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Die Herausgeber

Prof. Dr. Dr. Wilfried von EiffDirektor des Ludwig Fresenius Center for Health Care Management and Regulation an derHHL Leipzig Graduate School of Management und Leiter des Centrums für Krankenhaus-Management, Universität Münster.

Prof. Dr. Christoph DodtChefarzt Notfallzentrum Städtisches Klinikum München Bogenhausen, München.

Dr. Matthias BrachmannGeschäftsführer der bcmed GmbH, Düsseldorf/Ulm.

Dipl.-Kfm. Dr. Christopher NiehuesGeschäftsführer des Instituts für Management der Notfallversorgung und Krankenhausbe-rater der HC&S AG – Healthcare Consulting & Services, Münster.

Dr. Thomas FleischmannChefarzt der Klinik für Interdisziplinäre Notfallmedizin des Westküstenklinikums Heide.

Wilfried von Eiff, Christoph Dodt,Matthias Brachmann, Christopher Niehues,

Thomas Fleischmann (Hrsg.)

Management der Notaufnahme

Patientenorientierung undoptimale Ressourcennutzungals strategischer Erfolgsfaktor

Mit Geleitworten von Barbara Hogan und Axel Ekkernkamp

2., überarbeitete und erweiterte Auflage

Verlag W. Kohlhammer

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2., überarbeitete und erweiterte Auflage 2016

Alle Rechte vorbehalten© W. Kohlhammer GmbH, StuttgartGesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:ISBN 978-3-17-023350-8

E-Book-Formate:pdf: ISBN 978-3-17-023869-5epub: ISBN 978-3-17-030086-6mobi: ISBN 978-3-17-030087-3

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Geleitwort zur 1. Auflage

Die Notfallmedizin sowie deren Manage-ment im Rahmen von Notaufnahmengehören zu den komplexesten und an-spruchsvollsten Handlungsfeldern in dermedizinischen Versorgungskette. Notfall-mediziner benötigen ein breites Spektrum anmedizinischer Fachkenntnis, denn die Not-fallmedizin bildet eine maximaldiagnosti-sche und -therapeutische Breite bei gleich-zeitig begrenzter Tiefe des Fachwissens ab.Die Fähigkeit, eine große Anzahl vonKrankheiten schnell zu diagnostizieren undzu therapieren, impliziert gleichzeitig einelimitierte Fachkompetenz in der Tiefen-struktur eines jeden Fachgebiets. Es ist genaudiese Breite der medizinischenQualifikation,die es Notfallmedizinern erlaubt, unterZeitdruck Versorgungsprozesse medizinischganzheitlich zu betrachten. Diese Perspek-tive ist den funktional aufgestellten Fachab-teilungen durch ihre Silostruktur oft ver-sperrt. Wenn gegenwärtig für diemedizinische Versorgung eine konsequentinterdisziplinäre Prozessorientierung einge-fordert wird, dann ist in der Notfallmedizindie Speerspitze dieses Paradigmenwechselszu sehen, weil dieser perspektivisch wo-möglich die Rolle »Medizinorchestrators«zufallen wird. Hiermit gemeint ist Gesamt-koordination, Evaluation und Priorisierungeines Großteils aller nicht-elektiven Versor-gungsprozesse.

Im hier verstandenen Sinne bedeutetInterdisziplinarität die Realisierung einermaximalen Versorgungskompetenz durchaktive Integration der relevanten Fachabtei-lungen, nachdem zuvor eine qualifizierteAufnahmediagnose durchgeführt worden

ist. Insofern fungiert die zentrale Notfall-aufnahme immer auch als generalistischerKompetenzintegrator, die versprengteFachkompetenzen im Sinne einer hohenIntegralqualität der medizinischen Versor-gung zusammenführt. Interdisziplinaritätbedeutet aber auch die EvaluationmöglicherKooperationen mit den niedergelassenenKollegen und dem Rettungsdienst, wie SieBuchteil III »Netzwerke und SchnittstelleNotaufnahme« entnehmen können.

Ein neues wissenschaftliches Feld ist dieInterdisziplinarität zwischen Medizin undÖkonomie. Gerade die Notfallmedizinerspielen eine kritische Rolle im Einsatz derRessourcen. Für das gesamte Krankenhausist die Notaufnahme eine zentrales Market-ing- und Steuerungsinstrument, weil hiernachhaltig auf die Patientenzufriedenheiteingewirkt werden kann. Die Zentrale Not-aufnahme ist gleichsam Quelle strategischerWettbewerbsvorteile, weil sich durch sie dieVersorgungsqualität, Prozesseffizienz undPatientenorientierung nachhaltig steigernlassen.

Deswegen freue ich mich, dass diesesKompendium Themen wie Organisationund Infrastruktur der Zentralen Notauf-nahmen ebenso abdeckt, wie Human Re-sources-, Qualitäts- undRisikomanagement.

Die Professionalisierung von Kranken-hausprozessen kann durch Implementierungvon Strategiekompetenzen aus der Industriewie z. B Lean Management vorangebrachtwerden, was dazu führt, dass eine ZentraleNotaufnahme als Referenzmodell für diekunden- und patientenorientierte Klinikor-ganisation gelten kann. Die Notaufnahme

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avanciert dann von der Patientenannahme-stelle zum Orchestrator transsektoralerVersorgungsketten.

Es ist sehr erfreulich, dass zahlreiche Mit-glieder der DGINA, als einzige Fachgesell-schaft, die diesen Bereich wissenschaftlichabdeckt, zu den Inhalten dieses Buches bei-tragendurften.Die europäischeEntwicklungmit der Anerkennung des Facharztes fürNotfallmedizin in den meisten LändernEuropas reflektiert die Notwendigkeit, fürein »Mehr« an Interdisziplinarität, Prozess-orientierung und Ressourcenökonomie inder Medizinischen Versorgung zu garantie-ren.

Mit diesem Buch wird die Notwendigkeitdes Paradigmenwechsels auch im deutschenGesundheitssystem und insbesondere in derNotfallmedizin aufgezeigt.

Strukturierte Medizin ersetzt den Zufall –Qualität entsteht durch Prozesse. Im Sinneder oben angesprochenen Interdisziplinari-tät treffen in der Notaufnahme viele Profes-

sionen, Fachrichtungen und Perspektivenaufeinander: Architekten, Ökonomen, Ret-tungspersonal, Mediziner, Pflegekräfte undMedizintechnik-Hersteller ziehen gemein-sam an einem Strang, um diese Visitenkarteeines Krankenhauses optimal zu gestalten.Sie alle werden durch die Lektüre diesesBuches erste Antworten auf die schwierigenFragen des richtigen Managements diesesBereiches an der Nahtstelle der sektoralenVersorgungsgrenze erhalten.

Ich davon überzeugt, dass dieses Bucheinen wichtigen Beitrag leisten wird, diehohen Herausforderungen, denen sich Not-aufnahmen ausgesetzt sehen, meistern zukönnen, und sich die Notaufnahmen zu-nehmend als Coorperate Center of Excel-lence klinischer Versorgungsprozesse ent-wickeln werden.

Dr. Barbara HoganPräsidentin der European Society for Emer-gency Medicine (EuSEM)


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Kaum ein Thema bewegt Krankenhausma-nager und leitende Ärzte so sehr wie dasBetreiben von Notaufnahmen unter fachli-chen und ökonomischenAspekten. So habenbeispielsweise die Vertreter der Hochschul-medizin für eine deutlich bessere Vergütungder Hochschulambulanzen ihre Forderungnach einem Systemzuschlag für Universi-tätskliniken aufgegeben. Diskutiert wirdzudem bundesweit über Zuständigkeitenzwischen ambulanter Krankenhausmedizinund vertragsärztlicher Versorgung – dieZahl der KV-Ambulanzen in Krankenhäu-sern oder in unmittelbarer Nachbarschaftvon Kliniken ist bislang viel zu gering. Be-klagt wird oft auch die Mentalität derMenschen in Ballungsräumen, die selbst beiBefindlichkeitsstörungen Rettungsstellenoder Notaufnahmen aufsuchen. Dennoch:die Herausforderungen müssen bewältigtwerden – ärztlich, pflegerisch, medizinisch-technisch und administrativ.

