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INSTITUT REGIONAL de FORMATION aux METIERS de la REEDUCATION et READAPTATION des PAYS de la LOIRE
54, rue de la Baugerie 44230 SAINT SEBASTIEN SUR LOIRE
Prise en charge des femmes incontinentes urinaires à l’effort en lien avec une hyperpression abdominale dans le cadre de leur
métier ou de leur activité physique en regard des connaissances actuelles de la physiologie abdomino-pelvienne
MANTEAUX Laura
Travail Ecrit de Fin d’Etudes
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
Année scolaire 2012/2013
REGION DES PAYS DE LA LOIRE
Résumé
Ce mémoire présente une démarche de revue de littérature portant sur l’incontinence urinaire à l’effort. C’est une pathologie très fréquente qui correspond à une fuite
involontaire d’urine survenant lors d’activités favorisant une hyperpression abdominale, comme la toux, les sauts, le port de charge ou l’activité physique. Elle est liée à différents
facteurs anatomiques et physiologiques, qui seront développés, notamment l’action des muscles du plancher pelvien dans le maintien des viscères, ainsi que les variations de pression intra-abdominale. Cela permettra de discuter de l’utilité d’une prise en charge
globale des patientes, ainsi que de détailler les différents éléments permettant d’améliorer les bénéfices de la rééducation sur le long terme.
Mots clés
Français • Hyper-pression abdominale • Incontinence urinaire à l’effort • Physiologie
Anglais
• Abdominal hyper-pressure • Stress urinary incontinence • Physiology
Sommaire
1 Introduction ............................................................................................................................................ 1
2 Incontinence urinaire ............................................................................................................................... 2
2.1 Epidémiologie .................................................................................................................................. 2
2.2 Mécanismes de la continence ........................................................................................................... 5
2.2.1 Rôle de la vessie ...................................................................................................................... 5
2.2.2 Plancher pelvien ...................................................................................................................... 5
2.2.3 Soutien de l’urètre ................................................................................................................... 6
2.2.4 Innervation .............................................................................................................................. 7
2.3 Muscles de la paroi abdominale ....................................................................................................... 8
2.4 Perte de la continence...................................................................................................................... 8
2.5 Hyperpression abdominale ............................................................................................................... 8
2.5.1 Population concernée ............................................................................................................ 11
3 Démarche de revue de littérature .......................................................................................................... 11
3.1 Contexte de la recherche................................................................................................................ 11
3.2 Méthode ........................................................................................................................................ 11
3.3 Résultats ........................................................................................................................................ 13
3.4 Discussion ...................................................................................................................................... 17
3.4.1 Renforcement du plancher pelvien et du transverse de l’abdomen par contractions associées ou simultanées ....................................................................................................................... 17
3.4.2 Coactivation abdomino-pelvienne .......................................................................................... 19
3.4.3 Plancher pelvien et fonction posturale ................................................................................... 21
3.4.4 Apport de ces résultats pour la prise en charge des patientes incontinentes urinaires à l’effort .............................................................................................................................................. 23
3.4.5 Programme d’entrainement dans le cadre sportif .................................................................. 25
3.4.6 Critique.................................................................................................................................. 26
4 Conclusion ............................................................................................................................................. 28
1
1 Introduction
Les muscles abdominaux véhiculent de nombreuses images dans la société actuelle. A
travers les images, l’art, la sculpture, les photos de mode et de sportifs, leur aspect esthétique est prédominant, parfois même en dépit de leur rôle fonctionnel. Cela explique qu’un certain nombre de personnes passent du temps à les renforcer, les modeler par une
quantité importante de séries de crunch. Ce mouvement de flexion antérieure du tronc à partir d’une position allongée, les membres inférieurs pliés et les pieds au sol est le plus
connu des mouvements de renforcement abdominal.
En termes de renforcement abdominal, il existe actuellement différentes modalités et opinions. Les exercices abdominaux peuvent être réalisés en dynamique – concentrique ou excentrique – ou en statique. Les muscles abdominaux entrainent une augmentation de
pression intra-abdominale et indirectement des variations de pression sur le périnée. Cette augmentation de pression sur le plancher pelvien pourrait être un des facteurs intervenant dans le cadre de pathologies uro-gynécologiques, comme l’incontinence urinaire ou le
prolapsus. L’incontinence urinaire est retrouvée chez des femmes nullipares, plus particulièrement l’incontinence urinaire à l’effort (IUE). La prévalence d’IUE varie de 12% en France chez les femmes de la population générale (1) à 50% chez les trampolinistes
s’entrainant entre cinq et dix ans (2). Est-ce l’action directe des abdominaux et de l’hyperpression abdominale qui favorise l’apparition de cette pathologie ?
Les muscles abdominaux et périnéaux interviennent tous deux dans le maintien en position érigée, afin de soutenir les viscères abdominaux et pelviens. Ils ont pourtant des actions
pouvant être opposées. Les abdominaux retiennent les viscères abdominaux par une force antéro-postérieure ; l’augmentation de pression intra-abdominale est ensuite répartie de façon uniforme dans le caisson abdominal. Les muscles périnéaux quant à eux luttent contre
cette force cranio-podale amenée par l’hyperpression abdominale et ajoutée à la gravité. Plusieurs études ont été menées afin de déterminer le lien précis existant entre ces deux groupes musculaires. La physiologie est « une science fondamentale dont les découvertes
sur le fonctionnement de l’organisme sont à la base de la pratique médicale et contribuent à l’amélioration constante des soins de santé » (3). Des études sur la physiologie abdomino-pelvienne ont donc pour objectif la compréhension de cette coordination, afin d’améliorer,
entre autres, la prise en charge des femmes souffrant d’IUE mais également d’éviter un renforcement abdominal nuisible aux muscles du plancher pelvien et à la continence. Dans le cadre de la coordination ou coactivation abdomino-pelvienne et de l’IUE, il est donc
intéressant de savoir comment les résultats des études menées sont appliqués sur le terrain.
2
Qu’en est-il des pratiques professionnelles masso-kinésithérapiques dans le traitement de
l’IUE par hyperpression intra-abdominale? Quel est le mode de prise en charge de ces patientes ?
Au vu de ces questions, il est donc intéressant de se demander comment réfléchir à la prise en charge des femmes souffrant d’incontinence urinaire à l’effort causée entre autres par
une augmentation de la pression intra-abdominale dans le cadre de leur métier ou de leur activité physique en regard des connaissances actuelles de la physiologie abdomino-pelvienne ?
Pour répondre à cette question, l’importance de la prévalence de l’IUE sera précisée. Les
mécanismes anatomiques et physiologiques de la continence urinaire seront détaillés afin de comprendre quel est le lien entre l’IUE et l’hyperpression abdominale. Cela permettra d’aboutir à la démarche de revue de littérature qui aura pour objectif de réfléchir à une prise
en charge des femmes incontinentes urinaires à l’effort sur le long terme.
2 Incontinence urinaire
L’incontinence urinaire peut être définie de différentes façons. Les définitions principalement retenues sont celles de l’International Continence Society ICS de 1988, qui
définissait l’incontinence urinaire comme « une perte involontaire d’urine, survenant par le méat urétral, constituant un problème social ou d’hygiène ». L’ICS a depuis fait évoluer cette définition, pour déclarer que « toute perte involontaire d’urine dont se plaint le patient »
correspond à une incontinence urinaire.
L’IUE correspond à une « fuite involontaire d’urine, non précédée du besoin d’uriner, qui survient à l’occasion d’un effort tel que toux, rire, éternuement, saut, course, soulèvement de charges ou tout autre activité physique augmentant la pression intra-abdominale » (4).
