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Prof. Dr. Fábio Fernandes Neves
Médico Infectologista
Professor Adjunto do Departamento de Medicina da
Universidade Federal de São Carlos - UFSCar
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DA
ICTERÍCIA FEBRIL
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Caso Clínico
• José, 19 anos, masculino, pardo, ajudante de serviços gerais, procedente de Monte Alto-SP
• Há uma semana iniciou picos febris associados a mal estar, vômitos e diarréia
• Evoluiu com mialgia intensa, principalmente nos membros inferiores
• Há 2 dias, refere tom amarelado da pele e prurido, além de urina escura
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Caso Clínico
• Há 20 dias, teve contato com água de chuva
• No início do quadro realizou automedicação com analgésico
• Bebe regularmente água de cisterna• Nega viagens recentes• Nega episódios prévios de icterícia• Ao exame físico apresenta fígado a
2 cm do rebordo costal direito, indolor à palpação, borda romba e superfície lisa
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Icterícia Febre+Coloração amarelada da pele associada à bilirrubina sérica maior que 3 mg/dL
Temperatura corporal acima da normalidadeTemperatura axilar:- 35,5 a 37º C: normal- 37 a 37,4º C: febrícula- 37,5 a 38,5º C: febre moderada- Maior que 38,5º C: febre alta
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• Pré-hepático:– São produzidos 4g de bilirrubina por dia– 80% oriundos do catabolismo das hemácias– A bilirrubina não conjugada é lipossolúvel
• Hepático:– A bilirrubina é conjugada com um açúcar através da ação da
glicoronosiltransferase– A bilirrubina conjugada é hidrossolúvel
• Pós-hepático:– A bilirrubina é excretada no pólo biliar do hepatócito– Segue todo trajeto biliar até ser excretada no duodeno– Parte é metabolizada pela flora intestinal e transformada em urobilinogênio– O urobilinogênio reabsorvido é excretado na urina
Metabolismo das Bilirrubinas
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Metabolismo das Bilirrubinas
Excessode Produção Dificuldade
de conjugação
Obstrução daExcreção
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Abordagem diagnóstica da icterícia
• O paciente apresenta colestase?
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Abordagem diagnóstica da icterícia
• O paciente apresenta colestase?– Colúria– Prurido– Exames complementares:
• BT = 12,3 mg/dL• BD = 10,1 mg/dL• Fosfatase alcalina = 430 U/L (N: 12 – 73 U/L) -GT = 340 U/L
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N
Icterícia
Hácolestase? Há *hemólise?
Pós hepatiteGilbertCligler-Najjar
Anemia hemolíticaHPNHemoglobinopatiasReação transfusionalPTT e SHUVasculiteHiperesplenismoMaláriaPrótese vascularDissecção de aorta
NS
* Haptoglobina LDH
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N
Icterícia
Hácolestase? Háhemólise?
Pós hepatiteGilbertCligler-Najjar
Anemia hemolíticaHPNReação transfusionalPTTS. Hemolítico urêmicaVasculiteHiperesplenismoMaláriaPrótese vascularDissecção de aorta
NS
HáobstruçãoEH?S
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Abordagem diagnóstica da icterícia
• O paciente apresenta obstrução de vias biliares extra-hepáticas?
– US de vias biliares: ausência de dilatação intra ou extra-hepática, ausência de visceromegalias ou massas.
– Fígado, vesícula e vias biliares normais ao exame USG.
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N
Icterícia
Hácolestase? Háhemólise?
Pós hepatiteGilbertCligler-Najjar
Anemia hemolíticaHPNReação transfusionalPTTS. Hemolítico urêmicaVasculiteHiperesplenismoMaláriaPrótese vascularDissecção de aorta
NS
HáobstruçãoEH?
ColelitíaseCarcinoma de via biliarCarcinoma de vesículaColangiteCompressão extrínsecaGranulomasPancreatiteNeoplasia de pâncreasAscaridíase, criptosporidio
S S
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Síndrome de Bard - Pic
Louis Bard-(1857-1930) Adrien Pic-(1872-1944)
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Síndrome de Bard - PicPublicada em Câncer primitif du pâncreas. Rev
Med 1888; 8: 257-82.
Estudo clínico seguido de autopsias de sete pacientes com tumor na cabeça do pâncreas, consiste em:
- Icterícia obstrutiva. - Tumor na cabeça do pâncreas - Vesícula biliar palpável
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Síndrome de Courvoisier-Terrier
Ludwig Courvoisier Felix Terrier
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Síndrome de Courvoisier-Terrier
Publicada em Casuistich-Statische Beitrage zur Pathologie und Chirurgie der Gallenwege. Leipzig: Vogel, 1890.
Estudo clínico seguido de autopsias de pacientes ictéricos, concluindo pelos seguintes achados:
- Icterícia Obstrutiva. - Tumor Periampular. - Vesícula Biliar distendida e palpável
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N
Icterícia
Hácolestase? Háhemólise?
Pós hepatiteGilbertCligler-Najjar
Anemia hemolíticaHPNReação transfusionalPTTS. Hemolítico urêmicaVasculiteHiperesplenismoMaláriaPrótese vascularDissecção de aorta
NS
HáobstruçãoEH?S S
NColelitíase, ColangiteCarcinoma de via biliarCarcinoma de vesículaCompressão extrínsecaPancreatite, AscaridíaseNeoplasia de pâncreas
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Abordagem diagnóstica da icterícia
• O paciente apresenta sinais de necrose hepatocelular importante?
– AST: 272, 169, 158– ALT: 112, 94– INR: 0,98– Plaquetas: 54.000, 78.000, 266.000– Ausência de sinais de encefalopatia hepática
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N
Icterícia
Hácolestase? Háhemólise?
Pós hepatiteGilbertCligler-Najjar
Anemia hemolíticaHPNReação transfusionalPTTS. Hemolítico urêmicaVasculiteHiperesplenismoMaláriaPrótese vascularDissecção de aorta
NS
HáobstruçãoEH?
Colelitíase, ColangiteCarcinoma de via biliarCarcinoma de vesículaCompressão extrínsecaPancreatite, AscaridíaseNeoplasia de pâncreas
S S
HánecroseHC?
N
Hepatites viraisDoença de WilsonEsteato-hepatite gestac.Hepatites tóxicasIsquemia hepáticaBudd-ChiariFebre amarela
S
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N
Icterícia
Hácolestase? Háhemólise?
Pós hepatiteGilbertCligler-Najjar
Anemia hemolíticaHPNReação transfusionalPTTS. Hemolítico urêmicaVasculiteHiperesplenismoMaláriaPrótese vascularDissecção de aorta
NS
HáobstruçãoEH?
Colelitíase, ColangiteCarcinoma de via biliarCarcinoma de vesículaCompressão extrínsecaPancreatite, AscaridíaseNeoplasia de pâncreas
S S
HánecroseHC?
N
Hepatites viraisDoença de WilsonEsteato-hepatite gestac.Hepatites tóxicasIsquemia hepáticaBudd-ChiariFebre Amarela
S
MedicamentosLinfoma, CMVLeptospiroseMicobateriosesBrucelose, CalazarFebre Tifóide, dengueAbscesso amebiano
N
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Caso Clínico
• Sorologia IgM + para dengue• Uso comprovado de AINE
• Paciente evoluiu com recuperação total dos sintomas
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Síntese
Perguntas importantes diante de um caso de icterícia febril:
• Existem evidências de hemólise?• Há obstrução da via biliar? Causa cirúrgica foi
descartada?• O paciente possui estigmas de doença crônica
do parênquima hepático?• Há utilização de tóxicos ou álcool?