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SOMMARIO
1. Premessa ..............................................................................................................
2. Scopo/Obiettivi ....................................................................................................
3. Campo di applicazione .........................................................................................
4. Definizioni
5. Modifiche alle revisioni precedenti .......................................................................
6. Matrice delle Responsabilità/Attività....................................................................
7. Descrizione delle attività……………………………………………………………
8. Formazione ………..………………………………………………………………..
9. Indicatori/Parametri di Controllo ..........................................................................
10. Riferimenti bibliografici e Allegati .......................................................................
10.1. Riferimenti bibliografici ...........................................................................
10.2. Allegati ....................................................................................................
11. Lista di Distribuzione ...........................................................................................
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Nome Funzione Firma
Redazione Dott. D. Golia Direttore UOC 118 ed Emergenza Territoriale
1. PREMESSA
Lo STROKE costituisce la seconda causa di morte e la terza causa di disabilità a livello mondiale, e la prima
causa di disabilità negli anziani. Nel 35% dei pazienti colpiti da ictus, globalmente considerati, residua una
disabilità grave.
Il precoce riconoscimento di questi pazienti ed il precoce invio al trattamento adeguato si rendono necessari
per ridurre outcome e mortalità.
L’efficacia del trattamento è però condizionata dal tempo complessivo entro il quale si deve effettuare la
trombolisi = 4,5 ore, e dall’assenza di fattori di rischio (oltre quelli indicati nell’allegato 3 anche alterazioni
ematochimiche) per cui, considerando circa 1,5 ore il tempo organizzativo dell’HUB (esecuzione TC, risposte
esami ematochimici, ecc.) si indicano, come da letteratura, 3 ore dall’esordio dei sintomi il limite temporale
Premesso che il servizio 118:
- assicura la gestione dell’allarme sanitario e dell’eventuale soccorso territoriale
- nella fase di allarme si basa sui sintomi dichiarati dal richiedente il soccorso e quindi, nel caso dello STROKE
si deve fare riferimento al percorso sequenziale logico del sintomo DEFICIT NEUROLOGICO ACUTO e del
sintomo CEFALEA
- nella fase di gestione del soccorso territoriale l’attività svolta è l’anticipazione del percorso diagnostico
terapeutico ospedaliero inteso sia come trattamento in loco che come indirizzamento alla struttura più idonea
al trattamento migliore e definitivo
Visto che:
- il Decreto del Commissario ad Acta per il Piano di rientro n. 8/2018 ha standardizzato la rete STROKE
indicando come principio guida nella organizzazione della rete quello di selezionare i pazienti da indirizzare
alle unità ictus (sia HUB che SPOKE), perché suscettibili di terapia chirurgica, endovascolare o farmacologica,
assistendo gli altri pazienti, che sono la gran maggioranza, in aree di degenze a minor specializzazione.
- lo stesso DCA identifica per l’ASL NA 2 NORD quali centri SPOKE (I livello) i Presidi ospedalieri di Pozzuoli
e Giugliano e quale centro HUB (II livello) l’A.O. Cardarelli, in attesa della messa a regime dell’Ospedale del
Mare.
- detti centri dell’ASL NA 2 NORD non sono stati attivati
si definisce il PDTA STROKE per la gestione dei pazienti sulla terraferma dell’ASL NA 2 NORD per quanto di
competenza del servizio 118.
2. OBIETTIVI
Questo documento ha l’obiettivo di fungere da supporto di riferimento per l’organizzazione delle attività clinico-assistenziali, in riferimento ai pazienti con sintomi ascrivibili a patologia ictale ed emorragia subaracnoidea non traumatica, su tutto il territorio dell’ASL Napoli 2 Nord, ovvero al proprio domicilio, luoghi di lavoro o ristoro.