Im eigenen Verantwortungsbereich, derBerliner Berufsgenossenschaftlichen Klinik,geht es in der präklinischen Versorgungdarum, neben NEF und dem ITH »Chris-toph Berlin« als Ergänzung ein Stroke-Ein-satz-Mobil STEMO vorzuhalten und damitdie enormen Vorteile der Stroke Unit demPatienten bereits unmittelbar nach Diagno-sestellung zukommen zu lassen. Die Not-aufnahme profitiert angesichts des bereitspräklinisch gefertigten Schädel-CT von ei-nem höheren Informationsgrad und der be-reits eingeleiteten Therapie.

Im Mai 2013 konnte im Unfallkranken-haus Berlin auf einer Fläche von 1.600 m²eine vollständig neue Rettungsstelle mit 37

Behandlungsplätzen, zahlreichen Eingriffs-räumen, einem Schockraum für mindestensvier Parallelbehandlungen auf 156m² Flächeund nach dem ATLS-Standard bestücktenMaterialschränken in Betrieb genommenwerden. Rechtzeitig wurde eine modifizierteIT-unterstützte Manchester-Triage etabliert.TechnischesKernstück istnebendenrundumdie Uhr verfügbaren Großgeräten wie CT,biplaner Angiographie und Herzkatheter-plätzen das Patientendatenmanagementsys-tem PDMS, welches der intensivmedizini-schen Dokumentation entspricht und einelückenlose Datenqualität für alle kritischenBehandlungsphasen ermöglicht. Als Konse-quenzauseineminterprofessionellenDiskursüber die Möglichkeiten der kontinuierlichenQualitätsverbesserung wurde ein eigenes Si-mulationszentrum aufgebaut. Dort werdenärztliche und pflegerische Teams der Not-aufnahme, die auch im Routinebetrieb zu-sammenarbeiten, gemeinsam unter äußerstfordernden Bedingungen geschult.

Verschiedene Fragen sind (noch) nichtgeklärt, etwa die nach der Alltagstauglich-keit des von der Berliner Ärztekammer kre-ierten klinischen Notfallmediziners. Ebensoist zu prüfen, ob es in derNotaufnahme eineseigenen Chefarztes oder eines ÄrztlichenKoordinators bedarf. Auch in der BerlinerKlinik sind die Wartezeiten der Notfallpa-tienten mit mäßiger Dringlichkeit zu lang,die Verweildauer der Patienten zum Herzin-farktausschluss ebenfalls und die Kosten inRelation zur Vergütung zu hoch.

Vogel- und Schweinegrippe, Ebola undMasern, natürlich der Transfer von Patien-ten aus dem Ausland, Notfalleinlieferungen

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aus Pflegeheimen mit MRSA-Besiedlungstellen die Notaufnahmen vor ganz beson-dere Hygiene-Herausforderungen, benötigtwerden eine rasche mikrobiologische Diag-nostik und Isolierungsmöglichkeiten.

Unter diesen und vielen anderenAspektenhabe ich die zweite und enorm erweiterteAuflage des Buchs »Management der Not-aufnahme« gelesen. Umfassender und zu-gleich konkreter hätteman die Beiträge nichtgestalten können, das Herausgeberteam er-gänzt sich gegenseitig, die Beiträge sindabsolut deutlich und hochaktuell. DerUntertitel des Buchs »Patientenorientierungund optimale Ressourcennutzung als strate-gischer Erfolgsfaktor« trifft deshalb auch zu100 Prozent zu.

Nachdem bereits die erste Auflage denSprung zum Standardwerk geschafft hat,folgten jetzt nicht nur Aktualisierungen undAnpassungen rechtlicher Rahmenbedingun-

gen. Es werden zudem Reformen der Pro-zessorganisation in zentralen Notaufnah-men reflektiert, Möglichkeiten zurBeschleunigung diagnostischer Verfahrenaufgezeigt und Innovationen aus Ländernwie den USA, Singapur und Japan vorge-stellt, die bisher in Deutschland noch nichtzum Einsatz kommen.

Das Werk ist perfekt gelungen und sehrgut lesbar, ich wünsche Ihnen Erkenntnis-gewinn und Mehrwert bei einer Lektüre, dieden Abläufen, dem hart arbeitenden Perso-nal und nicht zuletzt den Patienten zugute-kommt.

Prof. Dr. med. Axel EkkernkampÄrztlicher Direktor und GeschäftsführerUnfallkrankenhaus Berlin,ordentlicher Professor für UnfallchirurgieErnst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

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Inhalt

Geleitwort zur 1. Auflage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Geleitwort zur 2. Auflage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Vorwort der Herausgeber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

I Anforderungen an das Management

1 Die medizinische Perspektive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Christoph Dodt

2 Die zentrale Notfallaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Wilfried von Eiff

II Strategie, Finanzierung und Controlling

1 Unternehmensstrategie und Markenmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Wilfried von Eiff

2 Investition und Finanzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Wilfried von Eiff

3 Grundlagen des betrieblichen Rechnungswesens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74Wilfried von Eiff und Dennis Haking

4 Erlösarten in der Zentralen Notaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Christopher Niehues, Matthias Brachmann, Roland Geppert undRupert Sobotta

5 Fundraising . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Wilfried von Eiff, Ann Kristin Kwickert und Christopher Niehues

6 Prozess-Controlling und Benchmarking im Notfallmanagement . . . . . . . . . . . . . . 119Wilfried von Eiff

7 Controllingprobleme und fehlende Abbildung der Notfallversorgung imDRG-System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Christopher Niehues und Werner Barbe

8 Die Notaufnahme als Cost- oder Profit-Center? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144Christopher Niehues

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9 Die Zweckmäßigkeit einer zentralen interdisziplinären Notaufnahme ausökonomischer Sicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151Wilfried von Eiff, Matthias Brachmann und Christopher Niehues

III Netzwerke und Schnittstelle Notaufnahme

1 Aktuelle Gesetzesänderungen und Blick in die Zukunft: Notaufnahmennach dem Krankenhausstrukturgesetz 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Christoph Dodt

2 Kooperation mit niedergelassenen Ärzten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Thomas Fleischmann

3 Die Einrichtung einer Notfallpraxis in der Notaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176Timo Schöpke

4 »Naht-Stelle« Zentrale Notaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192Katja Scholtes und Christopher Niehues

5 Zuweiser- und Marketingfunktion der Notaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200Michael Wünning

IV Organisation und Infrastruktur

1 Anforderungen an die Architektur einer Notaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211Sabine Petermann

2 Aufnahmeeinheiten in Notaufnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229Matthias Brachmann, Roland Geppert, Michael Groening undRupert Sobotta

3 Kurzzeitintensiveinheit in der Notaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238Christoph Dodt

4 Ausstattung einer Zentralen Notaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243Andreas Hüfner und Christoph Dodt

5 Prozessgestaltung und Koordination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266Andreas Mönnig

6 Triage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279Florian Grossmann und Roland Bingisser

7 Patientenzufriedenheit und Wartezeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287Barbara Hogan, Manoj Singh und Christoph Rasche

8 Materialwirtschaft und Logistik in der Notaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296Wilfried von Eiff

9 Prozessoptimierung durch Point-of-Care-Testung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318Matthias Brachmann

Inhalt

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10 POCT-Management in der Notaufnahme: klinischer und ökonomischerErfolgshebel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324Maximilian C. von Eiff und Wilfried von Eiff

