procedura pobierania materiału do badań mikrobiologicznych

Data wydruku:25/10/2012

ProceduraP-0012_001

strona/ ilość stron1 / 51

PROCEDURA POBIERANIA MATERIAŁU DO BADAŃ MIKROBIOLOGICZNYCH

Status dokumentu nadzorowany

Data wprowadzenia: 25-10-2011Data aktualizacji

25-10-2011Nazwisko Stanowisko Data Podpis

Opracował Tadeusz Gadomski Kierownik 25.10.2011Zaakceptował Maciej Wojciechowski Z-ca Dyrektora ds Lecznictwa 25.10.2011Zaakceptował Bożena Szelągowska Pełnomocnik ds. Zarządzania Jakością 25.10.2011Zatwierdził Andrzej Bujnowski Prezes Zarządu 25.10.2011

1. CEL

2. ZAKRES

3. DEFINICJE

4. OPIS DZIAŁANIA

5. ODPOWIEDZIALNOŚĆ I UPRAWNIENIA

6. DOKUMENTY ZWIĄZANE

7. ZAŁĄCZNIKI


ProceduraP-0012_001





25-10-20111. CEL

Uzyskanie wartościowego diagnostycznie materiału od pacjenta w odpowiednim czasie, ilości,

bez zanieczyszczeń florą przypadkową, pozwalającego na wykrycie lub izolację czynnika

etiologicznego procesu chorobowego jego identyfikację i określenie lekowrażliwości.

2. ZAKRESProcedura ma zastosowanie we wszystkich oddziałach, izbie przyjęć, gabinetach zabiegowych,

poradniach, u wszystkich kontrahentów zewnętrznych mających podpisane umowy na

diagnostykę mikrobiologiczną.

3. DEFINICJEPobranie materiału – uzyskanie materiału od pacjenta (do pojemnika, butelki, podłoża

transportowego) w sposób kontrolowany, by spełniał on kryteria materiału wartościowego

diagnostycznie.

Materiał wartościowy diagnostycznie – spełniający kryteria diagnostyki mikrobiologicznej tzn.

adekwatny do toczącego się procesu chorobowego

4. OPIS DZIAŁANIA4.1 Ogólne zasady, których należy przestrzegać przy pobieraniu i przesyłaniu materiałów do

badania mikrobiologicznego:

A. Czas pobierania:

• próbki pobierać przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami, jeżeli przeprowadzamy

badanie kontrolne po leczeniu, należy je wykonać co najmniej po trzech dniach od

zakończenia podawania antybiotyku,

• w razie konieczności przeprowadzenia badania bakteriologicznego u pacjentów, którzy

wcześniej otrzymali antybiotyk, należy bezwzględnie napisać na skierowaniu, jaki lek chory

pobiera i jak długo go stosuje,

B. Miejsce pobrania:

• skórę w miejscu wkłucia przy pobieraniu krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego i płynów z jam

ciała należy starannie odkazić preparatem jodowym (przestrzegać czasu dezynfekcji – co

najmniej 1 minuta) lub alkoholowym (70%),

• błony śluzowe przetrzeć jałowym wacikiem zwilżonym jałowym roztworem soli fizjologicznej

(wyjątki to jama ustna, nos, gardło, odbyt, drogi rodne).

C. Objętość próbki:

• płyny: od 5 do 10 ml (min. 2 do 3 ml), ropa: od 1 do 5 ml,


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• wydzielina na wacikach w ilości maksymalnej do uzyskania.

D. Pobieranie:

• osoba pobierająca powinna posługiwać się jasno sprecyzowaną instrukcją,

• materiał pobiera się zawsze jałowym sprzętem, do jałowych pojemników,

• w przypadkach tego wymagających materiał pobiera się do podłoży transportowych.

E. Transport:

• mocz, plwocina muszą być przechowywane w stanie schłodzonym,

• prób płynu mózgowo-rdzeniowego i innych płynów z jam ciała nie wolno schładzać,

• krew powinna być transportowana w podłożach transportowo-wzrostowych w temp. 35°C do

37°C,

• próby do badań beztlenowców należy transportować w temp. 37°C.

F. Skierowanie:

• do przesyłanego materiału winna być dołączona merytoryczna informacja zawierająca dane

pacjenta, objawy kliniczne, wstępne rozpoznanie, inne dane mogące mieć wpływ na

interpretacje wyniku, ewentualne informacje epidemiologiczne.

• Pacjent ma prawo, zlecić badania bez ujawniania danych osobowych, w takim przypadku

zamiast nazwiska należy wpisać na skierowaniu „NN” oraz hasło podane przez pacjenta, za

pomocą którego laboratorium wyda wynik.

4.2 Szczegółowy opis działania przy pobieraniu materiałów do badań mikrobiologicznych4.2.1 MOCZPobieranie materiału w zakażeniach dróg moczowych

PROCEDURA PRZEDLABORATORYJNAMateriał:

• mocz środkowy strumień - mikcja

• mocz pobrany przez cewnik

• mocz po cystografii

• mocz z cewnika

• mocz noworodka torebka

Metody pobrania:

• mikcja – naturalne oddanie moczu, środkowy strumień pobrany do jałowego pojemnika.

Mocz pobrany po przerwie nocnej minimum 4 godziny od ostatniej mikcji, po dokładnym

podmyciu się pacjenta.


ProceduraP-0012_001





25-10-2011UWAGA!W szczególnie uzasadnionych przypadkach przypadkach dopuszczalne jest pobranie moczu

niezależnie od pory dnia np. urosepsa – posiew moczu, posiew krwi przed podaniem pierwszej dawki

antybiotyku

• metoda zanurzeniowa ( podłoże transportowo-wzrostowe)

- przygotować pacjenta i pojemnik, jak w metodzie klasycznej (mikcja)

- uzyskany mocz posiać na podłoża (Uromedium, Uriline, Uricult ) zgodnie z instrukcją

producenta

- podłoże przesłać do laboratorium zgodnie z zaleceniami producenta

• cewnikowanie pęcherza moczowego ( tylko w przypadku niemożności oddania przez

pacjenta moczu naturalnie )- przygotowanie pacjenta jak w punkcie mikcja. Założyć cewnik.

Po odrzuceniu pierwszej porcji moczu pobrać z cewnika 5-10ml do jałowego pojemnika.

• cewnikowanie długotrwałe – pobrać mocz ze świeżo założonego cewnika, nie pobierać

moczu ze starego układu drenującego

• nakłucie nadłonowe – wyjątkowe przypadki. Pobranie moczu jałową strzykawką przez

nakłucie powłok brzusznych.

Przesyłanie materiału do laboratorium:• mocz w jałowym pojemniku

- jak najszybciej po pobraniu ( do 2 godzin )

- jeżeli jest to niemożliwe, mocz do czasu transportu należy przechowywać w temperaturze

4ºC ( do 4 godzin )

• mocz na podłożu transportowo- namnażającym ( metoda zanurzeniowa)

- przesłanie w temperaturze pokojowej

- przechowywanie do czasu transportu w temperaturze 37ºC

MOCZ ZE ŚRODKOWEGO STRUMIENIA (instrukcja pobierania powinna być zawsze dostępna

dla pacjenta).

Pobieranie moczu u mężczyzny / chłopca:• umyć ręce wodą z mydłem, osuszyć jednorazowym ręcznikiem,

• całkowicie ściągnąć napletek i umyć żołądź prącia wodą z mydłem;

• oddać około połowy zawartości moczu do ustępu, a następnie, nie przerywając strumienia,

pobrać około 5 ml moczu bezpośrednio do jałowego naczynia,

• nie wolno dotykać brzegów naczynia, wewnętrznej powierzchni naczynia i nakrętki;

• naczynie natychmiast zamknąć i wstawić do lodówki,


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• próba powinna pozostawać w temp. + 4°C do momentu przesłania do laboratorium.

Pobieranie moczu od kobiety/dziewczynki:• umyć ręce wodą z mydłem, osuszyć jednorazowym ręcznikiem,

• umyć dokładnie krocze, czterokrotnie, starannie umyć srom po rozchyleniu warg

sromowych tamponami od przodu do tyłu (można skorzystać z prysznica),


pobrać około 5 ml moczu bezpośrednio do naczynia z szeroką szyjką,

• nie wolno dotykać brzegów naczynia, wewnętrznej powierzchni naczynia i nakrętki,


• próba powinna pozostawać w temp. + 4°C do momentu przesłania do laboratorium.

Pobieranie moczu od niemowląt i małych dzieci:• osoba pobierająca myje dokładnie ręce wodą z mydłem i osusza je jednorazowym

ręcznikiem,

• należy rozchylić nóżki dziecka, dokładnie umyć okolice cewki moczowej, sromu i odbytu

(zawsze do tyłu), także fałdy skórne, czterokrotnie zmienianymi tamponami,

• opłukać okolicę cewki 0,02% roztworem chlorheksydyny, lub świeżo przegotowaną

i ostudzoną wodą – kilkukrotnie zawsze od przodu do tyłu,

• jeżeli to możliwe, postarać się, aby dziecko: oddało mocz bezpośrednio do jałowego

pojemnika; w pozostałych przypadkach przykleić jałowy woreczek, nie dotykając jego

brzegów,

• obserwować dziecko i natychmiast po oddaniu przez nie moczu odkleić woreczek,

• woreczek zamknąć nie dotykając wewnętrznej powierzchni i brzegów, natychmiast wstawić

do lodówki,

• nie wolno przelewać moczu oddanego do nocnika oraz pozostawiać woreczek przyklejony

bez stałej obserwacji,

• nie wolno dotykać brzegów naczynia, wewnętrznej powierzchni i nakrętki,



UWAGA ! Mocz na badanie w kierunku Chlamydia trachomatis, należy pobierać z pierwszego strumienia do

jałowego pojemnika.

Mocz pobierany cewnikiem


ProceduraP-0012_001





25-10-2011Nie zaleca się pobierania moczu za pomocą cewnika, jeżeli jedynym wskazaniem do

cewnikowania jest wykonanie badania bakteriologicznego:

• u pacjenta z cewnikiem założonym na stałe należy pobrać mocz przy wymianie cewnika;

• po odpowiednim przygotowaniu krocza, okolicy cewki i wprowadzeniu cewnika pierwszą

porcję moczu odrzuca się, następną pobiera do jałowego pojemnika i wstawia natychmiast

do lodówki a następnie przekazuje do laboratorium;

• w przypadkach gdy należy wykonać badanie u pacjenta bez wymiany cewnika pobiera się

mocz przez nakłucie starannie zdezynfekowanej, bliższej części cewnika, nie należy przy

tym odłączać rurki odprowadzającej od cewnika.

Mocz z nakłucia pęcherzaWykonuje lekarz w warunkach aseptycznych przy całkowicie wypełnionym pęcherzu (metoda

preferowana u dzieci i przypadku badania w kierunku beztlenowców i mykoplazm).

4.2.2 KAŁPobieranie materiału w zakażeniach przewodu pokarmowego

PROCEDURA PRZEDLABORATORYJNAMateriały:

• kał

• wymaz z odbytu

• popłuczyny z odbytu

• żółć

• treść dwunastnicza

• krew (dur brzuszny, paradury )

Metody pobierania

Kał

• w warunkach szpitalnych kał powinien być oddany do wyjałowionego basenu lub pieluchy

( u dzieci ),

• w warunkach domowych do dokładnie umytego i wygotowanego lub wyparzonego naczynia

(nocnik),

• Ze świeżo oddanego kału, szpatułką przytwierdzoną do pokrywki jałowego pojemnika

transportowego, należy pobrać grudkę wielkości ziarna grochu lub 2-3ml płynnego kału z

ropą, krwią lub śluzem,

Wymaz z odbytu


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• dopuszczalne, gdy nie udaje się uzyskać próbek kału i w przypadku badania w kierunku

Shigella – Salmonella,

• wprowadzić do odbytnicy poza zwieracz zewnętrzny jałową wymazówkę i wielokrotnie nią

obracając pobrać materiał

Żółć

Materiał pobrany sondą umieścić w jałowym pojemniku

Przesyłanie materiałów do laboratorium:• kał lub wymazy z odbytu, żółć w jałowym transportowym pojemniku powinny być

dostarczone do laboratorium w ciągu 2-3 godzin. Jeżeli próbki nie mogą być w tym czasie

dostarczone, powinny być umieszczone w podłożu transportowym (płyn konserwujący lub

Cary-Blaira)

Pobieranie, pakowanie materiału do PSSE w EŁKU:

• zgodnie z zaleceniami i instrukcją PSSE w Ełku: ( I-04/PO-E-03-druk zewnętrzny)

Sposób pobrania:kał – pobrać kał do jałowego pojemnika w ilości:

kał płynny - 1-2ml

uformowany - wielkość orzecha laskowego

wymaz z odbytu - pobrać na komercyjny zestaw transportowy

Pakowanie:

• Kał w pojemniku umieścić w kopercie i dopiąć zszywaczem na zewnątrz koperty wypełnione

skierowanie

• ( druk PSSE- Zlecenie jednorazowe na badanie mikrobiologiczne).

• Koperty i pojemniki na kał dostarcza kierowca z PSSE po telefonicznym i pisemnym

zgłoszeniu zapotrzebowania przez oddział do PSSE tel.087 621-77-67

Sposób przechowywania i transportowania kału:

• Pielęgniarka z oddziału umieszcza materiał do Sanepidu w stosownym do tego pojemniku

podpisanym Materiał Zakaźny do Sanepidu znajdującym się w lodówce nr 5 na korytarzu

Laboratorium Mikrobiologicznego

• Kierowca odbiera materiały do transportu do Sanepidu z lodówki nr 5 w Laboratorium

Mikrobiologicznym wraz z pojemnikiem podpisanym : Materiał Zakaźny do Sanepidu,

• Drugi -zapasowy pojemnik tak samo podpisany Kierowca wstawia do wnętrza lodówki, by

pielęgniarki z oddziałów miały gdzie zostawiać kolejny zniesiony kał,


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• Wyniki z Sanepidu Kierowca ma obowiązek dostarczyć w zaklejonych kopertach do

szufladek odpowiednich oddziałów w Centralnym Laboratorium Analitycznym.

