan teknis serta administratif
dalam rangka pelaksanaan
Pembangunan Prasarana dan Sarana Sanitasi Berbasis Masyarakat
melalui mekanisme Bantuan Pemerintah dalam wilayah kerjanya.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, sebagaimana dimaksud dalam diktum
KEDUA bertanggungjawab dan wajib menyampaikan laporan atas
pelaksanaan tugasnya kepada Ketua Kelompok Pemanfaat dan
Pemelihara.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 29
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Surat
Keputusan ini maka akan ditinjau kembali untuk diadakan perbaikan
maupun perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ... Pada tanggal :
Kelompok Swadaya Masyarakat
Stempel basah
(......Nama lengkap.....)
SALINAN Keputusan ini disampaikan Kepada Yth :
1. PPK PSPLP Provinsi ................................;
2. Lurah/Kepala Desa .......................... Kecamatan ……..... Kota/Kab.... .......Provinsi
............................ Yang bersangkutan.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 30
Format 1.9
SK. Satker tentang Penetapan Penerima Manfaat
KOP SURAT
KEPUTUSAN SATUAN KERJA/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PENGEMBANGAN SISTEM PENYEHATAN LINGKUNGAN
PERMUKIMAN PROVINSI ………………………………..
NOMOR :…………………………….
TENTANG
PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM SANIMAS 201….
Menimbang : a ................…………………………………………………...........
: b. ..………….................……………………………………............
Mengingat : a. .............................................................................................
b. .............................................................................................
c. .............................................................................................
d. .............................................................................................
Memperhatikan:
Daftar Isian Penggunaan Anggaran ………. Tahun Anggaran…………………….
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Kelompok Swadaya Masyarakat ……………..............….
berkedudukan di Kelurahan/Desa ............... Kecamatan ..........
Kota/Provinsi…..........., seperti terdapat dalam lampiran
keputusan ini merupakan kelompok penerima manfaat Kegiatan
Sanitasi Berbasis Masyarakat (SANIMAS) TA. 201…
Kedua : Kelompok Swadaya Masyarakat …………………. selaku
Kelompok Penerima Manfaat Bantuan Pemerintah bertugas
membelanjakan dana yang dialokasikan sesuai dengan
peruntukan serta mempertanggungjawabkan atas
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 31
penggunaannya kepada Kuasa Pengguna Anggaran melalui
Kepala Satker/PPK PSPLP Provinsi ……….....………… dan
menyampaikan laporan pelaksanaan secara berkala.
Ketiga : Biaya yang diakibatkan atas kegiatan bantuan belanja Sanitasi
Berbasis Masyarakat (SANIMAS) ini dibebankan pada DIPA
.............................. sesuai dengan yang tercantum dalam DIPA
Nomor:………................ tanggal……………….Tahun Anggaran
201….
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan sampai dengan
berakhirnya Tahun Anggaran 201…. dengan ketentuan akan
diperbaiki sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini.
Kelima : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan,
untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ………………………………………….……………………
Pada tanggal : ………………………………………….………………..….
KEPALA SATUAN KERJA/PPK PSPLP PROVINSI ………………………..…....
Stempel Basah
(………………………………………..)
NIP.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 32
Lampiran : Surat Keputusan Satuan Kerja/Pejabat Pembuat Komitmen
Tentang
Penetapan Penerima Manfaat
KOP SURAT
DAFTAR PENERIMA MANFAAT
PROGRAM SANITASI BERBASIS MESAYARAKAT
No Nama Kepala
Keluarga L/P
Jumlah
Anggota
Keluarga
Alamat Pekerjaan Keterangan
Data bersumber dari lampiran Berita Acara Penetapan Penerima Manfaat dari KSM
Ditetapkan di : ………………………………………….……………………
Pada tanggal : ………………………………………….………………..….
KEPALA SATUAN KERJA/PPK PSPLP
PROVINSI ………………………..…....
Stempel basah
(………………………………………..)
NIP.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 33
Format 1.10
Perjanjian Kerjasama antara Satker dengan KSM
KOP SURAT
PERJANJIAN KERJASAMA
PROGRAM PEMBANGUNAN SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Nomor : ..................................
Antara
Pejabat Pembuat Komitmen
Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman
dengan
Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)
........................................................................
Tentang :
Pemanfaatan Dana Bantuan Pemerintah Berupa..........................
Dalam Rangka Kegiatan.........................................................
Pada hari ini ...................., tanggal ........................., bulan ......................, tahun
.................. ..., bertempat di..........................................., yang bertandatangan di bawah ini: NAMA : ..........................................
JABATAN : Pembuat Komitmen, Satuan Kerja Pengembangan Sistem Penyehatan
Lingkungan Permukiman Provinsi ………………………...
ALAMAT : ..........................................
NIP : ..........................................
Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan
atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. NAMA : ..........................................
JABATAN : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM)
ALAMAT : ..........................................
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 34
Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat Bantuan
Pemerintah..................., untuk mendukung kegiatan....................., selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat dan
berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pemanfaatan dana bantuan
pemerintah berupa………………untuk mendukung
kegiatan……………………………….dengan ketentuan sebagai berikut :
BERDASARKAN :
1. Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 dan Perubahannya Peraturan Presiden No. 70
Tahun 2012;
2. Peraturan Menteri Keuangan No. 168/PMK.5/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
3. Pedoman Pelaksanaan Sanitasi Berbasis Masyarakat 2016;
4. ……………………………………….. *)
5. ……………………………………….. *)
6. ……………………………………….. *)
*) diisi dengan aturan hukum yang berlaku
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian kerjasama secara
swakelola, untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya didapat dari dana
bantuan pemerintah Program Pembangunan Sanitasi Berbasis Masyarakat, untuk
Kelurahan/Desa .................., Kecamatan ...................., Kabupaten/Kota
………………………Provinsi ......................., dengan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :
Pasal 1
TUJUAN PERJANJIAN
Tujuan Kontrak adalah bahwa Pihak Kedua harus melaksanakan pekerjaan yang
menjadi pokok perjanjian, sehingga hasil pekerjaan mencapai hasil yang diharapkan
Pihak Pertama, sesuai dengan ketentuan-ketentuan di dalam Dokumen Perjanjian
kerjasama.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 35
Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
Pihak Pertama memberi dana kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerima tugas
pekerjaan dari Pihak Pertama
yaitu untuk menyelenggarakan pekerjaan:
Nama Kegiatan : Pembangunan ..........................
Lokasi Kegiatan : Kelurahan/Desa : …………………
Kecamatan :
Kab/ Kota :
Provinsi :
Pasal 3
DOKUMEN PERJANJIAN
Surat Perjanjian kerjasama ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai berikut:
a. Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi ;
· Struktur Organisasi KSM yang telah disahkan
· Lokasi dan ketersediaan lahan
· Detailed Engineering Design (DED)
· Rencana Anggaran Biaya dan Kurva S
· Rencana Kerja
b. Rekening Bank Bersama (Bank Pemerintah/Daerah)
Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus
diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling menunjang.
Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal ditandatangani perjanjian
kerjasama yaitu tanggal......................sampai dengan tanggal..............(batas waktu
pelaksanaan paling lambat tanggal …………………..tahun yang bersangkutan).
Pasal 5
PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah diselesaikan kepada
PIHAK PERTAMA yang da lam hal ini diwakili oleh Koordinator Lapangan/Tim Teknis
serta dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 36
Pasal 6
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1. Pihak Kedua wajib melaksanakan kegiatan Sanitasi Berbasis Masyarakat ini
berdasarkan Surat Perjanjian yang telah diperjanjikan.
2. Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan Pekerjaan adalah
Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat:
a. Catatan Harian, yang berisi tentang:
a.1 Jumlah tenaga kerja,
a.2 Jumlah bahan material yang digunakan,
a.3 Peralatan yang digunakan,
a.4 Hasil item pekerjaan yang dilaksanakan,
a.5 Perintah, saran, petunjuk pelaksanaan atau penolakan bahan,
a.6 Catatan cuaca atau kejadian-kejadian yang berhubungan dengan kegiatan dan
lain sebagainya.
b. Laporan Bulanan, yang merupakan rekap dari Catatan Harian,
c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi,
d. Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan setiap pembayaran angsuran,
e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan,
f. Notulen rapat-rapat/rembug warga,
g. Realisasi Biaya dan Kegiatan,
h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan.
3. Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta dikonsultasikan lebih dahulu
kepada Pihak Pertama.
4. Pihak Kedua, menyatakan bahwa sanggup untuk menggunakan Dana Bantuan
Pemerintah sesuai dengan Rencana Kerja Masyarakat yang telah disepakati,
5. Pihak Kedua, menyatakan bahwa akan menyetorkan Sisa Dana Bantuan Pemerintah
yang tidak digunakan ke Kas Negara,
6. Pihak Kedua, wajib menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Bantuan Pemerintah
secara berkala kepada PPK,
7. Pihak Kedua, wajib menyampaikan Laporan Pertamnggungjawaban kepada PPK
setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.
Pasal 7
SUMBER DAN JUMLAH DANA
1. Sumber dana bantuan pemerintah yang diterimaoleh PIHAK KEDUA adalah
berasal dari Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Satuan Kerja
Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman ...................... Tahun
Anggaran ..................Nomor DIPA : ........................... Tanggal ..... ............
2. Jumlah dana bantuan pemerintah yang diterima oleh PIHAK KEDUA adalah
sebesar Rp ............................(terbilang:.................................................rupiah)
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 37
Pasal 8
PEMBAYARAN
1. Pembayaran dana bantuan pemerintah dimaksud Surat Perjanjian Kerjasama ini
akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA secara bertahap,
dari jumlah dana bantuan pemerintah sebesar Rp ................ (terbilang :
.......................) setelah perjanjian kerjasama ini ditandatangani, dilaksana kan
melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang disampaikan oleh Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA) kepada Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN)
......................... dengan cara pembayaran ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank
.................. Nomor Rekening : .................
2. Pencairan dana bantuan pemerintah oleh PIHAK KEDUA dilakukan secara
bertahap sesuai dengan tahapan pekerjaan dan harus mendapat persetujuan dari
Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman
Provinsi.........................
3. Tahapan pencairan dana bantuan pemerintah diatur sebagai berikut :
a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 40% x Rp ............. = Rp ........... (.............
rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan
dana bantuan pemerintah Tahap Pertama dengan dilampiri dokumen RKM yang
telah disahkan kepada Satker Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan
Permukiman dengan dilampiri rincian Rencana Penggunaan Dana (RPD),
Rekening KPP dengan dana yang telah disetor 25% dari jumlah dana
pemeliharaan.
b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 30 % x Rp ......... = Rp .............. (.............
rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan
pencairan dana bantuan pemerintah Tahap Kedua kepada Kepala Satker
Pengembangan Sistem Penyehatan Lingkungan Permukiman dengan dilampiri
rincian rencana penggunaan dana serta pertanggungjawaban penggunaan dana
yang dicairkan pada Tahap Pertama, fisik telah mencapai minimal 30%, dan
50% lagi dana pemeliharaan telah disetor ke rekening KPP.
c. Pencairan Tahap Ketiga sebesar 30 % x Rp ........... = Rp ............... (.............
rupiah) dilaksanakan setelah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan
dana bantuan pemerintah Tahap Ketiga kepada Satker Pengembangan Sistem
Penyehatan Lingkungan Permukiman dengan dilampiri rincian rencana
penggunaan dana serta pertanggungjawaban penggunaan dana yang dicairkan pada
Tahap Kedua, progress fisik minimal 60% dan sisa dana pemeliharaan yang 25%
telah disetor lagi kerekening KPP.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 38
Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau force Majeure adalah suatu
keadaan yang dapat menimbulkan akibat terhadap pelaksanaan pekerjaan yang
tidak dapat diatasi baik oleh PIHAK PERTAMA maupun oleh PIHAK KEDUA
karena diluar kesanggupannya dan atau diluar kewenangannya, misalnya :
a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah
longsor, tsunam i, huru hara ataupeperangan yang mengakibatkan
terhentinya atau terlambatnya pelaksanaan pekerjaan.
b. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan Moneter oleh
Pemerintah.
c. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang
didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang
berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.
2. Setiap terjadi peristiwa/keadaan memaksa atau force Majeure PIHAK KEDUA wajib
melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 4 (empat) hari sejak
kejadian/peristiwa tersebut.
Pasal 10
S A N K S I
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pemanfaatan dana bantuan
pemerintah sesuai dengan Pasal 2 Surat Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak
secara sepihak memutuskan hubungan kerjasama dengan PIHAK KEDUA yang
mengakibatkan surat perjanjian kerjasama ini dinyatakan batal demi hukum dan
PIHAK KEDUA diwajibkan mempertanggungjawabkan penggunaan dana bantuan
pemerintah yang telah digunakannya serta menyerahkan sisa dana yang belum
dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA guna penyelesaiannya lebih lanjut sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
Pasal 11
PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA
sehubungan dengan surat perjanjian kerjasama ini, maka akan diselesaikan secara
musyawarah untuk memperoleh mufakat.
2. Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian, maka
kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada Pengadilan
Negeri .............. sesuai dengan peraturan d an perundang- undangan yang
berlaku.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 39
Lain – Lain
1. Bea materai yang timbul karena pembuatan perjanjian kerjasama ini menjadi beban
PIHAK KEDUA.
2. Segala lampiran yang melengkapi surat perjanjian kerjasama ini merupakan
bagian yang tidak terpisah kan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
3. Perubahan atas surat perjanjian kerjasama ini tidak berlaku kecuali terlebih
dahulu dengan persetujuan kedua belah pihak.
