MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Coacutedigo NA

Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria Rev O

del sistema de merencia y Hoja 1 de 7

133 PROCEDIMIENTO PARA LA ADECUADA GESTiOacuteN DEL SISTEMA DE REFERENCIA

Y CONTRARREFERENCIA

~------~~~--~~--~ SECRETARIA DE SALUD DGPOP

OIRECCION DE OISEJJO y OESARROUO ORGANIZACtONAl

1o4sEP 2008 ]

~lORIZO

r

EJabwoacute

Nombre

Flnna

Fecha JUlIo de 2008

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria

133 Pfoc~lmlenlo paT1l la adecualla del slstemll de referencia y

10 Propoacutesito

11 Verificar e implementar criterios homogeacuteneos para la adecuada gest~~n~~~~iexcliexclue-~~en~ia yio Contrarreferencia en los usuarios de Atencion Ambulatoria para lograr organizacioacuten y slstemattzaclon de

los pacientes

20 Alcance

21 A nivel intemo este procedimiento es aplicable para la Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria y a la

Subdireccioacuten de Atencioacuten al Usuario

22 A nivel externo este procedimiento es aplicable para las unidades de atencioacuten de la Red (segundo

niacutevel)

30 Poliacuteticas de operacioacuten normas y lineamientos

31 Es responsabilidad de la Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria verificar que los hospitales de

segundo nivel realicen la peticioacuten de citas de alta especialidad entregando una hOJa de referencia

debidamente requisitada con sello de la institucioacuten y firma del meacutedico tratante aSI como el visto bueno

del director de la Institucioacuten ademaacutes de todos los datos generales y resumen meacutedico del paciente

32 Es responsabilidad de ta Subdireccioacuten de AtenCioacuten Ambulatoria recibir de los Hospitales de Segundo

Nivel a traveacutes del Servicio de Archivo Cliacutenico la hoja de referencia (entregada viacutea fax o entregada

personalmente por el paciente) quien le abriraacute un expediente c1inico con los datos baacutesicos del usuario

33 Es responsabilidad de la Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria solicitar al Servicio de Archivo

Clinico la hoja de referencia al meacutedico especialista solicitado para que eacuteste valore para aceptar o

rechazar (seguacuten el diagnoacutestico o patologiacutea) a dicho paciente siendo el meacutedico especialista el uacutenico

facultado para dicha accioacuten

34 Es responsabilidad de la Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria y una vez que el paciente haya sido

atendido y dado de alta entregarle una hoja de contrarreferencia para que el hospital que lo refirioacute

realice evolucioacuten del mismo

35 Es responsabilidad de la Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria realizar los tramites necesarios en

caso de que el paciente sea rechazado porque su diagnoacutestico o patologiacutea no sea competente del tercer

nivel de atencioacuten meacutedica

Elaboroacute

Nombre

Firm

Fecha Julio de 2008

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria

133 Pfoc~lmlenlo paT1l la adecualla del slstemll de referencia y

10 Propoacutesito

11 Verificar e implementar criterios homogeacuteneos para la adecuada gest~~n~~~~iexcliexclue-~~en~ia yio Contrarreferencia en los usuarios de Atencion Ambulatoria para lograr organizacioacuten y slstemattzaclon de

los pacientes

20 Alcance

21 A nivel intemo este procedimiento es aplicable para la Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria y a la

Subdireccioacuten de Atencioacuten al Usuario

22 A nivel externo este procedimiento es aplicable para las unidades de atencioacuten de la Red (segundo

niacutevel)

30 Poliacuteticas de operacioacuten normas y lineamientos

31 Es responsabilidad de la Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria verificar que los hospitales de

segundo nivel realicen la peticioacuten de citas de alta especialidad entregando una hOJa de referencia

debidamente requisitada con sello de la institucioacuten y firma del meacutedico tratante aSI como el visto bueno

del director de la Institucioacuten ademaacutes de todos los datos generales y resumen meacutedico del paciente

32 Es responsabilidad de ta Subdireccioacuten de AtenCioacuten Ambulatoria recibir de los Hospitales de Segundo

Nivel a traveacutes del Servicio de Archivo Cliacutenico la hoja de referencia (entregada viacutea fax o entregada

personalmente por el paciente) quien le abriraacute un expediente c1inico con los datos baacutesicos del usuario

33 Es responsabilidad de la Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria solicitar al Servicio de Archivo

Clinico la hoja de referencia al meacutedico especialista solicitado para que eacuteste valore para aceptar o

rechazar (seguacuten el diagnoacutestico o patologiacutea) a dicho paciente siendo el meacutedico especialista el uacutenico

facultado para dicha accioacuten

34 Es responsabilidad de la Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria y una vez que el paciente haya sido

atendido y dado de alta entregarle una hoja de contrarreferencia para que el hospital que lo refirioacute

realice evolucioacuten del mismo

35 Es responsabilidad de la Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria realizar los tramites necesarios en

caso de que el paciente sea rechazado porque su diagnoacutestico o patologiacutea no sea competente del tercer

nivel de atencioacuten meacutedica

Elaboroacute

Nombre

Firm

Fecha Julio de 2008

MANUAL DE PROCED MIENTaS Coacutedjgo NA

RevOSubdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatona

133 Procedimiento p ra la adecuada gestioacuten del sistem de ~ferencfa y HOJa 3 de 7 conlTiureferencla

40 Descripcioacuten del procedimiento

Secuencia de Etapas Actividad

10 Recaudacioacuten de 11 Recaba informacioacuten de Referencias

informacioacuten bull Hoja de referencia

20 Procesamiento de 21 Procesa informacioacuten la clasifica y la prepara para la informacioacuten y turna la entrega pertinente a cada uno de los meacutedicos

al area especialistas

correspondiente 30 Procesamiento de 31 Recaba Informacioacuten de Contrarreferencias la informacioacuten y tumo al area

Hoja de contrarreferencia corres~ondiente bull

41 Prepara informacioacuten de Referencia y

40 Preparacioacuten de la Contrarreferencia del H RAE en el aacutembito de sus

informaCioacuten servicios

bull Indicadores

50 Anaacutelisis y 51 Analiza y evaluacutea el funcionamiento del sistema de evaluacioacuten Referencia y Contrarreferencia

60 Seguimiento de 61 Registra y da seguimiento a los acuerdos que los acuerdos surjan de las reuniones

71 Difunde el manual de procedimientos y partiCipa

70 Difusioacuten de en la capacitacion al personal responsable acerca de los lineamientos que ngen el sistema

manuales y lineamientos bull Manual de procedimientos

bull Lineamientos

80 Difusioacuten de servicios

81 Difunde y distribuye la cartera de servicios

91 Propone modificaciones a la organizacioacuten o sistema de Referencia I Contrarreferencia y lo

90 Propuesta de presenta para su discusioacuten en el grupo de trabajO modificaciones (COMITEacute)

TERMINA PROCEDIMIENTO OIRE

~

Responsable

Responsable de la Referencia en el Hospital (Servicio de Archivo Cliacutenico)

Responsable de la Referencia en el Hospital (Servicio de Archivo Cllnico) Responsable de la Contrarreferencia en el Hospital (Servicio de TrabajO Social)

SubdireCCioacuten de Atencioacuten Ambulatoria

Grupo de trabajo conformado por los Directores de Hospitales de la Red Grupo de trabajO conformado por los Directores de Hospitales de la Red

Subdireccioacuten de Atencioacuten al Usuariacuteo

Subdireccioacuten de Planeacion y Administracioacuten

SubdJrectQr de Atencioacuten 11-1( DE SALUD

DOPOP ICION DE DIS~O y DESARROUO

9iuN~C~~ Q SEP 20081

AUTO IZO

CONTROL~~ISIOacute JL Elaboroacute Ft~iOacute ~I~

Nombre Ora Viyia TeacuteUez Henze Dr I~at~ Cruz Or J~~ntildeaJ~ y Sentles

FtnnlI [ h ~ r ~L~ Fecha Ju o de 2008 ~Od~200 - Z JuliO d 2008

V ~

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

Subdireccioacuten de Atencjoacuten Ambulatoria

133 Procedimiento para la adecuada gestioacuten del sistema de referencia y bull contrarreer ncia

Coacutedrgo NA

Rev O

Hoja de 7

50 Diagrama de Rujo

0ltluctDres ele Hooptales SubdlOlll)QOacuteft ele ARnc16nde Ir sMcaale T1aIIaiexclo SoaIPI 5ubdlrotaicln ~ de RMI allIsulr10AIenooacuten AmbluacutelOna

