Problematiche e controversie nella chirurgia della parotide Benedetto Acquarone 15 Giugno 2006

Prof. G. D’Ambrosio

Primario Divisione di Chirurgia – Ospedale di Lavagna

• La presenza del nervo facciale nel contesto ghiandolare ha condizionato e continua a condizionare le scelte chirurgiche ed i relativi risultati

1) Incisione cutanea

• Incisione a S o a baionetta (incisione di Redon) con porzione superiore preauricolare che contorna inferiormente il lobulo e si prolunga in avanti in una plica cutanea cervicale fino al corno dell’osso ioide

• Altri Autori utilizzano l’incisione da lifting che dal lobulo raggiunge il capillizio. Questa incisione è più estesa e può esserci rischio di ischemia del lembo se si associa svuotamento latero-cervicale

2) Esposizione del campo operatorio

• Si solleva il lobulo dell’orecchio, in basso e posteriormente si scoprono:la mastoide, l’inserzione mastoidea e i fasci dello s.c.m.

• Compare il nervo grande auricolare, ramo sensitivo del plesso cervicale, e la vena giugulare esterna che vengono recisi, la sezione del nervo determina anestesie o parestesie del lobo auricolare.

• Il nervo può esser mantenuto intatto, ma se reciso può essere utilizzato per il “nerve grafting” in caso di lesione del facciale.

• Sul lembo anteriore si scolla la fascia parotidea per alcuni cm. Ma non troppo per non ledere i rami superficiali del facciale.

3) Svincolo posteriore della parotide

• Si dissocia il bordo posteriore della ghiandola dalla mastoide, si lega l’arteria auricolare posteriore, si disseca sullo sterno cleido mastoideo e sul ventre posteriore del digastrico fino all’inserzione ossea.

• Sollevato in alto e in avanti il bordo parotideo, si prosegue fino al limite superiore della ghiandola, legando, se necessario, l’arteria temporale superficiale.

La tecnica di identificazione del faciale extrapetroso prevede un approccio anterogrado o prossimale, cercando tre reperi:

•l’apice della porzione cartilaginea del condotto uditivo esterno

•Il solco timpano-mastoideo (valle del faciale)

•Il ventre posteriore del m. digastrico, la cui inserzione sul processo mastoideo costituisce il punto di repere fondamentale

•Dissecando perpendicolarmente alla mastoide nell’angolo con la cresta del canale uditivo, si reperta un cordoncino biancastro di 2-4mm. A 1,5cm di profondità dal piano mastoideo

•Preparare il campo ampiamente, senza imbuti, non stirare il nervo, ma seguire le due branche principali (temporo-facciale e cervico-facciale) e poi i rami periferici

4) Identificazione del nervo facciale per via anterograda

5) Asportazione del parenchima pre-neurale

• In corrispondenza dei due rami principali, temporo-facciale e cervico-facciale, si tunnellizza il tessuto parotideo con pinza emostatica e coagulazione bipolare o ultracision tangenzialmente fra nervo e nervo, distaccandolo dalla parte profonda.

• Nei tumori misti l’intervento termina qui.

5 bis) asportazione del parenchima profondo

• Per accedere alla parte profonda della ghiandola si cliva la ghiandola dal davanti all’indietro dove è più libera, posteriormente è in rapporto con la carotide esterna e con la vena facciale.

• Se necessario si seziona la carotide esterna, la mascellare interna, la temporale superficiale, la vena facciale posteriore.

4 bis) Identificazione del n. facciale per via centripeta

• Nei reinterventi e nelle recidive tumorali il nervo ha un manicotto fibroso che lo avvolge per cui non è isolabile all’emergenza.

• In questi casi si identifica una delle sue branche distali per via centripeta:– Rami buccali

– Rami cervicali

– Rami temporali

– Rami orbito-zigomatici

5) Estensione della resezione

Tumori benigni: prima osservazione dell’adenoma pleiomorfo• L’enucleazione dell’adenoma è gravato da recidive (5,6%-

20%)• La parotidectomia parziale, la parotidectomia superficiale

esofaciale o la polare inferiore sono il trattamento elettivo• Se la capsula viene mantenuta integra, il tasso di recidiva è

più raro.• In Europa: chirurgia estesa anche per patologia benigna• Nel mondo anglosassone: “resezione adeguata” calibrata

sulla citologia e sul grading delle neoplasie maligne.

6) Tumori benigni: recidiva

• L’adenoma pleiomorfo che recidiva è considerato alla stregua di un tumore a malignità locale per l’alto tasso di recidive e per il rischio di degenerazione maligna.

• L’intervento ideale è la parotidectomia totale con conservazione del VII.

• Altri Autori consigliano l’intervento “di minima” con enucleazione della recidiva, della precedente cicatrice e conservazione del facciale.

7) Tumori maligni

• A) tumori ad alto grado di malignità (Ca muco epidermoide ad alto grado, Ca adenoidocistico, adenocarinoma, tumore misto maligno, Ca squamoso, Ca indifferenziato). : chirurgia aggressiva con resezione del n.facciale e svuotamento latero-cervicale

• B) tumori a basso grado di malignità (Ca a cellule aciniche, Ca muco epidermoide a basso grado, adenocarcinoma a basso grado) : parotidectomia totale con conservazione del VII.

• Quando il tumore sia intimamente adeso al nervo, la parte andrebbe sempre resecata.