Formular EAN-1

IMSP Spitalul raional Streni Aprob

Director al IMSP SR Straseni

____________A. Tuchila

PROCES-VERBAL

de instalare a anveloapelor

nr.____din ____________Comisia in componeta:

Preedintele comisiei: Calancea Stefan, vicedirector medical

Membrii comisiei: Ceban Mihail, ef serviciul tehnic si gospodarie

Vremea Nina, asistent principal

Nastas Fiodor, inginer Tehnica Securitatii

a ntocmit prezentul Proces-verbal de instalare a anveloapelor pe mijlocul de transport

____________________________________________________ (marca, modelul i numarul de nmatriculare)Nr.

d/oModelulDimensiuneaNumarul de fabricaDenumirea producatoruluiValoarea , leiNorma de parcurs, kmNorma de decontare a valorii anveloapei, lei/kmIndicatiile odonometrului la momentul instalarii anveloapei, km

1

2

3

4

n total au fost instalate __ ____ anveloape n valoare de lei

(n cifre i litere)ofer __ __ ________________ (nume, prenume) (semntua)Meniunea contabilitii privind nregistrarea instalrii anveloapelor:

Fia de eviden a exploatrii anveloapei nr.___ din __

Semnturile:

Vicedirector medical, t, Calancea _____________________

ef al serviciului tehnic i gospodrie, M. Ceban _____________________

Asistent principal, N. Vremea _____________________

Inginer tehnica securitii, Nastas Fiodor _____________________