PROBLEMÁTICA DE LA HISTORIA PROBLEMÁTICA DE LA HISTORIA PROBLEMÁTICA DE LA HISTORIA PROBLEMÁTICA DE LA HISTORIA CLÍNICA: USOS, ACCESOS Y CLÍNICA: USOS, ACCESOS Y CLÍNICA: USOS, ACCESOS Y CLÍNICA: USOS, ACCESOS Y CONSERVACIÓNCONSERVACIÓNCONSERVACIÓNCONSERVACIÓN.

JOAQUÍN CAYÓN JOAQUÍN CAYÓN JOAQUÍN CAYÓN JOAQUÍN CAYÓN Jefe del Servicio de Asesoramiento Jefe del Servicio de Asesoramiento Jefe del Servicio de Asesoramiento Jefe del Servicio de Asesoramiento Jurídico. Consejería de Sanidad delJurídico. Consejería de Sanidad delJurídico. Consejería de Sanidad delJurídico. Consejería de Sanidad delGobierno de Cantabria Gobierno de Cantabria Gobierno de Cantabria Gobierno de Cantabria

Fragmentación normativa y problemático Fragmentación normativa y problemático Fragmentación normativa y problemático Fragmentación normativa y problemático sistema de fuentes.sistema de fuentes.sistema de fuentes.sistema de fuentes.

� Ley 41/2002 (legislación básica) Ley 41/2002 (legislación básica) Ley 41/2002 (legislación básica) Ley 41/2002 (legislación básica) +Normativa autonómica de desarrollo.+Normativa autonómica de desarrollo.+Normativa autonómica de desarrollo.+Normativa autonómica de desarrollo.

� LOPD de 1999+ RD 1720/2007LOPD de 1999+ RD 1720/2007LOPD de 1999+ RD 1720/2007LOPD de 1999+ RD 1720/2007

Criterios de resolución de antinomias: Ley Criterios de resolución de antinomias: Ley Criterios de resolución de antinomias: Ley Criterios de resolución de antinomias: Ley 41/2002+ normas CC.AA. (especialidad)41/2002+ normas CC.AA. (especialidad)41/2002+ normas CC.AA. (especialidad)41/2002+ normas CC.AA. (especialidad)

� UsosUsosUsosUsos= accesos realizados por la Administración Sanitaria (art. 16 LAP)

� Accesos=Accesos=Accesos=Accesos= los realizados por el propio paciente y por terceros ajenos a la Administración sanitaria (art. 18 LAP)

I.-USOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

1.1.1.1.---- Los profesionales asistenciales del centroLos profesionales asistenciales del centroLos profesionales asistenciales del centroLos profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la HC de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.

� ¿Profesionales según el criterio de la LOPS?� Sólo HC de los pacientes que tratan � ¿Acceso intercentros? Decreto varsco de 2012 “se

necesitará la justificación explícita sobre sus fines� Asistenciales”� D.A 3ª Ley 41/2002= implantación de un sistema

de compatibilidad para uso de todos los centros españoles que atiendan un mismo paciente.

2.2.2.2.---- El personal de administración y gestión El personal de administración y gestión El personal de administración y gestión El personal de administración y gestión de los centros sanitariosde los centros sanitariosde los centros sanitariosde los centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones.

◦ Ejemplos:-Descuento de nomina en caso de huelga.- Pago de PV por acto médico- Tramitación de expedientes

3.3.3.3.---- El personal sanitario que ejerza El personal sanitario que ejerza El personal sanitario que ejerza El personal sanitario que ejerza funciones de inspección, evaluación, funciones de inspección, evaluación, funciones de inspección, evaluación, funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificaciónacreditación y planificaciónacreditación y planificaciónacreditación y planificación

En el cumplimiento de sus funciones de:a) comprobación de la calidad de la asistenciab) respeto de los derechos del paciente c) cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes o la propia Administración sanitaria.

II.-ACCESOS A LA HISTORIA CLÍNICA

� El paciente tiene el derecho de acceso a la documentación de la HC y a obtener copia de los datos que figuran en ella.

