prise en charge du choc hémorragique et stratégie ... · and trauma audit and research network...
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Prise en charge du choc hémorragique et stratégie
transfusionnelle chez le traumatisé grave
J. Duranteau
Hôpitaux universitaires Paris-Sud
Université Paris-Sud XI
Choc hémorragique traumatique
La mortalité précoce des patients traumatisés est
principalement liée à une hémorragie non controlée (30-
50% des morts précoces)
50% interviennent sur les lieux de l’accident
30% interviennent dans les 24ères heures
20% interviennent tardivement (Traumatismes
craniens et dysfonctions d’organes)
L’incapacité est due essentiellement au traumatismes
craniens associés
Prise en charge pré-hospitalière
Trauma Center Rehabilitation
Traumatismes sévères
Structuration de la prise en charge
Un seul but : contrôler l’hémorragie au plus vite !
Soins, enseignement et recherche
Comparative analysis of data from the Royal London Hospital (RLH) trauma registry
and Trauma Audit and Research Network (England and Wales), 2000–2005
Institution of a specialist trauma service and performance improvement programme
Davenport RA et al. British Journal of Surgery
2010; 97: 109–117
ISS >15: 3·4 additional survivors per 100 trauma
ISS >24: 11 additional survivors per 100 trauma
Prise en charge et évaluation initiale
Prise en charge des défaillances
respiratoires et hémodynamiques
EFAST (extended focused assessment
with sonography for trauma)
Garrot – ceinture pelvienne
Activation du protocole de transfusion massive
Voies veineuses périphériques + Catheters fémoraux
Remplissage vasculaire + Vasopresseurs
Scanner corps entier
Chirurgie
« Damage control »
Radiologie
interventionnelle
Stabilité Hemodynamique
Scanner corps entier
Instabilité hémodynamique
ne répondant pas à la
réanimation
Instabilité hémodynamique
Instabilité hémodynamique
répondant à la réanimation
Evaluation et gestion du traumatisé
sévère
Damage control surgery and resuscitation
Rapid control of hemorrhage and
contamination with packing and
temporary closure
Resuscitation in ICU to
restore normal physiology
Subsequent reexploration and
definitive repair once normal
physiology has been restored
The goal of damage control is to restore normal
physiology rather than normal anatomy
Multiple sources of bleeding
Inaccessible major anatomic injury or a need for time-consuming procedures
Major venous (intrahepatic, retrohepatic, retroperitoneal, or pelvic) injury
Major liver or combined pancreaticoduodenal injury
Inability to close the abdominal wall without tension
Unstable trauma brain injury (Intracranial Hypertension)
Life-threatening Rhabdomyolysis (hyperK+)
Massive influx of trauma patients
Contrôle de l’hémorragie Restauration d’une physiologie
normale
Déchocage Bloc Réanimation
Faible remplissage vasculaire
Hypotension permissive
Traitement de la coagulopathie
Traitement de la dysfonction
hémodynamique – objectifs thérapeutiques
Choc hémorragique traumatique
Contrôle de l’hémorragie Restauration d’une physiologie
normale
Déchocage Bloc Réanimation
Faible remplissage vasculaire
Hypotension permissive
Traitement de la coagulopathie
Traitement de la dysfonction
hémodynamique – objectifs thérapeutiques
Choc hémorragique traumatique
Time between injury and operation has to be minimised
The concept of low volume fluid resuscitation
“permissive hypotension” avoids the adverse effects of early
aggressive resuscitation while maintaining a level of tissue perfusion
that, although lower than normal, is adequate for short periods
Target SAP 80-90 mmHg until major bleeding has been stopped
MAP ≥80 mmHg in patients with severe TBI (GCS ≤8)
Rossaint R et al. Critical Care 2016
The European guideline on management of major bleeding and
coagulopathy following trauma: Fourth edition
Faible volume de remplissage vasculaire ≠
Pas de remplissage vasculaire
Tant que le saignement n’est pas contrôlé, il faut limiter le
remplissage au strict maintient des objectifs
de pression artérielle recommandés
Remplissage vasculaire seul ≠
Remplissage vasculaire + vasopresseur
Choc hémorragique traumatique
Schreiber MA et al. J Trauma
Acute Care Surg (2015)
A controlled resuscitation strategy is feasible and safe in
hypotensive trauma patients: Results of a prospective
randomized pilot trial
Multicenter randomized trial. Out-of-hospital SAP <90 mm Hg.
Controlled resuscitation group: 250 mL of fluid if they had no radial pulse or
an SAP < 70 mm Hg and additional 250-mL boluses to maintain a radial pulse
or an SBP ≥70 mm Hg.
Standart Resuscitation group: 2 L initially and additional fluid as needed to
maintain an SBP≥110 mm Hg.
The crystalloid protocol was maintained until hemorrhage control or 2 hours
after hospital arrival.
The median (thick solid line),
mean (diamond) and 25th and
75th percentiles
1.0 ± 1.5 l
2.0 ± 1.4 l
Schreiber MA et al. J Trauma
Acute Care Surg (2015)
A controlled resuscitation strategy is feasible and safe in
hypotensive trauma patients: Results of a prospective
randomized pilot trial
Out-of-hospital
time 41 ± 14 min
Out-of-hospital
time 43 ± 17 min
ME Kutcher et al. JAMA Surg. 2013
• % of RBCs transfused within 6 hours increased from 80.2% in 2005 to 87.6% in 2011 (P = .04)
% of FFP transfused within 6 hours increased from 74.3% in
2005 to 87.3% in 2011 (P = .02)
. Shift toward a reduced crystalloid volume and more
plasma-based MT practices
Massives transfusion practices
Effect of norepinephrine during resuscitation
of uncontrolled hemorrhagic shock in mice
Blood loss at T90 (µL)
Harrois et al. Anesthesiology 2015
Effect of norepinephrine during resuscitation
of uncontrolled hemorrhagic shock in mice
Harrois et al. Anesthesiology 2015 Villous perfused density
in each group (% ± SEM)
Effect of norepinephrine during resuscitation
of uncontrolled hemorrhagic shock in mice V
illo
us
ery
thro
cyte
flu
x (
n/s
)
Time (min)
Harrois et al. Anesthesiology 2015
Sham
Control
FR 50
FR 60
NE
NE 50
NE 60
NE 50
NE 60
Improvement of venous return and cardiac output >
potential deleterious arterial vasoconstriction
Choc Hémorragique traumatique
Gestion hémodynamique
Remplissage vasculaire
Buts de Pression artérielle
Absence de TC grave
80≤ PAs ≤90 mmHg
Présence de TC grave
(GCS≤8) PAS≥120 mmHg
Echec de maintien de la PAs
Administration précoce vasopresseur Noradrénaline Débuter à 0.1 g/kg/min
Titration du remplissage vasculaire Indices de precharge dépendance
Débit cardiaque
Indices d’oxygénation tissulaire
Gestion de la coagulation
Acide Tranexamique 1g IV puis infusion IV de 1g sur 8 h
Buts transfusionnels
Absence de TC grave
Hb 7-9 g.dL-1
TCA/TP< 1.5 x normal
Plaquettes > 50.109 L-1
Fibrinogène ≥ 1.5-2 g.L-1
Présence de TC grave
Hb > 10 g.dL-1
TCA/TP< 1.5 x normal
Plaquettes > 100.109 L-1
Fibrinogène ≥ 1.5-2 g.L-1
Prévention de l’acidose
Normothermie
Ca++ ionisé = 1.1-1.3 mmol/l
Priorité : Arrêter le
saignement
Contrôle du saignement chirurgical et/ou
embolisation
Contrôle de l’hémorragie Restauration d’une physiologie
normale
Déchocage Bloc Réanimation
Faible remplissage vasculaire
Hypotension permissive
Traitement de la coagulopathie
Traitement de la dysfonction
hémodynamique – objectifs thérapeutiques
Choc hémorragique traumatique
La coagulopathie dans le choc hémorragique
traumatique est présente dans 25-40% des
patients traumatisés sévères
Augmentation significative de
la morbidité/mortalité
Coagulopathie - Choc hémorragique traumatique
Effectuer sans retard le diagnostic et le
traitement des troubles de l'hémostase
Coagulopathie - choc hémorragique
traumatique
Protocoles de transfusion massive
Monitoring de la coagulation
Optimisation du rapport PFC/CG
Plaquettes
Fibrinogène
Agents antifibrinolytiques
Coagulopathie - choc hémorragique
traumatique
Protocoles de transfusion massive
Monitoring de la coagulation
Optimisation du rapport PFC/CG
Plaquettes
Fibrinogène
Agents antifibrinolytiques
Cotton BA et al., J Trauma. 2008
Trauma exsanguination protocol (TEP): predefined ratio
of 10 U of PRBC to 4 U of fresh frozen plasma to 2 U of platelets
MT was defined by transfusion requirement
of >10 units of packed red blood cells from
emergency room (ER) to ICU admission
Yücel N et al. J Trauma. 2006
Tester les 4 CGR et les ranger dans la boite isotherme avec le capteur entre les 2 CGR auquel il est attaché. Le plus vite possible… Si le patient traumatisé ne nécessite pas de transfusion, faire retourner la boite avec les CGR dès que possible à l’EFS et les informer (13620).
Appel SAMU Suspicion CH
Demande de sang O-/O+
Sans identité
Xbctquatorzejanvier1 Homme 11h20 01/01/1980
- Sang sur place - Testé - Sécurisé par capteur de T°
Pains de glace (eutectique)
Capteur de température entre les 2 CGR
Etiquette du patient NIP Nom Prénom DDN/ Date entrée
- Appeler le médecin de l'EFS et le prévenir - Préparer une demande prévisionnelle de 4 CGR 4 PFC 1 CUP (poids à préciser secondairement)
Appeler l'EFS et faxer la procédure de réconciliation d'identité
Coagulopathie - choc hémorragique
traumatique
Protocoles de transfusion massive
Monitoring de la coagulation
Optimisation du rapport PFC/CG
Plaquettes
Fibrinogène
Agents antifibrinolytiques
Bilan d’hémostase : au minimum
Taux de Prothrombine
Fibrinogène
Numération plaquettaire
Monitoring de la coagulation
Techniques visco-élastiques (ROTEM et TEG)
Diagnostic rapide des troubles de l’hémostase
Identification de la coagulopathie avec des délais raccourcis
RFE SFAR - SRLF - SFMU
Gonzalez E.
et al. Injury, Ann Surg 2015
Goal-directed Hemostatic Resuscitation of Trauma-induced Coagulopathy
Randomized clinical trial (RCT) to test the hypothesis that an MTP goal directed by TEG
improves survival compared with an MTP guided by conventional coagulation assays
(CCA).
After MTP activation, patients were randomized to be managed either by an MTP goal
directed by TEG or by CCA
CCA group in the first 2 hours of resuscitation
Similar number of RBC units as the TEG patients
[CCA: 5.0 (2 – 11) vs TEG: 4.5 (2 – 8)]
but more plasma units [CCA: 2.0 (0 – 4), TEG: 0.0 (0–3)],
and more platelets units [CCA: 0.0 (0–1), TEG: 0.0 (0–0)]
Coagulopathie - choc hémorragique
traumatique
Protocoles de transfusion massive
Monitoring de la coagulation
Optimisation du rapport PFC/CG
Plaquettes
Fibrinogène
Agents antifibrinolytiques
Il faut probablement transfuser le
plasma frais congelé en association
avec les CGR avec un ratio PFC:CGR
compris entre 1:2 et 1:1 (Grade 2+)
RFE - Réanimation du Choc Hémorragique SFAR - SRLF - SFMU
Multicenter randomized trial of 680 severely injured
patients and were predicted to require massive
transfusion
JB. Holcomb et al. JAMA 2015
Multicenter randomized trial of 680 severely injured
patients and were predicted to require massive
transfusion
JB. Holcomb et al. JAMA 2015
Exsanguination, which was the predominant cause
of death within the first 24 hours, was significantly
decreased in the 1:1:1 group vs 1:1:2 group
(9.2% vs 14.6%; P = .03)
Anatomic hemostasis in the OR = objective
assessment by the surgeon indicating that
bleeding within the surgical field was controlled
Anatomic hemostasis in the interventional
radiology suite = no blush after embolization
Coagulopathie - choc hémorragique
traumatique
Protocoles de transfusion massive
Monitoring de la coagulation
Optimisation du rapport PFC/CG
Plaquettes
Fibrinogène
Agents antifibrinolytiques
Mettre en œuvre précocement une transfusion
plaquettaire, généralement lors de la deuxième
prescription transfusionnelle
Maintient de la numération des plaquettes
au-dessus de 50 G/L
Ce chiffre doit probablement être porté à
100 G/L en cas de traumatisme crânien
associé ou de persistance du saignement
RFE - Réanimation du Choc Hémorragique SFAR - SRLF - SFMU
Coagulopathie - choc hémorragique
traumatique
Protocoles de transfusion massive
Monitoring de la coagulation
Optimisation du rapport PFC/CG
Plaquettes
Fibrinogène
Agents antifibrinolytiques
EXTEM® test (extrinsically activated test) FibTEM® test (fibrin clot obtained by platelet
inhibition with cytochalasin D)
131 patients / Retrospective analysis included trauma patients
who received ≥ 5 units RBC within 24 hours.
Coagulation management was guided by thromboelastometry
Fibrinogen concentrate was given as first-line haemostatic therapy when maximum
clot firmness (MCF) measured by FibTEM (fibrin-based test) was <10 mm
Prothrombin complex concentrate (PCC) was given in case of recent coumarin intake
or clotting time measured by extrinsic activation test (EXTEM) >1.5 times normal
Schöchl H et al. Crit Care. 2010
131 patients / Retrospective analysis included trauma patients
who received ≥ 5 units RBC within 24 hours.
Coagulation management was guided by thromboelastometry
Schöchl H et al. Crit Care. 2010
Schöchl H et al. Crit Care. 2011
Retrospective analysis compared patients from the Salzburg Trauma Centre
(Salzburg, Austria) treated with fibrinogen concentrate and/or PCC, but no FFP
(fibrinogen-PCC group, n = 80), and patients from the Trauma Register DGU
receiving ≥ 2 units of FFP, but no fibrinogen concentrate/PCC (FFP group, n = 601)
Mortality was comparable
7.5% in the fibrinogen-PCC group
10.0% in the FFP group
L’administration de concentrés de fibrinogène
est probablement recommandée en cas de
fibrinogénémie ≤1,5g/L, ou de paramètres
thromboélasto-graphiques (-métriques) de
déficit en fibrinogène fonctionnel.
Une dose initiale de 3g est suggérée chez un
adulte de 70 Kg
RFE - Réanimation du Choc Hémorragique SFAR - SRLF - SFMU
The European guideline on management of major bleeding and
coagulopathy following trauma: Fourth edition
Rossaint R et al. Critical Care 2016
In the initial management of patients with expected
massive haemorrhage, we recommend one of the two
following strategies:
Plasma (FFP or pathogen-inactivated plasma) in a
plasma-red blood cell ratio of at least 1:2. (Grade 1B)
Fibrinogen concentrate and red blood cells as
needed. (Grade 1C)
Coagulopathie - choc hémorragique
traumatique
Protocoles de transfusion massive
Monitoring de la coagulation
Optimisation du rapport PFC/CG
Plaquettes
Fibrinogène
Agents antifibrinolytiques
Il est recommandé d'administrer de l'acide
tranexamique dès que possible à la dose de 1 g en
bolus IV en 10 min suivi de 1 g perfusé sur 8 h chez
les patients traumatisés
RFE - Réanimation du Choc Hémorragique SFAR - SRLF - SFMU
L’administration d’acide tranexamique ne doit pas
être initiée au delà de la 3ème heure suivant la
survenue d’un traumatisme avec choc
hémorragique
Choc Hémorragique traumatique
Gestion hémodynamique
Remplissage vasculaire
Buts de Pression artérielle
Absence de TC grave
80 ≤ PAs ≤ 90 mmHg
Présence de TC grave
(GCS ≤8) PAS ≥ 120 mmHg
Echec de maintien de la PAs
Administration précoce vasopresseur Noradrénaline Débuter à 0.1 g/kg/min
Titration du remplissage vasculaire Indices de precharge dépendance
Débit cardiaque
Indices d’oxygénation tissulaire
Gestion de la coagulation
Acide Tranexamique 1g IV puis infusion IV de 1g sur 8 h
Buts transfusionnels
Absence de TC grave
Hb 7-9 g.dL-1
TCA/TP< 1.5 x normal
Plaquettes > 50.109 L-1
Fibrinogène ≥ 1.5-2 g.L-1
Présence de TC grave
Hb > 10 g.dL-1
TCA/TP< 1.5 x normal
Plaquettes > 100.109 L-1
Fibrinogène ≥ 1.5-2 g.L-1
Prévention de l’acidose
Normothermie
Ca++ ionisé = 1.1-1.3 mmol/l
Priorité : Arrêter le
saignement
Contrôle du saignement chirurgical et/ou
embolisation