prise en charge de la crise d’asthme chez l’enfant© du salbutamol iv chez l’enfant : peu...
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Prise en charge de la crise d’asthme chez l’enfant
C. Marguet
Rouen
Recommandations FrançaisesGrapp/SP²A
EVALUER LA CRISE D’ASTHME
� Interrogatoire+++ � Asthme déjà traité � Asthme déséquilibré� Survenue brutale
� Facteurs de risque liés à l’asthme� asthme instable, consommation anormalement élevée de
BDCA � antécédent d’hospitalisation en réanimation ou unité de
soins intensifs � sevrage récent en corticoïdes par voie générale� augmentation de la fréquence et de la gravité des crises� moindre sensibilité aux thérapeutiques usuelles
« exacerbation »
EVALUER LA CRISE D’ASTHME²
� Facteurs déclenchants particuliers� anesthésie� stress psychologique� Alternaria, trophallergenes� virus chez atopique
� Jeune âge < 6 ans
� Adolescence ?
� Facteur déclenchant infectieuxNon démontrés
Exacerbation est son propre facteur
prédictif
Covar JACI 2008 : 6-14 ans n=285 sur 48 semaines
Facteurs OR p
Prednisone année précédenteDiminution DEP
2,10
1.21
0.0008
0.01
Montelukast vs FP 2 0.005
PrintempsHiverAutomneÉté
2.532.173.01
1
0.00050.007
<0.0001
Miller JACI 2006 : Tenor study : n = 2780 exacerbation dans les 3 mois X 6 le risque de récidiver, indépendant du contrôle ou de la sévérité asthme
Réhospitalisations à 12 mois
Delmas MC, Marguet C et al RMR 2009
Etude de 203 384 séjours, 50 998 pour asthmeFilles plus souvent réhospitalisées après 10 ans &15-19 sous estimés
Evaluer la gravité
Crise Grave Crise modérée Crise légère
Sibilants raresMV diminué ou absent
D.R marquéeCyanose
Activité impossibleTroubles élocutionSignes hypercapnie
Sibilants ± TouxMV présent
PolypnéeMise en jeu des muscles respiratoires accessoiresActivité modifiéeElocution difficile
TouxAuscultation normale ± sibilantsEupnéiquePas de cyanoseActivité normale
Faible réponse aux β-2DEP ≤ 50%
SaO2 ≤ 90%
Réponse conservée aux β-250% < DEP < 75%
90% < SaO2 < 95%
Réponse aux β-2DEP ≥ 75%
SaO2 ≥ 95%
Hyper ou normocapnieHypoxémie > 3l O2/min
Hypocapnie ± Hypoxémie Pas d’anomalie
Rx THORAX non systématique
Indications
• si jamais réalisée
• si forme grave
• si crise fébrile
� Etudes centrées sur le mode d’administration� Ch. Inhalation ⇔ nébulisation
� malgré des ratio de Ch.inh/neb de 1/5 à 1/2
� Doses 1 à 2 bouffées par kg (20 maximum)
� Protocoles différents mais tous efficaces� Intérêt pour les CAT à domicile avec les chambres
d ’inhalation et les AD
� EFFET DOSE & EFFET de la FREQUENCE des inhalations
Les ββββ2-mimétiques inhalés
Les ββββ2-mimétiques inhalés
� Par chambre d’inhalation� 1 bouffée /kg maximum
� sans dépasser 20 bouffées
� Par nébulisation� 2,5mg équivalent salbutamol si < 16 kg
� 5 mg équivalent salbutamol si > 16 kg
� 3 fois minimum en 1 h
� Fréquence à augmenter � continue (10 mg/h) si non réponse au traitement
� A poursuivre au moins 7 jours
Les bronchodilatateurs injectables
� Terbutaline SC� autorisée > 2 ans : 0,005-0,01mg/kg
� Efficacité du salbutamol IV chez l’enfant : � peu étudiée
� Doses recommandées ≠ doses utilisées en pratique� AMM : 0,1-0,3µg/kg/min
� Pratique habituelle : 0,5-2µg/kg/min parfois plus
� Réhabilitation de l’aminophylline IV (0,8mg/kg/h; mesure des taux sanguins)� Salbutamol IV + aminophylline IV > Salbutamol +
placebo
Tolérance des ß2-mimétiques
� Effets cardio-vasculaires� Tachycardie sinusale� variabilité de RR (système paraΣ); ESSV � � FC, des CPK, HTA, décalages de ST chez polymédicamenté� Diminution TA diastolique
� Hypokaliémie� précoce : 30ème minute� fréquentes? : jusqu ’à 1/3 patients� voie IV, orale, nébulisation (dose> 0.125mg/kg)
� Hyperglycémie� Autres (vidal®2000) :
� tremblements, crampes, vertiges, nausées, allergie cutanée, bronchospasmes paradoxaux, toux
� ����pathologie CV, hypokaliémiant,hyperthyroidie, halothane®
Salbutamol IV chez 42 enfants
2,7
2,9
3,1
3,3
3,5
3,7
3,9
4,1
4,3
4,5
4,7
Kaliémie (mmol/L) Kaliémie
Entrée Avant Début 6h
p < 0,001
Prednisolone/methylprednisolone
1-2 mg/Kg cure courte 5 jours
7 FOIS PLUS DE RETOUR A DOMICILE CHEZ L’ENFANT HOSPITALISE REDUIT DE 60% LE NOMBRE D’HOSPITALISATIONS
Mitra A ; Cochrane 2001 – Smith M ; Cochrane 2003
Connett 1994a
Storr 1987
17/37 6/33
20/67 2/73
Total 95%IC 37/115 8/106
Pondération%
71.9
28.1
100
3.83 [1.28-11.44]
15.1 [3.37-67.67]
7.0 [2.98-16.45]
ORORCSO Placebo
1 100.10.01 100
La voie injectable réservée si vomissement ou refus d’avaler
Efficacité non démontrée
� Les anticholinergiques (atrovent® 0,25mg)� Plotnick Cochrane library
� La corticothérapie inhalée� Edmonds, Coctrane 2003)
� Héliox® : données insuffisantes – 1 seule étude� Kudukis TM ; J Pediatr 1997
� L’Epinéphrine� Plint AC ; Acad Emerg Med 2000
� L’antibiothérapie � Y compris dans l’asthme grave ou fébrile� Facteur infectieux = virus
� Les mucolytiques� La kinésithérapie
Faut il augmenter les CSI ?
Martinez, Lancet 2011
BDP 50µg x 2/ j + Salbutamol + BDP quand exacerbationPlus efficace dans asthme leger bien contrôlé.
Les Autres Traitements
� Oxygénothérapie :� Sa0² > 95%
� Lunettes (< 3l/min) – sonde nasopharyngée – masque à moyenne/haute concentration
� La réhydratation :� � ! Obstruction par moules bronchiques
� Vigilance enfant et nourrisson (NAEPP JACI 2002)
� Le sulfate de magnésium (4 études – 3 efficaces)� IV :25-75 mg/kg (max 2 ou 2.5 g). IV sur 20 min
� (Markovitz – Arch Dis Child 2002)
� Nébulisation en association avec les b2 +
Oxygénothérapie ββββ² forte dose
nébulisée ttes les 20 min (≥3) ou
continue corticothérapie
orale ou IV
Si faible ampliation ou MV
aboli
Terbutaline SC Gaz du sang
Ventil° si arrêt ou troubles
conscience
Crise asthme Grave
(1 seul des critères tab 2.)
