progetto di modernizzazione noa casa della salute portomaggiore e ostellato pia venturoli - mauro...
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PROGETTO DI MODERNIZZAZIONE NOA
CASA DELLA SALUTE PORTOMAGGIORE E OSTELLATO
Pia Venturoli - Mauro PancaldiAzienda USL Ferrara
PDAPUNTO DI ACCOGLIENZA
PAC/PAFPERCORSI ASSISTENZIALI COMPLESSIPERCORSI ASSISTENZIALI FACILITATI
• PERCORSO ORL• PERCORSO DERMATOLOGICO• PERCORSO GLAUCOMA• PERCORSO PER DIABETE• PERCORSO CARDIOLOGICO• …
INTEGRAZIONE FRA PDA E AMBULATORIO SCOMPENSO
Infermiere Care manager
GESTIONE
PDA
GESTIONE PAZIENTE
SCOMPENSO
CARDIACO
AMBULATORIO A GESTIONE INTEGRATA PER LO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
Flow chart scompenso ARRUOLAMENTO PAZIENTI
VALUTAZIONE MULTIPROFESSIONALE
PIANIFICAZIONE OBIETTIVI CLINICO ASSISTENZIALI
CONDIVISIONE REFERTI E OBIETTIVI
FOLLOW UP TELEFONICI E AMBULATORIALI
CLASSIFICAZIONE NYHA
Classe I: Nessuna limitazione: l’attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea ne’ palpitazioni.
Classe II: Lieve limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina.
Classe III: Grave limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi.
Classe IV: Incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi: sintomi di SC sono presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima attività.
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Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in
the Adult
Stadio ARischio elevato di scompenso senza sintomi
di scompenso o cardiopatie strutturali
Ad esempio, pazienti con: ipertensione / aterosclerosi / diabete / obesità / sindromi metaboliche oppure Pazienti che utilizzano cardiotossine o con storia familiare di cardiomiopatie
MMG:Identificazione dei pazienti con fattori di rischio o situazioni cliniche particolari (e.g. screening ipertesi, dislipidemici, obesi, sedentari)Controllo non farmacologico dei fattori di rischio (e.g. promozione attività fisica, controllo ponderale, consumo alcol) Impostazione e titolazione della terapia farmacologica personalizzata per il singolo pazienteFollow up clinico e strumentale Infermieri:Educazione sanitaria di gruppo per il paziente e i suoi familiari, in particolare orientata alla promozione di corretti stili di vita, alimentazione ed all’aderenza della prescrizione terapeutica farmacologia e non farmacologica. Specialista:Consulenza per i pazienti con problematiche non adeguatamente controllate dagli interventi di primo livello
RACCOMANDAZIONIConsulenza per screening ecocardiografico
in particolari categorie di pazienti. In particolare in caso di:
- assunzione prolungata di farmaci cardiotossici ad ogni ciclo di chemioterapia
- familiarità per cardiomiopatia ogni 3-5 anni- ipertensione e/o diabete e/o insufficienza renale cronica con segni di danno d’organo
cardiaco (es. soffi o ECG alterato) o extracardiaco (e.g. arteriopatia) secondo
giudizio medico specialistico
Stadio BCardiopatia strutturale senza segni o
sintomi di scompensoAd esempio, pazienti con: pregresso IMA / rimodellamento VSX da qualsiasi causa inclusa ipertrofia del ventricolo sinistro e bassa frazione di eiezione / patologia valvolare asintomatica / cardiomiopatie
MMG: Identificazione dei pazienti nello stadio B Impostazione e adeguamento della terapia farmacologica in base alle esigenze terapeutiche del singolo pazienteFollow up clinico e strumentale personalizzato in base alle caratteristiche cliniche del singolo paziente, in accordo con lo specialistaTrasmissione dei nominativi presso l’archivio informatizzatoSpecialisti:Conferma diagnostica/terapeutica della cardiopatia strutturale e impostazione del follow up clinico e strumentale, in accordo con il MMGConsulenza per problematiche non adeguatamente controllate dagli interventi di primo livelloIndicazione al ricovero per
screening delle cause del danno miocardio valutazione di eventuali indicazioni a strategie non farmacologiche (rivascolarizzazione miocardica, correzione valvulopatie, impianto di device)
Infermieri:Educazione terapeutica e counseling di gruppo del paziente e dei suoi familiari, in particolare educazione all’aderenza del paziente alla prescrizione terapeutica farmacologica e allo stile di vita e alla corretta alimentazioneEducazione del paziente all’autocontrollo dei parametri di pressione arteriosa, frequenza cardiaca, peso corporeo) Valutazione periodica dei parametri clinico-assistenziali (es. pressione arteriosa, frequenza cardiaca e peso corporeo) Segnalazione al MMG dei pazienti con problematiche rilevanti e collaborazione per la gestione diagnostico-terapeutica Apertura ed aggiornamento della cartella clinica integrata
Raccomandazioni:Nei pazienti con ridotta frazione di eiezione, la terapia farmacologia deve prevedere la titolazione del betabloccanti e dell’ACE-inibitore (o ARB) se non controindicatiNei pazienti con recente infarto miocardico e/o malattia valvolare di rilievo emodinamico eseguire periodicamente:- Visita di controllo MMG, (almeno 2 volte anno)- Screening ecocardiografico per la disfunzione ventricolare asintomatica (almeno ogni 2 anni)
Stadio CCardiopatia strutturale con precedenti o attuali sintomi
di scompenso
MMG: Valutazione clinico-anamnestica e richiesta di esami strumentali/laboratoristici di I livello in presenza di segni e sintomi di scompenso cardiaco Richiesta di consulenza specialistica per conferma diagnostica, identificazione etiologica, stratificazione prognostica, impostazione terapeuticaRichiesta di ricovero ospedaliero quando indicato Attivazione del percorso di gestione integrata e trasmissione dei nominativi dei pazienti presso l’archivio informatizzatoImpostazione e/o adeguamento della terapia farmacologica in base alle esigenze terapeutiche del singolo pazienteFollow-up clinico e strumentale personalizzato in collaborazione con lo specialistaDiagnosi precoce dell’aggravamento delle condizioni di scompenso cardiaco con individuazione dei fattori precipitantiSpecialisti:Valutazione clinico-anamnestica, strumentale (ecocardiografia) e laboratoristica per conferma/esclusione della diagnosi di scompensoIdentificazione dell’eziologia, dei fattori favorenti/precipitanti e stratificazione prognosticaImpostazione personalizzata e/o adeguamento della terapia farmacologica in base alle esigenze terapeutiche del singolo pazienteFollow-up clinico e strumentale personalizzato in collaborazione con MMGProgrammazione di procedure terapeutiche non farmacologiche (CRT-P, CRT-D) Intervento in caso di peggioramento clinico senza pronta risposta alla terapia o per comparsa di complicanzeInfermieri:Educazione sanitaria individuale del paziente e dei suoi familiari, in particolare verifica dell’aderenza e persistenza del paziente alla prescrizione terapeutica farmacologica e allo stile di vita e alla corretta alimentazione Valutazione periodica dei parametri (ad esempio, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e peso corporeo) Monitoraggio del paziente tramite:
Contatto telefonico periodico (da semestrale a settimanale) per informazioni sull’assunzione dei farmaci, sulla sintomatologia soggettiva del paziente, sulla capacità di svolgere le attività quotidiane, modificazioni della qualità del riposo notturno, modificazioni del peso corporeo, comparsa di malattie intercorrentiControllo ambulatoriale (da semestrale a mensile) o domiciliare periodico (da mensile a settimanale) per il rilievo dei parametri completati dal giudizio dello specialista/MMG sulle condizioni del paziente
Punto di riferimento per il paziente a fronte del peggioramento del paziente o del mancato rispetto dei parametri
Per esempio, pazienti con: cardiopatia strutturale conosciuta e dispnea/spossatezza, ridotta tolleranza allo sforzo esercizi fisici
Stadio DScompenso refrattario con necessità di interventi specialistici
MMG: Richiesta di ricovero ospedaliero quando indicato Adeguamento della terapia farmacologica in base alle esigenze terapeutiche del singolo pazienteFollow-up clinico e strumentale in base alle caratteristiche cliniche del singolo paziente, in accordo con lo specialistaDiagnosi precoce dell’aggravamento delle condizioni di scompenso cardiaco con individuazione dei fattori precipitanti Valutazione e controllo delle comorbiditàAttivazione del servizio di assistenza domiciliare integrata ed accessi al domicilio del pazienteSpecialisti:Richiesta di ricovero ospedaliero quando indicato Riconoscimento dell’aggravamento delle condizioni di scompenso cardiaco con individuazione dei fattori precipitantiAdeguamento della terapia farmacologica in base alle esigenze terapeutiche del singolo pazienteFollow-up clinico e strumentale in base alle caratteristiche cliniche del singolo paziente, in accordo con MMGIntervento in caso di peggioramento clinico senza pronta risposta alla terapia o per comparsa di complicanzeIndicazione alla CRT/ICDIndicazione alla ultrafiltrazioneInfermieri:Educazione sanitaria individuale del paziente e dei suoi familiari, in particolare verifica dell’aderenza e persistenza del paziente alla prescrizione terapeutica farmacologica e allo stile di vita e alla corretta alimentazione Valutazione periodica dei parametri (ad esempio, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e peso corporeo) Contatto telefonico periodico (da semestrale a settimanale) per informazioni sull’assunzione dei farmaci, sulla sintomatologia soggettiva del paziente, sulla capacità di svolgere le attività quotidiane, modificazioni della qualità del riposo notturno, modificazioni del peso corporeo, comparsa di malattie intercorrentiControllo ambulatoriale (da semestrale a mensile) o domiciliare periodico (da mensile a settimanale) per il rilievo dei parametri completati dal giudizio dello specialista/MMG sulle condizioni del pazienteInterventi infermieristici sui sintomi correlati sulla base del piano assistenziale personalizzato
Pazienti con: Evidenti sintomi anche in fase di riposo nonostante terapia medica massima (es. pazienti con frequenti ricoveri o che non possono essere dimessi senza interventi specialistici)
Cartella cartacea
PAZIENTI CHE HANNO EFFETTUATO IL PRIMO ACCERTAMENTO
MEDICO - INFERMIERISTICO
PERIODO: 24.02.2011 – 24.02.2012
(12 MESI)
140 PAZIENTI
186 FOLLOW UP TELEFONICI SVOLTI
90 PAZIENTI
FOLLOW UP
PAZIENTI A CUI E’ STATO EFFETTUATO UN ACCERTAMENTO (COUNSELLING)
AMBULATORIALE INFERMIERISTICO
80 PAZIENTI
ASPETTI AFFRONTATI NEI COUNSELLING AMBULATORIALI
COUNSELLING
80 PAZIENTI
COUNSELLING PER ASPETTI DIETETICI 67
COUNSELLING PER RILIEVO PARAMETRI VITALI 34
COUNSELLING PER FUMO 8
COUNSELLING PER SVOLGERE ATTIVITA' FISICA 66
COUNSELLING PER AUTOCONTROLLO PESO 44
COUNSELLING PER CORRETTI STILI DI VITA DELLA PATOLOGIA CARDIACA 16
COUNSELLING PER CORRETTA AUTOGESTIONE DELLA PATOLOGIA
CARDIACA5
INVIO ACCERTAMENTO INF.CO IN MODALITÀ “SOLE”
108 SCHEDE INFERMIERISTICHE
INVIATE
Scheda Accertamento Infermieristico
informatizzata
Invio on line al MMg di ogni paziente
attraverso la rete “SOLE”
ASPETTI MIGLIORATI A SEGUITO DEI FOLLOW UP E COUNSELLING AMBULATORIALI
25 Pazienti hanno appreso l'autorilievo dei parametri vitali e controllano con regolarità i propri valori.
6 Pazienti hanno migliorato gli aspetti dietetici suggeriti.
2 pazienti hanno diminuito notevolmente il consumo di sigarette.
2 Pazienti hanno ridotto notevolmente il consumo di alcol.
22 Pazienti svolgono una maggior attività fisica.
17 Pazienti controllano il proprio peso corsporeo con regolarità.
3 Pazienti hanno migliorato l'aderenza alla terapia prescritta.
3 Pazienti hanno ridotto gli edemi declivi.
RICOVERI OSPEDALIERI DEI PAZIENTI PRESI IN CARICO
PER DRG SCOMPENSO CORRELATI
2010
PRIMO SEMESTRE
2011
POST ARRUOLAMENTO
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 1 RICOVERO 17 14 4
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 2 RICOVERI 11 2 0
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 3 RICOVERI 1 2 0
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO OLTRE 3 RICOVERI 1 0 0
TOTALE 30 18 4
ACCESSI IN PS DEI PAZIENTI PRESI IN CARICO PER PROBLEMATICHE CARDIACHE
2010 2011 POST ARRUOLAMENTO
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 1 ACCESSO IN PS 26 21 12
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 2 ACCESSI IN PS 4 6 2
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO 3 ACCESSI IN PS 1 4 1
PAZIENTI CHE HANNO AVUTO OLTRE 3 ACCESSI IN PS 2 1 0
TOTALE 33 32 15
IMPLEMENTAZIONI FUTURE…
INTEGRAZIONE MULTIPROFESSIONALE
IMPLEMENTAZIONI FUTURE…
SUPPORTO CON ALTRI PERCORSI
DIETISTA CENTRO STUDI BIOMEDICI APPLICATI ALLO SPORT
IMPLEMENTAZIONI FUTURE…
ULTERIORI COUNSELLING CON GRUPPI DI PAZIENTI
IMPLEMENTAZIONI FUTURE…
POOL INFERMIERISTICO CON FORMAZIONE SPECIFICA
IMPLEMENTAZIONI FUTURE…
PERCORSI FORMATIVI PER FAVORIRE L’INTEGRAZIONE FRA I DIVERSI PROFESSIONISTI
COINVOLTI E LA VALORIZZAZIONE DELLA PROFESSIONE INFERMIERISTICA
Alcune esperienze “significative”
Mauro Pancaldi