I lelO )

R n IntOfll1ltK lltII1

Rettllencl s J 1 2

PRKshy nlcIrt1nfofdOn 1shy

Clasilirnlciltn bull PI I1 iexcl(tlt Y

nI

1 3

PI)( luen de IIJ In(QfT11iICltH1

Coolm rtmJiexcl

1 ~

Pr Clon df I iexclnt mli4lltln

iexcl- ~

Indicadores ~

AA iexclr lfV ItJlCkUI d~

S de Rel rmiddot y

CoIlf1 ~~

cj SECRETARI OG

DIRECCION DE DISE ORGANg

I ~-

5IJbd1OacuteII de flaneamp--IOacuteIIIY

AdminiamptlaCl6

I~DESAlUD OP ~OVDESARROllO ~CIONAL

P 2008 f RIZO

Elaboroacute

Nombre

Firma

Fecha

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria

133 Procedimiento p ra la ~cuada ge~tloacuten del sistema de referencia y contrarrefereneia

Coacutedigo NA

Rev O

Hoja Sde 7

R__

el H r ~

1

li ~dlkls SubdulJltaacuteOacutell de tIncim Ocreccooacuten Generiexcl1 Ho5iexcliexclotIIes de lo RI

Ambulalona

y 6

ntolde Awodoo

I

1 Il

~ h

-~dc Riexcl ~ ComrDfl~lefenr I

1 T rm

SubaJncClon ltle Aencuuml1 Subdtraoiexcloacuten dishylI$umD PlanBllllOacutel1 Y

AdmlfOSllaQOacuten

7

1 -shy

oru r 1011

Manual ~ jLinenmiJ

1 6

DrfmIcgtf r

rlbucllaquo1 rshy

e ter de rvkiosshy

1

SECRETAF IAOESAlUD oc pOP

DIRECCrON DE D~ ~ffoVDE OLLO iexcl

ORGANI ~CIO l

~4S~ 2008 ]

~~ JIltiLO

I

Nombre

Finna

Fecha

CONTROL

Elaboroacute

-fez Henze

Julio aacutee 2008

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambula10ntildea

113 Procedimiento para la adecuada ges1ion del sistema de referencia y bull contrarreferencia

60 Documentos de referencia~

Documentos

DECRETO por el que se crea el Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas como Organismo Descentralizado de la Administracioacuten Puacuteblica Federal En el Diario Oficial de la Federacioacuten en fecha 29 de Noviembre de 2006 Primera Seccioacuten del Tomo DCXXXV111 No 20

Estatuto Orgaacutenico del Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas Primera Sesioacuten Extraordinaria de la H Junta de Gobierno a los treinta diacuteas de Enero de 2007

Manual de Organizacioacuten Especiacutefico del Centro Regional de Alta EspeciaJidad de Chiapas autorizado vigente

Guiacutea Teacutecnica para la elaboracioacuten de Manuales de Procedimiento

Coacutedigo NA

No Aplica

No Aplica

No Aplica

No Aplica

70 Registros

Registros Tiempo de conservacioacuten

Responsable de conserval10 Coacutedigo de registro o identificacioacuten uacutenica

Hoja de referencia 5 antildeos

Archivo Cliacutenico No ApUca

Hoja de contrarreferencia 5 antildeos Trabajo Social No Aplica

Indicadores 5 antildeos Subdireccioacuten Atencioacuten Ambulatoria

No Aplica

Manual de Procedimientos S antildeos Responsable de cada aacuterea No Aplica

80 Glosario

81 Referencia Enviacuteo de un paciente con informacioacuten por escnto de un nivel del sistema de salud a

otro superior en tecnicidad y competencia

82 Contrarreferencia Devolucioacuten del paciente del tercer nivel a segundo o primer nivel que lo envioacute

con la debida informacioacuten

83 Manual de Procedimientos Es un compendio de las labores que realizaraacute el personal tiene el

propoacutesito de orientarlo con el fin de lograr su oacuteptimo funcionamiento en beneficio de los usuarios

Elaboroacute

Nombre Tenez Henze

Fiacutenna

Fecha 2008

MANUAl DE PROCEDIMIENTOS

Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria

133 Procedimiento para la adecuada gestioacuten del sistema de referencia y contrarreferencia

Coacutedigo NA

RevO

Hoja 7 de 7

90 Cambios de esta versioacuten

Numero de Revisioacuten

No aplica

Fecha de la actualizacioacuten --shy

No aplica iexcl--- shy

Descripcioacuten del cambio

No aplica

100 Anexos

101 Hoja de Referencia

102 Hoja de Contrarreferencia

103 Indicadores sobre referencias y contrarreferencias

SECRETARIA DE LUO DGO

DIRECCION DE DISERO y 08 R 10 ORGANIZACIO IAL

~4 EP 2008 1 TO IZO

Elaboroacute

Nombre Teacutellez Henze

Finna

Fecha Julio de 2008

SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD

- ~riexclCJlTAiexclrA bull middot~ middotmiddotmiddota CIUDAD~~~G~middot~--middot -~j HOJA DE REFERENCIA

bull No De Historia Clfnica ________ No De Afiliacioacuten Fecha

Nombre __________Apellidos

Fecha de Nacimiento Edad ______Sexo ______Teleacutefono

Domicilio

Ciudad ____________ Municipio _____________ Entidad

Estado Civil Escolaridad ________ Ocupacion ________ Religion --------1

de Seguro O No derechohabiente Numero de seguro popular

Inicio de vigencia Fin de Vigencia

Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )

Clasificacioacuten socioecon6mica (Trabajo Social) NIVEL 01deg 2deg 03deg 6deg

Firma del Meacutedico BU

bull bull bull bull

CIUDAD

middot

SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD l)-- CIUDAD SALUD~

e _~~ o 11 HOJA DE CONTRARREFERENCIA

IDENTIFICACION PACIENTE

No De Historia Cliacutenica No De Afiliacioacuten Fecha

Nombre Apellidos

Fecha de Nacimiento Edad Sexo Teleacutefono

Domicilio

Ciudad Municipio Entidad sdsds

Estado Civil Escolaridad Ocupacion Religion

Tipo de Seguro O No derecho habiente Numero de seguro popular

Inicio de vigencia Fin de Vigencia

Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )

0Clasificacioacuten socioeconoacutemica (Trabajo Social) NIVEL 01 020 030 040 Oso OSo CENTRO DE PROCEDENCIA Y MEDICO SOLICITANTE

Hospital Meacutedico

Especialidad del solicitante

SERVICIO SOLICITADO

Especialidad (ANOTAR )

Consulta Externa Admisioacuten continua Estudios

INFORMACION MEDICA Resumen cllnico

SECRETARIA DE SALUD DGPOP

~ECCON DE DISEl40 y OESAR (

[~~Alf-O r

I

EXAMENES PRACTIC4nOlit y RESULTADOS

IMPRESION DIAGNOSTICA y MOTIVO DE ENVIO

Firma del Meacutedico solicitante y fecha

INDICADORES SOBRE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS

INDICADOR MEDICION ESTANDAR Porcentaje de Referencias Cumplidas Mide el cumplimiento de las No Total de Referencias Cumplidas

Semanal Mensual referencias que realizan los

------------------------------------------- )(100 establecimientos de salud No Total de referencia realizada Valor 80

Porcentaje de Referencias por servicio Semanal Estimacioacuten de las No Total de Referencias por servicio capacidades resolutivas -------------------------------------------)( 100

Mensual especiacuteficas por servicios en el

No Total de Referencias establecimiento que realiza la Consulta ambulatoria hospitalizacioacuten referencia emergencia apoyo al diagnoacutestico Porcentaje de Referencias de las Atenciones Estimacioacuten de los motivos por No Total de Referencias Recibidas

Semanal Mensual los que refieren los

---------------------------------------------)( 100 establecimientos No Total de Atenciones

Mide la referencia que no No de Referencias Indebidas Porcentaje de Referencias Indebidas Semanal

debioacute realizarse a nivel del ------------------------------------------- )( 1 00

Mensual establecimiento de destino

No Total de Referencias recibidas Valor aceptable lt10

Mide la efectividad del SRC No de Contrarreferencias Recibidas Porcentaje de Contrarreferencias Recibidas Semanal

en el establecimiento de origen de la referencia

Mensual -------------------------------------------)( 100 No Total de Referencias realizadas Valor aceptable gt75

Determinacioacuten de la No de Contrarreferencias Realizadas

SemanalPorcentaje de Contrarreferencias Realizadas efectividad del SRC en el

----------------------------------------------)( 1 00 Mensual

establecimiento de referencia No Total de Referencias recepcionadas Valor aceptable gt80 Porcentaje de Contrarreferencias por servicios Estimacioacuten de la efectividad No de Contrarreferencias x servicios

Semanal del SRC por servicios en el establecimiento de referencia

Mensual --------------------------------------------)( 100 No de Referencias decepcionadas x servicio

Ir-~~~~~~~~--~ ~ Medicina Ginecoloacutegica Pediatriacutea Cirugiacutea SECRETARIA DE SALUD DGPOPOdontologiacutea etc

DIRECCION DE DiSenO y DES RO o ORGANIZrCIONAL

I --- ~~n I kiU~ bullbullH_f L~

rAacuteUTORlZO

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD

-

CIUDAD

NUMERO DE FOLIO

FORMATO DE NO ACEPTACION DE PACIENTES

DATOS REFERENCIALES

NOMBRE DEL HOSPITAL SOLICITANTE

NOMBRE DEL MEDICO SOLICITANTE

NOMBRE DEL PACIENTE

FECHA DE CONSULTA

NOMBRE DEL MEDICO

No DE CONSULTORIO

TELEFONO

No DE EXPEDIENTE

HORA DE CONSULTA

ESPECILlALlDAD

COMENTARIOS

SECRETARIA DE SALUD DGPOP

OIRECClON DE DISEflO y DE lROtl0

(iexclS~~ iquestp=oHJZOy

f

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO AUTORIZADO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

Subdireccioacuten de Atencjoacuten Ambulatoria

133 Procedimiento para la adecuada gestioacuten del sistema de referencia y bull contrarreer ncia

Coacutedrgo NA

Rev O

Hoja de 7

50 Diagrama de Rujo

0ltluctDres ele Hooptales SubdlOlll)QOacuteft ele ARnc16nde Ir sMcaale T1aIIaiexclo SoaIPI 5ubdlrotaicln ~ de RMI allIsulr10AIenooacuten AmbluacutelOna

I lelO )

R n IntOfll1ltK lltII1

Rettllencl s J 1 2

PRKshy nlcIrt1nfofdOn 1shy

Clasilirnlciltn bull PI I1 iexcl(tlt Y

nI

1 3

PI)( luen de IIJ In(QfT11iICltH1

Coolm rtmJiexcl

1 ~

Pr Clon df I iexclnt mli4lltln

iexcl- ~

Indicadores ~

AA iexclr lfV ItJlCkUI d~

S de Rel rmiddot y

CoIlf1 ~~

cj SECRETARI OG

DIRECCION DE DISE ORGANg

I ~-

5IJbd1OacuteII de flaneamp--IOacuteIIIY

AdminiamptlaCl6

I~DESAlUD OP ~OVDESARROllO ~CIONAL

P 2008 f RIZO

Elaboroacute

Nombre

Firma

Fecha

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria

133 Procedimiento p ra la ~cuada ge~tloacuten del sistema de referencia y contrarrefereneia

Coacutedigo NA

Rev O

Hoja Sde 7

R__

el H r ~

1

li ~dlkls SubdulJltaacuteOacutell de tIncim Ocreccooacuten Generiexcl1 Ho5iexcliexclotIIes de lo RI

Ambulalona

y 6

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I

1 Il

~ h

-~dc Riexcl ~ ComrDfl~lefenr I

1 T rm

SubaJncClon ltle Aencuuml1 Subdtraoiexcloacuten dishylI$umD PlanBllllOacutel1 Y

AdmlfOSllaQOacuten

7

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oru r 1011

Manual ~ jLinenmiJ

1 6

DrfmIcgtf r

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e ter de rvkiosshy

1

SECRETAF IAOESAlUD oc pOP

DIRECCrON DE D~ ~ffoVDE OLLO iexcl

ORGANI ~CIO l

~4S~ 2008 ]

~~ JIltiLO

I

Nombre

Finna

Fecha

CONTROL

Elaboroacute

-fez Henze

Julio aacutee 2008

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambula10ntildea

113 Procedimiento para la adecuada ges1ion del sistema de referencia y bull contrarreferencia

60 Documentos de referencia~

Documentos

DECRETO por el que se crea el Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas como Organismo Descentralizado de la Administracioacuten Puacuteblica Federal En el Diario Oficial de la Federacioacuten en fecha 29 de Noviembre de 2006 Primera Seccioacuten del Tomo DCXXXV111 No 20

Estatuto Orgaacutenico del Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas Primera Sesioacuten Extraordinaria de la H Junta de Gobierno a los treinta diacuteas de Enero de 2007

Manual de Organizacioacuten Especiacutefico del Centro Regional de Alta EspeciaJidad de Chiapas autorizado vigente

Guiacutea Teacutecnica para la elaboracioacuten de Manuales de Procedimiento

Coacutedigo NA

No Aplica

No Aplica

No Aplica

No Aplica

70 Registros

Registros Tiempo de conservacioacuten

Responsable de conserval10 Coacutedigo de registro o identificacioacuten uacutenica

Hoja de referencia 5 antildeos

Archivo Cliacutenico No ApUca

Hoja de contrarreferencia 5 antildeos Trabajo Social No Aplica

Indicadores 5 antildeos Subdireccioacuten Atencioacuten Ambulatoria

No Aplica

Manual de Procedimientos S antildeos Responsable de cada aacuterea No Aplica

80 Glosario

81 Referencia Enviacuteo de un paciente con informacioacuten por escnto de un nivel del sistema de salud a

otro superior en tecnicidad y competencia

82 Contrarreferencia Devolucioacuten del paciente del tercer nivel a segundo o primer nivel que lo envioacute

con la debida informacioacuten

83 Manual de Procedimientos Es un compendio de las labores que realizaraacute el personal tiene el

propoacutesito de orientarlo con el fin de lograr su oacuteptimo funcionamiento en beneficio de los usuarios

Elaboroacute

Nombre Tenez Henze

Fiacutenna

Fecha 2008

MANUAl DE PROCEDIMIENTOS

Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria

133 Procedimiento para la adecuada gestioacuten del sistema de referencia y contrarreferencia

Coacutedigo NA

RevO

Hoja 7 de 7

90 Cambios de esta versioacuten

Numero de Revisioacuten

No aplica

Fecha de la actualizacioacuten --shy

No aplica iexcl--- shy

Descripcioacuten del cambio

No aplica

100 Anexos

101 Hoja de Referencia

102 Hoja de Contrarreferencia

103 Indicadores sobre referencias y contrarreferencias

SECRETARIA DE LUO DGO

DIRECCION DE DISERO y 08 R 10 ORGANIZACIO IAL

~4 EP 2008 1 TO IZO

Elaboroacute

Nombre Teacutellez Henze

Finna

Fecha Julio de 2008

SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD

- ~riexclCJlTAiexclrA bull middot~ middotmiddotmiddota CIUDAD~~~G~middot~--middot -~j HOJA DE REFERENCIA

bull No De Historia Clfnica ________ No De Afiliacioacuten Fecha

Nombre __________Apellidos

Fecha de Nacimiento Edad ______Sexo ______Teleacutefono

Domicilio

Ciudad ____________ Municipio _____________ Entidad

Estado Civil Escolaridad ________ Ocupacion ________ Religion --------1

de Seguro O No derechohabiente Numero de seguro popular

Inicio de vigencia Fin de Vigencia

Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )

Clasificacioacuten socioecon6mica (Trabajo Social) NIVEL 01deg 2deg 03deg 6deg

Firma del Meacutedico BU

bull bull bull bull

CIUDAD

middot

SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD l)-- CIUDAD SALUD~

e _~~ o 11 HOJA DE CONTRARREFERENCIA

IDENTIFICACION PACIENTE

No De Historia Cliacutenica No De Afiliacioacuten Fecha

Nombre Apellidos

Fecha de Nacimiento Edad Sexo Teleacutefono

Domicilio

Ciudad Municipio Entidad sdsds

Estado Civil Escolaridad Ocupacion Religion

Tipo de Seguro O No derecho habiente Numero de seguro popular

Inicio de vigencia Fin de Vigencia

Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )

0Clasificacioacuten socioeconoacutemica (Trabajo Social) NIVEL 01 020 030 040 Oso OSo CENTRO DE PROCEDENCIA Y MEDICO SOLICITANTE

Hospital Meacutedico

Especialidad del solicitante

SERVICIO SOLICITADO

Especialidad (ANOTAR )

Consulta Externa Admisioacuten continua Estudios

INFORMACION MEDICA Resumen cllnico

SECRETARIA DE SALUD DGPOP

~ECCON DE DISEl40 y OESAR (

[~~Alf-O r

I

EXAMENES PRACTIC4nOlit y RESULTADOS

IMPRESION DIAGNOSTICA y MOTIVO DE ENVIO

Firma del Meacutedico solicitante y fecha

INDICADORES SOBRE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS

INDICADOR MEDICION ESTANDAR Porcentaje de Referencias Cumplidas Mide el cumplimiento de las No Total de Referencias Cumplidas

Semanal Mensual referencias que realizan los

------------------------------------------- )(100 establecimientos de salud No Total de referencia realizada Valor 80

Porcentaje de Referencias por servicio Semanal Estimacioacuten de las No Total de Referencias por servicio capacidades resolutivas -------------------------------------------)( 100

Mensual especiacuteficas por servicios en el

No Total de Referencias establecimiento que realiza la Consulta ambulatoria hospitalizacioacuten referencia emergencia apoyo al diagnoacutestico Porcentaje de Referencias de las Atenciones Estimacioacuten de los motivos por No Total de Referencias Recibidas

Semanal Mensual los que refieren los

---------------------------------------------)( 100 establecimientos No Total de Atenciones

Mide la referencia que no No de Referencias Indebidas Porcentaje de Referencias Indebidas Semanal

debioacute realizarse a nivel del ------------------------------------------- )( 1 00

Mensual establecimiento de destino

No Total de Referencias recibidas Valor aceptable lt10

Mide la efectividad del SRC No de Contrarreferencias Recibidas Porcentaje de Contrarreferencias Recibidas Semanal

en el establecimiento de origen de la referencia

Mensual -------------------------------------------)( 100 No Total de Referencias realizadas Valor aceptable gt75

Determinacioacuten de la No de Contrarreferencias Realizadas

SemanalPorcentaje de Contrarreferencias Realizadas efectividad del SRC en el

----------------------------------------------)( 1 00 Mensual

establecimiento de referencia No Total de Referencias recepcionadas Valor aceptable gt80 Porcentaje de Contrarreferencias por servicios Estimacioacuten de la efectividad No de Contrarreferencias x servicios

Semanal del SRC por servicios en el establecimiento de referencia

Mensual --------------------------------------------)( 100 No de Referencias decepcionadas x servicio

Ir-~~~~~~~~--~ ~ Medicina Ginecoloacutegica Pediatriacutea Cirugiacutea SECRETARIA DE SALUD DGPOPOdontologiacutea etc

DIRECCION DE DiSenO y DES RO o ORGANIZrCIONAL

I --- ~~n I kiU~ bullbullH_f L~

rAacuteUTORlZO

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD

-

CIUDAD

NUMERO DE FOLIO

FORMATO DE NO ACEPTACION DE PACIENTES

DATOS REFERENCIALES

NOMBRE DEL HOSPITAL SOLICITANTE

NOMBRE DEL MEDICO SOLICITANTE

NOMBRE DEL PACIENTE

FECHA DE CONSULTA

NOMBRE DEL MEDICO

No DE CONSULTORIO

TELEFONO

No DE EXPEDIENTE

HORA DE CONSULTA

ESPECILlALlDAD

COMENTARIOS

SECRETARIA DE SALUD DGPOP

OIRECClON DE DISEflO y DE lROtl0

(iexclS~~ iquestp=oHJZOy

f

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO AUTORIZADO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria

133 Procedimiento p ra la ~cuada ge~tloacuten del sistema de referencia y contrarrefereneia

Coacutedigo NA

Rev O

Hoja Sde 7

R__

el H r ~

1

li ~dlkls SubdulJltaacuteOacutell de tIncim Ocreccooacuten Generiexcl1 Ho5iexcliexclotIIes de lo RI

Ambulalona

y 6

ntolde Awodoo

I

1 Il

~ h

-~dc Riexcl ~ ComrDfl~lefenr I

1 T rm

SubaJncClon ltle Aencuuml1 Subdtraoiexcloacuten dishylI$umD PlanBllllOacutel1 Y

AdmlfOSllaQOacuten

7

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Manual ~ jLinenmiJ

1 6

DrfmIcgtf r

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1

SECRETAF IAOESAlUD oc pOP

DIRECCrON DE D~ ~ffoVDE OLLO iexcl

ORGANI ~CIO l

~4S~ 2008 ]

~~ JIltiLO

I

Nombre

Finna

Fecha

CONTROL

Elaboroacute

-fez Henze

Julio aacutee 2008

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambula10ntildea

113 Procedimiento para la adecuada ges1ion del sistema de referencia y bull contrarreferencia

60 Documentos de referencia~

Documentos

DECRETO por el que se crea el Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas como Organismo Descentralizado de la Administracioacuten Puacuteblica Federal En el Diario Oficial de la Federacioacuten en fecha 29 de Noviembre de 2006 Primera Seccioacuten del Tomo DCXXXV111 No 20

Estatuto Orgaacutenico del Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas Primera Sesioacuten Extraordinaria de la H Junta de Gobierno a los treinta diacuteas de Enero de 2007

Manual de Organizacioacuten Especiacutefico del Centro Regional de Alta EspeciaJidad de Chiapas autorizado vigente

Guiacutea Teacutecnica para la elaboracioacuten de Manuales de Procedimiento

Coacutedigo NA

No Aplica

No Aplica

No Aplica

No Aplica

70 Registros

Registros Tiempo de conservacioacuten

Responsable de conserval10 Coacutedigo de registro o identificacioacuten uacutenica

Hoja de referencia 5 antildeos

Archivo Cliacutenico No ApUca

Hoja de contrarreferencia 5 antildeos Trabajo Social No Aplica

Indicadores 5 antildeos Subdireccioacuten Atencioacuten Ambulatoria

No Aplica

Manual de Procedimientos S antildeos Responsable de cada aacuterea No Aplica

80 Glosario

81 Referencia Enviacuteo de un paciente con informacioacuten por escnto de un nivel del sistema de salud a

otro superior en tecnicidad y competencia

82 Contrarreferencia Devolucioacuten del paciente del tercer nivel a segundo o primer nivel que lo envioacute

con la debida informacioacuten

83 Manual de Procedimientos Es un compendio de las labores que realizaraacute el personal tiene el

propoacutesito de orientarlo con el fin de lograr su oacuteptimo funcionamiento en beneficio de los usuarios

Elaboroacute

Nombre Tenez Henze

Fiacutenna

Fecha 2008

MANUAl DE PROCEDIMIENTOS

Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria

133 Procedimiento para la adecuada gestioacuten del sistema de referencia y contrarreferencia

Coacutedigo NA

RevO

Hoja 7 de 7

90 Cambios de esta versioacuten

Numero de Revisioacuten

No aplica

Fecha de la actualizacioacuten --shy

No aplica iexcl--- shy

Descripcioacuten del cambio

No aplica

100 Anexos

101 Hoja de Referencia

102 Hoja de Contrarreferencia

103 Indicadores sobre referencias y contrarreferencias

SECRETARIA DE LUO DGO

DIRECCION DE DISERO y 08 R 10 ORGANIZACIO IAL

~4 EP 2008 1 TO IZO

Elaboroacute

Nombre Teacutellez Henze

Finna

Fecha Julio de 2008

SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD

- ~riexclCJlTAiexclrA bull middot~ middotmiddotmiddota CIUDAD~~~G~middot~--middot -~j HOJA DE REFERENCIA

bull No De Historia Clfnica ________ No De Afiliacioacuten Fecha

Nombre __________Apellidos

Fecha de Nacimiento Edad ______Sexo ______Teleacutefono

Domicilio

Ciudad ____________ Municipio _____________ Entidad

Estado Civil Escolaridad ________ Ocupacion ________ Religion --------1

de Seguro O No derechohabiente Numero de seguro popular

Inicio de vigencia Fin de Vigencia

Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )

Clasificacioacuten socioecon6mica (Trabajo Social) NIVEL 01deg 2deg 03deg 6deg

Firma del Meacutedico BU

bull bull bull bull

CIUDAD

middot

SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD l)-- CIUDAD SALUD~

e _~~ o 11 HOJA DE CONTRARREFERENCIA

IDENTIFICACION PACIENTE

No De Historia Cliacutenica No De Afiliacioacuten Fecha

Nombre Apellidos

Fecha de Nacimiento Edad Sexo Teleacutefono

Domicilio

Ciudad Municipio Entidad sdsds

Estado Civil Escolaridad Ocupacion Religion

Tipo de Seguro O No derecho habiente Numero de seguro popular

Inicio de vigencia Fin de Vigencia

Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )

0Clasificacioacuten socioeconoacutemica (Trabajo Social) NIVEL 01 020 030 040 Oso OSo CENTRO DE PROCEDENCIA Y MEDICO SOLICITANTE

Hospital Meacutedico

Especialidad del solicitante

SERVICIO SOLICITADO

Especialidad (ANOTAR )

Consulta Externa Admisioacuten continua Estudios

INFORMACION MEDICA Resumen cllnico

SECRETARIA DE SALUD DGPOP

~ECCON DE DISEl40 y OESAR (

[~~Alf-O r

I

EXAMENES PRACTIC4nOlit y RESULTADOS

IMPRESION DIAGNOSTICA y MOTIVO DE ENVIO

Firma del Meacutedico solicitante y fecha

INDICADORES SOBRE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS

INDICADOR MEDICION ESTANDAR Porcentaje de Referencias Cumplidas Mide el cumplimiento de las No Total de Referencias Cumplidas

Semanal Mensual referencias que realizan los

------------------------------------------- )(100 establecimientos de salud No Total de referencia realizada Valor 80

Porcentaje de Referencias por servicio Semanal Estimacioacuten de las No Total de Referencias por servicio capacidades resolutivas -------------------------------------------)( 100

Mensual especiacuteficas por servicios en el

No Total de Referencias establecimiento que realiza la Consulta ambulatoria hospitalizacioacuten referencia emergencia apoyo al diagnoacutestico Porcentaje de Referencias de las Atenciones Estimacioacuten de los motivos por No Total de Referencias Recibidas

Semanal Mensual los que refieren los

---------------------------------------------)( 100 establecimientos No Total de Atenciones

Mide la referencia que no No de Referencias Indebidas Porcentaje de Referencias Indebidas Semanal

debioacute realizarse a nivel del ------------------------------------------- )( 1 00

Mensual establecimiento de destino

No Total de Referencias recibidas Valor aceptable lt10

Mide la efectividad del SRC No de Contrarreferencias Recibidas Porcentaje de Contrarreferencias Recibidas Semanal

en el establecimiento de origen de la referencia

Mensual -------------------------------------------)( 100 No Total de Referencias realizadas Valor aceptable gt75

Determinacioacuten de la No de Contrarreferencias Realizadas

SemanalPorcentaje de Contrarreferencias Realizadas efectividad del SRC en el

----------------------------------------------)( 1 00 Mensual

establecimiento de referencia No Total de Referencias recepcionadas Valor aceptable gt80 Porcentaje de Contrarreferencias por servicios Estimacioacuten de la efectividad No de Contrarreferencias x servicios

Semanal del SRC por servicios en el establecimiento de referencia

Mensual --------------------------------------------)( 100 No de Referencias decepcionadas x servicio

Ir-~~~~~~~~--~ ~ Medicina Ginecoloacutegica Pediatriacutea Cirugiacutea SECRETARIA DE SALUD DGPOPOdontologiacutea etc

DIRECCION DE DiSenO y DES RO o ORGANIZrCIONAL

I --- ~~n I kiU~ bullbullH_f L~

rAacuteUTORlZO

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD

-

CIUDAD

NUMERO DE FOLIO

FORMATO DE NO ACEPTACION DE PACIENTES

DATOS REFERENCIALES

NOMBRE DEL HOSPITAL SOLICITANTE

NOMBRE DEL MEDICO SOLICITANTE

NOMBRE DEL PACIENTE

FECHA DE CONSULTA

NOMBRE DEL MEDICO

No DE CONSULTORIO

TELEFONO

No DE EXPEDIENTE

HORA DE CONSULTA

ESPECILlALlDAD

COMENTARIOS

SECRETARIA DE SALUD DGPOP

OIRECClON DE DISEflO y DE lROtl0

(iexclS~~ iquestp=oHJZOy

f

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO AUTORIZADO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambula10ntildea

113 Procedimiento para la adecuada ges1ion del sistema de referencia y bull contrarreferencia

60 Documentos de referencia~

Documentos

DECRETO por el que se crea el Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas como Organismo Descentralizado de la Administracioacuten Puacuteblica Federal En el Diario Oficial de la Federacioacuten en fecha 29 de Noviembre de 2006 Primera Seccioacuten del Tomo DCXXXV111 No 20

Estatuto Orgaacutenico del Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas Primera Sesioacuten Extraordinaria de la H Junta de Gobierno a los treinta diacuteas de Enero de 2007

Manual de Organizacioacuten Especiacutefico del Centro Regional de Alta EspeciaJidad de Chiapas autorizado vigente

Guiacutea Teacutecnica para la elaboracioacuten de Manuales de Procedimiento

Coacutedigo NA

No Aplica

No Aplica

No Aplica

No Aplica

70 Registros

Registros Tiempo de conservacioacuten

Responsable de conserval10 Coacutedigo de registro o identificacioacuten uacutenica

Hoja de referencia 5 antildeos

Archivo Cliacutenico No ApUca

Hoja de contrarreferencia 5 antildeos Trabajo Social No Aplica

Indicadores 5 antildeos Subdireccioacuten Atencioacuten Ambulatoria

No Aplica

Manual de Procedimientos S antildeos Responsable de cada aacuterea No Aplica

80 Glosario

81 Referencia Enviacuteo de un paciente con informacioacuten por escnto de un nivel del sistema de salud a

otro superior en tecnicidad y competencia

82 Contrarreferencia Devolucioacuten del paciente del tercer nivel a segundo o primer nivel que lo envioacute

con la debida informacioacuten

83 Manual de Procedimientos Es un compendio de las labores que realizaraacute el personal tiene el

propoacutesito de orientarlo con el fin de lograr su oacuteptimo funcionamiento en beneficio de los usuarios

Elaboroacute

Nombre Tenez Henze

Fiacutenna

Fecha 2008

MANUAl DE PROCEDIMIENTOS

Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria

133 Procedimiento para la adecuada gestioacuten del sistema de referencia y contrarreferencia

Coacutedigo NA

RevO

Hoja 7 de 7

90 Cambios de esta versioacuten

Numero de Revisioacuten

No aplica

Fecha de la actualizacioacuten --shy

No aplica iexcl--- shy

Descripcioacuten del cambio

No aplica

100 Anexos

101 Hoja de Referencia

102 Hoja de Contrarreferencia

103 Indicadores sobre referencias y contrarreferencias

SECRETARIA DE LUO DGO

DIRECCION DE DISERO y 08 R 10 ORGANIZACIO IAL

~4 EP 2008 1 TO IZO

Elaboroacute

Nombre Teacutellez Henze

Finna

Fecha Julio de 2008

SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD

- ~riexclCJlTAiexclrA bull middot~ middotmiddotmiddota CIUDAD~~~G~middot~--middot -~j HOJA DE REFERENCIA

bull No De Historia Clfnica ________ No De Afiliacioacuten Fecha

Nombre __________Apellidos

Fecha de Nacimiento Edad ______Sexo ______Teleacutefono

Domicilio

Ciudad ____________ Municipio _____________ Entidad

Estado Civil Escolaridad ________ Ocupacion ________ Religion --------1

de Seguro O No derechohabiente Numero de seguro popular

Inicio de vigencia Fin de Vigencia

Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )

Clasificacioacuten socioecon6mica (Trabajo Social) NIVEL 01deg 2deg 03deg 6deg

Firma del Meacutedico BU

bull bull bull bull

CIUDAD

middot

SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD l)-- CIUDAD SALUD~

e _~~ o 11 HOJA DE CONTRARREFERENCIA

IDENTIFICACION PACIENTE

No De Historia Cliacutenica No De Afiliacioacuten Fecha

Nombre Apellidos

Fecha de Nacimiento Edad Sexo Teleacutefono

Domicilio

Ciudad Municipio Entidad sdsds

Estado Civil Escolaridad Ocupacion Religion

Tipo de Seguro O No derecho habiente Numero de seguro popular

Inicio de vigencia Fin de Vigencia

Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )

0Clasificacioacuten socioeconoacutemica (Trabajo Social) NIVEL 01 020 030 040 Oso OSo CENTRO DE PROCEDENCIA Y MEDICO SOLICITANTE

Hospital Meacutedico

Especialidad del solicitante

SERVICIO SOLICITADO

Especialidad (ANOTAR )

Consulta Externa Admisioacuten continua Estudios

INFORMACION MEDICA Resumen cllnico

SECRETARIA DE SALUD DGPOP

~ECCON DE DISEl40 y OESAR (

[~~Alf-O r

I

EXAMENES PRACTIC4nOlit y RESULTADOS

IMPRESION DIAGNOSTICA y MOTIVO DE ENVIO

Firma del Meacutedico solicitante y fecha

INDICADORES SOBRE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS

INDICADOR MEDICION ESTANDAR Porcentaje de Referencias Cumplidas Mide el cumplimiento de las No Total de Referencias Cumplidas

Semanal Mensual referencias que realizan los

------------------------------------------- )(100 establecimientos de salud No Total de referencia realizada Valor 80

Porcentaje de Referencias por servicio Semanal Estimacioacuten de las No Total de Referencias por servicio capacidades resolutivas -------------------------------------------)( 100

Mensual especiacuteficas por servicios en el

No Total de Referencias establecimiento que realiza la Consulta ambulatoria hospitalizacioacuten referencia emergencia apoyo al diagnoacutestico Porcentaje de Referencias de las Atenciones Estimacioacuten de los motivos por No Total de Referencias Recibidas

Semanal Mensual los que refieren los

---------------------------------------------)( 100 establecimientos No Total de Atenciones

Mide la referencia que no No de Referencias Indebidas Porcentaje de Referencias Indebidas Semanal

debioacute realizarse a nivel del ------------------------------------------- )( 1 00

Mensual establecimiento de destino

No Total de Referencias recibidas Valor aceptable lt10

Mide la efectividad del SRC No de Contrarreferencias Recibidas Porcentaje de Contrarreferencias Recibidas Semanal

en el establecimiento de origen de la referencia

Mensual -------------------------------------------)( 100 No Total de Referencias realizadas Valor aceptable gt75

Determinacioacuten de la No de Contrarreferencias Realizadas

SemanalPorcentaje de Contrarreferencias Realizadas efectividad del SRC en el

----------------------------------------------)( 1 00 Mensual

establecimiento de referencia No Total de Referencias recepcionadas Valor aceptable gt80 Porcentaje de Contrarreferencias por servicios Estimacioacuten de la efectividad No de Contrarreferencias x servicios

Semanal del SRC por servicios en el establecimiento de referencia

Mensual --------------------------------------------)( 100 No de Referencias decepcionadas x servicio

Ir-~~~~~~~~--~ ~ Medicina Ginecoloacutegica Pediatriacutea Cirugiacutea SECRETARIA DE SALUD DGPOPOdontologiacutea etc

DIRECCION DE DiSenO y DES RO o ORGANIZrCIONAL

I --- ~~n I kiU~ bullbullH_f L~

rAacuteUTORlZO

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD

-

CIUDAD

NUMERO DE FOLIO

FORMATO DE NO ACEPTACION DE PACIENTES

DATOS REFERENCIALES

NOMBRE DEL HOSPITAL SOLICITANTE

NOMBRE DEL MEDICO SOLICITANTE

NOMBRE DEL PACIENTE

FECHA DE CONSULTA

NOMBRE DEL MEDICO

No DE CONSULTORIO

TELEFONO

No DE EXPEDIENTE

HORA DE CONSULTA

ESPECILlALlDAD

COMENTARIOS

SECRETARIA DE SALUD DGPOP

OIRECClON DE DISEflO y DE lROtl0

(iexclS~~ iquestp=oHJZOy

f

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO AUTORIZADO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION

MANUAl DE PROCEDIMIENTOS

Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria

133 Procedimiento para la adecuada gestioacuten del sistema de referencia y contrarreferencia

Coacutedigo NA

RevO

Hoja 7 de 7

90 Cambios de esta versioacuten

Numero de Revisioacuten

No aplica

Fecha de la actualizacioacuten --shy

No aplica iexcl--- shy

Descripcioacuten del cambio

No aplica

100 Anexos

101 Hoja de Referencia

102 Hoja de Contrarreferencia

103 Indicadores sobre referencias y contrarreferencias

SECRETARIA DE LUO DGO

DIRECCION DE DISERO y 08 R 10 ORGANIZACIO IAL

~4 EP 2008 1 TO IZO

Elaboroacute

Nombre Teacutellez Henze

Finna

Fecha Julio de 2008

SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD

- ~riexclCJlTAiexclrA bull middot~ middotmiddotmiddota CIUDAD~~~G~middot~--middot -~j HOJA DE REFERENCIA

bull No De Historia Clfnica ________ No De Afiliacioacuten Fecha

Nombre __________Apellidos

Fecha de Nacimiento Edad ______Sexo ______Teleacutefono

Domicilio

Ciudad ____________ Municipio _____________ Entidad

Estado Civil Escolaridad ________ Ocupacion ________ Religion --------1

de Seguro O No derechohabiente Numero de seguro popular

Inicio de vigencia Fin de Vigencia

Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )

Clasificacioacuten socioecon6mica (Trabajo Social) NIVEL 01deg 2deg 03deg 6deg

Firma del Meacutedico BU

bull bull bull bull

CIUDAD

middot

SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD l)-- CIUDAD SALUD~

e _~~ o 11 HOJA DE CONTRARREFERENCIA

IDENTIFICACION PACIENTE

No De Historia Cliacutenica No De Afiliacioacuten Fecha

Nombre Apellidos

Fecha de Nacimiento Edad Sexo Teleacutefono

Domicilio

Ciudad Municipio Entidad sdsds

Estado Civil Escolaridad Ocupacion Religion

Tipo de Seguro O No derecho habiente Numero de seguro popular

Inicio de vigencia Fin de Vigencia

Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )

0Clasificacioacuten socioeconoacutemica (Trabajo Social) NIVEL 01 020 030 040 Oso OSo CENTRO DE PROCEDENCIA Y MEDICO SOLICITANTE

Hospital Meacutedico

Especialidad del solicitante

SERVICIO SOLICITADO

Especialidad (ANOTAR )

Consulta Externa Admisioacuten continua Estudios

INFORMACION MEDICA Resumen cllnico

SECRETARIA DE SALUD DGPOP

~ECCON DE DISEl40 y OESAR (

[~~Alf-O r

I

EXAMENES PRACTIC4nOlit y RESULTADOS

IMPRESION DIAGNOSTICA y MOTIVO DE ENVIO

Firma del Meacutedico solicitante y fecha

INDICADORES SOBRE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS

INDICADOR MEDICION ESTANDAR Porcentaje de Referencias Cumplidas Mide el cumplimiento de las No Total de Referencias Cumplidas

Semanal Mensual referencias que realizan los

------------------------------------------- )(100 establecimientos de salud No Total de referencia realizada Valor 80

Porcentaje de Referencias por servicio Semanal Estimacioacuten de las No Total de Referencias por servicio capacidades resolutivas -------------------------------------------)( 100

Mensual especiacuteficas por servicios en el

No Total de Referencias establecimiento que realiza la Consulta ambulatoria hospitalizacioacuten referencia emergencia apoyo al diagnoacutestico Porcentaje de Referencias de las Atenciones Estimacioacuten de los motivos por No Total de Referencias Recibidas

Semanal Mensual los que refieren los

---------------------------------------------)( 100 establecimientos No Total de Atenciones

Mide la referencia que no No de Referencias Indebidas Porcentaje de Referencias Indebidas Semanal

debioacute realizarse a nivel del ------------------------------------------- )( 1 00

Mensual establecimiento de destino

No Total de Referencias recibidas Valor aceptable lt10

Mide la efectividad del SRC No de Contrarreferencias Recibidas Porcentaje de Contrarreferencias Recibidas Semanal

en el establecimiento de origen de la referencia

Mensual -------------------------------------------)( 100 No Total de Referencias realizadas Valor aceptable gt75

Determinacioacuten de la No de Contrarreferencias Realizadas

SemanalPorcentaje de Contrarreferencias Realizadas efectividad del SRC en el

----------------------------------------------)( 1 00 Mensual

establecimiento de referencia No Total de Referencias recepcionadas Valor aceptable gt80 Porcentaje de Contrarreferencias por servicios Estimacioacuten de la efectividad No de Contrarreferencias x servicios

Semanal del SRC por servicios en el establecimiento de referencia

Mensual --------------------------------------------)( 100 No de Referencias decepcionadas x servicio

Ir-~~~~~~~~--~ ~ Medicina Ginecoloacutegica Pediatriacutea Cirugiacutea SECRETARIA DE SALUD DGPOPOdontologiacutea etc

DIRECCION DE DiSenO y DES RO o ORGANIZrCIONAL

I --- ~~n I kiU~ bullbullH_f L~

rAacuteUTORlZO

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD

-

CIUDAD

NUMERO DE FOLIO

FORMATO DE NO ACEPTACION DE PACIENTES

DATOS REFERENCIALES

NOMBRE DEL HOSPITAL SOLICITANTE

NOMBRE DEL MEDICO SOLICITANTE

NOMBRE DEL PACIENTE

FECHA DE CONSULTA

NOMBRE DEL MEDICO

No DE CONSULTORIO

TELEFONO

No DE EXPEDIENTE

HORA DE CONSULTA

ESPECILlALlDAD

COMENTARIOS

SECRETARIA DE SALUD DGPOP

OIRECClON DE DISEflO y DE lROtl0

(iexclS~~ iquestp=oHJZOy

f

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO AUTORIZADO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION

SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD

- ~riexclCJlTAiexclrA bull middot~ middotmiddotmiddota CIUDAD~~~G~middot~--middot -~j HOJA DE REFERENCIA

bull No De Historia Clfnica ________ No De Afiliacioacuten Fecha

Nombre __________Apellidos

Fecha de Nacimiento Edad ______Sexo ______Teleacutefono

Domicilio

Ciudad ____________ Municipio _____________ Entidad

Estado Civil Escolaridad ________ Ocupacion ________ Religion --------1

de Seguro O No derechohabiente Numero de seguro popular

Inicio de vigencia Fin de Vigencia

Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )

Clasificacioacuten socioecon6mica (Trabajo Social) NIVEL 01deg 2deg 03deg 6deg

Firma del Meacutedico BU

bull bull bull bull

CIUDAD

middot

SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD l)-- CIUDAD SALUD~

e _~~ o 11 HOJA DE CONTRARREFERENCIA

IDENTIFICACION PACIENTE

No De Historia Cliacutenica No De Afiliacioacuten Fecha

Nombre Apellidos

Fecha de Nacimiento Edad Sexo Teleacutefono

Domicilio

Ciudad Municipio Entidad sdsds

Estado Civil Escolaridad Ocupacion Religion

Tipo de Seguro O No derecho habiente Numero de seguro popular

Inicio de vigencia Fin de Vigencia

Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )

0Clasificacioacuten socioeconoacutemica (Trabajo Social) NIVEL 01 020 030 040 Oso OSo CENTRO DE PROCEDENCIA Y MEDICO SOLICITANTE

Hospital Meacutedico

Especialidad del solicitante

SERVICIO SOLICITADO

Especialidad (ANOTAR )

Consulta Externa Admisioacuten continua Estudios

INFORMACION MEDICA Resumen cllnico

SECRETARIA DE SALUD DGPOP

~ECCON DE DISEl40 y OESAR (

[~~Alf-O r

I

EXAMENES PRACTIC4nOlit y RESULTADOS

IMPRESION DIAGNOSTICA y MOTIVO DE ENVIO

Firma del Meacutedico solicitante y fecha

INDICADORES SOBRE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS

INDICADOR MEDICION ESTANDAR Porcentaje de Referencias Cumplidas Mide el cumplimiento de las No Total de Referencias Cumplidas

Semanal Mensual referencias que realizan los

------------------------------------------- )(100 establecimientos de salud No Total de referencia realizada Valor 80

Porcentaje de Referencias por servicio Semanal Estimacioacuten de las No Total de Referencias por servicio capacidades resolutivas -------------------------------------------)( 100

Mensual especiacuteficas por servicios en el

No Total de Referencias establecimiento que realiza la Consulta ambulatoria hospitalizacioacuten referencia emergencia apoyo al diagnoacutestico Porcentaje de Referencias de las Atenciones Estimacioacuten de los motivos por No Total de Referencias Recibidas

Semanal Mensual los que refieren los

---------------------------------------------)( 100 establecimientos No Total de Atenciones

Mide la referencia que no No de Referencias Indebidas Porcentaje de Referencias Indebidas Semanal

debioacute realizarse a nivel del ------------------------------------------- )( 1 00

Mensual establecimiento de destino

No Total de Referencias recibidas Valor aceptable lt10

Mide la efectividad del SRC No de Contrarreferencias Recibidas Porcentaje de Contrarreferencias Recibidas Semanal

en el establecimiento de origen de la referencia

Mensual -------------------------------------------)( 100 No Total de Referencias realizadas Valor aceptable gt75

Determinacioacuten de la No de Contrarreferencias Realizadas

SemanalPorcentaje de Contrarreferencias Realizadas efectividad del SRC en el

----------------------------------------------)( 1 00 Mensual

establecimiento de referencia No Total de Referencias recepcionadas Valor aceptable gt80 Porcentaje de Contrarreferencias por servicios Estimacioacuten de la efectividad No de Contrarreferencias x servicios

Semanal del SRC por servicios en el establecimiento de referencia

Mensual --------------------------------------------)( 100 No de Referencias decepcionadas x servicio

Ir-~~~~~~~~--~ ~ Medicina Ginecoloacutegica Pediatriacutea Cirugiacutea SECRETARIA DE SALUD DGPOPOdontologiacutea etc

DIRECCION DE DiSenO y DES RO o ORGANIZrCIONAL

I --- ~~n I kiU~ bullbullH_f L~

rAacuteUTORlZO

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD

-

CIUDAD

NUMERO DE FOLIO

FORMATO DE NO ACEPTACION DE PACIENTES

DATOS REFERENCIALES

NOMBRE DEL HOSPITAL SOLICITANTE

NOMBRE DEL MEDICO SOLICITANTE

NOMBRE DEL PACIENTE

FECHA DE CONSULTA

NOMBRE DEL MEDICO

No DE CONSULTORIO

TELEFONO

No DE EXPEDIENTE

HORA DE CONSULTA

ESPECILlALlDAD

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SECRETARIA DE SALUD DGPOP

OIRECClON DE DISEflO y DE lROtl0

(iexclS~~ iquestp=oHJZOy

f

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO AUTORIZADO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION

bull bull bull bull

CIUDAD

middot

SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD l)-- CIUDAD SALUD~

e _~~ o 11 HOJA DE CONTRARREFERENCIA

IDENTIFICACION PACIENTE

No De Historia Cliacutenica No De Afiliacioacuten Fecha

Nombre Apellidos

Fecha de Nacimiento Edad Sexo Teleacutefono

Domicilio

Ciudad Municipio Entidad sdsds

Estado Civil Escolaridad Ocupacion Religion

Tipo de Seguro O No derecho habiente Numero de seguro popular

Inicio de vigencia Fin de Vigencia

Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )

0Clasificacioacuten socioeconoacutemica (Trabajo Social) NIVEL 01 020 030 040 Oso OSo CENTRO DE PROCEDENCIA Y MEDICO SOLICITANTE

Hospital Meacutedico

Especialidad del solicitante

SERVICIO SOLICITADO

Especialidad (ANOTAR )

Consulta Externa Admisioacuten continua Estudios

INFORMACION MEDICA Resumen cllnico

SECRETARIA DE SALUD DGPOP

~ECCON DE DISEl40 y OESAR (

[~~Alf-O r

I

EXAMENES PRACTIC4nOlit y RESULTADOS

IMPRESION DIAGNOSTICA y MOTIVO DE ENVIO

Firma del Meacutedico solicitante y fecha

INDICADORES SOBRE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS

INDICADOR MEDICION ESTANDAR Porcentaje de Referencias Cumplidas Mide el cumplimiento de las No Total de Referencias Cumplidas

Semanal Mensual referencias que realizan los

------------------------------------------- )(100 establecimientos de salud No Total de referencia realizada Valor 80

Porcentaje de Referencias por servicio Semanal Estimacioacuten de las No Total de Referencias por servicio capacidades resolutivas -------------------------------------------)( 100

Mensual especiacuteficas por servicios en el

No Total de Referencias establecimiento que realiza la Consulta ambulatoria hospitalizacioacuten referencia emergencia apoyo al diagnoacutestico Porcentaje de Referencias de las Atenciones Estimacioacuten de los motivos por No Total de Referencias Recibidas

Semanal Mensual los que refieren los

---------------------------------------------)( 100 establecimientos No Total de Atenciones

Mide la referencia que no No de Referencias Indebidas Porcentaje de Referencias Indebidas Semanal

debioacute realizarse a nivel del ------------------------------------------- )( 1 00

Mensual establecimiento de destino

No Total de Referencias recibidas Valor aceptable lt10

Mide la efectividad del SRC No de Contrarreferencias Recibidas Porcentaje de Contrarreferencias Recibidas Semanal

en el establecimiento de origen de la referencia

Mensual -------------------------------------------)( 100 No Total de Referencias realizadas Valor aceptable gt75

Determinacioacuten de la No de Contrarreferencias Realizadas

SemanalPorcentaje de Contrarreferencias Realizadas efectividad del SRC en el

----------------------------------------------)( 1 00 Mensual

establecimiento de referencia No Total de Referencias recepcionadas Valor aceptable gt80 Porcentaje de Contrarreferencias por servicios Estimacioacuten de la efectividad No de Contrarreferencias x servicios

Semanal del SRC por servicios en el establecimiento de referencia

Mensual --------------------------------------------)( 100 No de Referencias decepcionadas x servicio

Ir-~~~~~~~~--~ ~ Medicina Ginecoloacutegica Pediatriacutea Cirugiacutea SECRETARIA DE SALUD DGPOPOdontologiacutea etc

DIRECCION DE DiSenO y DES RO o ORGANIZrCIONAL

I --- ~~n I kiU~ bullbullH_f L~

rAacuteUTORlZO

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD

-

CIUDAD

NUMERO DE FOLIO

FORMATO DE NO ACEPTACION DE PACIENTES

DATOS REFERENCIALES

NOMBRE DEL HOSPITAL SOLICITANTE

NOMBRE DEL MEDICO SOLICITANTE

NOMBRE DEL PACIENTE

FECHA DE CONSULTA

NOMBRE DEL MEDICO

No DE CONSULTORIO

TELEFONO

No DE EXPEDIENTE

HORA DE CONSULTA

ESPECILlALlDAD

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SECRETARIA DE SALUD DGPOP

OIRECClON DE DISEflO y DE lROtl0

(iexclS~~ iquestp=oHJZOy

f

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO AUTORIZADO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION

INDICADORES SOBRE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS

INDICADOR MEDICION ESTANDAR Porcentaje de Referencias Cumplidas Mide el cumplimiento de las No Total de Referencias Cumplidas

Semanal Mensual referencias que realizan los

------------------------------------------- )(100 establecimientos de salud No Total de referencia realizada Valor 80

Porcentaje de Referencias por servicio Semanal Estimacioacuten de las No Total de Referencias por servicio capacidades resolutivas -------------------------------------------)( 100

Mensual especiacuteficas por servicios en el

No Total de Referencias establecimiento que realiza la Consulta ambulatoria hospitalizacioacuten referencia emergencia apoyo al diagnoacutestico Porcentaje de Referencias de las Atenciones Estimacioacuten de los motivos por No Total de Referencias Recibidas

Semanal Mensual los que refieren los

---------------------------------------------)( 100 establecimientos No Total de Atenciones

Mide la referencia que no No de Referencias Indebidas Porcentaje de Referencias Indebidas Semanal

debioacute realizarse a nivel del ------------------------------------------- )( 1 00

Mensual establecimiento de destino

No Total de Referencias recibidas Valor aceptable lt10

Mide la efectividad del SRC No de Contrarreferencias Recibidas Porcentaje de Contrarreferencias Recibidas Semanal

en el establecimiento de origen de la referencia

Mensual -------------------------------------------)( 100 No Total de Referencias realizadas Valor aceptable gt75

Determinacioacuten de la No de Contrarreferencias Realizadas

SemanalPorcentaje de Contrarreferencias Realizadas efectividad del SRC en el

----------------------------------------------)( 1 00 Mensual

establecimiento de referencia No Total de Referencias recepcionadas Valor aceptable gt80 Porcentaje de Contrarreferencias por servicios Estimacioacuten de la efectividad No de Contrarreferencias x servicios

Semanal del SRC por servicios en el establecimiento de referencia

Mensual --------------------------------------------)( 100 No de Referencias decepcionadas x servicio

Ir-~~~~~~~~--~ ~ Medicina Ginecoloacutegica Pediatriacutea Cirugiacutea SECRETARIA DE SALUD DGPOPOdontologiacutea etc

DIRECCION DE DiSenO y DES RO o ORGANIZrCIONAL

I --- ~~n I kiU~ bullbullH_f L~

rAacuteUTORlZO

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD

-

CIUDAD

NUMERO DE FOLIO

FORMATO DE NO ACEPTACION DE PACIENTES

DATOS REFERENCIALES

NOMBRE DEL HOSPITAL SOLICITANTE

NOMBRE DEL MEDICO SOLICITANTE

NOMBRE DEL PACIENTE

FECHA DE CONSULTA

NOMBRE DEL MEDICO

No DE CONSULTORIO

TELEFONO

No DE EXPEDIENTE

HORA DE CONSULTA

ESPECILlALlDAD

COMENTARIOS

SECRETARIA DE SALUD DGPOP

OIRECClON DE DISEflO y DE lROtl0

(iexclS~~ iquestp=oHJZOy

f

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO AUTORIZADO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD

-

CIUDAD

NUMERO DE FOLIO

FORMATO DE NO ACEPTACION DE PACIENTES

DATOS REFERENCIALES

NOMBRE DEL HOSPITAL SOLICITANTE

NOMBRE DEL MEDICO SOLICITANTE

NOMBRE DEL PACIENTE

FECHA DE CONSULTA

NOMBRE DEL MEDICO

No DE CONSULTORIO

TELEFONO

No DE EXPEDIENTE

HORA DE CONSULTA

ESPECILlALlDAD

COMENTARIOS

SECRETARIA DE SALUD DGPOP

OIRECClON DE DISEflO y DE lROtl0

(iexclS~~ iquestp=oHJZOy

f

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO AUTORIZADO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION