profülaktikaks ja raviks - it k kolmikravi 25 02 14_kaljusaa… · nstemi-Äks: st-elevatsioonita...
TRANSCRIPT
![Page 1: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/1.jpg)
Antiagregandid tromboosi profülaktikaks ja raviks
H. Kaljusaar
AS ITK
2014
![Page 2: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/2.jpg)
Antiagregandid - aterosklerootilise geneesiga haiguse profülaktika ja ravi
Tserebrovaskulaararterite haigus • Insult, transitoorne ajuisheemia (TIA)
Karotiidarterite haigus
Koronaararterite haigus • Stenokardia , äge koronaarsündroom (ÄKS)
Neeruarterite stenoos
Perifeersete arterite haigus (PAD) • Vahelduv lonkamine ehk klaudikatsioon • Kriitiline jäsemete isheemia (rahuoleku valud, gangreen)
![Page 3: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/3.jpg)
Aterotromboos on sageli rohkem kui ühes vaskulaarses süsteemis
Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268.
Koronaarhaigus Tserebrovaskulaarne
haigus
Perifeersete arterite
haigus
24.7%
3.8% 11.8%
29.9%
3.3%
7.4%
19.2%
* Andmed CAPRIE uuringust (n=19,185)
![Page 4: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/4.jpg)
Aterotromboosi teke
Naastu ruptuur
Tr aktivatsioon ja agregatsioon
Mitte okluseeriv tromb
Äge sündroom:
• Koronaarsündroom
• Ajuinfarkt, TIA
• Perifeersete arterite
isheemia, gangreen
Okluseeriv tromb
Paranemine ja lahenemine
Naastu kasvamine
Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6.
• Arteriaalse tromboosi tagajärjel kujunevad isheemia sümptomid
• Arteri oklusioon põhjustab kudede isheemia infarkt rakkude surm
Trombotsüütide aktivatsioon ja agregatsioon
![Page 5: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/5.jpg)
Antiagregandid
1. Suukaudsed
ASA - atsetüülsalitsüülhape, aspiriin
P2Y12-retseptori antagonistid e ADP retseptori
antagonistid
– Tienopüridiinid - klopidogreel, prasugreel, (tiklopidiin)
– Triazolopürimidiin- tikagreloor
2. Intravenoossed
Glükoproteiin IIb/IIIa inhibiitorid (GPI)
– Tirofibaan (Aggrastat)
– Eptifibatiid (Integrilin)
– Absiksimaab (ReoPro)
![Page 6: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/6.jpg)
Antiagregantide toimekohad
GPIIB/IIIA (Afiinsuseta fibrinogeenile)
GPIIB/IIIA (Afiinne fibrinogeenile)
Absiksimab Tirofibaan Eptifibatiid
Ca2+
Arahhidoonhape
Tromboksaan A2
Atsetüül- salitsüülhape
ADP
ATP cAMP
Klopidogreel Prasugreel
Trombiin
Kollageen Serotoniin
GPIIB/IIIA – glükoproteiin IIB/IIIA ATP – adenosiintrifosfaat PGI - prostatsükliin ADP – adenosiindifosfaat cAMP – tsükliline adenosiinmonofosfaat
PGI
Tikagreloor
ASA ja klopidogreeli toime
trombotsüüti on pöördumatu
![Page 7: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/7.jpg)
Antiagregantravi näidustused
1. Koronaarhaigus
Isheemiatõbi, stenokardia
Äge koronaarsündroom – ÄKS
Koronaarhaiguse sekundaarne profülaktika
2. Ajuinfarkt va ajuinfarkt , mis trombi tekkene AF patsientidel
3. Perifeersete arterite haigus ehk klaudikatsioon
4. Kodade virvendusarütmia (AF)
5. Muude arterite stentimine va koronaararterid
Lisaks antitrombootiliseks raviks, kui antikoagulantravi on vastunäidustatud või ei saa kasutada ( sotsiaalsed põhjused)
![Page 8: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/8.jpg)
Aspiriin - ASA
Tromboksaan A2 sünteesi inhibiitor
Kõige laiemalt kasutatav antiagregant, nii primaarses kui
sekundaarses profülaktikas
Toimib tromboksaan A2 sünteesi inhibeerivalt
Metaanalüüsi alusel vähendab ASA 46 % vaskulaarsete
sündmuste riski
Eur Heart J 2007;28(12):1462-1536
![Page 9: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/9.jpg)
ASA kõrvaltoimed
Kõige sagedasem kõrvaltoime – gastrointestinaalne intolerants 5-40%
Gastrointestinaalsete verejooksude sagedus kõrgem
suuremate dooside juures
Gastrointestinaalne verejooksu tõttu ravi katkestajaid 0,93 % (CAPRIE uuringu alusel)
![Page 10: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/10.jpg)
ASA suuremad doosid tõstavad veritsusriski CURE uuring
Peters RJ et al. Circulation 2003;108:1682–1687
3,0%
3,4%
4,9%
1,9%
2,8%
3,7%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
Ve
rits
us s
ag
ed
us (%
)
101–199mg
(n=3,109)
≥200mg
(n=4,110)
≤100mg
(n=5,320) ASA doos
ASA
P=0.0001
ASA + klopidogreel
P=0.0009
Parim kasu/riski suhe 75-100 mg päevas annusel
![Page 11: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/11.jpg)
P2Y12 retseptori (ADP-retseptori) antagonistid
Klopidogreel Prasugreel Tikagreloor
Keemiline klass tienopüridiin tienopüridiin triazolopürimidiin
Pöörduv seondumine ADP-retseptoriga
pöördumatu pöördumatu pöörduv
Ravimi aktiivsus eelravim eelravim aktiivne ravim
Toime algusa 2-4 tundi 30 min 30 min
Toime kestus 3 - 10 päeva 5 - 10 päeva 3 - 4 päeva
Lõpetamine enne operatiivset ravi
5 päeva 7 päeva 5 päeva
a inhibeeritud 50% trombotsüütide agregatsioonist
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
ST-segment elevation. European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehr236
![Page 12: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/12.jpg)
Klopidogreel
Originaalravim – Plavix, Geneerilised ravimid- Trombex, Zyllt jne
Brilique
Dipüridamool
Pürimidopürimidiini derivaat – toimib kui antiagregant ja vasodilataator
Toimemehhanismid pole päris selged
Kasutatakse ajuinfarkti sekundaarses profülaktikas
Tikagreloor
![Page 13: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/13.jpg)
Adapted from Libby P. Circulation 2001;104:365–372
Frishman WH et al. Am J Cardiol 1990;66:66G–70G
Äge koronaarsündroom ja stenokardia
Stenokardia
Trombot-
süüdid
Vaskulaarne
kahjustus
Naastu
kasvamine
Naastu
ruptuur Tromboos
Aterosklerootiline protsess
Ebastabiilne stenokardia ja NSTEMI
on sageli põhjustatud naastu ruptuurist
ÄKS (ebastab. stenokardia ja müokardi infarkt)
Raviks antiagregandid
Raviks antiagregandid ja antikoagulandid
![Page 14: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/14.jpg)
Ägeda koronaarsündroomi (ÄKS) ravi
1. Antiagregandid
GPI- Glükoproteiin IIb/IIIa retseptori inhibiitorid
ASA – atsetüülsalitsüülhape e. aspiriin
Klopidogreel või tikagreloor
2. Antikoagulandid
LMWH
Bivalirudiin
![Page 15: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/15.jpg)
Koronaarhaiguse pikaajaline ravi e. sekundaarne profülaktika
Stabiilse koronaarhaiguse ehk stenokardia ehk kroonilise
südame isheemiatõve kestev ravi:
ASA – elukestev ravi
Klopidogreel või tikagreloor kuni 12 kuud
– Kasutada alternatiivina neil, kellel on aspiriin vastunäidustatud
![Page 16: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/16.jpg)
Müokardi revaskularisatsiooni Euroopa ravijuhised 2010: antiagregantravi soovitused
Ravisoovitus NSTEMI-ÄKS STEMI
Soovituse klass Tõenduse tase Soovituse klass Tõenduse tase
Tikagreloor* I B I B
Prasugreel* IIa B I B
Klopidogreel (esimese annusena 600 mg võimalikult kiiresti)
I C I** C**
Klopidogreel (9-12 kuu jooksul pärast PKI-d) I C - -
The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and
European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on myocardial revascularization.
European Heart Journal 2010; doi:10.1093/eurheartj/ehq277
*sõltuvalt ravimi kättesaadavusest
** peamiselt siis, kui efektiivsemad antiagregandid on vastunäidustatud
NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom
![Page 17: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/17.jpg)
ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised 2011: antiagregantravi soovitused*
Lorem imsum dolor sit amet
– Lorem ipsum dolor sit amet
Ravisoovitus Soovituse klass Tõenduse tase
Tikagreloor on soovitatav kõikidele patsientidele, kellel on mõõdukas kuni kõrge isheemiliste tüsistuste risk, sõltumata valitud ravistrateegiast (sh varem klopidogreeliga ravitud patsiendid).
I B
Prasugreel on soovitatav patsientidele, kes ei ole eelnevalt saanud klopidogreeli, kelle koronaararterite anatoomia on teada ja kes lähevad PTK-le, välja arvatud juhul, kui tegemist on suure eluohtliku verejooksu riski või muude vastunäidustustega.
I B
Klopidogreel (löökannus 300 mg, säilitusravi annus 75 mg) on soovitatav patsientidele, kellel ei saa kasutada tikagreloori või prasugreeli.
I A
Klopidogreeli 600 mg löökannus (või 300 mg lisaannus enne PTK-d, manustatuna lisaks 300 mg algannusele) on soovitatud neile invasiivse ravistrateegiaga patsientidele, kellel ei saa kasutada tikagreloori või prasugreeli.
I B
P2Y12-retseptori antagonist tuleb lisada atsetüülsalitsüülhappe kõrval raviskeemi esimesel võimalusel ning jätkata ravi 12 kuud, välja arvatud vastunäidustuste (nt. väga kõrge veritsusrisk) esinemisel.
I A
*ADP-retseptori antagonistid
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
ST-segment elevation. European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehr236
PTKA= perkutaanne transluminaalne koronaarangioplastika
![Page 18: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/18.jpg)
ÄKS Aspiriin
ASA soovitav kõigile ägeda koronaarsündroomi
patsientidele, kel pole vastunäidustusi
ASA boolusdoos 160-325 mg NB! mittekaetud aspiriin
Püsiraviks 75-100 mg eluaegselt
Kuni 100 mg päevas madalaim veritsusrisk
Üle 100 mg päevadoosid ei anna lisakasu isheemiliste
tüsistuste riski osas, kuid kasvab kõrvaltoimete profiil
Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST segment elevation acute coronary syndromes.
Eur Heart J 2007;28(12):1462-1536
![Page 19: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/19.jpg)
ÄKS Klopidogreel
Boolusdoos 300 mg
Boolusdoos 600 mg, kui vajalik kiirem toimealgus
Eelnev ravi klopidogreeliga enne angiograafiat tagab parema koronaarinterventsiooni lõpptulemuse
Kestvaks raviks 75 mg x1
Klopidogreel peaks kasutama12 kuud peale infarkti, kui ei ole suurenenud veritsusriski
Kõigile patsientidele, kel on aspiriin vastunäidustatud, tuleks manustada selle asemel klopidogreeli
Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST segment elevation
acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28(12):1462-1536
![Page 20: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/20.jpg)
Tikagreloori annustamine
Küllastusannus 180 mg edasi 90 mg 2 x päevas kuni 12 kuu jooksul
Manustada koos ASA-ga 75-150 mg/päevas
Eakad patsiendid – annuse kohaldamine pole vajalik
Neerupuudulikkus – mitte manustada dialüüsipatsientidele
22
![Page 21: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/21.jpg)
Antiagregantravi katkestamine peale ÄKS-i
Pikaajaline või ajutine ASA, klopidogreeli või mõlema ravi katkestamine on ebasoovitatav kuni ravi on kliiniliselt näidustatud ( kuni 12 kuud, sõltub näidustusest ja stendi tüübist)
Vastunäidustuse korral tuleb kaaluda korduva isheemia tekke riski tulenevalt esialgsest sündmusest, paigaldatud stendi tüübist ja ajast, mis on möödunud sündmusest ja revaskulariseerimisest
Ravi tuleb katkestada, isegi kui väike verejooks võib põhjustada tõsiseid tagajärgi (näiteks aju- või spinaalkirurgia)
Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST segment elevation
acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28(12):1462-1536
![Page 22: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/22.jpg)
ASA ravi katkestamine peale ÄKS-i
Tõuseb oluliselt risk koronaarhaigusega seotud komplikatsioonide tekkeks, tüüpiliselt ~10 päeva peale katkestamist
Ravi elukestev välja arvatud kõrvaltoimete esinemine ja kõrge veritsusrisk
Suurte kardiaalsete ja muude operatsioonide ajal aspiriinravi võib ajutiselt katkestada ainult primaarse preventsiooni patsientidel
Kõrge kardiaalsete sündmuste riskiga haigetel ASA enne operatsiooni ei soovitata katkestada
![Page 23: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/23.jpg)
Ajuinfarkt ja antiagregandid
Äge ajuinfarkt
kui trombolüüs on vastunäidustatud tuleb alustada koheselt aspriiniga löökdoosiga 150-325 mg
Sekundaarne ajuinfarkti profülaktika
Pikaajaline antiagregantravi
Neile, kellel on olnud mittekardioembooliline infarkt või TIA
Kardioembooliline ajuinfarkt ja antikoagulant ravi on vastunäidustatud
Insult on seotud aordi aterosklerootilise kahjustusega
ACCP 8th, Chest. 2008 Jun; 133; 630-669
![Page 24: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/24.jpg)
Mida eelistada sekundaarses ajuinfarkti profülaktikas ?
1. Kombinatsioon ASA + dipüridamool 25mg /200 mg x2
2. Klopidogreel 75 mg
3. ASA 50 -100 mg. Suuremad doosid pole vajalikud.
Kombinatsioon ASA + klopidogreel ei soovitata pikaajalist kasutamist, soovitav ainult kui kaasuvalt koronaarsündroom (ettenähtud perioodis)
ACCP 8th, Chest. 2008 Jun; 133; 630-669
![Page 25: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/25.jpg)
PAD antiagregantravi
Antiagregantraviga vaskulaarsete sündmuste relatiivse riski langus 23 %*
PAD patsiendile, kellel kaasuvalt koronaarhaigus või tserebrovaskulaarhaigus soovitatakse eluaegset antiagregantravi
PAD patsiendile, kellel pole kaasuvalt koronaarhaigust või tserebrovaskulaarhaigust soovitav ASA 75-100 mg või klopidogreeli 75 mg
Patsiendid, kes ei talu aspiriini, kasutada klopidogreeli
*The Antithrombotic Trialists Collaboration meta-analysis;BMJ2002;324:71-86
ACCP 8th Edition, Chest 2008; 133; 815-843
![Page 26: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/26.jpg)
Antiagregantravi resistentsus, koostoime teiste ravimitega
NSAID-e (selektiiseid COX-2 inhibiitoreid ja mitteselektiivseid NSAID-e) ei ole soovitav kasutada kombinatsioonis aspiriini või klopidogreeliga
Klopidogreel võib kasutada samaaegselt kõigi statiinidega
Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST segment elevation
acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28(12):1462-1536
![Page 27: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/27.jpg)
Kolmikravi
![Page 28: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/28.jpg)
Mis on kolmikravi?