PASAL 12
P E N U T U P
Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh
kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari manapun dan dibuat dalam
rangkap 5 (lima) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
Materai+Stempel basah
(...................................)
Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat
PIHAK PERTAMA
Materai+Stempel basah
(................................)
Pejabat Pembuat Komitmen PSPLP Provinsi
Catatan :
Materai ditandatangani KSM untuk pihak pertama
Materai ditandatangani Satker untuk pihak kedua.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 1 1 - 40
Format 1,11
Berita Acara Verifikasi Longlist
KOP SURAT
BERITA ACARA VERIFIKASI LONGLIST
Berkaitan dengan pelaksanaan program SANIMAS tahun anggaran ………………, di
K a b u p a t en / Kota………………………………………., Provinsi ………………………………………, maka
pada :
Hari/Tanggal : .................................................................
Pukul : ……………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………
Telah dilakukan kegiatan Verifikasi Longlist dengan penjelasan sebagai berikut :
1.. Narasumber : ……………………………Jabatan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………………………………………….. 2. Materi/Topik : Daftar Panjang (Longlist) Usulan.
………………………………………………………………………………
……………………………
Dijelaskan secara singkat dan jelas.
3. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir)
4. Hasil
keputusan/kesepakatan
: Daftar Pendek (Shortlist)
………………………………………………………………………………
………
.....………….................................................................................... .
Dijelaskan secara singkat dan jelas menggunakan matrik/tabel.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
............., ………………………, ……………………………………..
Yang memverifikasi :
SKPD Kabupaten/Kota yang ditugaskan
( … Nama lengkap …. )
NIP
Satker /PPK PSPLP
Stempel basah
( … Nama lengkap …. )
NIP
Menyetujui :
Bupati/Walikota
Stempel basah
(…………………………………)
Nama lengkap dan Stempel.
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 1 1 - 41
Lampiran Format Data Longlist usulan calon lokasi SANIMAS
DATA LONGLIST
USULAN CALON LOKASI SANIMAS KABUPATEN/KOTA …………………… TAHUN ANGGARAN …………….
NO
USULAN
CALON
LOKASI
KRITERIA KELAYAKAN JUMLAH
CALON
PEMANFA
AT
(JIWA/KK)
KEPADAT
AN
KONDISI
KEKUMU
HAN
LINGKUN
GAN MBR
RAWAN
KESEHA
TAN
RAWAN
SANITASI
INTEGRIT
AS
PROGRA
M
KESEDIA
AN
LAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0 1 A
2 B
3 C
4 D
5 E
6
Kabupaten/Kota………………………………., 201….
Walikota/Bupati
Stempel basah
CATATAN :
1. Kolom 1, Diisi No urut.
2. Kolom 2, Diisi Usulan Calon Lokasi (alamat lokasi jelas dan lengkap).
3. Kolom 3, Diisi jumlah jiwa per M² untuk masing–masing calon lokasi.
4. Kolom 4, Diisi kondisi riil calon lokasi, contoh terdapat banyak genangan air, sampah tidak terkelola (berserakan), BAB sembarangan, saluran air tersumbat, dan
sebagainya.
5. Kolom 5, Diisi jumlah MBR (Masyarakat Berpenghasilan Rendah) (KK) di calon lokasi.
6. Kolom 6, Diisi jumlah yang sakit (Jiwa) pada tahun berjalan (6 bulan yang lalu) di masing-masing calon lokasi.
7. Kolom 7, Diisi tentang kondisi riil tentang masalah fisik Sanitasi, contoh drainase rusak, jumlah rumah tangga yang memiliki MCK pribadi masih sedikit/rendah, dan sebagainya.
8. Kolom 8, Diisi tentang berapa jumlah program yang berhubungan yang ada di calon lokasi.
9. Kolom 9, Diisi tentang kesanggupan menyediakan lahan secara sukarela dan berapa luasnya di masing-masing calon lokasi.
10. Kolom 10, Diisi jumlah Jiwa/KK pada masing-masing calon lokasi.
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 1 1 - 42
Lampiran Format Data Shortlist usulan calon lokasi SANIMAS DATA SHORTLIST
USULAN CALON LOKASI SANIMAS KOTA/KABUPATEN ……………………
TAHUN ANGGARAN …………….
NO
CALON LOKASI
JUMLAH CALON
PEMANFAAT
(JIWA/KK)
KONDISI
EXSISTING
KESANGGUPA
N LAHAN
(M²
)
OPSI
TEKNOLOGI
DISKRIPSI MASALAH
SANITASI
1 2 3 4 5 6 7
1 A
2 C
3 D
4 Dst
Kabupaten/ Kota ………………………..; 201…….
SKPD Kota/Kabupaten Tenaga Fasilitator Lapangan
……………………………. …………………………………
Menyetujui :
Walikota/Bupati
...........................................
CATATAN :
1. Kolom 1, Diisi No. Urut. 2. Kolom 2, Diisi Calon Lokasi dari hasil Verifikasi Longlist (alamat jelas dan lengkap). 3. Kolom 3, Diisi Jumlah Calon Pemanfaat (Jiwa/KK). 4. Kolom 4, Diisi uraian kondisi terkini waktu diverifikasi. 5. Kolom 5, Diisi Luas lahan yang disanggupi (M²).. 6. Kolom 6, Diisi Pilihan Teknologi. 7. Kolom 7, Diisi Gambaran Masalah Sanitasi yang ada di masing-masing calon lokasi.
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 1 1 - 43
Format 1.12
Berita Acara Penyusunan RKM
KOP SURAT
BERITA ACARA PENYUSUNAN RKM
Berkaitan dengan pelaksanaan program SANIMAS tahun anggaran ………………, di RT/RW........................./
.................. Lingkungan Desa/Kelurahan…………………………., Kecamatan
…………………………………………,Kabupaten/Kota………………………………,Provinsi…………………,
maka pada :
Hari/Tanggal : …......………………………………………………………
Pukul : . ……………………………………………………………
Tempat : …...…………………………………………………………
Telah dilakukan kegiatan Penyusunan Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) dengan penjelasan sebagai berikut:
1. Narasumber : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)
2. Materi/Topik : Hasil pelaksanaan SELOTIF:
- Klasifikasi Kesejahteraan
- Pemetaan Sosial,
- Katalog Pilihan Informasi,
- Konfirmasi Kebutuhan Lahan,
- Pemilihan Teknologi,
- Penyusunan Perencanaan (Pembangunan Fisik; Penguatan
Kapasitas Kepala Tukang, Tukang,Operator dan Pengguna; RAB dan DED; serta
Pendampingan)
Dijelaskan secara singkat dan jelas.
3. Yang Hadir : terlampir (Daftar Hadir)
4. Hasil keputusan/kesepakatan : disepakatinya Dokumen RKM KSM……………………
Dijelaskan secara singkat dan jelas
(Pilihan Teknologi dan alasannya, RAB dan DED serta kapan mulai pelaksanaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
..........., ………………………............
Ketua KSM Sekretaris KSM Stempel basah
(……Nama lengkap ……) (……Nama lengkap ……)
Mengetahui :
Lurah/Kepala Desa Tenaga Fasilitator Lapangan
Stempel basah
(……Nama lengkap ……) (……Nama lengkap ……)
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 1 1 - 44
Format 1. 13
BA. Serah Terima
KOP SURAT KSM
BERITA ACARA
SERAH TERIMA DOKUMEN LPJ PELAKSANAAN SANIMAS
TA. ………………….
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………….
Jabatan : Ketua ( Kelompok Swadaya Masyarakat) KSM
Kelurahan/Desa : …………………………… Kecamatan : ………………………………….
Sebagai pihak yang menyerahkan dokumen LPj selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Satker/PPK PSPLP Provinsi ……….......…………
Sebagai pihak yang menerima dokumen LPj selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu
………………….. Bertempat di…………… . . . . . . . . . . . . Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen LPj
pelaksanaan SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima dokumen tersebut di atas berupa :
1. Berkas Administrasi Keuangan KSM
2. Laporan Pelaksanaan Fisik
3. Dokumen Pengadaan
4. Dokumentasi Kegiatan dan Fisik (0%,30%,60% dan 100%)
5. dan lain-lain (disesuaikan)
Demikian berita acara serah terima dokumen LPj pelaksanaan SANIMAS TA. …………..di Kel./Desa
………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pihak Pertama: Pihak Kedua:
Stempel basah Stempel basah
(……Nama lengkap ……) (……Nama lengkap ……)
NIP
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 1 1 - 45
Format 1.14
CONTOH BA. Serah Terima a
KOP SURAT KSM
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PRASARANA DAN SARANA SANIMAS
TA. …………………. Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………….
Jabatan : K S M … … …
Sebagai pihak yang menyerahkan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : ……………………………………………………………. Jabatan : Satker PSPLP Provinsi …………………
Mewakili Pemerintah .
Sebagai pihak yang menerima prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ………………….. Bertempat di…………… Pihak Pertama telah menyerahkan Prasarana dan Sarana
SANIMAS TA. ......……….., dan pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA.
……….., tersebut dengan rincian :
1. Luas Bangunan ……………..…… M²
2. Aula luas ……………………..…….M²
3. Kamar Mandi ………………….... ruang 4. WC ………………………………..…ruang
5. Kamar Mandi + WC …………..... ruang
6. Wastafel ………………………... 7. Hidran Air/Tangki/Tandon Air ∑ = …… Ukuran …….liter
8. Gayung …………………………. Buah.
9. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CEK LIST).
Demikian berita acara serah terima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….........di Kel./Desa ………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pihak Kedua:
Stempel basah
(…Nama lengkap …)
Pihak Pertama:
Stempel basah
(…Nama lengkap …)
NIP.
Mengetahui :
Walikota/Bupati/SKPD/Camat
Stempel basah
(…Nama lengkap …)
NIP.
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 1 1 - 46
Format 1.15
BA. Serah Terima b.
KOP SURAT SATKER PSPLP PRONINSI
BERITA ACARA SERAH TERIMA PRASARANA DAN SARANA SANIMAS
TA. ………………….
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………...............
Jabatan : S A T K E R / PPK PSPLP Provinsi .......................
Sebagai pihak yang menyerahkan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : ……………………………………………………………. Jabatan : Bupati/Walikota ………………….......
Sebagai pihak yang menerima prasarana dan sarana, selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ………………….. Bertempat di…………… Pihak Pertama telah menyerahkan Prasarana dan Sarana
SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ………..,
tersebut dengan rincian :
1. Luas Bangunan ……………..…… M²
2. Aula luas ……………………..……. M²
3. Kamar Mandi ………………….... ruang
4. WC ………………………………..…. ruang
5. Kamar Mandi + WC …………... ruang
6. Wastafel ………………………...
7. Hidran Air/Tangki/Tandon Air ∑ = …… Ukuran …….liter 8. Gayung …………………………. Buah.
9. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CHEK LIST).
Demikian Berita Acara Sserah Terima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., ..di Kel./Desa ………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pihak Kedua:
Stempel basah
(…Nama lengkap …)
Pihak Pertama:
(…Nama lengkap …)
NIP
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 1 1 - 47
Format 1.16
BA. Serah Terima b.
KOP SURAT BUPATI / WALIKOTA
BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN PRASARANA DAN SARANA SANIMAS
TA. ………………….
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………...............
Jabatan : B U P A T I / W A L I K O T A .......................
Sebagai pihak yang menyerahkan pengelolaan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak
Pertama
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Ketua KPP …………………....... Sebagai pihak yang menerim apengelolaan prasarana dan sarana, selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu
………………….. Bertempat di…………… Pihak Pertama telah menyerahkan Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ………..,
tersebut dengan rincian :
1. Luas Bangunan ……………..…… M² 2. Aula luas ……………………..……. M²
3. Kamar Mandi ………………….... ruang
4. WC ………………………………..…. ruang
5. Kamar Mandi + WC …………... ruang
6. Wastafel ………………………...
7. Hidran Air/Tangki/Tandon Air ∑ = …… Ukuran …….liter
8. Gayung …………………………. Buah.
9. Dst disesuaikan dengan yang diserahkan. (bila perlu dibuatkan CHEK LIST).
Demikian Berita Acara Sserah Terima Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….., ..di Kel./Desa
………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pihak Kedua:
Stempel basah
(…Nama lengkap …)
Pihak Pertama:
(…Bupati/Walikota …)
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 1
Lampiran 2
LAMPIRAN 2
PELAKSANAAN SELOTIF
(Seleksi Lokasi Partisipatif)
NO. TABEL /
FORMAT NAMA TABEL/FORMAT
Tabel 2.1 Variabel dan Pendekatan Selotif Penilaian Desa/Kelurahan
Tabel 2.2 Variabel dan Indikator Penilaian Desa/Kelurahan
Tabel 2.3 Konsolidasi Skor Selotif Pemilihan Desa/Kelurahan
Format 2.1 Berita Acara Seleksi Kelurahan
Tabel 2.4 Jenis Informasi dan Alat Selotif yang digunakan di Titik
Lokasi
Tabel 2.5 Variabel Tingkat Partisipasi Masyarakat
Tabel 2.6 Variabel : Tingkat kepadatan Penduduk
Tabel 2.7 Variabel : Kondisi Rawan Sanitasi
Tabel 2.8 Konsolidasi Skor Selotif Pemilihan Titik Lokasi
Format 2.2 Berita Acara Seleksi Titik Lokasi
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 2
I. Metodologi Pendekatan Seleksi Lokasi Partisipatif (Selotif)
Selotif (Seleksi Lokasi Patisipatif) atau Survey Cepat secara
Partisipatif
Selotif merupakan metode yang digunakan untuk melakukan
observasi (mengamati dan menganalisa) kondisi lokasi untuk
kemudian menetapkan kondisi sasaran program sanitasi berbasis
masyarakat secara cepat dan dilakukan secara partisipatif calon
lokasi sasaran.