L’obiettivo generale di tale sistema per lo STROKE. è quello di garantire la migliore strategia di trattamento per il singolo paziente in relazione alla latenza di presentazione e ai tempi necessari per il trattamento riperfusivo o suscettibili di trattamento chirurgico, al fine di ridurre mortalità, complicanze precoci e tardive e disabilità residua. Questo si traduce nella seguenti azioni:
1. Diagnosticare lo STROKE nel più breve tempo possibile;
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2. Ottenere il numero più elevato possibile di pazienti riperfusi (ischemia) trattati chirurgicamente (E.S.A.); 3. Rendere disponibili, nel minor tempo possibile, trattamenti adeguati per tutti i pazienti con STROKE, indipendentemente dal luogo dove viene formulata la diagnosi; 4. Ottimizzare i percorsi diagnostico-terapeutici dei pazienti; 5. Garantire percorsi diagnostici e terapeutici tempestivi, preordinati e condivisi.
3. CAMPO DI APPLICAZIONE
Centrale operativa 118
Postazioni territoriali 118
4. DEFINIZIONI
5. MODIFICHE ALLE REVISIONI PRECEDENTI
Versione 00 REV. 00
6. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ / ATTIVITÀ
R= Responsabile C= Collabora V= Vigila
Dispatch Triage telefonico
STROKE Comparsa improvvisa di segni e sintomi riferibili a deficit focali o globali delle funzioni
cerebrali di durata superiore alle 24 ore, di tipo ischemico o emorragico
ACR Arresto Cardio Respiratorio
HUB Centro specializzato in un contesto organizzativo di rete clinica integrata
SPOKE Centro di media intensità di intervento in un contesto organizzativo di rete clinica integrata
ESA Emorragia Sub Aracnoidea
Attore
Attività
DIRETTORE UOC
118
UOS – POS ORG
PERSONALE
INFERMIERE
CENTRALE
OPERATIVA
PERSONALE
MEDICO
CENTRALE
OPERATIVA
PERSONALE
MEDICO
POSTAZIONE
118
INFERMIERE
POSTAZIONE
118
Diffusione del documento R
Assegnazione codice
colore mediante Dispatch V R C
Gestione operativa
assegnazione mezzo R C
Diagnosi di STROKE V V R R
INDIRIZZAMENTO R C R R
Allertamento HUB V R C
Gestione complessiva del
paziente V R R
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7. DESCRIZIONE DELL’ORGANIZZAZIONE E DELLE ATTIVITA’
GESTIONE ALLARME SANITARIO
DISPATCH
Allorquando l’operatore di centrale operativa individua quale sintomo preminente della richiesta di
soccorso il DEFICIT NEUROLOGICO ACUTO segue il percorso sequenziale logico di intervista di
cui all’allegato 1.
Allorquando l’operatore di centrale operativa individua quale sintomo preminente della richiesta di
soccorso CEFALEA segue il percorso sequenziale logico di intervista di cui all’allegato 2.
Assegnato il giudizio di sintesi (codice luogo, patologia, criticità) dove la criticità è esclusivamente
codice colore ROSSO o GIALLO, l’operatore passa alla gestione operativa del soccorso.
GESTIONE DELLE RISORSE OPERATIVE
INVIO
Come da procedura, l’operatore di centrale:
- individua il mezzo di soccorso più vicino all’evento
- allerta il mezzo di soccorso individuato comunicando tutte le notizie sanitarie
INDIRIZZAMENTO
L’operatore di centrale in base alla diagnosi effettuata dall’equipe del soccorso territoriale indirizza
a. in caso di STROKE con paziente eleggibile per trombolisi all’HUB (pronto soccorso
dell’A.O. Cardarelli), allertando e comunicando:
- sospetta diagnosi
- età
- sesso
- eleggibilità alla trombolisi
b. in caso di STROKE con paziente non eleggibile per trombolisi al pronto soccorso di
riferimento
c. in caso di STROKE con sintomi ascrivibili ad E.S.A., all’HUB = pronto soccorso dell’A.O.
Cardarelli, allertandolo
GESTIONE DEL SOCCORSO TERRITORIALE
Il personale del mezzo di soccorso, giunto sull’evento, valuta il paziente secondo le linee guida
dell’ADVANCED LIFE SUPPORT ed in particolare applicando la Cincinnati Prehospital Stroke
Scale (allegato 3)
• In caso di evidenza di STROKE
o Valuta l’eleggibilità al trattamento trombolitico (allegato 3)
o effettua la terapia di supporto (trattamento delle eventuali condizioni critiche,
analgesia, O2 se necessario)
o comunica alla Centrale Operativa l’eleggibilità o meno alla trombolisi
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o prepara il paziente per il trasporto (vedi capitolo “gestione durante il trasporto”)
o inizia il trasporto del paziente verso HUB (pronto soccorso dell’A.O. Cardarelli in
caso di eleggibilità) o verso il pronto soccorso di riferimento (non eleggibilità)
• In caso di evidenza di E.S.A.
o effettua la terapia di supporto (trattamento delle eventuali condizioni critiche,
analgesia, O2 se necessario)
o prepara il paziente per il trasporto (vedi capitolo “gestione durante il trasporto”)
o inizia il trasporto del paziente verso il pronto soccorso dell’A.O. Cardarelli
• in caso di paziente in ACR
o applica le linee guida ALS (allegato 4)
• in caso di paziente critico (con evidenza di STROKE)
o effettua la terapia di supporto (trattamento delle condizioni critiche)
o prepara il paziente per il trasporto (vedi capitolo “gestione durante il trasporto”)
o inizia il trasporto del paziente verso il pronto soccorso dell’A.O. Cardarelli
TERAPIA
Non esiste terapia specifica pre ospedaliera per il trattamento dello STROKE ma bisogna garantire :
- normossia
- normocapnia
- normoglicemia (trattare se < 50 o > 200 mmg)
- normotermia
Non è indicato il trattamento antipertensivo se la PAS è < 185 mmHg o la PAD è < 105 mmHg mentre
dovrebbe essere rimandato alla valutazione del neurologo / medico d’urgenza del pronto soccorso se
PAS 185 – 220 mmHg o la PAD 105 – 120 mmHg eccetto nei casi di insufficienza ventricolare sx o
IMA
GESTIONE DEL PAZIENTE DURANTE IL TRASPORTO
Durante il trasporto vengono assicurate le seguenti operazioni:
• Monitoraggio del paziente
• Posizionamento di un accesso venoso, almeno 18 G, con sola infusione di soluzione salina.
• Protezione degli arti colpiti dalla lesione
• Apposizione sulla siringa dell’infusione della diluizione dei farmaci Quando
Tutte le volte che un paziente con STROKE viene soccorso dal 118.
Chi
Tutti i Medici e gli operatori sanitari che operano all’interno dell’ UOC 118 ed Emergenza
Territoriale.
Come
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Seguire i protocolli relativi al PDT per la gestione dei pazienti con deficit neurologico acuto o cefalea
con diagnosi territoriale di STROKE
8.FORMAZIONE
Sarà effettuata formazione sull’organizzazione del sistema
9.INDICATORI/PARAMETRI DI CONTROLLO
Falsi positivi inviati dal 118 all’HUB;
Falsi negativi inviati dal 118 in Pronto Soccorso
10.1 RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
- PNLG – Diagnosi e cura dell’ictus, Regione Toscana, pubblicazione rev. 2008
- DCA n. 44 Regione Campania del 14/5/2013 “Atto di indirizzo per l'organizzazione
dell'assistenza per l'ictus cerebrale”
- SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion. Ictus cerebrale: Linee
guida italiane di prevenzione e trattamento, VIII ed. Stesura del 21 luglio 2016
- DCA n. 8 Regione Campania del 01/02/2018 “Piano Regionale di Programmazione della Rete
Ospedaliera ai sensi del D.M. 70/2015 – Aggiornamento (acta i).