11 Lean Management zur Erreichung operativer Exzellenz in der Rettungsstelle 334Verena Stockfisch

V Personal

1 Personalmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345Wilfried von Eiff

2 Einheitliche Leitung der Notaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363Roland Geppert

3 Personalplanung und -entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370Andrea Stewig-Nitschke

4 Anforderungen an das Pflegepersonal in Notaufnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382Andrea Stewig-Nitschke

5 Anforderungen an das ärztliche Personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395Thomas Fleischmann

6 Ärztliche Weiter- und Fortbildung in der ZNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404Isabelle Behrendt und Thomas Plappert

7 Physician Assistants in der Notaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417Thomas Fleischmann, Karsten Kraatz, Manuel Geuen und Wolf Rommel

8 Notfalltraining in der Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425Angelika Jansen, Uwe Wyckelsma, Günter Lippert, Dennis Haking undWilfried von Eiff

VI Qualitätsmanagement und Risikomanagement

1 Klinisches Risikomanagement: Prozesse, Methoden, Instrumente . . . . . . . . . . . . . 435Wilfried von Eiff

2 Behandlungspfade in der Notaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455Georg Altrock

3 Zertifizierung von Notaufnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467Matthias Brachmann, Angela Lichtner und Christopher Niehues

4 Healing Environment in der Zentralen Notfall-Aufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478Maximilian C. von Eiff

5 Hygienemanagement in der Notaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489Wilfried von Eiff und Dennis Haking

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Inhalt

VII Rechtliche Aspekte in der Notaufnahme

1 Haftungsprobleme in der Notaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501Karl Otto Bergmann und Thorsten Süß

2 Facharztstandard und rechtliche Besonderheiten der interdisziplinärenZusammenarbeit in der Notaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517Hermann Fenger und Christopher Niehues

3 Regelungen zur Schweigepflicht der Mitarbeiter in der Notaufnahme . . . . . . . . 527Carolin Wever

4 Alkoholisierte Patienten: ein rechtliches, medizinisches undbetriebswirtschaftliches Risiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536Christopher Niehues

Abkürzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550

Autorenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552

Sachwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557

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Inhalt

Vorwort der Herausgeber

Die ZNA: Zentraler Anlaufpunkt und Organisationsdrehscheibe im klinischenProzessmanagement

Die Situation der Notfallversorgung inDeutschland hat sich in den letzten Jahrengrundlegend geändert. Der demographischeWandel und Änderungen in den ambulantenNotdienststrukturen führen zu einem star-ken Anstieg der Behandlungen in den Not-aufnahmen der Krankenhäuser. Mit mehrals 20 Millionen Patienten steigt die Bedeu-tung der klinischen Notfallversorgung in-nerhalb der Kliniken. Inzwischen werden inKliniken mehr als 11 Mio. ambulante Not-fallpatienten versorgt. Dies ist deutlichmehr, als der vertragsärztliche Bereit-schaftsdienst leistet, dem eigentlich der Si-cherstellungsauftrag für die ambulanteNotfallbehandlung obliegt. In der Praxissetzt sich das Konzept einer interdisziplinä-ren Notaufnahme als der zentrale Anlauf-punkt für die Patienten durch. Die ZNAetabliert sich zudem als Organisationsdreh-scheibe im klinischen Prozessmanagement.Allerdings stellen die Finanzierung und Per-sonalfragen das Management der Notauf-nahme weiterhin vor besondere Herausfor-derungen.

Auf politischer Ebene hat ein Prozess desVerständnisses für dringliche Änderungs-notwendigkeiten der Notfallversorgungs-strukturen eingesetzt. Dies betrifft Fragender Refinanzierung und Vergütung ebensowie das sektorübergreifende Zusammen-wirken von Vertragsärzten, Rettungsdiens-ten und Krankenhäusern. Auf der Sicher-stellungsebene hat sich die Erkenntnisdurchgesetzt, dass nur durch eine aufSchweregradklassen von Patienten abge-stimmte integrierte Vorhaltestruktur die be-darfsgerechte und wirtschaftliche Versor-

gung der Bevölkerung leistbar ist. Mit demVersorgungsstärkungsgesetz wird erstmalsdem Gemeinsamen Bundesausschuss dieAufgabe übertragen, Anforderungen für dieInfrastruktur und das vorzuhaltende Perso-nal in Notaufnahmen zu entwickeln. Spätersollen entsprechende Vergütungszu- undabschläge folgen. Im Jahr 2016 ist die wirt-schaftliche Situation der Notfallbehandlungin Krankenhäusern noch äußerst prekär:

l Die durchschnittlichen Kosten, die einambulanter Notfallpatient bei Behand-lung in einer Krankenhaus-Notaufnahmeverursacht, liegen bei 126 Euro. Dem-gegenüber stehen im Schnitt Erlöse proFall in Höhe von 32 Euro. Der durch-schnittliche Fehlbetrag pro Notfallpatientin Höhe von 88 Euro führt zu einemGesamtdefizit bei den im Notfalldienstengagierten Krankenhäusern in Höhevon 1 Mrd. Euro je Jahr.

l Die Aufnahmequote, d. h. der Anteil anNotfallpatienten, der über die Notauf-nahme in den vollstationären Bereichüberwiesenwird, beträgt durchschnittlich38% (Median = 51%). Damit hat dieZNA eine wichtige Einweiserfunktion fürden vollstationären Bereich.

Die Komplexität und Dynamik der Notfall-versorgung in den Notaufnahmen, die mit-ten in der Gesellschaft letztlich mit allenBereichen der Gesundheitsversorgung breiteSchnittstellen hat und dazu fast jährlich be-sondere Aufgaben übernehmen muss – wiez. B. Aufgaben im Katastrophenfall mitMassenanfall von Verletzten, bei der Ver-

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sorgung von Flüchtlingen oder bei Epide-mien oder Pandemien –, stellt immer wiederneue Herausforderungen, die auch beson-dere Vorhaltungskosten verursachen. Diespezifische Notwendigkeit, die Notfallver-sorgung finanziell so auszustatten, dass sol-che Aufgaben gut organisiert und bewältigtwerden können, hat politisch noch keineBerücksichtigung gefunden. Auf der Ebeneder Notfallversorgungsbereiche selbst spieltdie Optimierung der Patientenversorgungs-prozesse eine immer größere Rolle. DieNotaufnahme ist eine wichtige Organisa-tionsdrehscheibe im Krankenhausbetrieb,da zwischen 30 und 70% aller Akutpatien-ten über die ZNA aufgenommen werden.Von daher ist ein patientenorientiertes, me-dizinisch effizientes und wirtschaftlichesManagement der Notaufnahme eine we-sentliche Erfolgsvoraussetzung für die nach-haltige Wettbewerbsfähigkeit eines Kran-kenhauses.

Als Erfolgsfaktoren eines bedarfsgerech-ten und wirtschaftlichen Notfallbetriebsgelten die baulich-funktionale Gestaltung,die Ausstattung mit Informationstechnolo-gie, Labordiagnostik am Point-of-Care undleistungsfähige Medizintechnik ebenso wiePortalpraxen sowie qualifiziertes Personal.Erfreulich ist, dass es inzwischen allgemeinanerkannt ist, dass im Bereich der Notfall-medizin besonders gut ausgebildete Ärzteund Pflegekräfte arbeiten müssen, die einerspezifischen Ausbildung bedürfen. ZumZeitpunkt der Herausgabe dieser zweitenAuflage ist sicherlich ein Konsens zur Wei-terbildung von Ärzten in der KlinischenNotfall- und Akutmedizin zwischen den

Fachgesellschaften bei der Bundesärzte-kammer für die Novelle der Musterweiter-bildungsordnung zwischen DGINA undDIVI erarbeitet worden. Außerdem hat dieDGINA ein Curriculum für die Weiterbil-dung Notfallpflege erstellt und öffentlichgemacht.

