profa. melania amorim ufcg universidade federal de campina grande 26/5/2011
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Parto Prematuro. Profa. Melania Amorim UFCG Universidade Federal de Campina Grande 26/5/2011. Abordagem baseada em evidências. Parto Prematuro. DEFINIÇÃO Parto pré-termo (OMS, 1972) - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Profa. Melania AmorimUFCG
Universidade Federal de Campina Grande
26/5/2011
Abordagem baseada em evidências
DEFINIÇÃO
Parto pré-termo (OMS, 1972) Interrupção da gestação antes de 37 semanas
completas, ou seja, menos de 259 dias, contados a partir do primeiro dia do último período menstrual
21,5%
18,5%
60,0%TPPRPM
TERAPÊUTICO
Barros, Velez Mdel, Obst Gynecol 107(5):1035, 2006
1.700.000 partos – América Latina51 maternidades, 1985 – 2003
Mortalidade perinatal
20%
Total de partos
90%10%
80%
CLASSIFICAÇÃO
De acordo com a idade gestacional: Pré-termo tardio = 34 a 36 semanas
Pré-termo moderado = 32 a 34 semanas
Muito pré-termo = <32 semanas
Extremamente pré-termo= <28 semanas
DISTRIBUIÇÃO DOS PARTOS PREMATUROS EUA, 2008
CLASSIFICAÇÃO
De acordo com o peso ao nascer: Baixo peso – < 2500g
Muito baixo peso – < 1500g
Extremamente baixo peso – < 1000g
IMPORTÂNCIA 1a. causa de morte neonatal precoce (2/3) incidência de SDRN – 70% 30 semanas morbidade: icterícia, DM, HPIV, ECN, DPC mortalidade no primeiro ano de vida Seqüelas em longo prazo:paralisia cerebral,
retardo do desenvolvimento, retinopatia e outras repercussões
Morbida
de SDRN HPIV DBP Enterocolite
necrosante Sepse
Imediata Longo prazo Paralisia cerebral
Distúrbios convulsivos Cegueira, surdez Déficit cognitivo Vínculo mãe-fiho
Separação familiar
Alexander, AR, Kogan, M, Bader, D, et al. Pediatrics 2003; 111:e61.
Neonatal mortality by gestational age US national center for health statistics data 1995-1997 US nonhispanic white residents
FATORES DE RISCOHistória obstétrica: PP anterior, abortamentoEstresse: baixo nível SE, solteiras, ansiedade,
depressão, eventos funestos Fadiga ocupacionalDistensão uterina excessiva: gestação gemelar,
polidrâmnioFatores cervicais: comprimento cervical, IIC,
cirurgias prévias
FATORES DE RISCO Infecções: IST (chlamydia, gonorréia,
tricomoníase), vaginose bacteriana, doença periodontal, ITU)
Patologia placentária: placenta prévia, DPPNI, história de sangramento genital
Fatores fetais: anomalias fetais, RCFFatores genéticos: polimorfismos – fatores
inflamatórios
FATORES DE RISCOTabagismoAbuso de substânciasBaixo nível educacionalPré-natal inadequadoExtremos de idade maternaExtremos de peso (baixo peso, obesidade)
História pregressa Risco de PP subsequente
Risco de PP antes de 28 sem
Nenhum PP anterior 9% 0,23%
PP anterior 22%
PP anterior < 28 sem 5%
PP anterior 28-34 sem 3%
PP anterior 35-36 sem 1%
Mercer, BM, Goldenberg, RL, Moawad, AH, Meis, PJ, et al. The preterm prediction study: effect of gestational age and cause of preterm birth on subsequent obstetric outcome. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1216-20
História obstétrica e risco de PP
História pregressa Risco de PP
2 PP anteriores 42%
Entre 32 e 36 semanas 33%
Antes de 36 semanas 57%Gestação a termo seguida de PP 21%
PP seguido de gestação a termo 13%
2 nascimentos anteriores a termo 5%
McManemy, J, Cooke, E, Amon, E, Leet, T. Recurrence risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:576-80
História obstétrica e risco de PP
PATOGÊNESE Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal materno ou fetal
Infecção
Hemorragia decidual
Distensão uterina patológica
EVIDÊNCIAS
PREDIÇÃO
DIAGNÓSTICO
PREVENÇÃO
TRATAMENTO DO PARTO PREMATURO
DIFICULDADES Doença de múltiplas apresentações e etiologia
multifatorial, com interação de fatores de risco Estudos confundindo associações e fatores
causais Inconsistências no diagnóstico Inexistência de consenso quanto à prevenção
e tratamento
PREDIÇÃOMARCADORES CLÍNICOS ÍNDICES OU ESCORES PARTO PREMATURO PRÉVIO SANGRAMENTO GENITAL MONITORIZAÇÃO DAS CONTRAÇÕES UTERINAS MODIFICAÇÕES CERVICAIS (TOQUE)
RISCO DE RECORRÊNCIARISCO DE RECORRÊNCIA
Iams and Berghella. Care for women with prior preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2010; Aug;203(2):89-100.
RISCO DE RECORRÊNCIARISCO DE RECORRÊNCIA
Iams and Berghella. Care for women with prior preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2010; Aug;203(2):89-100.
PREDIÇÃOMARCADORES LABORATORIAISA) SECREÇÃO CERVICAL Fibronectina fetal (FDA)
SENSIBILIDADE: 89% ESPECIFICIDADE: 86%
Prolactina Alfafetoproteína Interleucinas (1, 6, 8) -hCG Nitritos e Nitratos
FIBRONECTINA FETAL Glicoproteína estável encontrada na interface
materno-fetal da junção cório-decidual Papel relevante na implantação e na manutenção da
integridade da junção Secreção cérvico-vaginal contém fibronectina na
gestação inicial e próximo ao TP Concentrações habitualmente baixas no 2º. e no 3º.
Trimestres Marcador lógico da ameaça ou do real TPP
FIBRONECTINA FETAL
CUSTO TOTAL DE INTERNAÇÕES POR TPP
ANO SEM FNF
ANO COM FNF
Expressão Normal da Fibronectina segundo a Idade Gestacional
Adaptado de Garite e cols., Contemp Obstet Gynecol, 1996
Idade Gestacional (semanas)
Fibr
onec
tina
Feta
l (ng
/mL) Intervalo livre
05
1015
20253035
0 < 20 20 < 40 40 < 60 60 < 90 90 < 150 150 < 300 > 300
Ponto de corte: 50ng/mL
Maior valor de FNF cervical/vaginal às 24 sem.
% P
arto
Pre
mat
uro
Espo
ntân
eo
Goepfert: Am J Obstet Gynecol, 183(6):1480-1483, 2000
PORCENTAGEM DE PARTO < 35 SEMANAS SEGUNDO A DOSAGEM QUANTITATIVA DE FNF CÉRVICO-VAGINAL ÀS 24 SEMANAS
FIBRONECTINA FETAL
TESTE RÁPIDO
Honest et al. Accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous preterm birth: systematic review. BMJ. 2002 August 10; 325 (7359): 301.
Honest et al. Accuracy of cervicovaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous preterm birth: systematic review. BMJ. 2002 August 10; 325(7359): 301.
FIBRONECTINA FETAL COCHRANE REVIEW (BAXTER, 2011) Fetal fibronectin testing for reducing the risk of
preterm birth 5 ECR = 474 mulheres O conhecimento do resultado da fibronectina
reduziu a taxa de PP abaixo de 37 semanas, mas não abaixo de 34 semanas
Evidências insuficientes para recomendar o exame na prática clínica diária
Baxter Jason K. Fetal fibronectin testing for reducing the risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
PREDIÇÃOMARCADORES LABORATORIAISB) SANGUE MATERNO Interleucinas – 6 e 8 Interferon-gamma CRH (Hormônio Liberador de Corticotropina) Proteína C Reativa
C) SALIVA * Estriol * (FDA)
PREDIÇÃOAVALIAÇÃO CERVICAL (USG)USG TRANSVAGINAL Comprimento do colo < 4 cm (20 semanas) – elevado
valor preditivo PERCENTIL 50 (24 SEMANAS) = 3,5cm Modificações cervicais (escore cervical)
Diâmetro ântero-posterior Dilatação Afunilamento USG dinâmica (contrações uterinas)
USG TRANSVAGINAL
USG TRANSVAGINAL
Comprimento do colo Afunilamento – Dilatação
PREDIÇÃOAVALIAÇÃO CERVICAL (USG)USG TRANSVAGINAL Correlação inversa entre comprimento cervical e
frequência de parto prematuro
Elevado valor preditivo negativo
Risco aumentado de parto prematuro (colo <2,5cm 28-30
semanas)
COMPRIMENTO CERVICAL (USG) X PARTO PREMATURO
Iams et al. NEJM 1996; 334: 567-573
USG TRANSVAGINAL X PARTO PREMATURO
Iams et al. NEJM 1996; 334: 567-573
PREDIÇÃO
AVALIAÇÃO CERVICAL (USG)
USG TRANSVAGINAL
Pontos de corte 18 mm – máximo valor preditivo positivo 30 mm – máximo valor preditivo negativo
LEITICH H, BRUMBAUER M, KAIDER A, et al: Cervical length and dilation of the internal os detected by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 181:1465, 1999.
PREDIÇÃOAVALIAÇÃO CERVICAL (USG)USG TRANSVAGINALProblemas para rastreamento Baixa sensibilidade e especificidade em
populações de baixo risco para PP Populações de alto-risco (maior acurácia) – o que
fazer? Papel incerto das intervenções antenatais
PREDIÇÃO
AVALIAÇÃO CERVICAL (USG)
USG TRANSVAGINAL USO EM GESTANTES DE ALTO-RISCO
Repouso
Intervenções para reduzir a prematuridade (ECR)
USO NA “AMEAÇA DE PARTO PREMATURO”
Definição das indicações de tocólise
PREDIÇÃOCOCHRANE REVIEW (Berghela et al., 2011)USG TRANSVAGINAL 5 ECR = 507 mulheres Conhecimento do resultado da USG reduz o risco de
PP antes de 37 semanas (sem significância estatística) Evidências insuficientes para recomendar o exame na
prática clínica diária Novas pesquisas são necessárias
Berghella Vincenzo, Baxter Jason K, Hendrix Nancy W. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
PREDIÇÃOFIBRONECTINA + USG Comprimento Cervical < 25mm: sensibilidade=75%,
especificidade=63%, VPP=24% e VPN=94% Fibronectina >50ng/ml: 63%, 81%, 33% e 93% Uso seletivo de fibronectina com colo curto (entre
1,6 e 3,0cm): 67%, 81%, 36% e 94%SCHMITZ et al. Selective use of fetal fibronectin detection after cervical length measurement to predict spontaneous preterm delivery in women with preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 2006 ;194(1):138-43.
SCHMITZ et al. Selective use of fetal fibronectin detection after cervical length measurement to predict spontaneous preterm delivery in women with preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 2006 ;194(1):138-43.
DIAGNÓSTICO Segurança quanto à idade gestacional Contrações dolorosas, palpáveis, em torno de 30” e
ocorrendo pelo menos 4 vezes a cada 30’ Evidência de mudança na posição, consistência,
comprimento e/ou dilatação do colo Elementos diagnósticos adjuvantes: fibronectina
fetal e US transvaginalLamont RF. International Preterm Labour Council. Evidence-based labour ward guidelines for the diagnosis, management and treatment of spontaneous preterm labour. J Obstet Gynaecol. 2003 Sep;23(5):469-78.
USG NO PARTO PREMATURO
Avaliação de líquido amniótico
Avaliação de morfologia fetal e “maturidade”
Diagnóstico de alterações placentárias ou
uterinas
Avaliação do colo uterino
USG NO PARTO PREMATURO Avaliação de colo uterino:
Medida limite para excluir diagnóstico de TPP: 30 mm
Ótimo valor preditivo positivo para TPP: 20 mm Comprimento cervical < 20mm NÃO confirma TPP Comprimento cervical > 30mm AFASTA TPP
Murakawa e cols., 1993; Iams e cols., 1994; Gomez e cols., 1994; Timor e cols., 1996; Crane e cols., 1997; Leitich e cols., 1999
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Os marcadores fibronectina fetal e US são mais
úteis para excluir do que para confirmar TPP, em pacientes com sintomas
A associação de marcadores pode: Reduzir tratamentos desnecessários e
hospitalização em casos de dúvida diagnóstica Permitir a instituição de medidas terapêuticas
em casos de pouca expressão clínica, permitindo melhor resultado perinatal
PREVENÇÃOPRIMÁRIA
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
PREVENÇÃO TERCIÁRIA
EVITAR O TPP EVITAR OU POSTERGAR
O PARTO PREMATURO
PREVENÇÃO DAS
SEQUELAS
PREVENÇÃO DO PARTO PREMATUROINTERVENÇÕES PRÉ-NATAIS TRATAMENTO DE INFECÇÕES
REPOUSO
CIRCLAGEM CERVICAL
PROGESTERONA
INIBIÇÃO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO
TRATAMENTO DE INFECÇÕES VAGINOSE BACTERIANA
TRICOMONÍASE
CHLAMYDIA, GONORRÉIA
INFECÇÃO URINÁRIA
VAGINOSE BACTERIANACOCHRANE REVIEW (MCDONALD et al., 2011) 15 ECR – 5888 mulheres Antibioticoterapia – eficaz para o tratamento da vaginose
bacteriana O tratamento não reduziu significativamente o risco de
parto prematuro nem de RUPREMA Houve redução dos casos de parto prematuro em
mulheres tratadas antes de 20 semanas
VAGINOSE BACTERIANACOCHRANE REVIEW (MCDONALD et al., 2011) Em mulheres com parto prematuro anterior, não
houve redução do risco de parto prematuro porém observou-se redução do risco de RUPREMA e de baixo peso
Em mulheres com flora anormal o tratamento pode reduzir o risco de parto prematuro antes de 37 semanas
INFECÇÃO URINÁRIA
COCHRANE REVIEW (SMAILL, 2011)
14 ECR – 1923 avaliadas para PP.
Redução significativa de bacteriúria e pielonefrite
após tratamento
Redução significativa de parto pré-termo e RN de
baixo peso
Smaill Fiona M, Vazquez Juan C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 04, 2011
Smaill Fiona M, Vazquez Juan C. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 04, 2011
RASTREAMENTO DE INFECÇÕESCOCHRANE REVIEW (SANGKOMKAMHAN et al.,
2011)
1 ECR – 4155 mulheres
Screening e tratamento para vaginose bacteriana,
tricomoníase e candidíase
Menor risco de prematuridade e baixo peso no
grupo recebendo a intervenção
Sangkomkamhang Ussanee S, Lumbiganon Pisake, Prasertcharoensook Witoon, Laopaiboon Malinee. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
Sangkomkamhang Ussanee S, Lumbiganon Pisake, Prasertcharoensook Witoon, Laopaiboon Malinee. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
Sangkomkamhang Ussanee S, Lumbiganon Pisake, Prasertcharoensook Witoon, Laopaiboon Malinee. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
REPOUSO
COCHRANE REVIEW (SOSA et al., 2011) 1 ECR – 1266 mulheres Não houve redução do risco de parto
prematuro com o repouso Não há evidências apoiando ou refutando o
repouso para prevenção do parto prematuro
CIRCLAGEM CERVICALCOCHRANE REVIEW (DRAKELEY et al., 2003) 6 ECR – 2175 mulheres CIRCLAGEM X CONDUTA EXPECTANTE Circlagem “profilática” (pacientes de risco)
sem modificações cervicais Circlagem em pacientes com colo curto (USG)
CIRCLAGEM CERVICALCOCHRANE REVIEW (DRAKELEY et al., 2003) NÃO HOUVE REDUÇÃO DO RISCO DE PARTO
PREMATURO E PERDA GESTACIONAL PEQUENA REDUÇÃO DO RISCO DE PARTO <
33 SEMANAS NO MAIOR ECR (RR=0,75 – IC 95%=0,58 – 0,98)
CIRCLAGEM CERVICALCOCHRANE REVIEW (DRAKELEY et al., 2003) Circlagem profilática não deveria ser realizada
em mulheres de baixo e médio risco Pode haver um papel para circlagem em
mulheres de alto-risco (modificações cervicais) USG – número de mulheres randomizadas
muito pequeno para permitir conclusões
USO DE PROGESTERONA CAPROATO DE 17--OH-progesterona (Johnson,
1975) NEJM Progesterona natural – uso vaginal100mg/dia
(Fonseca, Fev/2003) AJOG CAPROATO DE 17--OH-progesterona 250mg
IM/semanalmente (Meis, Jun/2003) NEJM Uso em mulheres de alto risco (parto prematuro
anterior)
PROGESTERONA E PARTO PREMATURO
Parto prematuro
Placebo(n=72)
Progesterona(n=70)
p
< 37 sem 20 (28,5%) 10 (13,8%) 0,03
< 34 sem 13 (18,6%) 2 (2,8%) 0,002
Admissão por Ameaça
de TPP
22 (31,4%) 14 (19,4%) NS
Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet Gynecol. 2003 Feb;188(2):419-24.
AGENTES PROGESTACIONAIS X PLACEBO PARA MULHERES DE ALTO RISCO DE PARTO ESPONTÂNEO A TERMO
Mackenzie et al, 2006, AJOG 194(5):1234
Parto < 37 sem
Estudo Agente Placebo
Johnson, 1975
Meiss, 2003
Fonseca, 2003
1/19 11/25 0.12 [0.02 – 0.85]
RR [IC 95%]
111/306 84/153
12/74 21/71
Total 124/389 116/249
0.66 [0.54 – 0.81]
0.55 [0.29 – 1.03]
0.57 [0.36 – 0.90]
.2.1 1 5
PROGESTERONA PARA PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO
Uso em mulheres com colo curtoMedição do colo em 24.620 mulheres (20-25sem)Colo curto (< 15mm) em 413 (1,7%)250 randomizadas para progesterona vaginal
(200mg/noite) ou placebo↓ do risco de parto prematuro < 34 semanas:
9,2% vs. 34,4% (RR=0,56; IC 95%=0,36 – 0,86)Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix. N Engl J Med 2007; 357:462-469.
PROGESTERONA PARA PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO
GESTAÇÕES GEMELARESSTOPPIT TRIAL500 gestações gemelares: 247 progesterona gel
vaginal (90mg) e 247 placebo a partir de 22 semanas
Parto prematuro antes de 34 semanas: 24,7% vs. 19,4% (RR=1,27; IC 95%=0,91 – 1,78)
Norman JE et al. Progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled study and meta-analysis. Lancet. 2009 Jun 13;373(9680):2034-40.
Figure 2: Meta-analysis of the effect of progesterone in prevention of preterm delivery before 34 weeks’duration
PROGESTERONA PARA PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO
COCHRANE REVIEW (Dodd et al., 2011)11 ECR = 2714 mulheresEm mulheres com parto prematuro anterior, o
uso de progesterona reduziu significativamente o risco de parto antes de 37 e de 34 semanas (RR= 0,15; IC 95%=0,04 – 0,64) e o risco de peso ao nascer menor que 2500g. Não houve redução da mortalidade perinatal.
Dodd Jodie M, Flenady Vicki, Cincotta Robert, Crowther Caroline A. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
Dodd Jodie M, Flenady Vicki, Cincotta Robert, Crowther Caroline A. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
PROGESTERONA PARA PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO
COCHRANE REVIEW (Dodd et al., 2011) Em mulheres com colo curto (USG), progesterona
reduziu o risco de parto antes de 34 semanas (RR=0,58; IC 95%=0,38 – 0,87)
Efeitos incertos em gestações múltiplas, mulheres com ameaça de parto prematuro e outros fatores de risco para parto prematuro
Via ideal de administração permanece por ser estabelecida
PREVENÇÃO DO PARTO PREMATUROUSO DE PROGESTERONA Possibilidade de uso após tocólise ECR: 61 pacientes – 341mg 17-OHP 2 vezes/semana Redução do encurtamento cervical e do risco de
parto prematuro em mulheres hospitalizadas por TPP Facchinetti et al. Cervical length changes during preterm cervical ripening: effects of 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate. Am J Obstet Gynecol. 2007 May; 196 (5): 453.e1-4.
PREVENÇÃO DO PARTO PREMATUROUSO DE PROGESTERONA APÓS TOCÓLISE ECR: 70 mulheres com TPP após cessadas as
contrações: 33 (placebo) vs. 37 (progesterona vaginal 400mg/dia)
Menor período de latência, maior peso ao nascer, menor risco de SDRN
Ausência de efeitos: recorrência do TPP e admissão em UTI neonatal
Borna S, Sahabi N. Progesterone for maintenance tocolytic therapy after threatened preterm labour: a randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2008 Feb; 48(1):58-63.
PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO
INIBIÇÃO DO PARTO PREMATURO Prevenção secundária => evitar ou
postergar o parto prematuro Conduta individualizada de acordo com
idade gestacional e condições cervicais
INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)OBJETIVOS Postergar o parto Permitir o transporte até um centro terciário Reduzir o risco de SDRN e outras
morbidades => ADMINISTRAÇÃO DE CORTICÓIDE
TOCÓLISE
Princípios gerais do uso de tocolíticosNão há evidências favorecendo o uso
“profilático”.Não há efeito benéfico do tratamento de
manutenção em relação ao repouso isolado com ou sem placebo.
Não há sentido no uso de betamiméticos por via oral, pelo mesmo motivo.
INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)PROBLEMAS Efeitos colaterais potencialmente deletérios Necessidade de monitorização Efetividade questionável na prevenção do
parto prematuro (porém permite sua protelação)
HIDRATAÇÃORevisão Sistemática (STAN et al., 2011)Hidration for treatment of preterm labor. (The Cochrane Library, Issue 5, 2011)2 ECR (228 mulheres)Não há evidências que apóiem o uso da
hidratação para tratamento do TPPRiscos relacionados com tocólise ulterior
DROGAS TOCOLÍTICASBetamiméticos Sulfato de MagnésioNitroglicerina / Doadores de óxido nítricoBCC (Nifedipina)AINH (Indometacina)) Inibidores da Ocitocina – ATOSIBAN
INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)COCHRANE REVIEW (KING et al., 2011)INIBIDORES DA COX PARA INIBIÇÃO DO PP 13 ECR (10 com indometacina): 713 mulheres Redução do risco de parto < 37 semanas e
prolongamento da gravidez Não houve efeito sobre SDRN e outras morbidades Dados insuficientes para avaliar efeitos perinatais
adversos
Indometacina vs. nascimento antes de 37 semanas
King James F, Flenady Vicki, Cole Stephen, Thornton Steve. Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
Indometacina e postergação do nascimento
King James F, Flenady Vicki, Cole Stephen, Thornton Steve. Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
Indometacina e idade gestacional ao nascimento
King James F, Flenady Vicki, Cole Stephen, Thornton Steve. Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
Indometacina e fechamento precoce do ductus arteriosus
King James F, Flenady Vicki, Cole Stephen, Thornton Steve. Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)Análise de decisãoINDOMETACINA Droga recomendada para prevenção do parto
prematuro antes de 32 semanas: classe B NÃO usar depois de 32 semanas (> risco de
fechamento precoce do ductus arteriosus e hipertensão pulmonar): classe D
Opção preferível ao atosiban antes de 28 sem!!!
INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)INDOMETACINAEsquema tocolítico 50 – 100mg VO ou VR (ataque) A seguir 25mg VO a cada 4-6 horas Não usar por mais de 48 horas USG para vigiar oligo-hidrâmnio Ecodoppler fetal para sinais precoces de constricão
do ductus arteriosus (uso > 48h)
INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)COCHRANE REVIEW (KING et al., 2011)SULFATO DE MAGNÉSIO 23 ECR: 2000 mulheres Não houve redução do risco de parto <37 semanas e
< 34 semanas Aumento do risco de morte perinatal (fetal e
neonatal) para o MgSO4: RR=2,82 (1,20 – 6,62) Ausência de efeitos benéficos neonatais
TOCÓLISECOCHRANE REVIEW (PAPATSONIS et al., 2011 )
ANTAGONISTAS DA OCITOCINA 6 ECR: 1695 mulheres Atosiban x betamiméticos x placebo Não houve superioridade do atosiban em relação aos
betamiméticos Maior risco de peso ao nascer < 1500g Aumento do risco de morte neonatal em 1 ECR
Papatsonis Dimitri, Flenady Vicki, Cole Stephen, Liley Helen. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
Papatsonis Dimitri, Flenady Vicki, Cole Stephen, Liley Helen. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
TOCÓLISECOOMARASAMY et al., 2003: METANÁLISE “INDIRETA”
BCC X ATOSIBAN 9 ECR (nifedipina x betamiméticos):679 mulheres 4 ECR (atosiban x betamiméticos): 852 mulheres Nifedipina reduziu o risco de SDRN (OR=0,55; IC 95%= 0,32
– 0,97) Nifedipina aumentou a chance de postergar o parto por 48
horas, mas sem significância estatística (OR=1,20; IC 95%= 0,73 – 1,95)
NIFEDIPINA X ATOSIBANECR (Al-Amari, 2006) 63 mulheres: 31 atosiban, 32 nifedipina Eficácia similar da tocólise < 28 semanas – melhor resposta com nifedipina História de PP – melhor resposta com atosiban EC maternos mais freqüentes com nifedipina Complicações neonatais semelhantes
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol - 01-SEP-2006; 128(1-2): 129-34
INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)COCHRANE REVIEW (KING et al., 2011)BCC PARA INIBIÇÃO DO PARTO PREMATURO 12 ECR – 1029 mulheres Nifedipina/nicardipina/verapamil x
betamiméticos x MgSO4 x indometacina Redução significativa do parto prematuro
INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)COCHRANE REVIEW (KING et al., 2011)BCC PARA INIBIÇÃO DO PARTO PREMATURO Redução da interrupção do tratamento por efeitos
adversos Redução do risco de SDRN, HPIV, enterocolite
necrosante e icterícia neonatal
NIFEDIPINA X PARTO < 37 SEMANAS
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf, Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
NIFEDIPINA X PARTO < 34 SEMANAS
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf, Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
NIFEDIPINA X PARTO DENTRO DE 7 DIAS
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf, Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
NIFEDIPINA X PROLONGAMENTO DA GRAVIDEZ (DIAS)
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf, Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
NIFEDIPINA X EFEITOS ADVERSOS
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf, Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
NIFEDIPINA X ADMISSÃO EM UTI NEONATAL
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf, Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
NIFEDIPINA X SDRN
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf, Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
NIFEDIPINA X HPIV
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf, Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
NIFEDIPINA X ICTERÍCIA NEONATAL
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf, Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
NIFEDIPINA X ENTEROCOLITE NECROSANTE
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf, Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
NIFEDIPINA X MORTE PERINATAL
King James F, Flenady Vicki, Papatsonis Dimitri, Dekker Gustaaf, Carbonne Bruno. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
INIBIÇÃO DO TPP (TOCÓLISE)COCHRANE REVIEW (KING et al., 2011)BCC PARA INIBIÇÃO DO PARTO PREMATUROCONCLUSÕES DOS REVISORES Quando a tocólise é indicada para mulheres com
TPP, BCC são preferíveis a outras drogas tocolíticas, especialmente os betamiméticos.
Novas pesquisas devem comparar os efeitos das diferentes dosagens e formulações dos BCC sobre os desfechos maternos e perinatais.
ESQUEMAS DE TOCÓLISENIFEDIPINA SUBLINGUAL Dose de ataque: 20mg SL Repetir 10mg SL caso não se verifique tocólise
com 30 minutos (até 4 doses) Após inibição, 20mg VO a cada 6 horas (24
horas) Depois, 20mg VO a cada 8 horas (mais 24
horas)
ESQUEMAS DE TOCÓLISE NIFEDIPINA ORALDose de ataque: 20mg VO – repetir com
90min caso não cessem as contraçõesRepetir 20mg a cada 6 horas por 24hDepois 20mg VO 8/8 horas por mais 24h Não há evidências apoiando o tratamento de
manutenção
ESQUEMAS DE TOCÓLISE NIFEDIPINA ORAL10mg VO a cada 20 minutos até 4 dosesDepois 20mg VO a cada 6 horas por 24 horasA seguir 20mg VO a cada 8 horas por 24
horasEm caso de contrações persistentes, reduzir
o intervalo entre as doses (até 3h)
Tratamento de manutenção com nifedipina
Naik Gaunekar Naguesh, Crowther Caroline A. Maintenance therapy with calcium channel blockers for preventing preterm birth after threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 04, 2011.
Tratamento de manutenção com nifedipina
Naik Gaunekar Naguesh, Crowther Caroline A. Maintenance therapy with calcium channel blockers for preventing preterm birth after threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 04, 2011.
Tratamento de manutenção com nifedipina
Naik Gaunekar Naguesh, Crowther Caroline A. Maintenance therapy with calcium channel blockers for preventing preterm birth after threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 04, 2011.
Tratamento de manutenção com nifedipina
Naik Gaunekar Naguesh, Crowther Caroline A. Maintenance therapy with calcium channel blockers for preventing preterm birth after threatened preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 04, 2011.
CORTICOTERAPIA OBJETIVO PRIMÁRIO: ACELERAÇÃO DA
MATURIDADE PULMONAR FETAL ESQUEMAS PROPOSTOS
BETAMETASONA – 12mg IM – REPETIR COM 24 HORAS
DEXAMETASONA – 4mg IM 8/8 HORAS
CORTICOTERAPIA Revisão sistemática mais recente (2011) Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for
accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011. Oxford: Update Software.
21 ECR (3885 mulheres e 4269 bebês)
CORTICOTERAPIA Redução de morte neonatal: RR = 0,68 (0,58 – 0,81) Redução de SDRN: RR = 0,66 (0,59 – 0,73) Redução de HPIV: RR = 0,54 (0,43 – 0,69) Redução de ECN: RR = 0,46 (0,29 – 0,74) Redução de infecção precoce: RR = 0,56 (0,38 – 0,85) Corticóide efetivo em amniorrexe prematura e pré-
eclâmpsia
CORTICÓIDE X SDRN
Roberts Devender, Dalziel Stuart R. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
CORTICÓIDE X MORTE NEONATAL
Roberts Devender, Dalziel Stuart R. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
CORTICÓIDE X SURFACTANTE
Roberts Devender, Dalziel Stuart R. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
CORTICÓIDE X HPIV
Roberts Devender, Dalziel Stuart R. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
CORTICOTERAPIAEFEITOS FAVORÁVEIS ADICIONAIS PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL DISPLASIA BRONCOPULMONAR RETINOPATIA DA PREMATURIDADE LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR PARALISIA CEREBRAL
CORTICOTERAPIAIDADE GESTACIONAL X EFEITOCROWLEY, 1996; ROBERTS E DALZIEL, 2011
24- 26 semanas
Gravidade da SDRNEfeitos sobre outros órgãos
Incidência e gravidadeEfeitos sobre outros órgãos> 26 semanas
> 34 semanas Escassez de dadosCasuísticas insuficientes
CORTICÓIDE X IDADE GESTACIONAL X SDRN
Roberts Devender, Dalziel Stuart R. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
CORTICÓIDE X IDADE GESTACIONAL X SDRN
Roberts Devender, Dalziel Stuart R. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
CORTICOTERAPIAIDADE GESTACIONAL X EFEITO Emergência do problema dos RN pré-termo tardios (> 34
semanas) Incidência de problemas respiratórios pode chegar a 30%
(TTRN, SDR) Evidências insuficientes para indicação ↑34 semanas ECR recente: PORTO, AMORIM e CORREIA, 2011 => sem
efeito sobre morbidade respiratória em pré-termo tardios
Variável CORTICOIDE(n=143)
PLACEBO(n=130) RR IC 95% p
N % N %
Morbidade respiratória
36 25,2 30 23,1 1,09 0,72 – 1,66 0,69
RDS 2 1,4 1 0,8 1,82 0,17 – 19,8 0,54*
TTN 34 23,8 29 22,3 1,07 0,69 – 1,65 0,77
Uso de surfactante 1 0,7 – – NE ** – 0,52*
Suporte ventilatório 28 19,6 24 18,5 1,06 0,65 – 1,73 0,81
MORBIDADE RESPIRATÓRIA EM PT TARDIOS NO IMIP DE ACORDO COM O USO DE CORTICÓIDE
PORTO et al., 2011
CORTICOTERAPIADOSE ÚNICA X MÚLTIPLAS Doses repetidas: são necessárias? Podem ser
prejudiciais?
O número de cursos de corticóide foi inversamente
relacionado a circunferência cefálica, peso ao nascer
e distúrbios de comportamento aos 3 anosFrench et al, Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 114-21
CORTICÓIDE: DOSE ÚNICA X MÚLTIPLASCOCHRANE REVIEW (CROWTHER E HARDING, 2011) Metanálise: 5 ECR (2000 pacientes) RR de SDRN: 0,82 (0,72– 0,93) Redução da gravidade dos distúrbios respiratórios Redução da necessidade de surfactante Redução de morbidade neonatal grave Ausência de efeitos sobre morte neonatal Redução do peso e da circunferência cefálica Evidências insuficientes dos efeitos em longo prazo
Crowther Caroline A, Harding Jane E. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
DOSES REPETIDAS X ÚNICA X SDRN
DOSES REPETIDAS X ÚNICA X DOENÇA PULMONAR GRAVE
Crowther Caroline A, Harding Jane E. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
Crowther Caroline A, Harding Jane E. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
DOSES REPETIDAS X ÚNICA X MORBIDADENEONATAL COMPOSTA
Crowther Caroline A, Harding Jane E. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
DOSES REPETIDAS X ÚNICA X PIG
CORTICOTERAPIADOSE ÚNICA X MÚLTIPLASConclusões dos revisores Doses múltiplas de corticóide podem reduzir a gravidade
da doença pulmonar do RN. As evidências sobre riscos e benefícios são
insuficientes para recomendar doses repetidas em mulheres com risco de prematuridade.
ECR são necessários Possível papel da dose de resgate! ***
TIPO DE CORTICÓIDECOCHRANE REVIEW (BROWNFOOT ET AL., 2011)
BETAMETASONA VS. DEXAMETASONA 10 ECR = 1089 mulheres e 1161 RN Dexametasona = menor risco de HPIV Betametasona = menor risco de admissão em UTI Não há evidências convincentes da superioridade de
uma ou outra droga Necessários novos ECR sobre drogas e esquemas
SULFATO DE MAGNÉSIO PARA NEUROPROTEÇÃOCOCHRANE REVIEW (DOYLE ET AL., 2011) 5 ECR = 6145 RN Redução do risco de paralisia cerebral (RR= 0,68; IC
95%= 0,54 – 0,87) Redução do risco de disfunção motora (RR=0,61; IC
95%= 0,44 – 0,85) NNT = 63 Não houve efeitos sobre a mortalidade infantil Melhor efeito: ataque 6g IV + manutenção 1g/h
SULFATO DE MAGNÉSIO VS. PARALISIA CEREBRAL
Doyle Lex W, Crowther Caroline A, Middleton Philippa, Marret Stephane, Rouse Dwight. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
SULFATO DE MAGNÉSIO VS. DISFUNÇÃO MOTORA
Doyle Lex W, Crowther Caroline A, Middleton Philippa, Marret Stephane, Rouse Dwight. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
ANTIBIOTICOTERAPIA PARTO PREMATURO
AMNIORREXE PREMATURA
PREVENÇÃO DE STREPTOCCUS -HEMOLYTICUS
DO GRUPO B (EGB)
ANTIBIOTICOTERAPIA x PREMATURIDADECOCHRANE REVIEW (KING & FLENADY, 2011) 11 ECR (incluindo o ORACLE II (7428 mulheres) Não há benefícios da antibioticoterapia no parto prematuro
com membranas íntegras Pode haver aumento do risco de morte neonatal associado
ao uso de antibióticos Novos ECR são necessários para estabelecer se há um
grupo de mulheres que poderiam se beneficiar da antibioticoterapia antes da RPM, e que antibióticos seriam mais efetivos
PROFILAXIA DE S. -HEMOLYTICUS (EGB) Causa mais comum de sepse neonatal Alto risco:
Parto pré-termo RPM > 18 horas Colonização materna Febre intra-parto RN acometido anteriormente
AAP – ACOG – CDC
PROFILAXIA DE EGB Cultura e iniciar antibióticos IV Cultura negativa em 48h: suspender antibiótico Cultura positiva:
Duração de antibióticos? Trabalho de parto ativo – dar antibióticos
Cultura negativa e não ocorrência de parto em 4 semanas: novo rastreamento
COLONIZAÇÃO POR EGB EM GESTANTES COM TPP E/OU RPPTM (n = 93)
TPP 25,4%
RPPTM 30,6%
Nomura, Passini e Oliveira. Selective versus non-selective culture medium for group B streptococcus detection in pregnancies complicated by preterm labor or preterm-premature rupture of membranes. Braz J Infect Dis. 2006;10(4):247-50.
PROFILAXIA INTRAPARTO DE EGBINDICAÇÕES IG < 37 semanas Amniorrexe com tempo > 18 horas Febre materna intraparto História de neonato com infecção por EGB ITU por EGB na gestação atual Cultura positiva entre 35 e 37 semanas
PROFILAXIA INTRAPARTO DE EGBPENICILINA CRISTALINA 5 milhões de unidades IV 2,5 milhões de unidades 4/4 horas
AMPICILINA 2 g IV 6/6 horas Amplo espectro – maior risco de resistência
microbiana
PROFILAXIA DE EGBCOCHRANE REVIEW (OHLSSON e SHAH, 2011)
3 ECR = 852 mulheres (elevado risco de bias)
Redução de infecção precoce por EGB (RR=0,17; IC 95%
= 0,04 – 0,74)
NNT = 25
Não houve redução da mortalidade por EGB nem da
mortalidade global
UTILIZAÇÃO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA INTRAPARTO E SEPSE NEONATAL POR EGB
Ohlsson Arne, Shah Vibhuti S. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization. In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011
CUIDADOS NO PARTO Monitorizar vitalidade Evitar amniotomia Não há evidências justificando a episiotomia de rotina Evitar uso do vácuo-extrator Uso judicioso do fórceps Apresentações anômalas: cesariana Incisão na cesariana
VIA DE PARTO 6 estudos: 122 mulheres (cesárea eletiva x
parto vaginal) SDR: OR 0.43, [0.18 - 1.06] Baixo pH cordão : OR 10.82, [1.60 - 73.24] Convulsão neonatal: 0/39 x 2/42 (NS) Morte neonatal: 2/62 x 6/60 (NS) Morbidade materna grave: 6.44, [1.48 -
27.89]Grant A, Glazener CMA. Elective caesarean section versus expectant management for delivery of the small baby (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 5, 2011.
Realizar cesárea eletiva como rotina para partos pré-termo está associada com morbidade materna e pode provocar um nascimento evitável, pois o TPP poderia ser bloqueado. Esta prática pode estar associada com efeitos benéficos significativos para algumas crianças, mas este benefício é pouco claro frente ao aumento dos riscos maternos
James McGregor, 2001James McGregor, 2001
" Eu não sou jovem o suficiente para saber tudo.“Oscar Wilde
“Na verdade, sabe-se somente quando se sabe pouco. Com o saber, crescem as dúvidas.”
Goethe