prof. dr. med. sigmund silber kardiologische praxis und praxisklinik münchen praxis: tal 21...
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Prof. Dr. med. Sigmund SilberKardiologische Praxis und Praxisklinik
München
Praxis:
Tal 21
Herzzentrum München an der Isar
Am Isarkanal 36
Stent oder Skalpell (SOS) ?Stent oder Skalpell (SOS) ?
Koronarintervention (PCI) Bypass-OP
Stent oder Skalpell (SOS) ?Stent oder Skalpell (SOS) ?
Koronarintervention (PCI) Bypass-OP
Stent oder Skalpell (SOS) ?Stent oder Skalpell (SOS) ?
Koronarintervention (PCI) Bypass-OP
Herzoperation...Herzoperation...
PCI vs. isolierte Bypass-OP in DeutschlandPCI vs. isolierte Bypass-OP in Deutschland
Akutes KoronarsyndomAkutes Koronarsyndom
Stabile KHKStabile KHK
Entscheidungen bei stenosierender KHK:Entscheidungen bei stenosierender KHK:
Entscheidungen bei stenosierender KHK:Entscheidungen bei stenosierender KHK:
Stabile KHKStabile KHK
oder
EBM:Evidenz-basierte Medizin(nicht „Eminenz-basierte“ Medizin)
EBM:Evidenz-basierte Medizin(nicht „Eminenz-basierte“ Medizin)
1. Register: prospektiv oder retrospektiv
2. Randomisierte Studien: immer prospektiv
EBM:Evidenz-basierte Medizin
EBM:Evidenz-basierte Medizin
1. Register: prospektiv oder retrospektiv
2. Randomisierte Studien: immer prospektiv
EBM:Evidenz-basierte Medizin
EBM:Evidenz-basierte Medizin
Wie soll man diese Ungleichheiten in den Ausgangswerten des Registers zuverlässig „adjustieren“ ?
OriginaldatenOriginaldaten
OriginaldatenOriginaldaten
„adjustierte“ Daten„adjustierte“ Daten
nicht randomisiert !
Gruppen nicht vergleichbar !
künstliche „Adjustie
rung“ erforderlic
h
Wenn Du‘s nicht weisst...randomisiere !
Wenn Du‘s nicht weisst...randomisiere !
1. Register: prospektiv oder retrospektiv
2. Randomisierte Studien: immer prospektiv
Vorteil: keine Adjustierung erforderlich aber unbekannte „Störgrössen“ werden trotzdem
nicht erfasst
EBM:Evidenz-basierte Medizin
EBM:Evidenz-basierte Medizin
nur unbeschichtete Stents !
Diabetic patients with multivessel disease
or complex single vessel disease
Suitable for PCI
or CABG
Inclusion and exclusion
criteria met
CONSENT
RandomisationRandomisation
Conventional CABG
N=254
Optimal PCI
stent +abciximab
N=256
DES 71%
BMS 29%
CARDIA – randomisierte StudieCARDIA – randomisierte Studie
CARDIA(Coronary Artery Revascularization Diabetes Trial)
ESC, 2008
• 510 diabetic pts randomized to CABG vs PCI (71% DES)
p=0.02
p=0.65
Unbeschichtete und DES gemischt !
DES oder Bypassoperation ? insbes. bei Diabetes mellitus,
Mehrgefässerkrankung / ungeschützter Hauptstammstenose
DES oder Bypassoperation ? insbes. bei Diabetes mellitus,
Mehrgefässerkrankung / ungeschützter Hauptstammstenose
PCI ist d
er Bypass-OP
„nicht nicht u
nterlegen“
Summary of 1-Year Results
P=0.98*
0 6 12
10
20
0
Months Since Allocation
Cu
mu
lati
ve E
ven
t R
ate
(%
)
7.6% 7.5%
Death/Stroke/MI
0.6%2.2%
0 6 12
10
20
0
Months Since Allocation
Cu
mu
lati
ve E
ven
t R
ate
(%
)
P=0.003*
Stroke
PCI (N=903)CABG (N=897)
Repeat Revasc.
5.9%
13.7%
0 6 12
10
20
0
Months Since Allocation
Cu
mu
lati
ve E
ven
t R
ate
(%
)
P<0.001*
Repeat
Revasc
CABG Group
PCI Group
PCI 4.8% 11.6%
CABG 1.3% 2.9%
Repeat Revascularization to 2 Years
8.6%
17.4%
0 12 24Months Since Allocation
Cum
ulat
ive
Eve
nt R
ate
(%) P<0.001
TAXUS (N=903)CABG (N=897)
20
40Before 1 year*
5.9% vs 13.5%P<0.001
After 1 year*
3.7% vs 5.6%P=0.06
Stroke to 2 Years
1.4%
2.8%
0 12 24Months Since Allocation
Cum
ulat
ive
Eve
nt R
ate
(%) P=0.03
TAXUS (N=903)CABG (N=897)
20
40Before 1 year*
2.2% vs 0.6%P=0.003
After 1 year*
0.6% vs 0.7%P=0.82
MACCE to 2 Years (primary endpoint)
P<0.001
0 12 24Months Since Allocation
Cum
ulat
ive
Eve
nt R
ate
(%)
16.3%
23.4%
TAXUS (N=903)CABG (N=897)
20
40Before 1 year*
12.4% vs 17.8%P=0.002
After 1 year*
5.7% vs 8.3%P=0.03
0 12 24Months Since Allocation
Cum
ulat
ive
Eve
nt R
ate
(%)
TAXUS (N=299)CABG (N=275)
P=0.63
19.4%17.4%
MACCE to 2 Years by SYNTAX Score TercileLow Scores (0-22)
Mean baseline
SYNTAX Score
CABG 16.6 ± 4.0
TAXUS 16.7 ± 4.1
20
40
0 12 24Months Since Allocation
Cum
ulat
ive
Eve
nt R
ate
(%)
TAXUS (N=310)CABG (N=300)
P=0.06
22.8%
16.4%
Mean baseline
SYNTAX Score
CABG 27.4 ± 2.8
TAXUS 27.3 ± 2.8
20
40
MACCE to 2 Years by SYNTAX Score TercileIntermediate Scores (23-32)
0 12 24Months Since Allocation
Cum
ulat
ive
Eve
nt R
ate
(%)
TAXUS (N=290)CABG (N=315)
P<0.001
28.2%
15.4%
Mean baseline
SYNTAX Score
CABG 41.5 ± 7.1
TAXUS 41.7 ± 7.8
20
40
MACCE to 2 Years by SYNTAX Score TercileHigh Scores (≥ 33)
Bypass Bypass Bypass
Bypass
Bypass
DESoder
Bypass
DESoder
Bypass
DESoder
Bypass
DESoder
Bypass
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SYNTAX-Score:
Wird um die Parameter A
lter,
Nierenfunktion und LV-EF
erweite
rt.
(„ACEF“)
Wann kommt das Update ?
Neue Leitlinien zur koronaren Revaskularisation
Neue Leitlinien zur koronaren Revaskularisation
ESC Stockholm Ende August - 2010
ESC Stockholm Ende August - 2010
Jurr Pool: Die Anatomieprofessoren C. Boekelmann und Jan Six, 1699