Tujuan Selotif :
Secara umum, tujuan Selotif adalah mengidentifikasi masalah
sanitasi dan kebutuhan masyarakat untuk memecahkannya atas
dasar kemampuan sendiri yang dilakukan secara partisipatif,
sistematis, dan cepat. Tujuan akhirnya adalah menyeleksi
lokasi/masyarakat sasaran yang paling siap untuk
mengimplementasikan program.
Alasan penggunaan metode Selotif adalah :
1. Memposisikan masyarakat sebagai subyek;
2. Memberikan”ruang” kepada masyarakat untuk menyampaikan
aspirasi dan keinginannya;
3. Sebagai salah satu media pemberdayaan masyarakat pada
tingkat bawah (grass root level).
Dalam tahap implementasi Sanitasi Berbasis Masyarakat (Sanimas),
Selotif dilakukan setelah kegiatan Presentasi Konsep Sanmas
kepada stakeholder dan masyarakat. Selotif akan dilakukan dengan
pendekatan Demand Responsive Approach (DRA), sebagai indikator
atas kebutuhan untuk memecahkan masalah sanitasi yang mereka
hadapi.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 3
II. Ketentuan Teknis Dalam Seleksi Lokasi
1. Seleksi Desa/Kelurahan
Setelah kegiatan sosialisasi Program Sanimas di tingkat
kabupaten/kota, kegiatan berikutnya adalah SKPD menentukan
calon Desa/Kelurahan yang akan mendapat alokasi kegiatan
Sanimas dengan memilih beberapa Desa/Kelurahan rawan
sanitasi sesuai dokumen SSK. Desa/Kelurahan tersebut
diundang dalam forum sosialisasi tingkat Kabupaten/Kota untuk
memastikan kesiapan beberapa calon titik lokasi yang memenuhi
persyaratan teknis dan keberlanjutan. Setiap Desa/Kelurahan
mengajukan beberapa calon titik lokasi (usulan pejabat setingkat
RT/RW), dibantu Pokjasan Desa/Kelurahan (jika ada), Kepala
Desa/Kelurahan dan keterwakilian akan meninjau kriteria calon
penerima Dana Bantuan Pemerintah tersebut dengan indikator
informasai dalam tabel berikut:
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 4
Tabel 2.1 Variabel dan Pendekatan SELOTIF Penilaian
Desa/Kelurahan
No Variabel Penilaian
Desa/Kelurahan Bukti Dokumen
1 Kesiapan lahan pembangunan
Sarana Surat Legalitas kepemilikan lahan
2
Komitmen pemerintah
kelurahan/desa dalam kontribusi
pendanaan setiap tahapan kegiatan
Surat pernyataan dari Kepala Desa
/Kelurahan (bukti alokasi dana
yang tersedia)
3 Kepadatan Penduduk Kelurahan Peta desa /kelurahan tentang
daerah rawan sanitasi
4 Tingkat kerawanan sanitasi (akses),
Hasil Survey kondisi daerah
usulan rawan lokasi akses sanitasi
dan informasi pendukung lainnya
5 Kondisi klasifikasi kesejahteraan
masyarakat Data demografi masyarakat
Informasi yang diharapkan dari 5 syarat kriteria/indikator lokasi
desa/kelurahan terpilih pada seleksi desa/kelurahan ini adalah
diperolehnya penilaian tertinggi (diprioritaskan) sebagai
desa/kelurahan calon penerima bantuan, dengan didukung
kelengkapan dokumen pendukung yaitu:
1. Peta desa/kelurahan yang mencerminkan pemetaan daerah
rawansa nitasi serta terpetakannya (data):
a. Letak setiap rumah tangga khususnya daerah rawan
sanitasi (rekapitulasi jumlah penduduk dengan klasifikasi
kesejahteraan (jumlah masyarakat kaya, mayarakat sedang,
dan masyarakat miskin);
b. Sarana dan prasarana umum (tempat ibadah, sekolah,
pasar, puskesmas, tempat pengumpulan sampah
lingkungan (TPS), tempat pemakaman umum,
tempat/saluran pembuangan air limbah, dan sarana publik
lainnya);
c. Akes sanitasi (Jumlah jamban sanitair dengan kedap tanki
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 5
saptik dan tidak kedap tangki saptik), tidak memiliki
jamban, jamban umum;
d. Akses air bersih untuk kepentingan minum masak, mandi,
dan mencuci (Jumlah sarana sir bersih seperti: PDAM,
Sumur gali/bor dalam, mata air dan lain-lain);
2. Data sekunder dari puskesmas tentang tingkat angka sakit
akibat lingkungan yang tidak sehat (DBD, Malaria, Diare,
sakit typus, dll);
3. Dukungan pendanaan dari desa/kelurahan untuk kegiatan
pesiapan kegiatan pelaksanaan pemilihan (rembug di tingkata
masyarakat) serta pendanaan perencanaan kegiatan Program
Sanimas;
4. Data genangan akibat banjir, kondisi genangan setinggi 30 cm
selam 6 jam (jika da);
5. Kesiapan lahan di lokasi yang diusulkan sesuai dengan
kebutuhan penyelesaian masalah pengelolaan air limbah,
dengan didukung kesiapan legalitasnya serta cakupan layanan
di lahan tersebut,
Untuk selanjutnya data tersebut oleh SKPD (tim SKPD) akan
dikompetisikan (antar Desa/Kelurahan yang hadir) untuk dinilai
dan ditetapkan/disepakati, dengan nilai tertinggi atas konsolidasi
penilaian sebagai penerima program Sanimas (peringkat prioritas
penerima Program Sanimas).
Adapun format yang digunakan untuk penilaian Desa/Kelurahan
seperti dalam format berikut ini:
Tabel 2.2 Variabel dan Indikator Penilaian Desa/Kelurahan
a. Kesiapan Lahan Untuk Pembangunan Sarana Sanitasi
Pilihan Skor
Terdapat lahan yang telah dihibahkan (legal) dan
sesuai sebagai lahan pembangunan sarana sanitasi di
daerah rawan sanitasi
4
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 6
Terdapat lahan yang belum dihibahkan (belum legal)
dan sesuai sebagai lahan pembangunan sarana
sanitasi di daerah rawan sanitasi
3
Terdapat lahan yang masih diusulkan dan sesuai
sebagai lahan pembangunan sarana sanitasi di daerah
rawan sanitasi
2
Belum adanya kesiapan lahan 1
Komitmen pemerintah desa/kelurahan dalam kontribusi
pendanaan setiap tahapan kegiatan. (bukti alokasi
anggaran /dana yang diperuntukkan kegiatan sanimas di
tingkat desa/ kelurahan)
Pilihan Skor
Pemerintah desa/kelurahan telah menyediakan
sejumlah anggaran untuk mendanai setiap tahapan
kegiatan pesiapan dan perencanaan
4
Pemerintah desa/kelurahan akan bersepakat terlebih
dahulu dengan masyarakat menyediakan anggaran
untuk mendanai setiap tahapan kegiatan pesiapan
dan perencanaan
3
Pemerintah desa/kelurahan akan menyerahkan
pendanaan pada masyarakat kegiatan pesiapan dan
perencanaan
2
Pemerintah desa/kelurahan dan menyerahkan
seluruh pendanaan kegiatan pada bantuan Program
Sanimas.
1
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 7
b. Kepadatan Penduduk Desa/ Kelurahan dalam titik
lokasi (yang diusulkan)
Pilihan Skor
Lebih dari 200 Jiwa/ Ha 4
Antara 176 – 200 Jiwa/ Ha 3
Antara 151 - 175Jiwa/ Ha 2
Kurang dari 150 jiwa/ Ha 1
c. Tingkat Kerawanan Sanitasi (di lokasi yang diusulkan).
Pilihan Skor
Lebih 3/4 Mayarakat yang berada di lingkungan
rawan sanitasi kelurahan/desa tidak memiliki jamban
sanitair dan pembuangan limbah RT belum terolah
(langsung dibuang ke badan air)
4
Hampir 1/2 - 3/4 Mayarakat yang berada di
lingkungan rawan sanitasi kelurahan/desa tidak
memiliki jamban sanitair dan pembuangan limbah RT
belum terolah (langsung dibuang ke badan air)
3
Hanya kurang dari ½ Mayarakat yang berada
dilingkungan kelurahan/desa tidak memiliki jamban
sanitair dan pembuangan limbah RT belum terolah
(langsung dibuang ke badan air)
2
Hampir semua masyarakat memiliki jamban Sanitair
dan pembuangan limbah RT belum terolah (langsung
dibuang ke badan air)
1
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 8
d. Kondisi Klasifikasi Kesejahteraan Masyarakat
Pilihan Skor
Lebih dari 50% Masyarkat berpenghasilan rendah
yang berada di kawasan rawan sanitasi 4
25% - 50% Masyarkat berpenghasilan rendah yang
berada di kawasan rawan sanitasi 3
10% – 24% Masyarkat berpenghasilan rendah yang
berada di kawasan rawan sanitasi 2
Kurang dari 10 % Masyarkat berpenghasilan rendah
yan g berada di kawasan rawan sanitasi 1
Langkah selanjutnya, di tingkat Kabupaten/Kota adalah atas dasar
indikator dan varianel penilaian tersebut, SKPD memfasilitasi
penilaian menghitung hasil skoring tiap lokasi kelurahan/desa
secara terbuka dengan menggunakan Tabel Konsolidasi Skor
SELOTIF sebagai berikut:
Tabel 2.3 Konsolidasi Skor SELOTIF Pemilihan Desa/Kelurahan
No Indikator Dokumen DESA/KELURAHAN 1 DESA/KELURAHAN 2
Skor Bobot Nilai Skor Bobot Nilai
1
Kesiapan lahan
pembangunan
Sarana
Dokumen surat
hibah lahan dan
FGD
4 20 80 4 20 80
2
Komitmen
pemerintah
kelurahan/desa dalam
kontribusi
pendanaan setiap tahapan
kegiatan
Surat
pernyataan dari
kepala kelurahan /desa
3 15 45 4 15 60
3
Kepadatan penduduk
minimal
50KK/Ha
Peta kelurahan/
desa 3 25 75 3 25 75
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 9
4 Tingkat
kerawanan sanitasi
Data dukung akses sanitasi
4 25 100 2 25 50
5
Kondisi klasifikasi
kesejahteraan
masyarakat
Data demografi
masyarakat yang relevan
dengan
permasalahan/ rawan sanitasi
2 15 30 2 15 30
Jumlah Nilai 330
295
Peringkat Prioritas Penerima Program SANIMAS I
II
Catatan:
Penilaian di atas adalah bukan satu-satunya ketentuan dalam
memutuskan lokasi Desa/Kelurahan calon penerima Program
Sanimas, akan tetapi masih dimungkinkan menggunakan cara
lainnya atau menggunakan pertimbangan lainnya yang relevan
selama metode pemilihan lokasi desa/kelurahan di atas memiliki
nilai sama, atau dengan menambah cara menggunakan
kesepakatan lainnya.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 10
Format 2.1
Berita Acara Seleksi Kelurahan
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI DESA/KELURAHAN SANITASI MASYARAKAT
KABUPATEN/KOTA ………………………………
Pada hari .....tanggal .... bulan ........ tahun ....... bertempat di Ruang Rapat Kantor ……………….
Kabupaten/Kota………….. yang beralamat di jalan …………… telah dilaksanakan Seleksi Kelurahan/Desa dalam rangka implementasi program Sanitasi Berbasis Masyarakat. Seleksi tersebut
telah dilaksanakan dengan menggunakan metode SELOTIF. Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan
secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri.
Seleksi Kelurahan tersebut telah diikuti oleh ........ (............) Desa/Kelurahan, yaitu: 1. Kelurahan ............ .Kecamatan…………..... Nilai ......... 2. Kelurahan ..............Kecamatan…………... Nilai ......... 3. Kelurahan ..............Kecamatan…………... Nilai ......... 4. dst
Sesuai dengan hasil skor yang dikumpulkan oleh masing-masing Kelurahan, maka telah disepakati
bersama bahwa Kelurahan yang paling siap untuk melakasanakan program Sanitasi Berbasis
Masyarakat adalah Desa/Kelurahan ………………… Kecamatan ……………………………………
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
………………. , ……..
Pimpinan Penilaian Seleksi Desa/Kelurahan
(....................................................)
Mengetahui :
Camat
Stempel basah
(...................................................)
NIP. ...........................................
SKPD/Pemda
(.................................................)
NIP. ......................................
