prise en charge de la douleur en chirurgie thoracique « manus curat verbum sedat » dr. daniel pop...
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PRISE EN CHARGEDE LA DOULEUR
ENCHIRURGIE THORACIQUE
« Manus curat verbum sedat »
Dr. Daniel POPService de Chirurgie
ThoraciquePr. J. Mouroux
Douleur
« Une sensation désagréable et une expérience
émotionnelle en réponse à une atteinte
tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en
ces termes »
« International Association for the Study of Pain »
Cerveau
MoelleCorne
Postérieure
Nocicepteur
Acte Opératoire
BK K+ H+ H S AA PG P
I. Physiologie
Fibre Aδ , C
Physiopathologie
Sources de la douleur
• Origine Pariétale• La plaie opératoire• Les muscles• Les espaces intercostaux• Les ligaments vertébraux• +/- Fractures costales
• Origine Viscérale• La plèvre pariétale
• Douleurs Projetées• L’irritation du diaphragme
Chirurgie Thoracique
Conséquences respiratoires
• Dysfonctionnement du diaphragme Volumes pulmonaires (30-40%)
Travail ventilatoire Toux, expectoration
Atélectasie
Complications majeures:• Pneumopathie• Détresse respiratoire
Chirurgie Thoracique
Analgésie « Préventive »
- Précoce- Intense- Prolongée
Analgésie « Multimodale »
Niveaux différents Qualité
d’analgésie Effets secondaires
II. Modalités d’analgésie
1. Les médicaments
– Antalgiques
– Anesthésiques locaux
– Adjuvants
2. Les techniques
Antalgiques - Classification• Palier 1 Antalgique Périphérique
»Paracétamol»AINS: Profenid
Antalgique Central»Acupan (Néfopam)
• Palier 2 Antalgique Central»Topalgic»Codéine»Nubain»Temgesic
• Palier 3 Antalgique Central»Morphine»Fentanyl/Sufentanyl
Morphiniques• Blocage temporaire & réversible du
message• Récepteurs spécifiques Complications (surdosage)
• Dépression respiratoire effet central Traitement: Naloxone (Narcan) 0,4mg titration
• Nausées, vomissements• Rétention d’urine • Somnolence, sédation• Myosis• Prurit
Anesthésiques locaux
• Blocage temporaire & réversible des nerfs
Complications• Réactions allergiques• Effet neuro-toxique - crise convulsive• Effet cardio-toxique
Techniques d’analgésie• Analgésie Loco-Régionale
– Neuraxiale / Spinale• Analgésie Péridurale• Rachianalgésie
– Régionale / Sélective• Bloc Para-vertébral
– Bloc Intercostal• Cryo-analgésie• Analgésie Inter-pleurale
• Analgésie Systémique – Parentérale– Per Os
• Adjuvante: Stimulation nerveuse transcutané, music, etc.
Analgésie Péridurale
Analgésie PériduraleComplications 3,1-12,2%• Immédiates
– Impossibilité de ponction/fausse perte de résistance (2-10%)
– Paresthésie (0,01-0,02%) Syndrome Claude–Bernard-Horner
– Franchissement de la dure-mère (0,3-1,2%)
• Rachianesthésie totale/Céphalées– Hypotension (0,7-6,8%)
– Hémorragie péri/sous – durale (3-12%) (0,0004-0,03%)
– Infectieuse (0,05%)
– Frissons– Insuffisance d’analgésie / injection de produit erroné
• Retardées (0,3-1,4%)
– Céphalée fuite de LCR– Dorsalgie– Paralysies transitoire / définitives (0,006-0,04%)
6,4%
0,8%
27%
0
0
0
5,2%
Rachianalgésie• 1891, 1901 – Quincke, Tuffier• L’espace rachidien LCR• Technique abord lombaire
morphinique • Avantages:
– Technique simple, coût faible
• Inconvénients– Durée limitée à 24h– Risque dépression respiratoire retardé– Surveillance STC
Analgésie Inter-pleurale
• Technique cathéter intra-pleural + AL• Mécanisme la diffusion plèvre pariétale• Avantages: technique simple, facile• Inconvénients
– Liquide perdu par les drains– Dilution avec le liquide pleural– Diffusion altérée
• Talcage « Orangina »
P.C.A. Morphine Améliorer l’efficacité de l’analgésie Dose individuelle variableAvantages: - Pas de STC
– Technique simple, coût faible– Analgésie individuelle optimale
Inconvénients:– Toxicité Morphine:
Voie I.M./S.C. > P.C.A. > APD– Incompréhension du patient– Risque respiratoire
SurveillanceControl de l’efficacité de l’analgésie
E.V.A.
Surveillance
• Qualité analgésie• Hémodynamique • Respiratoire • Neurologique• Complications
– C.A.T. incident / accident
– Protocoles thérapeutiques
III. Choix de l’analgésie
1. Études Comparatives des différentes méthodes
2. Rapport bénéfice/risque
3. Structure de soins pour la surveillance
Formation du personnel et protocole
4. Type de chirurgie
Stratégie Adoptée (CHU NICE)
Incision chirurgicale
T4-T5 Rovipacaine+Sufentanyl
T7-T8 Oesophage
C.Ind.+Échec
Thoracotomie/Sternotomie Bi-thoracotomie
Vidéo-thoracoscopie
Analgésie Péridurale Rachianalgésie
L5-S1 Sufentanyl+Morphine
Avant/Après
PCA Morphine
4-5 jours 24 h
Morphine s.c./p.o.
Adjuvant: Paracétamol
+ S.A.P. Néfopam
Inefficace
Vidéo-mediastinoscopie
Patient éveillé
Patient endormi
Conclusions
1. Chirurgie Thoracique la plus douloureuse
2. Drogues différents effets secondaires 3. Techniques variés difficiles 4. La Douleur Chronique