Formular EAN-4

IMSP Spitalul raional Străşeni

  “Aprob”Director al IMSP SR Straseni

 ____________A. Tuchila

PROCS!"R#A$%e casare a an&eloapelor

  nr.____%in “____”___________'(

Preşe%intele co)isiei*  Calancea Stefan, vicedirector medical

Me)brii co)isiei*  Ceban Mihail, şef serviciul tehnic si gospodarie

  Vremea Nina, asistent principal 

 

a întocmit prezentul Proces-verbal de casare a anveloapelor pe mijlocul de transport ______________________________________________________________________ 

  (marca, modelul şi numarul de înmatriculare

!n le"#tur# cu _________________   (motivul casarii

 Nr$%rt$

&odelul Numarulde 'abrica

enumirea produc#torului

ata instal#rii )aloarea,lei

Parcursul, *m +ndicatiileodonometruluila momentul

casariianveloapei, *m

!n#limearezidual# a pro'ilului,

mm

%on'ormnormei

E'ectiv

!n total au 'ost casate________ anveloape în valoare de _________________________(în ci're şi litere

o'er _________________ ________________   (nume, prenume (semn#tua

Men+iunea contabilită+ii pri&in% ,nre-itrarea casării an&eloapelor*

Fişa de eviden# a e.ploat#rii anveloapei nr$___ din ___________/0

Se)năturile*

Preşe%intele co)isiei * Calancea Ştefan _____________

Me)brii co)isiei*  Ceban Mihail _______________

  Vremea Nina _______________