Crise asthme modérée
ββββ² forte dose nébulisée ou
chambre inhalation
3 nébulisations
en 1 h minimum
Corticothérapie orale si facteur de risque
Crise asthme légère
ββββ² 1 à 2 bouffées/kg
(4b min-20b max)
Chambre inhalation
EVALUATION DE LA CRISE
Facteurs de risque (ATCD) Clinique DEP
(VEMS ?) – Sa0²%
ββββ² neb : 2,5mg ou 5mg salbutamol terbutaline5 mg si > 16 kg
EVALUER LA REPONSE AU
TRAITEMENT H4
EVALUATION DE LA CRISE
Excellente réponse au traitement
pas de DR
Examen normal
Réponse incomplète au traitement
50% < DEP/VEMS < 70%
DR persistant
Oxygéno-dépendance
Mauvaise réponse au traitement
Persistance des signes cliniques
Patient haut risque
DEP/VEMS < 50% normo-hypercapnieRetour à domicile
ββββ² à poursuivre 72 h
Poursuite corticoïdes oraux si prescrit
Discuter tt fond selon ATCD
Intensifier ββββ²
forte dose
répétées
Ajout ipratroprium
Corticoïdes oraux
si pas donné
Crise grave
Intensifier ββββ² forte dose (continue) ou IV
Sulfate de magnésium ? Aminophylline
Évaluation à H4 Décision selon les cas
Hospitalisation ou RéanimationPlan d’action
Plan d’action remis aux parentsZone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4
Ton asthme va bien
Tu n'as aucun signe (toux, gêne respiratoire ou sifflements)
Tu peux courir sans gêne
Tu n'as pas de risque de crise (rhume, rencontre avec une allergie, changement de climat, tabac,…)
Tu continues à prendre régulièrement ton traitement
Tu présentes de signes qui annoncent souvent une crise :- Nez qui coule
- Éternuements
- Modifications du comportement (excitation, fatigue)
- Pâleur/ rougeur
- Fièvre
- Picotements dans la gorge
- Toux peu fréquente
Tu augmentes les doses de ton traitement habituel de VENTOLINE ® ou BRICANYL ® pendant 7 à 10 jours
Tu présentes des signes de crise :- Toux fréquente
- Toux la nuit
- Respiration sifflante
- Essoufflement
- Sensation d'oppression
Tu augmentes les doses de ton traitement habituel, comme en zone 2, et tu prends ton traitement de crise :VENTOLINE® ou BRICANYL®:
6 à 15 bouffées à répéter toutes les 20 minutes pendant une heure
puis 2 bouffées 4 à 6 fois par jour pendant toute la durée des symptômes
Si la crise persiste après 1 heure :SOLUPRED® 1 à 2 mg/kg/ jour (maximum 60 mg) en une prise par la bouche puis la même dose en une prise les 5 jours suivants
Tu présentes des signes de crise grave:- Toux incessante
- Essoufflement pour parler
- Panique- agitation
OuTa crise persiste 4 à 6 heures après la prise de corticoïdes
Tu as besoin de consulter en URGENCE
En attendant, tu prends comme en zone 3:VENTOLINE® ou BRICANYL®
EtSOLUPRED®
Gestion des nouvelles crises
intérêt du plan d’action
Moins de consultations médicales avec le plan d’action (p= 0,02)
!
Contrôle de l’asthme à 1 mois
- 83 %des parents trouvent leur enfant amélioré
- médiane de la durée de la crise: 3 [1-7] jours
non contrôlé7 jours 15 jours Crise
Etude espagnole1
43% 20,5 %
Etude USA246% toux
32% siffle
23% toux
15% siffle13% retour urgences
Notre étude 25% 33,3 % 41,7%
(1 mois)1 BENITO-FERNANDEZ J . Pediatr Pulmonol 2004;38:123-128.
2 STEVENS W. Pediatrics 2001; 107:1357
TRAITEMENT CRISE
ββββ² ≥ 7 Jours
POURSUIVRE
PAS DE TT FOND
A DEJA TT FOND
PAS DE CORTICOÏDES
ORAUXCORTICOÏDES
ORAUX
ASTHME DESEQUILIBRE
ASTHME EQUILIBRE
PAS DE TT FOND
A DEJA TT FOND
RENFORCER TT FOND
POURSUITE MEMES DOSES
PAS ATCD
ATCD ASTHME
CRISE
LEGERE
CRISE GRAVE
REEVALUER A J7-J15
INSTAURER TT FOND
3 mois minimum
CRISE =TT fond systématique
?
CONCLUSION
� Pas de protocole idéal validé� Effet dose des beta-2 mimétiques +++
� Hors AMM
� Corticothérapie précoce ORALE
� Importance de l’évaluation de la crise et du contexte
� Nécessité d’une procédure écrite au sein du SAU pédiatrique ++� Permet évaluation
Les anticholinergiques
bromure ipratroprium
� Etude systématique de 13 études� 1-17 ans
� Ajouté au salbutamol
� 5 études :dose unique, pas de corticoïdes oraux� Pas d’efficacité 0,25mg
� 8 études avec doses répétées (5 études asthme grave)� Efficace si Vems < 55%, réduit hospitalisation de 25%,
réduit b-2 de recours de 19%
� Mais à la dose de 0,5mg (Hors AMM pédiatrique)
� Ne peut être recommandé systematiquement
Plotnick Cochrane library
Plan d’action remis aux parents:
Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4
Ton asthme va bienTu n'as aucun signe (toux,
gêne respiratoire ou sifflements)Tu peux courir sans gêneTu n'as pas de risque de crise
(rhume, rencontre avec une allergie, changement de climat, tabac,…)
Tu continues à prendre régulièrement ton traitement
Tu présentes de signes qui annoncent souvent une crise :- Nez qui coule
- Éternuements
- Modifications du comportement (excitation, fatigue)
- Pâleur/ rougeur
- Fièvre
- Picotements dans la gorge
- Toux peu fréquente
Tu augmentes les doses de ton traitement habituel de VENTOLINE ® ou BRICANYL ® pendant 7 à 10 jours
Tu présentes des signes de crise :- Toux fréquente
- Toux la nuit
- Respiration sifflante
- Essoufflement
- Sensation d'oppression
Tu augmentes les doses de ton traitement habituel, comme en zone 2, et tu prends ton traitement de crise :VENTOLINE® ou BRICANYL®:
6 à 15 bouffées à répéter toutes les 20 minutes pendant une heure
puis 2 bouffées 4 à 6 fois par jour pendant toute la durée des symptômes
Si la crise persiste après 1 heure :SOLUPRED® 1 à 2 mg/kg/ jour (maximum 60 mg) en une prise par la bouche puis la même dose en une prise les 5 jours suivants
Tu présentes des signes de crise grave:- Toux incessante
- Essoufflement pour parler
- Panique- agitation
OuTa crise persiste 4 à 6 heures après la prise de corticoïdes
Tu as besoin de consulter en URGENCE
En attendant, tu prends comme en zone 3:VENTOLINE® ou BRICANYL®
EtSOLUPRED®
Plan d’action remis aux parents:Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4
Ton asthme va bienTu n'as aucun signe (toux, gêne respiratoire ou sifflements)Tu peux courir sans gêneTu n'as pas de risque de crise (rhume, rencontre avec une allergie, changement de climat, tabac,…)
Tu continues à prendre régulièrement ton traitement
Tu présentes de signes qui annoncent souvent une crise :- Nez qui coule
- Éternuements
- Modifications du comportement (excitation, fatigue)
- Pâleur/ rougeur
- Fièvre
- Picotements dans la gorge
- Toux peu fréquente
Tu augmentes les doses de ton traitement habituel de VENTOLINE ® ou BRICANYL ® pendant 7 à 10 jours
Tu présentes des signes de crise :- Toux fréquente
- Toux la nuit
- Respiration sifflante
- Essoufflement
- Sensation d'oppressionTu augmentes les doses de ton traitement habituel, comme en zone 2, et tu prends ton traitement de crise :VENTOLINE® ou BRICANYL®:
6 à 15 bouffées à répéter toutes les 20 minutes pendant une heure
puis 2 bouffées 4 à 6 fois par jour pendant toute la durée des symptômes
Si la crise persiste après 1 heure :SOLUPRED® 1 à 2 mg/kg/ jour (maximum 60 mg) en une prise par la bouche puis la même dose en une prise les 5 jours suivants
Tu présentes des signes de crise grave:- Toux incessante
- Essoufflement pour parler
- Panique- agitation
OuTa crise persiste 4 à 6 heures après la prise de corticoïdes
Tu as besoin de consulter en URGENCE
En attendant, tu prends comme en zone 3:VENTOLINE® ou BRICANYL®
EtSOLUPRED®
Plan d’action remis aux parents:
Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4
Ton asthme va bienTu n'as aucun signe (toux, gêne respiratoire ou sifflements)Tu peux courir sans gêneTu n'as pas de risque de crise (rhume, rencontre avec une allergie, changement de climat, tabac,…)
Tu continues à prendre régulièrement ton traitement
Tu présentes de signes qui annoncent souvent une crise :- Nez qui coule
- Éternuements
- Modifications du comportement (excitation, fatigue)
- Pâleur/ rougeur
- Fièvre
- Picotements dans la gorge
- Toux peu fréquente
Tu augmentes les doses de ton traitement habituel de VENTOLINE ® ou BRICANYL ® pendant 7 à 10 jours
Tu présentes des signes de crise :- Toux fréquente
- Toux la nuit
- Respiration sifflante
- Essoufflement
- Sensation d'oppression
Tu augmentes les doses de ton traitement habituel, comme en zone 2, et tu prends ton traitement de crise :VENTOLINE® ou BRICANYL®:
6 à 15 bouffées à répéter toutes les 20 minutes pendant une heure
puis 2 bouffées 4 à 6 fois par jour pendant toute la durée des symptômes
Si la crise persiste après 1 heure :SOLUPRED® 1 à 2 mg/kg/ jour (maximum 60 mg) en une prise par la bouche puis la même dose en une prise les 5 jours suivants
Tu présentes des signes de crise grave:- Toux incessante
- Essoufflement pour parler
- Panique- agitation
OuTa crise persiste 4 à 6 heures après la prise de corticoïdes
Tu as besoin de consulter en URGENCE
En attendant, tu prends comme en zone 3:VENTOLINE® ou BRICANYL®
EtSOLUPRED®
Plan d’action remis aux parents:
Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4
Ton asthme va bienTu n'as aucun signe (toux, gêne respiratoire ou sifflements)Tu peux courir sans gêneTu n'as pas de risque de crise (rhume, rencontre avec une allergie, changement de climat, tabac,…)
Tu continues à prendre régulièrement ton traitement
Tu présentes de signes qui annoncent souvent une crise :- Nez qui coule
- Éternuements
- Modifications du comportement (excitation, fatigue)
- Pâleur/ rougeur
- Fièvre
- Picotements dans la gorge
- Toux peu fréquente
Tu augmentes les doses de ton traitement habituel de VENTOLINE ® ou BRICANYL ® pendant 7 à 10 jours
Tu présentes des signes de crise :- Toux fréquente
- Toux la nuit
- Respiration sifflante
- Essoufflement
- Sensation d'oppression
Tu augmentes les doses de ton traitement habituel, comme en zone 2, et tu prends ton traitement de crise :VENTOLINE® ou BRICANYL®:
6 à 15 bouffées à répéter toutes les 20 minutes pendant une heure
puis 2 bouffées 4 à 6 fois par jour pendant toute la durée des symptômes
Si la crise persiste après 1 heure :SOLUPRED® 1 à 2 mg/kg/ jour (maximum 60 mg) en une prise par la bouche puis la même dose en une prise les 5 jours suivants
Tu présentes des signes de crise grave:- Toux incessante
- Essoufflement pour parler
- Panique- agitation
OuTa crise persiste 4 à 6 heures après la prise de corticoïdes
Tu as besoin de consulter en URGENCE
En attendant, tu prends comme en zone 3:VENTOLINE® ou BRICANYL®
EtSOLUPRED®
TRAITEMENT CRISE
ββββ² 7 joursPOURSUIVRE
PAS DE TT FOND
A DEJA TT FOND
PAS DE CORTICOÏDES
ORAUXCORTICOÏDES
ORAUX
ASTHME DESEQUILIBRE
ASTHME EQUILIBRE
PAS DE TT FOND
A DEJA TT FOND
RENFORCER TT FOND
POURSUITE MEMES DOSES
PAS ATCD
ATCD ASTHME
CRISE MODERE
E
CRISE GRAVE
REEVALUER A J7-J15
INSTAURER TT FOND
3 mois minimum
PENSER AUX NEBULISATIONS A
DOMICILE
Les Points Importants
� Les critères de gravité comprennent la diminution du murmure vésiculaire, les troubles de l’élocution,
� la mise en jeu des muscles respiratoires et la baisse de la SpO 2 ou du DEP (> 6 ans).
� Les scores sont utiles pour affiner le diagnostic et prévoir la réponse au traitement.
� Ils le sont moins pour la prédiction d’admission, de la durée d’hospitalisation et des rechutes
� Une crise inhabituelle ou qui se prolonge nécessite un avis médical
� Une réponse insuffisante au traitement nécessite une évaluation à l’hôpital
� Une non-réponse ou une crise grave nécessitent une hospitalisation, en tenant compte des antécédents
Les Points Importants²
� Des plans d’action sont recommandés pour faciliterla prise en charge des crises d’asthme à domicile.� L’éducation est essentielle pour comprendreet mettr e
en oeuvre ces plans d’action.� Le plan d’action s’appuie sur les symptômeset
parfois sur la mesure du DEP.� Le traitement d’une crise repose sur de fortes dose s
de BDCA, 4 à 15 bouffées d’équivalent salbutamol à reproduire toutes les 20 minutes pendant la premièr e heure.
� La persistance des symptômes 1 heure après l’administration de BDCA doit faire demander un avi s médical, en urgence.