Die vorliegende erweiterte und überarbei-tete zweite Auflage vermittelt wissenschaftlichfundiert und praxisorientiert, wie interdiszi-plinäre Notaufnahmen organisiert, gesteuert,personalwirtschaftlich geführt und in denAkutbetrieb integriert werden. Aspekte derKrankenhausfinanzierung, des Erlösmanage-ments und des Controlling finden ebenso Be-rücksichtigung wie Konzepte des Qualitäts-und Risikomanagement sowie rechtliche Be-sonderheiten der Arbeit in Notaufnahmen.Auch den durch die Gesundheitsreform 2015/2016 hervorgebrachten Änderungen der Ge-setzeslage mit Relevanz für die Notfallver-sorgung wurde in dieser zweiten AuflageRechnung getragen, wobei eine Reihe vonFragen (wie z. B. die Ausgestaltung der Por-talpraxen) noch ungeklärt sind.

Als Herausgeber bedanken wir uns herz-lich bei denMitautoren, die mit Engagementund qualifizierten Beiträgen zum Qualitäts-niveau dieses Werkes beitrugen. Unser Dankgeht auch an Anita Brutler vom Kohlham-mer Verlag für ihr zielführendes Lektoratund die angenehme Zusammenarbeit.

Wilfried von Eiff, Münster/LeipzigChristoph Dodt, München

Matthias Brachmann, Düsseldorf/UlmChristopher Niehues, MünsterThomas Fleischmann, Heide

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Vorwort der Herausgeber

1 Die medizinische Perspektive

Im Mittelpunkt steht der Mensch – Aufgaben der Prozesssteuerung in einerZentralen Notaufnahme

Christoph Dodt

Die Notaufnahme und die Intensivstationengehören zu den komplexesten Einheiten einesKrankenhauses, weil sie den verschiedenstenEinflüssen unterliegen und täglich mit neu-en, überraschenden, oft lebensbedrohlichenSituationen konfrontiert werden. Im Mittel-punkt allen Bemühens des in diesen Einheitentätigen Personals steht der kranke Mensch.Er kommt mit beträchtlicher Unsicherheit,Angst und Schmerzen in das Krankenhausund sucht Hilfe. Er erwartet kompetente undrasche Klärung seiner Beschwerden undHilfe durch Personal, das ihm ebenso fremdist, wie der Nachbarpatient und die gesam-te einschüchternde, technisierte Umge-bung. Die Offenheit, Freundlichkeit undKompetenz, die einem kranken Menschenin einer Notaufnahmesituation entgegenge-bracht wird, hinterlassen einen tiefen Ein-druck und begründen im weiteren Verlaufein Vertrauensverhältnis, das für die Patien-

ten einen beträchtlichen Wert darstellt undsie mit dem Krankenhaus und seinen Mit-arbeitern verbindet. Die Notaufnahme einesKrankenhauses wird oft als »Visitenkarte«des Hauses bezeichnet, was eine deutlicheUnterschätzung des Eindrucks ist, den eineNotaufnahme vermittelt. Fragen Sie einenMenschen, von wem er zuletzt eine Visiten-karte erhalten hat und vergleichen Sie dieAntwort mit den oft sehr eindrücklichenBerichten, von einem persönlichen Erlebnisin einerNotaufnahme.Undwerwar noch nieals Patient in der Notaufnahme?

Ziel des Managements in der Notaufnah-me muss sein, dass die menschlichen Bedürf-nisse nach Gesundung, Sicherheit und Zuge-wandtheit in optimaler Weise berücksichtigtwerden. Voraussetzung dafür ist gut ausgebil-detes, motiviertes Personal, eine geeignete Aus-stattung, definierte Versorgungsprozesse undeine ökonomisch rationale Bilanzsituation.

1.1 Bauliche Zentralisierung befördert die Eigenständigkeitder klinischen Notfallmedizin

Die Krankenhäuser haben die Wichtigkeitspürbar gut funktionierender Notaufnah-men inzwischen erkannt. Die getrenntenNotaufnahmen der unterschiedlichen Fach-disziplinen werden zusammengelegt. Patien-ten irren nicht mehr auf der Suche nach dergeeigneten Fachdisziplin für ein ungeklärtesSymptom, von einem Pförtner zugewiesen

über das Klinikgelände, um an einer ver-schlossenen Pforte zu stehen, wo sie nachdem Klingeln unfreundlich eingelassen wer-den. Baulich versuchen alle Krankenhäuser,die sich an der Notfallversorgung beteiligen,die räumlichen Strukturen einer Anlaufstellefür alle Notfallpatienten umzusetzen. Siefolgen damit dem Vorbild insbesondere der

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angelsächsischen Länder, die schon langespezielle »Accident and Emergency Depart-ments« eingerichtet haben. Die Vorteile einersolchen Struktur liegen auf der Hand undwerden in dem vorliegenden Buch eingehendbesprochen. Damit entstehen auch inDeutschland Notaufnahmeeinheiten, derenEigengewicht in der Patientenversorgungdeutlich zugenommen hat.

Mit dem baulichen Konzept einer zentra-lisiertenNotaufnahme erfolgt inhaltlich auchdie Abkehr von dem Primat der fachspezifi-schen Versorgung vom ersten Moment desBetretens eines Krankenhauses durch denPatienten. Vor dieser Entwicklung wurde dieNotaufnahme quasi nur als Verschiebebahn-hof in die wahrscheinlich korrekte Fachab-teilung angesehen, eigenständige medizini-sche Aktivität war nicht gewünscht und oftfehlte bei den eingesetzten Ärzten auch diedafür erforderliche Erfahrung. Da eine fun-dierte medizinische Evaluation unter diesenBedingungen nicht stattfinden kann, ist dieRate von unnötigen Aufnahmen zu hochund die korrekte Verlegung in eine Fachab-teilung oft nicht zu erreichen, sodass dieVerlegungskriterien nicht allein den medizi-nischen Erfordernissen folgen. Zudem wer-den bei Krankheiten ohne eindeutig wegwei-sende Symptome notwendige Therapien wiez. B. eine Antibiotikatherapie bei schwerenInfektionen nicht zeitnah durchgeführt.

In modernen Notaufnahmen mit einer kom-petenten notfallmedizinischen Versorgungwerden nach der primären Erfassung undSicherung der Vitalfunktionen als nächstesdas Symptom in eine gut begründete Ver-dachtsdiagnose überführt und lebensbedroh-liche Differenzialdiagnosen ausgeschlossen.Dann erfolgt aufgrund evidenzbasierter Kri-terien eine Risikoabschätzung, die festlegt,ob eine stationäre Versorgung erfolgen mussoder eine ambulante Therapie in Zusam-menarbeit mit den niedergelassen Kollegenerfolgen kann. Patienten mit der Notwendig-keit einer stationären Aufnahme werden sorasch als möglich der optimalen Fachabtei-lung zugeführt, wobei zeitkritische Diagnos-tik vor Ort veranlasst und durchgeführtwird. All dies ist eine hochqualifizierte undhochverantwortliche ärztliche Tätigkeit. DieNotaufnahme ist eng sowohl mit dem kas-senärztlichen als auch mit dem stationärenVersorgungsbereich verknüpft und dieseBrückenposition wird in Zukunft mehr undmehr an Wichtigkeit gewinnen. Es ist klar,dass keine Abteilung im Krankenhaus mehrSchnittstellen hat als die Notaufnahme. Dasmacht die Arbeit in dieser Einheit gleichzeitighochinteressant, manchmal auch mühsam,auf jeden Fall aber wertvoll für das Schicksalder behandelten Patienten.

