Prof. Paolo Marchetti, Dr. Massimo Mammucari

PROGETTO DI MIGLIORAMENTO

DELL'ASSISTENZA AL PAZIENTE CON DOLORE

ESPERIENZA DI UTILIZZO DEL 'KIT DEL SOLLIEVO

1

Massimo Mammucari, MD

massimo.mammucari@libero.it

Disclosure

Consigliere Fondazione Alitti, Pres Soc Italiana di Mesoterapia, Rappr AISD Regione Lazio, Soc. Fondatore Soc. It. Medicina di

Genere e Salute

No conflict of interest with topics discussed in this presentation; honoraries received from: Servier, GSK, Boimedica F,

Pfizer, Merck Serono, Molteni, S.S.I. Foundation-Ginevra, Fondazione Italiana per il cuore-Milano, Fondazione Int

FateBeneFratelli -Roma

Dolore

Sensazione spiacevole ed esperienza

emozionale associata ad un attuale o

potenziale danno dei tessuti, o descritto

in termini di danno

Merskey, 1986

PREVALENZA DEI SINTOMI NEI

PAZIENTI ONCOLOGICI

_____________________________________________________________________

Sintomi Prevalenza Intervallo di confidenza al 95%

__________________________________________________________________________________________________________________________

Astenia 90 81-100

Anoressia 85 78-92

Dolore 76 62-85

Nausea 68 61-75

Stipsi 65 40-80

Sedazione-confusione 60 40-75

Dispnea 12 8-16

1-Bruera. Oxford Textbook of Pall Med 1998

Dolore moderato-severo: 51%2

(43% nel cancro dello stomaco - 80% nei cancri ginecologici)

Vainio A, Auviven A, JPSM 1996;12(1):3-10

PRINCIPALI EVENTI AVVERSI DEI

TRATTAMENTI DEL CANCRO Chirurgia

– Problemi psicologici, trattamenti supplementari, dolore

Chemioterapia

– Nausea, vomito, perdita di capelli, ulcere alla bocca, senso di fatica (“fatigue”), dolore

Radioterapia

– Nausea, vomito, perdita di capelli, ulcere alla bocca, senso di fatica, dolore

Terapia ormonale

– Uomini: Diminuzione della libido, incontinenza, osteoporosi, dolore – Donne: Vampate di calore, senso di fatica , nausea, incremento ponderale, osteoporosi, dolore

Terapia biologica

– Infezioni nella sede della iniezione, nausea, senso di fatica, dolore

US National Cancer Institute; Cancer Research UK

Portenoy RK, et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine (3rd ed). Oxford: Oxford University Press; 2004:438-58

Bennett D, et al. Pharmacy & Therapeutics. 2005;30:354-61.

Dolore continuo che dura 12 h/die ed è gestito con i farmaci ATC (Around-The-Clock) non a richiesta, ma a tempi prefissati durante la giornata

Esacerbazione transitoria del dolore, avvertita dal paziente il cui dolore di base è relativamente stabile ed adeguatamente controllato

Dolore di base o persistente BreakThrough cancer Pain (BTcP)

Kinasi

A.A. eccitatori

Incidenza del BTP oncologico

Ha una incidenza (variabile) dal 25 al 95% (1)

(1) Svendsen KB, et Al. Eur J Pain 2005;9(2):195-206

Office

Clinic

Hospice

BTc

P P

reva

lenc

e %

all settings

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

Portenoy et al, 2010

(N=78)

Portenoy and Hagen, 1990

(N=90)

Portenoy et al, 1999 (N=178)

Hwang et al, 2003 (N=74)

Zeppetella et al, 2000 (N=414)

Fine and Busch, 1998

(N=22)

Gomez- Batiste et al,

2002 (N=397)

Percentage of patients reporting pain in cancer by country

Dolore

Il dolore cronico, oncologico e non,

è sotto-diagnosticato e sotto-trattato

Il dolore episodico intenso (BTP) è ancora

una forma di dolore poco nota e scarsamente

indagata nella pratica clinica

DOLORE ED ETA’

RID RISPOSTA ANALGESICA ALLE ENDORFINE

DECRESCITA MIELINICA

RID CATECOLAMINERGICO, ACETILCOLINA, GABA,

SEROTONINA

Geriatric medicine: An evidence based approach 4° edition 2003

LA LEGGE N° 38, 2010

DISPOSIZIONI PER GARANTIRE L’ACCESSO ALLLE CURE PALLIATIVE E ALLA TERAPIA DEL DOLORE

La legge tutela il diritto del cittadino a non soffrire di dolore inutile (evitabile)

“Il cittadino è tutelato e garantito”….

“il rispetto della dignità e

dell’autonomia della persona umana,

il bisogno di salute, l’equità

nell’accesso all’assistenza, la qualità delle cure e la loro appropriatezza

riguardo alle specifiche esigenze”

LEGGE N° 38, 15 Marzo 2010

Articolo 1

Rete Regionale contro il Dolore

“All’interno della cartella clinica, nelle

sezioni medica ed infermieristica, in uso

devono essere riportati le caratteristiche del

dolore rilevato e della sua evoluzione nel

corso del ricovero, nonché la tecnica

antalgica e i farmaci utilizzati

i relativi dosaggi e il risultato antalgico

conseguito”

LEGGE N° 38, 15 Marzo 2010 Articolo 7

Mercato europeo oppioidi forti 1° trim 2011 vs 1° trim 2010 anno mobile

Fonti: IMS MIDAS Marzo 2011 – Portale Unione Europea

-

200.000.000

400.000.000

600.000.000

800.000.000

1.000.000.000

1.200.000.000

1.400.000.000

1.600.000.000

Eu

ro

Europa Germania UK Francia Spagna Italia

Q1 2010 MAT Q1 2011 MAT

+0,80%

+5,04%

+12,13% +8,86% +2,87%

+23,05%

-

200.000.000

400.000.000

600.000.000

800.000.000

1.000.000.000

1.200.000.000

1.400.000.000

1.600.000.000

Eu

ro

Europa Germania UK Francia Spagna Italia

Q1 2010 MAT Q1 2011 MAT

+0,80%

+5,04%

+12,13% +8,86% +2,87%

+23,05%

Oppioidi & FANS

TREND • 18 GIUGNO 2012 Source: IMS MIDAS

ITALY Pain market (Units)

«Ospedale-Territorio senza dolore»

G.U. 149 del 29 giugno 2001

Le funzioni del Comitato "Ospedale senza dolore”:

Assicurare un osservatorio specifico del dolore nella struttura ospedaliera;

Formulare proposte alla Direzione Generale in merito a progetti mirati al controllo del

dolore nei diversi ambiti ed alle relative necessità in termini di risorse umane, tecnologiche, logistiche;

Promuovere strumenti idonei di monitorizzazione delle varie tipologie di dolore;

Formazione continua del personale medico e non;

Attività informativa verso gli utenti anche mediante predisposizione di materiale

informativo; Coordinamento delle azioni delle differenti equipes mediche ed infermieristiche;

Promozione di interventi idonei ad assicurare la disponibilità di farmaci analgesici e

presidi, assicurando la valutazione periodica del loro consumo;

Identificazione e predisposizione degli strumenti di rilevazione del dolore da inserire in

cartella clinica; Promozione di protocolli di trattamento delle differenti tipologie di dolore.

(omissis) … impiego clinico dei cannabinoidi nella cura del

glaucoma, nella prevenzione dell’emesi, nel controllo di

alcune spasticità croniche, come adiuvante nel controllo

del dolore cronico neuropatico associato a sclerosi

multipla, nel trattamento del dolore nei pazienti affetti da

cancro. Da sperimentazioni scientifiche risulterebbe,

inoltre, che i cannabinoidi hanno la proprietà di ridurre i

dosaggi degli analgesici oppiacei, quali la morfina e i suoi

analoghi, necessari a lenire il dolore nei malati oncologici

sottoposti a trattamenti cronici, evitando così i fenomeni di

assuefazione, caratteristici degli oppiacei;

Toscana Legge regionale 8 maggio 2012, n. 18

Veneto Legge regionale 28 settembre 2012

n. 38 (BUR n. 82/2012)

Art. 1 (omissis)….I medicinali cannabinoidi sono prescritti, con oneri a carico del

SSR, dal medico specialista del SSR e dal medico di medicina generale del SSR,

sulla base di un piano terapeutico redatto dal medico specialista

Art. 2 - Trattamento in ambito ospedaliero o assimilabile. Qualora l’inizio del trattamento avvenga nelle strutture ospedaliere o in quelle alle

stesse assimilabili, i medicinali cannabinoidi sono acquistati dalla farmacia

ospedaliera o della azienda unità locale socio-sanitaria (ULSS) di appartenenza

dell’assistito e posti a carico del SSR, anche nel caso del prolungamento della cura

dopo la dimissione.

No. Protocolli (%)

Protocolli relativi a patologie associate a dolore

143

Misura del dolore

Si 51 (35.7%)

Non Chiaro 4 (2.8%)

No 88 (61.5%)

PresidenteProf. Gianfranco GensiniSegretarioProf. Alessandro

Mugelli

Componenti prof. Raffaele A De Gaudioprof. Niccolò Marchionniprof.

Lucio Luzzatto

Come aiutare Medico ed Infermiere a

rilevare il dolore nella pratica clinica ?

Clinical roles of the Medical Oncologist

Preventive Oncology

Diagnostic evaluation

Comunication

Anti tumor therapies

Symptom control

Social

Care of the dying patient

Cherny et al., Cancer J 16;411, 2010

Com. Medico-Paziente

Diff. Legge 38/2010

Strumenti di comuncazione

Testo legge n. 38 del 15 Marzo 2010

Opuscolo informativo

Righello per la misurazione del dolore

Diario per registrare il dolore

Nasce il primo

Kit per il sollievo dal dolore integrato

Kit per il sollievo dal dolore

Cosa è il dolore

Come si misura

Ruolo del caregiver

Gestione delle cure

Opuscolo

Opuscolo

Doppio percorso di lettura

Completo

Facilitato (in blu)

Linguaggio semplice

Testato da non medici

Modificabile nel tempo

Tradotto in varie lingue

Righello per la misurazione del dolore

Misurare il dolore

Comunicare il proprio dolore

Ottenere cure appropriate

Diario

Registrare il dolore

Comunicare il dolore

Individuare il dolore episodico grave

Quadro completo

dell’evoluzione delle cure

Legge n. 38 15 Marzo 2010

Cittadino informato

Consapevole

Kit per il sollievo dal dolore

Kit contenuto in una apposito contenitore

Personalizzazione dell’ente che ne fa uso

Kit per il sollievo dal dolore

Kit scaricabile anche da

www.fondazionealitti.org

Obiettivi del Kit

Supporto per l’Operatore Sanitario

Rilevare il dolore domicilare

Costruire un data base clinico e comprendere il grado del

dolore a domicilio e la correlazione dolore/tumore

IL PROGETTO EUBIOSIA L’OSPEDALE DOMICILIARE ONCOLOGICO

Totale Pazienti: 90.008

“in linea”: 3.616

gg. di assistenza: 14.929.866

Ospedali ANT: n° 20

Media gg assistenza: 102

Assistiti in Italia

dicembre 1985 – giugno 2012

GLI OPERATORI

Medici / Psicologi 132/24

Farmacisti 3

Fisioterapisti 3

Infermieri 83

Dipendenti 94

Nutrizionisti 4

Collaboratori 80

Assistente Sociale 1

Totale 424

FONDAZIONE ANT ITALIA ONLUS

3

NRS

5

9

1giorno 2giorno 3giorno

7

Cambio

cerotto

Cambio

cerotto

1giorno 2giorno

Andamento episodi dolorosi

intensi e transitori

+ ROO al bisogno + ROO al bisogno

3

NRS

5

9

day1 day2 day3 day4 day5 day6 day7 day8 day9 day10 day11 day12 day13

7

Cambio

cerotto

Cambio

cerotto

Cambio

cerotto

Cambio

cerotto

Cambio

cerotto

+ ROO al bisogno

Migliorare la Diagnosi di BTcP

3

NRS

tempo

7

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9

DOLORE

BASALE

SOTTO CONTROLLO

FARMACOLOGICO

VAS = 0-3

NON

PREVEDIBILE

BTcP VAS > 5

PREVEDIBILE

SAO

R NON R

ROTAZIONE VIA DI

SOMMINISTRAZIONE

ROO

TITOLAZIONE

RIVALUTAZIONE

CLINICO

TERAPEUTICA

R NON

R

R NON R

RIVALUTAZIONE

CLINICO

TERAPEUTICA

Gatti A1, Mediati RD2, Reale C3, Cuomo A4, Vellucci R2, Russo G4, Costantini A5, Canneti A3, Luzi M3, Mammucari M1, Sabato AF1 Ad Ther 2011

Diagnosi di BTcP

3

NRS

tempo

7

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Terapia di base con Morfina orale:

dose fissa ad orari fissi

3

NRS

tempo

7

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Terapia di base con paracetamolo

dose fissa ad orari fissi ??

Diagnosi

di BTcP

DOLORE

BASALE

SOTTO CONTROLLO

FARMACOLOGICO

VAS = 0-3

ASSENTE

VAS = 0

NON

PREVEDIBILE

BTcP VAS > 5

PREVEDIBILE

SAO

R NON R

ROTAZIONE VIA DI

SOMMINISTRAZIONE

ROO

TITOLAZIONE

RIVALUTAZIONE

CLINICO

TERAPEUTICA

R NON

R

R NON R

RIVALUTAZIONE

CLINICO

TERAPEUTICA

VALUTAZIONE CLINICO-

DIAGNOSTICA DEL DOLORE

TERAPIA

CORRELATA

ALLA DIAGNOSI

CRISI ALGICA

ACUTA

In press Gatti A1, Mediati RD2, Reale C3, Cuomo A4, Vellucci R2, Russo G4, Costantini A5, Canneti A3, Luzi M3, Mammucari M1, Sabato AF1

ge

ne

tica

Att

ivazi

on

e

via c

hem

och

ine

Diagnosi del dolore

Anamnesi clinica e farmacologica

Scelta terapeutica

Follow up

– Ascolto del paziente

– Esame del diario giornaliero

– Adattamento terapeutico

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