2.1 Epidémiologie
La prévalence de l’incontinence urinaire varie en fonction de la définition donnée dans les études. Une étude transversale en médecine générale a été réalisée en 2002 en réponse à
une demande de la Haute Autorité de Santé (HAS) (5). Un questionnaire a été complété par 2116 femmes, afin d’évaluer la prévalence de l’incontinence urinaire, et ce à partir de trois définitions données. Avec la première hypothèse, qui définit la femme incontinente urinaire
comme « toute femme ayant un signe de fuite urinaire involontaire», 53,26% des femmes déclaraient souffrir d’incontinence urinaire soit quotidienne, soit occasionnelle. Avec la deuxième hypothèse, « toute femme qui se plaint d’incontinence est incontinente, que sa
3
gêne soit importante ou non », la prévalence est de 39,83%. Avec la dernière hypothèse,
« toute femme devant utiliser des garnitures du fait de ses symptômes de fuites urinaires est incontinente », 20,4% des femmes étaient considérées comme incontinentes urinaires. Ces résultats mettent en avant les écarts possibles de prévalence en fonction des définitions,
avec un ratio de plus de 2,5 dans cette étude. Les chiffres sont très variables en fonction des définitions, mais également en fonction de la population choisie, des critères d’inclusion et d’exclusion, de la période à laquelle l’étude a été réalisée etc.
Hunskaar (6) a recherché en 2003 la prévalence de l’incontinence urinaire dans quatre pays :
France, Allemagne, Espagne, Royaume-Uni. Son étude est basée sur 17 080 réponses. La prévalence d’incontinence urinaire est de 35% en moyenne, avec une moyenne d’âge de 46,3 ans. L’incontinence la plus fréquente est l’IUE, principalement chez les femmes de 18 à
44 ans. L’impact psychologique de l’incontinence urinaire est mis en avant, avec une prévalence significativement plus faible en Espagne, qui peut s’expliquer par des facteurs culturels et un éventuel embarras des femmes lié à leur incontinence. De plus, seulement un
quart des femmes incontinentes de ces quatre pays ont été diagnostiquées, ce qui laisse entendre que certaines femmes souffrant d’incontinence urinaire n’en parlent pas.
En France, une étude (1) sur 2183 femmes trouve une prévalence d’incontinence urinaire de 26,8%. Ce pourcentage augmente avec l’âge des femmes, l’indice de masse corporelle IMC
et le nombre d’accouchements. Dans 45,2% des cas d’incontinence urinaire, il s’agit d’une IUE, qui est prédominante chez les femmes de moins de 70 ans. Les femmes concernées par l’IUE ont déclaré que cela a un effet négatif sur leur qualité de vie, principalement en cas de
sortie du domicile et pour les activités de la vie quotidienne, comme les courses.
L’IUE se retrouve fréquemment dans le cadre sportif. En Italie, une étude de 2009 (7) s’intéresse à toutes les femmes de la province de Varese pratiquant une activité sportive
officielle non compétitive. Les femmes de cette étude sont fertiles : elles ont leurs menstruations et sont âgées de moins de 52 ans. 75% des femmes participant à cette étude sont nullipares. La prévalence d’IUE est de 14,9% (dont 31,7% uniquement durant l’activité
physique, 47,5% durant les activités de la vie quotidienne et 20,8% dans les deux circonstances). Les sports favorisant le plus cette IUE sont le basket-ball (16,6%), l’athlétisme (15%), le tennis et le squash (11%) ; mais il a été précisé que les mouvements associés à
l’IUE sont les sauts (24,5%), les exercices abdominaux (15%) et la course (8%).
Une étude rétrospective de 2008 (2) portant sur les femmes ayant fait du trampoline montre que 50% des jeunes femmes nullipares qui se sont entrainées au trampoline cinq à dix ans
4
auparavant ont actuellement des fuites urinaires. Durant la période sportive, ce chiffre
grimpe jusqu’à atteindre 68%. Cette étude prend en considération les différences de niveaux d’entrainement entre un groupe de compétition et un groupe de loisir. En effet, le niveau et la fréquence d’entrainement, la durée de pratique, l’âge de début et d’arrêt des
entrainements ainsi que le nombre d’années après les premières menstruations sont des facteurs influençant les risques de fuites urinaires et donc d’incontinence urinaire. Un facteur de risque très important d’incontinence urinaire est l’incapacité à arrêter le jet
d’urine. Les femmes ayant répondu que les fuites urinaires n’ont pas cessé à l’arrêt des entrainements de trampoline sont moins capables d’avoir un résultat positif au stop-test, également appelé stop-pipi – test permettant d’évaluer la capacité à interrompre le jet
urinaire pendant la miction. Chez ces femmes, la probabilité de fuites urinaires semble augmenter.
En 2001, Kari Bø a publié une étude (8) portant sur un échantillon important d’athlètes (n=572) et sur un groupe contrôle (n=574). Le terme d’athlète correspond à une personne
qualifiée en équipe nationale en junior ou senior ou bien appartenant à l’équipe de recrutement de ces athlètes ; il est âgé de 15 à 39 ans et s’entraine au moins 8 heures par semaine. La prévalence d’IUE n’est pas significativement différente entre les deux groupes
(41% et 39% respectivement) sauf durant les temps d’activité physique, pendant lesquels 29% des athlètes et 22% du groupe contrôle ont des fuites urinaires.
Neuf ans après, les mêmes auteurs ont publié une autre étude sur la prévalence d’incontinence urinaire chez les athlètes (9). Sélectionnées parmi les athlètes des équipes
nationales de 1989 ayant déjà participé à une étude antérieure (10), 331 athlètes ont répondu à leur questionnaire, ainsi que 640 femmes pour le groupe contrôle. A la période de l’étude, il n’y avait pas de différence significative de prévalence d’IUE entre les femmes
athlètes (36,5%) et le groupe contrôle (36,9%). 78% des femmes athlètes qui présentaient une IUE durant leur carrière athlétique présentent toujours cette pathologie. Il y a plus
d’athlètes souffrant d’IUE pendant les activités physiques (20,4%) que de femmes du groupe contrôle (15,4%). Chez les femmes athlètes, les facteurs de risques associés à l’incontinence urinaire actuelle sont la parité et l’incontinence urinaire à l’époque de leur carrière
sportive ; tandis que pour le groupe contrôle, les facteurs de risque sont l’IMC et la parité.
Un élément à noter est l’augmentation significative de la prévalence de l’IUE après l’arrêt de l’entrainement des muscles du plancher pelvien (11). Selon les auteurs, les bénéfices de cette rééducation disparaissent au bout d’un à trois ans. Il est donc essentiel de trouver des
moyens de prendre en charge les patientes souffrant d’IUE afin d’agir sur le long terme.
5
2.2 Mécanismes de la continence
Le système de commande de la continence urinaire à l’effort est constitué d’une unité sphinctérienne et d’un système de support comprenant des tissus conjonctifs parsemés de muscles lisses et du muscle strié élévateur de l’anus (12).
2.2.1 Rôle de la vessie La vessie remplit deux rôles : le stockage et l’élimination de l’urine. Pour cela, elle est contrôlée par des phénomènes réflexes et par une commande volontaire, qui interagissent entre eux. De façon physiologique, l’être humain a entre 3 et 7 mictions par jour.
Au cours de la miction, les muscles du plancher pelvien et le sphincter strié se relâchent, le
col vésical s’ouvre et le muscle détrusor – muscle lisse contrôlé par le système nerveux parasympathique – se contracte de façon automatique (4).
2.2.2 Plancher pelvien Le plancher pelvien réunit toutes les structures musculaires qui ferment la partie inférieure
du bassin. Il participe au maintien des viscères et des continences (urinaire et fécale).
Il est composé du muscle coccygien, principalement statique, et de l’élévateur de l’anus, muscle dynamique composé de l’ilio-coccygien, du pubo-coccygien et du pubo-rectal (annexe 1). L’ensemble de ces muscles forme une sangle de maintien en U autour de
l’urètre, du vagin et de l’anus (13). Ils contribuent à la continence de part la stabilisation du col vésical et l’augmentation de la pression intra-urétrale. Ils sont composés essentiellement de fibres de type I, comme la majorité des muscles posturaux (14). Ces fibres à contraction
lente développent des contractions toniques prolongées. Cette composition musculaire est due à la station érigée de l’Homme et a été une évolution nécessaire par rapport à l’animal quadrupède.
