prise en charge nutritionnelle à domicile des malades cancéreux

Nutr Clin Métabol 2001 ; 15 : 335-42 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservésS0985-0562(01)00085-1/FLA

Nutrition et cancer

Prise en charge nutritionnelle à domicile des maladescancéreux

Stéphane Schneider∗, Xavier Hébuterne

Assistance nutritive, fédération des maladies de l’appareil digestif et de la nutrition, hôpital de l’Archet, BP 3079, 06202,Nice cedex 3, France

RésuméLe cancer représente la première indication de nutrition artificielle à domicile en France, en progression régulière.La survie des malades atteints de cancer et en nutrition parentérale à domicile est inférieure à celle de l’ensembledes malades en nutrition parentérale à domicile, du fait de l’évolution de la pathologie sous-jacente et le cancerest également un facteur pronostique péjoratif de survie en nutrition entérale à domicile. Plus de la moitié desmalades cancéreux décèdent au cours de la première année de nutrition artificielle à domicile. La nutritionartificielle à domicile semble améliorer la qualité de vie des malades et pourrait dans certains cas prolongerla survie. Elle s’adresse à des malades en cours de traitement (par exemple, la nutrition entérale à domicileen cours de radio-chimiothérapie concomitante) et à des malades présentant des séquelles des traitements(comme les séquelles de chirurgie et radiothérapie cervicofaciales ou l’entérite radique), avec des indicationsmédicales superposables à celles suivies en milieu hospitalier. L’intérêt de la nutrition artificielle à domicile dansun contexte palliatif est plus discutable, dans la mesure où son impact sur la survie et/ou la qualité de vie n’estpas démontré. Elle est certainement à proscrire lorsque l’espérance de vie est inférieure à trois mois et l’indicede Karnofsky inférieur à 50. Il n’y a enfin pas de modalité technique propre à l’indication « cancer » en nutritionartificielle à domicile. 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

cancer / nutrition artificielle à domicile / nutrition entérale / nutrition parentérale

Summary – Home artificial nutrition in cancer patients.Cancer is the first indication for home artificial nutrition in France, with rising figures. Survival of cancer patientson home parenteral nutrition is lower than that of other patients on home parenteral nutrition, due to the evolutionof the underlying disease, and cancer is also associated with lower survival figures in home enteral nutritionpatients. More than half of cancer patients die within the first year of home artificial nutrition. Home artificialnutrition seems to improve health-related quality of life, and may improve life expectancy in some patients. Itis prescribed in patients during treatment (supportive care) or with therapeutic sequels, the indications beingcomparable to those in the hospital setting. Home artificial nutrition as a palliative care is much more debated,as it has not proved to increase quality of life or survival. It should be banned for patients with a life expectancylower than three months and a Karnofsky index lower than 50. There is no specific nutrition technique for cancerpatients. 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

cancer / enteral nutrition / home artificial nutrition / parenteral nutrition

Le cancer représente aujourd’hui une des toutes pre-mières, sinon la première, indications de nutrition artifi-cielle à domicile (NAD) chez l’adulte en France, avec uneincidence croissante [1]. Les raisons en sont d’une part lefort développement de la NAD, en relais de plus en plusprécoce d’une assistance nutritive hospitalière, mais éga-lement la meilleure prise en compte de la dénutrition chez

∗ Correspondance et tirés à part.Adresse e-mail :[email protected] (S. Schneider).

le malade cancéreux. La progression des connaissancessur les indications, non-indications et contre-indicationsde la NA ainsi que l’évolution de la législation qui régit lanutrition entérale à domicile (NED) et la nutrition paren-térale à domicile (NPD) font que ce cadre de la NAD chezle malade cancéreux est voué à évoluer dans les annéesà venir. Dans cette revue, nous aborderons la prévalence

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du cancer parmi les indications de NAD, la survie et laqualité de vie des malades, ainsi que les indications re-connues et probables de mise en route d’une NAD chezces malades, pour finir par les particularités techniques dela NAD chez le malade cancéreux.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Il existe d’importantes différences entre pays industriali-sés dans le recours à la NAD chez les malades atteintsde cancers. Elles s’expliquent par des comportementsmédicaux différents (par exemple, le cancer est une non-indication de NPD au Royaume-Uni), mais égalementpar la variété des législations [2], sous-tendue par desapproches médico-économiques différentes [3]. De plus,peu d’études ont colligé un nombre suffisamment im-portant de malades pour pouvoir fournir des chiffresreprésentatifs.

Nutrition parentérale à domicile

L’existence de centres agréés de NPD a permis l’inclusionde malades français dans deux études multicentriquesfondées sur des registres. L’étude française [1] a colligé185 malades dans 14 centres entre 1993 et 1995. L’étudeeuropéenne (HAN working groupde l’European Societyfor Parenteral and Enteral Nutrition) [4] a colligé 494malades dans 73 centres et neuf pays en 1997.

En France, entre 1993 et 1995, les cancers repré-sentaient la première indication de NPD (20 %), devantl’infarctus mésentérique (19 %) et la maladie de Crohn(17 %), avec une incidence croissante de 0,71 à 0,83malade par million d’habitants et par an [1]. Ils repré-sentaient 27 % des indications en 1997, en progressionmais inférieur à la moyenne européenne de 40,5 % (contre42 % en 1993 [5]), qui plaçait le cancer largement entête des indications de NPD, devant la maladie de Crohn(19 %) et l’infarctus mésentérique (15 %). Au sein del’Europe, il existe d’importantes disparités qui traduisentdes comportements médicaux différents. Lafigure 1pré-sente les prévalences des malades cancéreux parmi lesmalades en NPD dans les différents pays européens.

La pratique de la NPD est beaucoup plus développéeaux États-Unis. L’étude de Howard et al. [6] s’est fondéesur le registre national des malades en nutrition entérale etparentérale ainsi que sur les fichiers du programmeMedi-care. Elle a colligé les données de 9 288 malades adulteset enfants (5 357 en NPD et 3 931 en NED) traités dans217 centres entre 1985 et 1992. Cette étude fait apparaîtreune prévalence de la NPD de 120 malades par milliond’habitants, contre environ quatre en France et en Europe[7]. Parmi les malades en NPD, 46 % d’entre eux l’étaientpour cancer. Si on analyse pathologie par pathologie lerapport États-Unis/France pour les différentes indicationsde la NPD, il est de 1,5 pour l’entérite radique, la maladie

Figure 1. Prévalence des malades cancéreux parmi les malades en nu-trition parentérale à domicile en Europe. D’après [4, 5]. I : Italie ; NL :Pays-Bas ; S : Suède ; F : France ; B : Belgique ; DK : Danemark ; UK :Royaume-Uni ; PL : Pologne.

de Crohn, l’ischémie intestinale et le SIDA, alors qu’ilest de 17 pour l’indication cancer [1]. Outre les motifsmédico-économiques, deux raisons permettent d’expli-quer en partie cette différence : tout d’abord, la prévalencenord-américaine est une prévalence annuelle (c’est-à-direqu’un malade ayant bénéficié de trois périodes de NPDdans l’année sera compté trois fois), alors que les préva-lences européennes sont des prévalences « un jour donné »[8]. Par ailleurs, le faible recours apparent à la NPD enFrance en cas de cancer traduit en fait probablement laréalité de la NPD hors centres agréés. En effet, selon untravail récent [9] qui a étudié la pratique de la NPD àLyon et à Marseille pendant 17 mois, 65 % des maladesn’étaient pas suivis par un centre agréé et 85 % d’entreeux étaient porteurs d’un cancer (contre 40 % dans lescentres). La durée médiane de NPD dans cette étude étaitde deux mois hors centre contre six mois en centre agréé.

Nutrition entérale à domicile

Il n’existe pas d’étude française multicentrique sur lanutrition entérale à domicile (NED). Une étude mono-centrique de 417 malades inclus entre 1990 et 1996rapporte une prévalence de 15 % des cancers des voiesaérodigestives supérieures (VADS), derrière les accidentsvasculaires cérébraux (20 %) et les pathologies digestives(18 %) [10]. Cependant, la prise en compte d’autres lo-calisations de cancers et de séquelles de cancers permetde comptabiliser 27 % de malades cancéreux dans cettesérie. Une étude multicentrique rétrospective européenne[11] a colligé 1 397 malades dans 23 centres et huit paysen 1998. Les cancers des voies aérodigestives supérieuresreprésentaient 30 % des indications de NED, derrière lesmaladies neurologiques (44 %) mais devant les affectionsdigestives (11 %).

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Dans l’étude du registre nord-américain, 43 % desmalades en NED étaient atteints de cancer, devant lestroubles neurologiques de la déglutition (29 %) [6]. Laprévalence de la NED aux États-Unis était de 415 maladespar million d’habitants, contre 163 dans l’étude euro-péenne et 97 dans l’étude française.

SURVIE

La survie est le paramètre le plus objectif et le plus facileà mesurer dans ces études de registre. Pour autant, samention n’a d’autre objet que de décrire la populationde malades en NAD. En effet, la population de maladesavec cancer inclus dans les études est hétérogène (typeet localisation de la tumeur, évolutivité locorégionaleet générale, traitements en cours, aspects qualitatifs etquantitatifs de la nutrition). Surtout, pour des raisonséthiques évidentes, il est impensable de réaliser une étuderandomisée. De ce fait, on ne peut pas imputer de chiffrede survie à la NAD mais seulement comparer l’évolutiondes malades atteints de cancer en NAD à celle des autresmalades.

Un seul travail (étude cas-témoins) rétrospectif, dis-ponible sous forme de résumé [12], a comparé la NAD(entérale ou parentérale) à une simple hydratation intra-veineuse dans deux groupes appariés de 53 malades àingesta nuls, porteurs d’un cancer évolutif au stade pal-liatif. La durée de survie était modérément allongée chezles malades en NAD (17± 18 contre 9± 12 semaines,p < 0,01), mais cet allongement n’était significatif quepour les malades en NED [12].


Le tableau Iprésente les devenirs des malades en NPDdans les trois principales études [1, 4, 6]. Ces chiffres(survie, sevrage et NPD en cours) sont rapportés pourl’ensemble des malades, pour les malades avec un cancerévolutif, pour ceux avec un SIDA (autre pathologie demauvais pronostic pouvant nécessiter la NPD) et pourceux avec une entérite radique (séquelle d’un cancer enrègle guéri). Après six à 12 mois de suivi, la surviedes malades atteints de cancer est de 26 à 43 %, alorsqu’elle est de 60 à 75 % pour l’ensemble des malades enNPD. À cinq ans, une étude américaine monocentrique[13] rapporte une probabilité de survie de 38 % chez lesmalades atteints de cancer évolutif, contre 54 % pour ceuxavec entérite radique (p < 0,05). Dans cette étude, lespremiers n’ont pas présenté plus de complications liéesà la NPD que l’ensemble des malades. Toujours à cinqans, dans une série danoise [14], le taux de mortalité chezles malades cancéreux était significativement supérieur àcelui des malades non cancéreux (42 % versus 20 %,p <0,01). D’autres études de plus faibles effectifs rapportentcette moindre survie [15, 16].


Le tableau Iprésente les devenirs des malades en NEDdans l’étude multicentrique nord-américaine [6] et dansl’étude monocentrique française [10]. Ces chiffres (sur-vie, sevrage et NED en cours) sont rapportés pour l’en-semble des malades, pour les malades avec un cancer etpour ceux ayant un trouble neurologique de la dégluti-tion, autre grand cadre pathologique à l’origine de la miseen NED. La différence entre le devenir des malades aveccancer et celui des autres malades en NED paraît moinsmarquée qu’en NPD. Cette moindre différence est liée aufait que de nombreux malades sont pris en charge pourdes séquelles (particulièrement troubles de la déglutition)de cancers guéris. Pour autant, dans l’étude française, encomparaison avec les malades âgés de 16 à 70 ans et por-teurs d’une pathologie digestive, le cancer des VADS étaitassocié à une moindre survie, ce de manière indépendante(RR= 2,14 ; IC95 % = 1,03 – 4,67) [10].

Enfin, plusieurs travaux ont étudié le devenir de ma-lades cancéreux par rapport à des malades non-cancéreuxaprès pose d’une gastrostomie percutanée endoscopique,celle-ci étant en règle proposée pour mise en NED. L’étio-logie cancéreuse à l’origine de la prise en charge nutri-tionnelle n’était pas à l’origine d’une différence quant aupourcentage de succès de mise en place ou quant au pour-centage de complications mineures et majeures [17 – 19].Pour autant, l’espérance de vie était toujours inférieurechez les malades cancéreux, sauf dans un travail [19].

QUALITÉ DE VIE

Tout comme la prolongation de la survie, et peut-êtredavantage, l’amélioration de la qualité de vie en NAD estun objectif thérapeutique majeur. On sait que la qualitéde vie est altérée chez les malades cancéreux pris encharge en NED [20]. La plupart des études en médecineprennent en compte la qualité de vie comme critère dejugement. Pour autant, il existe plusieurs manières demesurer la qualité de vie (auto- ou hétéro-questionnaires,questionnaires génériques ou spécifiques de maladie,jugement du malade, de ses proches, d’intervenants àdomicile ou du médecin). Le jugement par le malade esttoujours à favoriser [21]. Cette hétérogénéité rend difficilela comparaison des différents travaux.


L’étude rétrospective de 61 malades atteintes d’un cancergynécologique (56 % de cancers ovariens) traitées parNPD entre 1981 et 1990 a mis en évidence un impactpositif de la NPD sur la qualité de vie (évaluée parles investigateurs au vue des notes du dossier médical)[16]. Une étude prospective suggère une amélioration dela qualité de vie (évaluée par laRotterdam Symptoms

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Tableau I. Devenir des malades en nutrition artificielle à domicile. D’après [7].

Références Période N inclus Caractéristiques : Moment % de malades % de malades % de malades

étudiée (prévalence % de la population évaluation sevrés en cours de NAD décédés

annuelle moyenne (mois de NAD)

pour 106 habitants)


Étude française 1993–1995 524 (4) K : 20 % 6 K : 22 % K : 21 % K : 57 %

[1] ER : 12 % ER : 25 % ER : 57 % ER : 18 %

SIDA : 13 % SIDA : 20 % SIDA : 20 % SIDA : 60 %

Total : 33 % Total : 42 % Total : 25 %

Étude européenne 1997 494 (4) K : 39 % 6 à 12 K : 8 % K : 18 % K : 74 %

[4] ER : 7 % ER : 16 % ER : 63 % ER : 21 %

SIDA : 2 % SIDA : 50 % SIDA : 16 % SIDA : 34 %


Étude américaine 1985–1992 5357 (120) K : 40 % K : 26 % K : 8 % K : 63 %

[6]* ER : 3 % 12 ER : 28 % ER : 49 % ER : 22 %

SIDA : 5 % SIDA :13 % SIDA : 6 % SIDA : 73 %



Étude française 1990–1996 417 (97) K : 27 % 24 à 103 K : 14 % K : 3 % K : 80 %

[10]* TND : 35 % TND : 11 % TND : 5 % TND : 81 %


Étude américaine 1985–1992 3931 (415) K : 43 % 12 K : 30 % K : 6 % K : 59 %

[6]* TND : 29 % TND : 19 % TND : 25 % TND : 48 %


* Le total des pourcentages est inférieur à 100 du fait de l’exclusion des malades ayant été réhospitalisés durant le suivi. NAD : nutrition artificielleà domicile ; K : cancer évolutif ; ER : entérite radique ; TND : troubles neurologiques de la déglutition ; Total : ensemble des malades en nutritionartificielle à domicile.

Checklist et l’indice de Karnofsky) chez 50 % de 69malades cancéreux au stade palliatif en NPD, avec unmaintien de cette qualité de vie jusqu’à deux à trois moisavant le décès [22]. Un travail rétrospectif [23], qui a portésur 75 malades atteints d’un cancer évolutif, dont prèsdes trois quarts présentaient une maladie métastatique,montre que l’index de Karnofsky était significativementamélioré (p < 0,01) après le début de la NPD chez68 % des malades dont la survie était supérieure à troismois, mais seulement chez 9 % de ceux vivant moinsde trois mois. Les médecins décrivaient une améliorationsubjective de la qualité de vie (qui doit être idéalementévaluée par les malades eux-mêmes) chez les maladesdont l’index de Karnofsky avait progressé. Enfin, uneétude décrit une amélioration de l’indice de Karnofsky

chez seulement 20 des 160 malades en NED ou NPD austade palliatif, associée à une augmentation du poids etde la survie [24]. Pour autant, il convient de préciser quel’index de Karnofsky, établi par le médecin, n’est pas àproprement parler un marqueur de qualité de vie.


Un travail français a mis en évidence une améliorationde la qualité de vie en cours de NED chez 39 ma-lades porteurs d’un cancer des VADS ou de l’œsophage[25]. Les outils utilisés étaient les questionnaires EORTCQLQ-C30, H&N35 et OES24, et l’évaluation était réa-lisée une et quatre semaines après la sortie de l’hôpital.Un autre travail a évalué la qualité de vie chez 212 ma-lades en cours de radiothérapie pour cancer des VADS ;

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Tableau II. Conditions à remplir pour le départ d’un malade en nutrition artificielle à domicile. D’après [27].

Nutrition entérale à domicile Nutrition parentérale à domicile

1. Insuffisance orale 1. Insuffisance intestinale

2. Tube digestif fonctionnel 2. Contre-indication ou intolérance à la nutrition entérale

3. Nutrition tolérée à l’hôpital 3. Nutrition tolérée à l’hôpital

4. Stabilité des apports nutritionnels 4. Stabilité des apports nutritionnels

5. Décès non attendu à court terme 5. Décès non attendu à court terme

6. Environnement matériel adéquat à domicile 6. Environnement matériel adéquat à domicile

7. Malade, collatéraux et/ou intervenants responsables et volontaires 7. Malade, collatéraux et/ou intervenants responsables et volontaires

22 % d’entre eux avaient bénéficié d’une gastrostomieprécoce, de manière non randomisée. L’amélioration desparamètres de l’état nutritionnel était supérieure dans legroupe « gastrostomie » par rapport au groupe « alimenta-tion orale », de même que le bien-être évalué par l’indicede Padilla [26].

INDICATIONS

Si les indications de nutrition artificielle répondent à unelogique médicosociale, les indications de NAD répondentégalement à une logique médico-économique. En effet,pour une situation médicale identique (par exemple, unenutrition péri-opératoire), un malade européen sera leplus souvent pris en charge en milieu hospitalier alorsqu’un malade nord-américain sera traité à domicile [8].Les indications de NAD sont superposables à celles denutrition artificielle hospitalière et le lecteur est invité àse reporter aux articles correspondants dans ce numéro deNutrition Clinique et Métabolisme.

Les conditions à remplir pour permettre le départ dumalade en NAD sont détaillées dans letableau II.

Les indications de NPD comprennent l’occlusion in-testinale (43 % dans l’étude française [1] et 56 % dansl’étude européenne [4]), le syndrome du grêle court (22 %et 9 %) et les fistules digestives (8 % et 4 %). L’indicationde NED en présence d’un cancer des VADS est exclusi-vement la dysphagie [10]. Pour autant, l’anorexie est trèsfréquente en cas de cancer ; elle est liée à la tumeur (effetssur le contrôle de l’appétit, syndrome dépressif fréquent)et à son traitement. L’âge étant un facteur favorisant del’anorexie, la poursuite de traitements agressifs au-delàd’un âge avancé va également justifier de plus en plus lerecours à la NED.

La NAD sera envisagée dans trois situations : en coursde traitement à visée curative, lors de séquelles aprèstraitement curatif et en situation palliative.

Malades en cours de traitement à visée curative

Il s’agit certainement d’un domaine que la NAD est ame-née à investir dans les années qui viennent. La nutritionartificielle est un traitement adjuvant qui permet de main-tenir ou de restaurer le statut nutritionnel avant et pen-dant les traitements du cancer dont les effets secondairespeuvent altérer les fonctions digestives. Cela est particu-lièrement vrai pour la nutrition artificielle péri-opératoire[28]. Ces malades paraissent d’ailleurs représenter la ma-jorité des cancéreux inclus dans un programme de NPD àla Mayo Clinic[13]. Ils représentent également dans la sé-rie nord-américaine la majorité des 20 % de malades avecun cancer initialement évolutif en vie à trois ans et ayantretrouvé une autonomie nutritionnelle [29].

Malheureusement, il n’y a pas ou peu d’études contrô-lées en la matière. Une étude italienne réalisée chez desmalades porteurs d’un cancer épidermoïde de l’œsophage(n = 50) a comparé, pendant un traitement par radiochi-miothérapie, la nutrition entérale (réalisée principalementà domicile) chez des malades dysphagiques à la nutritionorale chez des malades sans dysphagie [30]. Il n’y avaitpas de différence significative entre les deux groupes entermes de tolérance, de réponse à la radiochimiothérapieet de survie (médiane à 9,5 mois). La nutrition entéralechez les malades dysphagiques permettait d’éviter une dé-térioration de l’état nutritionnel durant le traitement (sta-bilisation du poids, des protéines totales et de l’albuminé-mie) (p < 0,01). Cette amélioration de l’état nutritionnelest également mise en évidence dans une étude ouvertede 50 malades ayant bénéficié d’une gastrostomie systé-matique avant radio-chimiothérapie concomitante d’unetumeur des VADS de grade IV [31]. Outre ce cadre pa-thologique, un autre domaine est un excellent exemplede complémentarité entre traitement du cancer et nutri-tion (hospitalière puis à domicile) ; il s’agit de la chirurgiede cytoréduction associée à une chimio-hyperthermie in-trapéritonéale [32]. Ce traitement agressif des tumeurspéritonéales primitives ou secondaires permet une amé-lioration de la survie des malades au prix d’une mor-bidité importante et, dans notre expérience, la NPD est

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fréquemment indispensable pour pallier l’insuffisance in-testinale en rapport avec les résections intestinales, sto-mies et fistules, ou le syndrome occlusif adhérentiel quicompliquent souvent ce type de traitement.

Malades présentant des séquelles d’un cancerguéri

Chez ces malades, plusieurs situations peuvent compro-mettre l’autonomie nutritionnelle à court et à moyenterme (troubles de la déglutition avec ou sans faussesroutes après chirurgie ou radiothérapie des VADS, gas-trectomie et autres résections du tube digestif, etc.).

L’entérite radique représente la complication digestivedu traitement des cancers la plus fréquemment compli-quée de dénutrition. Elle réalise un tableau hétérogènerésultant de l’irradiation de l’intestin grêle. L’inflam-mation puis la sclérose qui la caractérisent peuvent secompliquer de sténoses et fistules, de troubles moteurset d’une malabsorption. Ces complications peuvent com-promettre l’autonomie nutritionnelle et justifier une NPD[33]. Dans les études de cohorte de malades en NPD, lesmalades avec entérite radique sont deux à dix fois moinsnombreux que les malades atteints de cancers évolutifs(tableau I). L’étude de laMayo Clinic [13] ne montre pascette différence en termes de prévalence, mais le moindrenombre de malades pris en charge pour un cancer évolutifreflète certainement une sélection plus importante des in-dications de NPD. La probabilité de survie à cinq ans étaitd’ailleurs de 38 % chez les malades avec cancer évolutif.Hormis dans ce travail, le pronostic des malades avec en-térite radique est en règle meilleur que celui des maladesavec cancer évolutif (tableau I).

Malades avec un cancer non curable

L’attitude est beaucoup plus discutée lorsque le traitemententrepris n’est pas à visée curative, ou en l’absence detraitement du cancer.

L’indication de nutrition artificielle est posée le plussouvent en présence d’une altération mécanique du transitdigestif [29], en particulier en cas de carcinose péri-tonéale. En dépit du pronostic fatal à court terme desmalades qui présentent un cancer évolutif en situation pal-liative, ils représentent la majorité des malades cancéreuxmis en NPD. C’est dans ce contexte que l’évaluation del’impact de l’intervention nutritionnelle sur la qualité devie mérite le plus d’être réalisée. La fréquence des réhos-pitalisations (supérieure à celle observée dans les autresindications) [29] ne permet pas d’affirmer un impact po-sitif de la nutrition artificielle sur cette qualité de vie.

Dans un travail prospectif multicentrique italien citéprécédemment [22], la qualité de vie restant améliorée parla NPD jusqu’à deux à trois mois avant le décès, les au-teurs recommandaient de ne proposer la NPD que lorsque

l’espérance de vie attendue dépassait trois mois. Dansl’étude de Cozzaglio et al. [23], un index de Karnofskyinférieur à 50 au début de la NPD était significativementassocié à une survie inférieure à trois mois (p < 0,02).Les auteurs recommandent en conséquence l’abstentionde la NPD chez les malades dont l’index de Karnofsky estinférieur à 50 et le pronostic fatal à moins de trois mois.Ce cap de trois mois permet de définir un sous-groupede patients qui pourraient mourir plus vite de dénutritionque de la progression de leur cancer si on ne les nourris-sait pas [34]. Enfin, une étude récente chez 76 maladesavec un cancer au stade terminal (durée médiane de sur-vie de 74 jours) rapporte une corrélation positive entrel’albumine et un score de Karnofsky supérieur à 50 etla survie [35]. La prise en charge nutritionnelle des ma-lades en soins palliatifs et terminaux est abordée dansun autre article de ce journal. Dans tous les cas, la déci-sion d’entreprendre ou non une NAD chez un malade austade palliatif pose un problème médical et éthique diffi-cile. Cette décision nécessite de prendre en compte pourchaque malade plusieurs paramètres : stade évolutif, typehistologique de la tumeur (l’évolution des tumeurs neuro-endocrines, par exemple, étant plus lente que celle desadénocarcinomes en cas de carcinose péritonéale), NADdéjà entreprise pendant un traitement à visée curative, enrespectant dans tous les cas les préférences des maladeset de leur famille.

MODALITÉS PRATIQUES

Il n’y a pas de réelle particularité dans l’indication« cancer » quant à la voie d’abord en NAD. On peuttoutefois rappeler la fréquence des dispositifs veineux im-plantables chez ces malades qui en font une voie d’abordd’élection pour la NPD [5]. Un problème fréquemmentposé est celui de la compatibilité des cytostatiques avecles produits de nutrition parentérale, lorsque l’administra-tion doit être concomitante et par le même accès veineux.Un travail récent rapporte une excellente stabilité du 5-fluorouracile dans des solutions de nutrition parentérale[36]. Dans le doute, le conseil d’un pharmacien doittoujours être pris. Les produits utilisés et les modali-tés pratiques de réalisation de la NAD ne diffèrent pasdes autres indications. Enfin, les métastases stomiales descancers des VADS après gastrostomie percutanée endo-scopique paraissent en rapport avec une disséminationhématogène ou lymphatique et non avec le passage de lasonde au niveau de la tumeur [37].

CONCLUSION

La fréquence du cancer et la priorité actuelle donnée auxtraitements à domicile font que la NAD pour cancer estamenée à se développer fortement. Si la progression des

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indications de nutrition adjuvante pendant le traitementnous semble souhaitable, il est difficile d’être aussi affir-matif pour la nutrition au stade palliatif, en l’absence depreuve formelle sur les bénéfices en termes de qualité devie. L’évolution législative actuelle concernant la NAD apour but l’augmentation de la diffusion de cette thérapeu-tique dans la population. Elle a aussi pour conséquencela majoration du nombre de prescripteurs non spécialisésen nutrition thérapeutique. Le maintien de structures réfé-rentes en NPD et en NED est nécessaire, pour rendre unmeilleur service clinique et permettre la progression desconnaissances par leur rôle épidémiologique.

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prise en charge nutritionnelle à domicile des malades cancéreux

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