Kolmikravi on ägeda koronaarsündroomi ja stentimise ajal ja järel kasutatav kombineeritud ravi
ASA + klopidogreel + varfariin või ASA + ADP retseptori antagonistid + uued
antikoagulandid
ACCP 8th, Chest 2008;133;776-814
![Page 29: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/29.jpg)
Kellele?
Neile ägeda koronaarsündroomiga patsientidele,
kellel on veenev näidustus kasutada pikaajaliselt ravi
suukaudsete antikoagulantidega (varfariiniga)
AF patsiendid CHADS2 või CHA2 DS2 -VASc skooriga ≥2
Mehhaaniline klapiprotees
Anamneesis hiljuti või korduv süvaveeni tromboos või KATE
Muud näidustused, näiteks trombid südameõõnes
Guidelines on myocardial revascularisation, Wijns W, Kolh P, 2010, www.escardio.org/guidelines-surveys/
ACCP 8th, Chest 2008;133;776-814
![Page 30: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/30.jpg)
Kolmikraviga seotud dilemmad
Varfariini mittekasutamisel tõuseb oluliselt arteriaalse ja venoosse trombemboolia risk
(AF –i patsientidel insuldi riski tõus)
ASA + klopidogreeli mittekasutamisel tõuseb stendi tromboosi risk
Kolmikravi kasutades on suurem veritsusrisk, kuid veritsuste sagedus ei erine oluliselt VKA- te saavate ja mittesaavate patsientide vahel¹
¹Guidelines for management of atrial fibrillation, Camm AJ et al, 2010, www.escardio.org/guidelines-surveys/
ACCP 8th, Chest 2008;133;776-814
![Page 31: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/31.jpg)
Veritsusriski, tromboosiriski hindamine
AF patsiendid
Veritsusriski hinnatakse HAS-BLED skooriga
Tromboosiriski hinnatakse
CHADS2 ja CHA2DS2-VASc skooridega
![Page 32: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/32.jpg)
Kolmikravi Kaksikantiagregantravi (DAPT)= ASA+ ADP retseptori antagonist ¹
Kolmikravi = kaksikantiagregantravi (DAPT ) + ravidoosis antikoagulant. Kolmikravi võimalikult lühiajaliselt ¹’²
Kestev ravi = soovitatakse OAC+ 1 antiagregant st Plavix või Brilique ( või ASA) 12 kuud.
Maokaitse PPI-dega
Varfariinravil patsiendil kontrolli INR 1 kord nädalas INR 2,0-2,5
¹Guidelines on myocardial revascularisation, Wijns W, Kolh P, 2010, www.escardio.org/guidelines-surveys/ ²Guidelines for management of atrial fibrillation, Camm AJ et a l, 2010, www.escardio.org/guidelines-surveys
BMS Stabiilne pt.
1 kuu
DES Kõik pt.
