1

Dosar nr……………….P  R  O  C  E  S – V  E  R  B  A  L DE  CERCETARE

a). DATA INCHEIERII PROCESULUI VERBAL   Prezentul proces verbal de cercetare a fost incheiat in data de  ……………………

b).Numele persoanelor si in ce calitate efectueaza cercetarea evenimentului  Comisia de cercetare,  numita prin Decizia nr. ………. (anexa nr. …), formata din:- ………………. – presedinte;- ……………….. – membru;- ……………….. – membru;- ……………….. – secretar,in baza art 29 al 1 lit 3 din legea 319/2006, ar 116(1) din HG 1425/2006 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii securitatii si sanatatii in munca nr 319/2006, am procedat la cercetarea evenimentului suferit de ………………………… în data de ………………, ora ………….salariat la ……………………………..

c). PERIOADA DE TIMP SI LOCUL UNDE S-A EFECTUAT CERCETAREACercetarea s-a efectuat in perioada …………………………., la locul producerii

evenimentului, respectiv …………………………………..Evenimentul a fost comunicat la ITM ………………………………….

d). OBIECTUL CERCETARII.Cercetarea evenimentului are ca scop stabilirea imprejurarilor si a cauzelor care au condus la producerea acestuia, a reglementarilor legale incalcate, a raspunderilor si a masurilor ce se impun a fi luate pentru prevenirea producerii altor cazuri similare si, respectiv, pentru determinarea caracterului accidentului

e). DATA SI ORA PRODUCERII EVENIMENTULU I .Evenimentul s-a produs in data de ……………………………….

f). LOCUL PRODUCERII EVENIMENTULUIEvenimentul s-a produs in sala ………………………………………

g). DATELE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI   LA CARE S-A PRODUS EVENIMENTUL, NUMELE REPREZENTANTULUI SAU LEGAL

Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul: ………………….Sediul societatii:……………………………Sediul secundar :……………………………Numele si prenumele persoanei imputernicite sa reprezinte persoana juridica: …………………….. administratorul societatii;Numar de telefon: 0…………………….Adresa punctului de lucru: …………………..Obiectul de activitate: ……………………………….Cod clasificare CAEN Rev. ………………….Numar de ordine in registrul comertului:  …………………..Cod Unic de Inregistrare: ………………………Codul de identificare fiscala …………………………………..Numarul documentului prin care s-a certificat autorizarea functionarii din punct de vedere al securitatii si sanatatii in munca: anexa la Certificatul de inregistrare, seria …….. nr……………….

2

Numar total de salariati in societate: …………..Numar total de salariati la punctul de lucru ………………….

h). DATELE DE IDENTIFICARE A ACCIDENTATULUINumele:Prenumele:Cetatenie: romana;Varsta:Starea civila:Numarul de copii minori:Domiciliul stabil:Locul de munca la care este incadrat:Profesia de baza:Ocupatia in momentul accidentarii:Vechimea totala in munca: 3Vechimea in functie (meserie):Vechimea la locul de munca:Data efectuarii ultimului instructaj in domeniul securitatii si sanatatii in munca: ………… (anexa nr. ).…………….. este angajat la ………………………., cu contract individual de munca pe durata nedeterminata, incheiat si inregistrat la ………….. cu nr.  …………la data de ………… (anexa nr. ………..).

i). DESCRIEREA DETALIATA A LOCULUI, ECHIPAMENTULUI DE MUNCA, A IMPREJURARILOR SI MODULUI IN CARE S-A PRODUS EVENIMENTULi) a. Descrierea detaliata a locului producerii evenimentului

Evenimentul s-a produs in ……………………..i) b. Descrierea detaliată a echipamentului de muncă

………………………i) c. Descrierea detaliată a împrejurărilor

In ziua de ………………….i) d. Descrierea detaliată a modului în care s-a produs evenimentul

In ziua de ………………………j). URMĂRILE EVENIMENTULUI ŞI/SAU URMĂRILE SUFERITE DE PERSOANA ACCIDENTATA

Conform  certificatului nr. …………..  (anexa nr. ………) eliberat de Spitalul  …………………, in baza F.O. ……………… diagnosticul la internare este: „………………………

3

LA         REGLEMENTARILE LEGALE IN VIGOARE INCALCATE, CU REDAREA INTEGRALA A TEXTULUI ACESTORA

Cauza producerii evenimentuluipetrecut…………………………l). ALTE CAUZE CARE AU CONCURAT LA PRODUCEREA evenimentului

……………….m). ALTE CONSTATARI FACUTE CU OCAZIA CERCETARII EVENIMENTULUI

…………………………….n). PERSOANELE RASPUNZATOARE   DE INCALCAREA             REGLEMENTARILOR LEGALE DIN CAPITOLELE DE LA LIT. k), l) şi m)

Persoana raspunzatoare de producerea evenimentului din data ……………………………………………

o). PROPUNERI PENTRU SANCTIUNI ADMINISTRATIVE SI DISCIPLINAREPentru responsabilitatile stabilite la cap.n), din prezentul proces verbal de cercetare, se sancţionează ……………………………..

p). PROPUNERI PENTRU CERCETARE PENALANu este cazul

q). CARACTERUL ACCIDENTULUIPotrivit prevederilor art. 5 lit. g) din Legea nr. 319/2006 a securitatii si sanatatii in munca, evenimentul care a avut loc in data de 10.06.2008, in urma caruia ……………………. a fost accidentat cu incapacitate temporara de munca, este accident de munca .

r).ANGAJATORUL CARE INREGISTREAZA ACCIDENTUL DE MUNCA SAU INCIDENTUL PERICULOS

Accidentul de munca suferit de lucratorul …………………….., in data de 10.06.2008, va fi inregistrat de catre ………………………………….. in conformitate cu prevederile art. 32 alin. (1) si (2) din Legea 319/2006, care va intocmi si trimite formularul FIAM la ITM ………………………… 3 zile lucratoare de la primirea avizului, conform art. 140 alin. (1) si (2) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii 319/2006.

s). MASURI DISPUSE PENTRU PREVENIREA ALTOR EVENIMENTE SIMILARE SI PERSOANELE RESPONSABILE PENTRU REALIZAREA ACESTORA

1. Prelucrarea prezentului proces-verbal de cercetare cu toti lucratorii …………………………………………Termen: 15 zile de la avizarea dosarului de cercetare de către ITM Constanta.

t). TERMENUL DE RAPORTARE LA INSPECTORATUL TERITORIAL DE MUNCA PRIVIND REALIZAREA MASURILOR PREVAZUTE LA LIT.   s)

Conducerea societatii …………………….. va informa in scris Inspectoratul Teritorial de Muncă ………………………………… despre modul de realizare a masurilor dispuse la cap.s), in termen de 15 de zile de la avizarea dosarului de cercetare de către ITM ………………………………

u). NUMARUL DE EXEMPLARE IN CARE S-A INCHEIAT   PROCESUL VERBAL DE CERCETARE SI REPARTIZAREA ACESTORA

Prezentul proces verbal de cercetare s-a incheiat intr-un numar de ………………… exemplare, repartizate astfel:-               un exemplar impreuna cu piesele dosarului la   ………………….;-               un exemplar  la I.T.M. ……………….-               un exemplar  la C.J.P…………………

4

v). NUMELE SI SEMNATURA PERSOANELOR CARE AU EFECTUAT CERCETAREA

1.  ——————————–2. ————————————3. —————————4. ————————————–

w). VIZA ANGAJATORULUIS.C. …………………………       Administrator ………………………