procedimientos tecnicos hospitalizacion area a _1

SI SI

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS GENERALES Y ESPECIFICOS

DE HOSPITALIZACION AREA “A”

SERVICIOS DE SALUD DE SINALOA HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN

“DR. MARTINIANO CARVAJAL” DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

MAZATLAN, SINALOA, ABRIL 2009

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DEL AREA “A”

FECHA AUT.

HOJA: 3

02 04 2009

DIA MES AÑO

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

SERVICIO HOSPITALIACION AREA “A”

HOJA DE AUTORIZACION

ELABORÓ

________________________________ MCE. CRISTINA GONZÁLEZ RENDÓN

COORDINADORA DE CALIDAD EN ENFERMERIA

ELABORÓ

_______________________________ LIC. MARGARITA SANCHEZ TOLEDO

ENF. SUPERVISORA DEL TURNO NOCTURNO

VALIDA

________________________________ LEO. LAURA ELENA RUIZ AVENDAÑO

JEFE DE ENFERMERAS DE HGM

FECHA AUT.

HOJA: 4

02 04 2009

DIA MES AÑO



HOJA DE AUTORIZACION

AUTORIZA

________________________________ DRA. FELIPA MUÑOZ VALDEZ

DIRECTORA DEL HOSPITAL GENERAL M.

AUTORIZA

_______________________________ DR. HECTOR PONCE RAMOS

SECRETARIO DE SALUD DE LOS SERVICIOS DE SS

FECHA AUT.

HOJA: 5

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DIA MES AÑO



INDICE PAG

I.- INTRODUCCIÓN 7

II.- OBJETIVOS DEL MANUAL 8

III.- BASE JURIDICA 9

IV.- PROCEDIMIENTOS GENERALES

4.1. Lavado de Manos 11

4.2. Signos Vitales 17

V.- PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS

5.1. Administración de Medicamentos 25

5.1.1. Vía Tópica 27

5.1.2. Vía Oral 33

5.1.3. Vía Rectal 35

5.1.4. Vía Intradérmica 37

5.1.5. Vía Intramuscular 39

5.1.6. Vía Subcutánea 42

5.1.7. Vía Intravenosa 44

5.2. Manejo de Bomba de Infusión 48

5.3. Oxigenoterapia 55

5.4. Nebulizaciones 60

5.5. Toma de Muestras de Laboratorio 65

5.5.1. Toma de Glicemia Capilar 66

5.5.2. Punción Venosa Para Obtener Muestra de Sangre 73

5.5.3. Toma de Muestra de Heces Fecales 80

5.5.4. Toma de Muestra de Examen de Orina 86

FECHA AUT.

HOJA: 6

02 04 2009

DIA MES AÑO



INDICE PAG.

5.6. Baño de Esponja 93

5.7. Tricotomia 100

5.8. Vendajes 105

5.9. Técnicas de Aislamiento 110

5.10. Resucitación Cardiopulmonar 118

VI.- PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

6.1. Instalación de Venoclisis 129

6.2. Control y Vigilancia de Venoclisis Instalada 135

6.3. Curación de Catéter 141

6.4. Aspiración de Secreciones 146

6.5. Instalación de Sonda Nasogástrica 153

6.6. Alimentación por Sonda Nasogástrica 159

6.7. Instalación de Sonda Vesical 164

6.7. Administración de Enema Evacuante 172

6.8. Transfusión Sanguínea 178

VII.- ANEXOS

7.1. Hoja de enfermería (1) 187

7.2. Hoja del médico (2) 188

7.3. Membrete de Identificación de Soluciones(3) 189

7.4. Consentimiento informado (4) 190

7.5. Solicitud de transfusión (5) 192

VIII.- GLOSARIO 193

IX.- BIBLIOGRAFIA 196

FECHA AUT.

HOJA: 7

02 04 2009

DIA MES AÑO



I. INTRODUCCIÓN

En las unidades hospitalarias los servicios de enfermería son un factor esencial en la

prestación de servicios de salud, ya que en ellos recae un gran número de acciones directas e

indirectas para el cuidado de los usuarios que atiende el sector salud.

Sin embargo, para responder satisfactoriamente a los avances de la profesionalización así

como a las demandas de cuidado de la población, es necesario implementar estrategias que

permitan igualar las técnicas y procedimientos que el personal de enfermería proporciona, para

unificar criterios y mejorar la calidad de la atención. Así mismo, es importante que el personal que

labora en las áreas sea calificado y capaz de brindar un servicio de calidad al individuo, familia y

comunidad.

Por lo tanto para responder a las exigencias de la profesionalización, es fundamental que

el personal de enfermería este en constante actualización en cuanto a técnicas y procedimientos

que sean acordes a las necesidades y padecimientos que presentan los usuarios.

Por tal motivo, se elabora el presente manual con el propósito de estandarizar los

procedimientos que se realizan en el área de hospitalización área “A”, así como contribuir a

elevar la calidad de la atención que se proporciona al usuario en este servicio.

FECHA AUT.

HOJA: 8

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DIA MES AÑO



II.- OBJETIVOS DEL MANUAL

OBJETIVO GENERAL:

� Contar con una guía que permita obtener información sobre los procedimientos

generales y específicos que se realizan en el servicio de hospitalización área “A”.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Elevar la calidad de atención que se proporciona al usuario. 2. Unificar criterios en las diferentes técnicas y procedimientos. 3. Administrar en forma adecuada los recursos con que se cuenta para la atención

del paciente. 4. Simplificar la atención de enfermería.

FECHA AUT.

HOJA: 9

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DIA MES AÑO



III.- BASE JURÍDICA

- Ley Orgánica de la Administración Pública Federal.

Art. 1, 19 y 39 (3 de Febrero de 1983)

- Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

Art. 40, 43, 90, 123, 134 (5 de Febrero de 1917)

- Ley General de Salud.

Cap.1, Art. Del 23 al 29; cap.II, Art.32 y 33; cap.III, Art. 34 fracción 1,35, 45 y 46; cap. IV.

Art. 59 (7 de Febrero)

- Decreto de Reformas y Adiciones a la Ley Orgánica de la Administración Publica Federal.

- Reglamento interior de la Secretaria de Salud.

- Condiciones Generales de Trabajo de la Secretaría de Salud.

- Ley General de Salud en el Estado de Sinaloa.

- Ley Federal de Trabajo.

- Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado.

- Código Sanitario

- Ley de Profesiones.

FECHA AUT.

HOJA: 10

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DIA MES AÑO



IV. P R O C E D I M I E N T O S

G E N E R A L E S

FECHA AUT.

HOJA: 11

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DIA MES AÑO



LAVADO DE MANOS

FECHA AUT.

HOJA: 12

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DIA MES AÑO



CONCEPTO

Frotación vigorosa de las manos previamente enjabonadas. El lavado de manos es la

medida más simple y efectiva para prevenir el contagio de infecciones entre una persona y otra.

OBJETIVOS

� Evitar la transmisión de infecciones

� Eliminar por arrastre, la mayor cantidad de gérmenes transitorios y/o residentes de las

manos

POLITICAS

� Realizar el lavado antes del contacto con el paciente

� Antes de manipular un dispositivo invasivo como parte de la asistencia del paciente � Después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no

intacta o vendajes de heridas

� Después del contacto con el paciente

� Posterior al contacto con objetos localizados en la habitación del paciente

FECHA AUT.

HOJA: 13

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DIA MES AÑO



UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCION

Enfermería

Todo el personal que labora en las áreas hospitalarias

Público en general

1 2 3

4 5 6

7 8 9

10

11

12

- Retire de brazos y manos, reloj, anillos y pulseras - Inicie el lavado de manos dependiendo de técnica a utilizar LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON - Mójese las manos con agua - Deposite en la palma de las manos una cantidad de jabón suficiente para cubrir toda la superficie de las manos LAVADO DE MANOS CON SOLUCION ALCOHOLADA - Deposite en la palma de la mano una dosis de producto suficiente para cubrir toda la superficie a tratar - Frótese las palmas de las manos entre sí - Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos, y viceversa - Frótese las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados - Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos - Frótese con un movimiento de rotación el pulgar - Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa - Termine el procedimiento dependiendo de la técnica empleada

FECHA AUT.

HOJA: 14

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DIA MES AÑO




13

14

15

16

17

LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON - Enjuáguese las manos con agua - Seque las manos con una toalla de papel en un solo movimiento - Sírvase de la toalla para cerrar el grifo de agua LAVADO DE MANOS CON SOLUCION ALCOHOLADA - Deje secar sus manos - Sus manos son seguras

FECHA AUT.

HOJA: 15

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DIA MES AÑO



LAVADO DE MANOS

INICIA

2

1

Retirar reloj, anillos y pulseras

Inicie lavado de manos dependiendo de técnica

Deposite en las manos una cantidad de jabón suficiente

Deposite en las manos una dosis de producto

Lavado con agua y jabón 5

Mójese las manos con agua

3

SI NO

4

Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la izquierda

Frótese las palmas de las manos entre sí

6

7

Frótese las palmas de las manos entre sí

8

FECHA AUT.

HOJA: 16

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DIA MES AÑO



Frótese con un movimiento de rotación el pulgar

Frótese el dorso de los dedos

9

10

Frótese la punta de los dedos

11

Termine procedimiento dependiendo de técnica

12

Seque las manos con una toalla

Deje secar sus manos

Lavado con agua y jabón 16

Enjuáguese las manos

13

NO

14

Cierre el grifo del agua

15

SI

Sus manos son seguras

17

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 17

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DIA MES AÑO



SIGNOS VITALES

FECHA AUT.

HOJA: 18

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DIA MES AÑO



CONCEPTO: Son signos que reflejan el estado fisiopatológico de un organismo vivo. Son regidos por

órganos vitales para la supervivencia como el corazón, pulmones y cerebro. Los signos vitales

son temperatura, pulso, respiración y presión arterial.

OBJETIVO Conocer las cifras de la temperatura, pulso, respiración y presión arterial en el paciente, así

como las características de estos para:

• Valorar el estado del paciente en el momento de ingresar al hospital

• Descubrir oportunamente cualquier anomalía en el estado del paciente

• Conocer los valores fundamentales para hacer comparación más tarde

POLITICAS

� Respetar las técnicas asépticas. � Proteger la seguridad del paciente.

� Respetar la individualidad del paciente.

FECHA AUT.

HOJA: 19

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DIA MES AÑO




Enfermería

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

- Lavarse las manos - Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente - Preparar psicológicamente al paciente, explicarle el procedimiento a realizar - Colocar al paciente en posición fowler o decúbito dorsal de preferencia - Tomar el termómetro y limpiar con una torunda húmeda y hacer movimientos rotatorios del bulbo al cuerpo - Desechar la torunda y verificar que la columna de mercurio esté a menos de 35 oC - Colocar el termómetro en el sitio seleccionado TEMPERATURA ORAL - Pedir al paciente que abra la boca y colocar el termómetro en la región sublingual, descansarlo en la comisura labial - Indicar al paciente que mantenga los labios cerrados TEMPERATURA AXILAR - Aflojar el camisón del paciente y colocar el termómetro en la axila del mismo - Colocar el brazo y antebrazo del paciente sobre el tórax a fin de mantener el termómetro en su lugar - Dejar el termómetro de 3 a 5 minutos en el sitio seleccionado - Para tomar el pulso: seleccionar la arteria en la cual se tomará el pulso al paciente

FECHA AUT.

HOJA: 20

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DIA MES AÑO



UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCIÓN

Enfermería

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

- Colocar la yema de los dedos índice y medio sobre la arteria y presionar solamente lo necesario para percibir las pulsaciones -Contar el número de pulsaciones durante un minuto y percibir características del mismo: ritmo, tensión, etc. -Continuar sosteniendo la muñeca del paciente como si estuviera tomando el pulso y colocarla sobre el pecho del mismo - Observar los movimientos respiratorios a través de la elevación y depresión del tórax o abdomen - Contar la frecuencia respiratoria durante un minuto y observar características de está - Retirar el termómetro de la región seleccionada (oral, axilar) - Limpiar el termómetro con una torunda seca del cuerpo al bulbo con movimientos rotatorios y desechar la torunda - Dar lectura al termómetro - Registrar cifras en hoja de enfermería - Se procede a tomar la presión arterial del paciente - Colocar el esfigmomanómetro en un sitio cercano. El aparato debe colocarse de manera que la escala sea visible por el personal de enfermería - Indicar al paciente que descanse, ya sea acostado o sentado. Ayudarle a colocar el brazo apoyado en la cama o mesa en posición supina

FECHA AUT.

HOJA: 21

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DIA MES AÑO




Enfermería

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

- Colocar el brazalete alrededor del brazo del paciente, con el borde inferior 2.5 cm. por encima de la articulación del brazo, a una altura que corresponda a la del corazón - Evitar presionar el brazo - Localizar el pulso braquial con la yema de los dedos índice y medio - Colocar la capsula del estetoscopio sobre la arteria braquial y colocar los auriculares en los conductos auditivos externos, con las olivas hacia adelante - Cerrar la válvula de la pera insufladora - Insuflar el brazalete hasta 20-30 mmHG por encima del nivel en que desaparece la onda del pulso - Dejar salir lentamente el aíre aflojando el tornillo de la pera insufladora - Escuchar el primer ruido correspondiente a la presión máxima o sistólica y leer la cifra - Continuar con la salida de aíre, disminuyendo la presión del brazalete hasta que se deje de escuchar el latido del pulso de la arteria, lo que corresponde a la presión mínima o diastólica - Abrir completamente la válvula, dejar escapar todo el aíre del brazalete - Retirar el brazalete del paciente, doblarlo y guardarlo en su estuche - Registrar cifras en hoja de enfermería - Dejar cómodo al paciente

FECHA AUT.

HOJA: 22

02 04 2009

DIA MES AÑO



SIGNOS VITALES

INICIA

2

1

Lavarse las manos

3

Preparar el equipo

4

Explicar el procedimiento

5

Colocar al paciente en decúbito dorsal

6

Tomar el termómetro

7

Verificar columna de mercurio

Colocar el termómetro

Colocar termómetro

Oral 8

Colocar el termómetro en axila

10

SI NO

11

Indicar al paciente que mantenga los labios cerrados

9

Colocar el brazo y del paciente sobre el tórax

12

Dejar termómetro

13

15

14

Contar pulsaciones

Colocar la yema de los dedos

Seleccionar arteria

16

18

17

Contar la frecuencia respiratoria

Observar movimientos respiratorios

Colocar brazo del paciente sobre el abdomen

19

20

Limpiar termómetro

Retirar el termómetro

FECHA AUT.

HOJA: 23

02 04 2009

DIA MES AÑO



Hoja de Enfermería.

(Anexo 1)

21

Dar lectura al termómetro

22

Registrar Cifras

23

25

24

Indicar al paciente, apoye el brazo

Colocar esfigmomanómetro

Tomar la presión arterial

26

Colocar el brazalete

27

29

28

Colocar estetoscopio

Localizar el pulso braquial

Evitar presionar el brazo

30

Cerrar la válvula de la pera insufladora

31

33

32

Escuchar el primer ruido y leer la cifra

Dejar salir el aire

Insuflar el brazalete

34

35

Abrir completamente la válvula

Disminuir la presión del brazalete

37

36

Retirar el brazalete

38

Hoja de enfermería

Dejar cómodo al paciente

Registrar cifras

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 24

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DIA MES AÑO



V. PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS

FECHA AUT.

HOJA: 25

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DIA MES AÑO



ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

FECHA AUT.

HOJA: 26

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DIA MES AÑO



CONCEPTO:

Conjunto de acciones que se efectúan para que el paciente reciba el medicamento

preescrito por la vía correcta.

OBJETIVO:

� Coadyuvar en el tratamiento del paciente

� Proporcionar de manera eficaz y oportuna los medicamentos preescritos POLITICAS

� Respetar las técnicas asépticas. � Proteger la seguridad del paciente

� Respetar la individualidad del paciente

FECHA AUT.

HOJA: 27

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DIA MES AÑO



VIA TOPICA (CUTANEA Y OCULAR)


Enfermería

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

La vía tópica consiste en la aplicación de medicamentos directamente sobre la piel y mucosas de orificios naturales, con la finalidad de proporcionar una acción local - Corroborar indicación médica - Preparar material y equipo - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, vía, fecha de caducidad - Lavarse las manos - Explicar al paciente el procedimiento a realizar - Preparar la zona en la cuál se aplicará el medicamento CUTANEA - Lavar y secar la zona antes de cada aplicación, salvo cuando haya una orden médica que lo contraindique - Aplicar una capa fina y uniforme de medicamento sobre la piel, utilizar guante o abatelenguas dependiendo de la zona o situación de cada paciente OCULAR - Solicitar al paciente que incline la cabeza hacia atrás - Bajar el parpado inferior con la yema de los dedos índice y medio -Instilar las gotas o pomada en el saco conjuntival

FECHA AUT.

