prise en charge dune arthrite aiguë dr badot valérie service de rhumatologie chu brugmann clinique...
TRANSCRIPT
Prise en charge d’une Prise en charge d’une arthrite aiguëarthrite aiguë
Dr Badot ValérieService de Rhumatologie
CHU Brugmann
Clinique 3é doctorat
Arthrite aiguëArthrite aiguë
Urgence Homme de 50 ans Arthrite du genou
gauche isolée Subfébrile Syndrome
inflammatoire leucocytose
Quel est votre diagnostic ?
Arthrite aiguëArthrite aiguë
Septique Goutte
Polyarthrite rhumatoïde Spondylarthrite / arthrite
réactionnelle Sarcoïdose Behcet Lupus RAA Vascularite Whipple Connectivite Amyloidose….
• chondrocalcinose• post-traumatique• à corps étranger• hémarthrose• Rhumatisme palindromique• nécrose osseuse • synovite villo-nodulaire• tumorale• bursite
Diagnostic ?Diagnostic ?
AnamnèseCliniqueBiologiePonction articulairebactériologieImageriechirurgie
localisations
Chaleur
Douleur
Rougeur
Signes cardinaux
•Anamnèse : Anamnèse : Caractéristiques de l’arthriteCaractéristiques de l’arthrite
Rythme: inflammatoire, mécanique
Présentation: migrante, additive
Evolution: aiguë, chronique, intermittente
Type d’articulation atteinte: grosse, petite
Nombre d’articulations: mono, oligo, polyarticulaire
Anamnèse : Anamnèse : Caractéristiques généralesCaractéristiques générales
AntécédentsPlaintes générales
– Température– Cutanée– ORL ou oculaire– Digestive, urinaire,gynécologique
Traitement chronique ou récentHabitudes de vie
• Examen physiqueExamen physique
Examen articulaireExamen articulaire
Le médecin est un détectiveLe médecin est un détective
Recherche de signes associés:– Peau– Yeux– Bouche, gorge– Ongles– Ganglions– Foie, rate– Organes génitaux
Atteinte cutanée
Atteintes des différents systèmes
• BiologieBiologie
Syndrome inflammatoire (VS + CRP)
Formule sanguine (HB, GB, PN,Plaq)
Fonction rénale, uricémie
Tests hépatiques ferritine Bilan auto-immun
(FR,FAN,CIC,C3,C4
ANCA,cryo…) Serologie virale,
bactérienne divers
• Ponction articulairePonction articulaire
Indispensable au diagnostic !!!!!! Souvent oubliée et parfois faite mais non
analysée !!!!!!!!!!!! Aspect macroscopique
(citrin,trouble,hématique,purulent) Analyses :
– Chimie : glucose+lactate– Cytologie : éléments nucléés,formule,GR– Cristaux– bactériologie
• Ponction articulairePonction articulaire
CristauxCristaux
Les cristaux décrits ont l’aspect typique en aiguille des cristaux d’acide urique. En lumière polarisée, les cristaux parallèles à l’axe sont jaunes et il sont bleus quand ils sont perpendiculaires
•Acide urique•Pyrophosphate
LO
LP
• ImagerieImagerie
RadiologieÉchographieScintigraphie CT Scanner IRM
Apport de la RX standardApport de la RX standard
Etat de baseGonflement des tissus mousPincement articulaireErosions articulaires et lésions osseuses
Apport de l’échographieApport de l’échographie
Tissus mousVascularisation de la synovialeCollections, kystes, abcèsPonction guidée,non traumatique
CT Scan et IRMCT Scan et IRM
Pathologie rachidienne et sacro-iliaqueLésion précoceExploration des tissusinfection
• IsotopesIsotopes
Apport de la scintigraphieApport de la scintigraphie Scintigraphie osseuse MDP Te99 Scintigraphie gallium
Scintigraphie leucocytes marqués Scintigraphie immunoglobulines
! Non spécifique, ne permet pas de différencier avec certitude une infection d’une inflammation
• chirurgiechirurgie
Arthroscopie– Biopsie synoviale, tumorale– Lavage articulaire
Chondroscopie ???chirurgie
Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel
ARTHRITE MECANIQUE ARTHRITE SEPTIQUE
ARTHRITES INFLAMMATOIRES
Microcristallines
Cas n°1 - CliniqueCas n°1 - Clinique Une étudiante âgée de 25 ans se présente avec une histoire de
température et d’arthrite évoluant depuis 10 jours.
Elle a eu de la fièvre jusque 38, 5°C avec des frissons, suivi d’une douleur et d’un gonflement des 2ème et 3ème MCP et PIP de la main G et des 2ème et 4ème MCP de la main droite d’une durée de 3 jours. Ensuite, le poignet est devenu rouge, chaud, gonflé et très douloureux pendant 2 à 3 jours. Lorsque le poignet est revenu à la normale, le genou gauche est devenu rouge, chaud, gonflé et douloureux et est resté ainsi pendant 4 jours.
Elle s’est plainte de mal de gorge et a noté des éruptions de petite taille sur les bras qui sont devenues arrondies et rouge puis comme des pustules.
Elle rapporte quelques leucorrhées depuis plusieurs semaines.
Cas n° 1 – Examen physiqueCas n° 1 – Examen physique
T°38,8 °C, RC 100, TA 110/70. La gorge est rouge. L’auscultation pulmonaire
normale. Un discret souffle systolique s’entend le long du bord gauche du sternum.
Il y a 2 lésions cutanées <0.5 cm diamètre sur chaque avant bras.
Le genou gauche est gonflé, rouge, chaud et douloureux à la pression et à la mobilisation.
L’examen gynéco est normal.
Lésions cutanéesLésions cutanées
Cas n°1 - Cas n°1 - Question #1: Question #1: Quelle est la présentation des symptômes de la Quelle est la présentation des symptômes de la patiente ?patiente ?
A. Polyarthrite aiguë migrante B. Polyarthrite chronique C. Syndrome non articulaire D. Polyarthrite chronique intermittente E. Monoarthrite aiguë F. Ologoarthrite aigüe
Cas n°1 - qCas n°1 - question 1uestion 1 -réponse -réponse
A. Polyarthrite aiguë migrante B. Polyarthrite chronique C. Syndrome non articulaire D. Polyarthrite chronique intermittente E. Monoarthrite aiguë F. Oligoarthrite aiguë
Cas n°1 - qCas n°1 - question #2: Quelles sont les uestion #2: Quelles sont les causes les plus probables de polyarthrite causes les plus probables de polyarthrite migrante chez cette patiente.migrante chez cette patiente.
A. Maladie sérique B. Arthrite
bactérienne non gonococcique
C. LED D. Hépatite B E. Lyme F. RAA
G. Arthrite rhumatoïde H. Syndrome de Reiter I. Arthrite
gonococcique J. SPA K. Arthrose L. Endocardite
bactérienne
Cas n°1 - qCas n°1 - question 2uestion 2 -réponse -réponse
G. Arthrite Rhumatoïde H. Reiter I. Arthrite
gonococcique J. SPA K. Arthrose L. Endocardite
bactérienne
A. Maladie sérique B. Arthrite
bactérienne non gonococcique
C. LED D. Hepatite B E. Lyme F. RAA
Cas n° 1 – Cas n° 1 – Question : Quels tests?Question : Quels tests?
A. Examen ORL B. Ponction et analyse du
liquide synovial C. Frottis de gorge +
culture D. Ex gram et culture de la
lésion cutanée E. Echo coeur F. Clearance de créatinine G. Hémocultures H. Frottis de col
I. Biopsie cutanée (lésion)
J. Facteur rhumatoïde K. HBS Ag L.sérologie Lyme M. ASLO N. ANF O. EMU + cult
Cas n° 1 - qCas n° 1 - question uestion -réponses -réponses
A. Examen ORL B. Ponction et analyse du
liquide synovial C. Frottis de gorge +
culture D. Ex gram et culture de
la lésion cutanée E. Echo coeur F. Clearance de
créatinine G. Hémocultures
H. Frottis de col I. Biopsie cutanée (lésion) J. Facteur rhumatoïde K. HBS Ag L. Lyme M. ASLO N. ANF O. EMU + cult
Cas n°1 – Liquide synovial et autre frottisCas n°1 – Liquide synovial et autre frottis
Le liquide synovial était jaune opaque Examen direct: négatif Leucocytes: 25.000, 90% PNs. Pour les autres frottis: ex direct négatif,
cultures en attente Reste des examens négatifs
Question #4: Comment allez-vous Question #4: Comment allez-vous
traiter cette patientetraiter cette patiente
A. AINS et retour dans 2 jours avec les résultats des cultures
B. Corticoïdes à faible dose et antalgiques C. Hospitalisation D. Penicillin IV 10 millionsj E. Ceftriaxone IV 1 gm /j
Cas n°1: Réponse Cas n°1: Réponse
Options A et B : non car ne traitent pas les infections bacteriennes.
Hospitalisation (C) pour traitement IV surtout si le patient est sérieusement malade
Vu la résistance croissante vis-à vis de la Pen, 1 gm IV ceftriaxione/j est plus efficace contre le gono (jusqu’à réception de l’antibiogramme)
Conclusion cas 1Conclusion cas 1
Culture de leucorrhées et hémocultures positives : diplococoques Gram négatif
Culture liquide synovial : négatif Ecouvillonage des papulopustules : absence de
germes
Polyarthrite aiguë migratoire à gonocoque
Cas n°2: Clinique Cas n°2: Clinique
Un patient âgé de 65 ans consulte pour des douleurs vertébrales extrêmement intenses l’empêchant de se déplacer et le réveillant la nuit. Les douleurs irradient dans les deux hanches à G>D
Les douleurs ont commencé en septembre, 1 mois après une hospitalisation pour une insuffisance respiratoire sévère où le patient a présenté une bronchopneumonie et une septicémie à pneumocoque. Il a ensuite eu une infection urinaire à E Coli.
Cas n°2: CliniqueCas n°2: Clinique
A l’examen, il apparaît « malade », le teint gris, amaigri. Il ne présente pas de température. Il est légèrement dyspnéique à l’effort.
L’examen clinique est difficile en raison des douleurs intenses vertébrales qui se situent dans la région dorso-lombaire. L’examen des hanches est normal. Il n’y a pas de déficit neurologique
Cas n°2: CliniqueCas n°2: Clinique
Des examens ont été réalisés par le médecin traitant:
RX hanches: normales RX colonne: considérées comme normales CT colonne: tassement vertébral
Question #1: Que faites-vous avec Question #1: Que faites-vous avec ce patient?ce patient?
Lui proposer d’aller voir un orthopédiste en vue d’une intervention chirurgicale
Faire des péridurales pour diminuer la douleur L’hospitaliser Retour à domicile en proposant de faire des
examens
Question #1: Que faites-vous avec Question #1: Que faites-vous avec ce patient?ce patient?
A. Lui proposer d’aller voir un orthopédiste en vue d’une intervention chirurgicale
B. Faire des péridurales pour diminuer la douleur
C. L’hospitaliserD. Retour à domicile en proposant de faire des
examens
Question #2: Quels examens allez-Question #2: Quels examens allez-vous demandervous demander
A. BiologieB. RX colonne de contrôleC. PLD. RX thoraxE. CT lombaireF. RMN lombaireG. Scan osseuxH. Densitométrie osseuseI. EMUJ. ID
Question #2: Quels examens allez-Question #2: Quels examens allez-vous demandervous demander
A. BiologieB. RX colonne de contrôleC. PLD. RX thoraxE. CT lombaireF. RMN lombaireG. Scan osseuxH. Densitométrie osseuseI. EMUJ. ID
RésultatsRésultats
A. Biologie: VS 130 mm/h, CRP 18 mg/dl, GB: 10.000 /mm3, 80% PMN, fonction rénale et hépatiques Nl
B. RX colonne: « spondylodiscite » L1L2C. RX thorax: pas de foyer, emphysèmeD. CT colonne: idem avec atteinte des tissus mous et
abcès dans le psoasE. Scan osseux: hyperfixation localisée de la colonne
lombaire haute, pas d’autres foyers du même typeF. ID: + G. EMU nég
RX colonneRX colonne
Pincement interligne et ostéocondensation
CT colonneCT colonne
Pincement et érosion
CTCT
Question #3: votre diagnostic à ce Question #3: votre diagnostic à ce stade ?stade ?
Métastases osseuses Tassement ostéoporotique Spondylodiscite T Spondylodiscite gram + Spondylodiscite gram -
Question #2: votre diagnostic à ce Question #2: votre diagnostic à ce stadestade
Métastases osseuses Tassement ostéoporotique Spondylodiscite T Spondylodiscite gram + Spondylodiscite gram -
Question # 4: Quels examens Question # 4: Quels examens faire pour avancer dans le faire pour avancer dans le
diagnostic?diagnostic?A. Recherche de BK dans les urinesB. HémoculturesC. RMN vertébraleD. Biopsie vertébraleE. Bronchoscopie avec lavage alvéolaireF. Scintigraphie au Gallium
Question #3: Quels examens Question #3: Quels examens faire pour avancer dans le faire pour avancer dans le
diagnostic?diagnostic?A. Recherche de BK dans les urinesB. HémoculturesC. RMN vertébraleD. Biopsie vertébraleE. Bronchoscopie avec lavage alvéolaireF. Scintigraphie au Gallium
RésultatsRésultats
BK: négatifs HC: négatives RMN vertébrale: cliché Biopsie: négative
RMNRMN
Question # 5: Quel traitementQuestion # 5: Quel traitement
Antibiotiques per os Antibiotiques IV Intervention chirurgicale Corset plâtré Corset amovible Repos au lit AINS Antalgiques
Question # 5: Quel traitementQuestion # 5: Quel traitement
Antibiotiques per os Antibiotiques IV Intervention chirurgicale Corset plâtré Corset amovible Repos au lit AINS Antalgiques
CommentairesCommentaires
AB IV au moins 6 semaines parfois 3 mois Intervention si compression neurologique,
esquilles osseuse Corset pour immobiliser mais attention à ne
rien masquer par un plâtre Antalgiques: a adapter en fonction de
l’intensité des symptômes. Les douleurs peuvent être très intenses et avec des irradiations dépendants des tissus touchés (psoïtis, douleurs abdominales…)
EvolutionEvolution
Régression de la douleur après 3 semaines de traitement
Régression de la biologie inflammatoire après une semaine de traitement
Arthrites septiquesArthrites septiques
Urgence !!!! Bactérienne
– Staphylocoque doré– Streptocoque– BGN– gonocoque
Virale– Hépatite B,C– HIV
Tuberculeuse Lyme
Facteurs de risque• prothèse• Infiltrations• diabète
Arthrites septiquesArthrites septiques
Prélèvements Immobilisation-attelle Ponction itérative Lavage articulaire ou arthroscopie Antibiothérapie adaptée
Cas n°3 - CliniqueCas n°3 - Clinique
Un homme de 56 ans souffre d’un gonflement douloureux de son gros orteil G qui le réveille la nuit.. Il décrit des épisodes semblables à 4 reprises à 51 ans , à 53 ans et 2 cette année..
De ses antécédents, on retient une HTA et de l’angor.
Il prend des diurétiques, un beta bloquant et un comprimé d’aspirine depuis 2 mois. Il affirme prendre son traitement en raison d’une histoire familiale d’HTA, de cardiopathie ischémique.
Il consomme > 3 verres de vin/ j.
Cas n°3 – Examen physiqueCas n°3 – Examen physique
A l’examen physique, il présente de la température (38,5°C), il est légèrement tachycarde ( 120/min) sa TA est de 16/10 cm/Hg. Il pèse 89 kg pour 170 cm
Il est « pléthorique » avec un gros nez. Il présente un coude droit gonflé avec des nodules sur
l’olécrane et aussi sur le tendon extenseur de l’index.
•Le premier MTP est rouge brique et douloureux .
•La rougeur et le gonflement se retrouvent au niveau de la cheville; il n’y a pas d’épanchement intra-articulaire.
•Les autres articulations du pied sont indemnes
Arthrite cheville et MTP I
Bursite et nodules coudeBursite et nodules coude
DépotsDépots
Question #1: Quels sont les diagnostics les Question #1: Quels sont les diagnostics les plus probables.plus probables.
A. Traumatisme B. Arthrite micro-cristalline C. Arthrite septique mycotique D. Arthrite septique bactérienne E. Polyarthrite rhumatöïde F. Arthrose G. Syndrome de Reiter H. Hépatite B
Cas n°3 – qCas n°3 – questionuestion 11 - réponse - réponse
A.Traumatisme B. Arthrite microcristalline C. Arthrite septique mycotique D. Arthrite septique bactérienne E. Polyarthrite rhumatoïde F. Arthrose G. Syndrome de Reiter H. Hépatite B
Question #2: Quels tests ou groupes de Question #2: Quels tests ou groupes de tests demanderiez-vous?tests demanderiez-vous?
A. EHC, VS B. Biochimie (urée, créat, ac urique, tests hépatiques, …) B. Arthroscopie C. ANF, FRF D. Aspiration du 1ier MTP E. Hémocultures F. RX pieds G. RX mains
Cas n°3 – réponse qCas n°3 – réponse question 2uestion 2
A. EHC, VS B. Biochimie C. Arthroscopie D. ANF, FR D. Aspiration du 1ier MTP E. HC F. RX pied G. RX mains
Cas n°3 - RésultatsCas n°3 - Résultats
GB: 12,200 (85% PMNs, 19% lymphos, 1% mono)
Hb 13,6 g/dl, Hct 41.0, plaquettes 286.000/mm3.
VS: 34 mm/h.
SGOT 60 UI, SGPT 73 UI, LDH 120 UI, phosphatases alcalines 340 UI, gamma-GT 78 UI
Acide urique 10.4 mgdl, urée 24, créatinine 1,2 mg/dl.
ANF, FR : négatifs.
Cas n°3 – Résultats: ponctionCas n°3 – Résultats: ponction
Aspiration du 1ier MTP ramène seulement quelques gouttes, ce qui limite l’examen du liquide synovial
MO et Gram: nombreux PMN, Gram : négatif
MO lumière polarisée montre de nombreux PMN et des cristaux en forme d’aiguilles intra et extra cellulaires.
RX du pied: gonflement des tissus mous et érosion du la tête du 1ier MTP. Pas de fracture.
Question #3: Quel est votre diagnostic? Question #3: Quel est votre diagnostic?
A. Arthrite Rhumatoïde B. Goutte C. Pseudogoutte D. Arthrite à cristaux de cholestérol E. Arthrite à cristaux d’hydroxyapatite F. Arthrite septique
C’est la goutteC’est la goutte
MO, lumière ordinaire
MO, lumière polarisée
Question #4: Comment allez-vous traiter Question #4: Comment allez-vous traiter les symptômes aigus?les symptômes aigus?
A. IV antibiotiques B. IV colchicine C. Oral colchicine D.Paracétamol (+ codéine) E. AINS F. Infiltration de corticoïdes G. Corticoïdes par voie orale H. Allopurinol
Cas n°3 –réponse qCas n°3 –réponse question 4uestion 4
A. IV antibiotiques B. IV colchicine C. Colchicine orale D.Paracétamol E. AINS F. Infiltration de corticoïdes G. H. Allopurinol
Cas n°3 - qCas n°3 - question 5: Quels sont les facteurs uestion 5: Quels sont les facteurs de risque de la goutte?de risque de la goutte?
– A Obésité – B. Consommation d’alcool– C Insuffisance rénale– D. Exposition au plomb – E. Tabac– F. Diurétiques– G. Aspirine à faible dose– H. Bèta-bloquants
Cas n°3 - qCas n°3 - question 5uestion 5 - réponse - réponse
A. ObésitéB. Consommation d’alcoolC. Insuffisance rénaleD. Exposition au plombE. TabacF. DiurétiqueG. Aspirine à faible dose
H. Beta-bloquants
Cas n°3 – question 5- commentairesCas n°3 – question 5- commentaires
Hyperuricémie peut être due à une production excessive d’acide urique (hyper-producteur) ou à une excrétion insuffisante par les reins (hypo-éliminateurs).
L’obésité est un facteur associé (bonne chaire).
L’utilisation des diurétiques et/ ou de doses faibles d’ aspirine peut provoquer une hyperuricémie par défaut d’élimination
L’hyperuricémie est associée à la consommation d’alcool.
La goutte associée au plomb est aussi appelée goutte « saturnine » L’hyperuricémie provient d’un défaut d’excrétion de l’ acide urique.
Cas n°3 - évolutionCas n°3 - évolution
Le patient revient 8 semaines plus tard. Il a pris les médicaments prescrits et ne présente plus aucun signe d’inflammation articulaire à l’examen clinique.
L’acide urique dans le sang est à 10,2 mg/dl. L’uricosurie de 24h à 750 mg pour un total de
1,5 L (sans diurétiques).
Cas n°3 - Cas n°3 - Question #6: Que feriez-vous Question #6: Que feriez-vous à ce moment?à ce moment?
A. Lui dire de revenir lorsqu’il représentera des symptômes afin d’être re-traité.
B. Lui donner de l’ allopurinol
C. Probénécid
D. Colchicine 1mg 1x/j
Cas n°3 - Cas n°3 - Question #6: Que feriez-vous Question #6: Que feriez-vous à ce moment?à ce moment?
A. Lui dire de revenir lorsqu’il représentera des symptômes afin d’être re-traité.
B. Lui donner de l’ allopurinol
C. Probénécid
D. Colchicine 1mg 1x/j
Question 6 CommentairesQuestion 6 Commentaires
La colchicine prévient les poussées de goutte lors des changements dans les concentrations sériques d’acide urique. Ce traitement doit être fait avant le traitement de l’hyperuricémie.
Ce patient nécessite un traitement: 4 crises de goutte, présence de nodules + hyperuricémie
Non traité, il continuera à présenter des épisodes d’arthrite.
Le traitement de choix est l’ allopurinol + diète.
Cas n°3 – évolution (suite)Cas n°3 – évolution (suite)
Un mois plus tard il revient à la visite de follow-up. Il est accompagné de son jeune frère qui présente aussi une hyperuricémie.
La biologie est normale en dehors de l’acide urique qui est à 10,5 mg/dl.
Le frère n’a jamais présenté de crise de goutte ou de lithiase rénale. Il n’a pas été exposé au plomb, ne consomme pas d’alcool et ne prend aucun médicament.
Question #7: Que faire pour le Question #7: Que faire pour le frèrefrère??
A. Allopurinol B. Probénécid
C. Abstention thérapeutique
Réponse: abstentionRéponse: abstention
Le frère est asymptomatique. Dans ces circonstances, il est préférable de ne pas le traiter mais de le surveiller.
Arthrites micro cristallinesArthrites micro cristallines
GouttePseudo-goutte (chondrocalcinose)Recherche de cristaux positiveAINSColchicineTraitement de fond
Arthrite goutteuse
Arthroscopie
Chondrocalcinose
Cristaux Cristaux de PPde PP
Cas clinique 5Cas clinique 5
Femme de 46 ans qui présente depuis 2mois des douleurs articulaires d’apparition brutale au réveil, des deux poignets,des MCP (2,3,4èmes) symétrique et bilatéralement et du genou gauche, avec gonflement articulaire
Elle signale une impotence nette avec une raideur matinale de plus de 2heures , « dérouillage difficile »
Elle est soulagée par la prise d’AINS Elle n’a pas d’antécédents particuliers sauf
dans sa famille (sa mère qui avait du « rhumatisme »)
Cas clinique 5 : que faire ?Cas clinique 5 : que faire ?
A. BiologieB. Rx des mains C. RMN des mainsD. Ponction du genouE. Scintigraphie osseuseF. RienG. HémocculturesH. FRI. FANJ. Frottis uro-génitaux
Cas clinique 5 : que faire ?Cas clinique 5 : que faire ?
A. BiologieB. Rx des mains C. RMN des mainsD. Ponction du genouE. Scintigraphie osseuseF. RienG. HémocculturesH. FRI. FANJ. Frottis uro-génitaux
Cas clinique 5 : que faire ?Cas clinique 5 : que faire ?
A. Rechercher un syndrome inflammatoire à la prise de sangB. La recherche du pincement articulaire ou des érosions
seront utiles au diagnostic et à la prise en charge thérapeutique
C. RMN des mains sera utile si des critères de gravité sont nécessaires, mais pas dans l’immédiat
D. Ponction du genou pour objectiver l’inflammation et exclure une infection mais peu utile ici vu le contexte clinique
E. Scintigraphie osseuse : discutée mais utile pour définir l’étendue des lésions
F. RienG. HémocculturesH. FR par le test de waler rose et en ELISA voir la recherche
des antiCCPI. FAN : à discuter
Cas clinique 5 : Cas clinique 5 :
On observe à la prise de sang : VS à 74 mm/h, une CRP à 3.4 , GB 12.000
Les radiologies des mains montre un pincement diffus des articulations MCP et IPP avec une déminéralisation en bande, et une érosion de la tête du 5ème MCP
Le facteur rhumatoïde est fortement positif au Latex et positif en ELISA de type IgM et IgG >1000
Cas clinique 5 :quel traitement ?Cas clinique 5 :quel traitement ?
A. SurveillanceB. AINS et paracétamolC. AINS + corticoïdesD. SalazopyrineE. Corticoïdes + salazopyrineF. Corticoides + methotrexateG. MéthotrexateH. Anti-tnf alphaI. Sels d’orJ. Infiltration corticoïde
Cas clinique 5 :quel traitement ?Cas clinique 5 :quel traitement ?
A. SurveillanceB. AINS et paracétamolC. AINS + corticoïdesD. SalazopyrineE. Corticoïdes + salazopyrineF. Corticoides + methotrexateG. MéthotrexateH. Anti-tnf alphaI. Sels d’orJ. Infiltration corticoïde
Arthrites inflammatoiresArthrites inflammatoires
Polyarthrite Rhumatoïde Spondylarthrite seronégative
– Spondylarthrite ankylosante– Rhumatisme psoriasique– Arthrite réactionnelle– Arthrite associée aux entérocolopathies
inflammatoires Connectivites divers
•Polyarthrite RhumatoidePolyarthrite RhumatoideCritères diagnostiquesCritères diagnostiques
PR :CliniquePR :Clinique
- Arthralgie, arthrite, canal carpien
- Déformation de profil en « dos de chameau » de la main
- Déviation en « coup de vent » cubital
- IPP en « col de cygne »
- Doigts en boutonnière
PR : CliniquePR : Clinique
- Pieds : effondrement de l’arche plantaire, hallux valgus, orteils en marteau….
- Grosses articulations : épanchement de genoux, kyste poplité,…
- Arthrite temporo-mandibulaire.
- Rachis cervical ; subluxation atloïdoaxoïdienne.
Cas clinique 6 Cas clinique 6
Monsieur B, 24 ans exerce le métier d’ouvrier sur chantier, il consulte pour des douleurs lombaires basses avec irradiation crurale postérieure
Ces douleurs lombaires sont survenues progressivement, sans effort déclenchant évident malgré le métier de force qu’il exerce; elles durent depuis 6 mois. Une irradiation vers la fesse droite et la face postérieure de la cuisse, s’arrêtant au creux poplité, est présente depuis 2 mois. Récemment cela survient à gauche
Les douleurs sont permanentes avec une accentuation en fin de nuit et au réveil.Il signale également une raideur du rachis le matin, gênant la toilette et l’habillage. Il se plaint également de douleur au talon et a consulté son MT il y a 2mois qui a diagnostiqué une tendinite du talon d’achille. Il boite à la marche
Cas clinique 6 : attitude ?Cas clinique 6 : attitude ?
A. Lui prescrire des AINS et le revoir dans un mois à la consultation avec un repos de 15 jours
B. Faire une RX colonneC. Antécédents ?D. Faire un CT scan lombaireE. BiologieF. Prescrire de la kinéG. FR, FANH. Examen ophtalmologiqueI. CT scan du petit bassinJ. IRM de colonne pour rechercher une hernie discaleK. HLA B27L. autres
Cas clinique 6 : attitude ?Cas clinique 6 : attitude ?
A. Lui prescrire des AINS et le revoir dans un mois à la consultation avec un repos de 15 jours
B. Faire une RX colonne + sacroiliaqueC. Antécédents : œil rouge et douloureux avec baisse de l’acuité
visuelle D. Faire un CT scan lombaireE. Biologie : VS 30 sans CRPF. Prescrire de la kinéG. FR, FANH. Examen ophtalmologique : uvéiteI. CT scan du petit bassin : plutôt des sacroiliaquesJ. IRM de colonne pour rechercher une hernie discaleK. HLA B27: pas vraiment nécessaire pour le diagnosticL. Scintigraphie osseuse + bilan de maladie associée (IBD, pso,
infection récente)
•SpondylarthritesSpondylarthritesDéfinitionDéfinition
Rhumatisme inflammatoire
Localisation axiale prédominante : – rachis– sacro-iliaque
Atteinte prédominante des enthèses (insertion ligamentaire et tendineuse)
Tendance à l’ankylose osseuse (ossification des enthèses)
SpondylarthritesSpondylarthrites «pelvispondylite» , atteintes périphériques (arthrites)
séronégative
association à d’autres maladies...
– psoriasis– post-infectieuses = réactionnelles– maladies inflammatoires du TD..
Spondylarthrites : ClassificationSpondylarthrites : Classification
Spondylarthrite Ankylosante
ArthritesRéactionnelles
« Rhumatisme »Psoriasique
- Syndrôme de Fiessinger-Leroy-Reiter- Entéropathies inflammatoires ( Crohn, RCHU, Whipple, )- Syndrôme Synovite Acne Pustulose Hyperostose Ostéite (SAPHO)- Behcet....
QuizzQuizz
Femme de 74 ans Douleur articulaire des
mains et des genoux sans réelle arthrite
Inflammatoire Hypergammaglobulinémi
e Leucopénie FR et FAN positif Bouche séche et yeux
rouges
Maladie de Gougerot Sjogren
QuizzQuizz
Homme de 54 ans Arthrite du genou Inflammatoire Insuffisance rénale Eruption cutanée Cholestase Lésion pulmonaire
Maladie de Wegener
QuizzQuizz
Femme de 30 ans Douleur genou gauche
avec bursite prérotulienne 1 an avant
Douleur des mains Érythème noueux Lésions cutanées
douloureuses diffuses corps entier
Inflammatoire Lésion pulmonaire
sarcoidose
QuizzQuizz
Homme de 32 ans toxicomane Douleur avec
gonflement localisé des sterno claviculaires
Fébrile Lésion érosive de la
SC Ponction articulaire
Arthrite septique sternoclaviculaire pyocyanique
Arthrites aiguës: récapitulatifArthrites aiguës: récapitulatifInfectieusesMicrocristallinesInflammatoires PR Spondylarthropathies RAA Post-infectieuses
Non inflammatoiresFracturesOstéonécrose(Métastases)Hémarthroses