print lbm 1!

1. Mekanisme penurunan kesadaranTrauma kapitis yang menimbulkan pngsan sejenak ( Komosio )Derajat Kesadaran ditentukaan oleh integritas dari ”diffuse ascending reticular system”. Batang otak yang pada ujung rostal bersambung dengan otak dan ujung caudalnya bersambung dengan medulla spinalis , mudah terbentang dan teregang pada waktu kepala bergerak secara cepat dan sekaligus secara mendadak . Secara cepat danmendadak itu dinamakan akselerasi. Peregangan menurut poros batang otak ini bisa menimbulkan blokade itu berlangsung , otak tidak mendapatkan ”input ”aferen , yang berarti bahwa kesadaran menurun sampai derajat yang rendahh ( pingsan ) . Hilangnya blokade terhadap lintasan ascendens itu akan disusul dengan pulihnya kesadaran.( Neurologi klinis Dasar )

Hematoma epidural hematom yang membesar di daerah temporalis otak menyebabkan bagian medial lobus (unkus dan sebagian dari girus hipokampus) mengalami herniasi dibawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tanda2 neurologik (tekanan darah : rendah, nadi : bradikardi lambat&berisi, kulit: hangat&kering).Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteri yang mengurus formasio retikularis di medula oblongata menyebabkan kehilangan kesadaran.Tekanan pada lintasan kortikospinalis berjalan naik pada daerah ini menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral (berlawanan dengan tempat hematoma).Patofisiologi Sylvia A. Price jil.2

1. hematoma subdural ¬ akut¬ subakut

dengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring dengan pembesaran hematoma penurunan kesadaran dan tidak memberikan respon terhadap rangsang bicara maupun nyeri.

¬ KronikPatofisiologi Sylvia A. Price jil.2

2. Proses terjadinya blokade: Lesi konstusio bisa terjadi tanpa adanya impact yang berat . Yang terpenting dari terjadinya lesi kontusio ialah adanya akselerasi kepala .yang seketika itu juga menimbulkan blokade reversibel terhadap lintasan ascendens retikularis difus.

( Neurologi klinis Dasar )

2. Mengapa bisa menyebabkan amnesia retrogardAmnesia adalah hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan untuk mengingat peristiwa yang baru saja terjadi atau peristiwa yang sudah lama berlalu.Penyebabnya masih belum dapat sepenuhnya dimengerti.Cedera pada otak bisa menyebabkan hilangnya ingatan akan peristiwa yang terjadi sesaat sebelum terjadinya kecelakaan (amnesi retrograd) atau peristiwa yang terjadi segera setelah terjadinya kecelakaan (amnesia pasca trauma). Amnesia hanya berlangsung selama beberapa menit sampai beberapa jam (tergantung kepada beratnya cedera) dan akan menghilang dengan sendirinya. Pada cedera otak yang hebat, amnesi bisa bersifat menetap.Jenis ingatan yang bisa terkena amnesia: Ingatan segera : ingatan akan peristiwa yang terjadi beberapa detik sebelumnya

Ingatan menengah : ingatan akan peristiwa yang terjadi beberapa detik sampai beberapa hari sebelumnya Ingatan jangka panjang : ingatan akan peristiwa di masa lalu

Mekanisme otak untuk menerima informasi dan mengingatnya kembali dari memori terutama terletak di dalam lobus occipitalis, lobus parietalis dan lobus temporalis

5. Mekanisme terjadinya otorhoe dan rinorhoeRinorhoe Karena duramter dan arachnoid terobek sedikit oleh fraktur os.kribiformis .Ortorhoe jika fraktur os petrostum merobek selaput otak LCS bisa merembes keluar melalui liang telinga( Neurologi klinis Dasar ) banyak energi yang diserap oleh lapisan pelindung yaitu rambut, kulit kepala, dan tengkorak, tetapi pada trauma hebat, penyerapan ini tidak cukup untukmelindungi otak. Sisa energi diteruskan ke otak dan menyebabkan kerusakan dan gangguan sepanjang jalan yang akan dilewati karena jaringan lunak adalah sasaran kekuatan itu. Jika kepala bergerak dan berhenti dengan mendadak dan kasar, seperti pada kecelakaan mobil, kerusakan tidak hanya disebabkan oleh cedera jaringan setempat pada jaringan saja tetapi juga pada akselerasi dan deselerasi.Kekuatan akselerasi dan deselerasi menyebabkan isi dari dalam tengkorak yang keras bergerak, dengan demikian memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dengan benturan. Dan bila melewati daerah ini maka akan merobek dan mengoyak jaringan. Kerusakan diperhebat jika bila trauma juga menyebabkan rotasi tengkorak. Bagian otak yang paling besar kemungkinannya untuk cedera adalah anterior lobus temporal dan frontal, dan posterior lobus occipital, dan bagian tengah mesenfalonPatofisiologi. Sylvia. EGC

6. mengapa bisa terjadi babinsky + kontralateraltimbulnya lesi konstutio di daerah-daerah impact ” coup, contecoup, dan intermediet , menimbulkan gejala defisit neurologik yang berupa reflek babinsky yang positif dan kelumpuhan U.M.N

7. mengapa dalam pemeriksaan foto kepala polos posisi AP/Lateral dan CT-scan kepalaPeranan foto R6 tengkorak banyak diperdebatkan manfaatnya, meskipun beberapa rumah sakit melakukannya secara rutin.Selain indikasi medik, foto R6 tengkorak dapat dilakukan atas dasar indikasi legal/hukum. Foto Rô tengkorak biasa (AP dan Lateral) umumnya dilakukan pada keadaan :

∴ Defisit neurologik fokal∴ Liquorrhoe. ∴ Dugaan trauma tembus/fraktur impresi.∴ Hematoma luas di daerah kepala.

Pada keadaan tertentu diperlukan proyeksi khusus, seperti proyeksi tangensial pada dugaan fraktur impresi, proyeksi basis path dugaan fraktur basis dan proyeksi khusus lain pada dugaan fraktur tulang wajah. Perdarahan intrakranial dapat dideteksi melalui pemeriksaan arterografi karotis atau CT Sean kepala

yang lebih disukai, karena prosedurnya lebih sederhana dan tidak invasif, dan hasilnya lebih akurat. Meskipun demikian pemeriksaan ini tidak dapat dilakukan di setiap rumah sakit. Selain indikasi tersebut di atas, CT Sean kepala dapat dilakukan pada keadaan :

∴ perburukan kesadaran.∴ dugaan fraktur basis cranii.∴ kejang

8. Penanganan pada kasus tersebut

Pedoman resusitasi dan penilaian awalo Airway menilai jalan napaso Breathing menilai pernapasano Circulation Menilai sirkulasio Obati kejang mula2 diberikan diazepam10mg intravena dan dapat diulangi 3kali bila masih kejango Menilai tingkat keparahan

¬ Cedera kepala ringan a. skor GCS 15 b. tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya konkusi)c. tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarangd. pasien dapat mengeluh nyeri kepalae. pasien dapa menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepalaf. tidak ada kriteria cedera sedang-berat

¬ Cedera kepala sedanga. Skor GCS 9-14b. Konkusic. Amnesia pasca traumad. Muntahe. Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda Battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea, rinorea LCS)f. Kejang

¬ Cedera kepala berata. Skor GCS 3-8 (koma)b. Penurunan derajat kesadaran secara progresifc. Tanda neurologis fokald. Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium.

KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN JILID 2

Rambut-kulit(epidermis, dermis,subkutis)-gallea aponeurotica-jar.ikat longgar-calvaria(lamina externa, diploe,lamina interna)-cavum epidural-duramater(lamina externa, sinus venosus, lamina interna)- cavum subdural-arachnoideamater-cavum sub arachnoidea-piamater-korteks serebri1. TRAUMA KAPITISDefinisi :Keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit kepala, tulang tengkorak, duramater, pembuluh darah, serta otaknya mengalami cedera baik yang trauma tertutup maupun trauma tembus.Etiologi :Factor :

Primer : akibat benturan langsung(akselerasi) dan tdk langsung (deselerasi)Sekunder : karena trauma saraf(melalui akson )yang meluas.

Mekanisme biasa terjadi pada kecelakaan dengan :Kepala bergerak terbentur benda diamKepala diam terbentur benda bergerakKepala tdk dapat bergerak karena tertahan sesuatu

Factor risisko :Pecandu alcoholRetardasimentalDrug user

Klasifikasi berdasarkan pathogenesisKlasifikasi berdasarkan patofisiologi :1. Berdasarkan Patofisiologi

1. Komosio serebri: Pada keadaan ini tidak ada jaringan otak yang rusak tapi hanya kehilangan fungsi otak sesaat, berupa pingsan kurang dari 10 menit atau amnesia pasca trauma.

2. Kontusio serebri: Kerusakan jaringan otak dengan defisit neurologik yang timbul setara dengan kerusakan otak tersebut, minimal pingsan > 10 menit dan atau lesi neurologik yang jelas.

3. Laserasi serebri: Kerusakan otak yang luas dan jaringan otak robek yang umumnya disertai fraktur tengkorak terbuka.2. Lokasi lesi

1. Lesi difus: Kerusakan akibat proses trauma akselerasi/deselerasi yang merusak sebagian besar akson di susunan saraf pusat akibat regangan.

2. Lesi kerusakan vaskular otak, disebabkan oleh lesi sekunder iskemik terutama akibat hipoperfusi dan hipoksia yang dapat terjadi pada waktu selama perjalanan ke rumah sakit atau selama perawatan.

3. Lesi fokal: 1. Kontusio dan laserasi serebri: Disebut kontusio bila pia-subarachnoid masih utuh dan jika robek dianggap

laserasi.2. Hematoma intrakranial

1. Hematoma ekstradural (hematoma epidural)/EDH2. Hematoma subdural/SDH3. Hematoma intradural : Hematoma subarakhnoid/SAH4. Hematoma intraserebral/ICH5. Hematoma intraserebelar

3. Klinis1. Cedera Kranioserebral Ringan : SKG 13-15, gambaran klinis pingsan tidak ada atau kurang dari 10 menit, defisit

neurologik (-), skening otak normal.2. Cedera Kranioserebral Sedang : SKG 9-12, gambaran klinis >10 menit s/d 6 jam, terdapat defisit neurologik, skening

otak abnormal.3. Cedera Kranioserebral Berat : SKG 3-8, gambaran klinis terdapat pingsan >6 jam dan defisit neurologik, skening otak

abnormal.(www.perdossi.co.id

Komosio serebri : tdk ada jar otak yang rusak tetapi hanya kehilangan fungsi otak sesaat, berupa pingsan kurang dari 10 menit(amnesia pasca trauma ).Kontusio serebri : terjadi kerusakan jaringan otak dengan deficit neurologi yang timbul setara dengan kerusakan otak tersebut, minimal pingsan lebih

dari 10 menit.atau terdapat lesi neurologi yang jelas.Laserasi serebri : kerusakan jaringan otak yang luas dan robek, yang umumnya disertai fraktur tengkorak yang terbuka.

Pathogenesis(mekanisme terjadinya trauma kepala ) Biomekanik cedera otak pada trauma kepalaPatofisiologi :

Mengapa terjadi ekimosis ?Mengapa terjadi epitaksis ?

Traumalesi primerpada tulang tengkorak tjd fraktur linierrobekanmenimbulkan aneurisma arteri carotis interna jika fraktur mengenai lamina cribriform dan daerah telinga tengah perdarahan lewat hidung, mulut dan telinga

Mekanisme pingsan ?derajat kesadaran ditentukan oleh integritas “ diffuse ascending reticular system “. Lintasan tersebut bias tidak berfungsi sementara tanpa

mengalami kerusakan yang ireversibel. Batang otak yang menuju ke ujung rostral bersambung dengan otak dan pada ujung caudalnya tersambung dengan medulla spinalis, mudah terbentang dan terengang pada waktu kepala bergerak secara cepat dan sekaligus secara mendadak. Gerakan cepat dan mendadak itu dinamakan akselerasi. Peregangan menurut poros batang otak ini biasa menimbulkan blockade reversible pada lintasan retikuler ascendens difuse, sehingga selama blockade itu berlangsung, otak tidak menerima “ input “ afferent, yang berarti bahwa kesadaran menurun sampai derajat yang terendah (pingsan). Hilangnya blockade terhadap lintasan ascendens itu akan disusul dengan pulihnya kesadaran.Neurology Klinik Dasar. Prof. DR. Mahar mardjono. Dian Rakyat

Mengapa tekanan intra cranial bisa meningkat ?mengakibatkan apa?Mengapa TIK meningkat?

Adanya penambahan volume intrakranial seperti lesi massa atau proses desak ruang , edema otak generalisata -> peninggian tekanan Mengakibatkan apa?

1. Sakit kepala, biasanya memburuk pada pagi hari 2. Muntah, khususnya pada kasus akut, bersifat proyektil dan umumnya tidak didahului nausea3. Papiledema

Pada fase lanjut -> trias cushing ( tekanan sistolik, bradikardi, bradipneu)

Gejala klinis :Pernapasan dapat progresif menjadi abnormalRespon pupil lenyapTerjadi nyeri kepala

Dapat timbul muntah akibat ada penekanan intra cranial akibat TIK yang meningkatNilai GCS ??

Tingkat GCS Gambaran Klinik CT - ScanMinimal

Ringan

Sedang

Berat

15

13-15

9-12

3-8

Tidak pingsan, tidak dijumpai devisit neurology

Pingsan < 10 menit, tidak dijumpai devisit neurologist

Pingsan > 10 menit – 6 jam, dijumpai adanya devisit neurologist

Pingsan > 6 jam, dijumpai adanya devisit neurologist

Normal

Normal

Abnormal

Abnormal

Diagnosis :Diagnosis ditegakkan berdasarkan :

1. Anamnesis1. Trauma kapitis dengan atau tanpa gangguan kesadaran atau dengan interval lucid2. Perdarahan / otorrhea / rhinorrhea3. Amnesia traumatika (retrograde / anterograde)

Hasil pemeriksaan klinis neurologis Foto kepala polos, posisi AP, lateral, tangensial Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikal

Dari hasil foto, perlu diperhatikan kemungkinan adanya fraktur :1. Linier2. Impresi3. Terbuka/tertutup

1. CT-Scan otak : untuk melihat kelainan yg mungkin tjd berupa1. Gambaran kontusio2. Gambaran edema otak3. Gambaran perdarahan4. Hematoma epidural5. Hematoma subdural6. Perdarahan subarakhnoid7. Hematoma intraserebral

(Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal, PERDOSSI)

Anamnesis :Pf : memar, dilihat tingkat kesadaran,suhu meningkat, nadi,tanda-tanda okuler

Pp : CT scan, sinar x untuk identifikasi lokasi fraktur dan hematom, MRI, px lab(elektrolit darah).

Penatalaksanaan (sesuai dengan jenis cedera kepala):SURVEY PRIMER

8. Airway (jalan nafas)Bebaskan jalan nafas dengan memeriksa mulut dan mengeluarkan darah, gigi yg patah, muntahan, dsb. Bila perlu lakukan intubasi (waspadai kemungkinan adanya fraktur tulang leher)

9. Breathing (pernafasan)Pastikan pernafasan adekuat.Perhatikan frekuensi, pola nafas dan pernafasan dada atau perut dan kesetaraan pengembangan dada kanandan kiri (simetris).Bila ada gangguan pernafasan, cari penyebab apakah terdapat gangguan pada sentral (otak dan batang otak) atau perifer (otot pernafasan atau paru2).Bila perlu berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan dng target saturasi O2>92%.

10. Circulation (sirkulasi)Pertahankan BP sistolik >90mmHg.Berikan cairan IV NaCl 0,9% atau Ringer.Hindari cairan hipotonis.Bila perlu berikan obat vasopresor dan atau inotropik.

11. Disability (utk mengetahui lateralisasi dan kondisi umum dng pemeriksaan cepat status umum dan neurologi)1. Tanda vital : BP, RR, nadi, suhu2. GCS3. Pupil : ukuran, bentuk, dan reflek cahaya4. Pemeriksaan neurology cepat : hemiparesis, refleks patologis5. Luka26. Anamnesa : AMPLE (Allergies, Medications, Past illness, Last meal, Events/Environment related to the injury)

SURVEY SEKUNDER, meliputi pemeriksaan dan tindakan lanjutan setelah kondisi pasien stabil5. Laboratorium

6. Darah : Hb, leukosit, hitung jenis leukosit, trombosit, ureum, kreatinin, GDS, analisa gas darah dan elektrolit7. Urine : perdarahan (+) / (-)8. Radiologi : foto polos kepala (AP, lateral, tangensial), CT scan otak, foto lainnya sesuai indikasi.

6. Manajemen Terapi9. Siapkan untuk operasi pada pasien yang mempunyai indikasi10. Siapkan untuk masuk ruang rawat11. Penanganan luka212. Pemberian terapi obat2an sesuai kebutuhan


1. Kritikal GCS 3-4Perawatan di Unit Intensif Neurologi (Neurological ICU / ICU)

2. Trauma Kapitis Sedang – Berat (GCS 5 - 12)1. Lanjutkan penanganan ABC2. Pantau tanda vital (suhu, RR, BP), pupil, GCS, gerakan ekstremitas sampai pasien sadar.3. Cegah kemungkinan terjadinya tekanan tinggi intracranial4. Atasi komplikasi5. Pemberian cairan dan nutrisi adekuat6. Roboransia, neuroprotektan, nootropik sesuai indikasi.

3. Trauma Kapitis Ringan (Komosio Serebri)1. Dirawat 2x24jam2. Tidur dng posisi kepala ditinggikan 30 derajat3. Obat2 simptomatis spt analgetik, anti emetik, dll sesuai indikasi


2. ABCD3. Penanganan pingsan : resusitasi cairan, dexametason4. Edem otak : diberi cairan hipertonik(manitol)5. Operasi : jika ada epidural hematom, intraserebral hematom, fraktur terbuka,fraktur dengan laserasi.

Komplikasi :

1. kebocoran cairan cerebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknyaleptomeningen dan terjadi pada 2-6 % pasien dengan cedera kepala tertutup.2. Fistel karotis – kavernasus ditandai oleh trias gejala: eksolftalmos,kemosis,dan bruit orbita,dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera.3. Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatic pada tangkai hipofisis,menyebabkan penghantian sekresi hormon antidiuretik.4. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama),dini (minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).

KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN.jilid 2.FKUI1. Konkusio

1. Konkusio adalah hilangnya kesadaran (dan kadang ingatan) sekejap, setelah terajdinya cedera pada otak yang tidak menyebabkan kerusakan fisik yang nyata.

2. Konkusio menyebabkan kelainan fungsi otak tetapi tidak menyebabkan kerusakan struktural yang nyata. Hal ini bahkan bisa terjadi setelah cedera kepala yang ringan, tergantung kepada goncangan yang menimpa otak didalam tulang tengkorak.

3. Konkusio bisa menyebabkan kebingungan, sakit kepala dan rasa mengantuk yang abnormal; sebagian besar penderita mengalami penyembuhan total dalam beberapa jam atau hari.

1. Gegar otak ( kontusio serebri ) 2. merupakan memar pada otak, yang biasanya disebabkan oleh pukulan langsung dan kuat ke kepala. 3. Robekan otak adalah robekan pada jaringan otak, yang seringkali disertai oleh luka di kepala yang nyata dan patah tulang tengkorak.

Gegar otak dan robekan otak lebih serius daripada konkusio. MRI menunjukkan kerusakan fisik pada otak yang bisa ringan atau bisa menyebabkan kelemahan pada satu sisi tubuh yang diserati dengan kebingungan atau bahkan koma.

4. Jika otak membengkak, maka bisa terjadi kerusakan lebih lanjut pada jaringan otak; pembengkakan yang sangat hebat bisa menyebabkan herniasi otak.

5. Pengobatan akan lebih rumit jika cedera otak disertai oleh cedera lainnya, terutama cedera dada.1. Perdarahan Intrakranial

2. Perdarahan intrakranial (hematoma intrakranial) adalah penimbunan darah di dalam otak atau diantara otak dengan tulang tengkorak.3. Hematoma intrakranial bisa terjadi karena cedera atau stroke

1. Hematoma epidural berasal dari perdarahan di arteri yang terletak diantara meningens dan tulang tengkorak. Hal ini terjadi karena patah tulang tengkorak telah merobek arteri. Darah di dalam arteri memiliki tekanan lebih tinggi sehingga lebih cepat memancar.

1. Hematoma subdural berasal dari perdarahan pada vena di sekeliling otak. Perdarahan bisa terjadi segera setelah terjadinya cedera kepala berat atau beberapa saat kemudian setelah terjadinya cedera kepala yang lebih ringan. Hematoma subdural yang kecil pada dewasa seringkali diserap secara spontan. Hematoma subdural yang besar, yang menyebabkan gejala-gejala neurologis biasanya dikeluarkan melalui pembedahan. Petunjuk dilakukannya pengaliran perdarahan ini adalah:

- sakit kepala yang menetap - rasa mengantuk yang hilang-timbul - linglung- perubahan ingatan - kelumpuhan ringan pada sisi tubuh yang berlawanan.

1. Epilepsi Pasca Trauma 2. Epilepsi pasca trauma adalah suatu kelainan dimana kejang terjadi beberapa waktu setelah otak mengalami cedera karena benturan di

kepala.1. Afasia

2. Afasia adalah hilangnya kemampuan untuk menggunakan bahasa karena terjadinya cedera pada area bahasa di otak.1. Apraksia

2. Apraksia adalah ketidakmampuan untuk melakukan tugas yang memerlukan ingatan atau serangkaian gerakan.1. Agnosia

2. Agnosia merupakan suatu kelainan dimana penderita dapat melihat dan merasakan sebuah benda tetapi tidak dapat menghubungkannya dengan peran atau fungsi normal dari benda tersebut.

3. Penderita tidak dapat mengenali wajah-wajah yang dulu dikenalnya dengan baik atau benda-benda umum (misalnya sendok atau pensil), meskipun mereka dapat melihat dan menggambarkan benda-benda tersebut.

1. Amnesia 2. Amnesia adalah hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan untuk mengingat peristiwa yang baru saja terjadi atau peristiwa yang sudah

lama berlalu.(www.medicastore.com)

Dapat menyebabkan diabetes insipidus Kebocoran cairan serebrospinal

Prognosis :Dubia

Cedera kepala bisa menyebabkan kematian atau penderita bisa mengalami penyembuhan total.Jenis dan beratnya kelainan tergantung kepada lokasi dan beratnya kerusakan otak yang terjadi.Berbagai fungsi otak dapat dijalankan oleh beberapa area, sehingga area yang tidak mengalami kerusakan bisa menggantikan fungsi dari area lainnya yang mengalami kerusakan.

Tetapi semakin tua umur penderita, maka kemampuan otak untuk menggantikan fungsi satu sama lainnya, semakin berkurang. Kemampuan berbahasa pada anak kecil dijalankan oleh beberapa area di otak, sedangkan pada dewasa sudah dipusatkan pada satu area. Jika hemisfer kiri mengalami kerusakan hebat sebelum usia 8 tahun, maka hemisfer kanan bisa mengambil alih fungsi bahasa. Kerusakan area bahasa pada masa dewasa lebih cenderung menyebabkan kelainan yang menetap.

Beberapa fungsi (misalnya penglihatan serta pergerakan lengan dan tungkai) dikendalikan oleh area khusus pada salah satu sisi otak.Kerusakan pada area ini biasanya menyebabkan kelainan yang menetap.Dampak dari kerusakan ini bisa diminimalkan dengan menjalani terapi rehabilitasi.Penderita cedera kepala berat kadang mengalami amnesia dan tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah terjadinya penurunan kesadaran. Jika kesadaran telah kembali pada minggu pertama, maka biasanya ingatan penderita akan pulih kembali. Penderita bisa mengalami sindroma pasca konkusio, dimana sakit kepala terus menerus dirasakan dan terjadi gangguan ingatan.

Status vegetatif kronis merupakan keadaan tak sadarkan diri dalam waktu yang lama, yang disertai dengan siklus bangun dan tidur yang mendekati normal.

Keadaan ini merupakan akibat yang paling serius dari cedera kepala yang non-fatal.Penyebabnya adalah kerusakan pada bagian atas dari otak (yang mengendalikan fungsi mental), sedangkan talamus dan batang otak (yang mengatur siklus tidur, suhu tubuh, pernafasan dan denyut jantung) tetap ututh.Jika status vegetatif terus berlangsung selama lebih dari beberapa bulan, maka kemungkinan untuk sadar kembali sangat kecil.(www.medicastore.com)

1. Berhubungan dengan beratnya dan tempatnya trauma2. Mortalitas laserasi otak : 40 -50 %3. Komosio : sembuh cepat4. EDH & SDH kematian, kecuali evakuasi bedah

Prognosis setelah cedera kepala sering mendapat perhatian besar, terutama pada pasien dengan cedera berat.Skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai prognostik yg besar.Skor pasien 3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85% atau tetap dalam kondisi vegetatif hanya 5-10%.Sindrom pascakonkusi berhubungan dengan sindromm kronis nyeri kepala, keletihan, pusing, ketidakmampuanberkonsentrasi, iritabilitas dan perubahan kepribadian yg berkembang pada banyak pasien setelah cdera kepala.Seringkali brtumpang-tindih dengan gejala depresi.Kapita Selekta Kedokteran, FKUI

TRAUMA KAPITIS

DEFINISITrauma kapitis adalah trauma mekanik thd kepala baik secara langsung maupun tidak langsung yg menyebabkan gangguan fungsi

neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen.


ETIOLOGIKepala dapat dipukul atau ditampar.Tempat yang langsung terkena pukulan dinamakan dampak atau impact.Kepala dapat jatuh pada

sesuatu yang keras.Dalam hal ini daerah kepala yang menampar dinamakan dampak.(Neurologi Klinik Dasar)

1. Lesi primer :Terjadi akibat langsung suatu trauma

1. Lesi Sekunder :Lesi yang disebabkan oleh terjadinya gangguan aliran darah dan edema yang terjadi pada cedera kepala

KLASIFIKASI2. Berdasarkan Patofisiologi

1. Komosio serebri: Pada keadaan ini tidak ada jaringan otak yang rusak tapi hanya kehilangan fungsi otak sesaat, berupa pingsan kurang dari 10 menit atau amnesia pasca trauma.2. Kontusio serebri: Kerusakan jaringan otak dengan defisit neurologik yang timbul setara dengan kerusakan otak tersebut, minimal pingsan > 10 menit dan atau lesi neurologik yang jelas.3. Laserasi serebri: Kerusakan otak yang luas dan jaringan otak robek yang umumnya disertai fraktur tengkorak terbuka.

3. Lokasi lesi1. Lesi difus: Kerusakan akibat proses trauma akselerasi/deselerasi yang merusak sebagian besar akson di susunan saraf pusat akibat regangan.2. Lesi kerusakan vaskular otak, disebabkan oleh lesi sekunder iskemik terutama akibat hipoperfusi dan hipoksia yang dapat terjadi pada waktu selama perjalanan ke rumah sakit atau selama perawatan.3. Lesi fokal:

a. Kontusio dan laserasi serebri: Disebut kontusio bila pia-subarachnoid masih utuh dan jika robek dianggap laserasi.b. Hematoma intrakranial

i. Hematoma ekstradural (hematoma epidural)/EDHii. Hematoma subdural/SDHiii. Hematoma intradural : Hematoma subarakhnoid/SAHiv. Hematoma intraserebral/ICHv. Hematoma intraserebelar