HOJA: 28

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DIA MES AÑO




Enfermería

12

13

14

No presionar el globo ocular, no aplicar el medicamento en el parpado, debe ser directamente en interior del ojo Si el medicamento aplicado son gotas oftálmicas: indicarle al paciente que parpadee para que el medicamento se distribuya en todo el ojo - Solicitar al paciente que mantenga los ojos cerrados durante dos o tres minutos - Dejar cómodo al paciente - Realizar registros de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 29

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DIA MES AÑO



VIA TOPICA (CUTANEA Y OCULAR)

Hoja de enfermería

INICIA

2

1

Corroborar indicación medica

3

Preparar material y equipo

4

Verificar las 5 correctas

5

Lavarse las manos

6

Explicar procedimiento

Preparar zona

Cutánea NO SI

Lavar y secar la zona

7

8

Aplicar una capa fina de medicamento

10

Inclinar la cabeza del paciente hacia atrás

9

11

Bajar el parpado inferior al paciente

12

Instilar las gotas o pomada en el saco conjuntival

Solicitar al paciente mantenga los ojos cerrados

13

14


Registrar

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 30

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DIA MES AÑO



VIA TOPICA (OTICA Y NASAL)


Enfermería 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

- Corroborar indicación médica - Preparar material y equipo - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, vía, fecha de caducidad - Lavarse las manos - Explicar al paciente el procedimiento a realizar - Preparar la zona en la cuál se aplicará el medicamento OTICA - Indicar al paciente que incline la cabeza hacia el lado sano - Tirar del pabellón auricular hacia arriba y atrás para enderezar el conducto auditivo - Instilar las gotas sobre la pared lateral del conducto auditivo Indicar al paciente que permanezca dos minutos en la misma posición NASAL - Colocar al paciente en decúbito dorsal, con el cuello en hiperextensión, o bien en posición semifowler con la cabeza inclinada hacia atrás - Abrir completamente los orificios nasales del paciente. Para ello utilizar el dedo pulgar, presionando con suavidad sobre la punta de la nariz mientras apoya el resto de la mano en la frente del paciente - Introducir aproximadamente un centímetro del cuenta gotas en el orificio nasal.

FECHA AUT.

HOJA: 31

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DIA MES AÑO



UNIDAD QUE INTERVIENE No DE ACT. DESCRIPCIÓN

Enfermería

13

14

15

16

17

18

19

Procurar que el cuenta gotas no entre en contacto con la nariz del paciente - Dirija la punta del cuenta gotas hacia el tabique nasal, conservando siempre un ángulo de 180º con respecto a la nariz. Así se facilita que el medicamento discurra hacia la parte posterior de la nariz y no hacia la garganta - Pedir al paciente que respire por la boca. Con ello se evitaran los estornudos, los cuales podrían impulsar la medicación hacia los senos para nasales - Apretar la pera del cuenta gotas para instilar el número exacto de gotas prescrito. Si el paciente tose, pedirle que se incorpore, comprobar durante unos minutos que no aparecen problemas respiratorios - Repetir el procedimiento en el otro orificio nasal - Indicarle al paciente que permanezca con la cabeza inclinada hacia atrás durante 2 minutos o mas Informar al paciente, que es normal que sienta las gotas en la garganta. - Dejar cómodo al paciente - Realizar registros de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 32

02 04 2009

DIA MES AÑO



VIA TOPICA (OTICA Y NASAL)

INICIA

2

1

Corroborar indicaciones

3

Preparar material

4


5

Lavarse las manos

6


Preparar la zona

H. de enfermería

Otica

NO SI

7

Indicar al paciente incline la cabeza

8

Tirar del pabellón auricular

9

Instilar las gotas

Colocar al paciente con el cuello hiperextendido

10

Introducir cuenta gotas

11

13

12

Abrir los orificios nasales

Dirigir cuenta gotas a tabique

14

Pedir al paciente respire

Instilar el medicamento

16

15

Repetir procedimiento

18

19


Registrar

TERMINA

17

Indicar al paciente permanezca en misma posición

FECHA AUT.

HOJA: 33

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DIA MES AÑO



MEDICAMENTO VIA ORAL UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCION

Enfermería

1 2 3

4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

15

- Corroborar indicación médica - Preparar material y equipo - Verificar las 5 correctas - Lavarse las manos - Llamar al paciente por su nombre y explicar el procedimiento a realizar - Colocar al paciente en semifowler - Verificar el sitio de aplicación del medicamento VIA ORAL - Proporcionar el medicamento indicado (en caso necesario, prestar ayuda al paciente) -Ofrecer al paciente agua necesaria para su ingesta - Cerciorarse de que el medicamento haya sido deglutido por el paciente SUB-LINGUAL - Pedir al paciente que abra la boca y levante la lengua hacia el paladar - Colocar el medicamento bajo la lengua del paciente - Indicarle al paciente que mantenga el medicamento en el lugar hasta que se disuelva y sea absorbido por los capilares venosos - Dejar cómodo al paciente - Realizar registros de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 34

02 04 2009

DIA MES AÑO



VIA ORAL

Hoja de enfermería

INICIA

2

1

Corroborar indicación

3

Preparar material

4

Verificar 5 correctas

5

Lavarse las manos

6

Colocar al paciente en semifowler

7

Verificar sitio de aplicación

Oral

NO SI

8

Proporcionar medicamento

9

Ofrecer al paciente agua

10

Corroborar que el medicamento haya sido deglutido

Pedir a paciente levante la lengua

11

12

13

Colocar medicamento bajo la lengua

Mantener medicamento en lugar


14

15

Registrar

TERMINA

Explica procedimiento

FECHA AUT.

HOJA: 35

02 04 2009

DIA MES AÑO



MEDICAMENTO VIA RECTAL UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCION

Enfermería

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

15

- Corroborar indicación médica - Preparar material y equipo - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, vía, fecha de caducidad - Lavarse las manos - Explicar al paciente el procedimiento a realizar - Corroborar si el paciente puede realizar el procedimiento por si solo PUEDE REALIZAR PROCEDIMIENTO - Proporcionar guantes y medicamento al paciente - Explicar procedimiento - Corroborar aplicación de medicamento NO PUEDE REALIZAR PROCEDIMIENTO - Colocar al paciente en posición de decúbito lateral, con el miembro pélvico superior flexionado y descubrir la región glútea - Calzarse los guantes - Separar los glúteos del paciente para localizar el ano, con el papel higiénico limpiar si es necesario - Introducir el medicamento con el dedo índice hasta percibir el paso del esfínter externo - Dejar al paciente cómodo - Realizar registros de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 36

02 04 2009

DIA MES AÑO



VIA RECTAL

Hoja de enfermeria

13

Introducir medicamento

INICIA

2

1

Corroborar indicación

3

Preparar material

4


5

Lavarse las manos

6


Corroborar si el paciente puede realizar el procedimiento

Puede realizar procedimiento

NO SI

7

Proporcionar medicamento

8


Colocar al paciente en decúbito lateral

10

11

12

Calzarse los guantes

Separar los glúteos al paciente

9

Corroborar aplicación de medicamento

15

14


Registrar

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 37

02 04 2009

DIA MES AÑO



VIA INTRADERMICA UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCIÓN

Enfermería

1 2 3 4 5 6 7

8 9

10

11

12

13

El fármaco se inyecta en la dermis, inmediatamente por debajo de la epidermis - Corroborar indicación médica - Preparar material y equipo - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, vía, fecha de caducidad - Lavarse las manos - Preparar el medicamento a inyectar y desalojar el aire de la jeringa procurando no derramar líquido - Realizar asepsia de la región y explicar al paciente el procedimiento a realizar - Con la mano no dominante, sujetar la zona de inyección estirando la piel - Sujetar la jeringa con el pulgar y dedo índice de la mano dominante. Colocar la jeringa de forma que la aguja quede paralela a la piel y con el bisel hacia arriba - Levantar la aguja unos 15-20 grados e insertarla en la piel. Avanzar despacio y paralelamente al tejido cutáneo, de modo que a través de éste se pueda ver el bisel. No introducir toda la aguja - Inyectar lentamente la sustancia hasta formar una papula -Retirar aguja y hacer presión en el sitio de inyección - Dar cuidados posteriores al equipo - Realizar los registros de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 38

02 04 2009

DIA MES AÑO



VIA INTRADERMICA

Hoja de enfermeria

INICIA

2

1


3


4


5

Lavarse las manos

6

Preparar medicamento

Realizar asepsia

7

8

Sujetar la zona de inyección

Colocar la jeringa de forma paralela a la piel

11

12

Retirar aguja

Dar cuidados al equipo

9

10

Insertar aguja en la piel

Inyectar la sustancia

13

Registrar

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 39

02 04 2009

DIA MES AÑO



VIA INTRAMUSCULAR UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCIÓN

Enfermería

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

El fármaco se inyecta en tejido muscular, cuando se desea un efecto prolongado ó cuándo el medicamento es irritante para los otros tejidos - Corroborar indicación médica - Preparar material y equipo - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, vía, fecha de caducidad, hora de aplicación - Lavarse las manos - Preparar el medicamento a inyectar y desalojar el aire de la jeringa procurando no derramar líquido - Realizar asepsia de la región y explicar al paciente el procedimiento a realizar - Estirar la piel con el dedo índice y pulgar en el área a inyectar - Sostener la jeringa con la mano derecha como un lápiz y con un movimiento rápido, introducir la aguja en la piel en un ángulo de 90º - Sujetar la unión de la jeringa y aguja con la mano izquierda - Con la mano derecha tirar suavemente el embolo durante unos segundos para asegurarse que no se haya penetrado un vaso sanguíneo SE ASPIRA SANGRE - Retirar la aguja y elegir otro sitio de inyección NO SE ASPIRA SANGRE -Aplicar el medicamento - Después de inyectar el medicamento, retirar la aguja en un solo movimiento

FECHA AUT.

HOJA: 40

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

14

15

16

- Hacer presión con la mano izquierda en el sitio de punción con una torunda alcoholada, presionar por un par de minutos - Dejar cómodo al paciente - Realizar los registros correspondientes

FECHA AUT.

HOJA: 41

02 04 2009

DIA MES AÑO



VIA INTRAMUSCULAR

Hoja de enfermería

INICIA

2

1


3


4


5

Lavarse las manos

6


Realizar asepsia

7

8

Estirar la piel

Introducir aguja

9

10

Sujetar la unión de la jeringa y aguja

Asegurarse que no se haya penetrado un vaso sanguíneo

15


Se aspira sangre

NO SI

Aplicar medicamento

12

13

14

Retirar aguja

Hacer presión en el sitio

Retirar aguja y elegir nuevo sitio

11

16

Registrar

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 42

02 04 2009

DIA MES AÑO



VIA SUBCUTANEA UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCION

Enfermería

1 2 3 4 5

6 7 8 9

10

11

12

13

14

15

16

- Corroborar indicación médica - Preparar material y equipo - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, vía, fecha de caducidad, hora de aplicación - Lavarse las manos - Preparar el medicamento a inyectar y desalojar el aire de la jeringa procurando no derramar líquido - Realizar asepsia de la región y explicar al paciente el procedimiento a realizar - Tomar la jeringa con la aguja y el bisel hacia arriba - Sujetar el área por inyectar, plegando la piel con los dedos índice y pulgar - Introducir la aguja y soltar el tejido - Asegurarse que no se haya penetrado un vaso sanguíneo SE ASPIRA SANGRE - Retirar la aguja y elegir otro sitio de inyección NO SE ASPIRA SANGRE -Aplicar el medicamento - Después de inyectar el medicamento, retirar la aguja en un solo movimiento - Hacer presión con la mano izquierda en el sitio de punción con una torunda alcoholada, presionar por un par de minutos - Dejar cómodo al paciente - Realizar los registros correspondientes

FECHA AUT.

HOJA: 43

02 04 2009

DIA MES AÑO



VIA SUBCUTANEA

Hoja de enfermería

INICIA

2

1


3


4


5

Lavarse las manos

6


Realizar asepsia

7

8

Tomar jeringa con el bisel hacia arriba

Plegar la piel a inyectar

9

10

Introducir aguja y soltar el tejido

Asegurarse que no se haya penetrado vaso sanguíneo

15


Se aspira sangre

NO SI

Aplicar medicamento

12

13

14

Retirar aguja

Hacer presión en el sitio

Retirar aguja y elegir nuevo sitio

11

16

Registrar

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 44

02 04 2009

DIA MES AÑO



VIA INTRAVENOSA UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCIÓN

Enfermería

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

- Corroborar indicación médica - Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente, dosis, vía, fecha de caducidad, hora de aplicación - Lavarse las manos - Preparar el medicamento a inyectar y realizar la dilución del mismo de manera adecuada - Explicar al paciente el procedimiento a realizar - Verificar si el paciente cuenta con venoclisis ya instalada VENOCLISIS INSTALADA - Verificar si el medicamento se administrara en bolo MEDICAMENTO EN BOLO - Previa asepsia del puerto de entrada del equipo de venoclisis, introducir la aguja de la jeringa en el mismo - Cerrar el equipo de venoclisis - Aplicar el medicamento lentamente - Al terminar de pasar completamente el medicamento, retirar jeringa y aguja - Abrir la solución MEDICAMENTO POR INFUSIÓN - Colgar la bolsita de la infusión - Previa asepsia del puerto de entrada del equipo, introducir la aguja del equipo que contiene el medicamento

FECHA AUT.

HOJA: 45

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

- Regular el goteo dependiendo del medicamento y de la orden médica - Al terminar de pasar la infusión, retirar aguja y equipo PACIENTE SIN VENOLCISIS - Elegir la vena a puncionar - Aplicar el torniquete 10 cm. por arriba del sitio de inyección - Hacer asepsia en el sitio a puncionar y zona adyacente, limpiando de arriba hacia abajo - Introducir la aguja con movimientos suaves, dirigir la aguja hacia el torrente sanguíneo - Verificar que la aguja se encuentre dentro de la vena, jalar el embolo de la jeringa lentamente NO SE OBTIENE SANGRE - Tratar de localizar la vena o realizar nueva punción SE OBTIENE SANGRE - Retirar el torniquete y proceder a inyectar lentamente el medicamento - Después de inyectar el medicamento, retirar la aguja en un solo movimiento - Hacer presión con la mano izquierda en el sitio de punción con una torunda alcoholada, presionar por un par de minutos - Realizar los registros correspondiente

FECHA AUT.

HOJA: 46

02 04 2009

DIA MES AÑO



VIA INTRAVENOSA

NEBULIZACIONES

INICIA

2

1


3


4

Lavarse las manos

5


6

Explicar procedimiento al paciente

Verificar si el paciente cuenta con venoclisis ya instalada

Venoclisis Instalada

NO SI

Elegir vena a puncionar

17

Verificar si el medicamento se aplicara en bolo

7

1 2

FECHA AUT.

HOJA: 47

02 04 2009

DIA MES AÑO



Hoja de enfermería

Medicamento

en Bolo

1

SI

Introducir aguja al equipo de venoclisis

8

11

Retirar jeringa

9

10

Cerrar equipo de venoclisis

Aplicar medicamento

12

Abrir solución

NO

Colgar bolsa de infusión

13

16

Retirar aguja y equipo

14

15

Introducir aguja en equipo

Regular goteo

2

Aplicar torniquete

18

21

Verificar que la aguja este en vena

19

20

Realizar asepsia en región

Introducir aguja

Se obtiene

sangre SI

NO

25

Presionar en sitio punción

23

24

Aplicar medicamento

Retirar aguja

22

Tratar de localizar vena o realizar nueva punción

26

Registrar

TERMINAR

FECHA AUT.

HOJA: 48

02 04 2009

DIA MES AÑO



MANEJO DE BOMBA DE INFUSION

FECHA AUT.

HOJA: 49

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Procedimiento por medio del cual se instala una bomba de infusión (dispositivos

electromédico que facilitan la administración parenteral de drogas y soluciones, y son usados

donde es esencial la precisión y un aporte constante)

OBJETIVO

� Facilitar la administración de soluciones y drogas parenterales en una cantidad precisa y

constante

POLITICAS

o Las bombas de infusión son un dispositivo efectivo para la administración de

soluciones y medicamentos en cantidad y tiempo preciso y en el paciente crítico es

de vital importancia para su estabilización y posibles cambios en su tratamiento.

o Los equipos utilizados para el funcionamiento de la bomba de infusión deberán ser

los que el distribuidor indique.

o Siempre que se tenga una duda sobre el funcionamiento de la bomba, consultar el

manual; por lo que deberá permanecer en el servicio.

FECHA AUT.

HOJA: 50

02 04 2009

DIA MES AÑO



PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT DESCRIPCION

Enfermera

1 2

3 4

5

6

7

8

Nota: para el manejo de la bomba de infusión hay que tener en cuenta que existen muchos modelos y marcas; pero el objetivo es el mismo, a continuación describiremos el modelo con el que actualmente se cuenta en el servicio.

Otro punto importante es que el paciente debe contar ya con una vía parenteral instalada, y realizar este procedimiento de manera tranquila, pero sistematizada.

-Revisar órdenes médicas.

-Lavarse las manos

-Trasladar el equipo a la unidad del paciente.

-Informar al paciente del procedimiento

-Antes de preparar el equipo, familiarícese con sus componentes: el equipo cuenta con un cassete que es el que divide en dos partes, del lado superior es una línea corta que se llama primaria y es la que se conecta a la solución, la que continua para abajo es más larga y es la que va conectada a la venopunción; el cassete tiene un botón llamado regulador de flujo que se oprime y se saca y tiene la misma función que la llave reguladora de los equipos convencionales, una cámara de bombeo, puerta de entrada secundaria (con tapa), trampa de aire. -Prepare el equipo de administración para el purgado utilizando una técnica aséptica y luego proceda como se indica a continuación:

-Cierre la pinza superior del equipo de administración.

-Presione el regulador de flujo para cerrarlo.

FECHA AUT.

HOJA: 51

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

-Deje al descubierto la toma de caucho de la solución intravenosa, luego inserte el perforador con un movimiento de torsión.

-Llene la cámara de goteo hasta la mitad o hasta la marca de graduación.

-Abra la pinza superior.

-Para purgar el equipo de administración: invierta el cassett de manera que el puerto de entrada secundario quede boca abajo.

-Haga girar el regulador de flujo hasta que caiga una gota de líquido en la cámara de bombeo.

-Coloque el cassete boca arriba, luego purgue el resto del equipo de administración

-Presione el regulador de flujo para cerrarlo.

-Certifique que no fluya ningún liquido

Instalación del cassete:

-Abra la puerta de la bomba tirando de la manija hacia arriba.

-Sostenga el cassette purgado por el asidero y deslícelo por las guías de la puerta del cassette hasta que quede firmemente asentado en la puerta; cierre la puerta.

- En caso de requerir solución secundaria y dependiendo del modelo de la bomba, prepare la línea secundaria:

FECHA AUT.

HOJA: 52

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

20

21

22

23

24

25

26

Existen dos modelos de bombas, una en la que se pueden programar las dos líneas y estar pasando simultáneamente y otra donde se programa la primaria y cuando se requiere pasar un medicamento en bolo o en un lapso corto y una vez terminado este automáticamente continua la línea primaria programada.

LINEA SECUNDARIA

-Retire la tapa del puerto de entrada secundaria (esta entrada es universal).

- Seleccione el equipo a utilizar

JERINGA

-Invierta la jeringa y expulse el aire, conéctela al puerto de entrada secundaria.

EQUIPO DE VENOCLISIS

- Purgue el equipo

- Conecte el medicamento o solución a pasar, enlazando la entrada del equipo en el puerto de entrada secundaria.

-Programe la bomba.

-Consulte el manual de operación del sistema de la bomba para cualquier duda, que debe encontrarse en la unidad.

FECHA AUT.

HOJA: 53

02 04 2009

DIA MES AÑO



MANEJO DE LA BOMBA DE INFUSION

INICIA

1

2

Revisa órdenes médicas

Informa al paciente del procedimiento.

Lavarse las manos

Traslada el equipo

Familiarícese con los componentes del equipo.

Prepare el equipo para el purgado.

3

5

4

8

7

6

Cierre la pinza superior

Presione el regulador de flujo para cerrarlo.

9

Inserte el perforador.

10

11

16

15

14

13

12

Llene la cámara de goteo.

Abra la pinza superior.

Invierta el cassette.

Gire el regulador de flujo.

Coloque el cassette.

Presione el regulador de flujo para cerrarlo.

Verifique que no haya fugas

17

Instale el cassete

FECHA AUT.

HOJA: 54

02 04 2009

DIA MES AÑO



18

Deslice el cassette

Línea secundaria

19

Verifique si se requiere línea secundaria

SI NO

20

Retire tapa del puerto de entrada

21

Seleccione equipo

Jeringa

SI

22

Conecte al puerto de entrada

23

Purgue el equipo

24

Conecte solución

25

Programar la bomba

26

Consultar el manual

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 55

02 04 2009

DIA MES AÑO



OXIGENOTERAPIA

FECHA AUT.

HOJA: 56

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Es la aplicación o utilización de oxigeno en forma de gas comprimido con fines

terapéuticos, existen diversas maneras de proporcionar oxigeno al paciente, la elección del

tratamiento dependerá de la naturaleza de la enfermedad del paciente.

OBJETIVOS

� Mejorar los estados de hipoxemia en cualquiera de sus diferentes formas.

� Disminuir el trabajo respiratorio y del miocardio.

� Mantener oxigenados los tejidos.

POLITICAS

� El flujo de oxigeno por arriba de 6 litros no aumenta la concentración de oxigeno

pero si irrita la mucosa nasal, lo que puede significar una deglución de aire, con la

consecuente distensión abdominal

FECHA AUT.

HOJA: 57

02 04 2009

DIA MES AÑO



PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT. DESCRIPCION

Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

- Verifica orden médica

-Explica al paciente lo que se le va a realizar y porque.

-Asegurarse de que hay un nivel adecuado de agua en el humidificador

NIVEL NO ADECUADO DE AGUA

- Poner agua al borboteado hasta el nivel señalado en el envase

NIVEL ADECUADO

-Conecta el equipo a la toma de oxigeno.

-Ajusta el flujo de oxigeno, dependiendo de la orden médica y el método que se utilice

-Verifica que el flujo de oxigeno fluya a través del tubo (se percibe como una corriente de aire fresco); y en la mascarilla oronasal de reinalación la bolsa de deposito deberá ser inflada parcialmente y el agua del deposito deberá estar burbujeando

- Instala equipo al paciente dependiendo de la orden médica

PUNTAS NASALES

-Coloca la manguera sobre la cabeza del paciente e inserta las puntas de la cánula en la nariz (estas deben tener una curvatura hacia dentro).

FECHA AUT.

HOJA: 58

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

10

11

12

13

14

- Verifica el tipo de mascarilla para ensamblar el equipo

MASCARILLA ORONASAL DE REHINALACION

- Coloca bolsa reservorio a la mascarilla

Se coloca la mascarilla al paciente asegurándose que ajuste cómodamente, la bolsa no deberá colocarse en la inspiración, se valora si debe aumentarse el flujo del oxigeno hasta que la bolsa permanezca inflada.

MASCARILLA ORONASAL SIMPLE

-Colocar la mascarilla al paciente y asegurar un ajuste confortable.

-Observar la reacción del paciente

-Realizar anotaciones en la hoja de enfermería de acuerdo a la respuesta obtenida

FECHA AUT.

HOJA: 59

02 04 2009

DIA MES AÑO



ADMINISTRACION DE OXIGENO

NO

Hoja de enfermería

INICIA

1

7

3

8

9

2

6

Verificar indicación médica


Verificar el nivel del humidificador

Conectar el equipo

Ajustar flujo de oxigeno

Verificar el flujo de oxigeno

Instalar el equipo

Puntas nasales

Colocar puntas Verificar tipo de mascarilla

10

11

14

12

13

Colocar bolsa reservorio

Colocar mascarilla

Mascarilla simple

Observar reacción del paciente

Registrar

Termina

NO SI

NO SI

4

5

Poner agua

Buen Nivel

FECHA AUT.

HOJA: 60

02 04 2009

DIA MES AÑO



NEBULIZACIONES

FECHA AUT.

HOJA: 61

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO:

Mecanismo que se utiliza para proporcionar humedad y aplicar sustancias

medicamentosas al paciente. El oxigeno genera partículas aerosolizadas, el paciente inhala las

partículas usando generalmente una mascarilla.

OBJETIVOS :

1. Instalar un ambiente húmedo para una buena fluidificación de las secreciones acumuladas

ayudando a permeabilizar las vías respiratorias.

2. Favorecer la broncodilatación

POLITICAS:

� Dar seguridad al usuario

� Efectuar técnicas asépticas

� Cuidar la individualidad del usuario

FECHA AUT.

HOJA: 62

02 04 2009

DIA MES AÑO



MATERIAL Y EQUIPO

� Toma de Oxigeno

� Silicona de Oxigeno

� Nebulizador Con mascarilla

� Jeringa con Solución Inyectable o Agua Destilada

� Medicamento Indicado

� Sanitas

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

1. Indicar al paciente (o familiar del niño en su defecto) que la mascarilla debe permanecer

pegada a la boca de este durante todo el tratamiento.

2. Especificar el tiempo efectivo de cada tratamiento (cada 2, 4, 6, u 8 horas).

3. Valorar la nebulización periódicamente.

4. La nebulización durara hasta que se termine el tratamiento (líquido).

5. Recomendar al paciente que respire principalmente por nariz y que respire profundamente

de forma ocasional

6. Hacer cambios de agua al recipiente humidificador del oxigeno cada 24 horas

FECHA AUT.

HOJA: 63

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

- Verificar en indicación médica el contenido de las nebulizaciones - Preparar material y equipo - Lavarse las manos - Llenar el reservorio del nebulizador con la solución indicada - Conectar la parte distal del nebulizador (silicona de oxigeno) a la toma de oxigeno - Explicar procedimiento al paciente, si procede - Colocar al paciente en posición fowler de acuerdo a su estado de salud - Corroborar que el paciente se encuentre libre de secreciones PACIENTE CON SECRECIONES - Aspirar al paciente de manera gentil PACIENTE SIN SECRECIONES - Colocar la mascarilla al paciente tratando de cubrir nariz y boca - Regular la intensidad de las nebulizaciones, situar el flujometro entre 4 y 5 litros por minuto durante 15 minutos - Al terminar la nebulización, cerrar la válvula del oxigeno y retirar mascarilla al paciente - Dar cuidados posteriores al equipo - Hacer los registros correspondientes

FECHA AUT.

HOJA: 64

02 04 2009

DIA MES AÑO



NEBULIZACIONES

SI

Hoja de enfermería

INICIA

2

1

Corroborar indicaciones

3


4

Lavarse las manos

5

Llenar el reservorio del nebulizador

6

Conectar nebulizador a la toma de oxigeno


7

Colocar al paciente en posición fowler

10

8

Corroborar que el paciente se encuentre libre de secreciones

11

Colocar mascarilla

12

Regular la intensidad de las nebulizaciones

13

Retirar la mascarilla al paciente

14

Dar los cuidados posteriores al equipo

Registrar

TERMINA

Secreciones NO 9

Aspirar al paciente

FECHA AUT.

HOJA: 65

02 04 2009

DIA MES AÑO



TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO

FECHA AUT.

HOJA: 66

02 04 2009

DIA MES AÑO



TOMA DE GLICEMIA CAPILAR

FECHA AUT.

HOJA: 67

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Procedimiento que se realiza para conocer los parámetros de glucemia en sangre capilar

a través de una pequeña punción.

OBJETIVOS

� Conocer los valores de glucosa en sangre capilar.

POLITICAS

o Realizar el procedimiento con métodos asépticos

o Una adecuada toma de glicemia capilar nos da la cantidad aproximada de

glucosa en la sangre.

FECHA AUT.

HOJA: 68

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

-Verificar indicación medica (tomando en cuenta que también puede ser un procedimiento de urgencia o de detección oportuna de hipoglucemia o hiperglucemia).

-Proporcionar al paciente la información necesaria del procedimiento que se le va a realizar.

-Lavado de manos.

-Reunir el equipo

-Colocarse guantes desechables

-Apretar la yema del dedo cerca del área de punción durante unos tres segundos

-Realizar higiene al área del dedo que será puncionada.

-Utilizar el método disponible.

DEXTROSTIS:

-Realizar punción con lanceta de manera rápida y de una sola vez.

-Presionar el dedo hasta obtener una gota de sangre que sea adecuada para la toma.

- Colocar la gota de sangre en la tira reactiva.

-Checar el tiempo

FECHA AUT.

HOJA: 69

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

13

14

15

16

17

18

19

20

21

-Colocar una torunda alcoholada en el sitio de punción y realizar ligera presión o pedirle al paciente que la sostenga

-Secar la tira reactiva después 30 segundos con papel o sanitas

-Valorar el resultado obtenido por medio del frasco de las tiras reactivas, (después de 30 segundos, completando en total un minuto después de la colocación de la gota de sangre en la tira reactiva.

CON EQUIPO DE GLUCOMETRO

-Accionar el glucómetro y esperar que se realice el test según las instrucciones de cada fabricante.

- Colocar el chip codificador y/o verificar que el código que aparece en la pantalla coincida con el código del frasco de tiras reactivas

-Colocar la tira en el glucómetro.

-Montar la lanceta en la pluma especial para realizar la punción.

-Programar la intensidad de la punción, (la pluma cuenta con una numeración del 1 al 5 progresivamente es la intensidad de la punción)

- Pegar la pluma al sitio ya seleccionado y limpio y activar la punción.

FECHA AUT.

HOJA: 70

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

22

23

24

25

26

27

28

29

- Presionar suavemente el dedo, hasta obtener una gota de sangre

-Colocar la gota de sangre, que subirá automáticamente por el interior de la tira hasta llenarla. La tira debe quedar bien llena, por lo que si no es así debe volver a colocarse otra gota de sangre, cuidando también de que no se rebase; ya que cualquiera de los dos casos se obtiene resultados erróneos.

-Esperar que aparezca en la pantalla del aparato el resultado cuando haya terminado la medida. Según los modelos, suele avisar con un pitido de que ya ha terminado de medir.

EN AMBOS METODOS

-Tirar los desechos a la basura y la lanceta al frasco de punzocortantes.

-Retirarse guantes.

-Lavarse las manos.

-Informar al medico los resultados.

-Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería.

FECHA AUT.

HOJA: 71

02 04 2009

DIA MES AÑO



TOMA DE GLICEMIA CAPILAR

SI

5

8

7

6

4

3

2

1

Verificar indicación medica.

Informar al paciente

Lavarse las manos

Reunir el equipo

Colocarse guantes

Apretar la yema del dedo

Realizar asepsia

Utilizar el método disponible

Inicia

Realizar punción

10

17

18

16

Presionar el dedo

Accionar el glucómetro

Colocar chip codificador

Dextrostis NO

9

12

11

13

14

15

Colocar la gota de sangre

Checar el tiempo

Colocar una torunda en el sitio de punción.

Secar la tira reactiva

Valorar el resultado

19

Programar la punción

Esperar resultados

Colocar la gota de sangre

Apretar suavemente

Activar la punción

Montar la lanceta

Colocar la tira

22

24

23

20

25

21

FECHA AUT.

HOJA: 72

02 04 2009

DIA MES AÑO



Hoja de enfermería

Registrar

Termina

28

29

26

Tirar desechos

Informar al medico los resultados

Retirarse guantes

27

Lavarse las manos

FECHA AUT.

HOJA: 73

02 04 2009

DIA MES AÑO



PUNCION VENOSA PARA OBTENER MUESTRAS DE SANGRE

FECHA AUT.

HOJA: 74

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO: La punción venosa es la introducción de una aguja dentro de una vena para extraer sangre y

eventualmente para introducir substancias en el organismo.

OBJETIVOS:

1. Obtener una muestra de sangre en la cantidad necesaria para realizar las pruebas,

análisis o exámenes que proporcionan orientación sobre el estado de salud o

enfermedad de una persona

POLITICAS

� Proporcionar preparación psicológica al paciente

� Realizar el procedimiento en las mejores condiciones asépticas

FECHA AUT.

HOJA: 75

02 04 2009

DIA MES AÑO




Técnico Laboratorista

principalmente

Enfermería en ausencia de Laboratorista

1 2 3 4 5

6 7 8 9

10

11

12

- Verifica orden de laboratorio y confirma el tipo de examen solicitado - Prepara material y equipo y lo traslada a unidad del paciente - Lavado de manos - Corrobora si se instalara venoclisis al paciente INSTALACIÓN DE VENOCLISIS - Corrobora que la solución a pasar este lista y conectada al equipo de venoclisis. - Destapa los tubos de ensayo que se vayan a necesitar NO SE INSTALA VENOCLISIS - Se coloca guantes desechables - Coloca el brazo del paciente en posición adecuada para facilitar la visibilidad y palpación de la vena que se va a puncionar - Coloca el torniquete de 5 a 8 cm. por arriba del sitio elegido para la punción - Realiza asepsia de la región con torundas alcoholadas, ejerce ligera presión sobre la piel de arriba hacia abajo - Sujeta con la mano diestra el equipo con que se vaya a realizar la punción: catéter periférico de calibre adecuado para el paciente o jeringa con aguja - Con la mano no diestra, fija la piel tirando hacia abajo de manera que esta quede tensa y facilite la entrada de la aguja hasta la vena.

FECHA AUT.

HOJA: 76

02 04 2009

DIA MES AÑO




13

14

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17

18

19

20

21

22

23

- Punciona la vena y corroborar que la aguja se encuentre dentro de la misma En caso de puncionar con jeringa y aguja, solo se introducirá una tercera parte de la aguja NO SE OBTIENE SANGRE - Trata de localizar la vena o realizar nueva punción SE OBTIENE SANGRE - Continua con procedimiento de acuerdo a la instalación de venoclisis o no SE INSTALA VENOCLISIS - Retira el estilete del catéter periférico, presionando con la yema de los dedos la parte distal del mismo, para evitar la salida de sangre - Coloca los tubos de ensayo en la parte proximal del catéter periférico - Recolecta las muestras de sangre, deja de presionar la parte distan del catéter periférico. - Al terminar de recolectar los tubos necesarios, retira el torniquete - Conecta el equipo de venoclisis al catéter periférico - Abre solución a goteo indicado - Tapa los tubos y mueve suavemente los tubos que contengan anticoagulante - Fija catéter periférico. NO SE INSTALA VENOCLISIS

FECHA AUT.

HOJA: 77

02 04 2009

DIA MES AÑO




24

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29

30

31

32

33

- Aspira suavemente haciendo tracción con el embolo hasta obtener la cantidad de sangre requerida - Retira torniquete - Coloca una torunda alcoholada sobre el sitio de punción - Retira la aguja con firmeza - Pide al paciente o familiar, haga presión por unos minutos sobre el sitio de inyección - Pasa la muestra de sangre al tubo de ensayo: punciona el tapón de caucho del tubo, deja resbalar la sangre por las paredes de este para evitar hemólisis - Mueve suavemente los tubos que contienen anticoagulante para que se mezcle con la sangre - Rotula el tubo con los datos correspondientes: nombre del paciente, fecha y número de cama - Informa a medico encargado para que lleve las muestras a laboratorio - Hacer los registros correspondientes en hoja de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 78

02 04 2009

DIA MES AÑO



PUNCIÓN VENOSA PARA OBTENER MUESTRAS DE SANGRE

INICIA

2

1

Verificar orden de laboratorio

3


4

Lavado de manos

7

Corrobora si se instalara venoclisis

9

Colocarse guantes

Colocar torniquete

10

Realizar asepsia

8

Acomodar brazo del paciente

Instalar Venoclisis

Corroborar que la solución a pasar este lista

5

SI NO

6

11

Destapar los tubos de ensayo

12

Sujetar equipo de punción

Fijar la piel

13

Puncionar vena

1

Se obtiene sangre


14

SI

Continuar con procedimiento

15

NO

Venoclisis

NO

16

Retirar estilete del catéter periférico

SI

24

2

Aspirar suavemente

FECHA AUT.

HOJA: 79

02 04 2009

DIA MES AÑO



´ H. de Enfermería

1

17

18

Colocar tubos de ensayo

19

Recolectar muestras

Retirar torniquete

20

21

Conectar solución

22

Abrir solución

Tapar tubos de muestra

2

Retirar torniquete

25

26

27

Colocar torunda

28

Retirar aguja

Hacer presión en sitio

29

30

Pasa muestra a tubos

Mueve tubos

TERMINA

23

Fijar catéter periférico 31

Rotular tubos

32

Llevar muestras a laboratorio

33

Registrar

FECHA AUT.

HOJA: 80

02 04 2009

DIA MES AÑO



TOMA DE MUESTRA DE HECES FECALES

FECHA AUT.

HOJA: 81

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Maniobras que se efectúan para recoger muestra de materia fecal para su estudio.

OBJETIVO

1. Ayudar a confirmar un diagnóstico

POLITICAS

� La obtención de una muestra de materia fecal en la cantidad necesaria para realizar las

pruebas, análisis o exámenes proporciona al medico una orientación sobre el estado de

salud o enfermedad de una persona y su tratamiento.

FECHA AUT.

HOJA: 82

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

- Corrobora indicación médica - Prepara material y equipo - Rotula el recipiente donde se tomara la muestra, con nombre del paciente, fecha y servicio de donde se solicita - Verifica si el paciente puede tomar la muestra por el mismo PACIENTE PUEDE TOMAR LA MUESTRA - Entrega el frasco rotulado - Explica el procedimiento para que recolecte la muestra PACIENTE NO PUEDE TOMAR LA MUESTRA - Verifica si el paciente es pediátrico PACIENTE PEDIATRICO - Coloca pañal y toma la muestra del mismo PACIENTE ADULTO - Calzarse guantes y colocar el cómodo cuando el paciente tenga necesidad de evacuar - Cuando el paciente termine de evacuar, tomar la muestra dependiendo del examen solicitado COPROCULTIVO - Toma la muestra de excremento con un aplicador o abatelenguas estéril - Coloca el aplicador en un tubo de ensayo o frasco estéril

FECHA AUT.

HOJA: 83

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

13

14

15

16

17

18

19

20

21

- Corrobora el tipo de examen solicitado COPROPARASITOSCOPICO - Toma la muestra con un abatelenguas - Colocar la muestra en un frasco limpio y taparlo AMIBA EN FRESCO - Toma la muestra con un aplicador - Coloca la muestra en un tubo de ensayo con solución fisiológica o agua estéril En los casos en que el paciente es pediátrico, llevar el pañal con la muestra a laboratorio inmediatamente - Coloca el cómodo en el cuarto séptico - Entrega las muestras a laboratorio - Lavarse las manos - Hace los registros correspondientes en hoja de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 84

02 04 2009

DIA MES AÑO



TOMA DE MUESTRAS DE HECES FECALES

INICIA

2

1

Corroborar indicación médica

3


4

Rotular el recipiente

Verificar si el paciente puede tomar la muestra

Puede tomar la muestra

Colocar cómodo al paciente

7

SI

Entregar material necesario

5

NO

6


Paciente pediátrico

SI

Verificar si el paciente es pediátrico

8 9

Colocar pañal

NO

10

Tomar muestra dependiendo de examen

FECHA AUT.

HOJA: 85

02 04 2009

DIA MES AÑO



Hoja de enfermería

Coprocultivo

Tomar muestra con aplicador estéril

11

SI

Colocar el aplicador en un tubo de ensayo estéril

NO

12 Copro parasitoscopico

Tomar la muestra con abatelenguas

13

SI

Colocar muestra en frasco limpio

15

Para amiba en fresco, tomar la muestra con un aplicador

14

Colocar la muestra en tubo

17

Colocar el cómodo en el cuarto séptico

Entregar muestras a laboratorio

19

Lavarse las manos

20

NO

Corroborar tipo de examen

16

18

Registrar

21

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 86

02 04 2009

DIA MES AÑO



TOMA DE MUESTRA PARA EXAMEN DE ORINA

FECHA AUT.

HOJA: 87

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Maniobras que se realizan para recoger muestras de orina para su estudio. En algunas

enfermedades e intoxicaciones, la orina puede proporcionar información clínica importante

OBJETIVO

� Ayudar a confirmar un diagnóstico POLITICAS

� Respetar la individualidad del paciente � Proporcionar seguridad y confort al paciente

FECHA AUT.

HOJA: 88

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

1 2 3 4 5

6

7

8

9

10

11

- Corroborar indicación médica - Preparar material y equipo - Rotular el frasco donde se tomará la muestra, con nombre del paciente, fecha y servicio de donde se solicita - Verificar si el paciente puede tomar la muestra por el mismo PACIENTE PUEDE TOMAR MUESTRA - Entregar el frasco rotulado al paciente - Explicar el procedimiento al paciente para que recolecte la muestra dependiendo del tipo de examen solicitado EGO - Indicar al paciente recolecte la orina en el frasco limpio que se le proporcione UROCULTIVO - Indicar al paciente se realice limpieza de genitales con agua y jabón - Explicar al paciente que tendrá que miccionar e interrumpir el chorro - Posteriormente colocar el frasco a 5 cm aproximadamente de los genitales y recabar la muestra en un frasco estéril PACIENTE NO PUEDE TOMAR LA MUESTRA - Verificar si el paciente es pediátrico PACIENTE PEDIÁTRICO

FECHA AUT.

HOJA: 89

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

- Recolectar la muestra dependiendo de examen solicitado UROCULTIVO - Realizar asepsia de genitales con agua estéril EGO - Colocar bolsita colectora de orina, cubriendo los genitales del paciente - Retirar bolsita al recolectarse la orina PACIENTE ADULTO - Verificar si el paciente cuenta con sonda vesical instalada PACIENTE CON SONDA VESICAL: -Recolectar muestra dependiendo de examen a realizar EXAMEN GENERAL DE ORINA (EGO) - Colocarse guantes y recolectar la muestra de la bolsa colectora de orina o urimetro UROCULTIVO - Pinzar sonda por 10-15 minutos - Colocarse guantes y realizar asepsia en la conexión de la sonda vesical con el tubo colector de orina - Desconectar la sonda, del tubo colector de orina

FECHA AUT.

HOJA: 90

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

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33

34

- Colocar el frasco estéril en la parte proximal de la sonda vesical. - Retirar pinza y recabar muestra de orina - Conectar sonda vesical con tubo colector de orina. PACIENTE SIN SONDA VESICAL -Recoger muestra dependiendo de examen solicitado EGO - Colocar el cómodo al paciente cuando este tenga deseos de miccionar - Colocar la orina en un frasco limpio y taparlo UROCULTIVO - Previa colocación de cómodo, colocarse guantes estériles y realizar asepsia de genitales con solución benzal y agua estéril - Colocar sonda vesical al paciente - Recabar muestra de orina en frasco estéril - Retirar sonda al paciente - Cubrir, etiquetar las muestras - Enviar muestras al laboratorio con la solicitud correspondiente -Hacer los registros correspondientes en hoja de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 91

02 04 2009

DIA MES AÑO



TOMA DE MUESTRA PARA EXAMEN DE ORINA

INICIA

2

1

Corroborar indicación médica

3


4

Rotular frasco

Verificar si el paciente puede tomar la muestra

Puede tomar muestra 5

Paciente pediátrico

11

NO

SI

6

Entregar frasco


Chorro interrumpido

9

10

Recabar muestra

Verificar si el paciente es pediátrico

SI

12

Recolectar muestra

NO

1

EGO

7

Recolectar en frasco limpio

8

Para urocultivo, realizar asepsia de genitales

16

Verificar si paciente tiene sonda vesical

instalada

SI NO

UROC 13

Colocar bolsita colectora

14

Asepsia de genitales

SI

15

Retirar bolsa

NO

FECHA AUT.

HOJA: 92

02 04 2009

DIA MES AÑO



Hoja de enfermería

19

20

Pinzar sonda

Realizar asepsia en conexión de sonda

1

Sonda vesical

SI NO

17

Recolectar muestra

EGO SI NO

Recolectar muestra de la bolsa colectora de orina

18

25

Recoger muestra

EGO SI NO

21

Desconectar sonda

22

Colocar frasco estéril

23

Retirar pinza y recabar muestra

24

Conectar sonda

26

27

Colocar cómodo u orinal al paciente

Recolectar muestra

28

29

Asepsia de genitales

Colocar sonda

30

Recabar muestra

31

Retirar sonda

32

Cubrir las muestras

33

Enviar muestras a laboratorio

34

Registrar

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 93

02 04 2009

DIA MES AÑO



BAÑO DE ESPONJA

FECHA AUT.

HOJA: 94

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Es la limpieza general de todo el cuerpo del paciente por medio de una esponja o toalla de

fricción, con el propósito de eliminar las secreciones de las glándulas sebáceas, la descamación

de la piel, el sudor y el polvo, así como estimular la circulación periférica por medio del masaje y

movimiento.

OBJETIVOS

� Proporcionar higiene al paciente y detectar de manera oportuna lesiones cutáneas.

� Activar la circulación sanguínea

� Dar confort al paciente

POLITICAS

• Preservar la intimidad del paciente • Mantener temperatura adecuada y evitar corrientes de aire en la habitación. • Proteger al paciente de caídas

FECHA AUT.

HOJA: 95

02 04 2009

DIA MES AÑO




NOTA: El baño de esponja es un procedimiento en el que lo ideal es que sea realizado por dos enfermeras, (por seguridad; dependerá del estado del paciente y de la carga de trabajo del servicio) Si el paciente esta estable y cooperador puede ser realizado por una enfermera.

Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

-Realizar lavado de manos. -Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. -Informar al paciente. -Colocarse guantes. -Ofrecer el cómodo u orinal si lo necesita. -Preparar agua a temperatura adecuada. -Colocar en posición decúbito dorsal al paciente -Aflojar la ropa de la cama Nota: el lavado de cabeza se realiza cuando las condiciones generales del paciente lo permite; por ejemplo en pacientes intubados o con lesiones cervicales se pedirá autorización medica y se realiza con un mínimo de dos personas; cuando el paciente coopera se realiza indicándole al paciente los pasos a realizar. -Valorar si se realizara lavado de la cabeza. SI SE LAVA LA CABEZA -Desplazar al paciente para que la cabeza quede en el borde de la cama. Si esto no es posible, situar al paciente en diagonal sobre la cama, en el borde lateral. -Poner una toalla alrededor del cuello. -Colocar torundas de algodón tapando los oídos. -Colocar una palangana debajo de la cabeza del paciente (si no existe contraindicación)

FECHA AUT.

HOJA: 96

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

14

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16

17

18

19

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25

26

-Realizar el lavado de la cabeza con abundante agua y champú. -Enjuagar muy bien con abundante agua. -Sacar la palangana. -Secar bien con la toalla. -Retirar los algodones de los oídos. -Continuar con el lavado del cuerpo del paciente. SI NO SE REALIZA LAVADO DE CABEZA -Desnudar al paciente y cubrirlo parcialmente con una sabana. -Comenzar a lavar al paciente por la cara con agua sin jabón. Secar. -Lavar con agua y jabón el cuello, orejas, brazos y axilas. -Enjuagar y secar. -Continuar con el baño dependiendo del estado del paciente. SI EL PACIENTE ESTA INCONSCIENTE - Acercar la palangana al borde de la cama e introducir las manos del paciente y lavárselas. Y secarle las manos.

- SI EL PACIENTE ESTA CONSCIENTE

Acercar la palangana al borde de la cama y permitir que el paciente introduzca sus manos y se las lave. Secarle las manos.

FECHA AUT.

HOJA: 97

02 04 2009

DIA MES AÑO




27

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29

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34

35

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37

38

39

40

41

42

43

-Cambiar el agua de la palangana.

-Seguir lavando el tórax, (en las mujeres incidir de manera especial en la zona submamaria. Enjuagar y secar. -Colocar al paciente en decúbito lateral. -Lavar la parte posterior del cuello, hombros, espalda y nalgas. Enjuagar y secar. -Colocar de nuevo al paciente en decúbito supino. -Lavar extremidades inferiores prestando atención especial a los pliegues interdigitales. Enjuagar y secar. -Cambiar el agua. -Asear genitales y zona rectal ( si el estado del paciente lo permite es preferible que el lo haga) -Secar bien la piel, poniendo atención especial a los pliegues cutáneos. -Hacer cambio de ropa de cama -Colocar la bata al paciente -Peinar al paciente y facilitar el uso de los artículos de aseo persona (desodorante, talco, etc.) -Observar el estado de las uñas, limpiar y cortar si es necesario. -Dejar cómodo al paciente -Lavar el equipo y ponerlo en su lugar. -Lavarse las manos -Anotar en los registros las posibles incidencias.

FECHA AUT.

HOJA: 98

02 04 2009

DIA MES AÑO



BAÑO DE ESPONJA

INICIA

Colocarse guantes

Preparar agua.

Ofrecer cómodo u orinal al paciente

Colocar al paciente en posición supino.

Valorar lavado de cabeza

Aflojar la ropa de la cama

Preparar el material

Realizar lavado de manos

1

Informar al paciente.

2

3

4

5

6

7

8

9

10 Lavado de cabeza

Desplazar la cabeza del paciente

11

15

14

13

12

Poner una toalla alrededor del cuello

Tapar los oídos

Colocar una palangana

Realizar lavado de la cabeza

Desnudar al paciente

20

Lavar con agua y jabón el cuello, orejas y axilas.

Enjuagar y secar.

Continuar con el baño

21

23

24

Lavar la cara del paciente con agua sin jabón y secar.

22

Enjuagar la cabeza

16

Sacar la palangana

17

Secar con la toalla

18

Retirar los algodones

Continuar el baño

19

1

NO SI

FECHA AUT.

HOJA: 99

02 04 2009

DIA MES AÑO



Hoja de enfermería

Seguir lavando el tórax

Colocar al paciente en decúbito lateral.

Permitirle al paciente que se lave las manos.

Lavar las manos al paciente

Cambiar el agua.

Coopera 26 25

27

28

29

36

35

34

33

37

38

31

30

Peinar al paciente.

Colocar bata al paciente.

Hacer cambio de ropa de cama.

Secar bien todo el cuerpo.

Rotar al paciente.

Asear genitales.

Lavar la parte posterior

Cambiar el agua.

Lavarse las manos.

Registrar

Limpiar y cortar las uñas

39

42

43

Termina

NO SI

1

32

Lavar extremidades

40

Dejar cómodo al paciente.

41

Lavar el material utilizado.

FECHA AUT.

HOJA: 100

02 04 2009

DIA MES AÑO



TRICOTOMIA

FECHA AUT.

HOJA: 101

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO:

Es el procedimiento a realizar en un paciente que va a ser sometido a una intervención

quirúrgica; es preciso preparar la zona cutánea donde se va a efectuar la incisión.

OBJETIVO:

� Evitar el riesgo de una enfermedad infecciosa en la herida quirúrgica.

POLITICAS

• Preservar la intimidad del paciente • Corroborar sitio de la incisión y rasurar únicamente el área necesaria.

• Evitar accidentes.

FECHA AUT.

HOJA: 102

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

-Informar al paciente lo que se le va a realizar.

-Lavarse las manos.

-Reunir el material.

-Respetar la intimidad del paciente (quizás se le

deberá colocar biombo, correr cortinas o pedir a

otras personas que se retiren de la habitación.

-Colocarse guantes.

-Valorar el área que se va a rasurar:

SI INCLUYE RASURAR GENITALES

-Colocar cómodo al paciente debajo de los glúteos.

-Humedecer y enjabonar genitales

-Rasurar de arriba hacia abajo (evitar producir

lesiones; especialmente en mujeres el área vulvar

es muy delicada)

EN CUALQUIER OTRA PARTE DEL CUERPO

-Colocar una toalla o bata bajo la parte del cuerpo a

rasurar

FECHA AUT.

HOJA: 103

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

-Humedecer la zona a rasurar.

-Empapar de jabón gasas y enjabonar la zona.

-Realizar el rasurado en dirección del crecimiento

del vello.

-Enjuagar el rastrillo y la zona rasurada.

-Repetir el rasurado hasta que no haya rastros de

vello en la zona.

-Enjuagar y secar muy bien.

-Dejar cómodo al paciente.

-Recoger y lavar el material.

-Retirarse guantes

-Lavarse las manos.

-Hacer registros correspondientes en hoja de

enfermería.

FECHA AUT.

HOJA: 104

02 04 2009

DIA MES AÑO



TRICOTOMIA

Hoja de Enfermería

5

7

6

4

3

Preservar la intimidad del paciente

Colocarse guantes

Valorar el área a rasurar

Colocar cómodo

1

8 2

Reunir el equipo

Humedecer y enjabonar genitales

Rasurar genitales

Lavarse las manos

Humedecer la zona

Recoger el material

Rasurar

Dejar cómodo al paciente.

Retirarse guantes

Colocar una toalla

16

15

14

13

12

11

10

9

Registrar

Termina

SI

NO

Inicia

Lavarse las manos


Enjabonar

Enjuagar y secar

Repetir el rasurado

Enjuagar zona rasurada

Rasurar

17 21

20

19

18

FECHA AUT.

HOJA: 105

02 04 2009

DIA MES AÑO



VENDAJES

FECHA AUT.

HOJA: 106

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Los vendajes son las ligaduras o procedimientos hechos con tiras de lienzo u otros materiales,

con el fin de envolver una extremidad u otras partes del cuerpo humano lesionadas; y/o con el fin

de evitar la formación de trombos en los pacientes inmovilizados por largo tiempo.

OBJETIVOS

� Sujetar apósitos

� Fijar entablillados

� Fijar articulaciones

� Estimular la circulación distal

POLITICAS

• Se colocará la zona a vendar más cómoda para la enfermera, procurando que el área

afectada no este en contacto con ninguna superficie evitando además posiciones

peligrosas.

• Siempre iniciará en vendaje por la parte más distal, dirigiéndose hacia la raíz del miembro,

con ello se pretende evitar la acumulación de sangre en la zona separada por el vendaje.

• El vendaje debe ser aplicado con una tensión homogénea, ni muy intensa ni muy débil. El

paciente bajo ninguna circunstancia después de haber terminado el vendaje debe sentir

hormigueo en los dedos, notarlo frío o apreciar un cambio de coloración en los mismos.

• Se utilizarán vendas del tamaño adecuado a la zona que debe vendarse.

FECHA AUT.

HOJA: 107

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Nota: existen diferentes tipos de vendaje: circular, en espiral (estas dos formas se utilizan regularmente en las extremidades); existen otros tipos más específicos como vendaje en ocho o espiral que se utiliza en articulaciones y el vendaje de cabeza o capelina; estos últimos casi siempre realizadas por los médicos. - Lavarse la manos

-Reunir el equipo necesario y trasladarlo.

-Informar al paciente del procedimiento.

- Valorar la piel del paciente en el área a vendar. - Verificar indicación médica del sitio a vendar. EXTREMIDADES (ya sea para estimular la circulación, disminuir edema y/o sostener un apósito) - Valorar llenado capilar

- Mantener el rollo de la venda en la parte mas próxima, no desenrollar de manera excesiva la venda. - Iniciar en la parte distal del miembro a vendar.

- Realizar doble vuelta en el inicio.

- Continuar en forma de círculo el vendaje, cubriendo 2/3 partes de la vuelta anterior o ligeramente oblicua al eje de la extremidad. - Valorar si es necesario superponer otra venda; se iniciará igual que al principio. - Terminar el vendaje con dos vueltas que tape completamente la anterior.

FECHA AUT.

HOJA: 108

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

VENDAJE ABDOMINAL (se utiliza regularmente en paciente posoperados y se requieren dos personas para su colocación) - Preparar la venda (se dobla en forma de acordeón dando dos, tres o hasta cuatro vueltas dependiendo del grosor del paciente) - Verificar si el paciente puede colaborar en el procedimiento. SI PUEDE COLABORAR -Pedir al paciente que levante su cadera, apoyándose con las piernas flexionadas. - Colocar la venda por debajo del abdomen teniendo en cuenta que cubra la herida quirúrgica. NO PUEDE COLABORAR -Colocar al paciente en decúbito lateral e introducir la venda ya preparada. -Girar al paciente del lado contrario y acomodar la venda. -Coordinarse con la otra persona para iniciar el vendaje, según las hojas que se hayan hecho en el acordeón de la venda, hasta terminar. -Sujetar el extremo final de la venda con tela adhesiva. - Recoger el equipo -Dejar cómodo al paciente - Realizar anotaciones de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 109

02 04 2009

DIA MES AÑO



VENDAJES

NO

SI

NO

SI

NO

SI

Hoja de Enf.

5

7

6

4

3

Valorar la piel del paciente

Verificar indicación medica

Valorar llenado capilar

Realizar doble vuelta

1

8

2

Reunir el equipo Continuar el vendaje

Colocar la venda

Colocar al paciente en

decúbito lateral

Recoger el material

Valorar si es necesario

superponer otra venda

Iniciar vendaje

Preparar la venda

Terminar el vendaje

16

15

14

13

12

11

10

9

Registrar

Termina

Lavarse las manos


Verificar si el paciente puede colaborar

Girar al paciente

Iniciar el vendaje

Mantener la venda en parte proximal

Pedir al paciente que levante su cadera

17

21

20

19

18

Inicia

Vendaje de extremidades

Vendaje abdomi-

nal

Colabora

Sujetar el extremo final de la venda

22


23

FECHA AUT.

HOJA: 110

02 04 2009

DIA MES AÑO



TECNICAS DE AISLAMIENTO

FECHA AUT.

HOJA: 111

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Aislamiento es la separación de un individuo que padece una enfermedad transmisible del

resto de las personas (exceptuando al personal sanitario); se le colocará en habitación y

condiciones adecuadas con la finalidad de evitar el contagio.

Los pacientes que requieren de aislamiento son todos aquellos que presenten infecciones

transmisibles o que, por su condición de enfermos, se encuentren con inmunodeficiencia en

mayor o menor grado.

En el caso de los que pueden transmitir las infecciones que tienen, se realiza un

aislamiento que debe depender de la vía de transmisión del germen.

OBJETIVOS

o Proteger de infección a los pacientes

o Prevenir contagios al personal sanitario

o Detener la diseminación del agente infeccioso.

FECHA AUT.

HOJA: 112

02 04 2009

DIA MES AÑO



Las Precauciones Universales son un conjunto de medidas destinadas a minimizar el

riesgo de transmisión de infecciones entre el personal y los pacientes.

Estas precauciones deben ser aplicadas en forma universal y permanente, ya que toda

persona debe ser considera como un potencial portador de enfermedad.

Todos los trabajadores de la salud deben utilizar rutinariamente los métodos de barrera

apropiados cuando deban intervenir en maniobras que los pongan en contacto directo con la

sangre o los fluidos corporales de los pacientes.

MEDIDAS GENERALES PARA TODOS LOS AISLAMIENTOS

Los profesionales utilizaran las barreras de protección recomendadas en las precauciones

estándar

Habitación: Será individual, deberá estar equipada con un lavabo e instalación sanitaria. La

puerta deberá estar cerrada para evitar contaminaciones.

Visitas : La entrada será restringida.

Limpieza general: Deberá ser diaria:

� Equipo exclusivo para estas habitaciones. No se sacará de la habitación

� Una vez terminada la limpieza, estos utensilios se desinfectarán adecuadamente.

FECHA AUT.

HOJA: 113

02 04 2009

DIA MES AÑO



� Manejar, transportar y procesar la ropa de cama contaminada evitando el contacto con la

piel.

Terminal: La habitación se cerrará durante dos horas antes de comenzar la limpieza. No

ventilar hasta después de acabada la limpieza.Tener cuidado para prevenir accidentes cuando

se usan agujas, bisturís y otros instrumentos cortantes.

PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIÓN

Estas están diseñadas para los pacientes que se sabe o se sospecha están infectados, hay 3

tipos.

• Aérea

• Por gotas

• Por contacto

TRANSMISIÓN AÉREA

Está diseñada para reducir el riesgo de transmisión aérea o diseminación por gotículas, gotas

evaporadas que pueden permanecer suspendidas en el aire durante largos períodos de

tiempo contenidas de agente infeccioso, pudiendo ser inhaladas.

� Los visitantes deben reportarse a la central de enfermeras antes de ver al paciente

FECHA AUT.

HOJA: 114

02 04 2009

DIA MES AÑO



TRANSMISIÓN POR GOTAS

Está diseñada para reducir el riesgo de transmisión por gotas de agentes infecciosos. El contacto

de conjuntivas, mucosas y nariz y boca. Las gotas se transmite a partir de la persona que tose,

estornuda, habla y desarrollo de ciertos procedimientos como el aspirado y la broncoscopia. Este

tipo de transmisión requiere un contacto estrecho para su transmisión. Se debe prevenir la

transmisión por gotas o se sospecha de infectados con patógenos.


PRECAUCIONES DE TRANSMISIÓN POR CONTACTO

Están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de agentes infecciosos por contacto directo

o indirecto. La transmisión por contacto directo supone el contacto piel a piel y la transferencia

física de microorganismos a un huésped susceptible por parte de una persona colonizada o

infectada.

Seguir los mismos pasos que el anterior.

AISLAMIENTO PROTECTOR

Finalidad: Es prevenir que los enfermos con alteraciones importantes de su sistema inmunitario

sean infectados por agentes exógenos, durante su estancia hospitalaria.

• Aplicar precauciones estándar

• Normas de aislamiento

FECHA AUT.

HOJA: 115

02 04 2009

DIA MES AÑO



� El personal de salud debe hacer uso de indumentaria completa como mascara,

mandil y gorro.

� El personal que tenga contacto directo con el paciente, se colocará guantes

estériles.

� Se controlará el agua y la comida. Se evitarán los alimentos crudos.

AISLAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES

Pacientes Quemados

Estos pacientes presentan el mayor riesgo para adquirir infecciones nosocomiales principalmente

la infección del área quemada. El modo de transmisión de los microorganismos entre un paciente

a otro es principalmente a través de las manos contaminadas del personal de salud o el uso de

artículos contaminados entre los pacientes. Se plantean las siguientes recomendaciones:


Pacientes con Infección VIH/SIDA

La transmisión intra hospitalaria entre los pacientes o los trabajadores de Salud ocurrirá

básicamente por vía sanguínea mediante accidentes laborales, transfusiones, transplantes, etc.

En general se plantean las siguientes recomendaciones:

� Aplicar las precauciones estándar y las precauciones basadas en el mecanismo de

transmisión por contacto para disminuir el riesgo de transmisión de la enfermedad y la

ocurrencia de infecciones oportunistas en pacientes con VIH/SIDA.

FECHA AUT.

HOJA: 116

02 04 2009

DIA MES AÑO



TECNICA DE AISLAMIENTO


Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

-Comprobar que existe una identificación de

aislamiento en la puerta de la habitación

- Verificar que se cuenta con el equipo y

materiales necesarios antes de la acción directa

al enfermo

-Lavado de manos; (antes de entrar en la

habitación del paciente)

-Colocarse cubrebocas y/o protección ocular.

-Colocación de bata (limpia, no necesariamente

estéril)

- Explicar al paciente el motivo del uso de

barreras de protección

-Realizar los procedimientos de acuerdo a las

necesidades y requerimientos del paciente.

-Retirarse la indumentaria y colocarla en el

lugar correspondiente (cubrebocas y guantes

en la basura, la bata en una bolsa identificada

con el tipo de aislamiento y las gafas en su

lugar después de desinfectarlas).

-Lavarse las manos.

-Hacer anotaciones en el expediente.

FECHA AUT.

HOJA: 117

02 04 2009

DIA MES AÑO



TECNICA DE AISLAMIENTO

Hoja de enfermería

5

9

8

7

6

4

3

Comprobar que existe identificación de aislamiento

Verificar que se cuenta con material necesario

Lavado de manos

Colocarse cubrebocas

Colocarse bata

Explicar al paciente el motivo de protección

Realizar los procedimientos

Retirarse la indumentaria

Inicia

2

1

Lavado de manos

10

Hacer anotaciones

Termina

FECHA AUT.

HOJA: 118

02 04 2009

DIA MES AÑO



REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP)

FECHA AUT.

HOJA: 119

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Maniobras que se realizan a un paciente con cese de sus funciones cardiorrespiratorias.

OBJETIVO

� Restablecer el funcionamiento normal del corazón y los pulmones después de una falla

inesperada de estos órganos

POLITICAS

� Proporcionar asistencia en el menor tiempo posible (Cuando se interrumpe el suministro

de oxigeno al encéfalo, la muerte de este tejido comienza en 4 minutos).

EQUIPO Y MATERIAL

� bolsa-mascarilla

� Tabla para paro respiratorio.

� Carro Rojo

FECHA AUT.

HOJA: 120

02 04 2009

DIA MES AÑO




NOTA: Teniendo en cuenta que este es un procedimiento de urgencia el personal que interviene es el que tenga el primer contacto con el paciente, dependiendo de su habilidad y destreza pedirá ayuda, igual puede ser medico o enfermera.

Enfermera

Médico

1

2

3

4

5

6

7

-Confirmar que el paciente esta en parada cardiorrespiratoria de la siguiente manera:

a) Comprobar estado de conciencia (gritar y sacudir al paciente preguntándole: ¿se encuentra bien?

b) Comprobar ventilación: acercar la cara a la boca del paciente con la vía aérea abierta, observar movimientos respiratorios de la caja torácica, escuchar y notar en la mejilla la posible salida de aire (ver, oír y sentir)

c) Comprobar circulación: buscar la presencia del latido de arteria carótida y femoral.

-Anotar o grabarse mentalmente la hora de la iniciada de la parada.

-Dar la voz de alarma y avisar al resto del equipo.

-Pedir trasladen carro rojo junto al paciente.

-Colocar al paciente en decúbito supino sobre la tabla de parada.

-Permeabilizar la vía aérea:

Retirar prótesis

Aspirar secreciones

Elevar manualmente la mandíbula e inclinar la frente ligeramente hacia atrás (maniobra frente-mentón)

-Ventilar al paciente de la siguiente manera:

Conectar bolsa-mascarilla a fuente de oxigeno.

FECHA AUT.

HOJA: 121

02 04 2009

DIA MES AÑO




Médico

Enfermera

Médico

8

9

10

11

12

Ventilar con bolsa-mascarilla; si el paciente no respira comenzar con dos insuflaciones y dejar salir el aire en forma pasiva.

-Verifica si el paciente tiene pulso.

SI EL PACIENTE CONSERVA EL PULSO:

-Continua con una insuflación cada 5 segundos; hasta tener disponible un ventilador mecánico o el paciente respire.

SI NO EXISTE PULSO:

-Iniciar masaje cardiaco externo de la siguiente manera:

El lugar de la compresión torácica en adultos será de dos a tres dedos por encima de la apófisis xifoides.

Colocar sobre el punto indicado el talón de una mano y sobre el dorso de ésta la otra, con los dedos entrelazados sin que estén en contacto con el tórax.

La compresión deprimirá el esternon unos 4-5 cm.; y el ritmo de compresión será de 80-100/minuto.

-Coordina el masaje cardiaco con la ventilación de modo que por cada 5 compresiones se realice una insuflación.

-Valora ritmo cardiaco; por el requerimiento de una posible desfibrinación.

FECHA AUT.

HOJA: 122

02 04 2009

DIA MES AÑO



PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT DESCRIPCIÓN

Enfermera

Médico

Enfermera

Médico

Enfermería

Médico

Enfermería

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

SI NO SE DISPONE DE DESFIBRILADOR O NO ES NECESARIO

-Continuar con masaje y ventilación como esta indicado.

SI SE DISPONE DE DESFIBRILADOR Y EL MEDICO LO INDICA

-Aplica pasta conductora a las palas del desfibrilador.

-Realiza la desfibrilación e indicar a todo el personal que se aparte de la cama del paciente mientras se desfibrila.

-Administra los fluidos y medicamentos preescritos por el facultativo.

-Comprueba la efectividad del masaje con la palpación del pulso cada 2 o 3 minutos.

-Valora la necesidad de intubar al paciente.

NO ES NECESARIO INTUBACIÓN

-Continúa ventilando al paciente con bolsa-mascarilla.

NECESARIO INTUBAR AL PACIENTE

-Prepara el material para la intubación endotraqueal

-Intuba al paciente.

-Asiste al facultativo en la intubación endotraqueal

FECHA AUT.

HOJA: 123

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

Médico

Médico y enfermera

Médico

Enfermera

23

24

25

26

27

28

29

30

31

-Conecta la bolsa-mascarilla al tubo endotraqueal, para seguir ventilando al paciente en coordinación con el masaje como esta indicado (1X5)

-Realiza gasometría arterial

-Valora el momento de la interrupción de la RCP dependiendo del estado general del paciente, ya sea por defunción o reestabilización de ritmo cardiaco y ventilación pulmonar.

INTERRUPCION POR ESTABILIZACION

-Vigilancia estrecha del paciente.

INTERRUPCION POR DEFUNCION:

-Declara hora de defunción.

-Realiza cuidados postmortum.

-Recoger el material utilizado y proceder a su limpieza.

-Reponer el material utilizado del carro rojo,

dejándolo completamente dotado para su uso posterior.

-Anota en los registros de enfermería:

Hora de inicio y duración

Medicación administrada

Cuidados de enfermería realizados

Hora de defunción (si es el caso)

FECHA AUT.

HOJA: 124

02 04 2009

DIA MES AÑO



REANIMACION CARDIORESPIRATORIA (RCP)

MEDICO ENFERMERA

INICIA

1

2

4

3

6

7

5

Confirmar que el paciente esta en PCR

Registra hora de inicio del PCR

Da la voz de alarma

Solicita carro rojo

Permeabiliza la vía aérea

Colocar al paciente en decúbito supino

Ventila al paciente

FECHA AUT.

HOJA: 125

02 04 2009

DIA MES AÑO



MEDICO ENFERMERA

SI

8

9

14

12

16

11

10

13

15

Verifica si el paciente tiene pulso

Continúa con ventilación

Inicia masaje cardiaco

Coordinar masaje con la ventilación

Valora ritmo cardiaco

Aplica pasta conductora a las palas

Realiza la desfibrilación

Continuar con masaje y ventilación

Tiene pulso

Desfibrilación

Administra fluidos y/o medicamentos

NO SI

NO

FECHA AUT.

HOJA: 126

02 04 2009

DIA MES AÑO



MEDICO ENFERMERA

SI

18

21

23

17

25

24

22

20 19

Verifica pulso.

Valora necesidad de intubación.

Colabora con el medico

Realizar gasometría arterial

Conecta la bolsa-mascarilla al tubo

Valora interrupción de la RCP

Intuba al paciente

Prepara el material Continuar ventilando con bolsa-mascarilla

Se Intuba

NO

FECHA AUT.

HOJA: 127

02 04 2009

DIA MES AÑO



MEDICO ENFERMERA

SI NO

Hoja del médico (Anexo 2) y de enfermería

1

Se Estabiliza

31

28

27

30

29

26

Vigilancia estrecha del paciente

Declara hora de defunción

Realizar cuidados posmortum

Recoger el material utilizado

Reponer el material utilizado

Realiza registros correspondientes

Termina

FECHA AUT.

HOJA: 128

02 04 2009

DIA MES AÑO



VI. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

FECHA AUT.

HOJA: 129

02 04 2009

DIA MES AÑO



INSTALACION DE VENOCLISIS

FECHA AUT.

HOJA: 130

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Acciones que se realizan para introducir líquidos y fármacos en forma continua al

torrente circulatorio por medio de un catéter, en un tiempo determinado

OBJETIVOS

� Conservar y remplazar reservas corporales de líquidos, electrolitos, vitaminas, proteínas y

calorías en pacientes que no tienen un ingreso adecuado por vía oral.

� Restablecer el equilibrio ácido- base, restituir el volumen sanguíneo y/o de sus

componentes.

� Conservar una vía para administrar medicamentos, prevenir el desequilibrio

hidroeléctrolitico

POLITICAS

� Realizar el procedimiento en las mejores condiciones asépticas

� Llevar a cabo el programa CONVIVE en este procedimiento

FECHA AUT.

HOJA: 131

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

15

16

- Verifica indicación médica - Prepara material y equipo - Elabora membrete de identificación: con nombre del paciente, número de cama, cantidad y tipo de solución, hora de inicio y termino, fecha, nombre completo de la enfermera que instalará la solución - Elabora tira horaria y la adhiere a la solución - Lavarse las manos -Conecta equipo de venoclisis con técnica aséptica a la solución prescrita - Purga equipo de venoclisis - Traslada material a la unidad del paciente - Verifica la identificación del paciente y la solución a administrar cotejando con la prescripción médica - Explica procedimiento al paciente - Coloca solución en el tripie - Corta telas adhesivas necesarias - Prepara catéter periférico dependiendo de condición del paciente y del propósito de la instalación - Selecciona la vena a puncionar - Coloca el torniquete de 10 a 15 cm. por arriba del área a puncionar - Realiza asepsia de la región a puncionar

FECHA AUT.

HOJA: 132

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

- Sujeta con la mano diestra el catéter periférico de calibre adecuado para el paciente - Con la mano no diestra, fija la piel tirando hacia abajo de manera que esta quede tensa y facilite la entrada de la aguja hasta la vena - Punciona la vena y corrobora que el catéter periférica se encuentre dentro de la misma NO SE OBTIENE SANGRE - Trata de localizar la vena o realiza nueva punción SE OBTIENE SANGRE - Retira el estilete del catéter periférico, presionando con la yema de los dedos la parte distal del mismo, para evitar la salida de sangre - Conecta equipo de venoclisis al catéter periférico - Abre solución y verifica la permeabilidad del mismo - Fija catéter con tela adhesiva - Coloca membrete con nombre del paciente, fecha, calibre del catéter periférico instalado y nombre de la persona que realizo la punción - Regula goteo y deja cómodo al paciente - Da los cuidados posteriores al equipo y se lava las manos - Realiza los registros correspondientes en hoja de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 133

02 04 2009

DIA MES AÑO



INSTALACIÓN DE VENOCLISIS

M. de identificación (anexo 3)

INICIA

2

1

9

8

Trasladar material

10

Verificar identificación de paciente

11


12

Colocar solución en tripie

13

Cortar telas adhesivas

Preparar el catéter periférico

14

Seleccionar vena a puncionar

15

Colocar torniquete

17

16

Realizar asepsia de la región

18

Sujetar el catéter periférico

19

Fijar la piel

Puncionar vena


3


4

Elaborar membrete

5

Elaborar tira horaria

6

Lavado de manos

Conectar equipo de venoclisis

7

Purgar equipo

FECHA AUT.

HOJA: 134

02 04 2009

DIA MES AÑO



Hoja de enfermería

Se obtiene sangre


20

SI

Retirar estilete del catéter periférico

21

NO

22

Conectar equipo de venoclisis

23

Abrir solución

25

24

Fijar catéter

26

Colocar membrete de identificación

27

Regular goteo

Lavarse las manos

28

Registrar

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 135

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONTROL Y VIGILANCIA DE VENOCLISIS INSTALADA (CONVIVE)

FECHA AUT.

HOJA: 136

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería 1 2 3 4 5 6

- Vigilar al paciente que cuente con solución instalada - Verificar que la solución tenga menos de 24 horas de instalada Comprobar en el membrete de identificación en el frasco de la solución, la fecha de inicio de la solución. Cada solución será un evento; si el paciente tiene más de una solución, cada solución se evaluará en forma individual. SOLUCION CON MAS DE 24 HORAS - Cambiar solución al paciente SOLUCION CON MENOS DE 24 HORAS - Verificar que la solución cuente con el membrete elaborado conforme a la normatividad El membrete deberá contener los siguientes datos: nombre del paciente, número de cama, formula de la solución, fecha, hora de inicio y termino de la solución, nombre y apellido de quien lo instalo NO CUMPLE CON LOS DATOS - Elaborar membrete correspondiente CUMPLE CON LOS DATOS - Verificar que la venoclisis y el equipo tengan menos de 72 horas de instalados Verificar en el membrete la fecha de instalación. Se excluyen de este parámetro los equipos de apoyo nutricio o alimentación parenteral, que deben cambiarse cada 24 horas y los equipos para transfusión de hemoderivados que deben retirarse una vez que terminen

FECHA AUT.

HOJA: 137

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería 7 8 9

10

11

12

MAS DE 72 HORAS - Cambiar la venopunción y el equipo de venoclisis MENOS DE 72 HORAS - Comprobar que el equipo de venoclisis se encuentre libre de residuos Al momento de la inspección los equipos se encuentran libres de sangre, grumos o soluciones precipitadas NO SE ENCUENTRA LIBRE DE RESIDUOS - Cambiar el equipo de venoclisis LIBRE DE RESIDUOS - Observar que el sitio de la punción y área periférica de la venoclisis se encuentren sin signos de infección Verificar que en el área periférica y el trayecto venosos no haya signos de infección como: calor, rubor, edema y preguntar al paciente si tiene dolor EXISTEN DATOS DE INFECCION - Retirar y cambiar el catéter venoso NO EXISTEN DATOS DE INFECCIÓN - Corroborar que el catéter se encuentre instalado firmemente y la fijación este limpia La condición de limpieza incluye que la gasa, tela adhesiva o apósito que cubre el sitio de instalación estén secos

FECHA AUT.

HOJA: 138

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

13

14

15

16

FIJACION SUCIA - Curación y cambio de fijación FIJACION LIMPIA Y FIRME - Verificar que la solución parenteral cuente con circuito cerrado Verificar que no haya fugas por perforaciones o agujas adicionales EQUIPO CON FUGAS - Cambiar equipo EQUIPO SIN FUGAS - Realizar los registros correspondientes

FECHA AUT.

HOJA: 139

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONVIVE

M. de identificación

INICIA

2

1

Vigilar a paciente con solución instalada

Verificar que solución tenga menos de 24 horas

Menos de 24 hrs.

Cambiar solución

3

SI

Verificar membrete de identificación

4

NO

Membrete completo

Elaborar membrete

5

Verificar equipo y venoclisis

6

NO

SI

Menos de 72 horas

Cambio de venopunción y equipo venoclisis

7

Verificar que equipo de venoclisis se encuentre limpio

8

NO

SI

FECHA AUT.

HOJA: 140

02 04 2009

DIA MES AÑO



Hoja de enfermería

Libre de residuos

Cambiar equipo

9

Observar sitio de punción

10

NO

SI

Datos de infección

Retiro y cambio de catéter

11

Verificar que el catéter este limpio

NO

SI

12

Fijación limpia

Curación y cambio de fijación

13

Verificar que solución cuente con circuito cerrado

NO

SI

14

Fugas o agujas

Cambiar equipo

15

Registrar

NO

SI

16

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 141

02 04 2009

DIA MES AÑO



CURACIÓN DE CATÉTER

FECHA AUT.

HOJA: 142

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Acciones llevadas a cabo por enfermería para el cuidado y mantenimiento de vía venosa.

OBJETIVOS :

Prevención de complicaciones asociadas a:

� Irritación local

� Deterioro del catéter

� Reflujo a través del punto de punción

� Transmisión de infecciones

POLITICAS

� Respetar los principios de asepsia

� Manipular lo mínimo indispensable el catéter

� Ponerse guantes estériles para cada manipulación.

� Posición adecuada y cómoda del paciente y del personal.

� Si el paciente llega a la unidad procedente de Urgencias o de otra unidad se

procederá a revisar la vía según procedimiento.

FECHA AUT.

HOJA: 143

02 04 2009

DIA MES AÑO



PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT DESCRIPCIÓN

Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

- Realizar lavado de manos

- Preparar el material y trasladarlo a la unidad del paciente

-Informar al paciente

-Colocarse cubrebocas.

- Verificar de que tipo es el catéter a curar

CATETER PERIFÉRICO

Nota: Las vías periféricas no deben permanecer más de 72 h. Si por algún motivo se debe mantener más de ese tiempo se explicitará y se revisará a diario.

- Retirar las telas adhesivas con cuidado

- Colocar guante estéril en la mano dominante.

- Limpiar zona de punción, con reglas de asepsia.

- Secar perfectamente.

- Realizar fijación

CATETER CENTRAL.

Nota: El catéter puede ser de uno, dos o tres lúmenes, debiendo etiquetarse según su uso. Las siguientes designaciones son ejemplos de cómo se puede utilizar las diferentes vías o lumen.

FECHA AUT.

HOJA: 144

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Luz Proximal: muestreo de sangre, medicamentos, administración de sangre, infusiones en general.

Luz Medio: Nutrición Parenteral Total (NPT); drogas vasoactivas (si no se usa NPT) Luz Distal: Monitoreo de la presión venosa central (PVC), líquido a alto volumen (viscoso, coloides), medicamentos. -Colocarse guantes estériles (en la mano dominante colocarse doble guante) -Retirar parche con la mano dominante y retirar guante. -Limpiar la zona con antiséptico del centro a la periferia de dos a tres ocasiones según sea necesario.

- Secar perfectamente el excedente de antiséptico

-Limpiar en forma circular el catéter y los puertos de este con cuidado de no traccionar mucho para no sacar el catéter.

-Colocar una gasa pequeña y fijarla.

-Colocar membrete con los datos de la fecha de instalación y curación del catéter y el nombre de la enfermera.

-Retirar material y equipo y darle los cuidados posteriores -Dejar cómodo al paciente -Hacer anotaciones de enfermería

FECHA AUT.