10.2. ALLEGATI:
1. dispatch deficit neurologico acuto
2. dispatch cefalea
3. Valutazione paziente ed eleggibilità (Cincinnati Prehospital Stroke Scale – Glasgow Coma Scale
- Eleggibilità alla trombolisi)
4. flow chart attività
5. Trattamento
11. LISTA DISTRIBUZIONE
Personale medico UOC 118 ed emergenza territoriale
Personale infermiere UOC 118 ed emergenza territoriale
Responsabili Associazioni Volontariato convenzionato
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ALLEGATO 1 DEFICIT NEUROLOGICO ACUTO
Descrizione L’utilizzo di questa sequenza specifica di intervista è da effettuarsi quando emerga l’improvvisa insorgenza di: disturbi motori – disturbi dell’equilibrio – disturbi del visus – disturbi del linguaggio – disturbi della
sensibilità – amnesia globale.
Cause rapidamente pericolose
• Ictus
• Ipoglicemia
Altre cause frequenti - Neoplasie sistema nervoso centrale o periferico
- paralisi nervo faciale - malattie degenerative neurologiche
- malattie psichiatriche
Domande Chiave (Da adattare al contesto) A.B.C. Valutazione standard ABC Il paziente parla? ...Se lo chiama risponde? Se lo scuotete risponde? ... Accenna qualche movimento? Respira, vede se
il torace si muove? …) In che posizione si trova? E’ pallido? ...E’ sudato? ...E’ scuro in volto (cianotico)? Considerare anche: Ha avuto transitoria perdita di conoscenza (o sensazione imminente di) Ha debolezza, vertigini, capogiri? Cosa
succede se prova a sedersi o alzarsi?
COME? Com’è iniziato il sintomo?
Cosa stava facendo la persona? VALUTARE SE TRAUMA CRANICO RECENTE
COSA?
Applica la Cincinnati Prehospital Stroke Scale
Mimica faciale
Invitare il paziente a sorridere o
mostrare i denti
Entrambi i lati del viso si muovono uguali normale
Un lato del viso si muove in maniera diversa dall’altro anormale
Spostamento delle
braccia
Invitare il paziente a chiudere gli
occhi e sollevare le braccia
Entrambi gli arti si sollevano nello stesso modo normale
Un arto cade o si muove in maniera diversa anormale
linguaggio Invitare il paziente a dire una frase
Il paziente pronuncia correttamente Normale
Il paziente sbaglia le parole, o strascica le parole o è
incapace di parlare
anormale
Ha cefalea improvvisa? Ha vomitato? Ha avuto febbre?
QUANDO? Quanto tempo fa è iniziato il disturbo? VALUTARE SE + o – di 3 ORE
Gli è capitato già altre volte?
ANAMNESI Ha avuto traumi o malattie recentemente? ... Di che tipo ?
Ha malattie croniche importanti? .... Quali ? Assume farmaci, se si quali?
Rosso - Deficit Neurologico Acuto associato ad uno dei seguenti sintomi
• Dispnea
• Transitoria perdita di coscienza • Nausea(vomito
• Sudorazione algida
• pallore • Recente trauma cranico
- Paziente diabetico
Giallo
Deficit neurologico acuto in assenza degli elementi precedentemente elencati
Verde
Non è prudente l’assegnazione di questo codice in caso di DEFICIT NEUROLOGICO ACUTO
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VALUTAZIONE STANDARD ABC VAI A SCHEDA SPECIFICA
Deficit neurologico acuto CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE
- ASSOCIATO A
Alterazione stato coscienza - Dispnea-
Transitoria perdita di coscienza -
Nausea – vomito - Sudorazione algida –
pallore - Recente trauma cranico
- IN PAZIENTE DIABETICO
N.B.
Non è prudente l’assegnazione di codice
verde o bianco in caso di DEFICIT
NEUROLOGICO ACUTO
- Deficit neurologico acuto in assenza degli
elementi prima indicati
NO SI
NO SI
CODICE
ROSSO
CODICE
GIALLO
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ALLEGATO 2 CEFALEA Descrizione L’utilizzo di questa sequenza specifica di intervista è da effettuarsi quando il “sintomo principale riferito” risulti essere la presenza di dolore localizzato al distretto cranico e/o cervicale indipendentemente dalla tipologia del dolore
percepito.
Cause rapidamente pericolose • Ictus. • Emorragia subaracnoidea
• Intossicazione da Monossido di Carbonio (CO)
Altre cause frequenti
• Meningite/Encefalite
• -Neoplasie cerebrali
- Ipertensione arteriosa • -Sindrome influenzale / Iperpiressia
• -Sinusite • -Emicrania
• -Cefalea tensiva
Domande Chiave A.B.C. Valutazione standard ABC Il paziente parla? …Se lo chiama risponde? …Accenna qualche movimento? Respira normalmente? …Ha senso di affanno
o respiro corto? …Parla normalmente? …Riesce a pronunciare frasi lunghe? …Riesce a stare sdraiato? E’ pallido? …E’ sudato? …E’ scuro in volto (cianotico)? Considerare anche: Ha avuto transitoria perdita di conoscenza (o sensazione
imminente di)? Ha debolezza, vertigini, capogiri? Se è sdraiato, cosa succede se prova a sedersi / alzarsi?
COME? Il dolore è insorto spontaneamente? Il dolore è comparso all’improvviso o gradualmente? Cosa stava facendo quando è
iniziato? Ci sono caldaie, stufe o camini, nell’ambiente? Altre persone presenti hanno mal di testa?
COSA?
Dove ha dolore esattamente? La persona sa chi è e dove si trova? Vede bene ? …sente bene? Ha disturbi della sensibilità / movimento agli arti? Risponde alle domande semplici ? …Risponde ai comandi semplici? Cosa sta facendo adesso il
paziente? Ha vomitato ? …Ha nausea? Ha (o ha avuto) febbre? Ha dolore ad altre parti del corpo? …Dove?
Quando? Quanto tempo fa è iniziato il dolore? E’ un episodio ricorrente o è la prima volta che accade? E’ un mal di testa diverso
da quelli di cui ha sofferto precedentemente? In cosa differisce?
Anamnesi Soffre di pressione alta? …ha avuto modo di misurarla? Ha avuto traumi o malattie recentemente? …di che tipo? Ha malattie croniche importanti? …Quali? Assume farmaci in maniera continuativa? ..quali ? … per quale motivo?
Rosso
- Mal di testa violento associato ad almeno 1 dei seguenti segni:
• Alterazione dello stato di coscienza / Disorientamento. • Disturbi della vista e/o del linguaggio.
• Ipostenia / Parestesie / Paralisi.
• Transitoria perdita di coscienza (o sensazione imminente di). • Nausea / Vomito. Sudorazione algida
• Insorgenza acuta diversa da quella usuale
- Mal di testa e picco ipertensivo accertato con valori di pressione > 180/120 mmHg
- Indicatori situazionali di possibile intossicazione da monossido di carbonio*
Giallo
• Mal di testa ad insorgenza improvvisa di notevole intensità.
• Mal di testa e vertigini. • Mal di testa post-traumatico
• Mal di testa e picco ipertensivo accertato con valori di pressione sistolica tra 180-150/110-100
mmHg
Verde
Episodio di cefalea / emicrania (in persona con anamnesi positiva per cefalea/emicrania) con caratteristiche
analoghe a precedenti episodi che non recede dopo farmaci
Bianco
Mal di testa e sindrome similinfluenzale
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Cefalea
NO SI
NO SI
NO SI
emicrania (in persona con
anamnesi positiva per
cefalea/emicrania) con
caratteristiche analoghe a
precedenti episodi che non
recede dopo farmaci
CODICE
ROSSO
CODICE
GIALLO
CODIC
E
Mal di testa e sindrome
similinfluenzale
SI
CPSI
NO
CODICE
VERDE
CODICE
BIANCO
VALUTAZIONE STANDARD ABCD VEDI SCHEDA
• Mal di testa ad insorgenza improvvisa di notevole intensità.
• Mal di testa e vertigini.
• Mal di testa post-traumatico • Mal di testa e picco ipertensivo accertato con valori
di pressione sistolica tra 180-150/110-100 mm Hg
- Mal di testa violento associato ad almeno 1 dei seguenti segni:
• Alterazione dello stato di coscienza / Disorientamento.
• Disturbi della vista e/o del linguaggio. • Ipostenia / Parestesie / Paralisi.
• Transitoria perdita di coscienza (o sensazione imminente di). • Nausea / Vomito. Sudorazione algida
• Insorgenza acuta diversa da quella usuale
- Mal di testa e picco ipertensivo accertato con valori di pressione > 180/120 mmHg
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ALLEGATO 3
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE – ELEGGIBILITA’
• ABC (airway, breathing, circulation)
• D (disability) CPSS - GCS
Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS).
Mimica
faciale
Invitare il paziente a sorridere
o mostrare i denti
Entrambi i lati del viso si muovono uguali normale
Un lato del viso si muove in maniera
diversa dall’altro
anormale
Spostamento
delle braccia
Invitare il paziente a chiudere
gli occhi e sollevare le braccia
Entrambi gli arti si sollevano nello stesso modo normale
Un arto cade o si muove in maniera
diversa
anormale
Linguaggio Invitare il paziente a dire una
frase
Il paziente pronuncia correttamente Normale
Il paziente sbaglia le parole, o strascica le
parole o è incapace di parlare
anormale
Glasgow Coma Scale (GCS)
Apertura occhi Spontanea 4
Alla voce 3
Al dolore 2
Nessuna 1
Risposta verbale Orientata 5
Confusa 4
Parole inappropriate 3
Suoni incomprensibili 2
Nessuna 1
Risposta motoria Ubbidisce al comando 6
Localizza il dolore 5
Retrae al dolore 4
Flette al dolore 3
Estende al dolore 2
Nessuna 1
TOTALE GCS
• E (exposure)
• Anamnesi:
a. fattori rischio più importanti:
- storia di Ictus/TIA ( < 3 mesi e/o esiti invalidanti),
- storia di IMA,
- traumi recenti gravi o pregressi (< 3 mesi),
- interventi chirurgici recenti (< 1 mese),
- sanguinamento recente (< 1 mese),
b. terapie in corso (antipertensivi, anticoagulanti, insulina)
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ELEGGIBILITA’
ETA’ > 18 ANNI
INIZIO SINTOMI ≤ 3 ORE
ASSENZA FATTORI DI RISCHIO
ASSENZA MALATTIA TERMINALE
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ALLEGATO 4
FLOW CHART
DISPATCH
Deficit Neurologico Acuto
Cefalea
INVIO
MEZZO DI
SOCCORSO
ARRIVO SUL POSTO Valutazione
paziente
(all.3)
Trattamento
specifico
Gestione
trasporto
indirizzamento
HUB
HUB
SPOKE
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ALLEGATO 5
Trattamento farmacologico SINTOMATICO - analgesia → morfina (fino a scomparsa dolore)
- ossigeno → indicazione ACC
Ipossia (SaO2 < 90%) → valori da osservare dopo ROSC
SaO2 94 - 98% SaO2 88 – 92% (soggetti con BPCO)
- sedativi → solo se assolutamente indispensabili (crisi epilettiche)
Garantire :
- mormossia - normocapnia
- normoglicemia
- normotermia
Trattamento ARRESTO CARDIO CIRCOLATORIO
Linee guida ADVANCED LIFE SUPPORT in italiano https://cprguidelines.eu/guidelines-translations