4.2.3 KREWPobieranie materiału w zakażeniach krwi

PROCEDURA PRZEDLABORATORYJNA

Materiały:

KrewWskazania do posiewu krwi

• podejrzenie bakteriemii lub fungemii (odcewnikowej, gorączka u pacjentów z neutropenią i

inne),

• podejrzenie zapalenia wsierdzia (endocarditis),

• gorączka o nieznanej przyczynie (fever of unknown origin – FUO),

• posocznica,

• jako badanie pomocnicze w diagnostyce: szpitalnego i pozaszpitalnego zapalenia płuc (do

50% przebiega z bakteriemią),

• zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i ropni mózgu (do 40% przypadków przebiega z

obecnością bakterii we krwi),

• zakażenia układu moczowo-płciowego (25% przypadkom towarzyszy bakteriemia),

• zakażenia miejsca operowanego,

• zakażenia w obrębie jamy brzusznej, zapalenia dróg żółciowych,

• głębokich, ropnych zmian skórnych,

• powikłań po ropnym zapaleniu ucha środkowego i zatok przynosowych.

Czynniki ryzyka wystąpienia posocznicy szpitalnej:

• immunosupresja nabyta lub wrodzona,

• usposabiająca choroba podstawowa (cukrzyca, nowotwory),

• rozległe zabiegi chirurgiczne,

• rany urazowe, chirurgiczne, oparzenia, owrzodzenia,

• długotrwała hospitalizacja,

• obecność cewników i kaniuli naczyniowych zwłaszcza w dużych naczyniach,

• cewnikowanie dróg moczowych,

• drenaż zastawkowy ośrodkowego układu nerwowego,


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• hemodializa,

• błędy w antybiotykoterapii,

• skrajny wiek chorego ( noworodki, wiek podeszły).

Czynniki ryzyka wystąpienia posocznicy noworodkowej

• gorączka u matki w czasie porodu (>37,5ºC),

• leukocytoza u matki (>18 000/μl),

• zapalenie błon płodowych,

• zachłyśnięcie wodami płodowymi,

• przedwczesne pęknięcie błon płodowych,

• mała urodzeniowa masa ciała,

• wrodzone lub nabyte niedobory odporności,

• ciąża mnoga,

• kolonizacja dróg rodnych przez paciorkowce grupy B i Listeria monocytogenes,

• konieczność stosowania zabiegów, takich jak intubacja dotchawicza, cewnikowanie naczyń,

żywienie pozajelitowe,

• galaktozemie (E. coli),

• wady wrodzone.

Miejsca infekcji decydujące o etiologii sepsy

Rodzaj zakażeniapłuca brzuch Skóra, tkanki Drogi moczowe CUN

Patogenny zakażeń pozaszpitalnych

Str. pneumoniaeH. influenzaeLegionella sp.Ch. pneumoniae

E. coliBacteroides fragilis

Str. pyogenesStach. aureusClostridiumsp.Infekcje mieszane tlenowe gram (-) pałeczki,Ps. aeruginosaBeztlenowceStaphylococcus sp.

E.coliKlebsiella sp.Enterobactersp.Proteus sp.

Str. pneumoniaeN.meningitidisL.monocytogenesE.coliH. influenzae

Patogenny zakażeń szpitalnych

Tlenowe Gram ujemne pałeczki

Tlenowe Gram ujemne pałeczkiBeztlenowceCandida sp.

Staphylococcus aureus,Tlenowe Gram ujemne pałeczki

Tlenowe Gram ujemne pałeczkiEnterococcus sp.

Ps. aeruginosaE. coli,Klebsiella sp.Staphylococcus sp.


ProceduraP-0012_001





25-10-2011Przygotowanie sprzętu do pobrania krwi na posiew

• rękawiczki jednorazowe,

• system do zamkniętego pobierania krwi na posiew (np. Vacutainer, Blood Collection Sets –

igła motylkowa Vacutainer),

• środek dezynfekujący: 70% alcohol (alcohol izopropylowy, etanol), 2% roztwór jodu lub

środek zawierający 2% powidon jodu,

• gaziki i plastry,

• odpowiednie podłoża – ogrzane do temperatury 37ºC, podpisane imieniem i nazwiskiem

pacjenta ( z zaznaczoną datą pobrania próbki krwi),

• starannie wypełnione skierowanie ( imię i nazwisko pacjenta, wiek, rozpoznanie, oddział,

podawane antybiotyki, data i godzina pobrania krwi).

Podłoża do posiewu krwiDostępnych jest wiele podłoży do posiewów krwi zarówno przeznaczonych do klasycznych metod,

jak i komputerowych systemów szybkiego wykrywania obecności drobnoustrojów we krwi. Są to

butelki z płynnym podłożem namnażającym o bogatym składzie, które pozwalają szybko wykryć

bakterie tlenowe, beztlenowe i grzyby. Przy pobieraniu krwi należy pamiętać o zachowaniu

odpowiedniego stosunku objętościowego pobranego materiału i ilości podłoża. Stosunek ten

powinien wynosić 1:5 lub 1:10 ( np. 5 lub 10ml krwi na 50ml podłoża).

UWAGA!U noworodków i małych dzieci należy wybrać odpowiednie podłoża pediatryczne, do których

można pobrać mniejszą objętość krwi (1-3ml). Jeśli chory otrzymuje już antybiotyki, należy wybrać

podłoża zawierające inhibitor antybiotyków

Rodzaje podłóż :

• Bact Alert Anaerobic – beztlenowa pomarańczowa

• Bact Alert Aerobic - tlenowa (dorośli) zielona

• Bact Alert Pediatryczna - tlenowa żółta

Czas pobierania krwi na posiew:• w sytuacji, kiedy można przewidzieć czas pojawienia się gorączki optymalny moment

pobrania krwi to 30min wcześniej. W tym czasie w krążeniu obwodowym pojawiają się

bakterie w największym stężeniu - wskazane jest pobranie 2 próbek krwi z 2 różnych wkłuć

Jeżeli nie można przewidzieć szczytu gorączki, krew pobieramy tuż przed podaniem

antybiotyku ( lub jego kolejnej dawki),


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• jeśli trudno uchwycić ten moment, krew należy pobierać w zależności od sytuacji klinicznej.

A. ostry przebieg z gorączką (np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie płuc,

zapalenie kości i szpiku)- krew należy pobrać 2 X z dwu odrębnych wkłuć bezpośrednio po sobie;

w takich sytuacjach istnieje bezwzględna konieczność rozpoczęcia terapii empirycznej po pobraniu

krwi, a następnie skorygowanie z uzyskanym wynikiem bakteriologicznym;

B. gorączka o nieznanej etiologii należy pobrać 2 próbki w odstępach około godzinnych, a w razie

potrzeby powtórzyć badanie po 24 i 48 godzinach

C. podejrzenie endocarditis - minimum 2-3 próbki w ciągu doby

Pojedyncza próbka krwi nie jest badaniem miarodajnym!

Technika wykonania zabiegu

• osoba pobierająca krew powinna higienicznie umyć ręce,

• założyć opaskę uciskową powyżej miejsca wkłucia,

• wybrać żyłę z której pobrana będzie krew,

• Uwaga! krew na posiew pobieramy zawsze bezpośrednio z naczynia. Nie należy pobierać

krwi z cewników i kaniul naczyniowych (wyjątkiem jest diagnostyka bakteriemii

odcewnikowej). Aby zminimalizować możliwość zanieczyszczenia, nie należy jednocześnie

pobierać krwi do innych badań laboratoryjnych – ryzyko bakteriemii rzekomej!),

• założyć sterylne rękawiczk,i

• zdezynfekować skórę w miejscu wkłucia gazikiem nasączonym alkoholem, wykonując

koliste ruchy od żyły na zewnątrz (obszar o średnicy ok.5cm). i odczekać do wyschnięcia,

• następnie zdezynfekować skórę jałowym gazikiem, nasączonym roztworem jodyny i pozostawić na około 1min do wyschnięcia,

• ponownie przetrzeć roztworem alkoholu i pozostawić do wyschnięcia.

UWAGA! Po dezynfekcji nie wolno ponownie dotykać miejsca skąd będzie pobierana krew

• odkazić 70% roztworem alkoholu gumowy korek butelki z podłożem, a następnie gazikiem

nasączonym roztworem jodyny (gazik ze środkiem dezynfekcyjnym pozostawić na korku do

czasu jego nakłucia,

• nakłuć żyłę igłą, a w momencie pojawienia się krwi w dreniku, wkłuć drugi koniec zestawu w

korek butelki z podłożem.

UWAGA!


ProceduraP-0012_001





25-10-2011Jeśli nie powiedzie się pierwsza próba nakłucia żyły, przy podjęciu następnej próby należy zmienić

igłę lub cały zestaw do pobierania.

• dorośli - 5ml krwi na posiew tlenowy – zielona butelka Bact Alert Aerobik

• dorośli – 5ml na posiew beztlenowy – pomarańczowa butelka Bact Alert Anaerobic

• dzieci - ok.1 - 4ml krwi – posiew tlenowy - żółta butelka Bact Alert Pediatryczna

UWAGA!Jeśli pobieramy krew w celu badania na obecność bakterii tlenowych i beztlenowych, w pierwszej

kolejności należy pobrać krew do butelki z podłożem dla flory beztlenowej

• zdjąć opaskę uciskową,

• usunąć igłę z żyły pacjenta i ucisnąć sterylnym suchym gazikiem miejsce wkłucia; założyć

opatrunek,

• wyjąć igłę z korka i ponownie odkazić korek 70% roztworem alkoholu,

• butelki podpisać w wyznaczonym miejscu na etykiecie: Imię Nazwisko, oddział,

• dołączyć starannie wypełnione skierowanie.

Schematy pobierania krwi na posiew• Posocznica – wskazane jest pobranie co najmniej 2-3 posiewów w ciągu doby,

• Pierwszy posiew należy wykonać zawsze przed podaniem antybiotyku,

• Zapalenie wsierdzia o przebiegu ostrym - 3 posiewy z różnych wkłuć w ciągu 1-2 godzin,

• Zapalenie wsierdzia o przebiegu podostrym - 3 posiewy z różnych wkłuć pobrane w czasie

co najmniej 15min. Jeśli wyniki są ujemne, po 24 godzinach należy wykonać kolejne 3

posiewy,

• Gorączka o nieznanej przyczynie (FUO) – 2-3 posiewy z różnych wkłuć pobrane w czasie

nie dłuższym niż 1godzina. Jeżeli wyniki są ujemne, po 24 godzinach należy pobrać

następne 2-3 posiewy,

• Jeżeli jest wskazanie do natychmiastowego podania antybiotyku, krew na posiew można

pobrać jednocześnie z dwóch różnych wkłuć (2 próbki jednocześnie), a następnie podać

antybiotyk,

• Zakażenia odcewnikowe – jedną próbkę krwi na posiew.

Przesyłanie materiału do laboratorium:Pobrany materiał trzeba natychmiast dostarczyć do Laboratorium Mikrobiologicznego i umieścić w

cieplarce w temperaturze 35-37ºC. Nie wolno dopuścić do ochłodzenia podłoża z pobraną krwią,

gdyż może to uniemożliwić wyhodowanie drobnoustrojów wrażliwych na wahania temperatury.


ProceduraP-0012_001





25-10-2011Interpretacja wyników

1. wynik dodatni – o dodatnim wyniku świadczy wyhodowanie przynajmniej z 2 próbek

krwi tego samego gatunku drobnoustroju. W większości przypadków wzrost obserwowany

jest w ciągu pierwszych 24-48h. Wyjątkiem są bardziej wymagające gatunki bakterii, prątki i

grzyby.

2. wynik dodatni w szczególnych przypadkach – u pacjentów z poważną chorobą

podstawową, wszczepionymi protezami lub w fazie immunosupresji, za przyczynę

zakażenia można uznać drobnoustroje wchodzące w skład flory fizjologicznej, jeśli są one

kilkukrotnie izolowane z różnych próbek krwi

3. wynik fałszywie dodatni – jeśli wzrost otrzymamy tylko w jednej próbce po kilku

dniach inkubacji i wyhodowane drobnoustroje wchodzą w skład flory fizjologicznej skóry

(Staphylococcus epidermidis, Bacillus subtilis, gatunki z rodzajów Corynebacterium lub

Propionibacterium – możliwe zanieczyszczenie próbki).

4. wynik fałszywie ujemny – jeśli pobrana próbka krwi na posiew była źle

transportowana ( zbyt wychłodzona), pobrano za mało krwi, krew pobrano w niedługim

czasie po podaniu antybiotyku

UWAGA!U dzieci z neutropenią jednorazowa izolacja z krwi:

• pałeczek Gram-ujemnychn - upoważnia do rozpoznania posocznicy i wdrożenia leczenia,

• ziarenkowców Gram - dodatnich (Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans) pozwala

rozpoznać ciężkie zakażenie i rozpocząć leczenie,

• gronkowców koagulazo-ujemnych (np.Staphylococcus epidermidis ) umożliwia wdrożenie

leczenia po uzyskaniu dwóch wyników dodatnich i wyizolowaniu tego samego szczepu,

• grzybów (fungemia) - sugeruje bezwzględną konieczność wdrożenia leczenia

przeciwgrzybiczego.

Najczęściej popełniane błędy przy pobieraniu krwi na posiew• zbyt mała objętość krwi,

• niedostateczna liczba próbek,

• badanie wykonane po wdrożeniu terapii przeciwbakteryjnej,

• pobranie krwi przez cewnik naczyniowy wykorzystywany w innym celu,

• niewłaściwe przygotowanie skóry pacjenta,

• przechowywanie próbek krwi w niewłaściwej temperaturze,

Przyczyny ujemnych hodowli próbek krwi


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• stany kliniczne sugerujące zakażenia: u noworodków, objawy SIRS, objawy MODS,

• ograniczone ognisko zakażenia bez wysiewów do krwi z septycznym przebiegiem gorączki,

• czynnik etiologiczny zakażenia inny niż możliwe do wyhodowania in vitro drobnoustroje

4.2.4 KOŃCÓWKA CEWNIKAPobieranie materiału w zakażeniach odcewnikowych


• Krew – patrz pobieranie i transport krwi na posiew,

• Końcówka cewnika naczyniowego ( jeżeli usunięcie cewnika jest możliwe),

• Wymaz z okolicy miejsca wprowadzenia cewnika naczyniowego.

Wskazania do pobrania materiałów w kierunku diagnostyki zakażeń odcewnikowych:• nagły wzrost temperatury powyżej 38ºC bez widocznych i udowodnionych innych źródeł

zakażenia przy założonej linii naczyniowej,

• występowanie zmian zapalnych w okolicy miejsca wprowadzenia cewnika.

Metody pobierania:• Jednoczesne pobranie krwi przez cewnik i z odrębnego obwodowego dojścia,

• Cewnik naczyniowy po usunięciu z naczynia krwionośnego odciąć jałowym skalpelem lub

jałowymi nożyczkami 3-5cm z zachowaniem aseptyki i przenieść do jałowego pojemnika,

• wymaz z okolicy miejsca wprowadzenia cewnika pobrać jałową wymazówką zwilżoną

jałową solą fizjologiczną lub na podłoże transportowe.