� Paciente mayor de 14 años:

◦ informe AEPD 409/2004/DGRN◦ Doctrina del menor maduro: artículo 162.1 Cc

(exclusión de la representación legal de la patria potestad de actos relativos a los derechos de la personalidad que el menor de edad pueda realizar por sí solo de acuerdo con las leyes y sus condiciones de madurez).

� Límites: No puede ejercitarse::::

� A) en perjuicio del derecho de terceras derecho de terceras derecho de terceras derecho de terceras personas a la confidencialidadpersonas a la confidencialidadpersonas a la confidencialidadpersonas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente

� B) en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivasanotaciones subjetivasanotaciones subjetivasanotaciones subjetivas.

La LAP no define pero según AEPD “aspectos subjetivos, derivados de apreciaciones meramente personales y no sustentadas objetivamente en datos clínicos”

� La determinación de estas anotaciones no puede conducir nunca a una extensión indebida del derecho de reserva del médico

� Necesidad de delimitación por los profesionales

c) respecto a los datos cuyo acceso deba limitarse por razones justificadas de necesidad terapéuticanecesidad terapéuticanecesidad terapéuticanecesidad terapéutica

d) respecto de los datos que tengan que ver con sospecha de malos tratosmalos tratosmalos tratosmalos tratos

� A) Paciente menor de 14 añosA) Paciente menor de 14 añosA) Paciente menor de 14 añosA) Paciente menor de 14 años: representante legal (patria potestad o tutela).Padres separados con intereses contrapuestos: Se entregará siempre que acredite la patria potestad mediante: ◦ el libro de familia ◦ y si en este aparece como divorciado, deberá aportar

sentencia de divorcio que acredite no privación de la pp. ◦ ¿Cabe entregar si la finalidad es reunir pruebas contra la ¿Cabe entregar si la finalidad es reunir pruebas contra la ¿Cabe entregar si la finalidad es reunir pruebas contra la ¿Cabe entregar si la finalidad es reunir pruebas contra la

madre? madre? madre? madre? La LAP niega el acceso en perjuicio de terceros, pero este caso la JP no se considera como tal

� B) Paciente incapacitadoB) Paciente incapacitadoB) Paciente incapacitadoB) Paciente incapacitado: tutor o curador, según límites y extensión de la sentencia

� C) Paciente incapaz de hechoC) Paciente incapaz de hechoC) Paciente incapaz de hechoC) Paciente incapaz de hecho: personas vinculadas por razones familiares o de hecho.

� El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercitarse también por representación debidamente acreditada (art. 18.2).

� Acreditación: ◦ Poder notarial◦ Autorización no notarial◦ Acreditación apud acta

4.4.4.4.---- Acceso a la historia clínica con fines judiciales, Acceso a la historia clínica con fines judiciales, Acceso a la historia clínica con fines judiciales, Acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación epidemiológicos, de salud pública, de investigación epidemiológicos, de salud pública, de investigación epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docenciao de docenciao de docenciao de docencia, se rige por lo dispuesto en la LOPD y LGS.

� Obligación de preservar separados:Obligación de preservar separados:Obligación de preservar separados:Obligación de preservar separados:-los datos de identificación personal del paciente-Los datos carácter clínico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimatoanonimatoanonimatoanonimato, con 2 excepciones

a) que el propio pacienteel propio pacienteel propio pacienteel propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. b) que la autoridad judicialla autoridad judicialla autoridad judicialla autoridad judicial en ejercicio de facultades de investigación considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales.

� La AEPD (Informe 36/2004) estima que, con carácter general, siempre que una autoridad judicial considere necesaria la aportación de datos de HC, en los términos que el propio órgano determine, será necesario aportar dichos documentos.

� ¿Cabe pedir a la autoridad judicial para mandar sólo parte de la HC?

� Artículo 11.2.e) LOPD permite el acceso con fines científicosfines científicosfines científicosfines científicos cuando la cesión se produzca entre AA.PP.

� ¿Cabe ceder a fundaciones?� Operaría la cláusula general del art. 11.2.a)

(“cuando la cesión esté autorizada en una ley”)

5.5.5.5.---- Acceso por el MF, los jueces o Acceso por el MF, los jueces o Acceso por el MF, los jueces o Acceso por el MF, los jueces o tribunales, el defensor del pueblo o el tribunales, el defensor del pueblo o el tribunales, el defensor del pueblo o el tribunales, el defensor del pueblo o el tribunal de cuentas (art.11.2.d LOPD)tribunal de cuentas (art.11.2.d LOPD)tribunal de cuentas (art.11.2.d LOPD)tribunal de cuentas (art.11.2.d LOPD)

� en el ejercicio de sus funcionesen el ejercicio de sus funcionesen el ejercicio de sus funcionesen el ejercicio de sus funciones, tienen acceso a los datos de la HC sin que sea preciso el previo consentimiento de la persona afectada.

� ¿Obligación de anonimizar en caso de MF, DP y TCu?

6.6.6.6.---- Acceso por las Fuerzas y Cuerpos de Acceso por las Fuerzas y Cuerpos de Acceso por las Fuerzas y Cuerpos de Acceso por las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado (art. 22 LOPD)Seguridad del Estado (art. 22 LOPD)Seguridad del Estado (art. 22 LOPD)Seguridad del Estado (art. 22 LOPD)

tienen acceso a los datos de la HC sin que sea preciso el previo consentimiento de la persona afectada, siempre que la obtención sea necesaria:

- para la prevención de un peligro real y graveprevención de un peligro real y graveprevención de un peligro real y graveprevención de un peligro real y grave para la seguridad pública. - para la represión de infracciones penalesrepresión de infracciones penalesrepresión de infracciones penalesrepresión de infracciones penales en los supuestos en que sea absolutamente necesario para los fines de una investigación concreta.

7.7.7.7.---- Acceso por una compañía aseguradora de la Acceso por una compañía aseguradora de la Acceso por una compañía aseguradora de la Acceso por una compañía aseguradora de la responsabilidad civil de la Administraciónresponsabilidad civil de la Administraciónresponsabilidad civil de la Administraciónresponsabilidad civil de la Administración....

tienen acceso exclusivamente a aquellos datos clínicos del paciente que resulten precisos:a) para el ejercicio del derecho de defensa como codemandado. b) para proceder al abono del gasto sanitario

Argumentos a favor-art. 31 LRJ-PAC- interesado-art. 21 LJCA- codemandado-art. 8 LCS- “El tomador del seguroo el asegurado deberá, además, dar al aseguradortoda clase de informaciones sobre las circunstanciasy consecuencias del siniestro”. También art. 76

� Si se trata del seguro de asistencia sanitariaseguro de asistencia sanitariaseguro de asistencia sanitariaseguro de asistencia sanitarialos informes de la AEPD 526/2003 (Centros Sanitarios Públicos) y 359/2002 (Centros Sanitarios Privados) exigen consentimiento del interesado en el momento de firmar la póliza

8.8.8.8.---- Acceso por centros sanitarios privados Acceso por centros sanitarios privados Acceso por centros sanitarios privados Acceso por centros sanitarios privados concertadosconcertadosconcertadosconcertados

� Los centros sanitarios privados concertados con el Servicio de Salud pueden acceder con fines asistenciales a datos contenidos en la historia clínica de los pacientes derivados, sin necesidad de recabar su consentimiento.

� No los centros sociosanitarios (residencias y centros de día): no hay habilitación legal (AVPD)

9.9.9.9.---- Acceso por la Administración TributariaAcceso por la Administración TributariaAcceso por la Administración TributariaAcceso por la Administración Tributaria� 94 LGT excepciona permite cesión de datos de

trascendencia tributaria. � En principio no es información que revista

trascendencia tributaria, luego necesario el consentimiento (art. 7.3 LOPD). Aunque puede tenerla (ej: ISD)

� Sin embargo, STS de 13-1-2011ha dado un giro radical en esta cuestión y se muestra tajante a la hora de señalar que los órganos de inspección de Hacienda pueden solicitar información

� La STS especifica que la AEAT está sujeta a 2 requisitos:

- que los datos sean adecuados a la finalidad que justifica su obtención.

- de que los datos no sean excesivos para la finalidad que motiva dicha obtención.

10.10.10.10.---- Acceso por una entidad gestora o Acceso por una entidad gestora o Acceso por una entidad gestora o Acceso por una entidad gestora o colaboradora de la seguridad social para el colaboradora de la seguridad social para el colaboradora de la seguridad social para el colaboradora de la seguridad social para el reconocimiento de prestaciones económicas.reconocimiento de prestaciones económicas.reconocimiento de prestaciones económicas.reconocimiento de prestaciones económicas.