Au repos, la statique est donc assurée par la tonicité, l’orientation et les terminaisons des
muscles élévateurs de l’anus (15). Pendant la contraction de ces muscles, le centre tendineux s’élève et soutient la face postérieure du vagin et la partie distale du rectum ; les viscères effectuent une translation en haut et en avant, ce qui accentue les angles viscéraux.
La contraction volontaire de l’élévateur de l’anus est nécessaire dans le cadre de la
rééducation périnéo-sphinctérienne. En effet, elle permet aux patientes souffrant d’IUE de contracter de façon systématique leurs muscles du plancher pelvien avant tout effort à
risque d’entrainer des fuites urinaires. Elle peut alors se faire en force par les fibres de type II
6
Figure 1 : Triangles anal et urogénital en position anatomique
pour les efforts courts et intenses ou en endurance par celles de type I, pour un effort plus
long.
Le plancher pelvien est traversé à trois endroits chez les femmes, pour laisser passer le canal urinaire, le vagin et le rectum. Une ligne virtuelle entre les deux tubérosités ischiatiques dessine deux zones : un triangle urogénital avec les orifices urinaire et vaginal, situé dans un
plan horizontal, et un triangle anal en postérieur avec l’orifice anal, dans un plan plus vertical (16) (figure 1).
De ce fait, les forces crânio-podales subies par le triangle antérieur lui sont perpendiculaires, ce qui signifie que le moment de force est maximal, tandis que le triangle postérieur subit les
contraintes obliquement.
2.2.3 Soutien de l’urètre L’urètre est une structure tubulaire s’étendant du col vésical au méat externe urinaire. Le soutien de l’urètre est assuré par une combinaison de tissu conjonctif et de muscles, dont le
but est de lutter contre la force engendrée par la pression intra-abdominale (17).
Cela est expliqué par la théorie du hamac de DeLancey en 1994 (18). Selon ce dernier, à l’état physiologique, la continence est assurée par les moyens de fixité de l’urètre et du col vésical qui sont formés par un véritable hamac musculo-conjonctif sous-urétral.
L’urètre repose donc sur un plancher actif constitué du vagin qui est amarré latéralement au
muscle élévateur de l’anus par l’aponévrose pelvienne (19). De plus, l’urètre est fixé au pubis par les ligaments pubo-urétraux et latéralement par l’arc tendineux du fascia pelvien, qui est un épaississement de l’aponévrose pelvienne.
7
La gravité et l’hyperpression abdominale agissent sur
l’urètre, vers le bas (figure 2).
De plus lors d’une augmentation brusque de la pression intra-abdominale, la contraction de l’élévateur de l’anus amène une mise en tension du
fascia pelvien et du vagin qui font alors contre-pression sur l’urètre et le col vésical. Les faces antérieures et postérieures de l’urètre se trouvent
alors comprimées entre les pressions abdominales et vaginales.
Cet écrasement, associé à l’angle urétro-vésical, fait partie des forces de retenue luttant contre les forces d’expulsion de l’urine.
En cas de défaillance anatomique, l’urètre n’est pas comprimé et cela amène des risques de
fuites urinaires.
2.2.4 Innervation Dans le bas appareil urinaire, il y a coexistence d’une musculature lisse et d’une musculature striée. Le contrôle de ces structures nécessite une coordination, rendue possible par une
double innervation motrice : l’une par le système nerveux végétatif (parasympathique et sympathique), l’autre de type somatique (20).
La continence urinaire est possible par plusieurs actions :
• Un renforcement progressif du tonus de fermeture urétral : continence passive
• Une activité croissante du sphincter strié urétral : continence active
• Une inhibition réflexe de la contraction du muscle détrusor
Le système nerveux sympathique innerve le sphincter lisse et inhibe le détrusor tandis que le centre parasympathique innerve le détrusor et est responsable de sa contraction.
L’innervation somatique est assurée par le nerf pudendal qui permet la continence active
par son action sur le sphincter strié urétral. Ses racines sont S2, S3, S4. L’innervation est commune entre les muscles élévateurs de l’anus et les sphincters externes de l’urètre et de l’anus.
L’intégrité du système nerveux central et périphérique est donc nécessaire au bon
fonctionnement de la miction. Les lésions de ce système ne seront pas abordées par la suite
Haut
Avant
Figure 2 Action des forces cranio-podales sur l’urètre et les structures
sous-jacentes
8
puisque cela représente une catégorie de pathologies différente de l’IUE par hyper-pression
abdominale.
2.3 Muscles de la paroi abdominale
Les muscles abdominaux forment le « caisson abdominal » avec le diaphragme et le plancher pelvien. Ils sont au nombre de quatre, du plus superficiel au plus profond :
• Le grand droit ou droit antérieur de l’abdomen : c’est un muscle situé sur le tiers médial de la paroi abdominale antérieure, dont la trajectoire est verticale
• L’oblique externe
• L’oblique interne
• Le transverse de l’abdomen : il joue le rôle d’une sangle et a un rôle prépondérant dans le soutien des viscères. Lors de l’expiration forcée, sa contraction augmente la
pression intra-abdominale et refoule le diaphragme vers le haut.
Ils sont responsables du maintien des viscères. Leur contraction peut augmenter de façon significative la pression intra-abdominale si le diaphragme est en position fixe.
2.4 Perte de la continence
L’incontinence urinaire correspond à la rupture de l’équilibre entre les forces d’expulsion
(muscle vésical, pression abdominale transmise à la vessie lors d’un effort) et les forces de retenue :
• Plicature urétro-vésicale
• Appareil sphinctérien
• Trophicité de la muqueuse urétrale
• Mise en tension musculaire des hamacs sous-vésicaux et sous-urétraux entrainant un écrasement de l’urètre (4)
L’IUE est le résultat de la faiblesse d’un ou de plusieurs éléments du système de continence
et de l’incapacité des autres éléments à compenser (21). Elle survient à l’occasion d’un effort tel que la toux, le rire, l’éternuement, le saut, la course, le soulèvement de charge ou toute autre activité physique augmentant la pression intra-abdominale (4).
2.5 Hyperpression abdominale
La pression intra-abdominale est d’environ 8mmHg au repos. Elle augmente en fonction de l’intensité des efforts : pendant la toux spontanée, elle est multipliée par 10 ou 20. Pendant
la marche, elle augmente à chaque pas, et s’intensifie pendant la course et le saut. (15)
9
A chaque contact avec le sol, la partie supérieure du corps exerce des contraintes vers le bas
sur la cavité abdomino-pelvienne. Si les parois abdominales sont de bonne qualité, la pression abdomino-pelvienne d’origine pariétale va augmenter afin de s’opposer aux contraintes verticales. Sans cette tonicité abdominale, les contraintes verticales sont
supportées passivement par les parois abdominales et pelvi-périnéale, qui vont ensuite subir une distension et un affaissement (annexe 2).
La partie supérieure du vagin est placée sur le rectum et tous deux sont maintenus par
l’élévateur de l’anus avec le col utérin près du coccyx. L’augmentation de la pression intra-abdominale écrase les organes
pelviens contre le support musculaire (22) (figure 3).
La pression intra-abdominale est un phénomène naturel, dépendant de plusieurs éléments anatomiques. Elle devient un facteur favorisant de l’IUE à partir du moment où l’un des éléments de cette enceinte abdomino-périnéale est défaillant. Il existe alors différentes
théories expliquant la physiopathologie de l’IUE.
La première considère l’enceinte abdominale comme un ensemble fonctionnant de façon indissociable. La cavité abdominale étant limitée par le diaphragme thoracique, les muscles abdominaux, une paroi ostéo-musculaire et le plancher pelvien, elle fait face à des
résistances variables dues à son contenu non rigide et à ses parois déformables (musculaire) et non déformables. La première théorie est donc non applicable.
La deuxième théorie propose un modèle mathématique, relatif aux fluctuations et aux
directions des pressions dans cette cavité (23).
Quelque soit le modèle considéré, dans cette enceinte thoraco-abdomino-pelvienne, le diaphragme thoracique, de part son action sur la respiration, augmente, maintient ou diminue les pressions intra-abdominales, qui sont ensuite réparties de façon uniforme dans
la cavité abdominale. Le plancher pelvien doit lutter contre ces augmentations de la pression intra-abdominale.
Figure 3 : placement du rectum, du vagin et de la vessie dans le petit bassin
10
L’IUE peut alors s’expliquer par deux phénomènes :
• une défaillance des structures du plancher pelvien
• une mauvaise et/ou excessive transmission des pressions intra-abdominales
La régulation de la pression intra-abdominale fait intervenir plusieurs éléments musculaires :
le diaphragme, les abdominaux et le plancher pelvien. En fonction de l’importance de cette pression, chaque muscle a une activité plus ou moins importante (figures 4 et 5)
Le plancher pelvien est le seul groupe musculaire portant la charge du haut du corps dans le
plan transversal (22). Les fibres de type I des muscles du plancher pelvien sont prépondérantes ; elles ont une contraction tonique permanente (14). Une hyperpression abdominale entraine un étirement de ces muscles, ce qui correspond d’un point de vue
physiopathologique à une contraction de type excentrique. Cela peut donc amener des dommages musculaires, d’autant plus si ces étirements sont chroniques.
Figure 4 : Respiration abdomino-diaphragmatique au repos. (A) Durant l’inspiration, le diaphragme descend et le mur abdominal s’avance. (B) Pendant l’expiration, le mur abdominal recule et le diaphragme remonte. (22)
Figure 5 : Mouchage. (A) Durant l’inspiration, la descente diaphragmatique et l’avancée du mur abdominal sont similaires à ceux de la respiration au repos. (B) Pendant l’expiration, le mur abdominal est attiré en postérieur et les muscles du plancher pelvien sont contractés. L’augmentation de force en soufflant nécessite un effort musculaire plus important.
11
Il existe deux hypothèses à propos de l’effet de l’activité physique sur le plancher pelvien
(24) :
• l’activité physique augmente la pression intra-abdominale, ce qui conduit à une contraction antérieure ou simultanée des muscles du plancher pelvien, ce qui les stimulent et les renforcent
• l’augmentation de la pression intra-abdominale n’est pas accompagnée d’une contraction équivalente du plancher pelvien, ce qui l’étire et l’affaiblit.
2.5.1 Population concernée Il existe différents contextes dans lesquels les femmes sont touchées par l’IUE suite à une augmentation excessive de la pression intra-abdominale. L’activité physique
(particulièrement les mouvements de saut, de course et le renforcement abdominal) entraine une augmentation de pression intra-abdominale qui se répercute au niveau du plancher pelvien. Les femmes ayant une activité professionnelle contraignante (par exemple
dans le port et lever de charges lourdes) peuvent également être atteintes d’IUE par hyper-pression abdominale.
3 Démarche de revue de littérature
3.1 Contexte de la recherche
Comme cela a été montré auparavant, l’incontinence urinaire à l’effort due à une
hyperpression abdominale touche un nombre important de femmes, que ce soit vis-à-vis de leur métier ou de leur activité physique. Néanmoins, aucun consensus n’a mis en évidence une prise en charge particulière, chaque élément favorisant l’IUE dans ce cadre étant traité
séparément.
Cela amène donc à se demander comment est-il possible de prendre en charge ces patientes afin d’optimiser leur rééducation et d’en maintenir les bénéfices sur le long terme ?
3.2 Méthode
Les études concernant le lien entre l’hyperpression abdominale et les femmes incontinentes urinaires à l’effort ne sont pas nombreuses. Une recherche ciblant uniquement ces études n’aurait donc pas été fructueuse.
12
De plus, il est intéressant d’élargir la recherche :
• Sur la co-activation abdomino-pelvienne, afin de mieux appréhender le fonctionnement global de cette enceinte abdomino-périnéale
• Chez des femmes continentes et incontinentes, ce qui permet d’analyser le fonctionnement physiologique et de le comparer au fonctionnement des femmes incontinentes
• Sur le lien entre posture et IUE
• Sur le lien entre équilibration et IUE
Ces deux derniers points sont importants de part le fonctionnement global de la cavité
abdominale, ce qui implique que tous les éléments anatomiques aient un impact sur le reste de l’enceinte.
Dans ces études, les critères d’exclusion écartent généralement les grossesses et accouchements récents, les pathologies neurologiques, les lombalgies, les chirurgies
abdomino-pelvienne. Cela permet d’éviter d’avoir dans les échantillons des femmes souffrant d’une IUE secondaire à une autre pathologie.
La recherche des articles s’est faite sur différents moteurs de recherche, comme Pedro, Pubmed, Google Scholar, Kinédoc.
Les équations de recherche des sites anglophones sont de type :
- "pelvic floor" AND "abdominal muscle" OR "transversus abdominis" OR "transversus
muscle"
- "urinary incontinence" OR "urine incontinence" OR "stress incontinence" OR "stress urinary incontinence" AND "abdominal muscle" OR "transversus abdominis" OR "transversus muscle"
- "urinary incontinence" OR "urine incontinence" OR "stress incontinence" OR "stress urinary
incontinence" AND "intra-abdominal pressure" OR "abdominal pressure"
- “urinary incontinence” OR “stress urinary incontinence” OR “stress incontinence” AND sport OR “physical activity” OR activity
13
Plusieurs articles étudiés n’ont pas été trouvés dans les moteurs de recherche cités
précédemment mais dans la bibliographie des articles étudiés. Ceux choisi par ce procédé ont été sélectionnés pour leur pertinence dans la compréhension de la physiologie abdomino-périnéale.
3.3 Résultats
L’analyse des résultats est détaillée dans le tableau 1.
14
Abréviations : TAH : technique abdominale hypopressive ; PP : plancher pelvien ; TrA : transverse de l’abdomen ; IMC : indice de masse corporelle ; DD : décubitus dorsal ; CPP : contraction du plancher pelvien ; >> : plus efficace que ; EMG : électromyographie ; ++ : augmentation importante ; + augmentation ; OI : oblique interne ; OE : oblique externe ; CP : centre de pression ; YO/YF : yeux ouverts/yeux fermés ; MPP : muscles du plancher pelvien ; IUE : incontinence urinaire à l’effort ; DA : droit antérieur de l’abdomen ;
Tableau 1 : Résultats des études sélectionnées
Auteur Références
Objectif de l’étude Population étudiée Intervention
Critères d’évaluation Résultats
Stüpp et al. (25)
2011
Pelvic floor muscle and transversus abdominis activation in abdomi-nal hypopressive tech-nique throught surface electromyography
Questions : la TAH peut-elle améliorer l’activation du PP seule ? Peut-elle remplacer l’entrainement des muscles du PP ?
Objectif : étudier l’activation du PP et du TrA durant la TAH par une électromyographie de surface
Physiothérapeutes nullipares
N = 34
Age moyen : 28,1 ans
IMC moyen : 23,7 kg/m²
Manœuvres aléatoires en DD : PP seul, TAH ou les deux.
Mesuré par électrodes vaginales et abdominales
Pour le PP, TAH moins efficace que CPP seule
Pour le TrA :
• TAH plus efficace que CPP
• Combinaison TAH + CPP plus efficace que TAH seule
Bø et al. (26)
2003
Transabdominal ultra-sound measurement of pelvic floor muscle activity when active-ted directly or via a
Comparer l’importance de la contraction du PP quand on demande une contraction du PP, une contraction du TrA ou les deux.
Physiothérapeutes
N = 20
Age moyen : 41,1 ans
Déplacement du PP mesuré par ultrasons
6 essais de 3 manœuvres dans un ordre randomisé
Pour obtenir une contraction du PP :
Contraction du PP >> contraction du TrA+PP >> contraction du TrA
1 sujet : déplacement vers le bas du PP pendant la contraction du PP
6 sujets : déplacement vers le bas du PP pendant la
15
Auteur Références
Objectif de l’étude Population étudiée Intervention
Critères d’évaluation Résultats
transverses abdominis muscle contraction
contraction du TrA, dont 4 ont neutralisé ce mouvement avec PP + TrA
Smith et al. (27)
2007
Postural response of the pelvic floor and abdominal muscle in women with and without incontinence
Déterminer si l’activité des muscles du PP et abdominaux diffèrent entre les femmes continentes et incontinentes en réponse à une perturbation posturale du tronc
Déterminer si la prévision de la perturbation affecte l’activité musculaire chez les femmes continentes et incontinentes
Groupe IUE
N = 16
Dont 9 atteintes d’IUE sévère et 7 d’IUE moyenne
Groupe contrôle
N = 14
EMG par électrode intra-vaginale pour le PP et électrodes de surface pour les différents abdominaux, les spinaux et les biceps brachiaux.
Enregistrement : avant et pendant le lâcher d’un poids de 1kg dans un seau que les femmes tiennent devant elles
Perturbation attendue et inattendue (bandeau sur les yeux et bouchons dans les oreilles)
Femmes avec IUE sévère : pertes d’urine plus importantes
Avant la perturbation
IUE moyenne : ++ EMG du PP
IUE sévère : ++ EMG de l’OE, + PP
Suite à la perturbation
IUE sévère : ++ EMG de l’OE
IUE sévère et moyenne : augmentation du PP ++
Perturbation inattendue
• réponse musculaire plus importante chez toutes les femmes
• Activité du PP plus importante chez les femmes incontinentes avant et pendant la perturbation
Smith, Hodges, Coppieters (28)
2008
Is balance different in women with and without stress urinary
Déterminer s’il y a une différence de déplacement du centre de pression CP et de mouvement du rachis lombaire, hanches et sacrum entre les femmes continentes et IUE en équilibre statique.
Groupe IUE N = 16 Groupe contrôle N = 13
Age moyen : 49,8 et 53,1 ans
Plateforme de force, dans 6 conditions : YO/YF, avec mousse YO/YF, pieds l’un devant l’autre et polygone de sustentation réduit
4 inclinomètres uniaxiaux
Electrodes de surface pour les muscles abdominaux (OI, OE, TrA)
Déplacements du CP dans le plan frontal plu importants chez les femmes IUE
Activité EMG des MPP et des spinaux plus importante chez les femmes IUE
16
Auteur Références
Objectif de l’étude Population étudiée Intervention
Critères d’évaluation Résultats
incontinence?
Déterminer si l’activité EMG des muscles du tronc est différente avec ou sans IUE
IMC moyen : 25,8 et 25,0 kg/m²
Exclusion si grossesse dans les deux dernières années
et les muscles spinaux
Electrode intra-vaginale pour les muscles du PP
Da Roza, De Araujo et al. (29)
2012
Pelvic floor muscle training to improve urinary incontinence in young, nulliparous sport students : a pilot sutdy
Evaluer les effets d’un programme d’entrainement global des muscles du plancher pelvien sur les symptômes d’incontinence urinaire chez de jeunes étudiantes sportives nullipares
N = 16
Incontinentes urinaires à l’effort
Nullipares
Capables de contracter les MPP
N’ = 7 (qui ont terminé le programme d’entrainement)
Age moyen : 20,0 ans
IMC moyen : 20,8 kg/m²
Durée moyenne d’entrainement par semaine : 5,0 heures
Programme de 8 semaines
Force du PP mesurée par périnéomètre Peritron, contraction maximale de 2-3s avec mouvement ascendant de la sonde
4 périodes de 2 semaines :
• feedback pendant la palpation vaginale
• CPP dans différentes positions (augmentation de poids progressive aux extrémités inférieures)
• tentative de CPP en marchant et courant
• tentative de CPP durant des activités sportives
Exercices réalisés chaque jour jusqu’à fatigue.
Les femmes qui ont terminé le programme d’entrainement ont une fréquence de pertes urinaires et un impact sur leur vie quotidienne plus importants (p = 0,016 et p = 0,007)
A la fin du programme d’entrainement :
• Augmentation de la pression vaginale de repos et de la contraction maximale volontaire du PP (p = 0,043)
• Fuites urinaires moins fréquentes et moins importantes (p = 0,020)
• Pas d’amélioration de la qualité de vie
17
3.4 Discussion
L’objectif de cette démarche de revue de littérature est de réfléchir à la prise en charge des femmes incontinentes urinaires à l’effort suite à une hyperpression intra-abdominale. Il est essentiel de connaître et de comprendre la physiologie afin de déterminer quels exercices
sont les plus pertinents pour rééduquer ces femmes.
Les interactions abdomino-pelviennes seront analysées, dans le but de savoir si l’association de renforcement abdominal et du plancher pelvien améliore ce dernier. Deux études
complémentaires permettent d’appréhender la co-contraction des muscles abdominaux dans le cas d’une contraction isolée du plancher pelvien.
De plus, le plancher pelvien a une action sur la fonction posturale, de part sa coactivation avec les muscles abdominaux et les muscles du tronc.
Ces différents éléments permettront de réfléchir à une prise en charge globale des patientes
incontinentes urinaires à l’effort.
3.4.1 Renforcement du plancher pelvien et du transverse de l’abdomen par contractions associées ou simultanées
A la suite de contractions du transverse de l’abdomen et/ou des muscles du plancher pelvien, le déplacement de ce dernier est mesuré par ultrasons trans-abdominaux (26). Pour
six sujets sur vingt, le déplacement du plancher pelvien s’est fait vers le bas lors de la contraction du transverse de l’abdomen (TrA). Cette descente périnéale a été supprimée pour quatre des sujets lorsque la contraction du plancher pelvien est ajoutée à celle du
transverse de l’abdomen.
Chez ces femmes continentes, il aurait été attendu que le plancher pelvien s’oppose aux forces descendantes lors de la contraction abdominale et donc que le mouvement se fasse dans le sens podo-cranial ; pourtant, 30% des sujets n’y sont pas parvenus. Cela peut
correspondre à une faiblesse des muscles périnéaux qui ne sont pas aptes à contrecarrer l’hyperpression abdominale développée par la contraction volontaire du transverse de l’abdomen. L’abaissement du plancher pelvien entraine alors des contractions de l’élévateur
de l’anus de type excentrique, ce qui risque de le léser et de l’affaiblir d’autant plus. Au vu de ces résultats, le renforcement du transverse de l’abdomen seul risque d’augmenter la pression intra-abdominale, d’abaisser le plancher pelvien et par la suite d’affaiblir les
muscles du plancher pelvien chez des femmes dont ce dernier est déjà faible.
18
Cette étude montre également que la contraction du plancher pelvien seule est plus efficace
de 24,1% que la contraction combinée du plancher pelvien et du transverse de l’abdomen pour obtenir une ascension du plancher pelvien, évaluée par ultrasons trans-abdominaux.
Une étude portant sur les mêmes groupes musculaires a employé des méthodes d’évaluation et un protocole différents (25). L’utilisation de l’électromyogramme permet
d’évaluer l’activité musculaire spécifique de chaque muscle. Cette étude se base sur une contraction du transverse de l’abdomen en hypopressif, ce qui consiste en une contraction afin de « rentrer le ventre » sur un temps d’apnée en fin d’expiration.
Les auteurs ont alors trouvé que, pour activer les muscles du plancher pelvien (MPP), les
contractions simultanées du plancher pelvien et du transverse de l’abdomen en hypopressif ne sont pas plus efficaces que la contraction du plancher pelvien seul. La contraction du muscle transverse seule augmente l’activité du plancher pelvien, sans pour autant être aussi
efficace que la contraction du plancher pelvien. Cela s’explique par le rôle des MPP de maintien des viscères face à l’augmentation de pression intra-abdominale. Cela signifie que, parallèlement aux résultats trouvés dans l’étude précédente (26), il n’y a pas d’intérêt à
ajouter une contraction du transverse de l’abdomen à celle du plancher pelvien dans le cadre du renforcement des muscles du plancher pelvien.
L’association de la contraction du plancher pelvien et de la technique abdominale hypopressive présente un intérêt dans le renforcement du transverse de l’abdomen. En
effet, cela augmente l’activité du transverse par rapport à la contraction de ce dernier seule. Cette co-contraction est donc à noter et est intéressante à mettre en avant dans le cadre d’un renforcement abdominal basé sur le transverse de l’abdomen. Chez des femmes
continentes, elle est automatique et permet le maintien de la continence face à l’augmentation de pression intra-abdominale.
Ces deux études concernent des femmes continentes. Leurs résultats concordent, mais il
sera intéressant de reproduire des protocoles similaires chez des femmes incontinentes urinaires à l’effort. En effet, une des causes d’IUE est la perte de l’automatisation de la contraction du plancher pelvien en cas d’hyperpression abdominale (13). Pour ces femmes,
les résultats pourraient ne pas être les mêmes que ceux trouvés par Bø et Stüpp.
Dans le cadre des femmes souffrant d’IUE, il est donc d’autant plus intéressant de demander une contraction du plancher pelvien antérieure aux efforts abdominaux et/ou physiques.
19
Non seulement, cela permet de lutter contre les fuites urinaires mais l’objectif final est de
retrouver la co-contraction automatique des muscles du plancher pelvien en cas d’augmentation de la pression intra-abdominale.
De plus, les femmes de ces études sont des physiothérapeutes, elles sont donc à même de connaître le fonctionnement de la région abdomino-périnéale et le mécanisme de
continence urinaire. Pourtant, dans l’étude de Stüpp, le déplacement s’est fait vers le bas lors de la contraction des muscles du plancher pelvien pour une des femmes, ce qui a également été retrouvé dans d’autres études. En effet, de nombreuses femmes ne
parviennent pas à contracter leur périnée correctement et ont tendance à « pousser » leur plancher pelvien vers le bas au lieu de le « tirer » vers le haut (21). La perception corporelle est importante afin d’obtenir une contraction efficace et efficiente. Une femme incontinente
qui pousse son périnée vers le bas en espérant lutter contre les fuites urinaires va s’épuiser et aura tendance à affaiblir davantage ses muscles du plancher pelvien. Dans la prise en charge des patientes incontinentes urinaires à l’effort, il est essentiel de travailler cette prise
de conscience de la contraction du plancher pelvien ascendante.
3.4.2 Coactivation abdomino-pelvienne Deux études sont à retenir dans la recherche sur la coactivation abdomino-pelvienne : celle de Neumann et Gill en 2002 et celle de Sapsford et al. en 2001. Elles ont une faible valeur
statistique car les échantillons de populations sont très faibles, respectivement quatre et sept sujets. Pourtant, elles sont citées régulièrement dans les articles plus récents dont les auteurs se basent sur leurs résultats. Neumann (30) évalue, chez de jeunes femmes
nullipares et minces (pli de peau abdominal de moins de deux centimètres), les relations entre l’activité des quatre muscles abdominaux et les MPP et l’effet de l’augmentation de la pression intra-abdominale durant quatre activités :
• une contraction maximale du plancher pelvien
• une contraction des MPP avec détente des abdominaux
• une contraction spécifique du transverse de l’abdomen
• la toux et l’expiration forcée.
Lors de la contraction maximale des MPP, il y a une activité musculaire du transverse de
l’abdomen et de l’oblique interne. Les auteurs ne proposent pas d’explications par rapport à ce résultat. Pourtant, cela peut correspondre à une mauvaise sélectivité de la contraction musculaire.
20
Il est important de noter que lors de la contraction des MPP avec une demande de
relâchement des muscles de l’abdomen, l’activité pelvienne n’est seulement qu’à 26% de l’activité musculaire développée lors de la contraction des MPP sans demande particulière. Cela signifie donc que la tentative d’inhibition des muscles abdominaux réduit le
recrutement des MPP. Ces tests seraient à reproduire chez des femmes incontinentes urinaires à l’effort afin de connaître l’impact du relâchement abdominal volontaire lors du renforcement des MPP chez ces patientes. Dans le cas où les résultats seraient similaires à
ceux de Neumann, cela permettrait d’expliquer les résultats limités d’un programme d’entrainement des muscles du plancher pelvien comprenant une demande d’inhibition du mur abdominal.
De son côté, Sapsford a étudié la coactivation abdomino-pelvienne en fonction de la position du rachis (31) : flexion, extension ou position neutre. Ces positions sont maintenues
passivement.
Suite à une contraction maximale des MPP, il y a une augmentation significative de l’activité du transverse de l’abdomen, de l’oblique externe (OE) et de l’oblique interne (OI) dans toutes les positions rachidiennes lombaires. Pour le droit de l’abdomen (DA), seule la
position de flexion permet une augmentation de l’activité musculaire significative. En position d’extension lombaire, l’activité du TrA est plus importante que celles du DA et de l’OE. Ces résultats signifient donc que suite à une contraction maximale des MPP, les
contractions abdominales doivent être attendues et non pas évitées.
De plus, les femmes ont trouvé plus difficile de réaliser la contraction maximale des MPP en
position de flexion lombaire, ce qui est confirmé par la sensation d’élévation du plancher pelvien réduite à la palpation vaginale. Ces résultats, corrélés aux valeurs électromyographiques (EMG), indiquent donc que la position neutre ou d’extension
lombaire est préférable pour les exercices de renforcement des MPP.
Ces deux études sont à noter pour leurs protocoles très standardisés. En effet, l’évaluation électromyographique est réalisée sur chacun des quatre muscles abdominaux, après une séries de procédures ayant comme objectif de normaliser les valeurs EMG. Avant
l’évaluation, une miction est demandée aux sujets afin de standardiser le volume de la vessie. L’habilité à contracter volontairement les MPP – vers le haut – est confirmée par palpation vaginale d’un kinésithérapeute expérimenté.
21
Cependant, ces résultats ne sont pas exploitables pour les femmes souffrant d’IUE. En effet,
l’IUE correspond à des fuites urinaires liées à une augmentation de la pression intra-abdominale, ce qui signifie que la contraction des muscles abdominaux a des risques d’exacerber ces fuites. Dans le cadre de la rééducation périnéale d’une femme incontinente,
la contraction des muscles abdominaux est donc considérée comme néfaste durant les exercices de renforcement des MPP (4).
3.4.3 Plancher pelvien et fonction posturale Comme il a été vu, les muscles du plancher pelvien ont un rôle majeur dans le maintien de la continence.
Cependant, de part leur situation anatomique au sein de la cavité abdominale, ils fournissent également un support mécanique au rachis, par la modulation de la pression intra-abdominale qui est importante pour le contrôle des segments rachidiens.
Il est constaté que la force et l’endurance des muscles du plancher pelvien sont déficitaires
chez les femmes souffrant d’IUE. La fonction posturale de ces muscles est donc altérée et détériore la stabilité lombo-pelvienne. L’étude traitant de la fonction posturale comparée chez des femmes avec ou sans IUE (27) amène différents éléments. Au repos, avant
perturbation posturale :
• L’activité EMG du plancher pelvien et de l’OE est plus importante chez les femmes incontinentes urinaires.
• Les femmes avec IUE sévère ont une activité EMG de l’OE plus importante que les femmes avec IUE moyenne et celles du groupe témoin (activité similaire pour ces deux derniers groupes).
• Les femmes avec IUE moyenne ont une activité du plancher pelvien plus importante que les femmes continentes.
Pendant la perturbation posturale, l’activité des muscles du plancher pelvien augmente pour toutes les femmes, mais de façon plus importante chez les femmes incontinentes. Les activités musculaires de tous les muscles abdominaux (excepté le transverse de l’abdomen,
non enregistré), des érecteurs du rachis et des biceps brachiaux sont augmentées pour chaque groupe de l’étude. Quand la perturbation est inattendue, les femmes avec IUE sévère ont leurs muscles OE plus actifs que les autres groupes.
22
Ces différents résultats évoquent plutôt un mauvais contrôle musculaire qu’une faiblesse
des muscles du plancher pelvien. En effet, l’activité importante de l’oblique externe augmente les pressions intra-abdominale et intra-vésicale, ce qui est délétère pour le plancher pelvien et pourrait contribuer à l’apparition des symptômes d’IUE. Chez les femmes
incontinentes urinaires à l’effort dont l’activité de l’OE est augmentée, les muscles du plancher pelvien ne sont plus suffisants pour maintenir la continence. Cependant il est difficile de connaître la cause primaire entrainant l’IUE. Il existe au minimum deux
possibilités :
• La femme souffrant de fuites urinaires contracte son plancher pelvien pour maintenir la continence ; une mauvaise sélectivité entraine une contraction musculaire globale, dont une activité abdominale qui pérennise les fuites urinaires.
• L’activité abdominale est augmentée en premier ; la sur-sollicitation musculaire du plancher pelvien amène une fatigue puis des fuites urinaires.
Le traitement kinésithérapique de ces deux cas ne sera pas identique.
Dans la première situation, la cause primaire de l’IUE est une faiblesse périnéale ; un
renforcement en force et en endurance sera nécessaire, ainsi qu’une éventuelle ré-automatisation de la contraction du plancher pelvien.
Dans la deuxième situation, il s’agit d’une activité abdominale trop importante. Un renforcement périnéal pourra alors être efficace quelques temps, mais sur le long terme, la
rééducation n’aura pas d’effet si l’hyperpression abdominale n’est pas traitée. Il est donc essentiel de prendre en considération l’activité musculaire abdominale afin de rééduquer les patientes incontinentes de façon efficace et sur le long terme.
Si les muscles du plancher pelvien fournissent un support mécanique à la stabilité du rachis
en cas de perturbation posturale, ils jouent également un rôle non négligeable dans la fonction d’équilibration et dans le déplacement du centre de pression (28). Smith a montré
que les femmes incontinentes urinaires à l’effort ont un déplacement de leur centre de pression plus important que les femmes continentes et une activité EMG augmentée des muscles du plancher pelvien et des érecteurs du rachis. Cependant, le lien entre ces deux
résultats n’est pas évident.
En effet, la femme peut tout d’abord être incontinente urinaire ; elle va alors effectuer un travail de maintien de la continence par contraction prolongée des muscles du plancher
23
pelvien. Cette contraction a des risques d’être accompagnée de contractions parasites des
muscles du tronc, or l’augmentation de l’activité des muscles du tronc entraine une raideur rachidienne qui diminue la contribution des mouvements du tronc à la correction posturale; cela amène donc une augmentation des déplacements du centre de pression.
La deuxième possibilité est que la femme soit d’abord sujette à des troubles de l’équilibre ;
elle aura alors tendance à contracter les muscles du tronc de façon excessive. L’activité des muscles abdominaux va alors augmenter la pression intra-abdominale et donc accentuer les efforts demandés aux muscles et aux structures du plancher pelvien pour maintenir la
continence urinaire. Cela peut amener une fatigue musculaire, puis une IUE.
Ces deux dernières études mettent en avant le lien possible entre l’IUE et l’action des muscles du tronc. La prise en charge des patientes incontinentes urinaires à l’effort devra donc comporter une évaluation de la fonction d’équilibration (ensemble des mécanismes qui
permettent un contrôle permanent du débattement du centre de gravité). Cette fonction sera analysée sans perturbation et avec déséquilibres intrinsèques (mouvements volontaires de la patiente) et extrinsèques (perturbations non prévues, aléatoires).
Cependant, le lien entre l’IUE et l’équilibration déficitaire n’est pas linéaire, et il faut
déterminer si cette dernière est un facteur primaire ou secondaire, afin de planifier de façon cohérente son traitement masso-kinésithérapique.
3.4.4 Apport de ces résultats pour la prise en charge des patientes incontinentes urinaires à l’effort
Dans les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) de 2003 (4), « la rééducation périnéo-sphinctérienne, seule ou associée au biofeedback ou à l’électrostimulation, est recommandée dans l’incontinence d’effort ». En 2010, cette ligne de conduite thérapeutique
est confirmée par l’European Association of Urology (EAU) qui recommande en première intention un entrainement des muscles du plancher pelvien, le plus intensif possible (32). L’objectif de cet exercice est d’améliorer le support des organes pelviens et d’augmenter la
pression intra-urétrale (33).
Il est recommandé d’utiliser plusieurs techniques plutôt qu’une seule. La patiente doit être informée et rassurée sur les modalités de la rééducation : toucher vaginal avec testing musculaire, l’utilisation d’une sonde intra-vaginale (électrostimulation ou biofeedback), le
24
nombre de séances initiales avec éventuelle prolongation. Il est recommandé également
d’insister sur le travail personnel d’auto-rééducation que la patiente doit effectuer.
L’activité physique est considérée par la HAS comme un facteur de risque de l’incontinence urinaire chez la femme. Néanmoins, l’EAU ne classe pas l’exercice physique en tant que tel (32). De plus, selon cette dernière, la perte de poids chez les femmes obèses aide à réduire
la prévalence de l’IUE, ce qui est favorisée entre autres par l’activité physique.
Les résultats des études analysées ne sont pas forcément applicables chez les femmes incontinentes urinaires à l’effort, aucun protocole de rééducation ne peut en découler. Cependant, ils amènent une ouverture sur une prise en charge globale de l’IUE par hyper-
pression abdominale.
Tout d’abord, le kinésithérapeute doit être vigilant à ce que la contraction du plancher pelvien se fasse vers le haut et non pas vers le bas, ce qui nécessite une prise de conscience corporelle de la patiente. Pour l’aider, il est possible de lui demander de serrer l’anus, qui a
une innervation commune avec les muscles du plancher pelvien, et les termes de « tirer » et « pousser » sont efficaces pour imager une contraction physiologique ou non.
Le travail de renforcement du plancher pelvien se fera préférentiellement en position neutre ou d’extension lombaire, ce qui facilite la contraction périnéale et évite un recrutement
inapproprié du droit antérieur de l’abdomen.
Le renforcement abdominal seul ne doit pas être réalisé chez les femmes incontinentes avant que le plancher pelvien ne soit renforcé car cela risque d’aggraver la faiblesse de ce dernier et d’exacerber les symptômes de fuites urinaires. Par la suite, le renforcement du
transverse de l’abdomen peut être effectué à la suite d’une contraction volontaire des muscles du plancher pelvien. Ce schéma doit être travaillé chez les femmes ayant une perte
ou un déficit de la contraction automatique du plancher pelvien en cas d’hyperpression abdominale. Cela permet de pallier aux fuites urinaires tout en favorisant une éventuelle ré-automatisation.
La contraction abdominale est déclarée néfaste dans le cadre de la rééducation périnéo-
sphinctérienne. Pourtant, chez les femmes continentes, les muscles abdominaux se contractent de façon automatique suite à l’activation du plancher pelvien. Cela devrait donc
25
être attendu et non pas évité, d’autant plus qu’une demande de relâchement du mur
abdominal entraine un recrutement de l’élévateur de l’anus nettement plus faible. Il est donc intéressant de demander à la patiente incontinente la contraction du plancher pelvien, sans aucune précision quant aux muscles abdominaux. A ce moment, le kinésithérapeute
doit s’assurer que la contraction abdominale ne soit pas trop importante, ou bien qu’en cas d’activité abdominale, la contraction du plancher pelvien puisse tout de même se faire vers le haut.
Pour finir, une évaluation de la fonction d’équilibration et du tonus abdominal de base
présente un intérêt afin de comprendre le fonctionnement global de la patiente incontinente. La connaissance du facteur primaire de l’IUE de chaque femme permet d’adapter au mieux la rééducation et donc d’espérer obtenir des résultats satisfaisants sur le
long terme.
