profil: stein bruun - norges optikerforbund

Profil: Stein Bruun
4 Leder Av Tone Garaas
6 Profil: Stein Bruun (- Inger)
Bruk av diagnostiske øyedråper 11 Peter Coe: Learning from the U.K.
Av Gro Horgen Vikesdal
16 Feike Grit: Erfaringer fra Nederland Av Gaute Mohn Jenssen
18 Stein Bruun: Forsvarlighet i optikerpraksis Av Inger Lewandowski
20 Magne Helland: Jeg vil ikke ta i bruk diagnostika Av Gro Horgen Vikesdal
21 Motstand fra legeforeningene Av Inger Lewandowski
26 En stort sett positiv øyelege (- Inger)
28 Diagnostiske øyedråper – kurs for de med MSc Av Gro Horgen Vikesdal
32 Kort veiledning i optikeres bruk av diagnostiske øyedråper Utgitt av Norges Optikerforbund
34 Bedre innsyn for optikeren Av Anne Stuhaug
36 Øyvind Austrheim: Introduksjon diagnostika – dette lurer jeg på Av Gaute Mohn Jenssen
37 Siri Vinjevoll: Undersøkelse av barn Av Stein Bruun
38 Lest for deg: Cycloplegica pros and cons Av Gro Horgen Vikesdal
40 Cycloplegi kontra ikke-cycloplegi Av Wolfgang Cagnolati
44 HiBu diagnosen Av Janne H. Dugstad
5 Aktivitetskalender 5 European diploma 5 For 20 år siden
24 Leserbrev
Registrar Peter Coe fra General Optical Council fortalte om erfaringene med diagnostiske øye- dråper i UK side 11
Feike Grit fortalte om erfaringene med øyedråper fra Nederland side 16
Overlege og øyelege Nils Petter Dalaker forteller hva han synes om at optikerne skal bruke diagnostiske øyedråper på side 26
Hvorvidt det er ønskelig eller ikke-ønskelig å bruke cycloplegi ved under- søkelse av barn diskuteres i artikkelen på side 36
Innhold juni 2004
Forsidebilde: Bildet er fra første masterkurset. John Flodmo undersøker Sidsel Brenden Solbergs øye. Foto: Gunnar Horgen
Optikeren ISSN 0333-1598
Tlf: 23 35 54 50 Faks: 23 35 54 40
E-post: [email protected] www.optikerne.no
Redaktør Inger Lewandowski
Redaksjon og annonseakkvisitør
Faks: 32 75 09 31 E-post: [email protected]
Redaksjonskomité Stein Bruun, Gaute Mohn Jenssen, Tone Garaas, Inger Lewandowski,
Trine Langaas og Gro Horgen Vikesdal
Trykk Stens Trykkeri AS
Layout RM grafika as
Nr Utg. dato Materiell/ Annonsefrist
5/2004 20.08.2004 20.07.2004
6/2004 20.10.2004 20.09.2004
7/2004 13.12.2004 13.11.2004
Meningsytringer i tidsskriftets ulike inlegg er ene og alene forfatternes og
deles nødvendigvis ikke av redaksjonen og NOF.
Veiledning til Artikkelforfattere: Faglige artikler bør ikke overskride 8 maskinskrevne sider (4000 ord). Produktinformasjon bør ikke overskride 300 ord. Reise- og besøks- reportasjer, uten betydelig faglig innhold bør begrenses til 1-2 sider. Vi mottar gjerne bilder til artiklene. Dersom en artikkel er publisert tidligere, må det gjøres oppmerksom på dette. Kommersielle egeninteresser eller finansiell bistand knyttet til prosjektet må oppgis. Når det gjelder bruk av referanser viser vi til artikkel om emnet i Optikeren nr. 2/98. Redaksjonen forbeholder seg retten til å forkorte innlegg.Optikeren legges ut på www.optikerne.no.
4 Optikeren 4 /04
Verdens helseorganisasjon (WHO) anerkjenner World Council of Optometry (WCO) som samarbeidspartner.
”The consept of optometry” lyder som føl- ger: ”Optometry is a healthcare profession that is autonomous, educated, and regulated (licensed/registered) and optometrists are the primary healthcare practitioners of the eye and visual system, who provide comprehensive eye and vision care, which includes refraction and dispensing, detection/diagnosis and manage- ment of disease in the eye, and the rehabilita- tion of conditions of the visual system.”
En av verdens hyppigste årsak til ”blindhet” er ukorrigert syn! Optometrifaget kan og skal være med i arbeidet for å hindre unødvendig blindhet. Vision 2020 har vært omtalt i Optikeren før, og har vært markert i 2003 på verdens synsdag i samarbeid med Norges Blinde- forbund og Øyelegeforening- en. Det var for faget stort å bli testet som samarbeidspartner, og nå enda større å bli godtatt i WHO. Rart kanskje synes mange, for det er jo en selvfølge? Optikere i Norge ble 1. mai anerkjent av myndighetene til å fylle helt ut ”Consept of Optometry” og vår strategiplan har i mange år vært bygget rundt dette.
Det er et stort skritt fram at nå har både verdens helseorganisasjon og våre myndigheter anerkjent det. Men, en selvfølgelighet er det ikke. I mange land er det langt fram til at profesjonen kan fylle konseptet helt ut, i noen land finnes det ikke optometri i det hele tatt!! Vi har som profesjon et ansvar lokalt og globalt, til å bidra i kampen mot unødvendig blindhet. ”Gi en synsprøve”–pengene fra medlemmene i NOF/SI har bidratt til at WCO har kunnet finansiere arbeidet om anerkjennelse i WHO. Her hjemme har vi registrert at Bausch and Lomb samler inn penger til Vision 2020 gjennom salg av nåler. Kjøp dem! Pengene skal gå til forskning.
Norges Optikerforbund vil også at vi som bransje skal bidra mer. Vi ønsker å samarbeide nasjonalt med Blindeforbundet i et pilot- prosjekt for å kartlegge synsstatus hos eldre. Vi arbeider godt innen optometrisk rehabili- tering av svaksynte (ORAS), og statssekretær Ravnanger roste viljen til engasjement og samarbeid innen dette området under lands- møtet i Tromsø.
Helseministrene i alle EU-land har under- skrevet at de vil arbeide for Vision 2020. Norges Optikerforbund har skrevet brev til Helseminister Dagfinn Høybråten med ønske om å bidra nasjonalt og internasjonalt i dette arbeidet. I NOFs prosjekt 2005 er fjerde målområde: ”Gi god veiledning og hjelp til
befolkningen innenfor vårt fagområde.” Det norske helsevesenet bygger på at
denne kunnskapen allerede er god i Norge. Det er det enkelte individ, foreldre, lærere, helse- søstere med mer som forven- tes å bidra til at nødvendige synsundersøkelser blir fore- tatt. Det er et stort ansvar med
tanke på at synet er essensielt i det meste vi foretar oss både i
læring og daglige aktiviteter. Vi optikere kan mye om syn og denne
kunnskapen må vi videreformidle. Nasjonalt bør vi bidra til å øke kunnskapen om ”synsstatus” i befolkningen og avdekke områder for forbedringer. Internasjonalt definerer WHO satsningsom- råder og land der kreftene bør settes inn. Norge bør søke å følge oppfordringen og vi som profesjon bør engasjere oss her. Det gjør vi best i et fellesskap. Vi er heldige som er i et av de land som er satt til å fylle ”Consept of Optometry” helt ut. Vi er gitt en mulighet som forplikter og gir ansvar. Kanskje ser vi i framtiden at norske optikere følger dr. Selands oppfordring i Optikeren nr 1-2004 til å reise ut og bidra i arbeidet med Vision 2020. NOF bør være en del av og en ressurs for et nasjonalt team som arbeider med Vision 2020.
WHO OG WCO SAMARBEIDER OM VISION 2020
Leder
Optikeren 4 / 04 5
AKTIVITETS KALENDER Faglige kurs, seminarer, møter etc. i tiden fremover. Ta kontakt med oss dersom vi har utelatt interessante arrangementer.
23.-27. juni 107th Annual AOA Congress Orlando, Florida. www.aoa.org
22.-25. juli 2nd Global Orthokeratology Symposium Toronto, Canada www.healthcareconferencegroup.com
2. oktober Optometridag. Stockholm Arr.: Optikerförbundet
2.-4. oktober First European Vision Event Oberhausen, Tyskland Arrangører: German Contact Lens Association (VDC), the Dutch Optometric Association (OVN) and the European Chapter of the American Academy of Optometry http://europe.aaopt.org
7.-9. oktober Annual EFCLIN Congress and exhibition Antwerpen, Belgia www.efclin.com
22.-25. oktober SILMO. Paris, Frankrike www.silmo.fr
3.-5. november Hong Kong Optical Fair 2004 www.hkopticalfair.com
19.-21. november Primary care optometry. New York www.pconsupersite.com
9.-12. desember American Academy of Optometry Tampa, Florida www.aaopt.org
European Diploma in Optometry The next written examination of the European Diploma in Optometry will take place on 30th September, 1st/2nd October in St. Etienne (France). The European Diploma is initiated by ECOO (European Council of Optometry and Optics). The German “Zentralverband der Augenoptiker” (ZVA) is responsible for the organisation of the European Diploma. The European Diploma aims to guarantee a unified qualification in the training of optometrists.
Those interested may turn to ZVA, Alexanderstr. 25 a, D-40210 Düsseldorf, e-mail: [email protected], phone: (+49) 2 11 / 86 32 35 0, fax: (+49) 2 11 / 86 32 35 35 to demand the latest information.
The examination of the European Diploma consists of one written and one clinical part. The written examination in October consists of a Multiple-Choice-Test. The clinical part in June simulates the dealing with a client who has got some special visual disturbances.
The deadline for the registration for the written examination is 1st August 2004.
Zentralverband der Augenoptiker
For 20 år siden Gunnar Horgen presenterte sitt første prosjekt ”Refraksjon og arbeidsrutiner ved dataarbeidsplasser” utført på Kongsberg Våpenfabrikk 1981-1984, samt foreløpige resultater fra igangværende prosjekt på Standard Telefon og Kabelfabrikk, Oslo
Under vignetten ”kontaktlinseinformasjon” informerer Stein Bruun om nye tonede hydrofile linser. Han stiller spørsmål ved om emmetrope personer nå vil begynne å bruke linser som et rent kosmetikum, men har selv liten tro på dette. En annen nyhet er linser og linsebruk etter ”slit og sleng” prinsippet. Bruun spør om disse linsene er et symbol på teknisk nyvinning eller tvert imot, et symbol på unødvendige biprodukter fra den moderne industrielle ”revolusjon”.