Przesyłanie materiału do laboratorium:• krew – patrz pobieranie i transport krwi na posiew,

• końcówkę cewnika naczyniowego umieścić w jałowym pojemniku i dodać 3-5 kropel jałowej

soli fizjologicznej – przesłać do laboratorium jak najszybciej po pobraniu,

• wymazy z okolicy miejsca wkłucia przesłać jak najszybciej po pobraniu.

Interpretacja badań w zakażeniach odcewnikowych :

• wyizolowanie tych samych drobnoustrojów z posiewu krwi pobranej przez cewnik i z krwi

pobranej z odrębnego obwodowego dojścia;

• wyhodowanie z krwi pobranej przez cewnik 5-10 razy więcej CFU niż w posiewie krwi z

obwodu,


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• uzyskanie w posiewie monitorowanym dodatniego wyniku posiewu krwi pobranej przez

cewnik co najmniej 2 godziny wcześniej niż krwi pobranej z obwodu ( różny czas do

uzyskania dodatniej próby),

• >15 kolonii tego samego gatunku bakterii na płytce w posiewie półilościowym cewnika wg

Makki,

• >1000 bakterii w posiewie ilościowym.

UWAGI

• Wyhodowanie z krwi S. aureus, CNS, Candida wskazuje na cewnik centralny jako źródło

zakażenia,

• Wystąpienie gorączki u pacjenta w ciągu 6 godzin od wprowadzenia cewnika może

wskazywać na zakażenie odcewnikowe,

• Pojedynczy dodatni posiew krwi pobranej przez cewnik nigdy nie jest dowodem na

zakażenie odcewnikowe ( szczególnie przy S. epidermidis i innych koagulazoujemnych),

• Do rozpoznania odcewnikowego zakażenia krwi konieczne jest potwierdzenie

mikrobiologiczne.

4.2.5 PŁYN MÓZGOWO-RDZENIOWYPobieranie materiału w zakażeniach ośrodkowego układu nerwowego


• Płyn mózgowo – rdzeniowy ( PMR )

• Krew - patrz procedura pobierania i przesyłania krwi

Metody pobierania:

• lekarz wykonujący zabieg musi założyć na twarz maseczkę, umyć i zdezynfekować ręce

założyć sterylne rękawiczki,

• miejsce nakłucia należy oczyścić 70% alkoholem,

• powierzchnię skóry należy zdezynfekować 2%jodyną i pozostawić do wyschnięcia,

• lekarz wprowadza igłę i pobiera PMR ( przynajmniej 1ml, optymalnie 3-4ml ) do jałowych

zakręcanych probówek,

• po pobraniu materiału i wycofaniu igły, a przed założeniem opatrunku należy usunąć jodynę

ze skóry za pomocą alkoholu, aby zapobiec podrażnieniu skóry,

• na ogół pobierane są 3 próbki PMR, do badań analitycznych, mikrobiologicznych

i cytologicznych. Do badań mikrobiologicznych najlepiej jest przeznaczać PMR z drugiej


ProceduraP-0012_001





25-10-2011probówki, gdyż ewentualne zanieczyszczenia dotyczą płynu w pierwszej probówce, który z

powodzeniem może być wykorzystany do badań analitycznych,

• miejsce wkłucia należy zabezpieczyć jałowym opatrunkiem,

• probówka zawierająca pobrany materiał kliniczny powinna być starannie podpisana,

z uwzględnieniem następujących danych: imię, nazwisko, wiek, oddział, data i godzina,

• pobrania materiału. Oprócz tego materiał kliniczny do laboratorium powinien być,

dostarczony wraz z dokładnie wypełnionym skierowaniem.

Przesyłanie materiału do laboratorium:

• próbki PMR należy przesłać jak najszybciej do laboratorium mikrobiologicznego

i zabezpieczyć w cieplarce w 37ºC,

• próbek PMR nie należy wystawiać na działanie promieni słonecznych, wysokiej lub niskiej

temperatury. Szczepy, które najczęściej wywołują zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych są

bardzo wrażliwe na zmiany warunków środowiska.

4.2.6 GÓRNE DROGI ODDECHOWEProcedura diagnostyki mikrobiologicznej w zakażeniach górnych dróg oddechowych


• wymaz z gardła

• wymaz z nosogardzieli

• wymaz z nosa

• wymaz z krtani

• punktak z zatok

• aspirat – zakażenia ucha środkowego

• wydzielina ropna – zakażenia ucha środkowego

• wymaz z ucha – zakażenia ucha zewnętrznego

Metody pobierania:• wymaz z gardła – sterylną wymazówką zwilżoną jałową solą fizjologiczną lub wymazówką z

bakteriologicznego zestawu transportowego pobrać materiał ze zmienionych zapalnie okolic

tylnej ściany gardła, podniebienia lub migdałków,

• Nie dotykać zdrowo wyglądających śluzówek i śliny.

• wymaz z nosogardzieli – przy podejrzeniu zakażenia szczepami Neisseria meningitidis,

Haemophilus spp., Bordetella pertussis.


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• Pobranie przez nos – stosować wymazówkę o elastycznym trzonku

• Pobranie przez jamę ustną – gdy nie ma możliwości pobrania przez nos

• Przy podejrzeniu krztuśca – konieczna wymazówka z alginianem wapnia lub dakronem,

pobieramy kilkakrotnie śluz z powierzchni nosogardzieli

• wymaz z nosa – przy użyciu wziernika nosowego i jałowej wymazówki

• wymaz z krtani – stosować tylko bakteriologiczne zestawy transportowe

• aspirant po nakłuciu błony bębenkowej przenieść do jałowego pojemnika,

• wydzielinę ropną przy pękniętej błonie bębenkowej pobrać na wymazówkę z podłożem

transportowym z węglem

• wymaz z ucha zewnętrznego pobieramy z miejsc pokrytych strupem lub wydzielinę za

pomocą wymazówki zwilżonej solą fizjologiczną lub na podłoże transportowe z węglem

Uwaga!W przypadku podejrzenia anginy Plau-Vincenta, błonicy, krztuśca i grzybicy górnych dróg

oddechowych wymagane jest pobranie materiału na dodatkową wymazówkę w celu wykonania

preparatu bezpośredniego barwionego metodą Grama.

Wszystkie materiały, oprócz wymazu z gardła, powinien pobierać lekarz laryngolog.

Brak jest doniesień w literaturze, by zapalenie gardła powodowały: S. aureus, Str. pneumoniae,

Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis;

Wyhodowanie tych drobnoustrojów u pacjenta z ostrym zapaleniem gardła oznacza jedynie

przejaw przejściowego nosicielstwa, które NIE POWINNO być leczone antybiotykami, a nie

przyczynę zapalenia gardła.

Przesyłanie materiałów do laboratorium:

• Wymazówki z pobranym materiałem można przesłać w jałowej probówce bez podłoża

transportowego, gdy materiał zostanie opracowany w laboratorium do 3 godzin od pobrania.

• Wymazówki na podłożu transportowym – możliwość przesłania do laboratorium do 72

godzin od pobrania. Do czasu dostarczenia do laboratorium przechowywać w temperaturze

pokojowej.

• Procedura przedlaboratoryjna w zakażeniach ucha środkowego/zewnętrznego – materiały

w jałowych pojemnikach przesłać do laboratorium do 3 godzin. Jeżeli jest to niemożliwe

umieszczać i przesyłać materiały na podłożach transportowych.

UWAGA!


ProceduraP-0012_001





25-10-2011Wszystkie materiały diagnostyczne do badań mikrobiologicznych należy pobierać we wczesnym

okresie choroby, przed podaniem choremu antybiotyków lub 3-4 dni po ich odstawieniu.

Zasady pobierania wymazu z gardła, migdałków podniebiennych i/lub nosogardła.

• Pacjent, od którego pobierany będzie wymaz z gardła i/lub migdałków, powinien być na

czczo. Dozwolone jest przepłukanie jamy ustnej przegotowaną wodą, bez wcześniejszego

mycia zębów. Głowa pacjenta powinna być przechylona do tyłu, usta szeroko otwarte.

• Po delikatnym unieruchomieniu języka szpatułką, jałowym wacikiem bawełnianym należy

pobrać materiał z powierzchni migdałków, łuków podniebiennych i/lub tylnej ściany gardła.

W przypadku suchych błon śluzowych, wacik wymazówki można zwilżyć jałowym

roztworem 0,9% chlorku sodu.

• Z migdałków należy pobrać materiał z miejsc zmienionych zapalnie, a także wydzielinę.

Należy pamiętać, aby nie dotknąć języka, języczka podniebiennego i nie zanieczyścić

wymazówki śliną. Prawidłowo pobrany wymaz do badania w kierunku S. pyogenes

powinien zawierać treść ropną z obu migdałków podniebiennych i tylnej ściany gardła.

Poprzestanie na wymazie z jednego migdałka w badaniach w kierunku zakażenia S.

pyogenes stwarza ryzyko otrzymania wyników w 20% fałszywie negatywnych.

• W przypadku pobierania materiału z jamy nosowo-gardłowej w kierunku nosicielstwa S.

pneumoniae, N. meningitidis należy przygotować mały wacik na odpowiednim, łatwo

dającym się modelować, pręcie metalowym. Wacik wprowadza się delikatnie za języczkiem

podniebiennym ku górze lub przez otwór nosowy ku tyłowi, aż dotknie tylnej ściany nosowo-

gardłowej. W celu potarcia ściany gardła wykonać delikatnie wacikiem ruchy ku dołowi i ku

górze.

• W przypadku badania ukierunkowanego na Bordetella pertussis, wacik nie może być

bawełniany ze względu na zawartość w nim kwasów tłuszczowych. Zalecane są

wymazówkę z dakronu.

• W przypadku podejrzenia błonicy materiał powinien być pobrany dwoma wacikami,

z których jeden służy do wykonania posiewów w kierunku maczugowców, a drugi

w kierunku ogólnym. Z nalotów i owrzodzeń należy zbierać materiał z miejsc sąsiadujących

z zapalnie zmienioną błoną śluzową.

• W badaniach na nosicielstwo maczugowców błonicy ( Corynebacterium diphteriae )

materiał należy pobrać z zachyłków między migdałkami a łukami podniebiennymi oraz z


ProceduraP-0012_001





25-10-2011błony śluzowej, wskazane jest pobranie dodatkowego wymazu w celu sporządzenia

preparatu bezpośredniego.

• W przypadku podejrzenia anginy Plaut-Vincenta materiał z szarawo - żółtych należy pobrać

jałową WILGOTNĄ wymazówkę do jałowej probówki i przekazać do laboratorium w celu

wykonania preparatu mikroskopowego.

• W przypadku pobierania wydzieliny z krtani ( bezwzględny zakaz w zapaleniu nagłośni ),

należy wprowadzić ( przy użyciu wziernika krtaniowego) jałowy wacik do przestrzeni

międzywięzadłowej, gdzie przez dotknięcie ścian krtani wywołuje się odruch kaszlu i

wyrzucenie plwociny na wacik.

• Pobrane materiały należy jak najszybciej przekazać do laboratorium mikrobiologicznego.

Zwrot „ jak najszybciej oznacza w tym wypadku najdalej w czasie 2 godzin, z zachowaniem

temperatury 20º+/-5º.

• W przypadku braku możliwości szybkiego przekazania materiału do laboratorium, materiał

powinien być pobrany za pomocą specjalnych, fabrycznych zestawów zawierających wacik

z odpowiedniego, absorbującego materiału i podłoża transportowego. Zastosowanie tych

zestawów pozwala transportować materiał kliniczny w czasie nawet do 5-7 dni, bez

negatywnego wpływu na zabezpieczony w ten sposób materiał kliniczny. Podłoży

transportowych nie należy zamrażać!

Zasady pobierania punktaków z zatok przynosowychUstalanie etiologii zapalenia zatok poprzez pobieranie i opracowywanie materiału z nosa lub/i nosogardła jest NIEUZASADNIONE i NIEZALECANE. Materiałem do ustalania etiologii

zapalenia zatok przynosowych są ich punktaty.

Materiał pobierany, przy użyciu wziernika nosowego, z błon śluzowych kanałów i jam obocznych

nosa służy do ustalania nosicielstwa nosowego szczepów Staphylococcus aureus

metycylinoopornych ( MRSA ). Z każdego kanału nosowego należy pobrać wymaz osobnym

jałowym wacikiem suchym lub zwilżonym w jałowej soli fizjologicznej.

Zasady pobierania punktaków z zatok przynosowych

• Nakłucie zatok przynosowych zawsze powinno być wykonywane przez lekarza laryngologa

• Materiał pobrany z zatoki należy umieścić w jałowej probówce.

• Zabezpieczyć przed dostępem powietrza, co zapewni przetrwanie bakteriom beztlenowym.


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• W miarę możliwości, bezpośrednio po pobraniu materiału, wykonać preparat mikroskopowy

na szkiełku podstawowym, który po wysuszeniu razem z materiałem należy przekazać do

laboratorium mikrobiologicznego.

• W przypadku konieczności transportu materiału na dużą odległość i/lub w czasie do 48h,

materiał z zatok należy pobrać do specjalnego, przeznaczonego do tego typu badania

stałego podłoża transportowego. Stała konsystencja podłoża umożliwia utrzymanie

materiału na jego powierzchni, pozwalając na ilościowe opracowanie materiału.

Zasady pobierania wymazu z uchaPodobnie jak w przypadku zapalenia zatok, ustalenie etiologii zakażeń ucha środkowego poprzez

diagnostykę materiałów z nosa i/lub nosogardła jest NIEUZASADNIONE i NIEZALECANE.

• przed pobranie wymazu z ucha zewnętrznego skórę ucha należy oczyścić tamponem z

waty nasączonym w 70% alkoholu etylowym, a następnie osuszyć

• jałowym wacikiem (osobnym dla każdego ucha!), zwilżonym jałową solą fizjologiczną,

należy pobrać treść zmian ropnych.

• w przypadku perforacji lub nacięcia błony bębenkowej, materiał do badania może pobierać

wyłącznie lekarz laryngolog, posługując się jałowym wziernikiem, po uprzednim odkażeniu

70% etanolem przewodu zewnętrznego.

• wskazane jest pobieranie materiału za pomocą dwóch wymazówek, z których jedna

przeznaczona jest do wykonania preparatu bezpośredniego, druga – do posiewu na

odpowiednie podłoża

• pobrany materiał należy umieścić w jałowej probówce, zabezpieczyć przed dostępem tlenu i

natychmiast przekazać do laboratorium mikrobiologicznego.

