Procjena endometrija u Procjena endometrija u pacijentica koje se liječe pacijentica koje se liječe medicinskom oplodnjommedicinskom oplodnjom

VIII Kongres o ginekološkoj VIII Kongres o ginekološkoj endokrinologiji, humanoj endokrinologiji, humanoj reprodukciji i menopauzireprodukciji i menopauzi

Rujan 2011Rujan 2011

Znanstvene činjeniceZnanstvene činjenice Postotak implantiranih Postotak implantiranih

zametaka je i dalje nizak zametaka je i dalje nizak bez obzira na razvoj bez obzira na razvoj metoda medicinske metoda medicinske oplodnjeoplodnje

Izostanak implantacije Izostanak implantacije uzrokovan je razvojnim uzrokovan je razvojnim poremećajima embrija ili poremećajima embrija ili endometrijske endometrijske receptivnostireceptivnosti

Endometrij je receptivan Endometrij je receptivan za blastocistu u za blastocistu u ograničenom vremenu ograničenom vremenu koje se naziva koje se naziva “IMPLANTACIJSKI PROZOR”“IMPLANTACIJSKI PROZOR”

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24…

Znanstvene činjeniceZnanstvene činjenice U ljudi implantacijski U ljudi implantacijski

prozor započinje 6-10 prozor započinje 6-10 dana nakon pojave LH dana nakon pojave LH pika i traje 48 hpika i traje 48 h

Uspješna implantacija Uspješna implantacija ovisi o sinhronizaciji ovisi o sinhronizaciji razvojnog stadija razvojnog stadija embrija te embrija te molekularnih i molekularnih i staničnih događaja u staničnih događaja u endometriju endometriju potaknutih endokrinim potaknutih endokrinim i parakrinim i parakrinim čimbenicimačimbenicima

Cilj procjene endometrijaCilj procjene endometrija Približiti se implantacijskom prozoru, Približiti se implantacijskom prozoru,

vremenu kada je endometrij receptivanvremenu kada je endometrij receptivan

Sinhronizirati razvoj embrija i zrelost Sinhronizirati razvoj embrija i zrelost endometrijaendometrija

Povećati šansu za uspješnu implantaciju Povećati šansu za uspješnu implantaciju zametkazametka

Povećati uspijeh liječenja MOPovećati uspijeh liječenja MO

Metode ispitivanja Metode ispitivanja endometrijaendometrija

Biopsija Biopsija endometrijaendometrija

Ultrazvuk Ultrazvuk

Analize krviAnalize krvi

Analize uterinog Analize uterinog ispirka, tekućine ispirka, tekućine (“uterine flushing”)(“uterine flushing”)

Morfološki markeri Morfološki markeri implantacijskog prozoraimplantacijskog prozora

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18997181

Pinopodi su ultrastrukturalni markeri implantacijskog prozora, samo 2 dana su potpuno razvijeniPinopodi su ultrastrukturalni markeri implantacijskog prozora, samo 2 dana su potpuno razvijeni

Biopsija endometrijaBiopsija endometrija 21. ili 22. d.c.21. ili 22. d.c.

Histološka verifikacija i Histološka verifikacija i datiranje endometrija prema datiranje endometrija prema histološkim kriterijima (Noye, histološkim kriterijima (Noye, 1950) u sekrecijskoj fazi 1950) u sekrecijskoj fazi ciklusaciklusa

Interobserverske razlike Interobserverske razlike datiranja i od ciklusa do datiranja i od ciklusa do ciklusa – 60%ciklusa – 60%

Endometrijsko datiranje nije Endometrijsko datiranje nije povezano s plodnošćupovezano s plodnošću

Ne pomaže u kliničkim Ne pomaže u kliničkim smjernicama liječenja smjernicama liječenja neplodnostineplodnosti

Ultrazvučni pregledUltrazvučni pregled Od 8.d.c. svaka dva Od 8.d.c. svaka dva

danadana Debljina i porastDebljina i porast

Tekstura i promjenaTekstura i promjena

Patološke promjenePatološke promjene

VaskularnostVaskularnost

Rast endometrijaRast endometrija

= debljina endometrija - odgovor na = debljina endometrija - odgovor na hormonski miljehormonski milje

Proliferacijska faza: 0,5mm/danProliferacijska faza: 0,5mm/danSekrecijska faza: 0,1mm/danSekrecijska faza: 0,1mm/dan

Cutt of vrijednosti: 6,5mm, 7mm, 9mmCutt of vrijednosti: 6,5mm, 7mm, 9mm

Ne korelira direktno s uspješnom Ne korelira direktno s uspješnom implantacijomimplantacijom

Debljina >14mm, značajno manje Debljina >14mm, značajno manje implantacija (3,2%), povećani broj spontanih implantacija (3,2%), povećani broj spontanih pobačajapobačaja

Debljina endometrijaDebljina endometrija

Literatura: debljina endometrija/začeće

Debljina 7mm - 9mm 7,1% 10mm i > 26,8%

<7mm 23% 7-14mm 47,6% >14mm 55,2%

Procjena na dan hCG injekcije ima značajnu kliničku primjenu.

Tekstura endometrijaTekstura endometrija

Tip A – trolinijski endometrij, Tip A – trolinijski endometrij, hiperehogeni obrisi, hipoehogeni hiperehogeni obrisi, hipoehogeni sadržaj, jasno izraženog središnjeg sadržaj, jasno izraženog središnjeg odjekaodjeka

Tip B – endometrij je izoehogen, slabo Tip B – endometrij je izoehogen, slabo izraženog središnjeg odjekaizraženog središnjeg odjeka

Tip C – endometrij je hiperehogen, Tip C – endometrij je hiperehogen, slabo izraženog središnjeg odjekaslabo izraženog središnjeg odjeka

Tekstura/izgled endometrijaTekstura/izgled endometrija

Literatura: tekstura/začeće

Trudnoća 26,7% 21,8% - 30% 9,1% 9,7%

Tip A Tip B Tip C

Izgled endometrijaIzgled endometrija

Kada tijekom Kada tijekom ciklusa ciklusa procjenjivati izgled procjenjivati izgled endometrija?endometrija? na kraju stimulacije na kraju stimulacije

44,8% trudnoća44,8% trudnoća na dan hCGna dan hCG na dan aspiracije na dan aspiracije

oocitaoocita 80,1% 80,1%

trudnoćatrudnoća

Debljina i tekstura Debljina i tekstura endometrijaendometrija

Literatura: debljina/tekstura/začeće

< 7mm 24,4% 14,3%

7-14mm 48% 42,8%

> 14mm 54,6% 58,7%?

Patološke promjene Patološke promjene endometrija Polipi, endometrija Polipi,

hiperplazija, tekućinahiperplazija, tekućina

Volumen endometrijaVolumen endometrija

Ne korelira s uspješnom Ne korelira s uspješnom implantacijomimplantacijom

Nema razlike u Nema razlike u volumenu bez obzira na volumenu bez obzira na začećezačeće

Volumen endometrija se Volumen endometrija se značajno smanjuje nakon značajno smanjuje nakon injekcije hCG u injekcije hCG u pacjentica koje su začelepacjentica koje su začele

Prožiljenost endometrijaProžiljenost endometrija

Paradoksalni rezultati studija Paradoksalni rezultati studija Ng i sur.(2006)Ng i sur.(2006) : : VI, VFI endometrija su manji u ciklusima MO VI, VFI endometrija su manji u ciklusima MO

koji su završeni začećemkoji su završeni začećem

Veće šansa začeća u slučajevima kada je Veće šansa začeća u slučajevima kada je odsutan protok u endometrijuodsutan protok u endometriju

Endometrijski i subendometrijski VI je značajno Endometrijski i subendometrijski VI je značajno smanjen nakon injekcije hCG, ali nema razlike smanjen nakon injekcije hCG, ali nema razlike obzirom na začeće obzirom na začeće I. Jarvela, P. Sladkevicius, S. Kelly, K. Ojha, S. Campbell, G. Nargund, 2004

Potrebna su daljnja istraživanja na ovom Potrebna su daljnja istraživanja na ovom području!!!!!području!!!!!

Color Doppler Color Doppler endometrijaendometrija

Podaci o doplerskim Podaci o doplerskim mjerenjima s ciljem mjerenjima s ciljem procjene endometrijske procjene endometrijske receptivnosti su receptivnosti su kontroverznikontroverzni

Na dan Na dan embriotransfera nema embriotransfera nema prediktivnu vrijednost prediktivnu vrijednost za trudnoću nakon MO za trudnoću nakon MO – – F.Ahmadi, A. Vosough, S. Irani, F.Zafarani, 2007

Kontrakcije vezne zone (JZC)Kontrakcije vezne zone (JZC) http//www.rbonline.com/Article/2859http//www.rbonline.com/Article/2859

Endometrij se giba peristaltički i izvan Endometrij se giba peristaltički i izvan trudnoće ili mensesatrudnoće ili mensesa

Nema mišićnih vlakana, kretnje su Nema mišićnih vlakana, kretnje su posljedica gibanja susjedne mišićniceposljedica gibanja susjedne mišićnice

Junctional zone, inner myometrium, Junctional zone, inner myometrium, subendometrial halo, subendometrial layersubendometrial halo, subendometrial layer

Frekvencija gibanja iznosi 3x/min, Frekvencija gibanja iznosi 3x/min, najčešća je oko sredine ciklusanajčešća je oko sredine ciklusa

Kontrakcije vezne zoneKontrakcije vezne zone

Peristaltički val prelazi oko 3cm/min, kreće Peristaltički val prelazi oko 3cm/min, kreće se od cerviksa prema fundusu, pomaže se od cerviksa prema fundusu, pomaže prijenosu spermija oko razdoblja ovulacijeprijenosu spermija oko razdoblja ovulacije

Povećana frekvencija kontrakcija u Povećana frekvencija kontrakcija u srednjoj lutealnoj fazi spriječava uspješnu srednjoj lutealnoj fazi spriječava uspješnu implantaciju u prirodnim i stimuliranim implantaciju u prirodnim i stimuliranim ciklusimaciklusima

Negativna korelacija frekvencije Negativna korelacija frekvencije kontrakcija i postotka zanošenja u kontrakcija i postotka zanošenja u stimuliranim ciklusimastimuliranim ciklusima

Kontrakcije vezne zoneKontrakcije vezne zone

Fizička stimulacija kontrakcija u Fizička stimulacija kontrakcija u vrijeme ET, povećava broj kontrakcijavrijeme ET, povećava broj kontrakcija

Fundocervikalne kontrakcije mogu Fundocervikalne kontrakcije mogu izbaciti odloženi embrij kroz cervikalni izbaciti odloženi embrij kroz cervikalni kanalkanal

Cervikofundalne kontrakcije mogu Cervikofundalne kontrakcije mogu izbaciti embrij iz šupljine uterusa u izbaciti embrij iz šupljine uterusa u jajovodejajovode

Kontrakcije vezne zoneKontrakcije vezne zone

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

0,45

< 3 3,1-4,0 4,1-5,0 > 5

Broj kontrakcija u minuti

Post

ota

k tr

ud

noća

Rezultati MO (IVF/ET) u odnosu na dan Rezultati MO (IVF/ET) u odnosu na dan prijenosa zametka (N = 246 ciklusa)prijenosa zametka (N = 246 ciklusa)

 ET (N)

prije 17.dana

ET (N) nakon

21.dana

ET (N) 18- 20.dan

Ciklus 105 27 114

Začeće 20 4 31

 % 19.05 14.81 27.19

Odnos broja ET i začetih Odnos broja ET i začetih trudnoćatrudnoća

prema danima ciklusaprema danima ciklusa

Projekt otkrivanja humanog Projekt otkrivanja humanog genomagenoma

1985.

Microarray tehnologijaMicroarray tehnologija Dolazi do razvoja Dolazi do razvoja

tehnologija za evaluaciju tehnologija za evaluaciju endometrijske receptivnostiendometrijske receptivnosti

Endometrial receptivity array (ERA)- ispitivanje endometrija u ne/optimalnim uvijetima- ispitivanje endometrijske receptivnosti i učinak novih ovarijskih stimulacijskih protokola na specifičnu skupinu gena (WOI genes)- dobra molekularna metoda u ispitivanju genske ekspresije WOI gena u žena s izostankom implantacije ili u slučajevima drugih patoloških promjena endometrijskog porijekla

Figure 4.

Venn diagram of transcripts up-regulated and downregulatedduring endometrial receptivity in the natural cycle comparedwith the stimulated cycle.Each list of genes was determined with the SAM software with a FDR > 5%and an FC > 2.

Human Reproduction, Vol.1, No.1 pp. 1–10, 2009

Receptivnost endometrija Receptivnost endometrija Ispitivanje uterine tekućine/ispirkaIspitivanje uterine tekućine/ispirka

> od 1000 molekula i > od 1000 molekula i genskih produkata u genskih produkata u endometriju koje se endometriju koje se povezuju s ne/uspjehom povezuju s ne/uspjehom implantacijeimplantacije

Figure 4. Receiver operating characteristic curve showing the area under the curves (AUC) to predict pregnancy by the concentration ofinterleukin (IL)-1b, tumor necrosis factor (TNF)-a and embryo quality (top quality embryo vs. suboptimal quality embryo).

Human Reproduction, Vol.1, No.1 pp. 1–9, 2009

Znanstvene činjeniceZnanstvene činjenice

Steroidni hormoni djeluju na up- and down Steroidni hormoni djeluju na up- and down regulaciju endometrijskih genaregulaciju endometrijskih gena

U klasično stimuliranim ciklusima U klasično stimuliranim ciklusima receptivnost endometrija može biti receptivnost endometrija može biti narušena visokim koncentracijama spolnih narušena visokim koncentracijama spolnih hormonahormona

U stimuliranim ciklusima endometrij U stimuliranim ciklusima endometrij sazrijeva 1-3 dana ranije u odnosu na sazrijeva 1-3 dana ranije u odnosu na prirodni ciklusprirodni ciklus

Znanstvene činjeniceZnanstvene činjenice

Postoji veliki broj specifičnih gena koji Postoji veliki broj specifičnih gena koji definiraju endometrijsku receptivnost (WOI definiraju endometrijsku receptivnost (WOI genes)genes)

Postoji veliki broj WOI gena koji su Postoji veliki broj WOI gena koji su aberantno eksprimirani u stimuliranim aberantno eksprimirani u stimuliranim ciklusima u vrijeme implantacije (LH +7, ili ciklusima u vrijeme implantacije (LH +7, ili hCG + 7 u COH ciklusima)hCG + 7 u COH ciklusima)

Postoji veliki broj WOI gena koji su Postoji veliki broj WOI gena koji su aberantno eksprimirani u endometriju žena aberantno eksprimirani u endometriju žena s opetovanim izostankom implantacijes opetovanim izostankom implantacije