1.2 Personalentwicklung

So vielfältig die Aufgaben einer Notaufnah-me in der Krankenversorgung sind, so viel-fältig sind auch die Erfordernisse an dasManagement einer solchen Einheit. Da essich bei Zentralen Notaufnahmen um relativneue Einrichtungen handelt, ist ein wesentli-cher Aspekt im Management dieser Einhei-ten die Entwicklung von klaren Zielen und

denWegen zu diesen Zielen. AlleMitarbeitereiner Notaufnahme müssen sich klar sein,dass eine hochqualifizierte, rasche Diagnos-tik und Therapie in der Notaufnahme erfor-derlich ist, um eine optimale Krankenhaus-therapie einzuleiten. Dabei darf der Blick fürdas Wesentliche und für die Gesamtzahlder zum Teil noch ungesehenen Patienten

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einer Notaufnahme nie außer acht gelassenwerden.

Da die Ansprüche an die medizinischeVersorgung in der Notaufnahme nun deutlichzunehmen, ist eine ständige Fortbildung undPersonalentwicklung unabdingbar. Das istunter der Bedingung des stets vorliegendenSchichtdienstes keine einfache Aufgabe. Des-wegen sind Qualitätsstandards schrittweise zuentwickeln und allgemein öffentlich zugäng-lich zu machen. Wichtig sind in diesem Lern-prozess auch die offene Fehlerkultur und dasBewusstsein, dass das Notaufnahmeteam einestets lernendeGemeinschaft ist. DieNeugierdeunddie Bereitschaft, immerNeues zu sehen, istein Wesensmerkmal aller medizinischer Pro-fessionen, die in der Notaufnahme tätig sind,und diese Eigenschaft ist eine Hauptmotiva-tion, in diesem Bereich zu arbeiten.

Es gibt inzwischen eine Reihe gut struktu-rierter Fortbildungsprogramme für Pflege-personal der Notaufnahme und auch imärztlichen Bereich hat die EuropäischeGesellschaft für Notfallmedizin (EUSEM)unter Beteiligung der Deutschen GesellschaftInterdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin(DGINA) ein Curriculum für die Ausbildungzum Facharzt für Notfallmedizin vorgege-ben, das in die Einarbeitungskonzepte einflie-ßen sollte. Dieses Curriculum ist auch dieGrundlage des Vorschlags der DGINA undder Deutschen Interdisziplinären VereinigungIntensiv- und Notfallmedizin (DIVI), bei derBundesärztekammer eine Zusatzweiterbil-dung »Klinische Notfall- und Akutmedizin«einzuführen. Mit dieser Weiterbildung eröff-net sich erstmals die Perspektive auf einespezifischeWeiterbildung in diesemBerufsfeld.

1.3 Schnittstellen, Qualitätskontrolle,Belegungsmanagement

Die Notaufnahme weist letztlich zu allenBereichen des Krankenhauses und zu vielenBereichen außerhalb des KrankenhausesSchnittstellen auf, die gepflegt und funktions-tüchtig gehalten werden müssen. Die Kom-munikationmuss offen, zügig und von gegen-seitigem Respekt getragen sein. Nur so wer-den die Abläufe zwischen der Notaufnahmeund den anderen Gliedern der Versorgungs-kette reibungslos verlaufen. Schnittstellen-pflege ist ein äußerst wichtiger Aspekt desManagements einer Notaufnahme und einwichtiges Argument für einen festen Personal-stamm unter einer kontinuierlichen Leitung.Wechselnde Ansprechpartner und fehlendeQualitätsstandards sind Sand im Getriebeeiner funktionierenden Notaufnahme. Wort-loses Einverständnis zwischen den einzelnenGliedern der Versorgungskette ist sicherlich

das Optimum eines guten Arbeitsverhält-nisses, aber selbst bei stark positiv emotionalgeprägten Bindungen im menschlichen Zu-sammenleben, wie sie im Krankenhaus eherselten vorkommen, bleiben Missverständ-nisse und Auseinandersetzungen nicht aus.Eine schriftliche Festlegung einer Aufgaben-teilung ist oft erforderlich.Management einerNotaufnahme bedeutet das Erkennen vonSchnittstellenproblemen und das Einleiteneines profunden Verständigungsprozesses.

Viele Schnittstellen erfordern auch einehohe Transparenz der in der Notaufnahmeinitialisierten Prozesse. Eine exakte Doku-mentation ist deswegen unerlässlich undmuss festgelegten Regeln folgen, um Infor-mationsverluste zu vermeiden. Eine exakteDokumentation erlaubt auch die Kontrolleder Qualität der geleisteten Arbeit. Notauf-

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nahmen als eigenständige Einheiten zeigeneine deutlich verbesserte und standardisierteDokumentation als solche, die eine reineZuweiserfunktion haben.

Eine wichtige Funktion einer Notaufnah-me ist die Belegungssteuerung. Die meistenKrankenhäuser generieren über 50% derstationär aufgenommenen Patienten über dieNotaufnahme. Das bedeutet insbesondere in

Zeiten eines hohen Patientenandrangs, dassdie Notaufnahmen zentrale Schaltstellen derBelegungssteuerung sind. Die Organisationdieser Belegungmuss also dieNotaufnahmenzentral einbeziehen. Viele Häuser etablierenin den Notaufnahmen eigene Case- oderAufnahmemanager beziehungsweise soge-nannte Notfallkoordinatoren.

1.4 Ökonomische Aspekte

Die Einrichtung von interdisziplinären Not-aufnahmen ist ein entscheidender Katalysa-tor für das G-DRG-System, da die pauscha-lisierte Vergütung eine schnelle und richtigeKategorisierung der Patienten durch dafürkompetente Ärzte erfordert. Eine Erfassungder korrekten Diagnosen und Nebendiagno-sen bereits in der Notaufnahme ist ein we-sentliches Qualitätskriterium der Arbeit inder Notaufnahme. Sie ist medizinisch undauch ökonomisch höchst sinnvoll.

Problematisch ist allerdings, dass die Not-aufnahmen im DRG-System nicht separatabgebildet werden. Die stationär in das Hausaufgenommenen Patienten werden in diekorrekte Fachabteilung verlegt, der dannauch die DRG zugeordnet wird. Damit istdie Notaufnahme für diese DRG nur einKostenfaktor (»Cost Center«), die aufneh-mende Fachabteilung demnach das »ProfitCenter« (zur Diskussion der Begriffe Cost-undProfit CentercKap. II.8). Diese Praxis istaber irrational, wie z. B. die stationäre Auf-nahme wegen einer Pneumonie zeigt. Beieiner Pneumonie bei einem älterenMenschenist der gesamte diagnostische Aufwand in derNotaufnahme zu erbringen und auch dieTherapie wird festgelegt und eingeleitet. Einestationäre Aufnahme, die aufgrund evidenz-basierter Kriterien vorgenommen wird, istfür die intravenöse Antibiotikagabe, die

Überwachung und Erholung der nicht seltenschwer erkrankten Patienten erforderlich.Oft sind keine weiteren spezifischen Maß-nahmen mehr notwendig. Dennoch wird derweiterbehandelnden und entlassenden Fach-abteilung die gesamte DRG zugerechnet.Sinnvoll wäre eher, die DRG der Notauf-nahme zuzuteilen und im weiteren Behand-lungsverlauf die an der Diagnostik und The-rapie beteiligten Fachabteilungen für dieerbrachte Leistung zu »bezahlen«.

Mir ist in Deutschland kein Krankenhausbekannt, das eine rationale Leistungsver-rechnung bezüglich der Leistungen, die in-nerhalb der Notaufnahme und dann darauffolgend in der Fachabteilung erbracht wur-den, unternommen hat. Es ist auch fraglich,ob eine detaillierte Leistungsverrechnungbezogen auf das Gesamtergebnis eines Kran-kenhauses Sinn macht, weil der Aufwandgroß ist, der ökonomische Nutzen aber ge-ring. Eine solche Berechnung ist aber einewichtige Aufgabe von wissenschaftlich täti-gen Krankenhausökonomen, um in Zukunfteine pauschalisierte innerbetriebliche Leis-tungsverrechnung zu erreichen, die auch eineLeistungssteuerung erlaubt und die Kosten-und Erlössituation einer Notaufnahme kor-rekter abbildet.