• w przypadku konieczności dłuższego transportu, pobrany materiał umieścić w podłożu

transportowym zapewniającym przetrwanie drobnoustrojom tlenowym i beztlenowym. W

takiej sytuacji, preparat mikroskopowy należy wykonać bezpośrednio po pobraniu materiału

za pomocą drugiej wymazówki. Wysuszone szkiełko należy zapakować i przesłać do

laboratorium.

4.2.7 DOLNE DROGI ODDECHOWEProcedura diagnostyki mikrobiologicznej w zakażeniach dolnych dróg oddechowych


• Plwocina


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• Wydzielina oskrzelowa

• Bronchoaspirat – met. szczoteczkowa

• BAL – popłuczyny pęcherzykowo - oskrzelowe

• mini BAL – popłuczyny pęcherzykowo - oskrzelowe bez bronchoskopii

• aspirat przeztchawiczy

• płyn z opłucnej

• krew

• bioptaty z płuca i opłucnej

Zasady pobierania plwociny

• Plwocina do badania powinna być pobierana rano, bezpośrednio po przebudzeniu, na

czczo. Nie zaleca się wcześniejszego mycia zębów. Pacjenci stosujący ruchome protezy

zębowe, na czas badania powinni je usunąć z jamy ustnej. Jamę ustną należy przepłukać

przegotowaną wodą.

• Pacjent powinien odkrztusić plwocinę do odpowiedniego, jałowego pojemnika z szerokim

otworem.

• W przypadku trudności z odkrztuszeniem i uzyskaniem odpowiedniej ilości plwociny, 1-2 dni

przed pobraniem należy stosować u pacjenta środki wykrztuśne, a w dniu pobrania można

stosować dodatkowo nawilżanie, nebulizację np. mieszaniną zawierającą glikol propylenowi

lub 10% roztworem chlorku sodu, fizjoterapię klatki piersiowej (oklepywanie).

• ilość plwociny odpowiednia do badania ( za wyjątkiem diagnostyki w kierunku gruźlicy, dla

której obowiązują oddzielne wytyczne ) to 1-3ml. Plwocina powinna mieć charakter

śluzowo-ropny, ropno-krwawy lub ropny. Jeśli pacjent nie odkrztusza plwociny w obecności

personelu medycznego, przed przekazaniem jej do laboratorium należy ją poddać ocenie

wizualnej. Ślina nie nadaje się do badania.

• Transport pobranego materiału do laboratorium mikrobiologicznego powinien przebiegać z

zapewnieniem odpowiedniej temperatury:

• w czasie do 2h od pobrania – w temperaturze pokojowej ( 20º +/- 5º )

• do 24h w temperaturze 4º +/- 2º

• W przypadku transportu dłuższego niż 2h zaleca się wykonanie dwóch bezpośrednich

• preparatów ze „świeżej” plwociny. Wysuszone preparaty razem z materiałem powinny

zostać przekazane do laboratorium mikrobiologicznego.

OCENA MAKROSKOPOWA PLWOCINY


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• ropna zielona

• ropna żółta

• śluzowo - ropna tj.(częściowo śluzowa i częściowo ropna )

• podbarwiona krwią

• podbarwiona krwią, z zielonymi kłaczkami

• *szara, śluzowa

• *szara, spieniona

• *biała, śluzowa

• *biała spieniona

• *biała, śluzowa z cząstkami pożywienia

• *wodnista (tj. obecna tylko ślina )

• *wodnista z cząstkami pożywienia

Próbki oznaczone* gwiazdkami NIE POWINNY być badane w kierunku zakażeń typowych :

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Klebsiella pneumoniae

• Moraxella catarrhalis

OCENA MIKROSKOPOWANależy przygotować z próbki plwociny uznanej w badaniu makroskopowym za:

• ropną lub śluzowo – ropnąJeśli nie obserwuje się śladów ropy (np. w próbce szarej, śluzowej plwociny) barwienie

metodą GRAMA (ocena mikroskopowa) może wykazać jedynie obecność dużych komórek

nabłonka płaskiego, często pokrytych masą przylegających bakterii. Jest to wskazówka, że

próbka zawiera głównie wydzielinę jamy ustnej lub gardła i nie powinno się prowadzić

hodowli, której wyniki będą niewiarygodne czy też bardzo mylące. Zaleca się rezygnację

z hodowli w przypadku próbki plwociny, która zawiera mniej niż 10 neutrofili

wielojądrzastych na 1komórkę nabłonka.

Kryteria oceny mikroskopowej plwociny uznanej makroskopowo za „ropną”:

leukocyty Kom. nabłonka Flora bakteryjna Klasyfikacja

<10 >25 Różnorodna flora bakteryjna Ślina nie kwalifikuje się do posiewu

>25 nieobecne Jeden rodzaj komórek bakteryjnych Może świadczyć o istniejącej infekcji posiać


ProceduraP-0012_001





25-10-2011

>25 <10 Dominująca flora bakteryjna – nieobecna

Może sugerować obecność np. Mycoplazma, Legionella sp.,

Mycobacterium sp

>25 <10 Liczna z wyraźnie widocznym dominującym drobnoustrojem Typowa plwocina - posiać

>25 <10Dominujący mikroorganizm w

preparacie nie pokrywa się z ujemną hodowlą

Czynnikiem etiologicznym zakażenia może być flora beztlenowa lub jest to skutek

stosowanej antybiotykoterapii !!!!• Wydzielina oskrzelowa – odsysana u pacjentów zaintubowanych: wprowadzić cewnik do

odsysania ( jałowo, nie dotykając jego końca ) przez rurkę inkubacyjną; zaaspirować do

cewnika wydzielinę nie odsysając jej zupełnie; odciąć końcówkę (około 2-3cm) do jałowego

pojemnika;

• Biopsja szczoteczkowa (PSB) -bronchoaspirat - wydzielina po bronchoskopii – po

wprowadzeniu bronchofiberoskopu wydzielina pobrana za pomocą szczoteczki specjalnie

osłoniętej przed zanieczyszczeniami; Próg diagnostyczny w ilościowych posiewach próbek

materiału pobranego za pomocą PSB wynosi ≥ 103 kolonii/ml. Jakość takiego materiału jest

trudna do oceny, a powtarzalność nie jest doskonała – w porównaniu do dwóch próbek

pobranych w tym samy m ośrodku u tego samego chorego nawet 25% wypada po innej

stronie progu diagnostycznego niż w badaniu BAL-u. Swoistość PSB w wykrywaniu

zapalenia płuc (średnio 90±15%) jest większa niż czułość ( średnio 66±19%), a dodatni

wynik badania zwiększa prawdopodobieństwo istnienia zapalenia płuc. W celu zapewnienia

prawidłowej diagnostyki szczoteczki oskrzelowe należy umieścić w 1ml jałowej soli

fizjologicznej. Roztwór materiał uwolniony ze szczoteczek posiać na szereg podłoży

bakteriologicznych

• mini BAL – popłuczyny pęcherzykowo - oskrzelowe bez bronchoskopii BAL - popłuczyny

pęcherzykowo – oskrzelowe do płukania używa się najczęściej jałowego płynu Ringera,

użycie jałowego roztworu soli fizjologicznej może hamować wzrost niektórych

drobnoustrojów, np.Proteus sp.

W metaanalizie metod bronchoskopowych stwierdzono, że punkt odcięcia na poziomie 104

kolonii/ml w ocenie ilościowej BAL-u jest prawdziwy i koreluje z objawami klinicznymi pod

warunkiem użycia do płukania oskrzelowo - pęcherzykowego objętości ≥140ml soli

fizjologicznej. Jeżeli ze względu na stan chorego nie jest to możliwe, zaleca się pobranie

aspiratu z tchawicy lub PSB.

czułość tej metody wynosi 73%±18%,swoistość wynosi 82%±19%,


ProceduraP-0012_001





25-10-2011Wydzielinę pobraną drogą płukania oskrzelikowo - pęcherzykowego wirować przy 3750

obr/min w czasie 20 min, a następnie usunąć supernatant. Osad poddać intensywnemu wytrząsaniu, po czym posiać na szereg podłoży bakteriologicznych. Istotna jest też

ocena preparatu bezpośredniego z materiału, wykonanego przed odwirowaniem, pod kątem

obecności komórek nabłonkowych, których ilość powyżej 1% może świadczyć o

kontaminacji materiału wydzieliną nosogardzieli.

• Aspirat przeztchawiczy – w przypadku niemożności wykonania bronchoskopii, gdy istnieje

podejrzenie o zakażenie bakteriami beztlenowymi lub podejrzenie nekrotycznego zapalenia

płuc; Jest to materiał wartościowy i łatwy do pobrania przy łóżku chorego i nie obciążającym

pacjenta ze znaczną niewydolnością oddechową. Zaleca się podanie 5-20ml soli

fizjologicznej, a następnie odessanie około 1ml wydzieliny ( nie mniej). Próg diagnostyczny

dla tej metody wynosi 106 kolonii/ml, czułość metody 76±9%, swoistość 75%±28%,jest to

materiał najlepszy do posiewu w każdym kierunku : czyli bakterii tlenowych, beztlenowych i

mikroaerofilnych. W posiewach aspiratu z tchawicy zawsze stwierdza się większą liczbę

drobnoustrojów niż w ilościowych posiewach materiał pobranego metodami inwazyjnymi.

• Płyn opłucnowy – materiał pobiera się za pomocą punkcji, po ustaleniu poziomu płynu i

przenosi o podłoża transportowo - wzrostowego

• Krew – w około 30% występuje bakteriemia

• Bioptaty z płuca i opłucnej (ropnie) – pobrać do jałowego pojemnika z małą ilością soli

fizjologicznej

Próg diagnostyczny służący do odróżnienia zakażenia od kolonizacji w zależności od metody różni się : 106 - dla aspiratu przeztchawiczego

104 - dla BAL-u

103 – dla wydzieliny po bronchoskopii (PSB) i niekiedy również zależy od klinicznego

prawdopodobieństwa zakażenia.

U chorych, u których zmodyfikowano antybiotykoterapię, i u chorych z wysokim klinicznym

prawdopodobieństwem zakażenia próg diagnostyczny można obniżyć.

Przesyłanie materiałów do laboratorium:Wszystkie materiały powinny być przesłane do laboratorium natychmiast po pobraniu, nie

później niż w ciągu 3 godzin

Jeżeli jest to niemożliwe, to:


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• plwocinę przechowywać i transportować w temperaturze 4ºC ( nie dłużej niż 24 godziny)

• materiały pobrane drogą biopsji lub bronchoskopii przenieść do podłoży transportowych.

Możliwości diagnostyczne zakażeń:

• Mycoplasma pneumonice

• Chlamydophila pneumonice

• Legionella pneumophilla

Najczęściej używaną metodą diagnostyczną w przypadku zakażeń tymi bakteriami są testy

serologiczne.

Do wykrywania antygenów M. pneumoniae, C. pneumoniae stosuje się szereg metod:W przypadku wykrywania zakażeń M. pneumoniae

• immunofluorescencję

• immunobloting

• testy immunoenzymatyczne

w przypadku C. pneumoniae

• immunofluorescencję

Jako zasadę powinno się przyjąć dwukrotne pobieranie materiału (krwi na skrzep) do badań serologicznych, na początku objawów chorobowych i po 10-21 dniach od pierwszego pobrania, a

znamienny diagnostycznie jest 4 krotny wzrost miana przeciwciał w klasie IgG. Obecność

swoistych dla C. pneumoniae przeciwciał klasy IgM bez cech świeżej infekcji układu oddechowego

może sugerować występowanie zakażenia bezobjawowego. W przypadku reinfekcji, przeciwciała

IgM mogą się nie pojawić, a miano IgG wzrasta szybko, nawet w ciągu 1-2 tygodni.

Materiałami, w których można wykrywać C. pneumoniae są też: wymazy z gardła, plwocina, płyn z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego(BAL) i bioptaty tkanek. Wydaje się, że

najlepszym materiałem do badania szczególnie u dzieci, jest wydzielina z nosogardła. Wymazy

powinny być wykonywane wyłącznie przy użyciu wymazówek z dakronu, gdyż alginian wapnia i

bawełna hamują wzrost C.pneumoniae. Nie prowadzi się rutynowo hodowli tego drobnoustroju. Jest ona bardzo trudna i jedynie możliwa w kilku wysoce specjalistycznych laboratoriach na świecie.Transport wszystkich materiałów powinien trwać nie dłużej niż 24h w temperaturze+4ºC(na

lodzie).Jeżeli próbki nie mogą być opracowane w ciągu 24 godzin, materiał zamrozić

i przechowywać w (-70 ºC).


ProceduraP-0012_001





25-10-2011M. pneumoniae można izolować z: popłuczyn gardłowych, plwociny, BAL-u, wymazu z gardła,

nosogardła i płynu opłucnowego, lecz hodowla tego patogenu jest czasochłonna, skomplikowana i charakteryzuje się niską czułością. Konieczność stosowania specjalnych

podłoży, długi czas oczekiwania na wynik hodowli (około 2 tygodni) stanowi zasadniczą

przeszkodę w stosowaniu tej metody rutynowo. Należy unikać wymazówek bawełnianych,

dopuszcza się wymazówki z dakronu, poliestrowe i alginianu wapnia. Najlepiej materiał pobierać

bezpośrednio przy łóżku pacjenta do odpowiedniego podłoża transportowego lub hodowlanego,

bądź w przypadku konieczności dłuższego transportu, zamrażać do temperatury (-20ºC).

Legionella pneumophila

• test wykrywający antygen L. pneumophila serotyp I w moczu jest szybkim i niedrogim

testem o czułości około 70% i swoistości blisko 100%. Zaletą tego testu jest to, iż materiał

przeznaczony do badania jest łatwy do pozyskania, a wyniki dodatnie możliwe do uzyskania

mimo włączonego leczenia przeciwbakteryjnego.

• testy z przeciwciałami monoklinalnymi L. pneumophila znakowanymi fluoresceiną.

Testy serologiczne w diagnostyce legionellozy mają głównie wartość epidemiologiczną, ze

względu na konieczność dwukrotnego pomiaru miana przeciwciał (ostra faza choroby i

okres zdrowienia) Klasyczna mikrobiologia w diagnostyce legionellozy wymaga

zastosowania specjalnych podłoży mikrobiologicznych (laboratoria specjalistyczne

np.PZH ). Plwocina od pacjentów z podejrzenie legionellozy powinna być wysiewana

niezależnie od jej jakości, ponieważ, jak udowodniono, nawet z próbek zawierających

ponad 10 komórek nabłonkowych i mniej niż 25 leukocytów w polu widzenia, często udaje

się uzyskać wzrost tego drobnoustroju. Coraz częściej z pomocą klasycznej mikrobiologii w

diagnostyce zakażeń układu oddechowego i nie tylko, przychodzą metody biologii

molekularnej, pozwalające wykryć czynnik etiologiczny zakażenia bezpośrednio w materiale

biologicznym: próbkach moczu, popłuczynach oskrzelowo - pęcherzykowych, surowicy.

4.2.8 DROGI MOCZOWO-PŁCIOWEPobieranie materiału w zakażeniach dróg moczowo-płciowych


• aspirant z pęcherzyków, ropni

• wymaz z owrzodzenia i strupków

• punktaty


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• wydzielina lub wymaz z okolicy gruczołu Bartoliniego

• wymaz ze ścian lub tylnego sklepienia pochwy

• wymaz ze ścian szyjki macicy

• wydzielina z cewki moczowej

• nabłonek z cewki moczowej

Metody pobierania:

• Sposób pobrania materiału jest uzależniony od kierunku badania i lokalizacji miejsc

zmienionych chorobowo

• Materiał do badania należy pobrać rano, przed oddaniem moczu przez pacjenta lub co

najmniej 3 godziny po ostatnim oddaniu moczu.

• Kobiety przed pobraniem próbki nie powinny stosować zabiegów higienicznych z użyciem

środków odkażających oraz dopochwowych preparatów leczniczych

KOBIETYZmiany na skórze i błonach śluzowych zewnętrznych narządów moczowo - płciowych (pęcherzyki, ropnie, owrzodzenia, strupki).

• aspirant z pęcherzyków, ropni:

- odkazić powierzchnię 70% alkoholem lub przemyć jałową solą fizjologiczną, pozostawić do

wyschnięcia

- nacisnąć ropień, odrzucić pierwszą porcję ropy

- pobrać drogą aspiracji do strzykawki treść z pęcherzyków i ropni

- przenieść treść do jałowego pojemnika lub zatopić końcówkę strzykawki w jałowym korku

• wymaz z owrzodzenia i strupków:

- odkazić zmianę 70% alkoholem lub przemyć jałową solą fizjologiczną

- usunąć wyschniętą warstwę wydzieliny

- pobrać treść z dna owrzodzenia jałowym wacikiem zwilżonym roztworem soli fizjologicznej

• w przypadku zajęcia okolicznych węzłów chłonnych pobrać punktaty

Zapalenie gruczołu Bartholina

• przy obfitej wydzielinie – aspiracja do strzykawki, do podłoża transportowego, do jałowego

pojemnika

• zmiany skąpoobjawowe – wymaz

Stany zapalne pochwy ( wydzielina, zmiany na błonie śluzowej)

• przy obfitej wydzielinie – wymaz ze ścian lub tylnego sklepienia pochwy


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• przy braku wydzieliny – wymaz z zapalnie zmienionej błony śluzowej

• w przypadku podejrzenia o grzybicę i/lub rzęsistkowicę należy wykonywać preparat

bezpośredni barwiony met. GRAMA i/ lub preparat natywny w kropli soli fizjologicznej

Zmiany zapalne szyjki macicy

• usunąć jałowym, suchym wacikiem wydzielinę i śluzowy czop z ujścia szyjki macicy,

• pobrać wymaz ze ścian szyjki macicy i cewki moczowej ( rzeżączka, chlamydiaza,

zakażenia mycoplazmami oraz ureaplazmami

Pobieranie materiału w zakażeniach objawiających się jednoczesnym zapaleniem szyjki macicy i cewki moczowej wydzielina/nabłonek z obu tych miejsc wydzielinę z cewki moczowej pobiera się do badania

w kierunku – GO - Neisseria gonorrhoae:

• oczyścić ujście jałowym wacikiem

• ucisnąć lekko cewkę moczową poprzez ścianę przedsionka pochwy, pobrać pojawiającą się

wydzielinę

• pobrany materiał należy posiać na specjalne podłoża (np. podłoże Roiron, Gonoline itp.,

• ogrzane do temperatury 37ºC) bezpośrednio po pobraniu wykonać preparat bezpośredni,

zabarwić metodą GRAMA i Loefflera,

W przypadku zakażenia chlamydiami, mikoplazmami, ureaplazmami A. próbki z szyjki macicy - pobiera się jak w przypadku zapalenia szyjki macicy na specjalne

podłoża.

B. nabłonek z cewki moczowej pobiera się do badania w kierunku Mycoplazma, Ureaplazma w

następujący sposób:

• ucisnąć ujście cewki po uprzednim oczyszczeniu

• usunąć pojawiającą się wydzielinę

• wprowadzić do cewki małą platynową lub jednorazową plastikową ezę na głębokość 2cm i

obracając zebrać nabłonek,

• jeśli materiał nie jest natychmiast badany, należy materiał przenieść na specjalne podłoże

• jeśli czas przechowywania nie przekracza 24h, próbkę należy schłodzić do temperatury 4ºC

Zapalenie jajników i jajowodów

• pobrać wymaz z tylnego odcinka kanału szyjki macicy,

• zwrócić uwagę, aby materiał nie zawierał domieszki wydzieliny z pochwy

Zakażenia jamy macicy


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• wymaz z szyjki macicy

• punktak pobrany drogą aspiracji przez powłoki brzuszne

MĘŻCZYŹNIZapalenie cewki moczowej u mężczyzn

• materiałem do badania jest wydzielina z cewki moczowej:

- ściągnąć napletek, odsłonić ujście cewki,

- oczyścić wacikiem ujście cewki

- ucisnąć wzdłuż cewki,

- pobrać pojawiającą się wydzielinę

• w przypadku podejrzenia o zakażenie gonokokami postępować podobnie jak u kobiet

• w przypadku mycoplazm, ureaplazm, chlamydii należy:

- usunąć pierwsze krople wydzieliny,

- wprowadzić wymazówkę lub ezę do cewki na głębokość około 2cm,

- obracać delikatnie pobierając jak najwięcej komórek nabłonka,

- dalej postępować jak z materiałem od kobiet

Zakażenie prostaty, jąder, nadjądrzy i pęcherzyków nasiennych (z występującym wyciekiem, głębokimi lub powierzchniowymi ropniami)

• pobrać wydzielinę z cewki ( jak przy zapaleniu cewki),

• spermę,

• punktaty z ropni aspirowane do strzykawki

Przesyłanie materiałów do laboratorium:• specjalne podłoża transportowe

Badanie w kierunku Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum• hodowla

• test IST

Wymazy z :

• szyjki macicy

• nabłonek z cewki moczowej

• wydzieliny z gruczołu krokowego

• materiały śródoperacyjne

• mocz.

Mocz ze środkowego strumienia (instrukcja pobierania powinna być zawsze dostępna dla


ProceduraP-0012_001





25-10-2011pacjenta).

Pobieranie moczu u mężczyzny/chłopca:

• umyć ręce wodą z mydłem, osuszyć jednorazowym ręcznikiem;

• całkowicie ściągnąć napletek i umyć żołądź prącia wodą z mydłem;


pobrać około 5 ml moczu bezpośrednio do jałowego naczynia;


• naczynie natychmiast zamknąć i wstawić do lodówki;


Pobieranie moczu od kobiety/dziewczynki:

• umyć ręce wodą z mydłem, osuszyć jednorazowym ręcznikiem;

• umyć dokładnie krocze, czterokrotnie, starannie umyć srom po rozchyleniu warg

sromowych tamponami od przodu do tyłu (można skorzystać z prysznica);


pobrać około 5 ml moczu bezpośrednio do naczynia z szeroką szyjką;




Pobieranie moczu od niemowląt i małych dzieci:

• osoba pobierająca myje dokładnie ręce wodą z mydłem i osusza je jednorazowym

ręcznikiem;

• należy rozchylić nóżki dziecka, dokładnie umyć okolice cewki moczowej, sromu i odbytu

(zawsze do tyłu), także fałdy skórne, czterokrotnie zmienianymi tamponami;

• opłukać okolicę cewki 0,02% roztworem chlorheksydyny, lub świeżo przegotowaną

i ostudzoną wodą – kilkukrotnie zawsze od przodu do tyłu;

• jeżeli to możliwe, postarać się, aby dziecko: oddało mocz bezpośrednio do jałowego

pojemnika; w pozostałych przypadkach przykleić jałowy woreczek, nie dotykając jego

brzegów;

• obserwować dziecko i natychmiast po oddaniu przez nie moczu odkleić woreczek,

• woreczek zamknąć nie dotykając wewnętrznej powierzchni i brzegów, natychmiast wstawić

do lodówki;


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• nie wolno przelewać moczu oddanego do nocnika oraz pozostawiać woreczek przyklejony

bez stałej obserwacji;

• nie wolno dotykać brzegów naczynia, wewnętrznej powierzchni i nakrętki;



Uwaga ! Mocz na badanie w kierunku Chlamydia trachomatis należy pobierać z pierwszego strumienia do

jałowego pojemnika.

Mocz pobierany cewnikiem.Nie zaleca się pobierania moczu za pomocą cewnika, jeżeli jedynym wskazaniem do

cewnikowania jest wykonanie badania bakteriologicznego:

• u pacjenta z cewnikiem założonym na stałe należy pobrać mocz przy wymianie cewnika;

• po odpowiednim przygotowaniu krocza, okolicy cewki i wprowadzeniu cewnika pierwszą

porcję moczu odrzuca się, następną pobiera do jałowego pojemnika i wstawia natychmiast

do lodówki a następnie przekazuje do laboratorium;

• w przypadkach gdy należy wykonać badanie u pacjenta bez wymiany cewnika pobiera się

mocz przez nakłucie starannie zdezynfekowanej, bliższej części cewnika, nie należy przy

tym odłączać rurki odprowadzającej od cewnika.

Mocz z nakłucia pęcherza.

• Wykonuje lekarz w warunkach aseptycznych przy całkowicie wypełnionym pęcherzu

(metoda preferowana u dzieci i przypadku badania w kierunku beztlenowców i mykoplazm).

• Pobieranie na specjalne podłoża po konsultacji z laboratorium

Procedura przedlaboratoryjna - SPOSÓB POSTĘPOWANIA• Wszystkie materiały muszą być pobierane do specjalnych pożywek

• W przypadku wymazów z cewki moczowej i szyjki macicy należy najpierw usunąć jałową

wymazówką śluz z części zewnętrznej cewki lub szyjki

• Wymazy powinno się pobierać jałową, jednorazową ezą poprzez wsunięcie jej do kanału

szyjki macicy lub cewki na głębokość około 2cm

• Nabłonek należy pobierać 2-3 krotnie, wytrząsając zawartość oczka ezy do płynnej pożywki

• Pacjenci kierowani na badanie dróg moczowo - płciowych w kierunku M. hominis

i U. urealyticum powinni mieć uprzednio wykluczone typowe zakażenia bakteryjne

i grzybicze oraz zakażenie rzęsistkiem.


ProceduraP-0012_001





25-10-2011Przesyłanie materiałów do laboratorium:

• Po pobraniu materiału ezę należy odrzucić, natomiast szczelnie zamknięte probówki

przesyłać w jak najkrótszym czasie do pracowni ( do 2-4 godzin).

• Jeśli szybki transport jest niemożliwy, podłoża po pobraniu materiału można inkubować w

temperaturze pokojowej w przypadku podłoża do testu IST, nie dłużej jednak niż 24 godziny

Pobieranie materiału w zakażeniach dróg moczowo – płciowych w kierunku Chlamydia trachomatisSposoby pobierania i przesyłania materiałów do laboratorium:Przy pobieraniu wymazów z dróg moczowo-płciowych stosuje się następujące zasady:

• Wymaz z szyjki macicy lub cewki moczowej pobiera się cieniutką wymazówką lub specjalną

szczoteczką ( pozwala na zebranie nabłonków ).

• Wymazówkę lub szczoteczkę wprowadza się na głębokość około 2-3cm do cewki lub

kanału szyjki i kilkakrotnie obracając pobiera się komórki z błony śluzowej.

• Na otrzymanym z pracowni specjalnym szkiełku sporządza się rozmaz średnicy około 8mm

( test immunofluorescencji bezpośredniej ).

• Preparat pozostawia się do wyschnięcia na powietrzu wyschnięty preparat należy przesłać

do pracowni tego samego dnia lub utrwalić metanolem przez naniesienie 2 kropli

odczynnika, pozostawić do wyschnięcia i zabezpieczyć ( można przechowywać do 24

godzin ).

• Szkiełko inkubuje się 15 min w komorze wilgotnej

• Następnie preparat przepłukuje się kilkakrotnie wodą, suszy w temperaturze pokojowej i

ogląda w mikroskopie fluorescencyjnym (pow. 400X). Pobieranie i sposób przesłania

materiału zależy od stosowanego testu.

Pobieranie materiału w zakażeniach dróg moczowo-płciowych w kierunkuNeisseria gonorrhoeae

Próbki diagnostyczne pobiera się z cewki moczowej, szyjki macicy, przedsionka pochwy (u

dziewczynek), gardła, odbytu. Do wziernikowania używane są jednorazowe wzierniki typu Cusco.

Pacjent zgłaszający się do pracowni bakteriologicznej musi spełniać następujące warunki:

• 2 godziny przed badaniem nie oddawać moczu,

• 5 dni przerwy po leczeniu antybiotykami.

Pobieranie materiału w zakażeniach dróg moczowo-płciowych w kierunku grzybówPróbki diagnostyczne pobiera się z miejsc chorobowo zmienionych


ProceduraP-0012_001





25-10-2011Pacjent zgłaszający się na badanie musi spełniać następujące warunki:

• bezpośrednio przed badaniem nie wypłukiwać flory bakteryjnej preparatami

bakteriobójczymi

• 7 dni po leczeniu – próbka diagnostyczna

4.2.9 OKOPobieranie materiału w zakażeniach oka


• wymaz ze spojówek

• wydzielina oczna

• zeskrobany z rogówki lub spojówki oka

Metody pobierania:• Pobranie materiału przed podaniem leku znieczulającego ( mogą zawierać środki

przeciwdrobnoustrojowe

• Pobranie co najmniej 4 godziny od ostatniego podania do oka kropli dezynfekujących lub

chemioterapeutyków

• Do wymazów stosować jałowe wymazówki z alginianu wapnia lub dakronu z podłożem

transportowym

• Wydzielinę z oka pobierać jałową szklaną kapilarą, zabezpieczając jej koniec jałową

parafiną

• Przy zmianach skąpoobjawowych umieścić w worku spojówkowym jałowe jedwabne nici i

następnie przenieść je do jałowego pojemnika lub płynnego podłoża BHI

• Zeskrobany pobrać jałową ezą / szpatułką, następnie przenieść je do płynnego podłoża BHI

można też wykonać na jałowym szkiełku podstawowym preparat w kropli jałowej soli

fizjologicznej i wysuszyć go pozostawiając w temperaturze pokojowej. Wysuszony preparat

dostarczyć do laboratorium do barwienia metodą GRAMA.

