problemas ortop en aps

Problemas Ortopédicosen APS

Problemas Ortopédicosen APS

Dra. Angélica Ibáñez L.

Unidad de Ortopedia Infantil

Departamento de Ortopedia y Traumatología

Pontificia Universidad Católica de Chile

¿De que hablar?¿De que hablar?

• Lo que es una urgencia

• Lo que podría dejar secuelas

• Lo frecuente

Problemas ortopédicos

¿De que hablar?¿De que hablar?

• Lo que es una urgencia:

• Infecciones osteoarticulares

• Lo que podría dejar secuelas:

• Displasia del desarrollo de las caderas

• Lo frecuente:

• Deformidades EEII

• Pie plano

• Escoliosis

Problemas ortopédicos

Infecciones Osteoarticulares


Infecciones OsteoarticularesInfecciones Osteoarticulares

•Artritis séptica

•Osteomielitis


• En niños < 13 años

• 1:5000 casos de Osteomielitis (OM)

• 1:2500 artritis séptica (AS)

• Secuelas en 27% de los casos

• Hasta 40% en AS de cadera

• Con ATB modernos mortalidad ↓

• 50% a < 1%

Nelson J: Adv Pediatr Infect Dis 1991


FisiopatologíaFisiopatología

• Bacteremia (foco cutáneo, vía aérea)

• Factores predisponentes:

• Trauma: 30%?

• Enfermedades asociadas

• Inmunodeficiencia

• Cirugía

• Respuesta inflamatoria local pobre

Morrissy RT. J Pediatr Orthop. 1989

Whalen JL.. J Bone Joint Surg Am.1986


FisiopatologíaFisiopatologíaInfecciones Osteoarticulares

Ubicación OsteomielitisUbicación Osteomielitis

• Más frecuente en EEII, zonas de crecimiento rápido

• Fémur distal

• Tibia proximal


MicroorganismosMicroorganismos

S. aureus, SalmonellaAnemia cél. falciformes

S. aureus, Gram (-)Diabéticos

PseudomonasDrogadicto IV

S. aureus (90%), Haemophilus*, K. kingaeLactantes-Niños

Strepto grupo B, S. aureus, Gram (-), Candida albicansNeonatos (multifocal)

Microorganismo más frecuenteGrupo Edad


Microorganismos fastidiosos y

resistentes

• Rechazo a caminar

• Claudicación

• Dolor

• Fiebre

• Sg. Inflamatorios locales

• Aumento de volumen

• Eritema

• Calor local

Clínica


Exámenes inicialesExámenes iniciales

1. Ex. generales

• Hemograma

• Leucocitosis

• Desviación Izq

• VHS elevada

• PCR elevada

2. Imágenes

• Rx: 2 proyecciones


Artritis séptica o Sinovitis transitoria de cadera?Artritis séptica o Sinovitis transitoria de cadera?

• Criterios diagnósticos

• Fiebre: >38,5° oral

• Leuco: >12.000

• VHS: >40

• Rechazo a caminar

• Pacientes con

• 5 factores: 98% posibilidad AS

• 4 factores: 93%

• 3 factores: 83%

Kocher. J Bone Joint Surg Am. 1999

Kocher MS. J Bone Joint Surg Am. 2004


Radiografía OsteomielitisRadiografía Osteomielitis

• Tardía: 7-10 días

• Caries óseas

• Lesiones líticas

• Reacción perióstica


Cintigrama óseo Tc-99 / Ga-6Cintigrama óseo Tc-99 / Ga-6


Resonancia MagnéticaResonancia Magnética

• Mayor sensibilidad que cintigrama en cambios precoces

• Identificación abscesos intraoseos, subperiósticos y partes blandas

Mazur JM, J Pediatr Orthop. 1995

Kaiser S,. Acta Radiol. 1998


ImagenologíaImagenología• Rx

• Sensibilidad 43 a 75%

• Especificidad 75 a 83%

• Cintigrama oseo Tc 99

• Sensibilidad 84-100%


• RNM

• Sensibilidad 88 a 100%



Manejo APSManejo APS

DERIVACION URGENTE:

• Sospecha clínica

• Exámenes generales alterados y/o radiografía positiva

Exámenes y Rx dudosa: ARTOCENTESIS


Líquido articularLíquido articular

• Recuento celular total y diferencial

• Gram

• Cultivo


Líquido articular

> 75> 75>80.000>80.000InfecciosoInfeccioso

<< 75751500015000--7500075000ARJARJ

<< 50501000010000--1500015000Fiebre reumFiebre reumááticatica

<< 252550005000--1500015000Sinovitis Sinovitis transitoriatransitoria

<< 2525<<200200NormalNormal

PMN (%)PMN (%)Recuento celular x Recuento celular x mm3mm3


TratamientoTratamiento

• Quirúrgico

• 7 días ev + 1 mes oral

Rev sistematica.Le Saux BMC Infect Dis 2002

Javeri.. J Pediatr Orthop, 2002


Displasia del Desarrollo de Caderas

Displasia del Desarrollo de Caderas

Introducción DDCIntroducción DDC

• Def: Alteración del desarrollo de las caderas• Amplio espectro:(Klisic, 1984)

• Displasia Acetabular

• Subluxación

• Luxación reducible/no reducible

TEXTODisplasia del Desarrollo de la Cadera

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

• Sexo: 7 mujeres : 1 hombre

• Antecedentes familiares (3-34%)

• Presentación podálica 5-10x

• OHA

• MT varo


Exámen físicoExámen físico

• Columna: signos de disrafia

• Caderas:

• Asimetría de pliegues

• Galeazzi

• Abducción

• Ortolani (1948) reductibilidad

• Barlow (1962) luxabilidad




Galeazzi

Abducción


Ortolani Barlow


Examen clínico: aún en manos expertas tiene falsos negativos

• Klingberg, Lancet 1976

• Catford, Br Med J 1982

• Leck. Roy coll London 1986

• Clarke, JBJS 1989

• Clegg, JBJS 1999

• Wientrub JBJS 2001

ImagenologíaImagenología

•Rx pelvis AP: en Chile a los 3 meses

•Ecografía de caderas: en Europa central:

al mes


Radiografía: pelvis APRadiografía: pelvis AP

El médico que recibe la Rx, debe interpretarla independiente del informe


Hilgenreiner

Perkins

Indice acetabular


• Linea de Hilgenreiner

• Linea de Perkins

• Indice acetabular


Hilgenreiner

Perkins

Indiceacetabular

borde superior del cartilago tri-radiado

perpendicular a la anterior, pasa por el borde del cotilo


• Linea de Hilgenreiner

• Linea de Perkins

• Indice acetabular:

• 30° en RN

• Baja 1° por mes

• 20° al año


Radiografía de PelvisRadiografía de Pelvis

• Núcleo de osificación: cuadrante infero-medial

• Metáfisis: > 1/3 medial a línea de Perkins


Hilgenreiner

Perkins

Ecografía de CaderasEcografía de Caderas

• Método descrito en 80s (R.Graf, Arch Orthop Traumat 1980)

• Estandarizado• Reproducible• Probado

• Aplicable desde RN hasta aprox 7 meses


Manejo en APSManejo en APS

• Factores de riesgo

• Ex. Físico alterado

Rx precoz y derivación urgente

Ecografía y derivación urgente

• Rx alterada: derivación urgente

Displasia del Desarrollo de la Cadera



Correas de Pavlik (1944)•Abducción•Flexión

Deformidades angulares de EEII

Deformidades angulares de EEII

Deformidades angularesDeformidades angulares

Def: Alteración de los ejes de las extremidades inferiores en el plano coronal

• Genu valgo: extremo distal de aleja de la línea madia

• Genu varo: extremo distal se acerca a la línea media

Deformidades EEII

Deformidades angularesDeformidades angulares

La historia natural de las deformidades de las EEII está descrita por Salenius y Vankka

(Salenius P, Vankka E. The development of the tibiofemoral angle in children. JBJS,1975.)

Deformidades EEII

Exámen FísicoExámen Físico• Estatura y proporción

• Enfermedades metabólicas

• Displasias esqueléticas

• Sindromes

• Simetría

• Distancia intermaleolar

• Distancia intercondílea

Deformidades EEII

Etiología Genu valgoEtiología Genu valgo• Fisiológico

• Edad adecuada

• Simétrico

• Asintomático

• Sin dismetría

• Raquitismo hipofosfémico

• Mucopolisacaridosis (tipo IV)

• Displasias óseas:

• Displ.condroectodérmica

• Displ. Espondiloepifisiaria

• Displ. Epifisiaria múltiple

• Post-traumático

• Osteodistrofia renal

Deformidades EEII

Etiología Genu varoEtiología Genu varo• Fisiológico

• Edad: < 18 meses

• Estatura normal

• Simétrico

• Displasias esqueléticas:

• Acondroplasia

• Condrodisplasia metaf. (Schmidt, McKusick)

• Displasia fibrosa focal

• Raquitismo

ImágenesImágenes

• Pedir si no coincide con características fisiológicas

• Teleradiografía de extremidades inferiores.

• Medición de ángulos

• Características estructurales del hueso

Deformidades EEII

Deformidades EEII


•Observación

•Educación

•NO: férulas, plantillas, zapatos especiales, etc

Deformidades EEII

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

• Indicación:

• Deformidades patológicas

• Genu valgo > 10 años

• Hemiepifisiodesis

• Transitoria

• Definitiva

• Osteotomía femoral o tibial

Deformidades EEII

Pie PlanoPie Plano

DefiniciónDefinición

• Def: Caída del arco longitudinal medial

• Cuanto????

• No hay definición universal

Pie plano

Definición

• A/B > 0,6

Staheli L: JBJS 1987

A

B

Pie plano

ClasificaciónClasificación

•Pie plano laxo

•Pie plano rígido: < 1%

Pie plano

PodoscopíaPodoscopía

Pie plano

Etiología pie plano laxoEtiología pie plano laxo

• Hiperlaxitud ligamentosa

• Panículo adiposo

Pie plano

Historia NaturalHistoria Natural

• Resolución espontánea durante la primera década

• 10% adultos tiene pie plano flexible

• Asintomático

• Función normal

Wenger D., JBJS-A 1989

Pie plano

Tratamiento pie plano laxoTratamiento pie plano laxo

• Asintomático (gran mayoría)

• No requiere tratamiento

• Educación padres

• Modificaciones del calzado no han demostrado cambiar historia natural

• En resumen: ESPERAR Y EDUCAR

Gould. Foot and anckle 1989

Wenger. JBJS 1989

Pie plano

Tratamiento pie plano laxoTratamiento pie plano laxo

• Sintomático (dolor plantar)

• Estudiar: Rx y derivar

• Plantillas con realce medial

• No usar “tratamientos alternativos”

Pie plano

Pie plano rígidoPie plano rígido

• < 1%

• Etiología:

• Sinostosis tarsiana.

• Astrágalo vertical (pie en mecedora)

• Tratamiento: Quirúrgico

Pie plano

Estudio UC 2004Estudio UC 2004

• Campaña Institucional: 610 niños

• Edad: 0 a 15 años

• 53% hombres y 47% mujeres

• Excluídos por patología ortopédica: 10 niños

Pie plano

ResultadosResultados

Grupo Edad (años)

13-1510-127-94-61-3

Frec

uenc

ia (%

)100

90

80

70

60

50

40

30

20

100

PIES

plano

normal

Pie plano

Resultados: DolorResultados: Dolor

PIES

planonormal

Frec

uenc

ia (%

)100

90

80

70

60

50

40

30

20

100

DOLOR

frecuente

a veces

deportes

no

810

135

13 80

66

5

Pie plano

Escoliosis

Escoliosis

EscoliosisEscoliosis

• Def: Desviación plano coronal de la columna vertebral, asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos.

• La desviación lateral

debe tener una magnitud

mínima de 10°.

Escoliosis

Escoliosis IdiopáticaEscoliosis Idiopática

i) Infantil

ii) Juvenil

iii) Adolescente

Escoliosis

Escoliosis idiopática del AdolescenteEscoliosis idiopática del Adolescente

Angulo de Cobb Prevalencia(%)> 10° 2 - 3> 20° 0.3 - 0.5> 30° 0.1 - 0.3> 40° < 0.1

Prevalencia en niños de 10 - 16 años

Lonstein y Carlson, JBJS (Am) 1984Brooks, Azen y Gerberg, JBJS (Am) 1975Rogala, Drummond y Gurr, JBJS (Am) 1978

Escoliosis

A B C

A. Asimetría de escápulas, cintura, pelvis

B. Balance coronal a través de línea a plomo desde C7

C. Test de Adams

Examen físicoEscoliosis

Escoliosis

Signos de alarma

• Dolor

• Rigidez

• Desviación hacia un lado durante test de Adams

• Alteración neurológica

• pie cavo

• debilidad muscular

• reflejos abdominales asimétricos

• clonus


Estos casos merecen evaluación con RM

Escoliosis

Estudio radiológico:

• Rx columna total AP y L

• Angulo de Cobb

• Medición de rotación (Nash-Moe)

• Risser


Escoliosis

EscoliosisEscoliosis

Escoliosis

65°

.

.

Corsé de Milwaukee TLSO

Algunos tipos de Ortesis (corsé)

Corsé de Boston

Escoliosis

Escoliosis

Gracias

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