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 11
2. Seleksi Titik Lokasi
Metode Selotif (Seleksi Lokasi Partisipatif) merupakan
penyederhanaan dari metode RPA (Rapid Participatory
Assesment), dimana pendekatan yang digunakan adalah lebih
terfokus pada penggunaan variabel dan indikatornya terkait
Program SANIMAS, khususnya pendekatan untuk memilih
calon lokasi/titk lokasi yang memenuhi kriteria Program
Sanimas, yaitu lokasi di lingkungan yang masyarakatnya siap,
padat penduduk, dan rawan sanitasi. Lebih lanjut pemberdayaan
masyarakat di titik lokasi yang cukup representatif (paling
bersemangat).
a. Tujuan Metode Selotif
Untuk memilih lokasi sanimas yang paling memenuhi kaidah
petunjuk umum dan keberlanjutan Program SANIMAS
melalui penilaian secara cepat dan terstruktur oleh
sekelompok wakil (Tim Selotif) calon pemanfaat dari 2 - 4
calon titik lokasi di setiap Desa/Kelurahan yang diusulkan,
”mendapatkan lokasi yang pasti sukses”.
b. Partisipan Selotif
Setiap calon titik lokasi mengirimkan perwakilan sebagai
anggota tim Selotif (jumlah anggota tim disesuaikan
kebutuhan) yang ditunjuk melalui forum rembug warga di
setiap titik lokasi. Keterwakilan warga pada Tim Selotif
adalah orang-orang relawan yang memahami kondisi
lingkungan terkait sanitasi serta mampu mendiskipsikan
kondisi rawan sanitasi (di titik lokasi), seperti tokoh
masyarakat, Ketua RT, petugas kebersihan lingkungan dan
lain-lain.
Tim SELOTIF yang terbentuk wajib mendapatkan
penguatan kapasitas segagai pemandu dalam kegiatan Selotif
oleh TFL.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 12
Tugas anggota tim Selotif :
1. Memfasilitasi kegiatan Selotif di setiap titik lokasi
didampingi TFL;
2. Menyiapkan data sekunder pada calon titik lokasi
masing, berupa peta calon titik lokasi, yang
menginformasikan data kependudukan (jumlah
penduduk, klasifikasi kesejahteraan – kaya, sedang,
kurang mampu- data akses sanitasi (kepemilikan jamban
rumah tangga – jamban sanitair, jmban non sanitai,
kepemilikan jamban bertangki septik tank yang
memenuhi syarat struktur kedap air-, sarana dan
prasarana sanitasi umum (MCK umum, TPS, dan titik-
titik lokasi pembuangan air limbah/genangan (jika ada)
dari kamar mandi dan tempat cuci rumah tangga, akses
air bersih kepemilikan sumber air (sumur dangkal,
PDAM, Mata air Swadaya, dll), akses kesehatan -
puskesmas, posyandu;
3. Melakukan analisa, penskoran, dan penilaian tiap calon
titik lokasi atas variabel dan indikator penilaian;
4. Memfasitasi rembug warga tentang penetapan titik lokasi
dan mengumumkan lokasi terpilih dengan
ditandatanganinya Berita Acara Penetapan Titik Lokasi;
5. Berita Acara Penetapan Titik Lokasi sebagai peringkat
prioritas penanganan masalah sanitasi diverifikasi oleh
TFL untuk disampaikan kepada Kepala Desa/Lurah dan
PPK/SKPD.
Tim SELOTIF dalam melakukan tugasnya didampingi TFL ke
titik lokasi dan menggali kondisi eksiting terkait sanitasi
dengan menggunakan variabel dan indikator terukur.
c. Variabel Dan Indikator Penilaian
Adapun variabel dan bobot penilaian yang digunakan untuk
penilaian atas calon titik lokasi, terdapat pada tabel 2.2 sebagai
berikut:
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 13
Tabel 2.4 Jenis Informasi dan Alat Selotif yang digunakan
di Titik Lokasi
No Variabel Penilaian
Titik Lokasi
Instrumen
Selotif Bobot Bukti Dokumen
1 Tingkat partisipasi
masyarakat
Kuesioner,
Wawancara,
dan FGD
50
Berita Acara Rembug
Tentang Kesiapan
Kontribusi
2 Tingkat kepadatan
penduduk
FGD dan
Transect Walk 30 Data Sekunder
3 Kondisi rawan
sanitasi
FGD,
Wawancara
dan Transect
Walk
20 Peta Jaringan Sanitasi
Permukiman
Tabel 2.2 Variabel Tingkat Partisipasi Masyarakat (4
indikator)
1a. Indikator: Swadaya Sambungan Rumah (SR)
Pilihan Skor
Swadaya seluruh biaya SR 4
Swadaya hanya pipa SR 3
Swadaya hanya tenaga pemasangan SR 2
Tidak bersedia untuk swadaya 1
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 14
1b. Indikator : Iuran Bulanan per KK
Pilihan Skor
Bersedia membayar Rp. 20.000,- ke atas 4
Bersedia membayar Rp. 10.000,- s/d Rp. 19,000,- 3
Bersedia membayar Rp. 5,000,- s/d Rp. 9,000,- 2
Bersedia membayar Kurang dari Rp. 5000,- 1
1c. Indikator: Kontribusi Lahan
Pilihan Skor
Terdapat lahan hak milik pribadi/ donatur
swasta
4
Terdapat lahan Hibah Desa/ Kelurahan/
Pemda
3
Terdapat lahan Lahan fasum/ fasos 2
Tidak bersedia menghibahkan lahan 1
1d. Indikator: Kontribusi In kind (kerja bakti /gotong
royong tahap pekerjaan fisik)
Pilihan Skor
Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan
seluruh pekerjaan fisik 4
Bersedia terlibat kerja bakti pada tahapan
pekerjaan fisik penggalian pipa saja 3
Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan
pekerjaan fisik pemasangan SR 2
Tidak bersedia kerja bakti (semua upah
pekerjaan fisik dibayar) 1
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 15
2. Tabel 2.6 Variabel : Tingkat kepadatan Penduduk (1
indikator)
Indikakator: Kepadatan Penduduk Jiwa/ha
Pilihan Skor
Kepadatan penduduk lebih dari 200 Jiwa/
Ha 4
Kepadatan penduduk antara 176 – 200
Jiwa/ Ha 3
Kepadatan penduduk antara 151 – 175 Jiwa/
Ha 2
Kepadatan penduduk kurang dari 150 Jiwa/
Ha 1
3. Tabel 2.7 Variabel : Kondisi Rawan Sanitasi
3a. Indikakator: Kepemilikan Jamban Individu (KK)
Bertangki Septik
Pilihan Skor
Jumlah KK yang telah memiliki jamban
bertangki septik: 0% - 25% 4
Jumlah KK yang telah memiliki jamban
bertangki septik: 26% - 50% 3
Jumlah KK yang telah memiliki jamban
bertangki septik: 51% - 75% 2
Jumlah KK yang telah memiliki jamban
bertangki septik: lebih dari 75% 1
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 16
3b. Indikator: Kualitas air Sumur Dangkal Masyarakat
Pilihan Skor
Kualitas air sumur dangkal masyarakat
tercemar tidak bisa dimanfaatkan 4
Kualitas air sumur dangkal masyarakat
hanya digunakan untuk mencuci 3
Kualitas air sumur dangkal masyarakat
hanya digunakan untuk cuci dan mandi 2
Kualitas air sumur dangkal masyarakat
dapat digunakan mencuci, mandi, dan
konsumsi sehari - hari
1
3c. Indikator: Pembuangan Air Limbah Dapur Rumah
Tangga
Pilihan Skor
75% ke atas dibuang di lingkungan/
drainase/badan air 4
51% - 74% dibuang di lingkungan/
drainase/ badan air 3
26% - 50% dibuang di lingkungan/
drainase/ badan air 2
0% - 25% dibuang di lingkungan/
drainase/ badan air 1
3d. Indikator: Pembuangan Air Limbah Kamar Mandi
Rumah Tangga
Pilihan Skor
75% ke atas dibuang di lingkungan/
drainase/badan air 4
51% - 74% dibuang di lingkungan/
drainase/ badan air 3
26% - 50% dibuang di lingkungan/
drainase/ badan air 2
0% - 25% dibuang di lingkungan/
drainase/ badan air 1
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 17
d. Penskoran, Pembobotan, dan Penilaian Titik Lokasi
Kegiatan penskoran, pembobotan, dan penilaian titik lokasi
dilakukan bersama-sama tim SELOTIF didampingi oleh TFL
dan dilakukan secara serempak (dalam 1 waktu hasil
kesepakatan semua calon titik lokasi). Dengan didampingi
TFL, Tim Selotif perlu menyusun strategi bersama dalam
pelaksanaan Selotif.
1. Kegiatan Penskoran
Kegiatan penskroran dilakukan setelah seluruh indikator
dalam varibel disepakati nilai skornya (N) telah terisi di
dalam tabel indikator, (dimana pengisian tersebut
disesuaikan dengan metodologi yang digunakan untuk
mengisi skor per indikator).
Contoh: untuk variabel 1 (4 indikator) diisi penskorannya –
rata-rata per indikator - dengan menggunakan daftar
isian/kuesioner kepada masyarakat calon titik lokasi, varibel
2 (1 indikator) diskor dengan hasil kunjungan lapangan
(menghitung jumlah/kepadatan penduduk dalam 1 (satu)
Ha oleh Tim Selotif) didampingin TFL, dan variabel ke 3 (4
indikator) diskor dengan mengisi tabel indikator dari hasil
kunjungan Tim Selotif serta memadukan pendekatan
dengan pendekatan wawancara dan atau kesepakatan FGD).
2. Kegiatan Pembobotan
Kegiatan pembobotan setiap variabel disetiap titik lokasi
(ditulis dalam tabel konsolidasi) dilakukan setelah jumlah
rata-rata setiap indikator dijumlahkan (jumlah N) (dirata-
rata dan dibagi jumlah skor tertinggi setiap variabel (T) –
atas indikator serta dikalikan dengan bobot masing-masing
variabel (B).
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 18
3. Kegiatan Penilaian
Lebih lanjut setelah pembobotan dilakukan setiap variabel
(3 variabel), maka nilai ke 3 variabel tersebut dijumlahkan
sehingga menghasilkan nilai total variabel (NV). Nilai total
variabel atar titik lokasi dibandingkan untuk ditentukan
nilai tertinggi (NV) sebagai calon titik lokasi peringkat
pertama, dengan kata lain diprioritaskan untuk menerima
bantuan pemerintah dalam Program Sanimas.
Kegiatan penskoran, pembobotan, dan penilaian titik lokasi
dihitung dengan menggunakan formula sebagai berikut:
Formula Perhitungan Nilai Titik Lokasi:
Keterangan:
NV = Nilai Variabel
N = Jumlah Kumulatif Skor Indikator;
T = Jumlah Kumulatif Skor Maksimum Indikator
B = Bobot Variabel
Keterangan:
NT = Nilai Total
V1 = Variabel kesatu : Tingkat Partisipasi
masyarakat
V2 = Variabel kedua : Tingkat Kepadatan
Penduduk
V3 = Variabel Ketiga : Kondisi Rawan Sanitasi
NV = x B
N T
NT = V1+V2+V3
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 19
Penjelasan:
a. NT tertinggi otomatis menjadi pilihan titik lokasi
penerima kegiatan;
b. Apabila terdapat Nilai NT yang sama, maka NV1
tertinggi menjadi lokasi terpilih;
Kegiatan analisa penilaian titik lokasi dicantumkan dalam
tabel konsolidasi dibawah ini:
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 20
Tabel 2.8 Konsolidasi Skor SELOTIF Pemilihan Titik Lokasi
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 21
e. Penentuan Waktu dan Tempat
Waktu pelaksanaan Selotif harus dilakukan secara serentak
(satu waktu) oleh Tim Selotif disetiap titik lokasi dengan
didampingi TFL. Penentuan waktu pelaksanaan harus melalui
kesepakatan rembug warga di tingkat desa/kelurahan dimana
keterwakilan setiap titik lokasi hadir dalam kegiatan rembug.
Lebih dari itu jam pertemuan warga dilaksanakan pada waktu
yang memungkinkan seluruh masyarakat atau kertewakilan
masyarakat di calon titik lokasi dapat menghadiri kegiatan
tersebut (keterwakilan) calon pengguna laki-laki, perempuan,
masyarakat berpengasilan rendah dan kaya, tokoh masyarakat
di lingkungan, kader desa/kelurahan, tokoh RT/RW dll.
Contoh pukul 14.00 – 18.00, sedangkan kegiatan kunjungan
lapangan (Transect Walk) untuk mengkaji kondisi fisik calon
titk lokasi dapat dilakukan mulai pagi hari.
f. Alat dan Bahan yang Perlu Disiapkan
Alat dan bahan / media yang digunakan yang diperlukan untuk
kegiatan Selotif selain peta kondisi eksisting terkait sanitasi di
titik lokasi, perlu disiapkan daftar pertanyaan (kuesioner indikator
variabel 1), dan alat-alat bantu lainnya yang diperlukan, seperti
kertas lebar (plano), spidol besar/kecil aneka warna,
Lem/perekat, Selotif, Gunting, Alat tulis, dan lain lain.
Kegiatan yang dilakukan dapat direkam sedemikianrupa
sebagai bukti dokumentasi kegiatan yang dapat dipergunakan
untuk melengkapi laporan.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 22
g. Langkah-langkah Kegiatan Selotif di Titik Lokasi
Untuk lebih jelas, skema dari prosedur pelaksanaan SELOTIF
dapat dilihat pada gambar di bawah ini:
Gambar 1
Tahapan Pelaksanaan Seleksi
Lokasi Partisitif (SELOTIF)
1. Setelah desa/kelurahan terpilih sebagai lokasi sasaran
Program Sanimas, maka dafar pendek calon titik lokasi akan
diputuskan melalui pelaksanaan Selotif;
2. TFL melalui Kepala Desa/Kelurahan akan memfasilitasi
pembentukan Tim SELOTIF, adapun jumlah perwakilan
warga di titik lokasi (sesuai kebutuhan) berdasarkan kriteria
Tim Selotif;
Pembekalan Metode
SELOTIF
(Sosialisasi Kelurahan)
Pelaksanaan Metode
SELOTIF
Lokasi 1
Penetapan Lokasi Terpilih
Di Fasilitasi
TFL
Lokasi 2
Lokasi 3
Lokasi 4
Persiapan Data Sanitasi, Peta
Lokasi Rawan Sanitasi;
Penunjukan Anggota Tim
(jml disesuaikan).
Dilaksanakan di setiap calon lokasi (serentak)
Penilaian titik lokasi (konsoidasi);
Berita Acara Penilaian
Lokasi;
Anggota Tim SELOTIF, TFL, Kepala Desa/ Lurah
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 23
3. TFL memberikan penguatan kapasitas kepada Tim Selotif
dalam menjalankan tugas pelaksanaan SELOTIF (persamaan
persepsi serta pelaksanaan atas tugas dan fungsi Tim
SELOTIF):
a. Menjelaskan tentang Metodologi Selotif,
b. Memberikan penjelasan pelaksanaan metodologi Selotif:
1) Menyepakati waktu pelaksanaan metodologi Selotif,
2) Setiap titik lokasi didampingi Tim Selotif
3) Menggali informasi kondisi eksisting sanitasi titik
lokasi tertentu terkait penilaian variabel 1 (Tingkat
partisipasi masyarakat) metode yang digunakan adalah
dalam 1 hari terjawab lembar kuesioner secara serentak)
diskor tiap indikator dan dirata-rata, begitu pula untuk
indikator 2, 3, dan indikator 4. Jumlah rata-rata semua
indikator dalam variabel 1 akan diperoleh, untuk kemudian
dibagi dengan jumlah nilai tertinggi variabel 1 yaitu 16.
Sedangkan nilai tersebut dikalikan dengan bobot variabel 1
yaitu 50 point akan diperoleh nilai Variabel 1. Disamping
menggunakan pendekatan tools kuesioner sebanyak calon
pengguna, juga perlu dicatat beberapa hal yang mungkin
mendukung penilaian terhadap variaabel ke 1, melalui tools
seperti daftar pertanyaan lain dengan metode wawancara
dan FGD.
4) Menggali informasi kondisi eksisting sanitasi titik
lokasi tertentu terkait penilaian variabel 2 – kondisi
fisik- (Tingkat kepadatan penduduk), metode yang
digunakan untuk memperoleh kondisi eksisting terkait
tingkat kepadatan penduduk di titik lokasi. Tim Selotif
didampingi TFL langsung menuju ke titik lokasi (Metode
Transct Walk) dan menghitung jumlah penduduk dalam
lahan pemukiman per ha (hektar). Dengan hasil
perhitungan tersebut maka variabel/indikator kepadatan
penduduk per ha dapat terskor, untuk selanjutnya dibagi
nilai tertinggi variabel/indikator kepadatan penduduk dan
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 24
dikalikan dengan bobotnya 30 point. Disamping
menggunakan pendekatan TW, juga perlu dicatat beberapa
hal yang mungkin mendukung penilaian terhadap variaabel
ke 2, melalui tools seperti daftar pertanyaan lain dengan
metode wawancara dan FGD.
5) Menggali informasi kondisi eksisting sanitasi titik
lokasi tertentu terkait penilaian variabel 3 – kondisi
fisik- (Kondisi rawan sanitasi) metode yang digunakan
untuk memperoleh kondisi eksisting terkait kondisi rawan
sanitasi di titik lokasi. Tim Selotif didampingi TFL
langsung menuju ke titik lokasi (Metode Transct Walk) dan
meninjau kondisi kepemilikan jamban yang telah
menggunakan tangki saptik, kualitas air sumur dangkal,
dan kondisi pembuangan air limbah dari kamar mandi dan
tempat cuci dapat diskor, tiap indikator dirata-rata, baik
untuk indikator 2, 3, dan indikator 4. Jumlah rata-rata
semua indikator dalam variabel 3 akan diperoleh, untuk
kemudian dibagi dengan jumlah nilai tertinggi variabel 3
yaitu 16. Dengan hasil perhitungan/pengamatan tersebut
maka variabel/indikator kondisi rawan selanjutnya di
kalikan dengan bobotnya 20 point. Disamping
menggunakan pendekatan TW, juga perlu dicatat beberapa
hal yang mungkin mendukung penilaian terhadap variaabel
ke 3, melalui tools seperti daftar pertanyaan lain dengan
metode wawancara dan FGD.
6) Setelah setiap titik lokasi memperoleh penilaian
dengan menjumlahkan nilai variabel 1, 2 dan 3, Tim
Selotif bersama-sama pemerintah desa/kelurahan
tokoh masyarakat, dan didampingi TFL bersepakat
untuk memilih yang cukup netral untuk melakukan
perbandingan nilai variabel antara titik lokasi yang
diselotif.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 25
7) Dari hasil perbandingan di atas maka Tim Selotif,
kepala desa/lurah, tokoh masyarakat, didampingi
TFL akan dapat mengetahui jumlah nilai tertinggi
dari hasil penilaian di setiap titik lokasi. Nilai
tertinggi titik lokasi tersebut merupakan calon titik
lokasi terpilih.
8) Titik lokasi terpilih (diprioritaskan) menerima
bantuan pemerintah Program Sanimas dibuatlan
berita acara penentuan titik lokasi penerima bantuan
pemerintah Program Sanimas.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
(SANIMAS)
Lampiran 2 2 - 26
Format 2.2.
Berita Acara Seleksi Titik Lokasi
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI
SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
DESA / KELURAHAN ………………………………
Pada hari.....tanggal....bulan........tahun.......bertempat di Ruang Rapat Kantor Desa / Kelurahan …………..
yang beralamat di jalan…………… telah dilaksanakan Seleksi titik lokasi dalam rangka implementasi kegiatan Sanimas. Seleksi tersebut telah dilaksanakan dengan menggunakan metode Selotif.
Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri.
Seleksi titik lokasi tersebut telahdi ikuti oleh…….. calon titik lokasi,yaitu: 1. Titik Lokasi................ nilai......... 2. Titik Lokasi................ nilai......... 3. Titik Lokasi................ nilai.........
4. Dst ……..
Sesuai dengan hasil nilai yang dikumpulkan oleh Tim Selotif, maka telah disepakati bersama bahwa titik
lokasi yang paling siap untuk melaksanakan kegiatan Sanimas tahun 201.... adalah titik lokasi
………………………
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……………….,……............
Ketua Tim Selotif Desa/Kelurahan ………
(....................................................)
Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah
Stempel basah
(...................................................)
Tenaga Fasilitator Lapangan
(.................................................)
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 1
LAMPIRAN 3
PENGADAAN BARANG/JASA
NO. FORMAT NAMA FORMAT
Format 3.1 Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan
Format 3.2 Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah Dan Sewa Alat
Format 3.3 Undangan Untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
Format 3.4 Undangan Untuk Pengadaan Barang/Jasa
Format 3.5 Surat Penawaran Supplier
Format 3.6 Surat Pernyataan Kebenaran Usaha
Format 3.7 Pembukaan Penawaran, Penilaian, Dan Penetapan Pemenang
Format 3.8 Surat Pernyataan tidak Menuntut Ganti Rugi
Format 3.9 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan
Format 3.10 Berita Acara Pengadaan
Format 3.11 Surat Perjanjian Kerja Sama
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 2
Format 3.1
BA Pembentukan Tim Pengadaan
BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN
Pada hari ini…………… tanggal…………… bulan……………… tahun
berrtempat di…………….. KSM ......……................…yang bertanda tangan di
bawah ini, telah membentuk Tim Pengadaan yang terdiri dari ……… orang,
dimana ……orang diantaranya adalah perempuan.
Tim Pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang/Jasa di
lingkungan KSM……….................. Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus
selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan
Barang/Jasa yang jujur, transparan, adil dan akutabel.
Daftar Personil Tim Pengadaan adalah sebagai berikut :
No. Nama L/P Kedudukan Dalam Tim
1. ………………………………. Ketua
2. ………………………………. Sekretaris
3. ………………………………. Anggota
… ………………………………. ………………..
..........................., ..... ...................... .20.............
Mengetahui,
TFL ........................
(.................................................)
Pelaksana pembentukan
Ketua KSM ........................
(.................................................)
(Setiap Pembuatan Berita Acara Kegiatan, dilampirikan Daftar Hadir Serta
Notulensi Kegiatan)
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 3
Format 3.2
BA Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat
BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA ALAT
Pada hari ini ……………tanggal ……………bulan…………………tahun…………..,
kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan KSM………………Kelurahan/
Desa………………., Kecamatan……….Kabupaten……..Provinsi………telah melakukan
Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat pada …………………………………….
Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan
Program Sanimas di
Desa………………….Kecamatan………………Kabupaten………………Propinsi………
Hasil Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat terlampir.
Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat dengan
sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. …………………………….. ……………………………… ……………………………..
2. …………………………….. …………………………….. ………………………………
3 ……………………………. …………………………….. ……………………………..
4 ……………………………. …………………………….. ……………………………..
..........................., ..... ...................... .20.............
Mengetahui,
Ketua KSM........................
(.................................................)
Pelaksana Survey.
Seksi Perencanaan KSM
........................
(.................................................)
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 4
DAFTAR SURVEY HARGA UPAH, BAHAN DAN ALAT
KSM ………………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten : ………………………..
Provinsi : ………………………..
No. Nama
Barang/Alat/Jasa Satuan
Harga
Satuan (Rp.) Spesifikasi Keterangan
A. Upah
1. Tukang Batu Hari
2. Tukang Kayu Hari
3. Tukang Pipa Hari
4. Pekerja …………
5. …………………. …………
B. Bahan Bangunan
1 Batu Kali Buah
2 Btau bata m3
3 Pasir pasang m3
4 Pasir beton Zak
5 Semen, zak = 50
kg
Kg
6 Besi beton ……
7 ……. ……
C Bahan Perpipaan
1 Pipa PVC dia. 100
mm
m’ SNI
2 Pipa PVC dia. 75
mm
m’ SNI
3 Pipa PVC dia. 50
mm
m’ SNI
4 Pipa PVC dia. 25
mm
m’ SNI
5 ……….. …….
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 5
Kami yang melakukan Survey Harga :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. …………………………….. ……………………………… ……………………………..
2. …………………………….. …………………………….. ………………………………
3 ……………………………. …………………………….. ……………………………..
4 ……………………………. …………………………….. ……………………………..
5 ……………………………. …………………………….. ……………………………..
TFL........................
(.................................................)
Mengetahui:
Ketua KSM ........................
(.................................................)
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 6
Format 3.3
Undangan Untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG (BAHAN/ALAT)
Nama Kegiatan : ___________________ Tanggal
:_____________
Sumber Dana : ___________________
No Surat : ___________________
Kepada : ___________________
Pemasok yang terhormat,
1. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk memasok
barang (bahan/alat) di bawah ini:
(i) ___________________________________________
(ii) ___________________________________________
(iii) ___________________________________________
(iv) ___________________________________________
Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan ada dalam
lampiran.
2. Anda dapat menawarkan satu atau lebih dari barang yang ada di undangan ini.
Setiap barang akan dievaluasi terpisah berdasarkan harga terendah ATAU
penawaran dilakukan terhadap semua barang.Penawaran harga akan
dievaluasi untuk semua barang dan kontrak akan diberikan kepada pemasok
yang menawarkan harga terendah.
3. Anda harus memasukkan 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga dan
yang asli. Penawaran harus dimasukkan kedalam amplop tertutup dan
dialamatkan ke:
KSM ..............................................................
d.a ______________________________
______________________________
______________________________
4. Batas akhir pemasukan penawaran adalah: ________________
5. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik, dapat diterima.
6. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang
berlaku, seperti dibawah ini
(i) Harga: Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang.
(ii) Evaluasi penawaran: dilakukan terhadap penawaran yang responsive
terhadap spesifikasi teknis. Evaluasi juga harus memasukkan ongkos di
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 7
luar barang, misalnya ongkos pengangkutan barang. Tim pengadaan dapat
melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmetik.
(iii) Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga
terendah. Pemenang selanjutnya akan menandatangani kontrak.
(iv) Masa berlaku penawaran: Penawaran harga yang diajukan harus berlaku
selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran.
7. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari:
_______________________________
Telephone : ___________________
Fax : ___________________
8. Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera mungkin,
apakah anda akan memasukkan penawaran atau tidak.
Hormat Kami
(Tim Pengadaan)
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 8
Format 3.4
Undangan Untuk Pengadaan Barang/Jasa
UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA
Nama Kegiatan :___________________ Tanggal :_____________
Sumber Dana :___________________
No Surat :____________________
Kepada :____________________
Kontraktor yang terhormat,
1) Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk pekerjaan di
bawah ini : _______________________________________________(deskripsi
pekerjaan)
2) Untuk membantu anda dalam mempersiapkan penawaran harga, berikut
dilampirkan spesifikasi, jumlah dan volume pekerjaan, dan gambar, form untuk
memasukkan penawaran dan draft kontrak.
Anda harus memasukkan 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga dan yang
asli. Penawaran harus dimasukkan kedalam amplop tertutup dan dialamatkan ke:
______________________________
______________________________
_______________________________
3) Anda harus mempunyai pengalaman sebagai kontraktor utama dalam
konstruksi yang setara tingkat kesulitannya dengan pekerjaan yang
ditawarkan ini, pada waktu tiga tahun terakhir dan mempunyai bukti
sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini.
4) Setiap kontraktor dapat memasukkan satu penawaran, dalam bentuk
individual atau partner joint venture. Untuk joint venture, semuanya harus
bertangungjawab secara bersama dalam pelaksanaan kontrak.Lead partner
dalam joint venture harus menunjukkan kemampuan seperti pada paragrap 3
di atas.
5) Evaluasi penawaran: dilakukan terhadap penawaran yang responsive terhadap
spesifikasi teknik. Evaluasi juga harus memasukkan ongkos di luar barang,
misalnya ongkos pengangkutan barang.Tim pengadaan dapat melakukan koreksi
terhadap kesalahan aritmetik.
6) Masa Berlaku Penawaran: Penawaran harga yang anda ajukan harus berlaku
selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan penawaran.
7) Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsif terhadap spesifikasi, dan
memberikan harga terendah, dan selanjutnya akan menandatangani kontrak.
8) Kontraktor yang mengundurkan diri dan menolak kontrak, akan dikeluarkan dari
list kontraktor dari proyek ini
9) Kontrak akan diatur dalam aturan di lampiran draft kontrak
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 9
10) Penawaran harus dimasukkan paling lambat……..
11) Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari:
________________________________
________________________________
Telephone : ____________________
Fax : ____________________
12) Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera mungkin, apakah
anda akan memasukkan penawaran atau tidak.
Hormat Kami
(Tim Pengadaan)
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 10
DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN
No. Nama Jenis
Barang/Jasa Satuan Volume Spesifikasi
Catatan:
− ______________________________________________________
− ______________________________________________________
− ______________________________________________________
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 11
Format 3.5
Surat Penawaran
SURAT PENAWARAN
................., ..................
20...
Nomor : ................................................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal :
Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang (Bahan/Alat)
Konstruksi/Pekerjaan Berupa ........................................................
Kepada Yth.:
Ketua Tim Pengadaan Barang/Jasa
pada Satuan Pelaksana Program Sanimas Reguler.
Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Tim Pengadaan Barang/Jasa pada
KSM dengan Surat Undangan/Pengumuman Nomor : .......................
....................................... tanggal ........................., maka kami yang bertandatangan
dibawah ini :
N a m a
:
……………………………..………
Jabatan : ……………………………..………
Toko/Pemasok / Kontraktor : ……………………………..………
Tahun didirikan atau Nomor Ijin
Usaha (bila ada)
: ……………………………..………
Alamat Toko/Pemasok / Kontraktor : ……………………………..………
Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen Pengadaan pekerjaan
……………...............…………………….., dengan ini kami mengajukan penawaran
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 12
harga sebesar Rp. .......................,- (...........................................................................),
rincian harga dan surat-surat pernyataan sebagaimana terlampir, dengan waktu
penyelesaian pekerjaan selama ... (.........) hari kalender terhitung sejak
ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja.
Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung sejak tanggal
pembukaan dokumen penawaran.
Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap .......... (.............) dan
bermeterai cukup, untuk menjadikan periksa.
..................................... 20....
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 13
RINCIAN HARGA PENAWARAN
PEKERJAAN : ...................................
No
Nama Jenis
Barang/Jasa*)
Satuan
Volume
Harga
Satuan
(Rp)
Jumlah
Harga
(Rp)
Spesifikasi
Total (Rp)
Dibulatkan (Rp)
Terbilang :
........................., ..................... 20....
TOKO/PEMASOK
Nama Jelas, Tanda Tangan
JABATAN
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 14
Format 3.6
Surat Pernyataan Kebenaran Usaha
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA
Yang bertandatangan dibawah ini :
N a m a : …………………………….
Tempat / tgl. Lahir : ……………………………..
Alamat Tempat Tinggal : …………………………….
Adalah benar-benar Pemilik Toko/Pemasok Bahan/Alat Konstruksi*) di sekitar
lokasi pekerjaan KSM : ..............................., yaitu :
N a m a (Toko/Pemasok/Kontraktor) : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Tahun didirikan atau Nomor Ijin
Usaha (bila ada)
: ……………………………..……………
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut
dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
........................., ..................... 20....
TOKO/PEMASOK/KONTRAKTOR
Nama Jelas, Tanda Tangan
JABATAN
MATERAI
Rp 6.000,-
dan
Tanggal
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 15
Format 3.7
BA. Pembukaan Penawaran, Penilaian, Dan Penetapan Pemenang
BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PEMENANG
BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN
PEMENANG
Nomor : ....................................
TENTANG :
PEKERJAAN : ..........................................
Pada hari ini ................tanggal ............ bulan .....................tahun ................, bertempat
di ................... ....................., telah melaksanakan rapat. Evaluasi Penawaran dan
Penetapan Pemanang untuk pekerjaan
...........................................................................................................................................
...............................
Rapat dibuka pada pukul ..............., oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan
Barang/Jasa, yang dihadiri oleh :
Ketua, Sekretaris dan para anggota Tim Pengadaan Barang/Jasa;
Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa*) yang telah diundang dan mengambil
dokumen Pengadaan, yaitu :
a. Toko/Pemasok/Kontraktor : ......................., Rp.......................................
b. Toko/Pemasok/Kontraktor: ........................, Rp.......................................
c. Toko/Pemasok/Kontraktor: ....................... , Rp......................................., dst
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 16
Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :
No Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan
1 Penerimaan Penawaran Peserta Yang Memasukan Penawaran sebanyak
...........
2 Pembukaan Penawaran Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai pukul
.....s/d.....
Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak
...................
3 Penilaian/Evaluasi
Penawaran (Rangking
Penawar)
Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran, maka
diperoleh rangking hasil penilaian Penawaran
sebagaimana terlampir.
4 Penetapan Pemenang Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian penawaran
yang masuk maka ditetapkan Pemenang Pengadaan
ini adalah Toko/Pemasok/Kontraktor :
.................................................... dengan harga
penawaran sebesar Rp. ...............................
Selanjutnya Pemenang segera melakukan
perjanjian kerja dengan pihak KSM.
Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan jumlah penawaran dari
peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang di hadapan seluruh Peserta yang hadir.
Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris*) Tim Pengadaan Barang (Bahan/Alat/Pekerjaan)
pada pukul ....................................
Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian, dan penetapan pemenang ini dibuat
dalam rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh Tim Pengadaan dan 2 (dua) wakil dari
calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 17
TIM PENGADAAN BARANG/JASA
KSM : .............................
No N a m a Kedudukan
Dalam TIM
Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
.................................
.................................
.................................
.................................
.................................
K e t u a
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
1.
……………….
3.
……………….
5.
………………
2. ………………
4. ………………
WAKIL DARI CALON PEMASOK/KONTRAKTOR
1. Toko/Pemasok/Kontraktor :
............................
2. Toko/Pemasok/Kontraktor :
............................
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
:
:
:
............................
............................
............................
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
:
:
:
............................
............................
............................
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 18
Format 3.8
Surat PernyataanTidak Menuntut Ganti Rugi
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
Yang bertandatangan dibawah ini :
N a m a :
……………………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………………………
Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) :
…………………………………..
Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor :
……………………………………….
Apabila toko/pemasok/kontraktor kami keluar sebagai pemenang/pelaksana
pekerjaan : …………………………………… pada KSM :
…………………………….., dengan ini menyatakan, bahwa apabila terjadi
perubahan gambar, spesifikasi teknis maupun volume yang mengakibatkan
perubahan harga dan atau karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh
pihak program SANIMAS, maka kami tidak akan menuntut ganti rugi baik
secara administrasi maupun materiil kepada Tim Pengadaan maupun KSM
selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia untuk dilakukan perubahan /
amandemen kontrak.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
........................., ..................... 20....
TOKO/PEMASOK/KONTRAKTOR
Nama Jelas, Tanda Tangan
JABATAN
MATERAI
Rp 6.000,-
dan
Tanggal
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 19
Format 3.9
Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
N a m a :
……………………………………………
Jabatan : ………………………………………………..
Toko/Pemasok/Kontraktor : …………………………………………
Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) :
…………………………………..
Alamat Toko/Pemasok/Kontraktor :
……………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa, apabila toko/pemasok/kontraktor kami keluar
sebagai pemenang/pelaksana pekerjaan : …………………………………………
pada KSM : …………………………….., maka kami bersedia dan sanggup
melaksanakan/ menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai dengan ketentuan-
ketentuan yang ada, selama ……… (………) hari kalender, terhitung sejak hari dan
tanggal ditandatanganinya surat perjanjian kerja.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
........................., .....................
20....
TOKO/PEMASOK/KONTRAKTOR
Nama Jelas, Tanda Tangan
JABATAN
MATERAI
Rp 6.000,-
dan
Tanggal
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 20
Format 3.10
BA. Pengadaan
BERITA ACARA PENGADAAN
Pada hari ini………….tanggal……….bulan……..tahun…….Tim Pengadaan
Barang KSM …………………….….telah melaksanakan proses Pengadaan
Barang/Jasa…………….... dengan metoda………………….dengan tahapan
sebagai berikut :
1) …………………………..
2) ………………………….
3) ………………………….
4) …………………………..
…………………………….
Demikian Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.
KSM……………………………………………
.
Tim Pengadaan
(……………………)
Ketua
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 21
Format 3.11
Surat Perjanjian Kerja Sama
SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat & Tgl lahir :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama KSM :
Yang berkedudukan di :
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat & Tgl lahir :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan/Toko :
Yang berkedudukan di :
Jenis Usaha :
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerja dengan ketentuan dan
syarat-syarat sebagai berikut :
Pasal 1
Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dalam bidang
penyediaan/pengadaan barang dengan Pihak Kedua. Dan pihak Kedua dengan ini
menyatakan bersedian menerima kerjasama yang ditawarkan Pihak Pertama
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 3 3 - 22
Pasal 2
Penyediaan/pengadaan barang yang diperlukan oleh keduabelah pihak berupa
…………………….… akan menjadi tanggung jawab Pihak kedua untuk
menyediakan sesuai kebutuhan dan waktu pengadaan yang diminta PIHAK
PERTAMA.
Pasal 3
Masa Kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah selama ………..
bulan terhitung sejak ditandatangai perjanjian ini.
Pasal 4
Apabila Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua mengakhiri perjanjian kerja untuk
waktu tertentu sebelum waktunya berakhir, maka pihak yang mengakhiri
perjanjian kerja tersebut wajib membayar ganti rugi kepada pihak lainnya sebesar
sisa upah pekerja sampai waktu atau pekerjaan seharusnya selesai, kecuali apabila
putusnya hubungan kerja karena alasan memaksa/kesalahan berat pekerja.
Pasal 5
Pihak Petama dan Pihak Kedua memiliki kewajiban untuk mematuhi segala
peraturan dalam perjanjian ini. Segala perselisihan yang timbul akibat perjanjian
kerja ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, dan apabila tidak
dapat diselesaikan para pihak akan menyelesaikannya melalui Kantor
Kepaniteraan Pengadilan Negeri …………………………….
Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat, setelah para pihak membaca dan
memahami isinya kemudian dengan sukarela tanpa paksaan atau tekanan dari
siapapun bersama-sama menandatanganinya diatas kertas bermaterai yang
berlaku.
Dibuat di : ……………………………
Tanggal : ……………………………
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
(…………..………………) (….......………..……..…)
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 4 4 - 1
LAMPIRAN 4
MONITORING DAN EVALUASI BIDANG
KESEHATAN
NO. FORMAT NAMA FORMAT
Format 4.1 Monitoring Bidang Kesehatan
Format 4.2 Evaluasi Bidang Kesehatan
Format 4.3 Monitoring Kualitas Air Sumur Dangkal
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 4 4 - 2
Format 4.1
Monitoring Bidang Kesehatan
DATA ANGKA KESAKITAN
NAMA KSM : ………………………………………………………………..
ALAMAT : ………………………………………………………………..
DESA/KELURAHAN : ………………………………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………………………………..
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………..
PROGRAM TAHUN ANGGARAN …………………..*)
NO
JENIS PENYAKIT
JUMLAH
KETERANGAN
BALITA
ANAK-ANAK
REMAJA
DEWASA
1
DIARE
2
KECACINGAN
3
TYPHUS
4
DISENTRY
5
KOLERA
6
DERMATITIS
7
FILARIASIS
8
SCABIES
9
DEMAM BERDARAH
DENGUE (DBD)
10
MALARIA
TOTAL
CATATAN :
*) Tahun berlangsungnya pelaksanaan SANIMAS.
Data angka kesakitan dicatat mulai dari Bulan Januari s/d November di tahun pelaksanaan
Program.
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 4 4 - 3
Format 4.2
Evaluasi Bidang Kesehatan
DATA ANGKA KESAKITAN NAMA KSM : ………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………
KELURAHAN/DESA : ……………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………….
KOTA/KABUPATEN : …………………………………………
PROGRAM TAHUN ANGGARAN 20…….*)
NO
JENIS PENYAKIT
ANGKA KESAKITAN
(dalam Tahun)*
KETERANGAN
20…..
20…..
20…..
BALITA
ANAK-ANAK
REMAJA
DEWASA
1 DIARE
2 KECACINGAN
3 TYPHUS
4 DISENTRY
5 KOLERA
6 DERMATITIS
7 FILARIASIS
8 SCABIES
9 DEMAM BERDARAH
DENGUE (DBD)
10 MALARIA
TOTAL
CATATAN :
*) Tahun berlangsungnya pelaksanaan SANIMAS.
* Data angka kesakitan dicatat pada 3 tahun sebelum pelaksanaan Program.
Data dapat diambil dari dinas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Bidan, Klinik-klinik)
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 4 4 - 4
Format 4.3
Monitoring Kualitas Air Sumur Dangkal
*Sesuai dengan Baku Mutu SK Gubernur masing-masing daerah.
Nomor Parameter Baku Mutu* Hasil Pengukuran
1 BOD
2 COD
3 TSS
4 E-COLI
Dst
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 5 5 - 1
LAMPIRAN 5
LAPORAN FISIK
NO. FORMAT NAMA FORMAT
Format 5.1 Catatan Harian Material
Format 5.2 Catatan Harian Kegiatan
Format 5.3 Daftar Hadir Pekerja Harian Dan Penerimaan Upah
Format 5.4 Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan
Format 5.5 Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan
Format 5.6 Laporan Masalah Tingkat Desa/Kelurahan
Format 5.7 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Prasarana Dan Sarana
Sanimas
Format 5.8 Berita Acara Comissioning Test Pelaksanaan Sanimas
Format 5.9 Surat pernyataan bukti pengeluaran
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 5 5 - 2
Format 5.1
Catatan Harian Material
Desa/Kelurahan : Lokasi Kerja :
Nama KSM : Masa Kerja :
Jenis Kegiatan : No. Kontrak :
Dana
BantuanSwadaya Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
Pengambil
Material
Penanggung
Jawab
Diperiksa Oleh : Diketahui oleh : Dibuat Oleh:
TFL Teknik KSM Penanggungjawab
Material
( ............................... ) ( ................... ) ( ............................... )
Tanggal
Stok Material
Catatan
CATATAN HARIAN MATERIAL
No.
Sumber Dana (Rp) Material Masuk Material Keluar ParafSupplier/Toko
Material
Jenis Material :
FORMAT PETUNJUK TEKNIS SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
FORMAT PETUNJUK TEKNIS SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 5 5 - 3
CATATAN HARIAN KEGIATAN
Catatan Harian Kegiatan ini diisi oleh KSM setiap harinya, untuk menunjukkan
Progress Kegiatan dan membantu Proses Pemantauan dari hari kehari. Dalam
Catatan Harian ini terdapat Uraian Pekerjaan, Rencana Kerja untuk hari ini,
Realisasinya, Realisasi Kumulatif, Jumlah HOK (Kontrol Absensi), Kondisi Cuaca,
dan Catatan / Keterangan lain.
1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa/Kelurahan, Kecamatan dan
Kabupaten tempat KSM bekerja.
2. Tuliskan Jenis Kegiatan, Masa Kerja, Tanggal Kerja (tanggal hari ini),
Nama Pelaksana dan Nama Pendamping di atas Tabel.
3. Kolom 2 (Uraian Pekerjaan); mohon diuraikan jenis pekerjaan yang
akan dan telah dilakukan hari ini.
4. Kolom 3 ‐ 4 (Rencana); mohon dicantumkan Rencana Kegiatan
untuk hari ini dalam Volume dan Satuannya.
5. Kolom 5 ‐ 6 (Realisasi Hari Ini); setelah merujuk pada Rencana, mohon
dituliskan Realisasi dari Perencanaan hari ini dalam Volume dan Satuan.
Dari sini akan terlihat Progress / Prestasi pekerjaan.
6. Kolom 7 ‐ 8 (Realisasi Kumulatif); merupakan Perhitungan Kumulatif
dari hari ‐ hari sebelumnya.
7. Kolom 9 ‐ 11 (Jumlah HOK); mohon dituliskan Jumlah HOK pada
hari ini, sesuai dengan Jabatan dan Porsi Pekerjaannya (pekerja / tukang /
mandor).
8. Kolom 12 (Cuaca); dicantumkan Kondisi Cuaca pada hari ini, berguna
untuk memantau apakah Pelaksanaan terganggu oleh cuaca.
9. Kolom 13 (Catatan); dicantumkan beberapa Catatan apabila perlu.
Catatan Harian kegiatan ini dibuat oleh KSM diperiksa oleh TFL, dan
disimpan sebagai arsip dalam sebuah buku administrasi KSM, dan menjadi alat
bantu untuk menyusun laporan‐laporan selanjutnya.
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 5 5 - 4
Format 5.2
Catatan Harian Kegiatan
RT/RW : Tanggal Kerja :
Desa / Kelurahan : Pelaksana :
Kecamatan / Kab./Kota : Pendamping :
Jenis Kegiatan : Masa Kerja :
Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan Pekerja Tukang K.Tukang
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
………………/………………./……………../………..
Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh:
TFL KSM
( ............................... ) ( ............................... )
Cuaca CatatanUraian Pekerjaan
2
Catatan Harian Kegiatan
No.Rencana Realisasi Hari ini Realisasi Kumulatif Jumlah HK
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 5 5 - 5
Petunjuk Pengisian
Daftar Hadir Pekerja Harian Dan
Penerimaan Upah
Formulir ini diisi oleh Kepala Tukang dan ditandatangani oleh
Ketua KSM juga bendahara karena berkaitan dengan pembayaran
upah. Formulir ini menjelaskan tentang Daftar Hadir Pekerja Harian di
Lokasi Kegiatan dan Jumlah Upah yang harus diberikan per kurun
waktu tertentu.
Keterangan singkatan:
JK : Jenis Kelamin L : Laki-Laki
P : Perempuan HOK : Hari Orang Kerja
Pk : Pekerja Tk : Tukang
KK/KT : Kepala Kelompok/Kepala Tukang
1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa/Kelurahan, Kecamatan, Jenis
Kegiatan / Jenis Prasarana, Lokasi Kegiatan, Tanggal Kerja (tgl ...
s/d tgl ...), dan Masa Kerja (... hari).
2. Upah untuk masing‐masing pekerja/tukang /kepala
tukang/kepala kelompok; mohon dituliskan Jumlah Upah untuk
masing ‐ masing pekerja dihitung dari posisi klasifikasinya, yang
dapat digunakan sebagai Dasar Perhitungan Jumlah Upah.
3. Nama, Jenis Kelamin,Kategori, Asal, HOK diisi dengan
mencantumkan tanda (v) pada masing ‐masing kolom yang
bersangkutan, sesuai dengan kondisi sebenar ‐ benarnya.
4. Jumlah HOK merupakan Penjumlahan hari di mana pekerja /
tukang / mandor bekerja.
5. Jumlah Upah (Rp) merupakan Perhitungan dari Jumlah HOK
dikalikan dengan Upah untuk 1 tenaga kerja.
6. Tanggal Pembayaran; mohon dituliskan Tanggal Pembayaran
Upah bagi masing ‐masing pekerja.
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 5 5 - 6
Format 5.3
Daftar Hadir Pekerja Harian Dan Penerimaan Upah
RT / RW / Kel. / Desa : Upah Kepala Tukang/Hari Rp. ...........................
Kec. /Kab. /Kota : Upah TK/Hari Rp. ...........................
Jenis Pekerjaan : Upah PK/Hari Rp. ...........................
Lokasi Kegiatan :
L P KT TK PK
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Keterangan : Tanggal Pembayaran : ..................., .....................................
KT : Kepala Tukang
TK : Tukang Mengetahui
PK : Pekerja Kepala Tukang
L : Laki-Laki
P : Perempuan
( ............................... ) ( ............................... )
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH
Nama Jumlah Upah Tanda Tangan
KSM
TOTAL
Pembayaran Upah : Periode _________________ s/d _________________
No.
Jenis
KelaminHari Orang Kerja Jumlah
HOK
Kategori
FORMAT PETUNJUK TEKNIS SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
FORMAT PETUNJUK TEKNIS SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 5 5 - 7
Petunjuk
Pengisian
Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan
Formulir ini dibuat oleh KSM, selaku Pelaksana, dibuat tiap satu minggu
Pelaksanaan terhitung dari mulainya Pelaksanaan. Formulir ini merupakan
Rekap dari Catatan Kegiatan Harian, yang harus diisi oleh KSM setiap hari.
Laporan ini diperiksa oleh TFL.
Petunjuk Pengisian Formulir ini adalah
sebagai berikut :
1. Kolom Uraian Pekerjaan, Volume, Satuan, Harga Satuan, Jumlah
Harga, dan Bobot diisi sesuai Urutan Pekerjaan, seperti yang
dimuat dalam Formulir Rencana Jadual Pelaksanaan.
2. Kolom Hasil Pekerjaan, terdiri dari 4 sub kolom,
Minggu Lalu, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah
dicapai minggu lalu;
Minggu Ini, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah
dicapai minggu ini;
Jumlah, merupakan hasil penjumlahan bobot kemajuan
minggu lalu dengan minggu ini;
Sisa, merupakan hasil pengurangan dari nilai kolom Bobot
dengan sub kolom jumlah
3. Kolom Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan adalah Nilai Prosentase
yang didapat dari nilai sub kolom jumlah dibagi nilai kolom Bobot
dikalikan 100%;
4. Kolom Prosentase Terhadap Seluruh Pekerjaan adalah Nilai Kolom
Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan dikalikan Nilai Jumlah Harga dibagi
Total Jumlah Harga dikalikan 100%.
5. Prestasi Rencana diisi sesuai dengan Nilai Bobot Rencana pada
minggu tersebut yang diajukan dalam Rencana Jadual Pelaksanaan.
6. Deviasi Rencana adalah Nilai Total Jumlah Bobot Terlaksana pada
minggu tersebut dikurangi Nilai Prestasi Rencana, bila nilainya minus
berarti Pelaksanaan mengalami Keterlambatan dari Rencana.
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 5 5 - 8
Format 5.4
Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan
Program Sanimas Tahun :
RT / RW : Jenis Kegiatan :
Desa/Kelurahan Masa Kerja :
Kec. /Kab. /Kota :
Minggu
Lalu
Minggu
IniJumlah Sisa
Prestasi Rencana :
Deviasi Prestasi :
........................................., ....................................
Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh:
TFL Teknik KSM
( ............................... ) ( ............................... )
Jumlah
Uraian Kegiatan SatuanVolumeHarga Satuan
(Rp.)
REALISASI KEMAJUAN PELAKSANAAN MINGGUAN
No.
Hasil Pekerjaan (%) Prosentase
Kemajuan Tiap
Pekerjaan
Prosentase
Kemajuan
Terhadap Seluruh
Pekerjaan
Jumlah
Harga
(Rp.)
Bobot
(%)
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 5 5 - 9
Program Sanimas Tahun :
RT / RW : Jenis Kegiatan :
Desa/Kelurahan : Masa Kerja :
Kec. /Kab. /Kota :
Bulan
Lalu
Bulan
IniJumlah Sisa
Prestasi Rencana :
Deviasi Prestasi :
........................................., ....................................
Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh:
TFL Teknik KSM
( ............................... ) ( ............................... )
Prosentase
Kemajuan
Terhadap Seluruh
Pekerjaan
Jumlah
REALISASI KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN
No. Uraian Kegiatan Volume SatuanHarga Satuan
(Rp.)
Jumlah
Harga
(Rp.)
Bobot
(%)
Hasil Pekerjaan (%) Prosentase
Kemajuan Tiap
Pekerjaan
Format 5.5
Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 5 5 - 10
Format 5.6 Laporan Masalah Tingkat Desa/Kelurahan
Program Sanimas Tahun : Bulan :
Desa / Kelurahan : Kab./Kota :
Kecamatan : Provinsi :
........................................., .................................
Dibuat Oleh:
KSM
Bantuan yang diharapkan
Dalam Penyelesaian Masalah
Upaya yang Dilakukan Untuk
Menyelesaikan MasalahTanggal Kendala dan Masalah
LAPORAN MASALAH TINGKAT DESA/KELURAHAN
No.
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 5 5 - 11
Format 5.7
BA. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
KOP SURAT KSM
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PRASARANA DAN SARANA SANIMAS
TA. …………………. Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………….
Jabatan : K S M … … …
Sebagai pihak yang melaksanakan kegiatan prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak
Pertama
Nama : ……………………………………………………………. Jabatan : Satker PSPLP Provinsi …………………
Mewakili Pemerintah .
Sebagai pihak yang memeriksa hasil prasarana dan sarana selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ………………….. Bertempat di…………… Pihak Pertama telah mempertanggung jawabkan hasil
Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ......……….., dan pihak kedua telah memeriksa Prasarana dan
Sarana SANIMAS TA. ……….., tersebut dengan rincian :
1. Bangunan ……………..…… M²
2. Pemasangan pipa............... M²
3. Kamar Mandi ………………….... ruang
4. WC ………………………………..…ruang
5. Kamar Mandi + WC …………..... ruang
6. Wastafel ………………………...
7. Gayung …………………………. Buah.
9. Dst disesuaikan dengan yang diperiksa. (bila perlu dibuatkan CEK LIST).
Demikian berita acara Pemeriksaan Prasarana dan Sarana SANIMAS TA. ……….........di Kel./Desa
………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pihak Kedua:
Stempel basah
(…Nama lengkap …)
Pihak Pertama:
Stempel basah
(…Nama lengkap …)
NIP.
Kondisi .....................
Kondisi ....................
Kondisi ..................... Kondisi ..................... Kondisi .....................
Kondisi ..................... Kondisi .....................
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 5 5 - 12
Format5.8
Berita Acara Comissioning Test
Kop Surat Ksm
BERITA ACARA
COMISSIONING TEST PELAKSANAAN SANIMAS
TA. ………………….
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………….
Jabatan : Ketua ( Kelompok Swadaya Masyarakat) KSM
Kelurahan/Desa : …………………………… Kecamatan : ………………………………….
Sebagai pihak yang melakukan comissioning test selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : …………………………………………………………….
Jabatan : Satker/PPK PSPLP Provinsi ……….......…………
Sebagai pihak yang menerima dokumen comissioning test selanjutnya disebut Pihak Kedua
Pada hari ini …………………… Tanggal ……………… Bulan ………….. Tahun …………. dua ribu ………………….. Bertempat di…………… . . . . . . . . . . . . Pihak Pertama telah menyerahkan dokumen
h a s i l comissioning test pelaksanaan SANIMAS TA. ……….., dan pihak kedua telah menerima dokumen
tersebut di atas berupa :
1. Berkas hasil comissioning test
2. Laporan Pelaksanaan Fisik
3. Dokumentasi pelaksanaan comissioning test
4. dan lain-lain (disesuaikan)
Demikian berita acara comissioning test pelaksanaan SANIMAS TA. …………..di Kel./Desa
………………….. ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Pihak Pertama: Pihak Kedua:
Stempel basah Stempel basah
(……Nama lengkap ……) (……Nama lengkap ……)
NIP
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 5 5 - 13
Format 5.9 Surat Pernyataan KSM
KOP SURAT
( KSM)
SURAT PERNYATAAN ………………………………………………….. (kegiatan)
Berkaitan dengan pelaksanaan Program Sanitasi Berbasis Masyarakat
(SANIMAS) tahun anggaran ……………............…, di RT / RW :
................../.............. Desa/Kelurahan ………......…….…..., Kecamatan
……………………, K a b u p a t e n / Kota: ……………………… Provinsi
………………………………………, maka kami KSM membuat Pernyataan sebagai
berikut :
Nama :....................................
Jabatan :....................................
Sesuai petunjuk teknis program Sanimas maka segala bukti-bukti pengeluaran telah
disimpan oleh KSM serta di dokumenkan dengan rapi.
Demikian Pernyataan ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
................, ………………….…………, …………
Ketua KSM
( ……………………………………..)
Nama Lengkap
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 6 6 - 1
LAMPIRAN 6
PENGELOLAAN KEUANGAN
DANA BANTUAN PEMERINTAH
NO. FORMAT NAMA FORMAT
Format 6.1 Format Rencana Penggunaan Dana (RPD)
Format 6.2 Format Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB)
Format 6.3 Format Laporan Penggunaan Dana (LPD)
Format 6.4 Format Surat Rekomendasi Pencairan
Format 6.5 Format Buku Bank KSM
Format 6.6 Format Buku Kas KSM
Format 6.7 Format Buku Operasional KSM
Format 6.8 Format Buku Swadaya
Format 6.9 Format Laporan Bulanan KSM
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 6 6 - 2
PETUNJUK PENGISIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
1. Kolom Uraian : diisi dengan nama material/bahan, alat, upah yang
akan dibayar, khusus untuk operasional langsung di tuliskan jumlah
(lumpsum).
2. Kolom Volume Kebutuhan : diisi dengan jumlah material/bahan, alat,
upah dan operasional sesuai kebutuhan total dalam RAB.
3. Kolom Realisasi s/d Tahap Lalu : diisi dengan jumlah jenis
material/bahan, alat, upah dan operasional yang telah
dibelanjakan/dibayar dari pengajuan tahap sebelumnya.
4. Kolom Pengajuan Saat ini : diisi dengan jumlah material/bahan, alat,
upah dan operasional yang akan dibelanjakan.
5. Kolom Jumlah Kumulatif : diisi dengan jumlah jenis material/bahan,
alat, upah dan operasional berdasarkan jumlah realisasi mulai tahap
awal ditambah dengan pengajuan saat ini.
6. Kolom Unit / Satuan : cukup jelas
7. Kolom Harga Satuan : cukup jelas
8. Kolom Jumlah : diisi dengan Jumlah nilai dana yang akan dibelanjakan
merupakan perkalian antara unit dengan Harga Satuan.
9. Keterangan Lain :
- Periode bulan cukup jelas
- Nama KSM cukup jelas
- Desa/Kelurahan cukup jelas
- Kec, Kab/Kota cukup jelas
- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan dan
ditandatangan
- Disahkan oleh yang berkepentingan.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 6 6 - 3
Format 6.1
Rencana Penggunaan Dana (RPD)
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP I dst…..
Kelurahan/Desa : …………………….. Kecamatan : .......................
Nama KSM : …………………….. Kota/Kabupaten : .......................
No
Uraian
Volu
me
Harga
satuan
(Rp.)
Jumlah
(Rp.)
Kebutuhan
Realisasi
tahap
Lalu
Pengajuan
Saat Ini
Kumula
tif s.d
Saat Ini
Unit/
satuan
I BAHAN
1
Dst
II ALAT
1
2
Dst
III UPAH
1
2
Dst
IV OPERASION
AL
Jumlah Total Pengajuan Rp.
Terbilang : (........................................................................ ...............................................)
..............,..../........./..............
Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
Ketua KSM Bendahara
KSM
(...................) (...................)
Diperiksa oleh TFL
(.....................)
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 6 6 - 4
Kelurahan : …………… Kabupaten/Kota : ….
Kecamatan : ……… Provinsi : …………….
1 2 3 4 5 6 = 4 + 5 7 8 9 = 5 x 8
A Bahan/Material -Rp
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B Sewa Alat
1
2
3
-
C UPAH - -Rp
1
2
3
4
5
-
D Operasional KSM - -Rp
1
2
3
4
5
6
Total -Rp
……………………., ………….2016
Diperiksa Oleh Dibuat Oleh
TFL Tehnik Ketua KSM Bendahara KSM
(………………..….) (………………..….) (………………..….)
No Uraian
Volume
Harga Satuan Jumlah PengajuanKebutuhan
Realisasi
s/d Tahap
lalu
pengajuan
sekarang
Jumlah
Kumulatif
Unit/
Satuan
RENCANA PENARIKAN DANA BANK (RPDB)
PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
PEKERJAAN ……………………………………………
TAHAP I (40%) Termin ………………
KSM ……………
Format 6.2
Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB)
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 6 6 - 5
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN
PENGGUNAAN DANA (LPD)
1. Kolom Uraian : diisi dengan nama bahan, alat, upah, dan operasional yang
sudah dibayar.
2. Kolom Jumlah Biaya Laporan yang Lalu : diisi dengan jumlah laporan di
LPD sebelumnya, khusus untuk pengisian LPD termin 1, kolom jumlah
biaya laporan yang lalu belum ada pengeluaran, LPD termin 2 dan
seterusnya berdasarkan pengeluaran sebelumnya.
3. Jumlah biaya di laporan ini diisi dengan nilai biaya bahan, alat, upah,
dan operasional yang sudah dibayar pada periode penggunaan dana di
termin yang sama di pelaporan LPD saat ini.
4. Kolom kumulatif biaya diisi dengan jumlah dari biaya laporan yang lalu
dengan Jumlah biaya di laporan saat ini.
5. Keterangan Lain :
- Periode bulan cukup jelas
- Nama KSM cukup jelas
- Desa/Kelurahan cukup jelas
- Kec, Kab/Kota cukup jelas
- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan dan
ditandatangan
- Dibuat oleh yang Bendahara KSM
- Diketahui oleh KSM
- Diperiksa oleh yang TFL
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 6 6 - 6
Format 6.3
Laporan Penggunaan Dana (LPD)
LAPORAN PENGGUNAAN DANA
(LPD)
Kelurahan/Desa : Kecamatan :
Nama KSM : Kota/Kabupaten :
No Uraian
Jumlah Biaya
Laporan yang lalu
Jumlah Biaya
Laporan saat ini
Komulatif
Biaya
I BAHAN 1 2 3
Dst
II ALAT 1 2
Dst III UPAH 1 2
Dst IV OPERASION
AL
J
u
m
l
a
h
- - -
Saldo Kas pada saat ini Rp. :
..............,..../........./..............
Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
Ketua KSM Bendahara KSM
(...................) (...................)
Diperiksa oleh, TFL
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 6 6 - 7
Format 6.4
Surat Rekomendasi Pencairan
KOP SURAT
SURAT REKOMENDASI PENARIKAN DANA DARI BANK
Desa/Kelurahan
……………….,
……………… Kepada Yth.
Bp./Ibu Pimpinan
Bank ……………………… Berdasarkan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB)
KSM…………………….untuk penarikan dana dari bank dalam rangka
pelaksanaan pembangunan prasarana dan sarana program SANIMAS yang
diajukan ke kami dan setelah kami periksa, maka dengan ini mohon
kiranya Bp./Ibu Pimpinan Bank…………………………… dapat
mencairkan dana sebesar Rp.
……………………………….………………………………………………
…………………………………………………………) kepada KSM
……………………….. dengan No. Rekening
………………………………………………………
Atas kerjasama dalam pengendalian pelaksanaan
program, kami sampaikan terima kasih. Hormat Kami,
TFLPemberdayan TFL Teknik (………………….) (……………….)
Tembusan:
1. KSM
2. Satker PSPLP
3. TFL Senior Propinsi
4. Arsip
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 6 6 - 8
PETUNJUK PENGISIAN BUKU BANK KSM
1. Kolom Tanggal (1) : diisi dengan tanggal transaksi secara berurutan dari tanggal
terkecil
2. Kolom Uraian (2) : diisi dengan jenis transaksi yang terjadi.
3. Kolom Nomor Bukti (3) : diisi dengan nomor bukti transaksi (uang
masuk, uang keluar) merupakan termin masuk dan pencairan penggunaan termin.
4. Kolom Penerimaan (4) : diisi dengan nilai transaksi yang diterima dari pencairan
termin Dana Bantuan
5. Kolom Pengeluaran (5) : diisi dengan nilai transaksi yang dikeluarkan sebagai
penggunaan dana yang masuk ke dalam Kas KSM.
6. Kolom Saldo (6) : diisi dengan nilai nominal yang merupakan selisih antara saldo
awal, ditambah penerimaan dan dikurangi pengeluaran.
7. Keterangan Lain :
- Periode cukup jelas
- Nama KSM cukup jelas
- Desa/Kelurahan cukup jelas
- Kec, Kab/Kota, Provinci cukup jelas
- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa pembukuan dan
ditandatangan.
- Disahkan oleh yang berkepentingan.
FORMAT PETUNJUK TEKNIS PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
Lampiran 6 6 - 9
Format 6.5
Buku Bank KSM
BUKU BANK KSM
Bulan : ………………….
20……
Provinsi Nama KSM: : ....................................
Kota/Kabupaten
Alamat
: ....................................
Kecamatan Jenis Kegiatan : ....................................
Kelurahan/Desa Jumlah Bantuan R p : ....................................
Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo
1 2 4 5 6
Saldo Awal
Saldo akhir :
……………,……………../…………./
Mengetahui : Dibuat oleh,
Ketua KSM Bendahara
(……………..) (……………………)
Diperiksa Oleh,
TFL
(………………………..)
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 6 6 - 10
Nama KSM : …………………………. Kel./Desa : … … … … … … … … … … .
Jenis Kegiatan : …………………………. Kec. : … … … … … … … … … … .
Kab/Kota : … … … … … … … … … … .
No Tanggal No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo
- - -
… … … .., … … … ./2016
Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh,
TFL Ketua KSM Bendahara
(… … … … … … … … … ) (… … … … … … … … … ) (… … … … … … )
BUKU KAS UMUM KSM
Bulan : … … … … … … … 2016
JUMLAH
Uraian
Saldo Awal
Format 6.6
Buku Kas KSM
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 6 6 - 11
Nama KSM : … … … … … … … … .. Kel./Desa : … … … … … … … … ..
Jenis Kegiatan : Kec. : … … … … … … … … ..
Kab/Kota : … … … … … … … … ..
No Tanggal Uraian No Bukti Jumlah (Rp) Kumulatif
- -
… … … .., … … … ./2016
Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh,
TFL Ketua KSM Bendahara
(… … … … … … ..) (… … … … … … … ..) (… … … … … … … … )
BUKU OPERASIONAL KSM
Bulan : …………………2016
JUMLAH
Format 6.7
Buku Operasional KSM
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 6 6 - 12
Format 6.8
Buku Swadaya
Nama KSM : Kel./Desa :
Jenis Kegiatan : Kec. :
Kab/Kota :
No TANGGAL URAIAN UNIT HARGA JUMLAH
……….., ………./2016
Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh,
TFL Ketua KSM Bendahara
(………………..) (…………………..) (……………………)
BUKU SWADAYA
Bulan : …………………2016
JUMLAH
LAMPIRAN BUKU PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (SANIMAS)
Lampiran 6 6 - 13
Nama KSM : … … … … … … … … … Kel./Desa : … … … … … … … … …
Jenis Kegiatan : Kec. : … … … … … … … … …
Kab/Kota : … … … … … … … … …
1 SALDO AWAL
a. Kas -Rp
b. Bank -Rp
-Rp
2 PEMASUKAN
a. In cash / Swadaya Tunai -Rp
b. Transfer dana dari KPPN -Rp
c. Bunga Bank -Rp
Jumlah Pemasukan -Rp
3 PENGELUARAN
a. Material -Rp
b. Upah Kerja -Rp
c. Operasional KSM -Rp
d. Administrasi Bank -Rp
e. Pajak Bank -Rp
Total Pengeluaran -Rp
4 SALDO AKHIR
a. Kas (Tgl… … … … … ......2016) -Rp
b. Bank (Tgl… … … … … ......2016) -Rp
Jumlah -Rp -Rp
… … … .., … … … ./2016
Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh,
TFL Ketua KSM Bendahara
(… … … … … … ..) (… … … … … … … … … ) (… … … … … … … … … )
LAPORAN BULANAN KEUANGAN KSM
Bulan : …………………2016
Catatan : Jumlah Saldo Akhir Kas + Saldo akhir Bank HARUS Sama Dengan Jumlah Saldo Awal + Pemasukan -
Pengeluaran
Format 6.9
Laporan Bulanan KSM