Przesyłanie materiałów do laboratorium:Materiały w jałowych pojemnikach przesłać do laboratorium do 3 godzin.

Jeżeli jest to niemożliwe, umieszczać i przesyłać materiały na podłożach

transportowych.

Wysuszone preparaty do barwienia metodą GRAMA można przesyłać do laboratorium

mikrobiologicznego w specjalnych pudełkach transportowych lub w szalce Petriego.

4.2.10 RANY, ROPY...


ProceduraP-0012_001





25-10-2011Procedura diagnostyki mikrobiologicznej w zakażeniach skóry, tkanek miękkich i ranPROCEDURA PRZEDLABORATORYJNA

Materiały:• ropa aspirant

• ropa wymaz – mniej polecany materiał

• ropień okołoodbytniczy

• wymazy ze zmian chorobowo zmienionych

• rana chirurgiczna pooperacyjna

• rana

• rana chirurgiczna

• materiał pobrany śródoperacyjnie

• stopa cukrzycowa

• owrzodzenia odleżynowe

• odleżyny

• oparzenia

• zakażenie kości

Metody pobierania1. Zmiany powierzchniowe:

• skórę w okolicy zmiany ropnej należy starannie odkazić 70% alkoholem

• pobrać wymaz jałową wymazówką zwilżoną solą fizjologiczną i umieścić w jałowej

probówce lub w podłożu transportowym

2. Owrzodzenia pokryte zaschniętą wydzieliną:

• obrzeże rany i jej górną powierzchnię przemyć alkoholem, a następnie jałowym skalpelem

lub pęsetą usunąć zeschniętą warstwę, wprowadzić wymazówkę i pocierając ruchem

obrotowym pobrać materiał z jak najgłębszych warstw, umieścić w jałowej probówce lub w

podłożu transportowym.

3. Rany rozległe:

• pobrać materiał z pogranicza i centralnej części rany.

4. Ropnie powierzchowne:

• skórę nad ropniem przemyć alkoholem i pozostawić do wyschnięcia, następnie nakłuć

ropień, odrzucić pierwszą porcję ropy, a następną pobrać jałową wymazówką lub

strzykawką i umieścić materiał w jałowym pojemniku.

5. Ropnie głębokie:


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• pobrać przez nakłucie strzykawką lub jałową wymazówką z węglem aktywnym

UWAGI: W przypadku pobierania wymazów wskazane jest użycie dwóch wymazówek, w tym jednej bez

podłoża transportowego w celu wykonania preparatu bezpośredniego.

Przesyłanie materiałów do laboratorium:• Wszystkie materiały należy dostarczyć jak najszybciej do laboratorium

• Jeżeli jest to niemożliwe, umieszczać i przesyłać materiały na podłożach transportowych

• W przypadku ropnych zmian głębokich pobrany materiał należy tak zabezpieczyć, aby

umożliwić wzrost bakterii beztlenowych ( strzykawka zamknięta szczelnie gumowym

korkiem, podłoże transportowe z węglem aktywnym.

4.2.11 GRZYBYPobieranie materiału w zakażeniach grzybiczychPROCEDURA PRZEDLABORATORYJNA

Materiały:Grzybice powierzchniowe

• włosy

• paznokcie

• zeskrobiny

• wymazy z błon śluzowych

Grzybice układowe• płyn mózgowo-rdzeniowy

• plwocina

• popłuczyny pęcherzykowo-oskrzelowe

• płyny z jam ciała

• ropa

• wydzielina żołądkowo-jelitowa, żółć, kał

• wycinki z tkanek

• mocz

Metody pobierania:Włosy, paznokcie, skóra – pobrać na jałowy czarny papier o zgiętych brzegach lub jałowe płytki

Petriego.

Zeskrobiny• ze skóry – pobrać z obrzeża zmiany


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• z paznokcia – z miejsc zmienionych ( z orzeża zmian spod paznokcia)

• z owrzodzenia grzybiczego rogówki – za pomocą platynowej ezy

• Włosy wraz z cebulką włosową pobrać jałową pęsetą.

Płyn mózgowo-rdzeniowy 3-5ml – jak w Pobieraniu materiału w zakażeniach ośrodkowego

układu nerwowego

Plwocina – rano po wypłukaniu jamy ustnej przegotowaną wodą, do jałowego pojemnika

Popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL)Płyny ustrojowe np. płyn opłucnowy, stawowy, otrzewnowy – do pojemników z niewielką ilością

heparyny

Ropa – do jałowej strzykawki

Wydzielina z pęcherzyków i niewielkie ilości ropy, wymazy z błon śluzowych – na suche

wymazówki bez agaru transportowego.

Krew i płyny ustrojowe – na specjalne podłoża do hodowli grzybów z wykorzystaniem systemów

automatycznych np.Bact-Alert lub 4ml krwi do 50ml płynnego podłoża Sabourauda.

Treść żołądkowo-jelitowa, żółć, kał – pobrać do jałowych pojemników przy podejrzeniu grzybicy

przewodu pokarmowego

Tkanki – do jałowych pojemników z jałową solą fizjologiczną

Mocz – pobieranie i transport tak samo jak do badań w kierunku zakażenia bakteryjnego

4.2.12 KONTROLA ŚRODOWISKA SZPITALNEGOPROCEDURA PRZEDLABORATORYJNA

Pobieranie materiału w badaniach personelu i środowiska szpitalnegoWskazania do badań :

• Wystąpienie ogniska epidemii szpitalnej

• Stałą kontrolą mikrobiologiczną objęte są procesy sterylizacji.

Badanie w kierunku nosicielstwa MRSA, VRE

Materiały:• wymaz z nosa na MRSA

• wymaz z gardła na MRSA

• kał w kierunku VRE, MRSA

• wymaz z odbytu w kierunku VRE, MRSA

Metoda pobrania:• Wymazy z obydwu przedsionków ( lewego i prawego oddzielnie) należy pobrać

wymazówką zwilżoną w jałowej soli fizjologicznej


ProceduraP-0012_001





25-10-20114.2.13 GRUŹLICA Pobieranie materiału w zakażeniach gruźlicą i innymi MycobacteriamiPROCEDURA PRZEDLABORATORYJNA

Materiały:• plwocina

• wydzielina oskrzelowa)*

• BAL – popłuczyny pęcherzykowo-oskrzelowe)*

• mini BAL – popłuczyny pęcherzykowo-oskrzelowe bez bronchoskopii)*

• aspirant przeztchawiczy)*

• płyn z opłucnej)*

• mocz)*

• płyn mózgowo-rdzeniowy)*

• drogi rodne aspirat)*

• ropa aspirant)*

• szpik kostny)*

• zawartość węzłów chłonnych)*

• wydzielina – przetoka)*

• popłuczyny żołądkowe- dzieci)*

• płyn z otrzewnej)*

• płyn ze stawów)*

• )* materiały skąpoprątkowe

Pobieranie materiałów:Plwocina ok. 3ml –

• wydzielina pochodząca z głębokich warstw układu oddechowego

• najłatwiejszy do uzyskania materiał z pośród wszystkich materiałów z dolnych dróg

oddechowych i dlatego stanowi najczęściej przysyłany materiał do mikrobiologicznego

diagnozowania gruźlicy

• otrzymanie plwociny musi odpowiadać najwyższym wymaganiom

• celowe jest badanie plwociny u tych chorych, którzy wydalają ją w wystarczającej ilości do

sporządzenia preparatu bezpośredniego i założenia hodowli

• zaleca się pobranie trzech plwocin od 1 chorego, najlepiej przez 3 kolejne dni do badania w

kierunku gruźlicy. Chory powinien odkrztusić plwocinę rano w ilości 3 - 5ml, pod nadzorem

personelu medycznego na czczo, po uprzednim wykonaniu toalety jamy ustnej i po


ProceduraP-0012_001





25-10-2011dokładnym wypłukaniu jej przegotowaną wodą. Pacjent powinien odkrztusić plwocinę do

jałowego pojemnika typu FALKON poj 50ml, kolor zakrętki niebieski. W przypadku trudności

z odkrztuszaniem i uzyskaniem odpowiedniej plwociny, 1-2 dni przed pobraniem materiału

należy stosować u pacjenta środki wykrztuśne, a w dniu pobrania można zastosować

dodatkowo nawilżanie, nebulizację mieszaniną ( około 25ml )zawierającą glikol propylenowi

lub 3-10% roztwór soli fizjologicznej, fizykoterapię klatki piersiowej (oklepywanie).

• w przypadku pobrania w domu - chory powinien być dokładnie poinstruowany jak ma to

wykonać.

• Ślina jest w diagnostyce gruźlicy materiałem nieprzydatnym.

• zbieranie plwociny od chorego podejrzanego o prątkowanie jest procedurą niebezpieczną i

powinno być wykonane w pomieszczeniu przeznaczonym tylko do tego celu z dobrą

wentylacją i lampą UV. Jeżeli chory zbiera plwocinę w domu powiniem to robić z wielką

ostrożnością wykrztuszając ją bezpośrednio do FALCONU.W wyjątkowych okolicznościach

(trudności w odksztuszaniu) plwocina może być zbierana przez 2-3 dni, przechowywana w

ciemnym i chłodnym miejscu i następnie przekazana do laboratorium.

Popłuczyny żołądkowe

Pobiera się od chorych, którzy bardzo skąpo lub w ogóle nie wykrztuszają plwociny. Na ogół

dzieci i często kobiety połykają plwocinę, w tych okolicznościach popłuczyny żołądkowe

stanowią dobry materiał diagnostyczny. Hodowle prątków otrzymuje się z popłuczyn żołądkowych

u około 10-30% pacjentów. Po pobraniu popłuczyn żołądkowych należy niezwłocznie odesłać do

laboratorium, pamiętając, że kwaśne środowisko popłuczyn jest szkodliwe dla prątków. Przy

dłuższym przechowywaniu popłuczyn należy koniecznie zobojętnić ich kwaśny odczyn poprzez

dodanie jałowej soli fizjologicznej ( objętość dodanej soli jest wprost proporcjonalna do objętości

popłuczyn)

Materiał z bronchoskopii

• w porównaniu z plwociną jest to materiał w niewielkim stopniu zanieczyszczony

drobnoustrojami z jamy ustnej i gardła, chociaż także i w tym przypadku nie można

wykluczyć możliwości kontaminacji

• wartość diagnostyczna tego materiału jest duża

• wydzielinę oskrzelową pobiera się albo drogą aspiracji przez kanał bronchoskopu albo za

pomocą sondy ze szczoteczką

• dobrym materiałem do diagnozowania gruźlicy jest również plwocina pobierana od chorego


ProceduraP-0012_001





25-10-2011przez 3 kolejne dni po bronchoskopii

Popłuczyny pęcherzykowo-oskrzelowe (BAL)

• stanowią bardzo dobry materiał diagnostyczny wymagają jednak przekazania go do

laboratorium szybko i w jak największej objętości odzyskanego płynu – FALCON poj. 50ml.

• w laboratorium BAL musi zostać poddany zagęszczeniu zaś uzyskany osad posiany na

pożywki.

• zabieg bronchoskopii na ogół ułatwia chorym wykrztuszanie, dlatego zaleca się po

bronchoskopii pobrać plwocinę i wysłać ją na badanie.

Płyn z opłucnej • jama opłucnowa należy do jałowych ( w warunkach fizjologicznych) jam ciała

• płyn opłucnowy w trakcie zapalenia opłucnej zawiera drobnoustroje, które przedostają się

do ognisk w tkance płucnej do jamy opłucnowej

• jednym z najczęściej występujących czynników etiologicznych pleuritis jest Mycobacterium

• z tego względu każdy płyn z opłucnej powinien być diagnozowany w kierunku gruźlicy

• surowiczy płyn z opłucnowy można posiewać w czułych systemach diagnostycznych

• ropny płyn opłucnowy należy przesyłać do diagnostyki w jak największych ilościach i przed

posiewem poddać w laboratorium procesowi homogenizacji

W gruźlicy pozapłucnej bada się materiały adekwatne dla chorego narządu np.:mocz – przy podejrzeniu gruźlicy układu moczowego

• pobiera się po nocy, od początkowego strumienia w objętości co najmniej 200ml po

dokładnym odkażeniu ujścia cewki moczowej. Ponieważ w moczu mogą być obecne prątki

saprofityczne, badanie mikroskopowe preparat barwiony (AFB) jest bezcelowe i może

wprowadzić klinicystę w błąd ( prątki saprofityczne barwią się tak samo jak prątki gruźlicy).

• zalecaną metodą posiewu jest posiew w systemie BACTEC MIGIT.

• Przy objawach sugerujących schorzenia układu moczowego należy zbadać wiele prób

moczu nawet do 10 moczy pobranych w różnych porach dnia.

• dla oceny skuteczności leczenia zaleca się wykonywanie posiewów moczu co miesiąc.

płyn mózgowo-rdzeniowy– przy podejrzeniu gruźliczego zapalenia opon mózgowych i mózgu

wyskrobiny z kości i szpik kostny – przy podejrzeniu gruźlicy kostno – stawowej

krew miesiączkowa lub wyskrobany z macicy w gruźlicy narządu rodnego prątków poszukuje się również w :

płynach wysiękowych zawartości węzłów chłonnych


ProceduraP-0012_001





25-10-2011 wycinkach tkanek i skóry wydzielinie ropnej z przetok u chorych na AIDS głównie we krwi

kał : nie nadaje się do badania w kierunku gruźlicy, gdyż jest tak silnie zanieczyszczony bakteriami

G+ i G-, że nie udaje się na ogół z niego wyhodować prątków kwasoopornych

4.2.14 WIRUSYPobieranie materiału w zakażeniach wirusowychPROCEDURA PRZEDLABORATORYJNA

Materiał: • kał: Rotawirusy, Adenowirusy, Norowirusy

• surowica krwi : HBV, HCV, HAV,

• surowica krwi HIV1/HIV2, HPV

• wydzieliny z układu oddechowego - wirusy oddechowe:

• ortomyxowirusy,

• paramyxowirusy,

• adenowirusy,

• koronawirisy,

• reowirusy,

• enterowirusy,

• surowica krwi - CMV – wirus cytomegalii

• surowica krwi - EBV- wirus Epstein – Bara (mononukleoza zakaźna)

• surowica krwi, płyn mózg-rdzeniowy - Arbowirusy -KZM – kleszczowe zapalenie mózgu

• surowica krwi, płyn mózg-rdzeniowy - Enterowirusy

• surowica krwi lub płyn pęcherzykowy HSV – Herpes simplex

• surowica krwi: wirus różyczki (Rubella)

4.2.15 PARAZYTY Procedura diagnostyki mikrobiologiczne w zakażeniach parazytami


KałPobieranie prób kału

• należy pobierać ze świeżych, spontanicznych wypróżnień przed podaniem leków lub

środków kontrastujących


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• próbę należy pobierać z różnych miejsc wypróżnienia (śluz, krew) lub z dna – w przypadku

biegunki

• próba odpowiedniej wielkości (orzech włoski)

• nie może być zanieczyszczona glebą, wodą lub moczem (organizmy wolno żyjące; mocz

niszczy trofozoity pełzaków)

• próba nie może wyschnąć

• próbę należy włożyć do czystego plastikowego lub kartonowego pudełka=> do worka

plastikowego

• pojemnik musi być odpowiednio oznakowany ( imię, nazwisko, data pobrania kału,

nazwisko lekarza itp.)

• próbę należy jak najszybciej dostarczyć do laboratorium ( trofozoity giną)

• próbę należy przechowywać w 4ºC

Wymagana liczba prób kału

• co najmniej 3 próby przed podjęciem terapii i po leczeniu

• próby należy pobierać w ciągu 10 dni

• alternatywa – kilka rozmazów z jednej próby

Typ i konsystencja próby• świeże wypróżnienia są konieczne do wykrywania trofozoitów pełzaków, wiciowców i

orzęsków

• trofozoity znajdują się z reguły w biegunkowym kale ( pasaż zawartości jelita jest zbyt

szybki, aby utworzyły się cysty)

• biegunkowy kał musi być zbadany w ciągu 30min,

• lużny w ciągu 1H, uformowany w ciągu 24h z reguły jest to niemożliwe => wówczas próbę

należy utrwalić:

• wybór utrwalacza: 5% lub 10% formalina, MIF, SAF, PVA

• wybór utrwalaczy zależy od wyboru kolejnych technik badawczych np. próby utrwalone w

PVA nie nadają się do badań immunoenzymatycznych lub stosowania metod

zagęszczających (Gwardia, I.belli)

Badanie prób kału• Makroskopowe – obecność śluzu, krwi, proglotydów tasiemców, postacie dojrzałe Ascaris

lumbricoides, samic Enterobius vermicularis

• Mikroskopowe


ProceduraP-0012_001





25-10-20111. bezpośredni rozmaz w roztworze NaCl

2. preparat uzyskany po zagęszczeniu

3. rozmaz trwały barwiony hematoksyliną lub trichromem albo specyficznymi metodami=>

Cryptosporidium, Cyclospora, mikrosporydia

4. Bezpośredni rozmaz w NaCl:

• umożliwia wykrycie ruchliwych trofozoitów

• rozpoznanie wstępne; można zidentyfikować:

• cysty Gwardia, Entamoeba coli,

• trofozoity B. coli,

• oocysty I. belli;

• przypadkowo jaja helmintów

Metody zagęszczające Pozwalają wykrywać jedynie cysty,oocysty lub spory pierwotniaków trofozoity ulegają zniszczeniu

1. sedymentacja – umożliwia wykrycie niemal wszystkich gatunków, ale preparat zawiera

więcej cząstek kałowych

2. flotacja – umożliwia wykrycie pierwotniaków oraz jaj i larw niektórych gatunków helmintów (

nie flotują jaja z wieczkami i o dużym ciężarze np. niezapłodnione jaja A. lumbricoides)

Diagnostyka Giardiozy:1. mikroskopowa identyfikacja cyst i/lub trofozoitów w kale lub trofozoitów w treści sondy

dwunastniczej

2. metody immunodiagnostycze umożliwiają wykryć koproantygen Giardia (EIA) lub cysty

Giardia (IFA)

Diagnostyka kryptosporydiozy1. identyfikacja oocyst w rozmazach kału barwionych specyficznymi metodami (np.acid-fast);

konieczny pomiar oocyst

2. wykrywanie koproantygenu Cryptosporidium (EIA) lub oocyst (IFA)

3. diagnostyka molekularna (PCR)

U człowieka występuje kilkanaście gatunków mikrosporydiów. Około 30% pacjentów z AIDS jest

zarażonych mikrosporydiami

Enterocytozoon bieneusii jest najczęściej występującym gatunkiem u człowieka

W diagnostyce pierwotniaków jelitowych stosuje się różne metody diagnostyczne:• mikroskopowe

• immunologiczne


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• molekularne

Mikroskopowe ( w tym IFA) i molekularne metody są zawodne ( przerywane wydalanie cyst lub

oocyst) kosztowne i wymagają specjalistycznego wyposażenia.

Testy immunoenzymatyczne pozwalają wykryć koproantygen przy braku cyst lub oocyst w kale,

ale mają różną swoistość i czułość, są obiektywne, ale kosztowne. W celu prawidłowej interpretacji

wyników badań laboratoryjnych na obecność pasożytów jelitowych konieczne jest podanie

informacji o zastosowanych metodach diagnostycznych

4.2.16 BŁĘDY PRZED LABORATORYJNE I SPOSOBY ICH UNIKANIA

NAJCZĘSTSZE BŁĘDY PRZEDLABORATORYJNE:• pobierają i transportują osoby nie przeszkolone

• nieprawidłowe zabezpieczenie materiałów

• użycie niewłaściwych pojemników np. niejałowych

• mocz – zanieczyszczony florą kolonizującą okolice ujścia cewki moczowej,

• mocz cewnikowany – manipulacje przy zaworach

• opis rodzaju materiału na podłożu transportowym /pojemniku nie jest zgodny z tym co

zaznaczono na skierowaniu

• zbyt mała objętość krwi,

• niedostateczna liczba próbek,

• badanie wykonane po wdrożeniu terapii przeciwbakteryjnej,

• pobranie krwi przez cewnik naczyniowy wykorzystywany w innym celu,

• niewłaściwe przygotowanie skóry pacjenta,

• przechowywanie próbek krwi w niewłaściwej temperaturze,

• plwocina – dostarczenie do badania śliny

• stosowanie antybiotykoterapii poprzedzające pobranie materiałów do badań

• zbyt mała ilość materiału nie zapewniająca np. przeżycia w nim flory beztlenowej,

• bądź zbyt mała liczba prób uniemożliwiająca uchwycenie bakteriemii we krwi przy jednym

posiewie.

SPOSOBY UNIKANIA BŁĘDÓW PRZEDLABORATORYJNYCH:Zadaniem laboratorium bakteriologicznego jest izolacja i identyfikacja drobnoustroju

będącego przyczyną choroby oraz w uzasadnionych przypadkach, określenie jego wrażliwości na

leki przeciwbakteryjne. Jest to zadanie niełatwe do wykonania, szczególnie wtedy, gdy

najważniejszy etap postępowania rozpoznawczego - właściwy dobór próbki do badania - odbywa

się z reguły poza zasięgiem działania mikrobiologa. Oprócz diagnostyki mikrobiologicznej nie ma


ProceduraP-0012_001





25-10-2011innej dziedziny laboratoryjnych badań diagnostycznych w medycynie, w której źródło i rodzaj

próbki byłyby równie zróżnicowane a sposób pobierania miał tak decydujący wpływ na końcowy

wynik badania i jego przydatność dla postępowania leczniczego, prognozowania i oceny

epidemiologicznej. Do czynników ułatwiających poruszanie się w tym labiryncie można zaliczyć

uzyskanie rozeznania, co do rodzaju, umiejscowienia i czasu trwania procesu chorobowego,

antybiotykoterapii poprzedzającej badanie bakteriologiczne oraz charakteru tzw. normalnej

mikroflory organizmu ludzkiego mogącej zanieczyszczać próbki pobierane do badań.

Należy pamiętać, że skład i rozmieszczenie bakterii zaliczanych umownie do tzw. normalnej

flory człowieka, ulegają zmianom, zwłaszcza w następstwie chemioterapii i przebywania w tak

specyficznym z mikrobiologicznego punktu widzenia, środowisku, jakim jest szpital, gdzie zmiany

w składzie flory u hospitalizowanych osób i personelu są częste, a kolonizacja tzw. szpitalnymi

szczepami bakteryjnymi może być bardzo intensywna.

Zanieczyszczenie próbek materiału przypadkową florą bakteryjną jest dużym problemem dla

mikrobiologa i klinicysty zarówno ze względu na częstość, z jaką występuje, jak i znaczne

angażowanie czasu i środków na powtarzanie badań w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa

błędnej interpretacji wyników.Można wymienić kilka sposobów postępowania umożliwiających

ograniczenie lub wyeliminowanie zanieczyszczeń próbek badanego materiału przypadkową florą

bakteryjną.

Antyseptyka. Stosowanie do odkażania skóry 70% alkoholu etylowego, 2% jodyny, jodoforów lub

innych środków odkażających przed aspirowaniem zawartości ropnia lub normalnie jałowych

płynów ustrojowych (Np. krew, płyn mózgowo-rdzeniowy). Nie należy jednak oczekiwać

odkażającego działania antyseptyków na postacie wegetatywne drobnoustrojów przed upływem 2

min. od zastosowania tych preparatów.

Dekontaminacja. W przypadku próbek materiału przeznaczonych do niektórych badań

kierunkowych może być zastosowana dekontaminacja przez wybiórcze niszczenie innych

drobnoustrojów niż poszukiwane. Typowym przykładem jest tu działanie roztworem NaOH lub

chlorkiem benzalkoniowym na plwocinę, w której poszukuje się prątków gruźlicy.

Stosowanie wybiórczych pożywek bakteriologicznych. Coraz szersze zastosowanie

w pracowniach bakteriologicznych znajdują wybiórcze pożywki zawierające składniki hamujące

wzrost niektórych bakterii, przez co zostają stworzone lepsze warunki wzrostu i izolacji

poszukiwanych gatunków czy rodzajów bakterii. Klasycznym przykładem takich pożywek

stosowanych do izolacji pałeczek Salmonella i Shigella są podłoża Wilsona-Blaira, Sołtysa, SS,

MacConkey'a, Levina, wykazujące znaczne zróżnicowanie właściwości wybiórczo-różnicujących,


ProceduraP-0012_001





25-10-2011oraz specjalne pożywki zawierające octan talawy i penicylinę - wyłącznie służące do izolacji

drobnoustrojów z rodzaju Mycoplasma. Nie należy jednak zapominać o tym że większość

wybiórczych pożywek hamuje wzrost zarówno niepożądanej flory saprofitycznej, jak i bakterii

chorobotwórczych (w mniejszym stopniu). Dlatego też nie można w badaniach diagnostycznych

ograniczać się do stosowania pożywek silnie wybiórczych, gdyż niektóre serie produkcyjne

niewłaściwie kontrolowanych pożywek mogą całkowicie zahamować wzrost rzadziej

występujących chorobotwórczych pałeczek jelitowych. Znane są przypadki zahamowania wzrostu

niektórych typów Shigella flexneri i S.dysenteriae na pożywce SS przeznaczonej do izolowania

pałeczek Salmonella i Shigella.

Stosowanie technik ilościowych. Przy posiewie niektórych materiałów, np. popłuczyn

oskrzelowych, plwociny, a głównie moczu, wstępne rozcieńczenie próbki i równomierne

rozprowadzenie jej na powierzchni pożywki umożliwia oszacowanie ilości poszczególnych

gatunków czy rodzajów bakterii i wyeliminowanie z dalszego postępowania rozpoznawczego

drobnoustrojów przypadkowych.

Stosowanie specjalnych technik pobierania próbek. Przykładem może tu być pobieranie

próbek moczu przez nakłucie nadłonowe i aspirowanie materiału z drzewa oskrzelowego przez

nakłucie tchawicy.

Można wyróżnić kiIka ogólnych zasad doboru sposobu pobierania i przesyłania próbek materiału

do badań bakteriologicznych.

Pobrana próbka powinna być reprezentatywna dla procesu chorobowego. Na przykład

materiał pobrany u ujścia zatoki może być w większym stopniu zanieczyszczony drobnoustrojami

saprofitycznymi ze skóry lub błon śluzowych niż materiał uzyskany przez nakłucie zatoki.

Materiał powinien być pobrany w ilości zapewniającej pełne badanie mikrobiologiczne. Na przykład

zazwyczaj mała ilość materiału z wymazów nie pozwala na równoległe, równie efektywne,

posianie go na kilku pożywkach i przygotowanie kilku preparatów do badania mikroskopowego.

Szczególnie Procedura przedlaboratoryjna w zakażeniach przewlekłych liczba bakterii

chorobotwórczych w małej próbce może być znikoma. Wymaz musi zawierać ok. 106 komórek

bakteryjnych, aby można było je wykryć w preparacie barwionym metodą Grama. Szansa

izolowania chorobotwórczych bakterii z posiewu wymazu jest o 10-45% mniejsza niż odpowiednio

pobranej próbki oryginalnego materiału, np. takie są różnice w wykrywalności pałeczek Salmonella

i Shigella przy posiewie wymazu z odbytu i próbki kału pobranego do płynu konserwującego.

Szansa izolowania etiologicznego czynnika zakażenia zwiększa się wraz z liczbą ponawianych

badań. Na przykład u chorych z bakteriemią w przebiegu zapalenia wsierdzia jednorazowy posiew


ProceduraP-0012_001





25-10-2011krwi na optymalne podłoże umożliwia izolację bakterii w 75% przypadków, 2-krotny - w 85%, a 3-

krotny w 98% przypadków, jeśli próbki pobiera się tego samego dnia w odstępach 1-2-godzinnych.

Konieczne jest skrupulatne zwracanie uwagi na to, aby ustrzec próbkę przed

zanieczyszczeniem różnymi drobnoustrojami bytującymi na skórze i błonach śluzowych.

W hodowlach założonych z wadliwie pobranych próbek często przeważa przypadkowa flora

maskująca wzrost drobnoustroju będącego etiologicznie czynnikiem procesu chorobowego.

Aseptyczna technika pobierania próbek przy użyciu jałowego sprzętu powinna być bezwzględnie

przestrzegana, zwłaszcza w przypadku pobierania materiału z miejsc normalnie jałowych.

Próbka materiału powinna być pobrana do badania przed zastosowaniem u chorego antybiotyków.Materiał należy jak najszybciej dostarczyć do laboratorium. Chorobotwórcze drobnoustroje

przeżywają w pobranej próbce z reguły krócej niż saprofityczne i mogą być zdominowane przez te

ostatnie zanim próbka zostanie posiana na odpowiednie pożywki. Materiałem, którego transport do

laboratorium z reguły trwa zbyt długo, jest mocz. Często prowadzi to, mimo ilościowych posiewów,

do mylnej oceny stopnia bakteriurii i utrudnia, a niekiedy wręcz uniemożliwia, wykrycie bakterii

powodujących proces chorobowy. Nie pozostaje bez niekorzystnego wpływu na wynik badania

czas oddziaływania na bakterie chorobotwórcze antybiotyków, które mogą być obecne w próbce

pobranego materiału. Uwaga ta dotyczy nie tylko próbek moczu, w którym antybiotyki osiągają

duże stężenie ale i próbek innego materiału. Na przykład szanse izolowania Mycoplasma

pneumoniae od osób z mykoplazmowym zapaleniem układu oddechowego, otrzymujących

antybiotyki etiotropowe (tetracykliny, erytromycynę) są niewielkie, gdyż stężenie tych antybiotyków

w plwocinie lub popłuczynach krtaniowych może być 10-100 razy większe od najmniejszego

stężenia leku hamującego in vitro wzrost tych drobnoustrojów.

Podstawowym obowiązkiem każdego laboratorium diagnostycznego jest prawidłowe, tzn. pełne,

wiarygodne i przejrzyste prowadzenie dokumentacji przyjmowanego materiału oraz przebiegu i

wyniku badania.

Dlatego też każdej próbce materiału musi towarzyszyć załącznik zawierający minimum informacji

niezbędnych pracowni bakteriologicznej. Są to następujące dane:

• Imię, nazwisko i wiek chorego.

• Rodzaj próbki z ewentualnym określeniem miejsca, z którego została pobrana.

• Kierunek badania bakteriologicznego.

• Rozpoznanie kliniczne.

• Data i godzina pobrania próbki.


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• Data i godzina dostarczenia próbki do laboratorium.

• Antybiotyk(i) otrzymany przez chorego w ciągu 48 h przed pobraniem próbki.

• Data i godzina podania ostatniej dawki antybiotyku przed pobraniem próbki.

• Imię i nazwisko lekarza zlecającego badanie. Podpis i pieczątka lekarza.

• Numer telefonu i dokładny adres zakładu służby zdrowia, pod który należy przesłać

• wynik.

Wymienione wyżej ogólne zasady nie uwzględniają oczywiście specyfiki postępowania zależnej od

rodzaju próbki i warunków, w jakich materiał jest pobierany oraz kierunku, w jakim ma on być

badany.

W praktyce zdarza się, że wykluczona jest możliwość uzyskania materiału reprezentatywnego dla

danego procesu chorobowego oraz nie zawsze udaje się uzyskać próbkę wolną od

przypadkowych zanieczyszczeń. Należy jeszcze zwrócić uwagę na inne ograniczenia

zmniejszające szanse ustalenia przyczyny zakażenia, niezależne od laboratorium

przeprowadzającego badanie. Chory, hospitalizowany z powodu ciężkiego zakażenia lub

otrzymujący leki immunosupresyjne, może być szybko kolonizowany przez pałeczki Gram-ujemne

i inne szpitalne szczepy bakteryjne potencjalnie chorobotwórcze, zazwyczaj nie występujące na

zewnętrznych powłokach ciała zdrowego człowieka. W takiej sytuacji jest niekiedy trudno wyróżnić

właściwy czynnik etiologiczny wśród kilku potencjalnie prawdopodobnych.

Istotną przeszkodą w wyosobnieniu drobnoustroju będącego czynnikiem etiologicznym mogą być

pospolite błędy techniczne, uchodzące uwagi lekarza i personelu pomocniczego, jak wykonanie

znieczulenia miejscowego w miejscu, z którego powinna być pobrana próbka, wykorzystanie do

pobrania lub transportu materiału płynu zawierającego środki przeciwbakteryjne, niewłaściwy

dobór pożywek przy zakładaniu pierwotnej hodowli itp.

Pomoc, jakiej powinien oczekiwać lekarz klinicysta od szpitalnego laboratorium

bakteriologicznego, to nie tylko wykonanie podstawowych badań diagnostycznych, lecz także

konsultacja przy wyborze kierunku badania i aktywna pomoc w pobieraniu próbki (dostarczenie

odpowiednich pojemników, płynów transportowych i pożywek do pierwotnego posiewu) oraz, jeśli

to potrzebne, zapewnienie fachowego transportu materiału do laboratoriów specjalistycznych. W

zależności od przewidywanego kierunku badania mogą to być pracownie sekcji mikrobiologiczno -

parazytologicznych wojewódzkich stacji sanitarno -epidemiologicznych, ośrodki referencyjne z

zakresu mikrobiologii lekarskiej, pracownie bakteriologiczne przy wojewódzkich poradniach

wenerologicznych i dermatologicznych oraz laboratoria pionu gruźlicy i pulmonologii.

Jeżeli na terenie działania ZOZ brak laboratorium bakteriologicznego, dostarczanie lekarzowi


ProceduraP-0012_001





25-10-2011pojemników na próbki, płynów i podłoży transportowych, załączników oraz transport materiału do

pracowni bakteriologicznej powinny należeć do obowiązków ogólnego laboratorium analitycznego.

Największe trudności, w przypadku braku specjalistycznego zaplecza laboratoryjnego, występują

przy pobieraniu i przesyłaniu materiału, który powinien być badany również na obecność bakterii

beztlenowych. Będą to najczęściej takie próbki, jak płyn mózgowo-rdzeniowy, ropa aspirowana z

mózgu, klatki piersiowej lub jamy brzusznej, nakłucia z miednicy mniejszej itd. Próbki materiału

tego typu muszą być pobierane i przewożone w warunkach zapewniających przeżycie i izolację

flory beztlenowej. Najbardziej prymitywny sposób to przesyłanie materiału w strzykawce, którą go

pobrano, z nałożonym (wbitym) na koniec igły jałowym korkiem gumowym, zabezpieczającym

przed wypłynięciem zawartości strzykawki i dostępem tlenu atmosferycznego. Jest to w praktyce

sposób zezwalający jedynie na kilkugodzinny transport, co oczywiście wyklucza pośrednictwo

poczty. Znacznie lepszym rozwiązaniem technicznym jest użycie wprawdzie trudniej dostępnych,

ale nadających się do dłuższego transportu materiału, specjalnych pojemników (fiolek, probówek)

przygotowanych fabrycznie, wypełnionych mieszaniną odpowiednich gazów, np. N2 i CO2.

Pojemniki takie mogą zawierać również odpowiednie podłoże transportowe z dodatkiem

wskaźnika bezbarwnego, gdy we wnętrzu pojemnika panują warunki beztlenowe. Wskaźniki tego

typu (np. resazuryna) umożliwiają ocenę przydatności podłoża do transportu próbki materiału,

przeznaczonej do badań na obecność flory beztlenowej. Mniej przydatne do tych celów są

fabrycznie przygotowane waciki, gdyż nie umożliwiają one pobrania odpowiedniej ilości materiału.

Wszelkie pojemniki na próbki materiału do badań bakteriologicznych muszą być nie tylko

jałowe, ale i czyste w potocznym i laboratoryjnym tego słowa znaczeniu. Powinny to być wyłącznie

pojemniki jednorazowego użycia. Znane są bowiem przypadki, gdy w wielokrotnie używanych

pojemnikach na plwocinę znajdowano prątki gruźlicy, wprawdzie nieżywe, ale w badaniach

bakterioskopowych mogące być przyczyną kłopotliwych sytuacji diagnostycznych. Szczególnie

niebezpieczne jest wielokrotne używanie, zarówno do transportu materiału, jak i dalszego jego

opracowania, pojemników z tworzyw sztucznych, do których łatwo i na długi czas przylegają

niektóre drobnoustroje i rozpuszczalne antygeny bakteryjne. Znane są przypadki wielokrotnego

używania do transportu próbek krwi lub surowicy (badanych na obecność antygenu HBs)

probówek wirówkowych z polistyrenu lub polietylenu. W pobieranych do tych probówek kolejnych

próbkach materiału faktycznie wolnego od antygenu HBs, wykrywano antygen odzyskiwany ze

ścian naczynia wirówkowego raz użytego do transportu próbki HBs dodatniej.

Nie ulega wątpliwości, że sposób pobierania próbki materiału do badań mikrobiologicznych oraz

warunki, w jakich odbywa się transport probówek do laboratorium, stanowiące integralną część


ProceduraP-0012_001





25-10-2011mikrobiologicznego postępowania rozpoznawczego, są dotychczas metodycznie i organizacyjnie

"najsłabszym" jego etapem.

5. ODPOWIEDZIALNOŚĆ I UPRAWNIENIA: Lekarz:

• zleca, pobiera, transportuje materiał zgodnie z „Wytyczne pobierania materiałów do badań

mikrobiologicznych” P-0012.

• odpowiada za określenie na skierowaniu: kierunku badania, rozpoznania wstępnego,

stosowanej antybiotykoterapii, podpisuje skierowanie

• powiadamia telefoniczne Laboratorium Mikrobiologiczne o badaniu „PILNYM”

Pielęgniarka Odcinkowa:• pobiera, transportuje materiał zgodnie z „Wytyczne pobierania materiałów do badań

mikrobiologicznych”, „Wytyczne transportu i zabezpieczenia materiału do badań

mikrobiologicznych” W-0007

• dostarcza do rąk pracownika laboratorium mikrobiologicznego badanie „PILNE”

• odpowiada za sprawdzenie i czytelne wypełnienie wszystkich rubryk na skierowaniu

• zgłasza uszkodzenie pojemnika transportowego zbiorczego lub teczki do pielęgniarki

oddziałowej

Pielęgniarka Oddziałowa• pobiera, transportuje materiał zgodnie z „Wytyczne pobierania materiałów do badań

mikrobiologicznych” P-0012, „Wytyczne transportu i zabezpieczenia materiału do badań

mikrobiologicznych” W-0007

• prowadzi rejestr szkoleń dla pielęgniarek odcinkowych z zakresu pobierania i

transportowania materiału do badań mikrobiologicznych

• zgłasza osoby nie przeszkolone do Pielęgniarki Naczelnej

• zamawia odpowiednie do potrzeb oddziału pojemniki transportowe, statywy i teczki zgodnie

z wytycznymi podanymi przez laboratorium, oraz odpowiada za właściwe ich oznakowanie

• odpowiada za wymianę uszkodzonych pojemników, teczek i zgłasza potrzebę zakupu

nowych

Pielęgniarka Naczelna:• w porozumieniu z Kierownikiem Laboratorium Mikrobiologicznego ustala terminy szkoleń

dla pielęgniarek

Dyrektor ds. Lecznictwa:


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• w porozumieniu z Kierownikiem Laboratorium Mikrobiologicznego ustala terminy szkoleń

dla lekarzy

Kierownik Laboratorium Mikrobiologicznego:• odpowiada za szkolenia pielęgniarek i lekarzy z zakresu pobierania i transportowania

materiału do badań mikrobiologicznych,

• określa kryteria błędów przedlaboratoryjnych

• określa materiały „PILNE”

• określa rodzaje pojemników transportowych i teczek do transportu badań do Laboratorium

Mikrobiologicznego

• odpowiada za wymianę zużytych teczek i pojemników, które służą do transportu do PSSE i

do Przychodni Specjalistycznej,

• określa warunki przechowywania badań mikrobiologicznych w Punkcie Laboratoryjnym na

ul. Konopnickiej1,

• określa czas transportu oraz warunki przechowywania badań mikrobiologicznych w czasie

transportu z Punktu na ul. Konopnickiej1 do Szpitala,

• określa czas transportu badań mikrobiologicznych wysyłanych z Laboratorium

Mikrobiologicznego do ośrodków specjalistycznych i prawdopodobny czas oczekiwania na

wynik.

Pracownicy Laboratorium Mikrobiologicznego:• przyjmują dostarczany materiał, oraz sprawdzają czy materiał był transportowany we

właściwych warunkach,

• sprawdzają zgodność danych ze skierowania z danymi na pojemnikach, wymazówkach,

butelkach,

• zgłaszają telefonicznie wszelkie niejasności i braki dotyczące materiałów do badań,

• mikrobiologicznych na oddział i zapisują z kim rozmawiają i komu zgłaszają w Księdze

Zarządzania Przepływem Informacji,

• notują zgłoszenia telefoniczne materiałów i badań „PILNYCH” w Księdze Raportów

Mikrobiologicznych Pilnych (z kim rozmowa, godzina, jaki materiał i w jakim czasie zostanie

dostarczony jako PILNY do badania, gdy brak materiału w określonym czasie- dzwonią na

oddział ),

• notują błędy przed laboratoryjne w Rejestrze komputerowym błędów WHONET 5.6 lub

Księdze Raportów Mikrobiologicznych,


ProceduraP-0012_001





25-10-2011• Odnotowują w Księdze Badań Wysyłkowych materiały wysyłane do innych ośrodków oraz

pakują go zgodnie z instrukcją zawartą w wytycznych

6. DOKUMENTY ZWIĄZANE:6.1 Załącznik nr 1 Wykaz badań wykonywanych w Laboratorium Mikrobiologicznym MCZ

6.2 Załącznik nr 2 Zasady transportu i zabezpieczenia materiałów mikrobiologicznych

wysyłanych do ośrodków specjalistycznych

6.3 Wytyczne transportu materiałów do badań mikrobiologicznych W-0007

6.4 Wytyczne wydawania Raportów Mikrobiologicznych W-0018

6.5 Wytyczne przechowywania materiałów do badań mikrobiologicznych W -0017

6.7 Procedura wykonywania badań mikrobiologicznych P-0011

6.8 Procedura postępowanie przy nieprawidłowych wynikach kontroli wewnętrznej W- 0020

7. ZAŁĄCZNIKI: 7.1 Skierowanie na badanie mikrobiologiczne do MCZ ( F-0046)

7.2 Skierowanie na badanie w kierunku gruźlicy do MCZ ( F-0047)

7.3 Skierowanie na badanie specjalistyczne z zakresu: bakteriologii, wirusologii

parazytologii, mikologii wysyłane do ośrodka specjalistycznego ( F-0019)

7.4 Jednorazowe zlecenie na badanie mikrobiologiczne – ( druk PSSE )

7.5 Ulotki informacyjne dla pacjenta

procedura pobierania materiału do badań mikrobiologicznych

Documents