HOJA: 145

02 04 2009

DIA MES AÑO



CURACIÓN DE CATÉTER

Hoja de enfermería

SI NO Periférico

Lavarse las manos

2

Colocar guante

4

INICIA

1

3

9

7

8

6

5


Verificar el tipo de catéter a curar


Retirar las telas adhesivas

Colocarse cubrebocas

Retirar parche

Colocar guantes

Secar

Limpiar zona de punción

11

10

20

19

18

17

16

15

14

13

12

Fijar el catéter

Limpiar la zona


Hacer anotaciones

Retirar material

Colocar membrete

Colocar una gasa

Limpiar el catéter

Secar perfectamente

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 146

02 04 2009

DIA MES AÑO



ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

FECHA AUT.

HOJA: 147

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Maniobras que se realizan para extraer secreciones a través de la boca, nariz o cánula.

OBJETIVOS

� Mantener vías respiratorias permeables.

� Favorecer la ventilación respiratoria.

� Prevenir y evitar la disnea, hipoxia e hipercapnia.

� Prevenir la formación de infecciones y atelectasias por acumulo de secreciones.

POLITICAS

• Realizar la aspiración de manera gentil

• Utilizar barreras de protección al realizar el procedimiento

• Realizar cambio de sonda cada 24 horas o en caso necesario

FECHA AUT.

HOJA: 148

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

-Reunir y trasladar el material y equipo. -Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar cuando sea posible -Tomar signos vitales. -Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiración, ajustar la presión dependiendo de edad y condición de cada paciente. Ejercer presión excesiva puede ocasionar traumatismos de la membrana mucosa, hemorragias y extracción de tejido. Así mismo es importante confirmar la funcionalidad del sistema de administración de oxigeno. -Colocar al paciente en posición semi-fowler, si no existe contraindicación. En casos pediátricos, pacientes ancianos, semi -inconscientes entre otros, es necesario inmovilizar al paciente o pedir la colaboración de otra persona -Lavarse las manos. -Colocarse cubrebocas, gafas protectoras si es posible. -Activar el aparato de aspiración (o el sistema de pared). -Iniciar aspiración de acuerdo a los requerimientos o condiciones del paciente.

FECHA AUT.

HOJA: 149

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

10

11

12

13

14

15

16

17

18

EN PACIENTES SIN TUBO ENDOTRAQUEAL -Indicar al paciente que respire profundamente para que suba el flujo de oxígeno unos minutos.

-Colocarse el guante estéril en la mano dominante. Pueden colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante -Con la mano no dominante sujete la cabeza del paciente y con la otra mano introduzca la sonda en la cavidad bucal aspirando las secreciones Coloque la cánula orofaringea al paciente, si fuera necesario. EN PACIENTES INTUBADOS O CON TUBO DE TRAQUEOSTOMIA: -Oxigenar al paciente 1 minuto con un FIO2 al 100%. -Conecte la sonda de aspiración a la conexión del aspirador.

-Introduzca la sonda suavemente pero con rapidez y tan profundamente como sea posible. (No introduzca la sonda aspirando, el periodo de aspiración no superará los 10"). -Limpie la sonda con una gasa y aspire la solución fisiológica o agua estéril para mantener la sonda permeable. -Repetir procedimiento, No repetir aspiración más de tres veces seguidas. -Realizar higiene bucal al paciente.

FECHA AUT.

HOJA: 150

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

-Valorar si es necesario aspirar nariz. SE ASPIRA POR NARIZ: -Introduzca la sonda suavemente (nueva) por la fosa nasal y aspire, durante la aspiración se realizan movimientos rotatorios con la sonda, tomándola entre los dedos índice y pulgar. -Limpie nuevamente la sonda. -Continué con la otra fosa nasal SI NO SE ASPIRA POR NARIZ -Observe al paciente durante el procedimiento. -Asegúrese de conectar el oxígeno al flujo prescrito, una vez finalizado el procedimiento. -Desconecte la sonda y colóquela en su empaque correspondiente. - Cierre la llave del aspirador.

-Deje al paciente cómodo y quite sujeción en caso de que haya sido necesaria

-Cambiar sonda de aspiración cada 24 hrs, o en caso de contaminación. . -Cambiar frascos de solución cada 24 hrs. -Hacer anotaciones en la hoja de enfermería.

Nota: en pacientes intubados o con traqueotomía cuando sea necesario realizar lavado bronquial (ver procedimiento correspondiente)

FECHA AUT.

HOJA: 151

02 04 2009

DIA MES AÑO



ASPIRACION DE SECRESIONES

NO SI

INICIA

1

3

4

2

7

6

5

10

11

13

17

16

12

15

14

18

Reunir el equipo


Lavarse las manos

Conectar sonda de aspiración

Tomar signos vitales

Corroborar funcionalidad de equipo

Dar posición al paciente

Indicar al paciente que respire

Oxigenar al paciente

Realizar higiene bucal

Repetir procedimiento

Limpiar sonda

Introducir sonda

Sujetar la cabeza del paciente

Calzarse guantes

Intubado

9

8

Encender equipo

Colocarse cubre bocas

Iniciar aspiración

FECHA AUT.

HOJA: 152

02 04 2009

DIA MES AÑO



NO SI

Hoja de enfermería

19

22

21

20

Valorar si es necesario aspirar nariz

Introducir la sonda

Continuar con la otra narina

Limpiar la sonda

28

Se aspira nariz

Registrar

Cambiar sonda cada 24 horas

29

Termina

Cambiar frascos cada 24 horas

30

25

24

23

Observar al paciente

Desconectar la sonda

Conectar el oxigeno

27

26

Dejar al paciente cómodo

Cerrar llave del aspirador

FECHA AUT.

HOJA: 153

02 04 2009

DIA MES AÑO



INSTALACIÓN DE SONDA NASOGASTRICA

FECHA AUT.

HOJA: 154

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Colocación de una sonda a través de una de las fosas nasales, que pasara por el

esófago hasta llegar al estomago.

OBJETIVOS

1) Alimentación del paciente a través de la sonda

2) Drenar liquido del estomagó por aspiración o a gravedad

3) Mantener la cavidad gástrica vacía

4) Lavado gástrico

POLITICAS

� Realizar el procedimiento de manera gentil y en las mejores condiciones asépticas posibles

FECHA AUT.

HOJA: 155

02 04 2009

DIA MES AÑO



UNIDAD QUE INTERVIENE No DE ACT. DESCRIPCION

El médico es el responsable principal de la instalación de

la sonda La enfermera puede realizar el procedimiento, siempre y

cuando se encuentre capacitada para ello

Médico

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

- Verificar indicación médica - Preparar material y equipo y trasladarlo a la unidad del paciente - Identificar al paciente, y llamarlo por su nombre. - Explicar al paciente procedimiento a realizar. - Colocar al paciente en posición semifowler. - Lavado de manos antes de iniciar el procedimiento - Calzarse guantes estériles. -Tomar la sonda del calibre elegido y medir de la nariz al lóbulo de la oreja, a la apófisis xifoides. -Colocar una marca de tela en la sonda para indicar el lugar. - Lubricar la punta de la sonda con jalea hidrosoluble. - Indicar al paciente que incline la cabeza hacia delante para facilitar la introducción de la sonda.

- Introducir la sonda por una de las fosas nasales con movimientos suaves y sin forzar su entrada.

- Empujar suavemente la sonda hasta llegar a estomago, pedir al paciente que realice movimientos de deglución (tragar saliva o beber y tragar agua).

Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimiento de rotación mientras avanza la sonda en dirección al esófago.

- Introducir la sonda hasta que la marca de referencia quede a nivel de la nariz

FECHA AUT.

HOJA: 156

02 04 2009

DIA MES AÑO




Médico

Enfermería

15

16

17

18

19

20

21

- Verificar la correcta colocación de la sonda en el estomago, colocar el extremo proximal de la sonda, en un frasco o riñón con agua y verificar que salgan burbujas de la misma

SE OBSERVAN BURBUJAS

- Reinstalar la sonda

NO SE OBSERVAN BURBUJAS

- Fijar la sonda con cinta umbilical y tela adhesiva.

- Según la finalidad del sondaje, colocar tapón, bolsa colectora o tubo para aspiración. - Retirar el material y dar cuidados posteriores - Lavado de manos - Registrar en hoja de enfermería RECOMENDACIONES - Informe de inmediato si existe alguna fuga de la sonda. - Observar color y tipo de material y cantidad drenada. - Si es necesario tomar muestra del material drenado. - No levantar el frasco de drenaje. - Retirar la sonda si el paciente empieza a toser o muestra signos de insuficiencia respiratoria; esperar unos minutos y volver a introducir la sonda.

FECHA AUT.

HOJA: 157

02 04 2009

DIA MES AÑO



INSTALACION DE SONDA NASOGASTRICA

INICIA

2

1


3


4

Identificar al paciente

5

Explicar procedimiento al paciente

6


Lavarse las manos

7

Calzarse guantes

9

8

Agarrar sonda

10

Colocar marca en la sonda

11

Lubricar la sonda

12

Inclinar la cabeza del paciente

13

Introducir la sonda

Empujar suavemente la sonda

14

Introducir sonda hasta referencia

15

Verificar la correcta colocación de la sonda

FECHA AUT.

HOJA: 158

02 04 2009

DIA MES AÑO



SI NO

Hoja de Enf. y/o Med.

Se obtienen burbujas

Reinstalar sonda

16

Fijar sonda

17

18

Colocar bolsa colectora

19

Retirar material

20

Lavado de manos

21

Registrar

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 159

02 04 2009

DIA MES AÑO



ALIMENTACIÓN POR SONDA

NASOGASTRICA

FECHA AUT.

HOJA: 160

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO:

Es la técnica que nos permitirá la nutrición e hidratación del paciente, además de la

administración de medicación por vía oral.

OBJETIVO

� Nutrir e hidratar al paciente que no puede hacerlo por vía oral.

POLITICAS

� Antes de administrar la alimentación, compruebe la correcta colocación de la

sonda.

� Mantenga al paciente sentado o incorporado en la cama hasta una hora después de la administración de la dieta.

� Administre la dieta lentamente para evitar intolerancias y diarrea.

� Evite la existencia de grumos en la dieta y la introducción de aire.

� Administre la dieta a temperatura ambiente.

� Suspenda la administración si hay náuseas y vómitos.

FECHA AUT.

HOJA: 161

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Prepare el material y trasladarlo a la unidad del paciente.

- Informe al paciente del procedimiento.

- Coloque al paciente en posición fowler -Lavarse las manos

- Colocarse guantes desechables. -Colocar toallas desechables sobre el tórax del paciente, para protegerlo de posibles derrames de alimento. -Comprobar correcta colocación de la sonda. -Pinzar la S.N.G. y retire el tapón.

-Comprobar tolerancia, conectando la jeringa vacía, despince la sonda y aspire, comprobando el residuo gástrico. SI HAY RESIDUO DE 150 mil O MÁS: -Suspender la alimentación. -Informar al medico. NO HAY RESIDUO O ES MENOR DE 150 mil

-Pinzar la sonda. -Conectar la jeringa a la sonda -Vaciar la dieta a la jeringa.

FECHA AUT.

HOJA: 162

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

15

16

17

18

19

20

21

- Despinzar la sonda. -Introducir el alimento lentamente a gravedad o ejercer una ligera presión con la perilla de la jeringa. -Lavar la sonda con 20-30 CC de agua y coloque el tapón. -Dejar al paciente cómodo.

-Recoger el material

-Retirarse los guantes y lavarse las manos.

-Anotar en registros de enfermería.

FECHA AUT.

HOJA: 163

02 04 2009

DIA MES AÑO



ALIMENTACION POR SONDA NASOGASTRICA

Hoja de enfermería

SI

NO

Inicia

9

8

7

6

5

4

3

2

1




Lavarse las manos

Colocarse guantes

Colocar toallas desechables

Comprobar la colocación de la sonda

Pinzar la sonda

Comprobar tolerancia

Hay residuo

10

Suspender la alimentación

Informar al médico

11

12

21

20

19

18

17

16

15

14

13

Pinzar la sonda

Conectar la jeringa a la sonda

Vaciar la dieta

Despinzar la sonda

Introducir el alimento

Lavar la sonda

Dejar al paciente en posición

Recoger el material

Retirarse los guantes

Registrar

Termina

FECHA AUT.

HOJA: 164

02 04 2009

DIA MES AÑO



INSTALACION DE SONDA VESICAL

FECHA AUT.

HOJA: 165

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO Inserción de una sonda estéril por la uretra hasta la vejiga urinaria

OBJETIVOS

1) Obtener muestra para cultivo de orina.

2) Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria.

3) Preparar al paciente para intervenciones quirúrgicas.

4) Facilitar la eliminación urinaria en el paciente inmóvil

POLITICAS

� Realizar el procedimiento en las mejores condiciones asépticas posibles

� Llevar a cabo las recomendaciones establecidas en los indicadores de calidad para este

procedimiento

FECHA AUT.

HOJA: 166

02 04 2009

DIA MES AÑO



UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCION Responsable principal: Médico Sin embargo este procedimiento puede realizarse por personal

capacitado y que tenga habilidad para la inserción de la sonda

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

- Verificar orden médica - Preparar material y equipo y llevarlo a la unidad del paciente - Lávese las manos - Explicar al paciente el procedimiento que va a realizar y disponga las medidas necesarias para asegurar la intimidad - Colóquese el cubre bocas - Abrir paquete de gasas y destapar frascos de agua y jabón para realizar asepsia de genitales al paciente - Calzarse guantes desechables - Indique al paciente se coloque en posición de decúbito dorsal y póngale el cómodo - Compruebe que el agua esta tibia y vierta un poco a chorro sobre la región genital del paciente, de tal manera que discurra en sentido pubis-ano - Enjabone con una gasa los genitales En las mujeres, realice la limpieza siguiendo el sentido pubis-ano, pase una gasa por el pliegue que existe entre los labios mayores y los menores, a continuación pase otra gasa por la cara interna por los labios menores en sentido dentro-fuera. En los hombres: enjabone los pliegues inguinales, , el vello pubiano, el pene, el escroto y en último lugar el ano. Con la mano no dominante sostenga el pene y retraiga el prepucio, con una gasa limpie el glande -Enjuague vertiendo agua, seque genitales con gasas

FECHA AUT.

HOJA: 167

02 04 2009

DIA MES AÑO




12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

- Quitarse los guantes - Preparar el material estéril para la instalación de la sonda vesical (abra paquete de gasas, sonda, vierta un poco de jalea lubricante en una gasa o papel del mismo y prepare jeringa con solución para inflar el globo de la sonda) - Calzarse los guantes estériles - Indique al paciente que respire lenta y profundamente (con esta medida se favorece la relajación del esfínter externo de la uretra - Dispóngase a instalar la sonda, dependiendo del sexo del paciente SI ES MUJER - Con la mano no dominante separe los labios menores de la paciente para localizar el meato urinario - Lubrique la sonda desde la punta hasta una distancia de 2.5 a 5 cm. SI ES HOMBRE - Lubrique la sonda desde la punta, hasta una distancia de 12.5 a 17.5 cm. - Con la mano no dominante sujete el pene en posición perpendicular, formando un ángulo de 90 grados respecto al cuerpo y realice una ligera tracción del pene manteniéndolo en esta posición - Con la ayuda de una gasa, deslice el prepucio hacia abajo y localice la uretra

FECHA AUT.

HOJA: 168

02 04 2009

DIA MES AÑO




22

23

24

25

26

27

28

29

30

- Con la mano dominante introduzca con suavidad la sonda en el meato urinario hasta que empiece a fluir la orina Cuando observe la presencia de la orina, introduzca un poco mas la sonda - Conecte el embudo colector de la sonda al sistema de drenaje (bolsa colectora) - Infle el balón de retención con la jeringa (la capacidad del balón viene impresa en el pabellón de la sonda) - Jalar la sonda suavemente hacia el exterior hasta notar resistencia - Fije la sonda dependiendo del sexo del paciente SI ES HOMBRE - Fijar la sonda en la cara antero superior del muslo SI ES MUJER - Fijar la sonda en la cara interna del muslo, comprobar que la amplitud del movimiento de la extremidad no tense la sonda - Situé la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga independientemente de la posición del paciente para evitar el retorno de la orina La bolsa colectora no debe rebasar mas del 75% de la capacidad de la misma y no debe de estar colocada sobre el piso, superficie sucia o cualquier otro recipiente - Colocar membrete de identificación que tenga escrito como mínimo: fecha de instalación y nombre completo de la persona que lo instalo

FECHA AUT.

HOJA: 169

02 04 2009

DIA MES AÑO




31

32

33

34

35

36

- Verificar que la sonda vesical esté permanentemente conectada al sistema de drenaje y bolsa colectora, que el dispositivo de salida de la misma esté colocado en la guarda y tenga cerrada su respectiva pinza; por ningún motivo debe ser desconectada la sonda del sistema - Registrar datos referentes al funcionamiento de la sonda y tubo de drenaje - Registrar días de instalación de la sonda y corroborar prescripción médica - Reportar ausencia o presencia de signos y síntomas que evidencien infección de vías urinarias (picos febriles, dolor suprapúbico o en flancos derecho o izquierdo) En caso de no presentar signos y síntomas deberá quedar registrar - Realizar y registrar medidas higiénicas al paciente - Anotar las medidas de orientación proporcionadas al paciente y familiar

FECHA AUT.

HOJA: 170

02 04 2009

DIA MES AÑO



INSTALACION DE SONDA VESICAL

INICIA

2

1


3


4

Lavarse las manos

5


Colocarse cubre bocas

Calzarse guantes

6

7

Preparar para asepsia de genitales

Colocar cómodo al paciente

8

9

10

Verter agua sobre genitales

11

Enjabonar genitales

12

Enjuagar genitales

13

Quitarse los guantes

Preparar material estéril

14

Calzarse guantes estériles

15

Indicar al paciente que respire

16

Instalar sonda vesical

1

MUJER

Lubricar la sonda

19 SI

Separara labios menores de la paciente

17

NO

18

Lubricar la sonda

20

Sujetar el pene

2

FECHA AUT.

HOJA: 171

02 04 2009

DIA MES AÑO



Hoja de enfermería

Hoja de enfermería

Hoja de enfermería

Hoja de enfermería

Hoja de enfermería

Deslizar el prepucio

Introducir la sonda

23

24

Inflar el balón de retención

25

Jalar sonda hacia el exterior

26

Fijar la sonda

27 SI

Cara interna del muslo

28

NO

Verificar que la sonda este permanentemente conectada

31

Registrar datos referentes al funcionamiento de la sonda

32

Reportar presencia de signos que evidencien infección

33

Realizar y registrar medidas higiénicas

34

Anotar Medidas de orientación

35

TERMINA

36

Registrar días de instalación de la sonda

1 2

21

22

Conectar sonda a la bolsa colectora

MUJER

Situar la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga

29

Cara antero superior del muslo

Identificar

30

FECHA AUT.

HOJA: 172

02 04 2009

DIA MES AÑO



ADMINISTRACION DE ENEMA

FECHA AUT.

HOJA: 173

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Son las maniobras que se efectúan para introducir líquidos en el colon a través del recto

OBJETIVO

� Facilitar la evacuación de las heces mediante la introducción de una solución a través del

recto del paciente

POLITICAS

• Respetar la individualidad del paciente

• Vigilar y verificar la efectividad del procedimiento

• Registrar en el formato el procedimiento realizado

• Mantener en orden la unidad del paciente

FECHA AUT.

HOJA: 174

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermería 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

14

15

- Verificar indicación médica - Preparar material y equipo necesario para la aplicación del enema - Trasladar material a la unidad del paciente - Informar al paciente en que consiste el procedimiento que se le va a realizar - Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo con ambas piernas flexionadas Colocar el cómodo al paciente cuando así se requiera - Colocarse guantes - Preparar el tipo de enema prescrito ENEMA EN TUBO - Quitar el tapón protector del enema - Separar los glúteos del paciente - Lubricar el pivote del tubo de enema - Introducir el pivote del tubo del enema en el recto del paciente - Presionar el tubo hasta vaciar el contenido del mismo - Retire el tubo del enema firmemente ENEMA PREPARADO CON SOLUCION - Conecte el tubo irrigador a la sonda rectal - Cuelgue el recipiente a una altura máxima de unos 40 cm. por encima del recto

FECHA AUT.

HOJA: 175

02 04 2009

DIA MES AÑO




16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

- Expulse el aire que contenga el tubo y sonda - Coloque una cinta o pinza en el tubo irrigador - Lubrique la sonda con jalea hidrosoluble - Introduzca la sonda en el recto unos 5 o 10 cm. - Indique al paciente se relaje y respire profundamente - Despinse el tubo y haga fluir el líquido, regule la velocidad del flujo según la tolerancia del paciente - Indique al paciente retenga el líquido de 10 a 15 minutos - Una vez terminada la administración del enema, cierre el tubo y retire suavemente la sonda - Deseche el tubo o sonda en bolsa amarilla - Proporcione papel higiénico al paciente - Lávese las manos - Realizar los registros correspondientes en la hoja de enfermería En pacientes que no se pueden levantar de la cama: coloque el cómodo y papel higiénico al alcance del paciente, si fuera necesario permanezca junto a el. Cuando no se disponga de sonda rectal, utilizar sonda vesical de gran calibre

FECHA AUT.

HOJA: 176

02 04 2009

DIA MES AÑO



ENEMA EVACUANTE

INICIA

2

1


3

Preparar material

4

Trasladar material a la unidad del paciente

5


Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo

Preparar enema prescrito

1

6

7

Calzarse guantes

ENEMA EN

TUBO 14

SI

Quitar el tapón protector

8

NO

Conectar sonda a tubo irrigador

2

FECHA AUT.

HOJA: 177

02 04 2009

DIA MES AÑO



Hoja de enfermería

9

Separar glúteos del paciente

2

Lubricar el pivote del tubo

10

Introducir el pivote en el recto

11

Presionar el tubo

12

Retirar el tubo

13

15

Colgar frasco

16

Purgar el equipo

17

Pinzar tubo

18

Lubricar sonda

19

Introducir la sonda

20

Indicar a paciente respire

21

Despinzar tubo

22

1

Indicar al paciente retenga el líquido

23

Cerrar el tubo y retirar sonda

24

Desechar el material

25

Proporcionar papel higiénico

26

Lavarse las manos

27

Registrar

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 178

02 04 2009

DIA MES AÑO



TRANSFUSION SANGUINEA

FECHA AUT.

HOJA: 179

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONCEPTO

Procedimiento mediante el cual se transfunde sangre o sus componentes al paciente

OBJETIVO

� Administrar sangre o derivados al paciente en las condiciones de seguridad adecuada

evitando complicaciones

POLITICAS

� Dar seguridad al usuario � Efectuar técnicas asépticas

� Cuidar la individualidad del usuario

MATERIAL Y EQUIPO

� Equipo de Transfusión

� Guantes

� Equipo para instalación de venoclisis en caso necesario

FECHA AUT.

HOJA: 180

02 04 2009

DIA MES AÑO




Médico

Enfermera

Médico

Enfermera Jefe de Servicio

Médico

Enfermera Jefe de Servicio

Enfermera

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

12

13

- Plasma indicación de hemoderivado en expediente clínico - Requisita consentimiento informado - Elabora solicitud de transfusión de hemoderivados - Toma pruebas cruzadas al paciente - Lleva pruebas y solicitud al laboratorio - Solicita hemoderivados al laboratorio - Entrega hemoderivado a enfermera jefe de servicio - Recibe y entrega hemoderivado a enfermera correspondiente - Verifica indicación médica - Corroborar si el paciente tienen venoclisis ya instalada PACIENTE SIN VENOLCISIS - Instalar venoclisis al paciente, elegir un catéter de calibre adecuado para la transfusión PACIENTE CON VENOCLISIS - Verificar que el usuario cuente con una venopunción de gran calibre VENOPUNCIÓN NO ADECUADA - Recanalizar al paciente con un catéter adecuado para el hemoderivado

FECHA AUT.

HOJA: 181

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

14

15

16

17

18

19

20

21

22

VENOPUNCIÓN ADECUADA - Verificar que el hemoderivado sea el adecuado para el paciente: verificar el nombre y apellidos del paciente, grupo y RH, número de cama y el número de unidad a transfundir, así como la fecha de caducidad del mismo Verificar que sea el que prescribió el médico en la orden Rechazar el producto y llamar al banco de sangre si hay alguna anomalía o no coinciden los datos. Si hay que remitirlo al banco de sangre se hará antes de 30 minutos - Lavarse las manos - Calzarse guantes - Purgar el equipo de transfusión: abrir el equipo y cerrar el regulador, perforar la unidad o bolsa con la bayoneta del equipo, abrir el regulador y llenar el equipo evitando que exista aire en el interior, cerrar el regulador - Trasladar el material a la unidad del paciente - Informar al paciente del procedimiento a realizar y verificar de nuevo que la unidad de sangre corresponda al paciente - Tomar los signos vitales al paciente antes de iniciar la transfusión - Colocar la bolsa en el tripie, quitar el tapón del extremo distal del equipo y conectar el equipo al catéter. - Iniciar la transfusión muy lentamente y permanecer al lado del paciente los primeros minutos para observar posibles reacciones

FECHA AUT.

HOJA: 182

02 04 2009

DIA MES AÑO




Enfermera

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

- Regular el goteo dependiendo de las indicaciones médicas, teniendo en cuenta que el tiempo de la transfusión del hemoderivado, no debe de exceder las 4 horas - Valorar signos y síntomas de reacción alérgica durante la transfusión (monitorización continua) Suspender la transfusión ante cualquier signo de reacción como: fiebre, escalofríos, urticaria y disnea entre otros. - Tomar signos vitales a los 15 minutos de iniciada la transfusión y al finalizar está - Una vez terminada la transfusión, retirar la bolsa del hemoderivado - Verificar en indicación médica si el paciente continuara con soluciones parenterales NO CONTINUA CON SOLUCION PARENTERAL - Retirar venoclisis y hacer presión en el sitio de punción CONTINUA CON SOLUCION PARENTERAL - Conectar equipo de solución base a conexión de venopunción o catéter - Desechar bolsa del hemoderivado en el contenedor correspondiente (rojo) - Dejar al paciente en posición cómoda - Lavarse las manos - Realizar los registros correspondientes: hora de inicio y termino y respuesta del paciente a la transfusión

FECHA AUT.

HOJA: 183

02 04 2009

DIA MES AÑO



TRANSFUSION SANGUÍNEA

MEDICO ENF. JEFE DE SERVICIO ENFERMERA

S. transfusión (anexo 5)

C. informado (Anexo 4)

H. del médico

INICIA

2

1

Registra indicación

3

Requisita consentimiento informado

Elabora solicitud

4

Toma pruebas cruzadas

5

Lleva pruebas a laboratorio 6

Solicita hemoderivado

7

Entrega hemoderivado

8

Recibe y entrega hemoderivado

FECHA AUT.

HOJA: 184

02 04 2009

DIA MES AÑO



10

9

Verifica indicación médica

Corrobora si paciente tiene venoclisis

Venoclisis SI NO

11

Instalar venoclisis

12

Verificar que exista catéter adecuado

Adecuado

SI NO

13

Recanalizar

14

Corroborar que el hemoderivado sea adecuado

15

Lavarse las manos

16

Calzarse guantes

17

Purgar el equipo

18

Trasladar material

FECHA AUT.

HOJA: 185

02 04 2009

DIA MES AÑO



Hoja de enfermería

19

Informar el procedimiento

20


21

Conectar bolsa a catéter

22

Iniciar transfusión

23

Regular goteo

24

Valorar signos de alergia

25


26

Retirar bolsa de hemoderivado

27

Verificar si se continuara con soluciones parenterales

Soluciones

SI NO

29

Conectar equipo

28

Retirar venoclisis

30

Desechar bolsa en contenedor

31


32

Lavarse las manos

33

Registrar

TERMINA

FECHA AUT.

HOJA: 186

02 04 2009

DIA MES AÑO



ANEXOS

FECHA AUT.

HOJA: 187

02 04 2009

DIA MES AÑO



1. HOJA DE ENFERMERIA

FECHA AUT.

HOJA: 188

02 04 2009

DIA MES AÑO



2. HOJA DEL MEDICO

FECHA AUT.

HOJA: 189

02 04 2009

DIA MES AÑO



3. MEMBRETE DE IDENTIFICACION DE SOLUCIONES

FECHA AUT.

HOJA: 190

02 04 2009

DIA MES AÑO



4. CONSENTIMIENTO INFORMADO

FECHA AUT.

HOJA: 191

02 04 2009

DIA MES AÑO



CONSENTIMIENTO INFORMADO (REVERSO)

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GLOSARIO

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Alambre guía: Alambre metálico flexible sobre el cual se pasa un catéter para hacerlo avanzar a

la posición correcta en un vaso sanguíneo.

Antiséptico: producto con actividad antimicrobiana diseñado para uso sobre la piel u otros

tejidos superficiales; elimina los microorganismos residentes o transitorios.

Arritmia cardiaca : acción cardiaca irregular causada por trastornos en la transmisión de

descargas de los impulsos cardiacos.

Bisel : borde inclinado de la punta de un catéter.

Bolo: una cantidad de líquido o medicación administrada como agregado a la dosis de

mantenimiento

Enfisema subcutáneo : presencia anómala de aire o gas por debajo de las capas de la piel.

Extravasación : escape de líquidos intravenosos a los tejidos subcutáneos que rodean la puerta

del acceso venoso implantado.

Extubación : acto de extraer un tubo que ha sido colocado en la traquea.

Fracción inspirada de oxigeno (FIO2) : concentración fraccional de oxigeno en aire

inspirado; el aire ambiente tiene una FIO2 de 0.21 o 21% de oxigeno.

Hemoneumotórax : acumulación de sangre en el espacio pleural.

Hemotórax : acumulación de sangre en el espacio pleural.

Hipoxemia : presión de oxigeno arterial inferior a 50 Mm. Hg. medida por análisis de gases en

sangre arterial.

Infección del catéter: crecimiento bacteriano de la punta de un catéter o de un hemocultivo

extraído sin proliferación de los mismos microorganismos en hemocultivo periférico.

Introductor: catéter utilizado para acceder a la circulación central.

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Maniobra de Valsalva: esfuerzo espiratorio forzado con la nariz y la boca cerradas.

Mascara oronasal: mascara que cubre la boca y la nariz.

Medioaxilar: línea vertical imaginaria que se extiende hacia abajo por la cara lateral del tórax

desde el punto medio de la axila

Medioclavicular: línea vertical imaginaria que se extiende hacia abajo por la cara anterior del

tórax desde el punto medio de la clavícula.

Neumotórax: acumulación de aire o gas en el espacio pleural que produce colapso de pulmón.

Neumotórax a tensión: forma de neumotórax que pone en peligro la vida, que aparece por un

efecto “de válvula unidireccional” cuando el aire entra en el espacio pleural pero no puede salir de

el.

Oxigeno suplementario: entrega de oxigeno a los pacientes que necesitan oxigeno adicional.

Ph: expresión de la alcalinidad o acidez de una solución.

Presión inspiratoria pico (máxima) (PIP, MIP): presión mas alta que muestra el calibre del

respirador al fin de la inspiración; se expresa en cm. de H2O.

Presión negativa: presión con valor inferior a cero.

Presión positiva: presión superior a cero.

Presión positiva continua de la vía aérea (CPAP): aplicación positiva durante inspiración y

espiración en la respiración espontánea; se expresa en cm. H2O.

Presión positiva al fin de espiración (PEEP): presión positiva al fin de la espiración que

impide que la presión intratorácica retorne a la presión atmosférica al final de la espiración, se

expresa en cm. H2O.

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BIBLIOGRAFÍA

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1.- Alspach JoAnn Grif. (2004) Cuidados intensivos en el adulto, cuarta edición, interamericana·McGraw-Hill, México D.F.

2.- Fernández Ayuso D, (2002), Manual de enfermería en emergencia prehospitalaria y rescate. Madrid España

3.- Herrera Carranza M., (1997), Medicina Crítica Práctica, Iniciación a la ventilación mecánica, puntos clave. Barcelona: Edika-Med 4.- Kidd, P.S. (1997), Enfermería Clínica avanzada, Atención a pacientes agudos, Madrid,

5.- Lynn-McHale Carlson; (2003), Cuidados Intensivos: procedimientos de la american Association of Critical-care nurses ( AACN ). 4ª ed, Madrid

6.- Parra Moreno M.L; (2003) Procedimientos y Técnicas en el paciente crítico. En: Parra Moreno, M.L. et al. Barcelona

7.- Hospital Comarcal de la Axarquia, Unidad de Traumatología; (2003), Manual de Procedimientos de Enfermería. Barcelona, España.

8.- Hospital Universitario Reyna Sofía, Departamento de Enfermería; (2001) Manual de Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermería. Córdova, España

9.- Hospital de León, Dirección de Enfermería: Unidad de Calidad; (2006) Manual de Cuidados de Enfermería. Castilla y León, España

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