Jeg blir tatt imot i et kaos av en øyeavdeling på Ullevål Sykehus. – Som du ser driver vi og bygger om, sier Stein Bruun og viser til alle kablene, plankene og male- bøttene som står rundt omkring sammen med diverse håndverkere. – Siden det ble besluttet å slå sammen øyeavdelingen på Rikshospitalet og Ullevål har det sett slik ut. Heldigvis begynner enkelte seksjoner nå å bli ferdig, selv om det fortsatt gjenstår mye, sier Bruun. Og det får jeg se med egne øyne når han siden viser meg rundt på avdelingen.
Selvsagt har jeg ikke dratt til Ullevål for å se på kaoset, men for å gjøre noe så sjeldent som å intervjue Stein Bruun. Riktignok har mannen vært medlem av redaksjonskomiteen i Optikeren siden den ble startet, han har vært og er fortsatt leder av diverse komiteer og utvalg, foruten at han har vært styremedlem i NOF og leder og styremedlem i NKF gjennom flere år, men han har faktisk aldri blitt intervjuet i Optikeren. Dette er første gang vi portretterer ham.
- Men en fordel har kaoset der ute, ler Bruun og viser meg inn på sitt kontor, - da blir ikke mitt eget rot her på kontoret så påfallende!
Færderseilas og IOOL Det må innrømmes at jeg har sett ryddigere kontorer enn Stein Bruuns. Haugene med papir vitner om en person som har mye å gjøre og som er engasjert i ulike prosjekter. På en liten fløy av skrivebordet ser jeg et bilde av kona og seilbåten. – Er dette båten din? spør jeg og får bekreftende svar, jo da, bildet ble tatt for mange år siden mens barna var små og båten var ny og fortsatt uten kalesje. – Den gangen reiste vi på langtur hvert annet år, forteller Bruun – nedover Sørlands- eller svenskekysten. Siden har det nok blitt mindre av det. Men jeg vet at Stein Bruun var en ivrig seiler, som ikke hadde det godt hvis noe kolliderte med Færderseilasen, noe møtene i IOOL (siden WCO – optikernes verdens- organisasjon) hadde en tendens til å gjøre. Lange blikk
gikk mot Færder og seilbåten når flyet lettet fra Fornebu. - Vet du at det å være norsk representant i IOOL faktisk ikke var noe for meg, betror Stein Bruun meg. – Jeg ble frustrert av at det skjedde for lite. Ting tok for lang tid. Men selvsagt var det moro å være ute, fikk jo sett meg litt omkring, sier han og minnes den gangen han og jeg var i Washington og på Air and space museum og jazz- klubb. Og så mimrer vi litt om våre opplevelser i Washington og om optometrist Dayo fra Nigeria, som hadde på seg sin fantastiske nasjonaldrakt med en hode- pynt som kunne ta pusten av det meste på arrangementets høytidelige middag. – På kontoret mitt hjemme har jeg faktisk et bilde av henne og meg på veggen, forteller Stein Bruun og ler hjertelig når han forteller at barnebarna er veldig nysgjerrige på hvem denne damen er. – Har hun vært kjæresten din, bestefar? Ja barnebarna - noen har hvisket meg i øret at både Færderseilasen og andre hobbyer er på vikende front til fordel for barnebarna. For i utgangspunktet har Stein Bruun flere hobbyer enn seiling, blant annet skjønn- litteratur, jazz og MC. Trist var det naturligvis da den gode gamle motorsykkelen, en Jawa, ble stjålet for noen år siden. I flere år hadde Stein jevnlig hver eneste som- mer kommet til redaksjonskomitémøtene på motorsykkel. Så var det brått slutt, og selv om han nå har anskaf- fet seg en ny motorsykkel, en rask Kawasaki, blir det visst ikke helt det samme som med den gamle.
Slik begynte det Et helt liv med optikk, ble det sagt da du nylig fikk tildelt Hommerstad-prisen på landsmøtet. Hvordan hadde det seg at du kom inn i optikken? - Det var faktisk helt tilfeldig, svarer Stein Bruun. – Jeg var ferdig på gymnaset og visste ikke hva jeg skulle gjøre. Min mormor hadde sett en annonse fra A. J. Krogh hvor de søkte optikerlærling, og tipset meg om det. Jeg dro dit, ble vist rundt og syntes det så interessant ut, så da jeg fikk tilbud om å begynne slo jeg til. Det
6 Optikeren 4 /04
Profil: Stein De aller fleste av Optikerens lesere vet hvem Stein Bruun er. ”Alle” har sett ham legge fram etikkomiteens årsberetninger. Han er den alltid seriøse utrederen som antagelig kan virke relativt utilnærmelig for våre yngste lesere. På årets landsmøte fikk han Hommerstad- prisen for sitt livslange og uegennyttige arbeid for norsk optometri. Men Stein Bruun har også andre interesser, blant annet kjører han motorsykkel, går på jazzkonserter og seiler, i tillegg til at han er en lykkelig bestefar.
PROFIL
angret jeg aldri. A. J. Krogh var optiker og engroshandel, og jeg som fra barnsben av hadde interessert meg for finmekanikk, var storfornøyd da jeg ble lært opp til å reparere kikkerter.
Refraksjonering og kontaktlinsetilpassing Stein Bruun forteller at A. J. Krogh den gangen hadde 4 – 5 ansatte. En av dem var Torleif Samuelsen, som var gammeldags håndverksoptiker og selger. – Plutselig en dag fikk han hjerteinfarkt mens han var på salgsturne i Stavanger, og jeg måtte overta. Jeg hentet bil og koffert i Stavanger. Men dette var et vanskelig yrke for meg. Jeg kjente jo ikke optikerne i Stavanger og når de sa at de hadde det de trengte, så tok jeg det for god fisk og pakket sammen for å gå. Ved døra hentet de meg tilbake og ba meg åpne kofferten. Kanskje syntes de synd på meg, ler Stein Bruun, som nok ikke var den mest drevne selgeren de hadde møtt. – Min karriere som selger ble kort, bare noen uker. A. J. Krogh mistet ingen god selger i meg! Men jeg lærte mye, forteller han. – I Stavanger var jeg innom forretningen Optiker Gard Paulsen, og der så jeg for første gang i mitt liv moderne refraksjonsutstyr. Magnus Gjerstad var optiker der da og viste meg synsprøvetavler som var kjøpt i England. Dette fascinerte meg veldig og da jeg ble tipset av Jens Lie om at det skulle være et sommerkurs – London Course of Optometry - på 4 uker i England for å lære britisk optometri, dvs Ophthalmic Optic, benyttet jeg sjansen og dro. Dette ble en vekkelse for meg! Her dis- sekerte vi saueøyne, og ble introdusert til teknikker som det den gang ikke var lov å bruke i Norge. Vi hadde om- visning på Northampton College of Advanced Technology (senere City University). Jeg fikk også se hvordan en kjent engelsk optiker, Harry Freeman, arbeidet i sin praksis. Det var inspirerende og lærerikt og åpnet mine øyne for en helt annen optometri enn den vi hadde her hjemme.
Året etter var det kontaktlinsekurs i England, og Stein Bruun var solgt. Dette var interessant. A. J. Krogh fulgte opp med å lage et prøverom i kjelleren og å kjøpe utstyr fra England. Kontaktlinsetilpassing begynte de med i 1964. – Ikke mange drev med linser den gangen, forteller Bruun. – I Oslo var det vel bare Arild Krogh og Ulf Jacobsen i tillegg til meg. Vi hadde ikke lov å bruke keratometer, så vi samarbeidet med øyelege, men dette var ikke noe problem. Stein Bruun kan ikke
Optikeren 4 / 04 7
Min karriere som selger ble kort, bare noen uker
få rost firmaet A. J. Krogh nok. – Det var et fint firma å være i. Her var det alltid godt humør, og det var et godt sted å gå i lære.
Norsk Kontaktlinseforening Du var også med og stiftet kontaktlinseforeningen? - Det var Carl Wilhelm Müller som tok initiativet til å danne en kontaktlinseforening, men det er riktig at også jeg var med. Vi diskuterte lenge hvorvidt det var riktig å danne en selvstendig kontaktlinseforening, eller om dette ville undergrave NOF. Men den gangen var de som tilpasset kontaktlinser hovedsakelig yngre og relativt velutdannede optikere, mens de som var med i NOF hadde noe mer heterogen bakgrunn og alder. Som vi vet endte det med at det ble dannet en ny forening, Norsk Kontaktlinseforening (NKF) i 1966.
Men var du ikke også med og la ned Kontaktlinseforeningen etter ganske mange år? - I slutten av 80-årene fikk Knut Evanger, Arild Krogh og jeg, i oppdrag fra NKF å lage 3 scenarier for foreningens videre skjebne. Her skulle vi skaffe fram argu- menter for de ulike løsningene. Vi skulle ikke konklu- dere. Om utredningen hadde noen betydning for av- gjørelsen om fusjonen med NOF som ble tatt i 1991, vites ikke, men den ga i hvert fall medlemmene et saksgrunnlag for å velge.
Regulering av optikeryrket I min forberedelse til dette intervjuet har jeg sett igjennom en del papirer og det slår meg at du svært ofte har vært involvert i ut- redningsarbeid. Det begynte allerede i 1975 da du ble utpekt av Sosialdepartementet til å sitte i en gruppe som skulle utrede kompetanseregler for optikerne. - Det var et utvalg som ble nedsatt etter at det var kommet klagesaker på to optikere. Hovedoppgaven ble å skrive NOU 1976:29 ”Optikerfaget og Helsesektoren”. Men dette var et problem for meg. Jeg var blitt utnevnt av Sosialdepartementet - jeg var ikke valgt av NOF. Jeg valgte å holde NOF løpende orientert og å spørre forbundet om råd i konkrete saker. Likevel var dette enga- sjementet ikke helt problemløst. Stein Bruun var den gangen både ung og ”litt radikal” og som sykehusoptiker var det ingen selvsagt ting at NOF hadde full tillit til hans vurderinger. – Noen optikere mente at verken jeg eller Jacob Hultgren, som også satt i utvalget, var representative og det var murring i enkelte kretser, sier Bruun, som likevel følte at arbeidet han gjorde i utvalget ble verdsatt da han i ettertid fikk NOFs gullnål nettopp begrunnet i dette arbeidet.
Jeg har lest en del av sakspapirene fra den gangen og merket meg at styret i NOF den gangen gikk inn for en todeling av faget. Noen ga klart uttrykk for at det ikke var ønskelig å bli regulert som helsepersonell. - Man ventet på en modernisert utgave av Håndverks- loven, og mange syntes nok det var tryggere å være
8 Optikeren 4 /04
Det optometriske kurset i England ble en vekkelse for meg!
Det er morsomt å skrive bøker
Jeg var ung, ”litt radikal” og noen optikere mente at jeg ikke var representativ for optikerne.
PROFIL
Egentlig har jeg jo stort sett bare holdt på med det som er gøy
under denne loven som man kjente, en av dem var daværende formann i NOF Alf Henriksen. Carl Wilhelm Müller var på den annen side en av dem som mente at faget måtte frigjøres fra håndverket. Noen var vel også skeptiske til at det skulle bli en ren høyskole- utdanning, minnes Stein Bruun.
Optikerutdanning i USA Du tok selv aldri optikerutdanning på Kongsberg? - Nei, jeg dro til USA i 1972, dvs før høyskoleut- danningen på Kongsberg var et faktum. Der studerte jeg på School of Optometry, University of California ett år. Sammen med skolens dean, Meridith Morgan, fikk jeg laget jeg et eget program - ut fra mine interesser. Dette resulterte i at jeg måtte springe fra den ene forelesningen og labben, til den andre. Totalt ble jeg kjent med tre av de fire klassetrinnene på skolen. Var ikke hjemme før ved 18-19-tiden om kvelden, og da skulle jeg jo forberede meg til dagen etter. Det var stadige eksamener.
Men du trivdes? - Ja, er du gal! Jeg trivdes utrolig godt og ville gjerne ha blitt ett år til – da kunne jeg ha fått en O.D. Men mange ting satte en stopper for det. For det første var det høye studieavgifter for utlendinger på skolen, og jeg måtte ta opp et stort studielån, som ble betalt tilbake over mange år. For det andre var jeg gift og hadde et lite barn hjemme. Min kone er utrolig snill, men da satte hun foten ned og forlangte, med rette, at jeg kom hjem.
Første fast ansatte sykehusoptiker Du ble sykehusoptiker allerede i 1968. Var du den aller første sykehusoptikeren her i landet? - Jeg var den første fast ansatte sykehusoptikeren. Før meg hadde noen optikere gjort jobber på sykehusene i tillegg til egen optikerforretning. Men du må jo ha trivdes som offentlig ansatt optiker, fra din CV ser jeg at du kun har jobbet 2 år som optiker i privat praksis
(1964-1966). Ellers har du vært ansatt på Ullevål sykehus og på Hjelpemiddelsentralen i Akershus. - ”Alle” optikere på min alder i Oslo-området kjøpte jo eller overtok på ett eller annet tidspunkt en optikerforretning. Dermed ga nok mange til en viss grad fra seg muligheten til å bidra til den optometriske delen av fagets utvikling. Jeg har fått lov til å være med på det, og jeg har en snill kone som har latt meg få gjøre som jeg vil, sier Stein Bruun. – Så lenge vi ikke direkte sultet var det ok.
Det er ingen tvil om at lønnsnivået i det offentlige og det private hører hjemme i to verdener når vi snakker om optikere. Stein Bruun forteller at han for noen år siden så to stillinger utlyst hos Krogh Optikk. Det ene var stilling for optiker og det andre for optikerassistent. – Da oppdaget jeg at jeg hadde omtrent samme lønn som assistentene, sier han, kanskje med en snev av bitterhet i stemmen. – Jeg har ikke vært flink til å tjene penger! Dette er min store svakhet. Jeg er heller ikke flink til å sende regninger – mangler nok talent for slikt! sier Stein Bruun og er nøye på at vi ikke med dette må tro at han ofrer seg på noen måte. Nei, slik er det ikke. Han kan bare ikke noe med disse regningene! – Forresten har jeg begynt å sende reiseregninger, sier Stein Bruun, og dette må man jo se som et fremskritt etter over 30 år som stadig tilbakevendende komité- medlem, konsulent og utreder blant annet for NOF!
Skribent og forfatter Et av de få oppdragene som du har fått noe for gjennom alle disse årene er NKFs jubileumsbok. Jeg erindrer at det ble avsatt 20.000 kroner til skriving, trykking og mangfoldiggjøring. Du ble så visst ikke rik av det heller, hvis det i det hele tatt ble noe igjen til deg? - Nei jeg ble ikke rik, men det var utrolig morsomt. Dette var jo et område som hadde opptatt meg i mange år. Dessuten kjente jeg jo de fleste av kildene og på den måten var det enkelt.
Du skrev også på en annen bok for noen år siden? - I forbindelse med Godlia Vels 75-års jubileum skrev
Optikeren 4 / 04 9
Jeg har fått lov til å bidra til faget utvikling Jeg har begynt å skrive reiseregninger
jeg en bok med utgangspunkt i velets historie, men naturlig nok ble det hovedsakelig lokalhistorie fra bydelen og distriktet, sier Stein Bruun og forteller at han syntes dette var en interessant oppgave. – Jeg intervjuet eldre personer, men tok også med egne minner fra jeg var liten! Eksempelvis hvordan vi under krigen hadde potetåker og kaninbur i hagen. Boka tok utgangspunkt i det hverdagslige og de lokale forholdene. Da den kom ut vakte den interesse og oppmerksomhet i så vel lokalpressen som i Østlandssendingen på radio.
Det er vel skrivegleden din som har vært årsaken til at du har vært med i redaksjonskomiteen i mange år? Har du vært med helt siden starten i 1980? - Ja, faktisk var jeg med før det også, smiler Bruun. – Jeg bidro med bokanmeldelser og noen artikler i det nordiske tidsskriftet, som vi hadde før vårt eget, i perioden 1979-80. Men så døde redaktøren Poul Christensen og det var ingen som ønsket å overta hans rolle. Svenskene hadde allerede sitt eget tidsskrift. Etter en del diskusjoner ble vi enige om også å forsøke å lage vårt eget. En designer laget forsiden og prøvenummeret så dagens lys. Det ble godt mottatt av medlemmene i NOF og en redaksjonskomité ble nedsatt.
Optikeren anno 1980 så ganske annerledes ut enn nå. - Utseendesmessig er den nok annerledes, men jeg ser en klar linje fra det som var våre opprinnelige tanker rundt tidsskriftet. Blant annet var vi tidlig enige om at vi skulle lage et blad med stoff som var interessant for flertallet av medlemmene. Vi var også enige om at kjøpt og betalt stoff (produktinformasjon) skulle skilles tydelig ut fra annet stoff. Tidlig prøvde vi med forskjellige spalter med vignetter. Oppgaven med å forme et tidsskrift var midt i blinken for meg og jeg trives godt i redaksjonskomiteen, selv om jeg etter 20 år i 2000, syntes at jeg burde trekke meg til fordel for noen andre, sier Stein Bruun.
Tyngde og troverdighet Som redaktør i Optikeren i en årrekke erindrer jeg noen diskusjoner hvor Stein Bruun ønsket å trekke seg ut av redaksjonskomiteen, men hvor vi heldigvis greide å overtale ham til å fortsette enda noen år. Når vi andre vakler og er usikre er Bruun det alltid trygge korrektivet – et korrektiv vi nødig gir avkall på. Men slik har det vært også i mange andre sammenhenger. Stein Bruun uttaler seg ikke før han har tenkt seg om. Det er ikke tilfeldig at han er leder for etikkomiteen og klagenemnda i NOF og at han er leder for spesialistkomiteene som godkjenner kontaktlinsespesialister og brukere av diagnostiske medikamenter. Bruun har som person tyngde og troverdighet. Kombinert med at han i nesten hele sitt liv har vært ansatt i offentlige stillinger på Ullevål
Sykehus og Hjelpemiddelsentralen i Akershus, har han vært en av de enkeltpersonene som har bidratt aller mest til å gi optikerne aksept som helsepersonell både hos myndighetene og ikke minst annet helsepersonell. En aksept som til sist munnet ut i en rett for optikere til å bruke diagnostiske medikamenter. Stadig er Stein Bruun blitt brukt av offentlige myndigheter i saker som angikk optikerne, og han har blitt hørt. Det var derfor ikke tilfeldig at det nettopp var han som måtte være den første etter Svein Hommerstad selv til å få Hommerstad-prisen. Jeg spør ham om dette kom som en overraskelse på ham.
- Jeg skjønte absolutt ikke at jeg skulle få noen pris. Det var helt utenkelig! sier Stein Bruun, som synes at det er vanskelig å bli plukket ut og ta imot. – Det er jo så mange som har gjort så mye! Samtidig er jo dette en tillitserklæring. Jeg ble litt rørt. Men egentlig har jeg jo stort sett bare holdt på med det som er gøy!
Tunge oppgaver Men det har ikke bare vært gøy? - Det har vel vært dager og uker hvor jeg har vært lei, og hvor jeg har lurt på hvorfor jeg gjør dette og om jeg ikke heller burde ha gjort noe annet i livet. Men så glir det over, sier Stein Bruun før han viser meg øyeavde- lingen på Ullevål Sykehus i all sin uferdighet.
Og at man da kan føle oppgitthet av og til forstår jeg godt. Det er mange utfordringer som møter lederteamet på øyeavdelingen, hvor Stein Bruun er en av fem personer. Dette er en stilling som han har hatt siden 1995. I den første perioden han var på Ullevål, fra 1968-1987 var han ansatt som sykehusoptiker. – Fra 1987 hadde jeg åtte lærerike år ved Hjelpemiddelsentralen i Akershus, som da var under oppbygging, sier han. – Her fikk jeg smaken på helseadministrasjon og havnet på skolebenken. Tok en helårsenhet i helse- og sosialadministrasjon på kveldstid før jeg ble ”headhuntet” tilbake til Ullevål. Den gangen var Ullevål en spennende organisasjon i nye lokaler og jeg fikk stilling som 1.konsulent i stabs- funksjon. Men i 2003 ble det besluttet at Rikshospitalets og Ullevåls øyeavdelinger skulle slås sammen. Det er et meget omdiskutert vedtak, og vi sliter hardt blant annet med å få de administrative rutinene til å fungere ordentlig. Det er mye som skal tilpasses og samkjøres, ikke minst datasystemene. Men om noen år er det over, sier Stein Bruun ikke alt for entusiastisk. Og om noen år er Ullevål Sykehus også antagelig over for Stein Bruun. Da går han nemlig av med pensjon, og kanskje får han da mer tid til organisa- sjonsarbeid igjen? Vi kan alltid håpe!
Tekst og foto: Inger
10 Optikeren 4 /04
PROFIL
Peter Coe ble introdusert av Tone Garaas, som kunne fortelle at Coe er en mann som har hjulpet oss mye på veien mot diagnostiske medikamenter i Norge.
Coe startet med å si at diagnostiske medikamenter i Storbritannia ”alltid har vært der”. General Optical Council (GOC) ble etablert i 1958 og da var diagnostiske medikamenter en naturlig del av optikernes hverdag. GOC har en regulerende og juridisk posisjon, de kan blant annet saksøke optometrister som driver ”malpractice”, både registrerte og uregistrerte. Optometrister i Storbritannia har historiske rettigheter til å bruke diagnostiske øyedråper, men nå er denne retten faktisk dekket i ”the Medicines Act”. GOC har myn- dighet til å etablere regler, men de har aldri benyttet seg av denne muligheten. Det vi må huske på her i Norge er at når vi nå har fått diagnostiske medikamenter i dag, så vil pasienten forvente at vi bruker dem perfekt fra første dag; dagen etter vil de saksøke oss hvis vi ikke gjør det.
Så hvorfor er optometri så annerledes i Storbritannia? Fra 1940-årene har det vært veldig få leger der. Sykehusene er ofte spesialiserte, og ikke alle har oftalmologer. Det er et lite antall oftalmologer i det hele og de fleste er kirurger. Det er mer lukrativt å drive med kirurgi enn diagnostiserende øy- eundersøkelser. Derfor har det vært forventet at optometrister tar seg av synstesting, øyeundersøkelser OG diagnostisering. Det har aldri vært oppe en eneste sak som omhandler bruk av diagnostiske medikamenter i undersøkelseskomiteen, som år- lig behandler ca 200 saker.
De forskjellige dråpene som benyttes er: • Cycloplegics – som regel på barn med mistenkt hyperme-
tropi eller uforklarlig lav visus. • Cyclopentolat 1% eller i noen tilfeller atropin. • Mydriatics – for pupilledilatering.
Optometrister i Storbritannia kan ikke utføre sine forpliktel- ser i henhold til forskriften uten diagnostiske medikamenter. Risikoen for å utløse akutt vinkelblokkglaukom med tropikamid alene er omtrent null. Bare advar pasienten om den ør- lille sjansen for vinkelblokkglaukom og forklar at man ikke bør kjøre bil hvis synet blir affektert (tropikamid har liten ef- fekt på styrken bortsett fra hos tidlig presbyope). Det kan være lurt å gi denne informasjonen skriftlig på forhånd.
• Topikal bedøvelse – for kontakt-tonometri, fjerning av over- flatiske corneale fremmedlegemer og for punctale plugger.
• Stains – fluorescein og rose bengal er standard som en del av undersøkelsen hos optometristen.
Pasienten forventer en undersøkelse når de skal til optikeren, og lys inn i øyet og øyedråper inngår i dette.
Terapeutiske agenter Det gjelder en begrenset tilgang på terapeutiske medikamenter i Storbritannia. Optometrister kan gi ut kloramfenikol 0,5% i ”nødstilfeller”. Noen andre medikamenter er ”P medicines” – det vil si at de bare kan kjøpes på apoteket. Optometristen kan nå anbefale disse. Kunstig tårevæske og anti-allergiske midler er grensetilfeller av terapeutiske midler.
Noen vanlige tilstander kan behandles i privat praksis: Blefaritt, tørt øye og allergiproblemer. Det har aldri vært noen sak av allmenn interesse at optikere har behandlet disse, for det har aldri vært noen klager.
Fremtid I fremtiden ønsker optometristene i Storbritannia seg tilgang på flere medikamenter. De ønsker seg også muligheten til å foreskrive medikamenter til pasientene. NSAIDs, flere typer antibiotika, milde steroider og kunstig tårevæske står på øn- skelisten. Rett til å foreskrive supplementerende resepter kommer sannsynligvis innen utgangen av 2005. Helsearbeid i Storbritannia er styrt under NHS (National Health Service), og for at optometrister skal bruke forskriftsretten må de få betalt gjennom dette systemet.
Konklusjon Diagnostiske medikamenter er mye brukt og de er viktige i optometri for å kunne tilby en komplett tjeneste og service, samt bedre oppdagelse av øyesykdommer. Terapeutiske medikamenter kommer sakte og sikkert i Storbritannia, men det er fortsatt et stykke igjen til amerikansk og australsk nivå.
Tekst: Gro H. Vikesdal
Optikeren 4 / 04 11
DIAGNOSTISKE ØYEDRÅPER
Diagnostic drug use in the U.K. Learning from the lessons of diagnostic drug use in the U.K. v/registrar, leder for General Optical Council (GOC) i Storbritannia, Peter Coe
Registrar Peter Coe, General Optical Council
Av André Stensland
Innledning Ja ærede forsamling. Om et par dager kan vi bedøve og dilatere med helseministerens velsignelse. Vi kan under- søke barn på en bedre måte ved å lamme akkommoda- sjonen og skiaskopere under cyclogyle forhold. Vi får en enda mer spennende hverdag og vi kan nyte økende respekt og økt status i forhold til publikum og tilstøtende yrkesgrupper. – Herlig!
Denne rettigheten har vi fått fordi vi har et dyktig forbund med særdeles seriøse mennesker som har jobbet intenst med å nå denne milepælen. Det er definitivt et stort gjennombrudd for vårt fag, ja en liten revolusjon. Det er ikke mange år siden det var horribelt at vi målte trykk med NCT. Honnør skal også alle masterstudente- ne ha. Uten denne gjengen hadde heller ikke dette vært mulig. Gratulerer og takk til dere alle.
Jeg hater å helle malurt i beger. Jeg hater å være gle- desdreper. Det ligger ikke til min natur å gjøre slikt, men som leder og faglig ansvarlig for en optisk virksomhet er jeg nødt til å tenke nøye gjennom hva dette medfører for oss. Jo mer jeg belyser problemstillingene, jo mer restriktiv blir jeg, for sannelig medfører denne reformen et stort ansvar.
Øyelegene er ikke begeistret, det har de sagt tydelig i fra om i høringen, som for øvrig er å finne på www.legeforeningen.no Se ”Fra foreningen”/”Høringsuttalelser 2003”. Der konkluderes det med at optikere ikke har behov for verken bedøvelse (lokalanestetikum) eller pupillesam- mentrekkende øyedråper (miotikum). De åpner til nød for at optikere, i samarbeid med navngitt øyelege, kan få opplæring og rett til å bruke mydriatika (pupilledila- terende) på barn. Cycloplegika nevnes ikke.
Med denne holdningen må vi være klar over at øyele- gene nok ser fram til at vi skal begå tabber. De vil følge oss med argusøyne. Rettigheten til å benytte ”dråper”, som menigmann vil oppfatte det som, går rett på deres spesialistsstatus. Klart at de ikke er begeistret etter mange års utdannelse, og enerett fram til i dag, på å kunne undersøke øyet på en slik måte kun diagnostika muliggjør.
12 Optikeren 4 /04
Hvordan komme i gang? Artikkelen er utskrift av foredrag holdt på landsmøtet i Tromsø i april 2004.
Hvem - og når skal vi dilatere? Skal alle optikerne i huset få gjøre det under mitt ansvar og har i tilfelle alle god nok kompetanse til å vurdere funn? Er mine medarbeidere bevisst det ansvaret denne rettigheten medfører? Dette er kanskje de viktigste spørsmålene jeg som leder og fagansvarlig må ta stilling til når vi nå får tilgang til diagnostiske preparater.
André Stensland. Foto: Inger
Jeg poengterer derfor allerede nå at vi må være var- somme. Vi må ikke provosere, og vi må ikke gjøre noen tabber. Ingen av oss må finne på å dilatere i hytt og pine for å ”markedsføre” egen kompetanse. Her mener jeg at NOF må kjøre null-toleranse og stor bot, alternativt eksklusjon hvis slikt forekommer blant våre medlemmer. Få kan ødelegge for mange. Diagnostika er verk- tøy, og ikke en markedsjippo.
Vinneren er pasienten, ikke optikeren. Det er han eller henne som skal ha nytte av at vi optikere har fått utvidede rettigheter. Deretter er det samfunnet som er vinneren. Dette vil spare samfunnet for mange millioner kroner, og jeg håper og antar at det ikke tar lang tid før vi også får henvisningsrett til øyelege, igjen til fordel for både pasient og helsebudsjett.
Før jeg fortsetter må jeg informere om at innholdet og de refleksjoner jeg har beskrevet i dette innlegget er gjort lenge før forskriften har vært tilgjengelig, og etter påske har jeg vært mer i naturen enn på kontoret. Jeg antar i skrivende stund at forskriften legges ut temmelig tett på vårt landsmøte, og mitt innlegg er derfor dessverre ikke helt à jour i forhold til denne. Det bekla- ger jeg, men det får bli som det blir.
Preparat-gruppene Først vil jeg gå raskt igjennom diagnostiske øyedråper. Det er 4 forskjellige preparatgrupper vi ønsker å benytte: Bedøvelse, akkommodasjonslammende, pupilleutvidende og pupille-sammentrekkende preparater.
Lokalanestetikum (lokalbedøvelse med kort virknings- tid) er vel det minst risikofylte. Primært brukes dette ved trykkmåling: Goldmann og tonopen, men er også nødvendig hvis man ønsker å benytte gonioskopi/3- speil. Selv vil jeg også vurdere lokalbedøvelse ved til- passning av keratokonuslinser. Det vil gi mindre tåre- flom, og jeg vil raskere finne fram til den beste tilpasning, samtidig som pasienten ikke mister motet før vi har begynt. De første prøvelinsene er temmelig nær de- finisjonen på tortur… Denne muligheten kan faktisk gi harde kontaktlinser en ny æra.
Cycloplegika (akkommodasjonslammelse) er kanskje det jeg har savnet mest i min tid som kliniker. Ikke sjelden er det at barn klarer å lure meg med sin fantastiske akkommodasjon. Når det heller ikke avdek- kes adekvat esofori, og visus oppnås til 0,8-0,9 i tillegg til en anamnese uten ”varselflagg” har jeg tynt grunnlag for å henvise til øyelege, selv om min kliniske teft sier at det kanskje hadde vært det korrekte. At det i tillegg skal henvises via en fastlege gjør det ikke enklere. Nå slipper jeg den problemstillingen.
Cycloplegika har dessverre en sideeffekt. Det gir også mydriase (dilaterte pupiller), men ikke nødvendigvis fullstendig. Det gir en risiko for vinkelblokkering og akutt glaucom, foruten systemiske reaksjoner og allergier.
Mydriatrika (utvidelse av pupillen) er nær beslektet med cycloplegika. Cycloplegika gir mydriase, og mydriatika gir cycloplegi. Allikevel er det to forskjellige mo- tiver for bruk, og preparatene finnes spesifikke for de to motivene, selv om de som sagt er nær beslektet, og del- vis brukes om hverandre. Lokale bivirkninger er igjen vinkelblokk, men også alvorlige systemiske bivirkninger må man være kjent med. Homatropin er et kjent mydriatika/cycloplegika. Her er bivirkninger (fra Felleskatalogen): Overdosering/Forgiftning: Homatropin har i stor grad samme effekter som atropin: Små barn er spesielt føl- somme for atropin. 3 dråper av 1% oppløsning (tilsv. 1,5 mg) i hvert øye har gitt alvorlig forgiftninger hos 2- åring. Dødelig dose av atropin ved oralt inntak er 100- 200 mg, for barn 10-20 mg. - Vær varsom!
Miotikum (sammentrekning av pupillen). Denne prepa- ratgruppen virker motsatt av mydriatika, og brukes også motsatt, til reversering av mydriase. Et eksempel på preparat er Pilokarpin, som faktisk også er et glaucompre- parat. Får vi tilgang på det? Sannsynligvis får vi det.
Hvem skal få benytte diagnostika i min praksis? Det var kort om preparatgruppene. Det neste vi må vi få klarlagt er hvem av oss i min praksis som kan få benytte diagnostika. Endringen av forskriften foreligger ikke for meg i skrivende stund, men det er kjent at den har en ordlyd som sier at ”optikere med nødvendige kvalifikasjoner” får rekvirere diagnostika.
Hvis forskriften er rigid på hvem som får lov å benytte diagnostika, er resten av dette avsnittet bare tanker jeg gjorde meg under forberedelsene av dette innlegget, men hvis det kan tolkes dit hen at andre i huset kan bruke dette under mitt ansvar, ber jeg om forsamlingens oppmerksomhet, for dette er viktig. Jeg understreker at dette er mine tanker, før forskriften foreligger. Det kan være gjenstand for diskusjon, og det kan hende at forskriften som sagt setter en stopper for all diskusjon.
Lokalanestetikum Jeg har ikke betenkeligheter med å la en kollega bedøve og bruke tonopen. Skal man bruke Goldman tonometer krever det egen utsjekk. Jeg mener forøvrig at dette er et oppskrytt instrument. Det er også helmekanisk med fjører og leamikk, fast montert på spaltelampa, og man er regelmessig borti selve målemekanismen når man jobber med spaltelampe.
Vi måler så mye feil trykk pga corneas tykkelse, at om vi bruker tonopen, Non Contact eller Goldman er egentlig et fett. Det vi måler er avvik fra tidligere resultater, samt forskjeller mellom øynene, og det er vel det vi er ute etter.
Jeg har heller ikke betenkeligheter med å la en kollega bruke lokalbedøvelse ved tilpassing av keratokonus-
Optikeren 4 / 04 13
linser. Det vil bare gi bedre betingelser for en vellykket tilpasning.
Gonioskopi er definitivt en teknikk og et verktøy som krever trening, kunnskap og erfaring. Dette vil jeg ikke overlate til medarbeidere uten kompetanse. Jeg er vel ikke sikker på om jeg skal påta meg den oppgaven selv en gang.
Cycloplegika Dette er jo egentlig et refraksjons-preparat for oss, og kunne med fordel vært tilgjengelig for alle optikerne. Dessverre har det bivirkninger, så kammervinkel må alltid graderes før cycloplegika installeres. Hvis kammer- vinkelen er grad 3 (van Heerik) skal risiko/nytte vurde- res på nytt før bruk, og er den 2 eller mindre skal vi foreløpig ikke bruke cycloplegika. Da mener jeg at pasienten skal henvises til øyelege for cycloplegi, og vinkelforholdet skal kommenteres spesielt i henvisningen. Barn og ungdom er pasientgruppen her. Systemiske si- deeffekter og allergiske reaksjoner forekommer som sagt også med cycloplegika.
Optiker med nødvendige kvalifikasjoner skal alltid være fysisk tilstede, og pasienten/foresatte skal informeres om de primære bivirkningene som er lysskyhet og manglende akkommodasjon. Har pasienten ønsker om en ny time, som passer bedre, skal det selvfølgelig etterkommes.
Mydriatika Her har jeg friskt i minne vår eminente foreleser på masterkurset, Bruce Muchnick. Han dilaterte sjelden pasientene når de var inne til rutinekontroller. Han på- stod at hvis du har trening får du gjort det du skal både sentralt og ut til ekvator med spaltelampe og +90 linse, uten at du trenger å dilatere.
Det er også min erfaring. Jeg inspiserer alle mine pasienter med +90 linsa, og det er sjelden at jeg ikke klarer å komme inn. Dere andre som bruker +90 linsa regelmessig har sikkert samme erfaring. Man skal også tenke på pasientens ve og vel, og de bivirkninger som man også belaster vedkommende med. Denne pasientgruppen er jo sjelden barn, og det betyr at de har jobb og kanskje en bil som skal kjøres hjem etter konsultasjonen.
Tidsaspektet må man også tenke på. Det skal informeres og installeres. Deretter kommer en ventetid. Har jeg tid, eller hvor store forsinkelser medfører denne dilate- ringen? Er det verdt stresset jeg utsetter meg for, og for- sinkelsene alle øvrige pasienter utsettes for resten av dagen? Ja, hvis jeg for eksempel har indikasjoner på fersk netthinneavløsning, og øyelege ikke er tilgjengelig. Nei, hvis det er for å få et fint foto av arcadene hos en symptomfri diabetes 2 pasient, tja, ved mistanke om pseudoexfoliasjon eller radiær/perifer katarakt.
Installasjon av mydriatika skal bare utføres av optiker med nødvendige kvalifikasjoner, eller i samråd med denne, og vedkommende skal være fysisk tilstede i huset. Behovet for å dilatere skal dokumenteres, og som ved cycloplegika skal kammervinkler måles, og samme
regler gjelder. Er det indikasjon på netthinneavløsning, sentralt maculaødem eller vaskulære forhold, og øyelege ikke er tilgjengelig, kan man dilatere trangere vinkler enn grad 2, men det skal helst skje i samråd med vakt- havende på øyeavdelingen.
Miotikum Her har jeg faktisk for lite kunnskap, og er i tvil. I følge høringen utalte Legeforeningen at de ikke reverserte dilaterte pupiller fordi bivirkningene ikke stod i forhold til nytten. I Felleskatalogen er preparatene beskrevet spesifikt for den type bruk, og ved PCO brukte de miotikum variabelt, avhengig av instruktør, men alle pasientene som ba om det, fikk det. Bruk av miotikum ønsker jeg bedre belyst før jeg tar stilling til det. Behovsprøvd kanskje: Høst og vår i Nord-Norge, ”pasienten bor ute i distriktet og må kjøre bil etterpå, vinkel er grad 2 osv” kan være indikasjoner?
Setting av sprøyte ved anafylaktisk sjokk, EPI-pen krever jo også at kvalifisert mannskap er til stede i huset, og er dermed også et moment jeg må ta hensyn til når den reviderte forskriften foreligger. Jeg er med andre ord ikke sikker på at jeg kan overlate diagnostika til noen andre. På den andre siden opplever jeg jo at øyele- genes assistenter ofte er de som foretar nesten all installasjon av diagnostika hos vår tilstøtende yrkesgruppe. Dette er for så vidt ikke noe argument, men bruk av hjelpepersonell er tillatt på generelt grunnlag og forsvarlighetsprinsippet skal råde.
Våre gjesteforelesere fra Nederland og England, samt kollegaene Stein Bruun og Magne Helland, som skal fortsette med temaet i morgen og på søndag gir oss kanskje svar på dette, og hvis det skulle være uklare formu- leringer, så er det viktig at man har tenkt igjennom problemstillingen, og har et bevisst forhold til det ansvaret dette medfører.
Hvem skal vi dilatere? Jeg vil anta at mydriatika vil være den ”farligste” prepa- ratgruppen med hensyn til bivirkninger, men også det som kan være mest avslørende med hensyn til kompetanse. Det er her vi får den første og kanskje alvorligste ”tabben”, hvis slik terminologi kan brukes. Vil man dilatere en pupill er det fordi man har en anamnese og et symptombilde som tilsier at en perifer undersøkelse av bakre segment er nødvendig, med mindre pasienten har knøttsmå pupiller og optikeren vil ta et generelt fun- dusfoto. Hvis det siste er motivet: Vurder risiko/nytte- forholdet en gang til.
Catarakt og pseudoexfoliasjon er selvfølgelig også, som tidligere nevnt, adekvate grunner for å dilatere.
En perifer undersøkelse av bakre segment krever imidlertid bedre utstyr en oftalmoskopet. Selv spaltelampe med +90 linse hjelper deg lite, for den når ut til ekvator, uansett om pupillen er dilatert eller ikke.
Du trenger BIO (Binokular Indirect Ofthalmoscope)
14 Optikeren 4 /04
eller gonio (gonioskopi-linse/3-speil). Har du dette ut- styret, og kan du i tilfelle bruke det? Min lille erfaring er at dette er teknikker som krever trening. Har du det, så tren regelmessig på dine kolleger.
Når vi har tilgang på diagnostika, og vi har spaltelampe, +90, BIO, gonio og tonometer er vi godt rustet til å foreta grundige undersøkelser av våre pasienter. Har vi i tillegg perimeter og fotoutstyr stiller vi meget sterkt, - på utstyrsfronten. Jeg registrerer at mange har en slik instrumentpark, men jeg understreker: Vi er optikere, og vi skal ikke ta syke i kur.
Skal så alle mine pasienter gjennom en full under- søkelse? Nei, slett ikke. Det er fortsatt refraksjonen og kontaktlinsearbeidet som er mitt kjerneområde, i tillegg til salg og tilvirkning av briller.
Klinisk teft, anamnese, symptomer og genetiske fak- torer, ventetid hos øyelege og akutte tilstander. Det er stikkord som bestemmer om jeg vil utvide synsundersø- kelsen, og installere diagnostika. Det vil ikke bli rutine på alle pasienter i vår praksis.
Hva skal vi påta oss av oppgaver? Selv om vi nå kan dilatere og har nødvendig utstyr og kompetanse, er det vår oppgave å kontrollere diabetespasi- enter, glaukomsuspekte pasienter, pasienter med HBT og arteriosklerose osv? Nei, det er det ikke. Magne Helland var innom temaet under sitt innlegg i går, for øvrig et glimrende ”motinnlegg” som dere må få med dere på søn- dag. (Referert annet sted i bladet. Red.anm.)
Hvordan utviklingen blir fremover er vanskelig å spå, men trenden har erfaringsvis gått mot terapautiske medikamenter. Jeg tar ikke den diskusjonen her, men glem ikke at publikum er veldig godt tjent med at landet har dyktige optikere som kan brilleglass og brilleproduksjon, arbeidsplassoptometri og linsetilpassing. La oss aldri gi slipp på den kompetansen, bare fordi det gir mer status å behandle en lidelse. Jeg håper at vi skynder oss sakte.
Konkurransefordeler og økonomi De som har kompetanse (les master enn så lenge) og får tilgang på diagnostika, får fordeler, hevdes det. Ja, men det er ikke fordi de får tilgang på dråper, men fordi de har investert i økt kompetanse. Alle har fått tilbudet, og de som har grepet muligheten, forsaket tid og bruk mange penger på økt kompetanse har selvfølgelig konkurransefordeler. Forskjellen har vi jo allerede. Ikke alle optikere har linsekompetanse, men de er ikke lavkaste- optiker av den grunn. Det er forskjell på en registrert revisor og en statsautorisert revisor. Det er forskjell på en fysioterapeut og en manuell terapeut osv. Allikevel samarbeider disse side om side uten at kompetansefor- skjellen vektlegges. Det er bare prisen for pasienten som er forskjellig, - for øvrig noe man kan merke seg… Jeg understreker det som ble sagt i går; Vi er én fag- gruppe, - én fagorganisasjon.
Vær allikevel forberedt på at de utvidede mulighetene
vi får med diagnostika og kompetanse, medfører redusert salg pr. refraksjon. Det blir flere øyehelse-konsultasjoner i fremtiden. Det krever virkelig høy etikk, og er definitivt et behov for at synsundersøkelsen må prises høyere. Jeg kan dokumentere at etter at jeg tok master- graden, og forsiktig markedsførte vår kompetanse, har salg pr. refraksjon gått ned, og er nå på ca 70%. 3 av 10 refraksjoner gir ikke salg, men er rene konsultasjoner hvor pasienten ønsker en generell, utvidet synsunder- søkelse av forskjellige årsaker. I mitt distrikt sliter vi jo med en smittsom, nærmest epidemisk grå stær som rammer alle over 40 år, så vi belastes med en del konsultasjoner i den anledning.
La meg gjøre det enda tydeligere: Vi var ca 5,5 optiker-årsverk hos oss i 2003. Lønnskostnadene inkl. avgif- ter og sosiale kostnader var på ca 2,3 mil, og klinisk omsetning var på 1,9 mil. Altså måtte varesalget ”subsi- diere” lønningene til optikerne med ca kr. 400 000,- og da er ikke husleie, investeringer, etterutdannelse osv tatt med i regnestykket. Kombiner dette med redusert salg pr. refraksjon, og regnestykket blir ganske ille. Riktignok forsøker vi å få til arbeidsrotasjon, så optiker- kapasiteten er ikke blåruss-utnyttet. Uansett, - ikke konkluder for raskt med at diagnostika gir økonomisk konkurransefortrinn. Fokuser heller på etikken de har, våre kolleger som priser en synsprøve til mindre en kr. 250,- eller verre: Gir en synsprøve gratis og på den må- ten gjør det vanskelig for de seriøse å ta en korrekt pris. Denne tjenestesubsidieringen bekymrer meg, for den kan veldig lett påvirke vår etikk, samtidig som varepri- sen blir uspiselig for publikum. Dette er ikke klok stra- tegi. Nå er jeg vel litt utenfor overskriften igjen, men fri nordlending som jeg er, benytter jeg anledningen, og tar opp noe som berører vår faglige etikk.
Andre ting som jeg har notert er viktigheten av å journalføre funn, men det er faktisk like viktig å notere hva som ikke er funnet. Står det ikke noe om det i jour- nalen, er det å oppfatte som at det ikke er undersøkt. Vær nøye med journalføringen. Loggfør også hva som er installert av diagnostika, samt mengde og tidspunkt.
Kvalitetssikring og oppbevaring med mer vil Stein Bruun snakke om, og utvidet kollektiv forsikring har Tone fikset, så det hopper jeg over.
Jeg avslutter med å advare mot markedsføring hvor ordet øyeundersøkelse benyttes. Det er fortsatt synsun- dersøkelser og synshjelpemidler som er vårt fag. Diagnostika er som tidligere nevnt et verktøy og ikke en markedsjippo. Vurdér behovet en gang til før du benytter deg av diagnostika på en pasient og vær sikker på at du ikke overser funn.
Igjen, gratulerer med dagen og takk for oppmerksomheten!
Tekst: André Stensland, optiker MSc, Mo i Rana Illustrasjonsfoto: Gunnar Horgen
Optikeren 4 / 04 15
I Storbritannia har man hatt lovregulering av optometrien og bruk av diagnostiske farmasøytiske medikamenter siden 1948. Nederland var det andre landet i Europa som fikk denne retten for sine optometrister (år 2000) og det var på bakgrunn av dette at Feike Grit ønsket å dele sine erfaringer med landsmøtedeltakerne i Tromsø.
Historisk utvikling Store deler av Grits landsmøteforedrag omhandlet den historiske utviklingen og dagens situasjon innen øyehelse og optometri i Nederland. Dette er et tema som Grit har pre- sentert for Optikerens lesere nylig i en bredt anlagt artikkel i Optikeren nummer 6/2003. I dette referatet vektlegges derfor primært områder som Grit ikke behandlet i sin artikkel. For å få en best mulig forståelse av forholdene i Nederland bør imidlertid Grits artikkel leses (på nytt).
I den tidligere lovgivningen som regulerte optometrien i Nederland og som varte fram til 1998 var kun sub- jektiv refraksjon tillatt for optikere. Bruk av for eksem-
pel retinoskop, keratometer, spaltelampe og oftalmoskop var i følge lovverket uttrykkelig forbudt for optikere. Grit måtte imidlertid, med et smil, innrømme at han i løpet av sin karriere som optometrist hadde brutt denne loven tusenvis av ganger. I løpet av de siste 50 årene hadde heller ingen nederlandske optikere blitt dømt for å ha praktisert optometri.
Optometri og priskrig på varer Nederlandsk optometri støtter ”the Concept of Optometry” slik WCO (World Council of Optometry) definerer det. Det var spesielt to aspekter Grit trakk fram, nemlig at optometri er en helseprofesjon og at optometrister er de primære helsearbeiderne vedrørende øyet og det visuelle system. Grit var overbevist om at den eneste måten uavhengige praktikere kan overleve på i en verden som i større og større grad domineres av gi- gantiske optiske kjeder, var nettopp å fokusere på helsea- spektet av optometrien.
Som et grelt eksempel fortalte han om priskrigen som ganske nylig har rast i Nederland mellom den tyske kje- den Fielmann og den engelske Specsavers i kampen om markedsandelene. Resultatet av denne priskrigen var at komplette briller ble solgt for den symbolske pris av 1 cent! I følge Grit har Specsavers nylig kjøpt seg inn på det svenske markedet mens det nederlandske Pearl forri- ge år kjøpte det danske Synoptik. Pearl har som sitt sla- gord ”to for en”, det vil si to briller til prisen av en. Grit mente at denne fokuseringen på pris bare har livets rett dersom kundene får dårlig service og dårlig valuta for pengene. I det lange løp vil det kvalitative aspektet vin- ne og spesialisering på helseomsorgen innen optometrien er det sterkeste kortet til de uavhengige optometristene.
Etter at nederlandsk optometri i mange år hadde ført en forgjeves kamp for å oppnå lovregulering av fagområ- det innså man, i følge Grit, i 1982 at man først måtte ha på plass en skikkelig utdanning før man kunne håpe på en lovregulering. En høyskole for optometri basert på engelske og dels amerikanske modeller ble startet ved hjelp av private midler. I perioden mellom 1988 og 1993 investerte profesjonene 1 million dollar i den nye skolen før staten gikk inn og overtok finansieringen i 1993. Dette var med på å dra i gang en prosess som i
16 Optikeren 4 /04
Dr. Feike Grit:
Optometry in The Netherlands Feike Grit er en nederlandsk optometrist med utdanning blant annet fra Storbritannia. Han drev tidligere en optometrisk praksis, men har viet mer og mer av sin tid til arbeid på organisasjonsnivå, både nasjonalt og internasjonalt. I den siste tiden har han vært involvert i arbeidet med det europeiske diplom innen optometri, samtidig som han holder på med en PhD.
Feike Grit fra Nederland. Foto: Inger
1996 endte med at helseministeren anerkjente faget optometri. Optometrister med den nye fireårige høysko- leutdanningen ble imidlertid regnet som en helt ny profesjon av ministeren. Først fire år seinere kom lovverket på plass og optikere og optometrister med en lavere utdanning kunne ikke lenger benytte tittelen optometrist som nå var beskyttet. De som ikke hadde den nye fireåri- ge utdanningen måtte gjennom et 920 timers kurs på høyskolen i Utrecht for å bli optometrister etter den nye standarden. Dette førte til betydelig stress blant optiker- forbundets 1200 medlemmer hvorav ca 270 tilfredsstilte de nye kravene. I år 2000 delte organisasjonen seg derfor i to nye organisasjoner, en stor organisasjon for kontaktlinsespesialister (tidligere optometrister) og en mindre for de nye optometristene. Optometristene i Nederland har dermed beveget seg fra å ha en stor, rik og betyd- ningsfull organisasjon til å få en liten, fattig organisasjon med begrenset makt.
The National Eye Care Platform
I Nederland har man, etter råd fra ”The National Eye Care Platform”, begynt å organisere seg i lokale nett- verksforeninger. Dette gjelder ikke bare for optometristene, men også for andre profesjoner innen øyehelse. Grit mener at dette er av stor betydning siden optometristene ikke har mulighet til å utvikle gode arbeidsrelasjoner hvis de kun opererer på egen hånd. Slike lokale nettverk er i stadig vekst og det finnes i dag mer enn 25 aktive regio- ner. I slike lokale nettverk lærer optometristene å behandle sine kollegaer med respekt og som kollegaer i ste- det for konkurrenter. De lærer hvordan man skal kommunisere med andre helsearbeidere slik som allmennle- ger, ortoptister og øyeleger. Under ledelse av ”The national Eye Care Platform” vil man starte opp diskusjoner vedrørende shared care spesielt innefor områdene diabetes og glaukom. Grit mener at alt dette i stor grad har forbe- dret det dårlige forholdet man tradisjonelt har hatt mellom optometrister og oftalmologer i Nederland.
”Optometrister erstatter oftalmologer” Det største medisinske tidsskriftet i Nederland publiser- te nylig en rapport fra den oftalmologiske foreningen. Tittelen på framsiden av tidsskriftet forkynte at ”optometrister erstatter oftalmologer”. Rapporten pekte blant annet på at det ikke lenger er behov for så mange oftalmologer som tidligere beregnet fordi optometrister kan overta mange av oppgavene som oftalmologene tradisjonelt har utført. Tidligere har oftalmologforeningen esti- mert med et behov for 725 oftalmologer i Nederland i år 2012. Dette tallet er nå redusert til 560. Rapporten ba- serer seg på et spørreskjema som har blitt besvart av 66,3% av landets oftalmologer. Det eneste negative aspektet ved rapporten, som Grit kunne påpeke, var at oftalmologforeningen mente at optometrister på sykehus fortsatt skulle arbeide under tilsyn fra øyelege. Tross det-
te mente Grit at rapporten var unik siden det er første gang at nederlandske øyeleger offisielt anerkjenner at optometrister har en vital funksjon innen øyehelse og at det offisielt påpekes at man ikke har behov for flere øyeleger i Nederland fordi en rekke undersøkelser kan utføres av optometrister.
Krav til fortsatt medlemskap Den nederlandske optometriske foreningen opererer med to typer registre, nemlig et grunnleggende medlemsre- gister og et kvalitetsregister. Når nylig kvalifiserte opto- metriseter blir medlemmer må de først stå i det grunnleggende registeret i fem år før de kan komme inn i det kvalitative registeret. For registrering og re-registrering hvert femte år må optometristene i tillegg til å ha hatt minst 1600 timer med pasienter, også ha samlet 160 poeng som kan oppnås gjennom en rekke forskjellige aktiviteter som for eksempel videreutdanning, overoppsyn med studenter, publikasjoner etc.
Behov for nye løsninger Grit mener at det for tiden i en rekke land foregår en bred anerkjennelse av faget optometri. Dette kan blant annet ha sammenheng med en stor økning i andelen av eldre i befolkningen, økende etterspørsel etter helsetje- nester, økende ventetider innen det tradisjonelle helsevesenet og hurtig teknologisk utvikling. I Nederland har utgiftene til tradisjonelle medisinske undersøkelser etter hvert blitt så dyre at myndighetene tvinges til å se etter nye løsninger som blant annet går på at lavere kvalifisert personell kan overta en rekke undersøkelser og utføre disse vel så bra og rimeligere enn høyt utdannet medisinsk personell.
Nye utfordringer Avslutningsvis i sitt foredrag presiserte Grit at selv om nederlandsk optometri er lykkeligere enn på lenge er det fortsatt store oppgaver i vente. På kort sikt ønsker man å utvikle en enhetlig praksisstandard inkludert en kvali- tetskontroll. Videre ønsker man å fremme faget optometri blant publikum, myndigheter, oftalmologer, pasient- foreninger (spesielt i forhold til diabetes og glaukom) og andre. I et fem års perspektiv ønsker man en regulering av kontaktlinsetilpassingen, samt et overvåkningsansvar for kroniske pasienter med glaukom og diabetes. På lang sikt (innen ti år) ønsker man terapeutiske privilegier samt at optometrister skal bli oppfattet som ”portvak- ten” til øyeomsorgen.
Helt til slutt roste Grit den fine atmosfæren og det gode samholdet han har opplevd i norsk optometri. Han mente at dette er en stor styrke for faget og oppfordret oss til å stå på videre og ikke slappe av for mye selv om vi nylig har oppnådd en ny milepel innen profesjonen.
Tekst: Gaute Mohn Jenssen, Arneberg
Optikeren 4 / 04 17
Lovhjemling Stein Bruun orienterte om at det fram til nå har vært bare leger og tannleger som har hatt lov å rekvirere medikamenter. Fra 1. mai har optikere fått en begrenset adgang til å rekvirere øyedråper til diagnostisk bruk. Denne retten er hjemlet i en ny paragraf, §2.10 i Forskrift om rekvirering og utlevering av apotek: § 2-10. Optikeres rett til rekvirering Optikere med autorisasjon eller lisens, som har opplæring i bruk av diagnostiske medikamenter enten i sin grunnutdanning eller i form av tilleggsutdanning bekreftet ved utstedelse av bevis fra Norges Optikerforbund, kan rekvirere øyedråper til diagnostisk bruk. Statens legemiddelverk fastsetter hvilke øyedråper som omfattes av denne bestemmelsen.
Paragraf 13.2 begrenser bruken til barn eldre enn 5 år: § 13-2. Bruk av medikamenter rekvirert etter § 2-10 Øyedråper som kan rekvireres med hjemmel i § 2-10, skal ikke benyttes til å diagnostisere pasienter under fylte 5 år.
Helsepersonellovens §11 gir hjemmel for forskrift som gir optikere rett til å rekvirere visse legemidler fra apotek.
Forsvarlighet Da helsepersonelloven (Hpl) kom i 1999 medførte dette en endring fra detaljstyring til forsvarlighetsprinsippet. Optikernes forskrift fra 1988 med alle sine detaljer ble borte da helsepersonelloven kom, men Stein Bruun ad- varte mot å glemme alt som stod i den. Han mente at den nok vil bli brukt som referanse hvis det skulle dukke opp saker.
Paragraf 4 i Hpl omhandler forsvarlighet, men hva er forsvarlig? Bruun mente at denne paragrafen indirekte setter en rekke krav. Det er nødvendig å utarbeide kom- petansekrav og få aksept for kravene. Kompetansen må overføres til utøverne, og det må føres kontroll med og oppdatering av kompetansen. Det må videre utarbeides prosedyrer og standarder, etableres regler for etisk yrkes- utøvelse, regler for håndtering av avvikshendelser og regler for samarbeid og henvisninger. Når det gjelder diagnostika må det påses at arbeidet foregår innen den ram- men som forskriftene har satt, dvs at de ikke brukes på barn under 5 år. Bruken av diagnostika er også begrenset til Legemiddelverkets liste over medikamenter, og kon- traindikasjoner for bruk må være kjent. Det må også finnes beredskap for avvikshendelser og det må foretas en
vurdering av ”risk – benefit” i det enkelte tilfellet. Kompetansekravene er først og fremst optometrisk ba-
sisutdannelse, dernest grunnleggende kunnskap i farma- kologi, kunnskap og ferdigheter i bruk av metoder og teknikker som diagnostika gir muligheter for. Yrkesutøveren må ha evne til å vurdere de funn diagnostika gir adgang til, og han/hun må ha kunnskap og ferdigheter i avvikshendelser. Det må finnes prosedyrer for hva som skal gjøres når ting ikke går som forventet: Hva kan gjøres lokalt? Hvor kan man hente hjelp? Hvem kan man henvise til? Det som er skjedd må dokumenteres og rapport må sendes til aktuelle instanser.
Bivirkninger av legemidler Under Legemiddelverket ligger Statens bivirknings- nemnd. Man har meldeplikt dit ved dødelige og livstru- ende bivirkninger, eller ved bivirkninger som har gitt varige alvorlige følger. Man har også meldeplikt ved nye eller uventede bivirkninger. Melding skal gis til den enkelte helseregion.
18 Optikeren 4 /04
Forsvarlighet i optikerprak Lovhjemling, ansvar og erstatning, godkjenning, prosedyrer, kvalitetssikring og avvikshåndtering
Stein Bruun informerer om de øyedråpene som en del optikere nå får tilgang til
Forsikring Helsepersonellovens §20 krever forsikring for helsepersonell i privat virksomhet. Stein Bruun kunne fortelle at alle medlemmer NOF og Synsinformasjon er forsikret for 10 millioner kroner per skade per år. Det er en egen- andel på 7500 kroner per skade. Ikke-medlemmer må tegne privat forsikring, understreket han.
Delegering §5 i Helsepersonelloven regulerer bruk av medhjelpere: § 5. Bruk av medhjelpere Helsepersonell kan i sin virksomhet overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personel- lets kvalifikasjoner og den oppfølgning som gis. Medhjelpere er un- derlagt helsepersonells kontroll og tilsyn. Stikkordene i denne paragrafen er: Forsvarlighet, oppgavens art, personalets kvalifikasjoner og helsepersonells kontroll og tilsyn. Bruun mante til varsomhet med å delegere drypping.
Økonomi Bruun trodde ikke at de som gir seg i kast med diagnostiske øyedråper kommer til å bli rike av det. Riktignok koster ikke øyedråpene mye, men i gjennomsnitt vil hver konsultasjon kreve mer tid av optikeren. Kompetansehevingen som den enkelte har måttet gjen- nomgå for å få lov til å bruke øyedråper er ikke gratis, og han stilte et spørsmålstegn ved om man vil kunne tjene inn igjen utgiftene. På den annen side reduseres forhå- pentligvis usikkerheten og feilordinasjonene, noe som gir pasientene større trygghet, men som også betyr større ansvar for optikeren. Dette ansvaret bør tilsi at optikerne skal kunne ta seg bedre betalt for synsundersøkelsen. Det gjenstår å se om utviklingen vil gå den veien.
Tekst og foto: Inger
Optikeren 4 / 04 19
sis ved bruk av diagnostika
Helland startet med et tilbakeblikk på historisk utvikling av norsk optometri. I 2000, på landsmøtet i Åle- sund, hadde vi en paneldebatt om innføring av diagnostiske medikamenter her i landet. Et knapt flertall ønsket da ikke innføring av disse medikamentene før debatten, men etter overbevisende argumentasjon fra Tone Walberg, ville flesteparten ha det. Videre tok Helland frem et humoristisk ”skrekkeksempel” fra USA, med et tegneseriebilde av en pasient i underbuk- se som spør sin optometrist ”Er alle disse testene strengt tatt nødvendig”? Som et apropos nevner han at optometrister i USA i 1961 gikk ut og sa at de ikke hadde noen intensjoner om terapeutiske medikamenter, på samme måte som vår egen Tone Garaas sier det i dag. Helland var i 1997 sammen med Gunnar Horgen og Dick Bruenech på besøk ved en klinikk i USA hvor de møtte optometrister som ikke ville ta synsprøver og kontaktlinsetilpasninger, de ville bare drive med sykdom! (Ordet ”Kongsberg-knekken” har fått en ny betydning etter at Helland viste bilder av dårlig tilpasse- de brillestenger på mer eller mindre kjente personer.) Hellands hovedpoeng var her å påpeke hvordan vi med diagnostiske medikamenter vil kunne bevege oss vekk fra fagets tradisjonelle hovedområder, refraksjonering, brilletilpasning og optoteknikk.
Fordeler og ulemper Argumentet for diagnostiske medikamenter slik Helland ser det er vel egentlig bare at optikeren får en mer utfordrende og interessant jobb, andre eventuelle
fordeler vil være for pasienten. Argumentene mot diagnostiske medikamenter er mange: Jeg er for gammel, det blir for mye nytt å lære, en annen kollega har kompetansen allerede, jeg finner ut nok som det er og jeg tror at dråper kan være farlige. Videre har vel ikke jeg ansvar for å screene for sykdom, og det tar for lang tid, det er liten økonomisk fortjeneste, det er plundrete og det er ubehagelig for pasienten. Pasienten kan tro jeg er noe jeg ikke er, jeg må ta en mer omfattende anamnese og skrive mer omstendelig journal, og jeg har en risiko for å bli saksøkt. Det blir dyrt: Jeg må ha omfattende kursing, kjøpe ny litteratur og mer instrumenter. Og det er vanskelig å kommunisere sykdom og helse- tilstand med pasientene.
Ansvar Det kom spørsmål fra salen angående ansvar. Ansvarsparagrafen gjelder alt helsepersonell, uansett om man har tilgang på diagnostiske medikamenter eller ikke. Det kan muligens være åpent for diskusjon om økt ansvar ved bruk av diagnostiske i enkelte tilfeller, for eksempel ved vanskelig perifer øyepatologi, anamnese, vinkelblokkglaukom, journalføring og anafylaktisk sjokk.
Konklusjon Det er flere gode grunner for å la være å bruke diagnostiske medikamenter. Kursmessig vil det være en fordel om ikke alle vil begynne med medikamentene samtidig!
Tekst: Gro H. Vikesdal
20 Optikeren 4 /04
Magne Helland
Optikeren 4 / 04 21
Sentralstyret i Den norske legeforening behandlet dette utspillet på sitt møte 10. desember 1999, og på foreningens internettsider kan vi lese at de på sitt møte påpekte ”at de diagnostiske muligheter som følger ved bedre innsyn i øyet setter betydelig større krav til medisinsk kompetanse for riktig vurdering. Legeforeningen kan derfor ikke se det faglige grunnlaget for å endre optikerforskriften slik at optikere/optometrister gis rekvisisjonsrett for diagnostiske medikamenter i form av lokalbedøvende dråper eller mydriatika.”
I sentralstyremøtet en måned etter konkluderte legeforeningen likeledes med at de var negative.
NOFs artikkel i Tidsskrift for norsk legeforening Vinteren 2000 fikk generalsekretær Tone Garaas og daværende leder NOF Tore Ness inn et innlegg i Tidsskriftet for den norske legeforeningen. Her begrunnet de hvorfor optikerne nå ønsket tilgang til diagnostiske øyedråper. De viste til at ca 1000 optikere jobbet i privat praksis, ved øyeavdelinger og hjelpemiddelsentraler, at de privatpraktisende optikerne utførte om lag en million synsundersøkelser årlig, og at 40.000 av disse ble henvist til annet helsepersonell, især øyeleger. Et betydelig antall av disse har øyesykdommer i tidlige stadier. ”Mye tyder på at svært få av dem som konsulterer sin optiker, ville ha oppsøkt lege eller øyelege. Optikernes viderehenvisninger er derfor med på å sikre tidlig og optimal diagnostisering og behandling av ellers potensielt synstruende sykdommer.” skriver
Garaas og Ness. Med bruk av nærmere opplistede øye- dråper mente de at optikere ville kunne henvise videre på et tidligere stadium i sykdomsforløpet, og optikerne vill i tillegg ”kunne oppdage sykdommer de ellers ikke ville ha sett.” Avslutningsvis i brevet ba man om en dialog med alle aktører som har synspunkter på dette.
Magne Hellands innlegg i legeforeningens tidsskrift Samme våren hadde Magne Helland en artikkel med tittelen ”Optikere og bruk av diagnostiske medikamenter” i Tidsskriftet for den norske legeforening. Her redegjorde han blant annet for norsk optikerutdanning og de endringene som har skjedd de siste årene fram til dagens 3årige høgskoleutdanning på høyt internasjonalt nivå. Han gjorde også oppmerksom på at det kreves ytterligere minst et års praksis og til slutt et 9 vekttalls deltidsstudium for å få kontaktlinsekompetanse, og at høgskolen samarbeider med Pennsylvania College of Optometry i Philadelphia om et toårig deltidsstudium i klinisk optometri som fører frem til en MSc-grad. ”Norske optikere med en slik bakgrunn ligger faglig på høyde med sine utenlandske kolleger i land der bruk av diagnostiske medikamenter av optometrister har lang tradisjon” skrev Helland.
Helland viste også til viktigheten av at optikere henviser sine pasienter videre til annet helsepersonell, i all hovedsak øyelege. ”Et viktig poeng i denne sammen- hengen er at mange av dem som viderehenvises har til
Det har i mange år i enkelte optikerkretser vært et ønske om tilgang til diagnostiske øyedråper for optikere. Fra Norges Optikerforbund har man imidlertid også i denne saken fulgt prinsippet om at det viktigste først og fremst er å få kunnskap, deretter kan man søke godkjenning. På slutten av 1990-tallet, da de første 20 optikerne hadde fullført sin MSc og de neste 20 var i ferd med å starte opp, var tiden kommet til å ta den første henvendelsen til Sosial og helsedepartementet. Man ba om å få rekvisisjonsrett på diagnostiske medikamenter i form av øyedråper eller tilsvarende.
Motstand fra legeforeningene
MOTSTAND
dels synstruende tilstander, ofte uten nevneverdige subjektive plager eller symptomer,” skriver han. ”Disse pasientene ville neppe ha blitt tentativt diagnostisert, viderehenvist og gitt relevant behandling, dersom de ikke var blitt undersøkt hos optiker. Noen eksempler på slike tilstander er glaukom, diabetes retiopati, hypertensiv retinopati, netthinneløsning og okulære svulster. Øyerelaterte pasientkontakter i allmennpraksis utgjør bare ca. 3% av alle konsultasjoner. Disse hen- vendelsene vil trolig vanligvis være forbundet med åpenbare symptomer og tegn. Pasienter som tar kontakt med lege etter anbefaling av optikere, utgjør således trolig en annen gruppe enn de som viderehenvises fra allmennpraktiserende lege til øyespesialist.”
Som et eksempel på viktige områder hvor optikerne kan bidra positivt til å avdekke problemer, nevnte Helland glaukom, hvor det i flere studier nevnes at rundt 50% av alle pasienter til en hver tid er udiagnos- tisert. ”Pupilleutvidelse vil kunne gi betydelig lettere og sikrere tentativ diagnose ved mistanke om glaukom, ikke bare ved at det gis bedre innsyn i øyet.” Helland viste til at gevinsten ved fundusundersøkelser etter mydriasis er blitt vist gjennom mange studier, for eksempel ved diabetes og ulike typer retiopatier. En amerikansk studie konkluderte blant annet med at 38% av øynene som hadde fundustilstander hvor tiltak var påkrevd, ble oversett der mydriasis ikke ble benyttet. Hele 51% av fundustilstandene ble oversett der hvor umiddelbare tiltak ikke ble vurdert som påkrevd.
Høring Våren 2003 ble forslag til endring i loven for å gi optikerne en begrenset rett til å rekvirere diagnostiske øye- dråper sendt ut på høring til offentlige så vel som til private instanser og foreninger. En av høringsinstansene var naturlig nok Den norske legeforening, som dessverre ikke hadde blitt påvirket av verken Garaas/Ness’ sitt innlegg i Tidsskriftet for den norske legeforening eller av Hellands innlegg samme sted. I sitt høringssvar skriver legeforeningen blant annet: ”Legeforeningen mener optikernes hovedoppgave er å utnytte eksisterende syn best mulig med briller og andre synshjelpemidler, samt rådgiving i ergonomiske synsspørsmål. Dette er en oppgave som yrkesgruppen ivaretar på en god måte. Det har vært argumentert at øyelegene er lite tilgjenge- lige og at optikere derfor kan fylle et diagnostisk behov. Dette er etter Legeforeningens mening ikke riktig.
Verken optikere eller øyeleger finnes i særlig antall utenfor større byer og tettsteder. …. Ut fra habilitetsbetraktninger vil det etter Legeforeningens syn være en uheldig rolleblanding at optikere som markedsfører og selger synshjelpemidler i større grad skal kunne drive diagnostikk.” Legeforeningen kommenterer de forskjellige aktuelle medikamenter. Under mydriatika skriver de: ” Etter gjennomgått formalisert opplæring og i samarbeid med en navngitt øyelege ser Legeforeningen positivt på optikeres bruk av dette medikamentet. Den aktuelle aldersgruppen vil da være barn fra 5-12 år.” Når det gjelder lokalanestetikum skrev de at optikerne ikke har noe ”reelt behov for bruk av disse, ettersom de fleste optikere benytter ”non-contact” lufttonometer som gir pålitelige verdier.” Når det gjelder miotikum ble det vist til at disse medikamentene ofte har ”sjenerende og noen ganger også alvorlige bivirkninger.” … ”Når det gjelder pupilleutvidende dråper hos voksne, er behovet for å bruke dette kun i diagnostisk og tera- peutisk øyemed. Særlig hos små barn rapporteres det til dels alvorlige bivirkninger av diagnostiske øyedråper. For å kunne benytte medikamentene forsvarlig kreves kompetanse innen akuttmedisinsk behandling av alvorlige komplikasjoner, eventuelt anafylaksi. Det virker etter Legeforeningens syn lettvint å vise til at optikere kan læres opp til å gi behandling med adrenalin, hvilket vel også må innebære forskrivningsrett for injiserbart adrenalin. Adekvat behandling av slike reaksjoner krever et klinisk trenet blikk for hva som er i ferd med å skje. Eldre mennesker med redusert hjertefunksjon er også en gruppe som kan rammes av farlige bivirkninger av enkelte øyedråper. En øyemedisinsk undersøkelse omfatter anamnese (sykehistorie) og en helhetlig bedømmelse av pasientens helse sammenholdt med øyeundersøkelsen. Dette gir grunnlag for rådgivning og tiltak med informasjon til fastlegen. Å utføre en øyemedisinsk undersøkelse er etter Legeforeningens syn ikke en optikeroppgave. En omfattende undersøkelse med medikamenter hos en optiker kan gi inntrykk av at øynene er fullstendig undersøkt. Dette kan gi falsk trygghet for pasienten og skaper uklare ansvarsforhold. Legeforeningen mener imidlertid det kan være et behov for et utvidet samarbeid med optikere for bruk av cyclopentolat ved refraksjonsmåling hos barn, men kun
22 Optikeren 4 /04
Optikeren 4 / 04 23
etter opplæring og i nært samarbeid med øyelege. Vi kan ikke se at optikere har behov for bruk av medikamenter i noen annen sammenheng. Norsk oftalmologisk forening tilbyr seg å utarbeide opplæringsprogram for optikere i bruk av cyclopentolat for refraksjonsmåling hos barn. Medikamentet må kun brukes i samarbeid med øyelege, som vil være den som rekvirerer medikamentet. Optiker vil s

profil: stein bruun - norges optikerforbund

Documents