Ces différents éléments de prise en charge concernent les femmes incontinentes urinaires à l’effort suite à une hyper-pression abdominale. Dans le cadre sportif, les femmes incontinentes subissent de très fortes pressions sur leur plancher pelvien de façon répétée.
Le programme de renforcement périnéo-sphinctérien se doit donc d’être adapté. Pourtant, très peu d’études y sont consacrées.
3.4.5 Programme d’entrainement dans le cadre sportif Une étude préliminaire portant sur de jeunes étudiantes à haut niveau sportif évalue l’effet
d’un programme d’entrainement des muscles du plancher pelvien (29). Ce programme est intéressant dans le sens où il est appliqué chez de jeunes femmes nullipares et incontinentes et il a pour objectif final d’être mis en place pendant les exercices sportifs. Le programme
d’entrainement est appliqué sur huit semaines.
Les femmes ayant suivi les exercices jusqu’à la fin des deux mois sont celles qui avaient une fréquence de fuites et un impact sur leur vie quotidienne plus importants. Grâce au programme d’entrainement des muscles du plancher pelvien et à l’entrainement
fonctionnel, la fréquence et la quantité des fuites ont nettement diminué ; la pression vaginale de repos et la contraction maximale volontaire des muscles du plancher pelvien ont augmenté.
Si le renforcement des MPP est reconnu comme efficace dans la population générale avec
IUE (33), il est suggéré que ce soit plus difficile de rééduquer des femmes physiquement
26
actives dont le périnée est fréquemment exposé à des pressions importantes. Au-delà de ces
pressions importantes, la fatigue musculaire intervenant suite à un exercice intense amène une réduction de 20% de la contraction maximale volontaire des MPP (24), ce qui ajoute une difficulté au maintien de la continence face à l’hyperpression abdominale.
Peu d’études évoquent la rééducation dans le cadre fonctionnel ou dans le cadre sportif.
Pourtant, les patientes souffrant d’IUE se plaignent de fuites pendant leurs activités quotidiennes et/ou sportives. S’il semble évident de commencer la rééducation périnéo-sphinctérienne en position couchée – dans le but de faciliter la compréhension des exercices
par la patiente et la vérification des mouvements spécifiques du plancher pelvien –, il est donc nécessaire de poursuivre la prise en charge en position fonctionnelle, c’est-à-dire debout puis en mouvement.
3.4.6 Critique La physiopathologie de l’incontinence urinaire à l’effort n’est pas aisée à cerner, ce qui a un impact sur la prise en charge des patientes incontinentes.
Les protocoles d’étude sont très variables en fonction des auteurs. En effet, les techniques d’évaluation, les exercices demandés, les critères d’inclusion et d’exclusion sont rarement
les mêmes dans les différentes études. Cela limite fortement une mise en commun des résultats, et chaque élément physiopathologique est donc à prendre séparément des autres.
Les études portant sur l’incontinence urinaire sont délicates à mener, la région uro-gynécologique étant une zone intime. Cette pathologie est très souvent taboue et
considérée comme honteuse. Cela est d’autant plus vrai dans le cas des IUE chez les sujets jeunes et en dehors du contexte de la grossesse et du post-partum. De plus, les différentes définitions de l’IUE éloignent des études une catégorie de patientes incontinentes, par
exemple celles qui n’en sont pas gênées socialement ou pour lesquelles les fuites urinaires ne posent pas de problème d’hygiène.
Cela explique en partie le faible nombre des échantillons participant aux études. En effet, excepté pour les études épidémiologiques et/ou basées sur des questionnaires, il est difficile
d’effectuer une étude traitent de l’incontinence urinaire sur un échantillon important.
Au-delà de ces échantillons faibles, seules deux études disposent d’un groupe témoin. Pourtant ce ne sont pas des études comparatives car le groupe témoin doit contenir des sujets de même âge, sexe, taille, poids. avec la même sévérité de l’affection. Dans ces deux
27
études, le groupe témoin est composé de femmes continentes. Cela signifie qu’aucune
étude ne fournit de preuve scientifique établie (annexe 3) ni même de présomption scientifique.
Dans les critères d’exclusion, il était souvent indiqué que les femmes de l’étude doivent être capables de contracter correctement leur plancher pelvien. Ajouté au fait que les femmes
soient continentes dans plusieurs études – parfois physiothérapeutes –, il est difficile d’extrapoler les résultats aux femmes souffrant d’IUE.
Différents outils de mesure sont utilisés, certains sont plus fiables et reproductibles que d’autres :
• Ultrasons trans-abdominaux : haute reproductibilité intra- et inter-examinateur (34). Cette technique peut être critiquée par l’absence de trait de référence, la mesure est faite à partir d’un point choisi et non pas d’un point anatomique. Cela signifie donc que les mesures sont exploitables uniquement en intra-individuel.
• Palpation vaginale : thérapeute-dépendant. Cela nécessiterait un protocole réalisé par un seul thérapeute. Cependant, elle est nécessaire en début d’étude afin de vérifier la bonne compréhension du mouvement par la patiente et le sens de la contraction, vers le haut.
• Electromyographie o de surface : le placement des électrodes est très standardisé afin de limiter
les interférences, mais il existe toujours des risques d’interaction des autres muscles abdominaux, ce qui limite la fiabilité des mesures (26)
o Intramusculaire : non reproductible dans le cadre de la rééducation
• Sonde vaginale : fiable en intra-évaluateur pour les mesures de pression vaginale de repos et de contraction maximale volontaire (35)
Malgré ces différents biais, les protocoles ont été standardisés afin d’être le plus
reproductible et scientifique possible. Dans plusieurs études, la quantité d’eau ingérée et le moment de la miction étaient programmés avant les mesures dans le but d’éviter des interférences dues au volume variable de la vessie.
28
De plus, tous les protocoles ont été approuvés par des comités éthiques :
• Ethics Committee of the Federal University of São Paulo (25)
• Human Ethics Research Committee of the University of South Australia (30)
• Institutional Research Ethics Committee (27)
• Institutional Medical Research Ethics Committee (31) (28)
• São João Hospital Ethics Committee (29)
4 Conclusion
Cette démarche de revue de littérature montre la complexité de la prise en charge des femmes souffrant d’incontinence urinaire à l’effort.
Il est montré que les femmes présentent une fréquence élevée d’incontinence urinaire à l’effort, mais que cette fréquence est très variable selon la définition qui lui est donnée
et/ou la population étudiée.
De plus, il a été précisé que la continence urinaire n’est pas le fait d’une seule entité anatomique. Elle résulte d’un travail global, lié aux interactions entres les différents éléments de la région abdomino-périnéale. Cependant, dès qu’un élément anatomique de
cette enceinte est déficitaire, l’hyperpression abdominale agit comme facteur déclenchant des fuites urinaires.
Les différentes interactions abdomino-périnéales ainsi que l’absence de preuve scientifique des études rendent délicats la détermination de la cause primaire de l’IUE, son traitement
curatif et son efficacité sur le long terme. Il pourrait donc être intéressant d’envisager une prévention primaire chez les femmes à risque. Cela permettrait de limiter la prévalence des femmes incontinentes.
Bibliographie
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Annexes
Annexe 1 : muscles du plancher pelvien
Haut
Arrière
Gauche
Annexe 2 : contraintes et résistances des parois abdominale et pelvi-périnéale (coupe
sagittale médiane)
1 : résistance de la paroi abdominale
2 : résistance musculaire pelvi-périnéale 3 : cavité thoracique 4 : diaphragme
5 : cavité abdominale 6 : résistance vertébrale 7 : résistance du conjonctif pelvien
8 : corps ano-rectal 9 : corps périnéal
A : parois abdominale et pelvi-périnéale
toniques B : parois abdominale et pelvi-périnéale hypotoniques
F : contraintes verticales Pa : pression abdominale
A : distension de la paroi abdominale B : descente du périnée
Annexe 3 : grade des recommandations