En los procedimientos de declaración de la IP o IT a efectos de las correspondientes prestaciones económicas de la SS, se permite la remisión, por parte de las instituciones sanitarias de los informes, documentación clínica, y demás datos médicos estrictamente relacionados con las lesiones y dolencias padecidas por el interesado que resulten relevantes para la resolución del procedimiento, salvo que conste oposición expresa y por escrito de aquéllos.

11.11.11.11.---- Acceso por profesionales sanitarios Acceso por profesionales sanitarios Acceso por profesionales sanitarios Acceso por profesionales sanitarios responsables de oficinas de farmacia, botiquines, responsables de oficinas de farmacia, botiquines, responsables de oficinas de farmacia, botiquines, responsables de oficinas de farmacia, botiquines, ópticas, ortopedias y establecimientos de ópticas, ortopedias y establecimientos de ópticas, ortopedias y establecimientos de ópticas, ortopedias y establecimientos de audioprótesis (Decreto vasco de HC de 2012)audioprótesis (Decreto vasco de HC de 2012)audioprótesis (Decreto vasco de HC de 2012)audioprótesis (Decreto vasco de HC de 2012)

� Podrán tener acceso a la información clínica pertinente y necesaria en cumplimiento de sus obligaciones de cooperación en el seguimiento de los tratamientos médicos.

� En estos casos se contactará con los profesionales sanitarios encargados del tratamiento, de los que dependerá la entrega o transmisión justificada de información, dejando constancia de la misma

� Límites subjetivosLímites subjetivosLímites subjetivosLímites subjetivos::::Sólo las “personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite”.

� AEPD ( informe 171/2008) restringe a -cónyuge o análogo- descendientes, ascendientes y hermanos - designados testamentariamente de la persona afectada ( apl. analog.art. 4 LODH)

� Límites objetivos:Límites objetivos:Límites objetivos:Límites objetivos:◦ Si el acceso de un tercero a la HC está motivado

por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes.

◦ No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.

� Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la HC aunque no necesariamente en el soporte original,

- durante el tiempo adecuado a cada caso ---- como mínimocomo mínimocomo mínimocomo mínimo, cinco años contados desde la cinco años contados desde la cinco años contados desde la cinco años contados desde la

fecha del alta de cada proceso asistencialfecha del alta de cada proceso asistencialfecha del alta de cada proceso asistencialfecha del alta de cada proceso asistencial.

� Legislación autonómica EXPURGO :

Se podrán seleccionar y destruir los documentos que no sean relevantes para la asistencia, transcurridos 2 años desde la última atención al paciente, SALVO: .◦ las hojas de consentimiento informado◦ los informes de alta◦ los informes quirúrgicos y el registro de parto◦ los datos relativos a la anestesia◦ los informes de exploraciones complementarias ◦ los informes de necropsia.

� Excepciones: La documentación clínica también se conservará

A) a efectos judicialesefectos judicialesefectos judicialesefectos judiciales de conformidad con la legislación vigente.

B) cuando existan razones epidemiológicas, razones epidemiológicas, razones epidemiológicas, razones epidemiológicas, de investigación o de organización y de investigación o de organización y de investigación o de organización y de investigación o de organización y funcionamiento del SNSfuncionamiento del SNSfuncionamiento del SNSfuncionamiento del SNS.

� En centros con pacientes hospitalizados,En centros con pacientes hospitalizados,En centros con pacientes hospitalizados,En centros con pacientes hospitalizados,� En centros que atiendan a un número suficiente de pacientes En centros que atiendan a un número suficiente de pacientes En centros que atiendan a un número suficiente de pacientes En centros que atiendan a un número suficiente de pacientes

bajo cualquier otra modalidad asistencialbajo cualquier otra modalidad asistencialbajo cualquier otra modalidad asistencialbajo cualquier otra modalidad asistencial

se realizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del dirección del dirección del dirección del centro sanitario.centro sanitario.centro sanitario.centro sanitario.

� Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individualmanera individualmanera individualmanera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen.