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Proceso Asistencial Integrado: Atención al Embarazo Normal y Puerperio

Mayo 2015 - Edición ----------------- 1

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO:

ATENCIÓN AL EMBARAZO

NORMAL Y PUERPERIO

Servicio de Salud de Castilla La Mancha


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Índice

Índice ...................................................................................................... 2

I. EQUIPO DE PROCESO ........................................................................ 4

Responsable Gestor ...................................................................................................... 4

Representantes del Proceso ......................................................................................... 4

II. PRESENTACIÓN ................................................................................. 5

III. INTRODUCCIÓN ................................................................................ 7

IV. MISIÓN/OBJETIVO GENERAL ............................................................. 8

V. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................... 8

VI. COMPONENTES DEL PROCESO ASISTENCIAL ...................................... 9

i. DESTINATARIOS .................................................................................................... 9

ii. LÍMITES ............................................................................................................... 10

iii. SUBPROCESOS RELACIONADOS .......................................................................... 10

iv. SISTEMA DE REGISTRO Y COMUNICACIÓN INTERNIVELES ................................. 11

VII. DESARROLLO DE LAS VISITAS: ......................................................... 13

CAPTACIÓN: EN CUALQUIER PUNTO DE LA RED SANITARIA ...................................... 13

VISITA DE CAPTACIÓN EN AP: MÉDICO DE FAMILIA-EAP ........................................... 13

1ª VISITA EN ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA-EAP (SEMANA 10 o ANTERIOR) ...... 15

2ª VISITA HOSPITAL: CONSULTA OBSTETRICIA Y ECO PRIMER TRIMESTRE (SEMANA

12) ............................................................................................................................... 22

3ª VISITA ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA – EAP (SEMANA 16-18) ......................... 30

4ª VISITA HOSPITAL: CONSULTA DE OBSTETRICIA Y ECO (SEMANA 20) ................... 32



7ª VISITA HOSPITAL: CONSULTA DE OBSTETRICIA Y ECO (SEMANA 33-34) ............. 41


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8ª VISITA ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA – EAP (SEMANA 36-37) .................... 43

VISITA MONITORES: 39 SEMANAS Y SUCESIVAS ........................................................ 45

VIII. PUERPERIO ..................................................................................... 46

PUERPERIO INMEDIATO Y PRECOZ ............................................................................. 46

VISITA PUERPERAL EN ATENCIÓN PRIMARIA ............................................................. 49

IX. EVALUACIÓN: .................................................................................. 54

X. REVISIONES ..................................................................................... 55

XI. LEGISLACIÓN DE REFERENCIA:......................................................... 56

XII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ...................................................... 56

XIII. REGISTROS ...................................................................................... 59

XIV. ANEXOS .......................................................................................... 62


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I. EQUIPO DE PROCESO

Responsable Gestor

Jesús López Díaz. Asesor Médico quirúrgico de la Dirección General de

Asistencia Sanitaria y Calidad.

Representantes del Proceso

Gerencia de Atención Integrada de Talavera de la Reina:

Adela Herrero Andreu. Matrona. Servicio de Ginecología y Obstetricia

Alfredo Moyano Jato. Director Médico

Amaya Biurrun Larralde. FEA del Servicio de Medicina Preventiva.

Responsable de Calidad Asistencial.

Beatriz García García. Matrona. Unidad de Psicoprofilaxis Obstétrica

Beatriz Palomares López. Matrona. Unidad de Psicoprofilaxis Obstétrica

Diana Carranza Rengifo. Matrona. Unidad de Psicoprofilaxis Obstétrica

Joaquín Granados Ortega. MIR de Preventiva y Salud Pública

José Antonio Mestanza Garrido. Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia

José Ismael Linde Rubí. Subdirector Médico

Julia Delgado Delgado. FEA Servicio de Ginecología y Obstetricia.

Inmaculada Bermejo García. Médico de Atención Primaria

Lorena Vega Prado. FEA del Servicio de Análisis Clínicos

Mª Auxiliadora González Martínez. Matrona. Servicio de Ginecología y

Obstetricia

María Luisa Torijano Casalengua. Coordinadora de Calidad, Docencia,

Formación Continuada e Investigación.

Raúl Sánchez Bermejo. Supervisor de Urgencias, Tocoginecología y Paritorio

Rosa Ana Dulanto Banda. Técnico de Salud Pública.

Rosario Rubio Ramos. Matrona. Unidad de Psicoprofilaxis Obstétrica

Sebastián Carrasco Recio. Coordinador Médico de Atención Primaria

Sonia Arias Polonio. Directora de Enfermería

Soraya Deocal Reina. Subdirectora de Enfermería

Vanesa Muñoz Rodríguez. Matrona. Unidad de Psicoprofilaxis Obstétrica


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II. PRESENTACIÓN

La atención al embarazo constituye una actividad fundamental de los

programas de Salud Materno-Infantil. Dada la necesidad de una integración

adecuada de atención primaria y hospitalaria, se realiza este documento para

optimizar el acompañamiento asistencial de la mujer durante el embarazo

normal y el puerperio, de manera que pueda llegar a la conclusión de su estado

de manera satisfactoria, con toda la información posible, y de la forma más

plena.

Se busca de esta forma el aprovechamiento máximo no solo de los recursos

sanitarios disponibles, tanto diagnósticos como terapéuticos, también la total

implicación de la embarazada y su familia en su estado, así como del equipo

multidisciplinar formado por obstetras, enfermeras, los Equipos de Atención

Primaria, matronas, y personal no sanitario en el ámbito de la atención materna.

Además de servir de guía para el embarazo normal, también se establecen los

criterios por los que se puede considerar un embarazo de riesgo o de alto riesgo,

para proporcionar en estos casos una adecuada asistencia, derivando a la

paciente al siguiente nivel de atención especializada de manera precoz,

oportuna y ágil, con el fin de abordar y/o evitar cualquier complicación que se

pudiera producir en esta etapa.

El documento también se extiende al periodo puerperal, en el que ha de haber

un adecuado retorno al estado basal de la embarazada, que ha de ser controlado

en la consulta de la matrona o el Equipo de Atención Primaria responsable de su

atención.

Además, la propia embarazada debe conocer, gracias a la información aportada,

unas nociones de autocuidados básicos, estar alerta ante situaciones anómalas y


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diferenciarlas de las que no lo son y que no forman parte del proceso fisiológico

del embarazo.

Quisiera, por último, agradecer al equipo multidisciplinar que ha colaborado en

la elaboración de este documento, sin olvidar reconocer de manera especial a

quienes prestan sus servicios a la mujer gestante y a su entorno por el excelente

trabajo que realizan diariamente con su esfuerzo y delicadeza en esa situación

tan especial como es el del comienzo de la vida de un nuevo ser.


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III. INTRODUCCIÓN

En el momento en el que una mujer sospecha o tiene constancia de su

embarazo comienza a ser valorada por un equipo multidisciplinar tanto en

Atención Primaria (AP) como en Atención Especializada, con el fin de garantizar

la salud y bienestar materno-fetal.

Según los últimos datos disponibles del Instituto Nacional de Estadística (INE),

durante el 2012 nacieron en España 453.638 niños, un 12,8% menos que en

2008, correspondiendo a Castilla – La Mancha el 4,5% (20.274).

El seguimiento y control del embarazo, la atención al parto y al puerperio son

por lo tanto actividades de alta relevancia para el sistema sanitario, no solo por

su magnitud sino también porque requiere una supervisión continua. Los

obstetras, las matronas y enfermeras y el Equipo de Atención Primaria (EAP) son

los responsables de realizar estas actividades cuando están relacionadas con la

madre, siendo los profesionales de referencia para la mujer en este período.

Aunque el número de consultas prenatales sucesivas depende de las

necesidades individuales de cada embarazada y los posibles factores de riesgo

asociados, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia establece en su

Protocolo de Control Prenatal del Embarazo Normal de 2010 que “existe un

acuerdo generalizado en que la realización entre 7 y 10 consultas prenatales

durante el embarazo normal se acompaña de mejores resultados perinatales”,

considerando que el mínimo para un buen control debe ser más de 5 o 6. Se

recomienda así que una mujer con un embarazo que evoluciona sin

complicaciones acuda a la consulta con la siguiente periodicidad:

Hasta la 36ª semana: cada 4-6 semanas.

De la 37ª a la 40ª semanas: cada 1-2 semanas.


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Después de la 40ª semana: de 1 a 3 veces por semana.

Para que exista una línea homogénea de actuación para todos los profesionales

basada en la mejor evidencia científica y oferta sanitaria disponibles, es

necesario elaborar un protocolo de seguimiento de la embarazada normal o de

bajo riesgo. De esta manera, se optimizan los tiempos de derivación y utilización

de los recursos y se simplifican para la mujer las diversas citas a las que acudirá,

manteniendo la calidad científico-técnica del acto médico-sanitario.

Como referencia de atención a la gestante durante el embarazo y

posteriormente en la etapa del puerperio, se encuentran los médicos,

enfermeras, matronas y auxiliares de enfermería del Servicio de Ginecología y

Obstetricia del Hospital y de los Equipos y la Unidad de Psicoprofilaxis Obstétrica

de AP, contando con el apoyo del resto de profesionales que se ven implicados

en el seguimiento de esta importante fase de la vida de muchas mujeres.

IV. MISIÓN/OBJETIVO GENERAL

Prestar la atención sanitaria más adecuada y acompañar a la embarazada y su

entorno familiar en el desarrollo de la gestación normal y el puerperio,

proporcionando la información y formación necesaria durante el proceso.

V. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Optimizar el número de visitas y recursos necesarios para dar una atención

de calidad, efectiva y eficiente.

Organizar el trabajo de forma conjunta y coordinada entre las consultas de

Atención Primaria y Especializada.


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Informar a todos los profesionales que atienden a la gestante de las líneas y

procedimientos de actuación en el control de embarazo, unificando así

criterios.

Prevenir los riesgos potenciales para la gestación.

Detectar y tratar de forma precoz los trastornos acontecidos en el curso del

embarazo.

Identificar aquellos embarazos que presenten factores riesgo para

facilitarles la asistencia obstétrica adecuada.

VI. COMPONENTES DEL PROCESO ASISTENCIAL

i. DESTINATARIOS

Mujer con diagnóstico de embarazo confirmado en la red sanitaria.

Entorno familiar.

Otros grupos de interés identificados:

Profesionales sanitarios:

Médicos de Atención Primaria

Médicos Obstetras y Ginecólogos

Matronas de ambos niveles asistenciales

Enfermeras de ambos niveles asistenciales

Profesionales de Análisis Cínicos y Hematología

Sociedades científicas:

Sociedades Científicas de Atención Primaria.

Sociedades Científicas de Ginecología y/u Obstetricia.

Asociaciones de Pacientes: lactancia materna, embarazo y/o parto.


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ii. LÍMITES

Límite de entrada:

Mujer con diagnóstico de embarazo confirmado en la red sanitaria.

Límites de salida:

Alta del seguimiento en puerperio

Traslado a otra área sanitaria

Aborto

Embarazo de riesgo alto o muy alto

Abandono de seguimiento

Fallecimiento

Límites Marginales:

Consulta preconcepcional

Parto

Alteraciones del embarazo

Amniocentesis

Recogida de sangre de cordón umbilical (en Áreas donde exista acuerdo)

Educación para la Salud Grupal

Atención neonatal

iii. SUBPROCESOS RELACIONADOS*

Protocolo de EPS grupal

Procedimiento de realización de Test de O’ Sullivan

Profilaxis de la Sensibilización o Isoinmunización Rh (D)

Procedimiento/Instrucciones para las maniobras para la determinación de la

estática fetal

* En proceso de elaboración y/o revisión


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Instrucciones para la toma de muestra de cultivo para Streptococcus

agalactiae

Procedimiento de derivación a atención sociosanitaria

Procedimiento para la amniocentesis

Procedimiento para la recogida de sangre de cordón umbilical en Áreas

donde exista acuerdo

Proceso de Atención al Embarazo de Alto o Muy Alto Riesgo

Protocolos de atención al parto y al recién nacido

iv. SISTEMA DE REGISTRO Y COMUNICACIÓN INTERNIVELES

Se seguirán los sistemas de registro establecidos en cada nivel asistencial para la

cumplimentación de la Historia Clínica Electrónica en donde exista un software

accesible para ello, y siempre salvaguardando los requisitos establecidos por la

legislación existente sobre la custodia, conservación, confidencialidad y

protección de datos que conlleva su utilización por parte del personal del

SESCAM. A su vez, se cumplimentarán los documentos requeridos según el

apartado XIII. REGISTROS


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Esquema general del PAI: Atención al Embarazo Normal y Puerperio

Atención Primaria Atención Hospitalaria

29 - 30 semanas 6 ª visita matrona - EAP

LCF / AFU / Leopold EpS / Ed. Maternal Analítica III trim+SGB (pet) Valoración Riesgo 33 - 34 semanas

7 ª visita : obstetricia ECO III trim EpS

Valoración Riesgo

16 - 18 semanas 3 ª visita matrona - E AP

LCF / AFU Test O’Sullivan (pet) Analítica II trim (pet) Valoración Riesgo 20 semanas

4 ª visita : obstetricia ECO II trim EpS

Valoración Riesgo

1 ª Visita de Puerperio Valoración General EpS

39 semanas 9 ª visita : Obst - RCTG

Cultivo SGB (res)

SGB EpS

Valoración Riesgo

Puerperio en AH Hospitalización Valoración General

Visita captación : Médico de Familia - E AP Historia Clínica Prescripción yodo + VitB12 + folato

Captación Red Sanitaria: Gestante con Test de embarazo (+)

< 10 semanas 1ª visita matrona-EAP

Analítica I trimestre (pet) Registro en Turriano Cartilla Maternal EpS/consejos de salud

Valoración r iesgo

12 semanas 2 ª visita : obstetricia

ECO I trim Exploración Analítica I trimestre (res)

e Citología Valoración riesgo

40 semanas : Monitores

Revisiones periodicidad determinada hasta

TRABAJO DE PARTO

Siglas: EpS: Educación para la Salud; CRL: Longitud céfalo-caudal (o CRL del inglés crown-rump length); LCF: Latidos cardiaco

fetales; AFU: Altura del Fondo uterino; SGB: Streptoccoccus agalactiae β-hemolítico Grupo B; AP: Atención Primaria; EAP: Equipo de

Atención Primaria; VR: vaginal rectal.

Abreviaturas: (pet): petición; (ext): extracción; (res): resultados.

Observación: En las áreas sanitarias sin matronas en AP y sin posibilidad de derivar a la matrona del Área, las actividades referidas a

AP serán responsabilidad del EAP según organización interna.

Parto Valoración Riesgo Tipo de parto

2 5 - 2 6 semanas 5 ª visita matrona-EAP

LCF / AFU Ed. . Maternal Valoración O’Sullivan Valoración Rh Analítica II trim (res) Valoración Riesgo

36 - 37 semanas 8 ª visita matrona - E AP

LCF / AFU / Leopold Cultivo SGB (muestra) Analítica III trim (res) Valoración riesgo


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VII. DESARROLLO DE LAS VISITAS:

Independientemente de las características de cada una de las intervenciones a

llevar a cabo en la red sanitaria, durante la gestación se reevaluará en cada

visita el riesgo obstétrico, teniendo en cuenta los factores que determinarían la

derivación de la embarazada a la Consulta de Alto Riesgo o Vigilancia Especial.

(ANEXO III)

CAPTACIÓN: EN CUALQUIER PUNTO DE LA RED SANITARIA

Lo antes posible, a poder ser siempre antes de la semana 10ª, cualquier mujer

con test gestacional positivo, será captada para incluirla en el protocolo de

seguimiento de embarazo. El primer paso será la derivación a su EAP.

VISITA DE CAPTACIÓN EN AP: MÉDICO DE FAMILIA-EAP

Mujer con

Test de embarazo (+)

Registro

Turriano

Anamnesis

Antecedentes

Familiares y

Personales

Prescripciones

Prescripción de

Yodo+Vit B12+Folato

Matrona- EAP

1ª visita

Administrativas


Visita de captación AP: Médico de Familia - EAPServicio de Salud de Castilla-La Mancha

Derivada de la Red

Sanitaria o que acude

por cuenta propia

Necesidades de

vacunación

durante el

embarazo

En esta visita, se realizará anamnesis y quedarán reflejados los antecedentes

tanto familiares como personales más relevantes. Además, el médico de

Atención Primaria prescribirá el ácido fólico + vitamina B12 + yoduro potásico,


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en las dosis habitualmente recomendadas durante la gestación. (400/2/200

microgramos/día). En las áreas sanitarias sin matronas en AP y sin posibilidad de

derivar a la matrona del Área, las actividades referidas a AP serán

responsabilidad del EAP según organización interna.

Los/las profesionales sanitarios deben dar información a las mujeres sobre los

riesgos que suponen para el feto y el recién nacido/a determinadas

enfermedades inmunoprevenibles. Es necesario que el/la profesional sanitario

revise durante la visita prenatal conjuntamente con la mujer su calendario

vacunal, y que se discutan los beneficios derivados de la vacunación.

Se recomienda ofrecer la administración de la vacuna para difteria y tétanos a

aquellas mujeres embarazadas que no tienen una pauta de vacunación

completa, evitando su administración durante el primer trimestre de embarazo.

Se recomienda ofrecer la administración de la vacuna antigripal inactivada

durante la temporada gripal a todas las mujeres embarazadas durante cualquier

momento del embarazo.


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1ª VISITA EN ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA-EAP (SEMANA

10 o ANTERIOR)

Mujer con test de embarazo (+) Registro y Protocolo

Embarazo Turriano

Anamnesis Laboratorio Otros

Filiación

Datos de la gestación

actual

Exploración

Peso, talla, IMC,

TA, pulsoCartilla de embarazo

Apertura y entrega

de documento de

seguimiento

EpS

Motivos de urgencia

Consejo a la

embarazada

¿Riesgo alto/

muy alto?Sí

No

CONSULTA

OBSTETRICIA12 semanas

(cita)

Cita Matrona-EAP

2ª visita

16-18 semana

- Antecedentes:Familiares,

Personales, Médico-

quirúrgicos, Gíneco-

obstétricos, Planificación

familiar, Reproductivos,

- Condiciones

sociodemográficas y

Hábitos higiénico -

dietéticosAnalítica I trim

(pet)*

Riesgo

diabetes

gestacional

Test de

O’Sullivan

+

Analítica I

trimestre (pet)*

SÍ

No


1ra visita AP: Matrona-EAP Servicio de Salud de Castilla-La Mancha

PROCESO

ALTO RIESGO

OBSTETRICIAINMEDIATO

* ANALÍTICA DE I TRIMESTRE:

Ø Hemograma, Grupo-Rh y escrutinio de anticuerpos

irregulares, Bioquímica general, TSH si factores de riesgo.

Ø Serología de infecciones de transmisión perinatal:

Toxoplasmosis, Rubéola, Lúes (RPR), HBsAg, VIH, Cribado

de Chagas si factores de riesgo..

Ø Sistemático y Cultivo de Orina

Ø Screening de cromosomopatías: Anexos I y II

Esta consulta se llevará a cabo en su totalidad siempre que no existan dudas en

la datación de la FUR. Si no fuera así, se deberá asegurar la misma antes de

continuar en el proceso, utilizando los recursos disponibles de cada área.


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La primera consulta prenatal debe realizarse idealmente antes de la 10ª

semana, lo cual posibilita una captación precoz de la gestante y una adecuada

planificación de las acciones a realizar durante todo el periodo gestacional.

En esta visita se incluirán: anamnesis, exploración general, petición de la

primera analítica e inicio del protocolo de embarazo.

ANAMNESIS:

Será exhaustiva e incluye:

1. Datos de filiación

2. Antecedentes familiares:

Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, cardiopatías, enfermedades

tumorales.

Enfermedades hereditarias, malformaciones y cromosomopatías.

Posible fallecimiento de los padres de alguno de los miembros de la

pareja y motivos.

3. Antecedentes personales:

Enfermedades padecidas, cirugías previas.

Enfermedades que puedan influir negativamente en la gestación:

o HTA.

o Enfermedad cardíaca.

o Enfermedad renal.

o Diabetes Mellitus.

o Endocrinopatías.

o Enfermedad respiratoria crónica.

o Enfermedad hematológica.

o Epilepsia y otras enfermedades neurológicas.

o Enfermedad psiquiátrica.

o Enfermedad hepática.


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o Enfermedades autoinmunes.

o Tromboembolismo.

o Patologías médico-quirúrgicas graves.

Ingesta de medicamentos de manera habitual.

Alergias a medicamentos u otras sustancias.

Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco y otras drogas.

Condiciones sociodemográficas: profesión, pareja estable…

Hábitos higiénico dietéticos (p.ej. dieta vegetariana estricta…)

4. Antecedentes gineco-obstétricos:

Edad de la menarquia.

Fórmula menstrual y alteraciones menstruales.

Prácticas anticonceptivas (actuales y previas).

Evolución de gestaciones y partos previos (número, tipo de parto,

complicaciones durante el embarazo o el postparto…)

Abortos, partos prematuros, muerte perinatal.

Posible historia de infertilidad o de esterilidad.

Evolución del puerperio, peso y sexo del recién nacido, tipo y duración

de la lactancia.

Si Rh negativa, se registrará si hubo o no profilaxis con gamma anti-D

en gestaciones o abortos previos.

5. Datos de la gestación actual:

FUR: se anotará el primer día de la última menstruación.

FPP: se determinará la fecha probable de parto.

Edad gestacional (EG), se expresará en semanas y días. (Podrá ser

corregido posteriormente si en la medición del CRL-longitud

céfalorraquis en la ecografía se observan más de siete días de

diferencia con respecto a la FUR).

Síntomas de la gestación actual.


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Aceptación de la gestación. (Preguntar si la gestación ha sido o no

planeada, si se han tomado las medidas quimioprofilácticas con ácido

fólico preconcepcional y si se acepta el embarazo actual, así mismo se

valorará el grado de aceptación). En caso de no aceptación del mismo,

la gestante podría solicitar en esta visita o en la anterior, una

interrupción voluntaria de embarazo dentro de los supuestos

actualmente recogidos por la ley (Artículo 14 de la Ley Orgánica

2/2010 de 3 de Marzo). En este caso, se entregará la documentación

pertinente y se seguirá el protocolo diseñado al efecto.

EXPLORACIÓN GENERAL:

Se obtendrán los datos más relevantes con el objetivo de evaluar el estado de

salud de la mujer y sobre todo, evaluar la posible incidencia de los mismos en el

trascurso de la gestación:

Piel y mucosas.

Abdomen (cicatrices).

Columna (anomalías pélvicas, escoliosis).

MMII (edemas y varices).

Talla.

Peso previo a la gestación y peso actual. (Se reevaluará en cada consulta).

Cálculo del índice de masa corporal (IMC).

Se realizará el cálculo del I.M.C. utilizando la talla (medida en la primera

visita) y el peso previo al estado de embarazo (referido por la gestante).

Tensión arterial. Se intentará realizar la toma siempre en las mismas

condiciones: al final de la consulta tras unos minutos de reposo, sentada,

en el miembro superior derecho, con manguito de tamaño adecuado y

preferiblemente con toma manual.


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PETICIÓN DE ANALÍTICA DEL PRIMER TRIMESTRE.

Se solicitará la primera analítica gestacional y se programará la extracción. Así

mismo entregarán el material necesario para la recogida de muestras (bote

recogida orina para sedimento y urocultivo) y la documentación necesaria para

la correcta derivación de las mismas (documento de solicitud, de

consentimiento informado y cuestionario de datos para screening de

cromosomopatías). ANEXOS I y II

En esta petición del primer trimestre, se incluye:

Hemograma

Grupo-Rh y escrutinio de anticuerpos irregulares.

Bioquímica general

Serología: Se recomienda el cribado de infecciones de transmisión

perinatal incluyendo:

o Toxoplasmosis.

o Rubéola.

o Lúes (RPR).

o HBsAg.

o VIH.

o Enfermedad de Chagas: Se ofrecerá la realización de un cribado de

la enfermedad de Chagas en la primera visita del embarazo a todas

aquellas mujeres originarias o que han permanecido durante un tiempo

en una zona endémica. Se ofertará así a mujeres embarazadas

procedentes de un país latinoamericano o cuya madre sea de origen

latinoamericano, aunque la paciente haya nacido aquí.

Sistemático y Cultivo de Orina.


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Ofrecer extracción de PAPP-A y β-HCG para screening de

cromosomopatías (Síndromes de Down y Edwards):

Si la gestante desea su realización, se entregará el cuestionario de datos

necesarios (ANEXO I) y el documento de consentimiento informado del

screening del primer trimestre (ANEXO II) que quedará archivado en la

historia del hospital de la paciente.

LA MÁXIMA SENSIBILIDAD DEL SCREENING SE OBTIENE

REALIZANDO LA DETERMINACIÓN ANALÍTICA EN LA SEMANA 10 Y

LA ECOGRAFÍA EN LA SEMANA 12 DE EMBARAZO

TSH: Por tratarse de una enfermedad frecuente, de fácil diagnóstico y

para la que se dispone de un tratamiento efectivo y exento de riesgos, el

MSSSI recomienda la realización de cribado de la función tiroidea a través

de la determinación de TSH en suero en la 1a visita, a mujeres

embarazadas con alguno de los siguientes factores de riesgo:

o Mayor de 30 años

o Historia familiar de enfermedad tiroidea

o Antecedentes personales de enfermedad tiroidea

o DM tipo 1 u otros trastornos autoinmunes

o Antecedentes de abortos de repetición

o Antecedentes de irradiación de cabeza o cuello

o En tratamiento sustitutivo con levotiroxina

o Que viven en zonas que presumiblemente son deficientes en yodo.

Test de O’Sullivan: En caso de factores de riesgo, se solicitará en esta

primera analítica el test de O’Sullivan. Los factores de riesgo que harían

necesaria la petición temprana del O ‘Sullivan son:

o Edad ≥ 35 años.


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o Obesidad (índice de masa corporal ≥ 30).

o Intolerancia glucídica o diabetes gestacional previas.

o Antecedente de diabetes en familiares de primer grado.

o Antecedente de hijo nacido con macrosomía.

o Glucemia basal entre 100 y 125mg/dl.

En esta visita, se procederá a la apertura en Turriano del PROGRAMA DE

EMBARAZO “DE LA MUJER SANA”, registrando la fecha de inicio del mismo:

Fecha de última regla (FUR). Así mismo, se entregará a la embarazada la

CARTILLA DE SALUD DE LA EMBARAZADA debidamente cumplimentada. Todos

los datos obtenidos de la visita serán registrados en la Historia Clínica

Electrónica. El modelo de cartilla, se encuentran en el apartado XIII. REGISTROS

del presente documento. Se procederá también a la derivación de la

embarazada a la consulta del Obstetra y se citará la ecografía de las 12 semanas

en el mismo día.

Se realizarán acciones informativas y promotoras de la salud durante el

embarazo (alimentación adecuada; consumo de tóxicos y medicamentos;

consejos sobre higiene, vestido y calzado; precauciones en el ámbito laboral si

son necesarias; viajes; sexualidad; transmisión de enfermedades infecciosas al

feto; motivos de consulta urgente, etc.). Se entregará información por escrito si

se desea, además el documento Consejos para la Salud de la Embarazada,

editado a tal efecto por la JCCM y disponible en:

http://www.castillalamancha.es/sites/default/files/documentos/20120511/saludemb.pdf

Tras la finalización de la visita, se citará a la gestante para la próxima revisión en

consulta de AP (16ª-18ª semana de embarazo).


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2ª VISITA HOSPITAL: CONSULTA OBSTETRICIA Y ECO

PRIMER TRIMESTRE (SEMANA 12)


2ª visita Hospital: Obstetricia y ECO primer trimestre (semana 12) Servicio de Salud de Castilla-La Mancha

NO

Citada desde consulta

Matrona-EAPGestante de 12

semanas de edad

gestacional

CONSULTA


(cita)

¿Procede

amniocentesis?

SÍ

Amniocentesis

(cita)

ECOGRAFIA

I trimestre

Otros

Comprobar

cita Matrona

- EAP

16-18 sem.

¿Riesgo alto/

muy alto?SÍ

PROCESO

ALTO RIESGO



Laboratorio

Analítica I

trimestre*

+

Test O’Sullivan

(resultados)

¿Screening

en fecha

correcta?

NO

Repetir screening

en fecha correcta

por CRL

Cartilla maternal:

comprobar datos

Exploración

Exploración

genital y

mamaria

¿Procede

citología?

SÍ

Citología

NO

SÍ

Anamnesis

Continuar

visita

Continuar

visita

NO

Continuar

visita

Anexo V

Registro

Mambrino

* ANALÍTICA DE I TRIMESTRE:

Ø Hemograma, Grupo-Rh y escrutinio de anticuerpos

irregulares, Bioquímica general, TSH si factores de riesgo.

Ø Serología de infecciones de transmisión perinatal:

Toxoplasmosis, Rubéola, Lúes (RPR), HBsAg, VIH, Cribado

de Chagas si factores de riesgo..

Ø Sistemático y Cultivo de Orina

Ø Screening de cromosomopatías: Anexos I y II

Habrá sido derivada y citada desde la consulta de la matrona de Atención

Primaria o desde el EAP.


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Según recomendaciones de la SEGO, la ecografía del primer trimestre es

aceptable entre las semanas 11ª y 14ª y debe tener como objetivos:

1. Identificar el número de embriones.

2. En el caso de gestación múltiple, diagnóstico de cigosidad.

3. Identificación del latido cardiaco embrionario.

4. Estimación de la edad de gestación.

5. Detección y medida de la translucencia nucal (marcador de

cromosomopatía fetal).

6. Observación de la morfología embrionaria.

7. Identificar la existencia de patología uterina y de los anejos.

DESPUÉS DE SU REALIZACIÓN, LA EMBARAZADA PASARÁ A LA CONSULTA DEL

OBSTETRA:

Se evaluará la información obtenida en la consulta de AP, así como los

resultados analíticos del primer trimestre y el resultado de la ecografía de las 12

semanas. Se realizará una exploración genital y mamaria y, si procede, se

tomará muestra de citología cérvico vaginal.

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA ANALÍTICA:

Hemograma

Determinar la Hb (hemoglobina) y el Hcto. (hematocrito), constituyen el

primer paso en el cribado para identificar pacientes anémicas. Según la

OMS, se considera anemia a una Hb< 11g/dl en cualquier momento del

embarazo. Otros autores consideran anemia, una Hb< 11 g/dl durante el

primer y el tercer trimestre y una Hb< 10’5 g/dl durante el segundo

trimestre.

Grupo-Rh y escrutinio de anticuerpos irregulares (Coombs indirecto)

Bioquímica general


Mayo 2015 - Edición ----------------- 24

Serología:

o Toxoplasmosis: Se hará el despistaje en una sola extracción,

determinando los niveles de IgG y si ésta fuera positiva, se

determinará el valor de IgM y test de avidez si éste fuera necesario.

Se repetirá en cada trimestre la IgG en caso de pacientes no inmunes

frente al toxoplasma. Ver Anexo IV.

o Rubéola: En la mujer embarazada la pauta recomendada es la

realización de una determinación cualitativa de anticuerpos totales o

de anticuerpos IgG específicos en la primera consulta prenatal. La

presencia de anticuerpos, cualquiera que sea su concentración, refleja

inmunidad frente a la rubéola, no siendo necesarios nuevos controles

en éste ni en sucesivos embarazos (si se documenta). En los casos en

que la embarazada sea seronegativa en el primer estudio, y exista

sospecha de infección durante el embarazo, es recomendable realizar

otra toma de muestra 10-14 días después de la primera y estudiar en

paralelo ambos sueros. La existencia de seroconversión sería

indicativa de infección reciente. Las recomendaciones a efectuar a las

mujeres seronegativas son las siguientes: en ausencia de

sintomatología compatible con rubéola aguda no se debe realizar

nuevas determinaciones de anticuerpos y se evitará, en lo posible, la

convivencia estrecha con personas que sufran una enfermedad

exantemática aguda. Si no es inmune, valorar seroconversión durante

la gestación y recomendar la vacunación posparto (la lactancia no

contraindica dicha vacunación).

o Lúes: Este screening está justificado porque su diagnóstico y

tratamiento puede suponer un beneficio tanto para la madre como

para el futuro hijo. Se recomienda efectuar cribado serológico en la

primera consulta prenatal, mediante la determinación cualitativa de


Mayo 2015 - Edición ----------------- 25

anticuerpos no treponémicos (RPR). Si existen factores de riesgo

asociados a la gestante se recomienda repetir la determinación en el

tercer trimestre de gestación. Si el resultado es positivo se debe

confirmar el diagnóstico con una prueba treponémica.

o HBsAg: El screening serológico frente a hepatitis B está justificado

hacerlo porque la intervención postnatal es efectiva para disminuir el

riesgo de la transmisión vertical a hijos de madres infectadas. Se

recomienda realizar la determinación de HBsAg en la primera consulta

prenatal. Un resultado negativo en ausencia de manifestaciones

clínicas o sospecha de infección, descarta una infección aguda o

crónica por el VHB. Si existen factores de riesgo asociados se

recomienda repetir la determinación en el tercer trimestre de

gestación. Un resultado HBsAg positivo en la prueba de cribado indica

infección actual por VHB, debiendo continuar el estudio según el

protocolo general de diagnóstico de las hepatitis víricas y efectuar la

profilaxis combinada en el neonato.

o VIH: A las embarazadas se les debe ofrecer el screening para la

infección por HIV ya que la intervención antenatal adecuada puede

reducir la transmisión vertical del virus. Está indicada la realización de

la prueba del VIH a todas las embarazadas, previa información y

consentimiento expreso. En las gestantes seronegativas con factores

de riesgo asociados se recomienda repetir la determinación en el

tercer trimestre de gestación. Un resultado negativo en ausencia de

factores de riesgo, descarta la infección por el VIH. Un resultado

positivo o indeterminado en la prueba de cribado implica solicitar

nueva muestra para repetir la determinación y confirmar el resultado

obtenido mediante las técnicas de confirmación.


Mayo 2015 - Edición ----------------- 26

Los factores que recomiendan repetir estas últimas determinaciones en el

III trimestre son:

o Relaciones con múltiples parejas.

o Relaciones esporádicas con desconocidos sin protección.

o Relaciones con personas con otras enfermedades de

transmisión sexual.

o Uso de drogas por vía parenteral.

o Relaciones sexuales con personas con VIH aunque usen

medidas de protección.

o Intervenciones quirúrgicas.

o Acceso parenteral frecuente (uso de agujas contaminadas,

pinchazos o heridas con instrumentos contaminados, tatuajes,

acupuntura, piercings, haber recibido quimioterapia por dicha

vía, etc.).

o Transfusiones sanguíneas o hemoderivados de forma repetida.

o Prostitución.

o Exposición laboral a sangre humana.

o Conviviente / pareja de portador de hepatitis B o C.

o Viaje reciente a zona de alta prevalencia.

o Pacientes y trabajadoras en institución de enfermos mentales

o Reclusas y personal de instituciones penitenciarias.

o Tripanosomiasis o Enfermedad de Chagas (si se solicitó por factores de

riesgo): En caso de que la prueba de cribado sea positiva deberá

realizarse una prueba serológica de confirmación diagnóstica.


Mayo 2015 - Edición ----------------- 27

Sistemático de Orina (buscando la presencia de proteinuria) y Cultivo de

Orina: El objetivo es hacer despistaje de bacteriurias asintomáticas, más

frecuentes en el primer trimestre, y que a diferencia de la mujer no

gestante, no tienden a desaparecer espontáneamente, sino que se

complican hasta en un 35%.

TSH (si se solicitó por factores de riesgo): si el resultado está fuera de

rango, se realizará una determinación de T4L.

Test O’Sullivan (si se solicitó por factores de riesgo): Ante una prueba de

Test de O’ Sullivan positiva (mayor o igual a 140 mg/dl ó 7,8 mmol/L) se

realizará la confirmación diagnóstica con la prueba de sobrecarga oral de

glucosa (SOG) con 100 gramos. Los límites de las determinaciones son:

Basal ≤ 105 mg/dl

1hora ≤ 190 mg/dl

2 horas ≤ 165 mg/dl


Si se solicita SOG 100g, entre 4 y 7 días después de la extracción, desde

Atención Especializada se comprobarán los resultados y se avisará

telefónicamente a las gestantes con algún valor alterado.

En caso de Test de O’ Sullivan mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l),

se realiza el diagnóstico de diabetes gestacional, si bien estos valores

deben ser confirmados en una segunda ocasión, en un día diferente.

Screening de cromosomopatías: El screening combinado del primer

trimestre incluye la determinación de PAPP-A y β-HCG y la medición de la

traslucencia nucal (TN) por ecografía.

Estos marcadores son efectivos en fases precoces de la gestación,

permitiendo la realización del cribado en el primer trimestre. En caso de

encontrarse una gestante de riesgo, se le aconseja la realización de

prueba genética (amniocentesis) y finalmente en caso de presentar un


Mayo 2015 - Edición ----------------- 28

feto con cromosomopatía, si la pareja decide interrupción legal de la

gestación, esta se puede realizar en una fase temprana. (Artículo 15 de la

Ley Orgánica 2/2010 de 3 Marzo).

La aplicación del cribado del primer trimestre supone una mayor tasa de

detección que otros métodos de cribado y un descenso notable de las

gestantes que se someten a una prueba invasiva.

Se procurará haber realizado la extracción para PAPP-A y β-HCG en la

semana 10 de gestación, aunque puede ser válido entre las 9-12

semanas.

Si la datación ecográfica establece que la extracción se ha realizado en

un momento inadecuado se envía a la mujer para nueva extracción y

nueva cita en la Unidad de Ecografía para TN entre las semanas 11 y

13+6 días de embarazo. Si el embarazo está más avanzado no se puede

realizar el cribado del primer trimestre y se informará de ello a la mujer y

si está disponible se le ofertará el cribado prenatal del segundo trimestre.

Si la datación ecográfica realizada confirma que se encuentra entre las

semanas 11 y 13+6 días de embarazo, se sigue con el proceso de cribado,

medición de la TN utilizando los criterios de la Fetal Medicine

Foundation, e introducción del valor obtenido en la aplicación

informática.

Para el cálculo de riesgo mediante la aplicación se han descrito algunos

factores que afectan la precisión de los marcadores bioquímicos. Estos

factores de corrección son:

Edad materna

Peso materno

Hábito tabáquico

Raza

Diabetes

Técnicas de reproducción

asistida

Gemelaridad


Mayo 2015 - Edición ----------------- 29

Todos estos parámetros quedan recogidos en el impreso llamado

Formulario de datos screening (ANEXO I) que se enviará al laboratorio

junto con el tubo de la muestra extraída. Desde AP se comprobará y se

rellenarán, si procede, los datos del mismo antes de la extracción.

Posteriormente, el laboratorio registrará en el programa informático

estos datos junto con el resultado de los niveles obtenidos de PAPP-A y β-

HCG libre para que el obstetra, tras la realización de la ecografía de 12

semanas, pueda introducir el valor de la translucencia nucal y obtener así

un resultado de probabilidad de riesgo.

Se recogerá y archivará el documento de consentimiento informado para

la realización del screening y se informará a la gestante del resultado de

riesgo obtenido.

Si el riesgo resultante para el S. Down es > 1/270 ó > 1/100 para

el Edwards: Se informará de un riesgo alto. Consejo genético y

cita de amniocentesis si la pareja desea en la semana 14-16.

Si el riesgo resultante es < 1/270 ó es < 1/100 para el Edwards:

Riesgo bajo, se citará la ecografía de la semana 20.

En caso de indicación y deseo de realización de amniocentesis (ver Anexo

V), esta se citará por el tocólogo en esta visita.

Posteriormente, se realizará una exploración ginecológica, incluyendo

exploración de genitales externos, exploración mamaria y toma de

citología (si no hay resultado documentado en el último año).

Como en cada visita, se reevaluará el riesgo obstétrico.

Se comprobará la cita de la gestante para la semana 16 con la matrona y

se citará a la embarazada para la ecografía de las 20 semanas y se dará

cita posterior (en la misma fecha) para la consulta de Obstetricia.


Mayo 2015 - Edición ----------------- 30

3ª VISITA ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA – EAP (SEMANA

16-18)


3ª visita AP: Matrona- EAP (semana 16-18)Servicio de Salud de Castilla-La Mancha

Gestante 16-18

semanas de edad

gestacional

Laboratorio OtrosExploración

Control del

peso

EpS individual y

refuerzo

autocuidados

Registro de resultados

(cromosomopatías,

ecografía 12 sem)

¿Riesgo alto/

muy alto?

No

ECOGRAFÍA

Y TOCOLOGÍA -


Cita Matrona-EAP

25-26 semanaS (5ª visita)

Registro Protocolo

Embarazo Turriano

Control TA

Cumplimentación

de cartilla maternal

Medición

Altura Uterina

(AU)

Auscultación

Latidos

Cardiacos

Fetales (LCF)

Control de

edemas

Verificar citas

pendientes

Consejo a la

embarazada

Registro si inician

movimientos fetales

Sí

PROCESO ALTO

RIESGO OBSTETRICIAINMEDIATO

Cita Matrona-EAP

Educación Maternal

7mo mes

Analítica II

trimestre** (pedir

para semana 25-26)Anexos VI y VII

** ANALÍTICA DE II TRIMESTRE:

Ø Hemograma, Bioquímica general, Sistemático de

Orina, Test de O’Sullivan

Ø No se repetirá el Test de O’Sullivan si en el I

trimestre este fue patológico y la SOG normal. En

ese caso, se solicitará directamente SOG (sobrecarga

oral de glucosa).

Ø Serología: Toxoplasmosis y Rubéola si exposición

Ø Coombs indirecto si Rh negativo


Mayo 2015 - Edición ----------------- 31

Se realizará exploración incluyendo: peso, tensión arterial, altura uterina,

auscultación latido cardíaco fetal y control de edemas (tobillos, manos, cara

etc.) y percepción movimientos fetales (ver Anexo VI).

Se entregarán los impresos de solicitud de la analítica de II trimestre:

hemograma, bioquímica general, test de O’Sullivan, sistemático de orina,

serologías (toxoplasmosis y rubéola si existe posibilidad de exposición), Coombs

indirecto en Rh negativa. Se citará para extracción en el laboratorio del hospital

a las 25 semanas y se dará el recipiente para la muestra de orina. No se repetirá

el Test de O’Sullivan si en el I trimestre este fue patológico y la SOG 100g

normal. En ese caso, se solicitará directamente SOG 100g (sobrecarga oral de

glucosa).

Otras actividades:

Cumplimentación de la Cartilla maternal.

Registro de los resultados de la analítica, el screening y la ecografía del

primer trimestre en TURRIANO.

Educación para la salud y refuerzo de autocuidados durante la gestación.

Comprobar siguientes citas para eco 20 semanas y consulta con Obstetra.

Dar cita para consulta de atención primaria a las 26 semanas de

gestación (calcular unos días después de la extracción de analítica del II

trimestre para poder entregar resultados).

Reevaluación del riesgo obstétrico. Si en cualquier consulta, la

embarazada pasara a ser seguida en Consultas de Alto Riesgo, volverá a la

consulta de AP para el inicio de la Educación Maternal aproximadamente a

las 27-28 semanas.


Mayo 2015 - Edición ----------------- 32

4ª VISITA HOSPITAL: CONSULTA DE OBSTETRICIA Y ECO

(SEMANA 20)

Gestante de 20

semanas de edad

gestacional

ECOGRAFÍA II trimestre

Orientación

diagnóstica


4ª visita HOSPITAL: Obstetricia y ECO 2º trimestre (semana 20)Servicio de Salud de Castilla-La Mancha

Datos fetales

(antropométricos,

presentación,

movimientos,

LCF)

Anatomía fetal

Placenta, líq

amniótico,

cordón umbilical

¿Anomalías?

SÍ


NO

¿Riesgo alto/

muy alto?

Programación

ecografías de

control si procede ¿Se hizo

amniocentesis?

Entregar

resultados

Sí

Otras

Cumplimentar

cartilla maternal

Refuerzo

autocuidados y

EpS

LaboratorioExploración

Peso y TA

Control de

edemas

No

CONSULTA

OBSTETRICIA33-34 semanas

(cita)

No

Sí

PROCESO

ALTO RIESGO


PROCESO

ALTO RIESGO


Continuar

visita

Continuar visita

Registro

Mambrino

Ecografía Semana 20: Se considera la ecografía más importante de la

gestación. Su objetivo fundamental es confirmar la correcta evolución del

embarazo y realizar un diagnóstico precoz de la patología malformativa del feto,

mediante el análisis minucioso de las estructuras fetales, pudiendo diagnosticar

el 70% de las malformaciones graves.


Mayo 2015 - Edición ----------------- 33

Permite evaluar la anatomía fetal y realizar un diagnóstico de anomalías

estructurales y marcadores de cromosomopatías:

Se comprobará si hay un desarrollo fetal correcto y se hará una

orientación diagnóstica si se observan anomalías morfológicas fetales en

el momento de la ecografía.

Se anotarán las observaciones pertinentes como por ejemplo el peso

fetal estimado.

Tras la ecografía, la embarazada pasa a la consulta de Obstetricia de las 20

semanas. En ésta, se realizarán las siguientes actividades:

Reevaluación de riesgo obstétrico inicial según valoración ecográfica.

Se informará de los resultados de la amniocentesis y de la citología

tomada en la primera visita, si cualquiera de las dos se realizó.

Se cumplimentará la cartilla maternal.

Se reforzarán los autocuidados y EpS con identificación de signos de

alarma.

Exploración: peso, tensión arterial y edemas.

Se comprobará la petición de la analítica del II trimestre y la cita para su

extracción y recogida de resultados.

Se citará la ecografía del III trimestre y consulta posterior con el obstetra.


Mayo 2015 - Edición ----------------- 34


25-26)


5ª Visita AP: Matrona-EAP (semana 25-26) Servicio de Salud de Castilla-La Mancha

Gestante 25-26

semanas de edad

gestacional


Control del

peso EpS individual -

refuerzo

autocuidados

Registro de

resultados

pendientes

¿Riesgo alto/

muy alto?SÍ

NO

Matrona-EAP

Semana 30-32 (cita)

Control TA

Cumplimentar

cartilla maternal

Medición

Altura Uterina

(AU)

Auscultación

Latidos

Cardiacos

Fetales (LCF)

Control de

edemas

Verificar citas

pendientes

Signos de alarma

NOMovimientos

fetalesOfrecer EPS

grupal: 8 sesiones

Consentimiento

informado

Donación sangre

de cordón

Comprobar y

registrar los

resultados de

la Analítica II

trimestre**

¿Test

O’Sullivan

(+)?

¿Rh (-)?

Prescripción Gamma

anti-D para su

administración en la

28-29 semanas

SÍ

Sí

NO

Derivar a

Médico de AP

PROCESO

ALTO RIESGO


Sí

SGO (pet)

VALORACIÓN SIN

VISITA4-7 días posterior a solicitud

SOG 2 valores

alterados

PROCESO RIESGO

OBSTETRICIA

INMEDIATO

VALORACIÓN

SIN VISITA4-7 días posterior a

solicitud

NoContinuar en

el proceso

Continuar

visita

Registro Protocolo

Embarazo Turriano

** ANALÍTICA DE II TRIMESTRE:

Ø Hemograma, Bioquímica general, Test de

O’Sullivan, Sistemático de Orina

Ø Serología: Toxoplasmosis y Rubéola si exposición

Ø Coombs indirecto si Rh negativo

Anexos

VI y VII

Informar Lactancia

Ofrecer Plan de

Nacimiento

Se continuará con el seguimiento del embarazo y se realizarán las mismas

actividades que en la semana 16 y además:


Mayo 2015 - Edición ----------------- 35

Se entregará y anotará en TURRIANO el resultado de la analítica del II

trimestre.

Ante una prueba de Test de O’ Sullivan positiva (mayor o igual a 140

mg/dl ó 7,8 mmol/L) se realizará la confirmación diagnóstica solicitando

además la prueba de SOG 100 g. Los límites de las determinaciones son:

Basal ≤ 105 mg/dl

1hora ≤ 190 mg/dl



Si se solicita SOG 100g, desde Atención Primaria se comprobarán los

resultados entre 4 y 7 días después de la extracción y se avisará

telefónicamente a las gestantes con algún valor fuera de rango.

Cuando exista un único valor alterado en la SOG, se realizará consejo

higiénico-dietético con la indicación de una dieta y ejercicio desde

Atención Primaria y la repetición de la SOG una semana antes de la

ecografía y de la consulta del tercer trimestre con el obstetra en el

hospital. En caso de más de un valor alterado se deriva a la gestante a

Consulta de Alto Riesgo.

En caso de aparición de cualquier alteración analítica susceptible de

tratamiento desde AP, será tratada por el propio EAP.

Rh (-) y Coombs indirecto: El Médico de Familia prescribirá gamma anti-D

a las gestantes Rh negativas, si el resultado del Coombs indirecto ha sido

negativo. Se administrarán 300 µg de inmunoglobulina anti-D a las 28

semanas de gestación con el objetivo de realizar profilaxis de

isoinmunización.


Mayo 2015 - Edición ----------------- 36

Cuando la gestante ha recibido inmunoglobulina anti- D, el anti- D pasivo

va a ser detectado en el estudio de anticuerpos irregulares, no siendo

posible diferenciar el anti-D pasivo de un anti- D inmune. La vida media

del anti-D pasivo es de aproximadamente 3 semanas, pero su presencia

puede ser detectada, dependiendo de la sensibilidad de la técnica, hasta

3 ó más meses después. Por esto, no es necesario solicitar Coombs

indirecto en el III trimestre. Sin embargo, si una gestante recibe una dosis

de inmunoglobulina tras, por ejemplo, una amniocentesis genética en la

semana 15, debe recibir también la profilaxis en la semana 28.

Se anotará en TURRIANO el resultado de la ecografía del II trimestre.

Se le ofrecerá a la gestante la inclusión en el programa de Educación para

la Salud Maternal (ocho sesiones): fisiología de la gestación, trabajo de

parto eutócico y distócico, analgesia epidural, fisiología del puerperio,

cuidados del recién nacido, lactancia materna, métodos anticonceptivos

y ejercicios respiratorios y para fortalecer el suelo pélvico. Informándole

de las próximas fechas de comienzo de grupos para inicio en la semana

28-30.

Se sugiere ofrecer a todas las gestantes y sus parejas, la oportunidad de

participar en una programa de preparación al nacimiento con el fin de

adquirir conocimientos y habilidades relacionadas con el embarazo, el

parto, los cuidados del puerperio, del/la recién nacido/a y con la

lactancia.

Se recomienda ofrecer a todas las mujeres embarazadas información y

apoyo para la instauración de la lactancia materna. Se recomienda

ofrecer de manera activa a todas las madres un apoyo dirigido a poder

mantener la duración y exclusividad de la lactancia materna de manera

prolongada. En caso de ofrecer este apoyo es preferible que se ofrezca


Mayo 2015 - Edición ----------------- 37

de manera individualizada siguiendo los 10 pasos recomendados por la

IHAN.

Se explicará y se entregarán los documentos necesarios para realizar una

donación de sangre de cordón umbilical si lo desean tras el nacimiento de

su hijo, en las Áreas donde esté establecido un acuerdo.

Se reforzarán los autocuidados y EpS, así como la identificación de signos

de alarma

Se citará de nuevo a la gestante para control en consulta de AP a las 30

semanas.

Como en cada consulta, se reevalúa el riesgo obstétrico.


Mayo 2015 - Edición ----------------- 38


29-30)


6ª visita: Matrona-EAP (semana 29-30)Servicio de Salud de Castilla-La Mancha

Gestante 29-30

semanas de edad

gestacional


Control del

peso

EpS individual y

refuerzo

autocuidados

¿Riesgo alto/

muy alto?

No

Sí

CONSULTA

OBSTETRICIA 33-34 semanas

Cita Matrona-

EAP

36-37 semanas

Control TA

Cumplimentación

de cartilla

maternal

Medición

Altura Uterina

(AU)

Auscultación

Latidos

Cardiacos

Fetales (LCF)

Control de

edemas

Consejos sobre

Lactancia

Movimientos

fetales

Recordar EpS

grupal

Cultivo SGB (VR)

(pedir semana 36-37)

Comprobar

prescripción

profilaxis Rh

Maniobras

Leopold

PROCESO

ALTO RIESGO


Analítica III trim***

(pedir semana 35)

Registro Protocolo

Embarazo Turriano

*** ANALÍTICA DE III TRIMESTRE:

Ø Hemograma, coagulación, bioquímica general,

sistemático de orina

Ø Serología: toxoplasma si cribado inicial negativo y VIH,

HbsAg y VDRL-RPR si pertenece al grupo de riesgo

Ø SOG-100 si no se solicitó previamente el Test de

O’Sullivan

Anexos

VI y

VII

Signos de alarma


actividades que en la semana 25-26 y además:

Solicitud de la analítica del III trimestre.


Mayo 2015 - Edición ----------------- 39

Incluye: hemograma, coagulación, bioquímica general, sistemático de

orina y serología (toxoplasma si cribado inicial negativo y VIH, HbsAg y

VDRL-RPR si pertenece a grupo de riesgo).

Se solicitará SOG 100g, sólo en el caso de no haber sido solicitado antes

el Test de O’Sullivan.

Se programará la extracción para la semana 35.

Solicitud de cultivo vagino-rectal para despistaje de Streptococcus

agalactiae.

En principio, la toma será realizada en AP, en la visita de la semana 36-37.

Sólo si la toma no puede ajustarse a las semanas 36-37 en consulta, se

explicará a la paciente cuándo y cómo tomar la muestra que entregará a

la enfermera cuando vaya a realizarse la extracción de la analítica del

tercer trimestre. La toma se realizará, con una torunda estéril que se ha

entregado con anterioridad, del tercio externo de vagina y zona

anorrectal. Debemos informar a la gestante que el día de la toma no

debe realizarse lavado con productos de higiene femenina. Si estuviera

recibiendo tratamiento antibiótico no se podría recoger la muestra.

Excepción: si en el cribado de la bacteriuria asintomática en

cualquier momento de la gestación se detecta la presencia de

Streptococcus agalactiae en orina en cualquier número de UFC/mL,

se administrará profilaxis antibiótica intraparto, sin que sea

necesario realizar cultivo vagino-rectal en la semanas 35-37.

Comprobar profilaxis con la Gamma anti-D en gestantes Rh negativas y

Coombs indirecto negativo (y reflejar fecha de administración y lote en

Cartilla Maternal y en el Protocolo de Embarazo).

Valoración de la estática fetal y maniobras de Leopold (ANEXO VII)


Mayo 2015 - Edición ----------------- 40

Revisar si ya se ofreció la inclusión en el programa de Educación para la

Salud Maternal.

Reforzar el cumplimiento de la ferroterapia si lo tiene prescrito.

Reforzar los autocuidados e identificación de signos de alarma y demás

contenido de EpS.

Reevaluación de riesgo obstétrico inicial, como en cada consulta.

Comprobar cita hospitalaria para ECOGRAFIA de 33-34 semanas y su

consulta respectiva.

Dar cita para consulta de AP de la semana 36-37.


Mayo 2015 - Edición ----------------- 41

7ª VISITA HOSPITAL: CONSULTA DE OBSTETRICIA Y ECO

(SEMANA 33-34)

Gestante de 33-34

semanas de edad

gestacional

ECO III trimestre

RCTG-

MONITORES39 semanas

CITA

Autocita por

Obstetricia

OBSTETRICIA33-34 semanas

AnamnesisExploración: TA,

edemas, peso Otros

¿Riesgo alto/

muy alto?

SÍ


7ª visita Hospital: Obstetricia y ECO 2º trimestre (semana 33-34) Servicio de Salud de Castilla-La Mancha

PROCESO

ALTO RIESGO


NO

Registro

Mambrino

La ecografía de tercer trimestre de gestación se debe realizar entre las semanas

32 y 36 de gestación.

El contenido de esta ecografía comprende:

Evaluación de la estática fetal.

Evaluación de la vitalidad fetal: Movimiento cardíaco y movimiento fetal.

Estimación del crecimiento fetal.

Localización y características (gradación) de la placenta y cordón

umbilical.


Mayo 2015 - Edición ----------------- 42

Estimación del volumen del líquido amniótico.

Observación de la anatomía fetal.

El obstetra la evaluará e informará de los resultados a la gestante.

Se realizará la toma de tensión arterial, control de peso y evaluación de edemas.

Se cumplimentará la cartilla maternal con los datos más significativos de la

gestación.

Se procederá a solucionar las dudas que refiera la gestante y se le dará la

educación para la salud específica del tercer trimestre.

Se realizará una reevaluación del riesgo obstétrico.

Se dará cita para la realización del registro cardiotocográfico en la semana 39 de

gestación en la consulta de fisiopatología fetal.


Mayo 2015 - Edición ----------------- 43

8ª VISITA ATENCIÓN PRIMARIA: MATRONA – EAP

(SEMANA 36-37)

Gestante 36-37

semanas de edad

gestacional


Control del peso

EpS individual

Ofrecer revisión

puerperal 8-10º

día postparto

¿Riesgo alto/

muy alto?

NO

Control TA

Cumplimentación

de cartilla

maternal

Medición Altura

Uterina (AU)

Auscultación

Latidos Cardiacos

Fetales (LCF)

Control de edemasConsejo a la

embarazada,

signos de alarma

y de comienzo

de parto

Movimientos

fetales

Cultivo SGB

(VR) (recogida

por Matrona,

EAP o propia

paciente)

Maniobras Leopold

Exploración

genitales externos


8ª visita AP: Matrona-EAP, 5ta visita (semana 36-37)Servicio de Salud de Castilla-La Mancha

PROCESO

ALTO RIESGO


SÍ

Analítica III

trimestre***

(resultados)

¿Procede

derivación?

PROCESO ALTO RIESGO


SÍ

RCTG-

MONITORESObstetricia 4ta visita

39-40 semana

Continuar

visitaNO

Registro Protocolo

Embarazo Turriano

Anexos

VI y

VII

*** ANALÍTICA DE III TRIMESTRE:

Ø Hemograma, coagulación, bioquímica general,

sistemático de orina

Ø Serología: toxoplasma si cribado inicial negativo y VIH,

HbsAg y VDRL-RPR si pertenece al grupo de riesgo

Ø SOG-100 si fue solicitada.


actividades que en la semana 30-32 y además:

Se realizará la toma del cultivo de Streptococcus agalactiae. Esta muestra se

debe realizar a todas las embarazadas en el periodo comprendido entre la

semana 35 y 37 de gestación.


Mayo 2015 - Edición ----------------- 44

La toma deberá ser recogida del tercio externo de la vagina y en la zona ano-

rectal (introduciendo el escobillón a través del ano), sin usar espéculo. Se

utilizará un escobillón para su recogida y se introducirá en medio de transporte.

Se debe enviar al laboratorio el mismo día de la obtención y si no es posible, al

día siguiente. Si la muestra no puede ser enviada al laboratorio el día de su

obtención debe conservarse refrigerada hasta su envío.

Valoración y entrega resultados analítica III trimestre: En caso de encontrar

anomalías se derivará a la consulta de alto riesgo.

Se procederá a dar la educación para la salud acorde a este trimestre e

informaremos de los síntomas de urgencia para acudir al hospital.

Se hará una reevaluación del riesgo obstétrico.

Comprobación de la fecha dada para acudir al registro cardiotocográfico.

Ofrecer cita en consulta para visita puerperal entre los 7º y 10º día

postparto.


Mayo 2015 - Edición ----------------- 45

VISITA MONITORES: 39-40 SEMANAS Y SUCESIVAS

Gestante de 39-40

semanas de edad

gestacional

Registro

Cardiotocogr.

Autocita por

Obstetricia

Laboratorio Otros

¿Riesgo alto /

muy alto?

TV y ECO si

proceden

SÍ


Monitores Obstetricia Servicio de Salud de Castilla-La Mancha

EpS individual

Cumplimentación de

cartilla maternal

Consejo a la

embarazada, signos

de alarma

NO

¿Hallazgos

patológicos?

PROCESO ALTO

RIESGO OBSTETRICIAINMEDIATO

¿Confirma riesgo

Alto / muy alto?

SÍ

SÍ

NO

NO

40 semanas:

RCTG-MonitoresRevisiones periodicidad

determinada hasta

TRABAJO DE PARTO

TRABAJO DE

PARTO

Parto y

Puerperio

(bucle)

Continuar

visita

Continuar

visita

Cultivo SGB (VR)

(res)

Registro

Mambrino

En ella, se realizará un registro cardiotocográfico, toma de constantes,

reevaluación de riesgo obstétrico con revisión de la historia de la gestación

actual e información de motivos de consulta urgente así como cita para la

siguiente consulta. Se recomienda a partir de las 40 semanas y hasta el

momento del parto citar al menos 1 vez por semana.


Mayo 2015 - Edición ----------------- 46

VIII. PUERPERIO

PUERPERIO INMEDIATO Y PRECOZ


Visita Puerperal en Hospitalización Servicio de Salud de Castilla-La Mancha

MATERNIDAD

Puérpera: primeras

24 h tras el partoParto

Episiotomía (si la hay)

Hábito miccional e

intestinal

OTROSVALORACIÓN MATERNA

Habitación Hospital

Por turno

Estado General: TA, FC, tª

Involución uterina

adecuada

Loquios

Analgesia si dolor Contacto piel con piel

inmediatamente

después del

nacimiento

Visita Puerperal

en AP

DERIVACIÓN

INMEDIATA

GINECOLOGÍA

Extremidades Inferiores

Estimulación

deambulación precoz

EpS

¿Signos de

alarma?Sí

No

Examen de mamas

Apoyo a la lactancia

SIGNOS DE ALARMA:

Ø Fiebre tº >38ºC

Ø Dolor que no cede con reposo ni analgesia

Ø Loquios fétidos

Ø Hemorragia vaginal profusa

Ø Signos inflamatorios locales; mama,

episiotomía, EEII

Ø Sintomatología urinaria

Cita Matrona-EAP

(1ras 72 horas si aún no

pruebas metabólicas)

Registro

Mambrino

Comprende las primeras 24 horas tras el parto, en las que madre e hijo se

encuentran en la maternidad.

La valoración puede realizarse por cada turno de enfermería, en la propia

habitación de la puérpera.

Se debe vigilar:


Mayo 2015 - Edición ----------------- 47

Estado general

o TA o FC o Temperatura

Dolor

o Entuertos: contracciones que favorecen la involución uterina y con

ello la disminución del sangrado. Aumentan con la succión del

pecho y la actividad física. Desaparecen entre el 4º y 7º día. Se

debe utilizar analgesia si precisa.

Involución uterina

o Tras el parto: dos traveses de dedo por debajo del ombligo

o El primer día: más blando y se eleva dos traveses de dedo por

encima del ombligo

o El 10º día desaparece detrás de la sínfisis del pubis.

Episiotomía o desgarro

o Lavados con agua y jabón en dirección vulvo-anal

o Valorar signos inflamatorios y/o dehiscencias

Cantidad y aspectos de los loquios

Patrón de eliminación

o Valorar diuresis temprana

o Evacuación intestinal

o Valoración de procesos hemorroidales

Actividad física

o Deambulación precoz

o Prevención de accidentes tromboembólicos

Lactancia

o Examen de las mamas


Mayo 2015 - Edición ----------------- 48

o Vigilancia y apoyo a la lactancia materna. Se recomienda que los

bebés sanos se coloquen, inmediatamente tras el nacimiento,

sobre el abdomen o el pecho de la madre y mantengan un

contacto íntimo piel con piel.

o Garantizar que el bebé se encuentre el mayor tiempo posible con

su madre. Se sugiere que durante las dos primeras horas de vida el

contacto piel con piel sea supervisado por un profesional sanitario

con la finalidad de identificar posibles complicaciones en los

bebés.

Signos de alarma

o Fiebre: tª > 38º

o Dolor que no cede con reposo y/o analgesia

o Loquios fétidos

o Hemorragia vaginal profusa

o Signos inflamatorios locales en mamas, episiotomía y

extremidades inferiores

o Sintomatología urinaria

Al alta hospitalaria la puérpera deberá tener conocimientos sobre:

autocuidados, lactancia, cuidados del recién nacido, anticoncepción,

conocimiento de síntomas postparto e información y conexión con AP.

Se sugiere que antes del alta se concierte el primer contacto con la matrona de

Atención Primaria o con el Centro de Atención Primaria de referencia. Debe ser

antes de las 72 horas si las pruebas metabólicas del bebé no han sido realizadas

en el hospital.


Mayo 2015 - Edición ----------------- 49

VISITA PUERPERAL EN ATENCIÓN PRIMARIA


Visita Puerperal en Atención Primaria Servicio de Salud de Castilla-La Mancha

Puérpera: 7-10 días

tras el parto

Hospital

Notificación Altas

Post-Parto al C.S.

Episiotomía

(si la hay)

Herida Quirúrgica

(si cesárea)

VALORACIÓN

DEL ENTORNO(Si visita a domicilio)

Adaptación entorno

familiar

Estado General:

TA, FC, tª

Mamas

Loquios

Involución Uterina

adecuadaPotenciar autoestima

de la madre

Observación estado

emocional

Síntomas depresión

postparto

Contacto tfno con la mujer

Cita Visita Puerperal

Matrona o Enfermero AP(En domicilio o en C.S.)

VALORACIÓN

ESTADO PSÍQUICO

VALORACIÓN

ESTADO FÍSICO

VALORACIÓN DE LA

MADRE

VALORACIÓN DEL

RECIÉN NACIDO

Condiciones vivienda

Apoyo a la pareja

Apoyar la integración

del Recién Nacido en

la familia

Normalizar emociones y

sentimientos

Edemas MM.II.

Hábito miccional

Hábito Intestinal

¿Signos de

alarma RN?

LACTANCIA

Vigilancia y

Apoyo

EpS

OTROS

¿Signos de

alarma madre?

SÍ

NO

SÍ

NO

Plan de

cuidados y

seguimiento

posterior

Derivación:

Pediatra

Derivación:

Urgencias Obstétricas /

Médico de Familia

SIGNOS DE ALARMA EN LA MADRE:

Ø Fiebre tº >38ºC

Ø Molestias en episiotomía o herida de cesárea

Ø Loquios fétidos

Ø Metrorragia abundante

Ø Signos inflamatorios locales en mama

Ø Sintomatología urinaria


Mayo 2015 - Edición ----------------- 50

Esta visita se realizará por la matrona de AP o por el Equipo de Atención

Primaria lo antes posible y, en cualquier caso, durante los 7-10 días postparto.

Podrá ser realizada en el domicilio o en el Centro de Salud.

Se llevará a cabo independientemente de que el embarazo haya sido controlado

o no en el Centro de Salud.

El hospital de referencia notificará al Centro las altas postparto y éste se pondrá

en contacto telefónico con la mujer para proponer esta visita y planificar el

momento adecuado para realizarla.

ACTIVIDADES

Recogida de información sobre la evolución del parto y del postparto.

Valoración del entorno (si se realiza en domicilio)

o Adaptación del entorno familiar a la nueva situación.

o Condiciones de la vivienda.

o Apoyar a la pareja en la adaptación a su papel como padres.

o Proponer soluciones a las dificultades detectadas en la integración

del nuevo miembro en la unidad familiar.

Valoración del estado psíquico

o Observar el estado emocional de la madre y sus preocupaciones.

Atención a síntomas de depresión postparto.

o Potenciar la autoestima de la madre y la confianza en sus

capacidades y en las del recién nacido.

o Normalizar emociones y sentimientos.


Mayo 2015 - Edición ----------------- 51

Valoración del estado físico de la madre

VALORACIÓN DEL ESTADO FÍSICO DE LA MADRE

Parámetros Observación / control Parámetros Observación / control

Controles vitales TA (si hubo hipertensión durante el embarazo), temperatura

Involución uterina

- 4º-5º día postparto: palpación 2 dedos por debajo del ombligo

- 10º día postparto: por debajo de la sínfisis púbica

- Útero de consistencia dura - Presencia o ausencia de entuertos

Loquios - >3er día: inferiores a una

menstruación - Olor característico

Perineo y episiotomía / desgarro

- Evaluar presencia de dolor - Descartar complicaciones de la

sutura y la presencia de hemorroides que requieran tratamiento

Herida quirúrgica (cesárea)

- Evaluar presencia de dolor - Descartar la presencia de

hematomas, infección, seromas y dehiscencia de la herida quirúrgica. Aplicar curas en caso de heridas abiertas o valorar retirada de sutura

Mamas (lactancia)

Descartar la aparición de ingurgitación, tumefacción, dolor y evaluar el estado del pezón. Evaluar la toma

Extremidades inferiores Descartar presencia de edemas, dolor u otros signos indicativos de tromboflebitis

Hábito miccional Micción regular, sin molestias ni incontinencia

Hábito intestinal

Recuperar el patrón de eliminación intestinal previa al embarazo y potenciar actuaciones favorecedoras de la eliminación intestinal

Valoración del estado físico del recién nacido

Observar una toma y asesorar sobre la práctica de la lactancia materna:

Se evaluará la posición al mamar y la eficacia de la succión del recién


Mayo 2015 - Edición ----------------- 52

nacido, mediante la observación de la tetada (test de Mathews), así

como el número de tomas diurnas y nocturnas, su duración, los pañales

mojados, etc., para comprobar que la lactancia está bien instaurada.

Poner en contacto con grupos o talleres de apoyo a la lactancia

disponibles en el Área.

Evaluar las situaciones de riesgo de la madre o del recién nacido

o Derivaciones al pediatra o médico/a de familia según caso.

Instaurar el plan de cuidados y el seguimiento posterior

Recomendar que acuda al Centro de Salud, si aparece

o Fiebre (Tª ≥ 38°C).

o Metrorragia abundante.

o Loquios malolientes.

o Signos inflamatorios locales en las mamas.

o Molestias en la episiotomía o en la cicatriz de la cesárea.

o Molestias urinarias.

Promoción de la salud y educación sanitaria

Se recomienda garantizar la continuidad de cuidados de las mujeres y sus bebés

tras el alta hospitalaria, mediante un modelo asistencial en el que la matrona

coordine la actuación de los diferentes profesionales que intervienen en la

atención a las madres, recién nacidos y sus familias.

Se sugiere:

o ofrecer un mínimo de dos consultas en los primeros 40 días tras el alta

hospitalaria, la primera entre las 24 – 48h tras el alta, y una al final de la

cuarentena.

o ofrecer a las mujeres la realización de visitas domiciliarias tras el alta

hospitalaria de acuerdo a sus circunstancias y la evolución y


Mayo 2015 - Edición ----------------- 53

características de su embarazo y parto. Estas visitas irán dirigidas a

asesorar y proporcionar asistencia sobre los cuidados para la mujer y el

recién nacido/a.

o ofrecer a aquellas mujeres que no deseen recibir visitas domiciliarias la

realización de visitas en un Centro de Atención Primaria u Hospital para

realizar una valoración global de su salud y la del/la recién nacido/a y

recibir el asesoramiento necesario.

o que en cada visita posparto se explore el estado emocional de las

mujeres, su apoyo familiar y social y las estrategias de afrontamiento

desarrolladas para hacer frente a las situaciones de la vida diaria,

valorando con ellas y sus parejas o familiares cualquier cambio emocional

o en el estado de ánimo.


Mayo 2015 - Edición ----------------- 54

IX. EVALUACIÓN:

Se utilizarán los datos relacionados con las actividades dentro del proceso asistencial, según la viabilidad de obtención de información y la

relevancia que establezca cada área sanitaria. Ejemplos de indicadores a evaluar serían los siguientes:

Nombre Explicación de términos Fórmula (x 100 cuando corresponde a %) Población diana Estándar

Nº de visitas en AP por embarazo normal hasta semana 38 ____________________________________________________________________________________________

Nº de mujeres con control de embarazo normal hasta semana 38

Nº gestantes con Valoración del Riesgo __________________________________________________________________________

Nº total de gestantes con al menos un control en AP

Nº de incidencias detectadas por laboratorio _________________________________________________________________________________

Nº total de analiticas por control de embarazo (AP+AH)

Nº anaíticas revisadas en gestaciones de bajo riesgo

_______________________________________________________

Nº analíticas solicitadas en gestaciones de bajo riesgo (por matrona)

Adecuación del registro

de analíticas en la

Historia Clínica

Electrónica

Diferenciar entre solicitud de

analítica enviada y revisada

(registro por matronas)

Gestantes con

embarazo de bajo

riesgo vistas en AP

Índice

0,9-1

Incidencias en las

analíticas

Cuando consta en la HC.

Indicador bruto de la actividad

(no valoración por visita)

Gestantes atendidas

durante el período

revisado

? 95%Valoración del riesgo en

AP

Adecuar las solicitudes de

analítica a los criterios del

protocolo

Gestantes controladas

durante el período de

revisión

Reduc-

ción ?30%

Adecuación del número

de visitas en AP durante

el embarazo normal

Cumplir el número de visitas

establecido en el Proceso. Se

excluyen las gestaciones que

pasan de bajo a alto riesgo. No

establece el tiempos de

seguimiento (da idea general)

Gestantes con

embarazo normal hasta

semana 38

4-6

(considera

incorpora-

ciones

tardías)


Mayo 2015 - Edición ----------------- 55

X. REVISIONES

Las revisiones se realizarán con la periodicidad que los Servicios Centrales del

SESCAM determinen, y en caso de que existan modificaciones relevantes, serán

registradas además en la siguiente tabla:

Nº DE REVISIÓN

y cambio de

edición, si

procede

FECHA MODIFICACIONES, si procede RESPONSABLE


Mayo 2015 - Edición ----------------- 56

XI. LEGISLACIÓN DE REFERENCIA:

1. Derechos y deberes: Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes en materia de salud de Castilla-La Mancha (incluye Autonomía del Paciente y Consentimiento Informado).

2. Protección de datos: Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal (LOPD); Real Decreto 1720/2007 del Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999 (RLOPD); Decreto 104/2008 de protección de datos de carácter personal en la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha.

3. Cohesión y Calidad (continuidad asistencial): Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.

XII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Instituto Nacional de Estadística. Nota de Prensa del 18 de junio de 2013: Movimiento Natural de la Población e Indicadores Demográficos Básicos. Datos Provisionales. Año 2012. Recuperado de http://www.ine.es/prensa/np784.pdf

2. Control prenatal del embarazo normal (2010). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es

3. Carrera JM, Mallafré J, Serra B. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Universitario Dexeus. Ed Masson. 4ª edición. Barcelona. 2006; 30-31.

4. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Guía de práctica clínica: Diagnóstico prenatal de los defectos congénitos. Cribado de anomalías cromosómicas. Diagn Prenat. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.diapre.2012.06.013

5. Control del bienestar fetal anteparto (2009). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es

6. Amenaza de parto pretérmino. (2012). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es

7. Isoinmunización Eritrocitaria. (2008). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es

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http://protegete.jccm.es/protegete/export/sites/default/Descargas/LOPD.pdf

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http://www.boe.es/boe/dias/2008/01/19/pdfs/A04103-04136.pdf

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http://protegete.jccm.es/protegete/export/sites/default/Descargas/Decreto_104-2008.pdf

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http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l16-2003.html

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8. Obesidad y embarazo. (2011). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es

9. Fármacos y Gestación. (2004). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es

10. Infección Urinaria y Embarazo. (2004). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es

11. Hepatopatías y Embarazo. (2006). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es

12. Epilepsia y Embarazo. (2008). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es

13. Enfermedad tromboembólica venosa en la gestación. (2012). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es

14. Crecimiento intrauterino restringido. (2009). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es

15. Embarazo Múltiple. (2004). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es

16. Infección por VIH y Gestación. (2006). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es

17. Atención durante tu embarazo, parto y postparto. Recuperado de http://www.federación-matronas.org/madres-y-padres/atención-durante-tu-embarazo-

18. Plan Nacional de Sangre de Cordón Umbilical. (2008). Recuperado de http://www.ont.es/infesp/DocumentosDeConsenso/plan

19. La Matrona ¿Nace o se hace? (2012). Recuperado de http://www.satse.es/comunicación/blog/la-matrona-nace-o-se-hace

20. Protocolo de Asistencia al Embarazo de bajo riesgo en el área de salud de Toledo. (2010). Recuperado de http://www.gapto.sescam.jclm.es

21. Iniciativa Parto Normal. Documento de Consenso. (2006). Recuperado de http://www.federación-matronas.org/ipn/documentos

22. Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. (2011). Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Recuperado de http://www.msps.es/organización/sns/planCalidadSN

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23. López, Sánchez JI., Sánchez MC. & Calderay. (2010). Suplementos en embarazadas: controversias, evidencias y recomendaciones. Recuperado de http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/

24. Aguilar y Col. Atención Prenatal. (2011). Atención Prenatal. Guía de Atención al Nacimiento y la Lactancia Materna para profesionales Sanitarios. Comité de Lactancia Materna Hospital 12 DE Octubre y CS de AP. Recuperado de http://www.madrid.org/cs/satelite

25. Martín, Mº I. Aplicación de los cuidados obstétricos-Ginecológicos durante el embarazo. Consulta prenatal: Atención a la mujer gestante. Recuperado de http://www.fuden.es

26. Control prenatal. Organización Mundial de la Salud. Recuperado de http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/antenatal_care/es/index.html

27. Protocolo de atención al Embarazo y Puerperio. (2007). Gobierno de Cantabria. Recuperado de http://saludcantabria.es/uploads/pdf/profesionales/protocoloAtencionEmbarazo.pdf

28. Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales de Castilla - La Mancha. Programas y actividades destinadas a mejorar el nivel de salud de la madre y el recién nacido. Dirección General de Salud Pública, Drogodependencias y Consumo. Salud Materno-Infantil. Recuperado de http://www.castillalamancha.es/gobierno/sanidadyasuntossociales/estructura/dgsspdc/actuaciones/salud-materno-infantil

29. Documento de Consenso: Prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B. Recomendaciones españolas revisadas 2012. Rev Esp Quimioter 2012;25(1):79-88. Recuperado de: http://seq.es/seq/0214-3429/25/1/alos.pdf

30. Diabetes Mellitus y Embarazo (2005). Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. SEGO. Recuperado de www.sego.es

31. Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AETSA 2011/10 (2014). Recuperado de http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_533_Embarazo_AETSA_compl.pdf

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Mayo 2015 - Edición ----------------- 59

XIII. REGISTROS

Registro 1: Documento de consentimiento informado para el cribado de cromosomopatías del 1er trimestre (ANEXO II).

Registro 2: Documento de consentimiento informado para amniocentesis (ANEXO V).

Registro 3: Documento para la donación voluntaria de sangre de cordón umbilical, en las Áreas donde esté establecido un acuerdo y según el protocolo que cada una tenga establecido. Ejemplo de modelo: Hospital General de Ciudad Real.

http://www.hgucr.es/wp-content/uploads/2011/05/donacion-voluntaria-de-sangre-de-cordon-umbilical.pdf

http://www.hgucr.es/wp-content/uploads/2011/05/donacion-voluntaria-de-sangre-de-cordon-umbilical.pdf


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Registro 4: Cartilla de Salud de la Embarazada


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Mayo 2015 - Edición ----------------- 62

XIV. ANEXOS

ANEXO I


Mayo 2015 - Edición ----------------- 63

ANEXO II


Mayo 2015 - Edición ----------------- 64


Mayo 2015 - Edición ----------------- 65

ANEXO III: FACTORES QUE DETERMINAN UN RIESGO ALTO O MUY ALTO PARA LA DERIVACIÓN AL PROCESO DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO*

FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS

ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS

Edad materna ≤ 16 años

Edad materna 38-40 años + otro factor de riesgo

Edad materna > 40 años

Obesidad: IMC 30- 40 kg/m2 + otro factor de riesgo

Obesidad: IMC ≥ 40 kg/m2

Delgadez: IMC ≤ 18,5 + otro

factor de riesgo

Tabaquismo > 10 cig/día + otro factor de riesgo

Alcoholismo

Drogadicción

Nivel socioeconómico bajo + otro factor de riesgo

Embarazo conseguido por tratamiento de reproducción asistida + otro factor de riesgo

Abortos repetición: 2 consecutivos o 3 no consecutivos

Antecedente de nacido pretérmino antes de las 36 semanas

Antecedente de nacido con crecimiento intrauterino restringido

Antecedente de muerte perinatal

Antecedente de nacido con defecto congénito

Hijo con lesión neurológica residual

Antecedente de cirugía uterina (excepto legrado

instrumental o cesárea única)

Incompetencia cervical

Malformación uterina

ANTECEDENTES MÉDICOS EMBARAZO ACTUAL

HTA

Enfermedad cardíaca

Enfermedad renal

Diabetes mellitus

Endocrinopatías (excepto hipotiroidismo con adecuado control que se considerará embarazo de bajo riesgo)

Enfermedad respiratoria crónica

Enfermedad hematológica

Epilepsia y otras enfermedades neurológicas

Enfermedad psiquiátrica

Enfermedad hepática con insuficiencia

Enfermedad autoinmune con afectación sistémica

Tromboembolismo

Patología médico-quirúrgica grave

Anomalía pélvica identificada clínica y/o radiológicamente

HTA inducida por el embarazo

Preeclampsia

Anemia grave (Hb≤9 g/dl)

Diabetes gestacional

Infección urinaria de repetición y/o pielonefritis

Infección de trasmisión perinatal (virus hepatitis B o C, toxoplasmosis, rubéola, sífilis, HIV)

Isoinmunización Rh

Embarazo múltiple

Polihidramnios/oligohidramnios

Hemorragia genital (2º y 3º trimestres)

Placenta previa a partir de la semana 32

Crecimiento intrauterino restringido

Defecto congénito fetal

Estática fetal anormal a partir de la semana 36

Amenaza de parto pretérmino

Embarazo postérmino

Rotura prematura de membranas

Tumoración uterina

Patología médico quirúrgica grave

Control insuficiente de la gestación (menos de 4 consultas prenatales o comienzo del control con más de 20 semanas) + otro factor de riesgo

* Factores consensuados por el grupo de trabajo según evidencia disponible. Todos los factores deben ser valorados siendo el criterio del clínico el que debe prevalecer.


Mayo 2015 - Edición ----------------- 66

ANEXO IV: OBJETIVOS Y RECOMENDACIONES DE PREVENCIÓN PRIMARIA DE TOXOPLASMOSIS

La determinación del estado inmunitario de toxoplasmosis es actualmente discutida,

pues no cumple los criterios necesarios para recomendarse como medida de

prevención secundaria de la enfermedad.

Recomendaciones para evitar la infección durante la gestación, prevención primaria:

Según el grupo de trabajo sobre Toxoplasmosis de la SEGO, sí deben recomendarse en todo

embarazo las medidas higiénicas y los hábitos culinarios que forman parte de la prevención

primaria de la enfermedad. Son de aplicación muy simple y su beneficio es indudable. La

matrona será la encargada en esta primera visita de explicárselos a cada gestante.

PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA TOXOPLASMOSIS RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA INFECCIÓN DURANTE LA GESTACIÓN

GATOS Evitar contacto con gatos y con materiales contaminados con sus heces (especial cuidado en la limpieza del cajón de arena). Si no es posible, usar guantes.

CARNE

No ingerir carne cruda o poco cocinada (la congelación por debajo de – 20º C y las altas temperaturas (>60º C) destruyen los quistes del parásito). Utilizar guantes al manipular carne cruda o lavarse minuciosamente las manos después de hacerlo Evitar durante la manipulación de la carne cruda el contacto de las manos con la mucosa bucal o los ojos Mantener limpios los utensilios utilizados para preparar la carne

VEGETALES

Usar guantes siempre que haya contacto con la tierra (huerto, jardín, macetas…) Lavar muy bien las frutas y verduras que se consuman crudas Utilizar guantes para manipular frutas y verduras o lavarse las manos después de hacerlo Evitar durante la manipulación de frutas y verduras el contacto de las manos con la mucosa bucal o los ojos

NOTA: Siguiendo estas medidas y consumiendo la leche y todos los derivados lácteos pasteurizados, también se puede evitar el contagio por Listeria monocytogenes.


Mayo 2015 - Edición ----------------- 67

ANEXO V: Amniocentesis: Técnica, momento de realización y documento de consentimiento

informado.

Consiste en la obtención de líquido amniótico a través de punción y aspiración

transabdominal.

Se considera amniocentesis precoz a aquella realizada entre las semanas 11 y 14, y

amniocentesis tardía a la realizada entre las semanas 14 y 17. La amniocentesis precoz

comporta mayores riesgos como consecuencia de que la disminución del volumen del

líquido amniótico es proporcionalmente más importante; se han publicado

malformaciones embrionarias y un incremento de la prematuridad, asociado a

problemas respiratorios neonatales. Es por esto, por lo que en nuestro Área se citan

preferiblemente entre las 14 y 16 semanas de edad gestacional.

En caso de resultado patológico, se localizará vía telefónica a la embarazada.

Posteriormente, se realizará una exploración ginecológica, incluyendo exploración de

genitales externos, exploración mamaria y toma de citología (si no hay resultado

documentado en el último año).

Como en cada visita, se reevaluará el riesgo obstétrico.

Se comprobará la cita de la gestante para la semana 16 con la matrona y se citará a la

embarazada para la ecografía de las 20 semanas y se dará cita posterior (en la misma

fecha) para la consulta Obstetricia.


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ANEXO VI: Delimitación y medición de la altura uterina. Movimientos fetales y

auscultación latido cardiaco.

o Delimitación del fondo uterino

Deslizando el borde cubital de la mano con la palma hacia el abdomen materno hasta

identificar el fondo. El útero será palpable a partir de las 12 semanas.

o Medición de la altura uterina

Puede hacerse con cinta métrica tomando la distancia que existe entre el fondo

uterino y el borde superior de la sínfisis del pubis. Debe aumentar 4 cm. cada mes

hasta la semana 36 y alcanzar 32 – 34 cm (p10 = 29,5 - p90 = 35,5) al final de la

gestación. Según la regla de Mc Donald entre las semanas 16 y 36 se puede aplicar la

fórmula Altura Uterina = (8/7 x Edad gestacional) con una variación normal de +/- 3

cm.

Puede medirse también en traveses de dedo en relación con referencias anatómicas.

Así en una gestación de 12 semanas se localizará a la altura de la sínfisis púbica, en la

semana 16 se localizará 3 traveses de dedo por encima de la sínfisis púbica, en la

semana 20, se localizará 2 traveses de dedo por debajo del ombligo, a las 24 semanas

el útero se palpará a la altura del ombligo, en la semana 28 se localizará, 3 traveses de

dedo por encima del ombligo, en la semana 32, se localizará, 2 traveses de dedo por

debajo del reborde costal, a las 36 semanas a nivel del reborde costal y al término, con

el descenso de la presentación, 2 traveses bajo el apéndice xifoides.

Ante un incremento exagerado de la altura uterina debe hacerse diagnóstico diferencial con

gestación múltiple, anomalías del líquido amniótico (LA), y gestación molar.


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o Palpación de los movimientos fetales

La gestante primípara percibirá los movimientos fetales (MF) a partir de la semana 20

aproximadamente y a partir de la 16-17 en el caso de las multíparas. La palpación

abdominal de los movimientos fetales es uno de los signos de certeza del embarazo y

se puede realizar a partir de la semana 20.

o Auscultación fetal. Detección de la frecuencia cardiaca fetal

La detección de los latidos cardiacos fetales constituye uno de los signos ciertos de

embarazo y su auscultación se considera uno de los indicadores fiables del estado

fetal, siempre que cumplan los criterios de normalidad del mismo.

Existen varios métodos para la auscultación del latido fetal, pero en las consultas de

atención primaria se usa la ultrasonocardiografía. Registra los movimientos del

músculo cardiaco (movimiento cardiaco fetal- MCF) y el movimiento de la corriente

sanguínea en el corazón mediante la colocación, en el abdomen materno, de un

transductor de ultrasonidos orientado al tórax fetal.

Dorso fetal: Auscultación latido cardiaco fetal.


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ANEXO VII: MANIOBRAS DE LEOPOLD

A partir de las 28 semanas podemos realizar la exploración abdominal para determinar

la estática fetal. Ésta hace referencia a cómo se encuentra colocado el feto dentro de

la cavidad uterina, se consideran cuatro aspectos fundamentales:

Situación: relación entre los ejes longitudinales de la madre y el feto

(longitudinal, oblicuo o transverso).

Presentación: es la parte del cilindro fetal que contacta con la pelvis materna

(Cefálica, podálica y en las transversas el hombro).

Posición: la relación que existe entre el dorso fetal y el materno.

Actitud: es la postura característica que adopta el feto en la cavidad uterina, es la

relación de las estructuras fetales entre sí. La actitud normal es de flexión

adoptando una disposición ovoide.

Las Maniobras de Leopold nos permiten determinar la estática fetal, y son cuatro:

Primera maniobra. Palpación del fondo.

Se valora la altura del fondo uterino para identificar qué polo del feto lo ocupa. Las

nalgas se palpan como un cuerpo voluminoso, la cabeza es una estructura dura y

redondeada con una mayor movilidad. En la situación transversa no se palpan polos.

Con esta maniobra se determina la edad gestacional y la presentación.


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Segunda maniobra. Palpación lateral.

Las manos del explorador se deslizan suavemente hacia abajo y a los lados ejerciendo

una presión suave pero firme. De uno de los lados es posible percibir una estructura

dura y resistente que corresponde a la espalda y en el lado opuesto notaremos partes

pequeñas, irregulares y móviles que corresponden a las extremidades fetales. Se

determinan así la posición y la situación.

Tercera maniobra. Maniobra pélvica.

El explorador se sitúa de frente a los pies de la paciente y desliza las manos a la parte

inferior del útero. Mediante el pulgar y los dedos de una mano examinaremos la parte

presentada. Si la parte de presentación no se encuentra encajada, es posible percibir

una parte móvil en relación al cuerpo que da sensación de “peloteo”. Esta estructura

será la cabeza fetal. Se determina así la presentación y la situación.

Cuarta maniobra.


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Responde a la pregunta: ¿de qué lado está la prominencia cefálica? En esta maniobra

el examinador se ubica de cara a los pies de la madre y con los extremos de los dedos

índices, medio y anular de cada mano determinados el polo inferior fetal. Nos da

información sobre el grado de flexión-deflexión de la cabeza, la presentación y la

relación entre la presentación y la pelvis. Se determina presentación, posición y

actitud.

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