6-12 kuud
ÄKS
12 kuud
BMS 1 kuu
DES 3 (6) kuud*
BMS- metallstent, DES- ravimkaetud stent, ADP retseptori antagonist= klopidogreel või tikagreloor, OAC – suukaudne antikoagulantravi * DES ² 3 kuud Sirolimus, Tacrolimus stentide kasutamisel, vähemalt 6 kuud Paclitaxel stendi kasutamisel
![Page 33: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/33.jpg)
Veritsusrisk Kliiniline seisund
Stent Antitrombootilise ravi soovitused
Madal või
mõõdukas (HAS-BLED skoor 0-2)
Plaaniline ravitaktika
BMS 1 kuu kolmikravi: VKA (INR 2,0-2,5) + ASA ≤100 mg /p + klopidogreel 75 mg /p Eluaegne VKA üksi (INR 2,0-3,0)
Plaaniline ravitaktika
DES 3 (-olimus gupp) kuni 6 (paclitaxel) kuud kolmikravi: VKA (INR 2,0-2,5) + ASA ≤100 mg /p + klopidogreel 75 mg /p Kuni 12 kuud: VKA ( INR 2,0-2,5) + klopidogreel 75 mg /p ( või ASA ≤100 mg /p + PPI, kui vaja) Eluaegne VKA üksi (INR 2,0-3,0)
Äge koronaar-sündroom
BMS/ DES
6 kuud kolmikravi: VKA INR-ga 2,0-2,5 + ASA ≤100 mg /p + klopidogreel 75 mg /p Kuni 12 kuud: VKA ( INR 2,0-2,5) + klopidogreel 75 mg /p ( või ASA ≤100 mg /p + PPI kui vaja) Eluaegne VKA üksi, INR 2,0-3,0
Kõrge (HAS-BLED skoor ≥3)
Plaaniline ravitaktika
BMS Vältida DES-i
2-4 nädalat kolmikravi: VKA (INR 2,0-2,5) + ASA ≤100 mg /p + klopidogreel 75 mg /p Eluaegne VKA üksi (INR 2,0-3,0)
Äge koronaar-sündroom
BMS Vältida DES-i
4 nädalat kolmikravi: VKA INR-ga 2,0-2,5 + ASA ≤100 mg /p + klopidogreel 75 mg /p Kuni 12 kuud: VKA ( INR 2,0-2,5) + klopidogreel 75 mg /p ( või ASA ≤100 mg /p + PPI) Eluaegne VKA üksi, INR 2,0-3,0
Guidelines for management of atrial fibrillation, Camm AJ et al, 2010, www.escardio.org/guidelines-surveys/
![Page 34: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/34.jpg)
Kuidas planeerida op-i?
Plaaniline op.
– Tuleb edasi lükata kuni ettenähtud kolmikravi saab läbi
Erakorraline op.
– Enne op-i ravi ei katke, peale op-i jätka antitrombootilist ravi, kui on tagatud adekvaatne hemostaas. Vajadusel varfariini asemel kasuta LMWH-i
Poolerakorraline op.
– Otsused individuaalsed arvestades tromboosi ja veritsuse riski
![Page 35: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/35.jpg)
Antitrombootiline ravi poolerakorralise op-i korral
Tromboosi
risk
Veritsus-
risk
Jätka
ASA + klopidogreel
Varfariiniga sildamine
Jätka ASA
Lõpeta klopidogreel
Varfariiniga sildamine või
ajutine katkestamine
Katkesta ajutiselt
ASA + klopidogreel
+ varfariin
![Page 36: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/36.jpg)
Uued antikoagulandid ja kolmikravi
RE-LY uuringus oli 8% patsiente, keda raviti klopidogreeliga
Kolmikravi kohta seni andmed puuduvad, aga dabigatraanil oli vähem intrakraniaalseid veritsusi kui varfariinil, seega põhimõtteliselt võiks kasutada. Vaja siiski rohkem andmeid
![Page 37: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/37.jpg)
Kolmikravi veritsusrisk suurem vajalik sagedasem INR kontroll - vähemalt 1 x nädalas. Vältida INR supraterapeutilisi väärtusi
Ravi otsused individuaalsed hinnates veritsuse ja trombembooliate riski
Kolmikravi kasutada ainult väga põhjendatud näidustustel, võimalikult lühikese kolmikravi kestusega ja võimalikult madala efektiivse INR- ga 2,0-2,5
Ravimkaetud stentide kasutamist tuleb vältida mehhaanilise klapiproteesiga patsientidel ja suukaudsete antikoagulantide tarvitajatel, et lühendada kolmikravi kestust
Pea meeles !
![Page 38: profülaktikaks ja raviks - it K kolmikravi 25 02 14_Kaljusaa… · NSTEMI-ÄKS: ST-elevatsioonita äge koronaarsündroom. ST-elevatsioonita ägeda koronaarsündroomi Euroopa ravijuhised](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022042318/5f06f0bb7e708231d41a7ecc/html5/thumbnails/38.jpg)
Tänan !
Aspirin crystals Colour-enhanced scanning electronmicrograph by Annie Cavanagh and Dave McCarthy