Ein weiteres wichtiges Thema für dieBinnenökonomie einer Notaufnahme ist die

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Erlössituation durch ambulante Patienten.Hier erfolgt die Abrechnung mit den kassen-ärztlichen Vereinigungen, die zunehmendpauschalisiert erfolgt. Dieser Bereich ist inden meisten Notaufnahmen unterfinanziert,weil viele Patienten, die das Krankenhausaufsuchen, die Diagnostiktiefe eines Kran-kenhauses erwarten, selbst wenn sich danneine banale Störung herausstellen sollte.Diese besseren diagnostischen und therapeu-tischen Möglichkeiten eines Krankenhauseswerden nicht nur durch die Patienten, son-dern auch durch die niedergelassenen Kas-senärzten durchaus bewusst genutzt, und esist eine wichtige Aufgabe der Gesundheits-politik, in diesem Bereich einen rationalenKostenausgleich zu schaffen, der eine Wei-terentwicklung der abgestuftenVersorgungs-

systeme in der Notfallversorgung als wichti-ge komplementäre Systeme inhaltlich undökonomisch zulässt.

Aus dem oben Gesagten lässt sich zusam-menfassen, dass die Notaufnahmen oft alsKostenfaktor wahrgenommen werden, ob-wohl sie prinzipiell dazu eingerichtet werden,Prozesse zu optimieren und dies auch zwei-felsohne erreichen. Weder im Rahmen derDRG-Kalkulation noch im Bereich der Ver-gütung der ambulanten Notfallversorgungist die besondere Stellung einer hochqualifi-zierten Notfallmedizin bisher ökonomischadäquat berücksichtigt. Zusätzlich ist dieinterne Leistungsverrechnung nicht in derLage, den Kosten der Notaufnahme entspre-chende Leistungen gegenüberzustellen.

1.5 Fazit

Notaufnahmen sind äußerst komplexe Funk-tionseinheiten imKrankenhaus. IhrManage-ment stellt eine spannende und forderndeAufgabe dar. Eine zielgerichtete Prozess-steuerung ist nur möglich, wenn eine gezieltePersonalentwicklung erfolgt, die Anerken-nung der Notfallpflege und der Notfallmedi-zin als Kernkompetenzen mit eigenem fach-lichen Gewicht ist in Deutschland überfällig.Die Prozesse einer Notaufnahme müssentransparent sein und im medizinischen Be-reich evidenzbasiert. Ohne akribische Doku-

mentation undQualitätskontrolle sowie Pfle-ge von Schnittstellen und eine Belegungs-steuerung ist eine funktionierende Notauf-nahme nicht vorstellbar. Sind dieseVoraussetzungen erfüllt, sorgen die Notauf-nahmen für ein verbessertes medizinischesErgebnis für die Patienten, ein günstigeresökonomisches Ergebnis für das Kranken-haus und eine gute Außenwirkung sowiehohe Zufriedenheit bei Patienten und Ein-weisern.

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2 Die zentrale Notfallaufnahme

Management an der Schnittstelle Medizin und Ökonomie

Wilfried von Eiff

2.1 Zweck der ZNA

Wenn zwischen 30% und 50% aller voll-stationären Patienten zunächst als Notfallaufgenommen worden sind, erhält die Fragenach der strategischen, medizinischen undökonomischen Funktion einer Notfallorga-nisation eine besondere Bedeutung.

Die interdisziplinäre Notfallaufnahme istGatekeeper und Organisationsdrehscheibezwischen dem ambulanten Bereich und dervollstationären Versorgung. Sie ist darüberhinaus der erste Anlaufpunkt für Patien-ten mit unterschiedlichsten Beschwerdesym-ptomen und Krankheitsbildern: ungefähr-liche Schnittverletzungen gehören ebensodazu wie polytraumatisierte Patienten, Men-

schen mit lebensbedrohlichen Erkrankungen(Schlaganfall, akuter Myokardinfarkt, Em-bolien usw.) und Abususpatienten (Alkohol,Medikamente, Drogen usw.). Die ZentraleNotaufnahme (ZNA)

l sorgt in kürzester Zeit für eine qualifizier-te, mit den betroffenen Fachdisziplinenabgestimmte Diagnose,

l leitet die Ersttherapie ein undl entscheidet über den weiteren Behand-

lungsweg des Patienten (Entlassung/Rücküberweisung zum Hausarzt, Beob-achtung in der Aufnahmestation, Über-weisung in die zuständige Fachabteilung).

2.2 Marketingfunktion der ZNA

Wer sich in einer Notfallaufnahme medizi-nisch qualifiziert behandelt und menschlichgut versorgt fühlt, empfiehlt das Kranken-haus begeistert weiter und sucht auch alselektiver Patient dieses Krankenhauses inZukunft aus.

Die ZNA ist einerseits gefordert, Hoch-leistungsmedizin in kürzester Zeit erfolgreichanzuwenden; andererseits ist die ZNA einunter Marketing-Gesichtspunkten wichtigesAushängeschild: Die hier ankommendenPatienten befinden sich in einer psycholo-gisch belastenden, häufig auch existenziellen

Grenzsituation; sie haben Angst, die Unge-wissheit bedrückt sie und sie fühlen Schmer-zen. Patienten und Angehörige, die in einemansprechend gestalteten Raum-Milieu war-ten, deren Wartezeit als kurz beziehungs-weise angemessen empfunden wird, die sichinformiert fühlen über »den nächsten Schrittder Behandlung« und die ein wirksamesSchmerzmanagement erfahren, werden überdiese Erfahrung positiv in ihrem sozialenUmfeld berichten. Patienten in Notfallsitua-tionen kommunizieren nach Entlassung ten-denziell intensiver und mit einer größeren

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Zahl von Menschen als Patienten mit eherunspektakulären Elektiv-Eingriffen. Eineangenehme Atmosphäre in der ZNA prägtdas Erscheinungsbild eines Krankenhausesmassiv. Die Notfallversorgungsqualität einesKrankenhauses trägt damit erheblich zurMarkenbildung bei und zwar im Wesentli-chen durch fünf Dimensionen:

l Hohe interdisziplinär vernetzte medizini-sche Kompetenz im breiten Spektrum derNotfallmedizin (chirurgisch, internis-tisch, neurologisch), strukturell demons-triert durch organisatorische Elementewie ZNA, Stroke Units, Akutversor-gungs-Teams, Hubschrauberlandeplatz,dezentral-vernetzte IT-Struktur inklusivePOCT-Vernetzung, das Vorhalten medi-zinisch-komplementärer Leistungsberei-che wie Nephrologie, Diabetologie,Plastische Chirurgie/Wiederherstellungs-Chirurgie, Handchirurgie etc. sowie dieEinbindung in Akutversorgungsnetzwer-ke (Netzwerk Akuter Myokardinfarkt,Netzwerk Schlaganfall etc.) (cAbb. I-1).

l Milieugestaltung nach dem Konzept der»Heilungsfördernden Umgebung«, umeine angstfreie beziehungsweise Angstreduzierende, von Schmerzen und Krank-heit ablenkende Atmosphäre für Patien-ten und Angehörige zu bieten.

l Baulich-funktionale Ausstattung derZNA, die durch kurze Wege, räumliche/optische Trennung von gehfähigen undliegend antransportierten Patienten sowiedirekte räumliche Anbindung an Hub-schrauberlandeplatz, Radiologie, Funk-tionsbereiche, Unfall-OP, Intensiveinheit,Herzkatheterlabor gekennzeichnet ist.Neben einer dezentral-vernetzten IT-/POCT-Struktur (insbesondere für AkutesKoronarsyndrom → Troponin I/T, CK-MB; D-Dimere → TVT; Glukose Moni-toring; Schwangerschaft → ßhCG; sons-tige Entzündungen → CRP) solltedie Möglichkeit der Telemedizin mitRettungsdiensten, niedergelassenen Ver-

tragsärzten und MVZ sowie kooperie-renden Krankenhäusern (auch Portalkli-niken) geschaffen werden (cAbb. I-2).

l Patientenindividueller Kommunikations-stil (von Eiff 2009, S. 129).

l Dienstleistungen zur Reduzierung/Ver-hinderung von Problemen bezogen aufdas soziale Umfeld (z. B. Notfall-CaseManager zur Betreuung von Angehörigenetc.)

Die enge fachliche Verbindung mit präklini-schen Notärzten, Einrichtung von speziellenKompetenzteams in Zusammenarbeit mitden Fachbereichen, SOPs für bestimmteKrankheitsbilder bzw. Symptome sind dieErfolgshebel eines Kompetenz-ZentrumsNotfallmedizin (cAbb. I-1).

Die ZNA, richtig organisiert und geführt,trägt zur Kostensenkung beziehungsweisezur wirtschaftlichen Auslastung von teurenGeräten und Personen mit Spezialwissen bei:Die baulich-funktionale Struktur bestimmtden Kapazitätsbedarf, die Prozesseffizienz,die Patientenrisiken und die (Vorhalte-)Kos-ten (cAbb. I-2).

l Die Aufnahme-/Kurzliegerstation sorgtdafür, dass folgende Probleme im Be-handlungsprozess vermieden werden:– Fehlzuweisungen zu Fachdisziplinen

aufgrund ungenauer Diagnosestellungals Konsequenz von Zeitdruck (z. B.ca. 25% der Angina Pectoris-Patien-ten mit Verdacht auf akutes Koro-narsyndromhabenextrakardialeDiag-nose)

– Unnötige innerklinische Sekundär-transporte

– Zeitliche Verzögerungen bei Diagnos-tik und Therapie durch Nichtverfüg-barkeit von Technik (MRT, CT usw.)beziehungsweise Konsilärzten

– Fehlender Kapazitätspuffer zur Kurz-zeitüberwachung, dadurch Blockadenvon U-B-Plätzen oder zu frühe Verle-gung auf Station

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Medizinische Fachbereiche

Medizinische Kompetenzzentren

Sonstige Konsilpartner

Fast Track Intensive Medicine

Rapid Response Team

Poly-trauma-Teams

Kurz- lieger Station

Chest Pain Unit

Triage

SOP (Schlaganfall) SOP (Akuter Myokardinfarkt) SOP (Sepsis) SOP (Embolie, Aortendissektion usw.)

Labor-Mngt. U-B-Plätze (interdiszipl.)

Bildgebung

• Blutgasanalyse • Met-Hb • Kohlenmonoxid • D-Dimere • Troponin I,T • CK-MB • CK-BB

• Vitalparameter • EKG • Blutdruck nicht invasiv) • Pulsoxymetrie• 12-Kanal-EKG • BGA-Gerät

• Mehrzeilen-CT (256) • Sonographie • Röntgen

Patient ZNA Notarzt

NAW

Kooperation

Rettungs-dienste

Kompetenz- zentrum

Notfallmedizin

Abb. I-1: Struktur eines Kompetenzzentrums »Notfallmedizin«

Personalzone Ver-/Entsorgung Personalzone

U-B-Räume(spezialisiert)•Augen•HNO•MKG•Gyn

Triagezone(Ersteinschät-zung)•EKG•Blutentnahme

LeitstelleAufnahme

Schockraum•Röntgen•CT (256 Zeiler)

Stützpunkt

HKL

U-B-Infektionen

WartezoneLiegend-Patienten

WartezoneGehfähigePatienten

•Aufnahme-/Kurzlieger-station

•CDU

Praxisbehand-lungs-Zone

Selbsteinweiser NAW Hubschrauber

Medikalprodukte/Medikamentedurch dezentraleelektronischeVersorgungs-schränkeLabormanage-ment durch POCT

U-B-Räume(inter-disziplinär)

Eingriffsraum

Abb. I-2: Generische Zuordnung von Funktionsbereichen als Gestaltungselemente einerinterdisziplinären ZNA

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– Stationäre Aufnahmen in den Nacht-stunden mit erheblichen Störungen derMitpatienten

– Inanspruchnahme von stationären In-tensivbetten statt frühe minimalinva-sive Beatmung.

l Eine Praxisbehandlungszone versorgtdiejenigen Patienten, die (häufig alsSelbsteinweiser) die ZNA aufsuchen, umschnelle Hilfe ohne Wartezeiten zu erhal-ten, aber keinen Notfallstatus haben. Aufmindestens 30% der Fälle trifft dieserStatus zu. Um die Untersuchungs- undBehandlungsplätze nicht mit Bagatellfäl-len zu blockieren, werden diese Patientenmedizinisch versorgt und sofort entlas-sen. Hier bietet sich eine enge Zusam-menarbeit mit Vertragsärzten an (auchals strategische Maßnahme in Rahmendes Einweiser-Managements z. B. durchdie Einrichtung einer KV-Notfallpraxis,cKap. III.3).

l In der Triagezone findet die Ersteinschät-zung statt. Diese kann teilweise durchbesonders ausgebildete und berufserfah-rene Pflegekräfte erfolgen. In den Emer-gency Rooms exzellent organisierter ame-rikanischer Krankenhäuser sind zum Teil»Triage Nurses« anzutreffen, die auf be-stimmte Krankheitsbilder beziehungs-weise bestimmte Symptome spezialisiertsind. So z. B. die sogenannte StrokeNurse. Diese spezialisierte Pflegekraftsteuert den gesamten Notfallprozess vonSchlaganfallpatienten. Für jeden Notfall-patienten steht eine Stroke Box zur Ver-fügung, die alle erforderlichen Medikal-produkte, Medikamente und TPA-Appli-kationen enthält.

Die Schlaganfallpatienten werden auf Basisvon Pathways und Diagnose-Checklistendiagnostiziert und innerhalb von 15–25 Mi-nuten steht fest, wie der Patient weiterzube-handeln ist (cAbb. I-3).

2.3 Organisationsdrehscheibe ZNA: zwischen präklinischerNotfallversorgung und stationärer Behandlung

Die interdisziplinäre Notfallaufnahme sorgtfür schnelle, medizinisch qualifizierte Erst-versorgung, senkt Patientenrisiken und trägtzur Effizienzsteigerung und Kostensenkungim Krankenhaus bei.

Die ZNA ist eine wichtige Koordinations-drehscheibe zwischen Notfall erstversorgen-den Rettungsdiensten und vollstationärerWeiterbehandlung. Insofern gilt es, die Leis-tungserbringer in der Notfallversorgungs-kette zeitlich und inhaltlich so aufeinanderabzustimmen, dass der Patient ohne Zeitver-zugaufhohemmedizinischemNiveau in jederPhase versorgt wird. Wichtiger Erfolgsfaktorfür eine ZNA ist damit die fachlich intensive

und zeitnahe Kommunikation mit den Not-fallärzten in der präklinischen Notfallversor-gung. Je qualifizierter die Notarztwagen-Be-satzung mit Schlaganfall-, Herzinfarkt- oderTraumapatienten umgehen kann, desto früh-zeitiger und präziser können die relevantenInformationen bereits vor Eintreffen des Pa-tienten an die ZNA übermittelt werden.

Erfahrungen aus demAMI-Netzwerk BadNauheim zeigen, dass derZeitraumzwischenärztlichen Erstkontakt nach Infarktereignisund Gefäßöffnung im Katheterlabor (Con-tact-to-Balloon-Time) unter drei Stundenund die Door-to-Balloon-Time unter 90 Mi-nuten liegt, wenn:

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Abb. I-3: Nach der Triage-Diagnose auf Basis von Clinical Pathways und Diagnose-Checklisten werden jenach Fallerfordernis Stroke Team 1 für Patientenmit SA-Ereignis < 3 Stunden und Stroke Team2 mit SA-Ereignis > 3 Stunden mobilisiert (Foto: von Eiff).

Abb. I-4: NetzwerkHerzinfarkt:DieQualifikationderNotärzte inVerbindungmitklarenInformations-undKompetenzstrukturen ist der Erfolgsfaktor bei der Versorgung des akuten Koronarsyndroms.

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l die Notärzte das 12-Kanal-EKG bereitswährend des Transports auswerten und

l den Patienten über das »rote Telefon« fürdas Katheterlabor anmelden (cAbb. I-4).

Im Idealfall steuert der ZNA-Verantwort-liche die Weiterqualifikation und den Einsatzder präklinischen Notfallärzte auf den Ret-tungstransportwagen, um sicherzustellen,dass auch die Transportzeit diagnostischund organisationsvorbereitend genutzt wer-den kann.

Eine »Blaupause des Erfolgs« im Sinneeines Standardkonzepts für die Organisationdes Notfallmanagements gibt es nicht. Statt-dessen muss berücksichtigt werden, ob dasNotfallmanagement aus einemMaximalver-sorgungshaus heraus organisiert wird oderein kleineres bis mittleres Krankenhaus (ca.8.000–13.000 Eingriffe pro Jahr) in dieNotfallversorgung eingebunden wird. Wei-terhin spielt eine Rolle, ob die Notfalleinheitein ländliches, medizinisch nur begrenzt er-schlossenes Gebiet zu versorgen hat oder ineinem Ballungsgebiet Teil der Notfallversor-gung ist.

Für kleinere und mittlere Krankenhäusermit begrenzter Anzahl von Fachabteilungenund mit einem Versorgungsbereich ländli-cher Raum stellt die ZNAunter Leitung einesFacharztes für Notfallmedizin eine medizi-nisch adäquate und ökonomisch zielführen-de Organisationsvariante dar. Unter solchenstrukturellen Bedingungen ist das paramedi-zinische Rettungspersonal im Hinblick aufdie präklinische Diagnose des Schlaganfallsund des akuten Koronarsyndroms zu quali-fizieren und es sind SOP sowie Rettungswege(mit qualifizierten Zielkrankenhäusern z. B.bei Schlaganfall) zu definieren.

Dagegen hat die ZNA (oder ein Kompe-tenzzentrum für Notfallmedizin) in einemKrankenhaus mit einer Schwerpunkt- bezie-hungsweise Maximalversorgung andereHerausforderungen derOrganisationsgestal-

tung: hier greift die ZVA in den Patienten-versorgungsprozess sowie in das Manage-ment der Bettenbelegung ein.

Eine besondere Rolle in der Notfallver-sorgung spielen Portalkliniken. Es handeltsich um akut-stationäre Einrichtungen, diedurch telemedizinische Anbindung an einenMaximalversorger oder eine Spezialklinik inder Lage sind, Notfallpatienten qualifiziertzu versorgen sowie im Bedarfsfall in einebesonders qualifiziertes Krankenhaus zuüberführen.

Die Qualität der Notfallversorgung hängtdirekt ab von den professionellen Qualifika-tionen des Personals und den medizintechni-schen Ressourcen. Die zeitnahe, diagnosti-sche Labormedizin hat hier besondere Be-deutung: bis zu 70% beträgt der Anteil derLabormedizin am gesamten Diagnostikpro-zess und seinen Resultaten. Um die Turn-around-Zeit (Probenanforderung bis Verfüg-barkeit des Probenresultats am Entschei-dungsort) zu verkürzen, werden zeit- undtherapiekritische Parameter mehr und mehrüber POCT-Geräte ermittelt. Die Effekte:

l der Patient hat eine verkürzte Wartezeitl der Therapiebeginn startet frühestmög-

lichl verbesserte therapeutische Prognosel die Monitoring-Kapazität in der ZNA

wird entlastetl qualifizierte Entlassungsdiagnose bzw.

qualifizierte Therapieentscheidung ent-lasten Intensivmedizin und IntermediateCare.

Aus Sicht der ZNA ist POCT ein selbstbe-stimmter Prozess der Bestimmung diagnose-relevanter und zeitkritischer Laborparameter(z. B. Troponin I,T; CK-MB; D-Dimere).Feststellbar ist, dass Patientenrisiken, Patien-tenzufriedenheit, medizinisches Resultat undProzesskosten durch POCT in der ZNApositiv beeinflusst werden.

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Prozesskosten

Risiko-grad

Funktionskosten

Effizienz

med. Qualität

Outcome

Zentrallabor

SOP-Verfügbarkeit

Verfügbarkeit kritische Diagnosegeräte

WELLS-Score

Hamm-SOP POCT für zeitkritische Parameter

• TroponinI,T

• DDimere

• CK-MB

• proBNP

Zentrallabor + POCT

Abb. I-5: POCT zur Diagnosebeschleunigung und Entlastung von Überwachungsplätzen

2.4 Trends und Herausforderungen

Der demografische Wandel bewirkt einehöhere Zahl multimorbider, verunfallter Pa-tienten. Professionelle Notfallmedizin ist ge-fordert.

Eine wichtige Herausforderung für eineZNA besteht darin, den durch den demo-grafischen Wandel bedingten Änderungen inder Struktur von Krankheitsbildern undSchweregraden vonPatientenmit einer quali-fizierten medizinischen Leistung zu begeg-nen: Multimorbide Patienten mit steigendemDurchschnittsalter in Verbindung mit denbesonderen Anforderungen einer Notfallme-dizin lassen es angezeigt erscheinen, neueorganisatorischeVersorgungskonzepte eben-so zu entwickeln, wie es gilt, über die An-passung von Berufsbildstrukturen nachzu-denken.

DieDiskussion über eine Einführung einesFacharztes für Notfallmedizin nach anglo-

amerikanischem Vorbild (Emergency Physi-cian) darf ebenso wenig ein Tabu-Themasein, wie die Einrichtung einer interdiszipli-nären und interprofessionellen ZNA, in derzeitlich befristet vom Stations-/Funktions-dienst freigestellte Fachärzte aus Spezialdis-ziplinen ungestört und konzentriert ihrenDienst verrichten. Auch die Frage nach dergeeigneten präklinischen Notfallorganisa-tion (Rettungswege) in Verbindung mit derSicherstellung des erforderlichen Qualifika-tionsniveaus von Rettungswagen-Besatzun-gen muss durch geregelte Mindeststandardsin der Notfallausbildung eindeutig beant-wortet werden.

Prozessorganisation, Personalqualifika-tion, baulich-funktionale sowie medizintech-nische Ausstattung bestimmen die Effizienzder ZNA. Die Erfolgsfaktoren zur Effizienz-steigerung im Einzelnen:

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l Organisatorische und diagnostische Inte-gration der präklinischen

l Notfallversorgung in den ZNA-Ablaufl Qualifikation der NAW-Ärztel Qualifikation der ZNA-Ärztel Arbeitsweise innerhalb der ZNA konse-

quent ausgerichtet an

– Scores (Manchester-, Wells-, …)– SOPs (Hamm-, …)

l Berufsbild-Reengineeringl POCT-Diagnostik für zeitkritische Para-

meterl Baulich-funktionaleAusstattung undMe-

dizintechnik

Literatur

von Eiff, W. (2009) Marketing und Markenma-nagement für Krankenhäuser: Beiträge des OP-Managements zurMarkenbildung. In: Ansorg,

J., Diemer, M., Schleppers, A. et. al. (Hrsg.)OP-Management. 2. Auflage. Berlin: MVW2009, S. 121–130.

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prof. dr. dr. wilfried von eiff - download.e-bookshelf.de · die enormen vorteile der stroke unit...

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