4. Klinis

Kategori GCS Gejala klinik CT Scan

Minimal 15 Pingsan (-), defisit neurologi (-)

Normal

Ringan 13-15 Pingsan < 10 menit, defisit neurologi (-)

Normal

Sedang 9-12 Pingsan > 10 menit, defisit neurologi (+)

Abnormal

Berat 3-8 Pingsan > 6 jam, defisit neurologi (+)

Abnormal


Jenis keadaan benturan pada kepalaν Kepala diam dibentur oleh benda bergerak

hanya terjadi luka benturan ν Kepala bergerak membentur benda diam

Dapat terjadi : Getaran otak Deformasi tengkorak Pergeseran otak Rotasi otak Lesi kontra benturan

ν Kepala yang tidak dapat bergerak karena menyender pada benda lain oleh benda yang bergerak (kepala tergencet)Mula-mula terjadi adalah retak atau hancurnya tulang tengkorak. Bila hebat -> otak juga hancur

PATOFISIOLOGIMengapa TIK meningkat?

Adanya penambahan volume intrakranial seperti lesi massa atau proses desak ruang , edema otak generalisata -> peninggian tekanan Mengakibatkan apa?

1. ν Sakit kepala, biasanya memburuk pada pagi hari 2. ν Muntah, khususnya pada kasus akut, bersifat proyektil dan umumnya tidak didahului nausea3. ν Papiledema

Pada fase lanjut -> trias cushing ( tekanan sistolik, bradikardi, bradipneu)

NILAI GCS

Parameter / Respons Skor

Membuka Mata (E)1. - Spontan : membuka mata spontan2. - Thd rangsang suara : membuka mata bila

dipanggil atau diperintahkan3. - Thd rangsang nyeri : membuka mata bila ada

tekanan pada jari dia tasa bantalan kuku proksimal4. Tidak ada : mata tidak membuka terhadap rangsangan

apapun

432

1

Respons Verbal Terbaik (V)1. Orientasi baik : dpt bercakap2, mengetahui siapa dirinya,

dimana berada, bulan, dan tahun.2. Bingung : dapat bercakap2, tetapi ada disorientasi pada

satu atau lebih sferis3. Kata yg diucapkan tdk tepat : percakapan tdk dpt bertahan,

susunan kata kacau atau tidak tepat4. Tidak dapat dimengerti : mengeluarkan suara

(mis:merintih) tetapi tidak ada kata2 yg dapat dikenal.5. - Tidak ada : tdk mengeluarkan suara apapun

walaupun diberi rangsang nyeri

5

4

3

2

1

Respons Motorik Terbaik (M)1. - Mematuhi perintah : misal “angkat tangan”,

“tunjukkan dua jari”2. - Melokalisasi nyeri : tdk mematuhi perintah, tapi

berusaha menunjukkan lokasi nyeri dan mencoba menghilangkan rangsang nyeri tsb

3. - Reaksi fleksi : lengan fleksi bila diberi rangsang nyeri tp tdk ada usaha yg jelas utk menghilangkan rangsang nyeri, dan tanpa posisi fleksi abnormal

4. - Fleksi abnormal terhadap nyeri : lengan fleksi di siku dan pronasi, tangan mengepal (postur dekortikasi)

5. Ekstensi abnormal thd nyeri : ekstensi lengan di siku, lengan biasanya adduksi dan bahu berotasi ke dalam (postur deserebrasi)

6. Tidak ada : tdk ada respon thd nyeri; flaksid

65

4

3

2

1

Interpretasi :1. 15 = Sadar penuh2. <8 = koma

(Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Sylvia A. Price, Vol 2 Ed 6, EGC)

MANIFESTASI KLINIS1. pada konkusio, segera terjadi kehilangan kesadaran. Pada hematom, kesadaran mungkin hilang

segara, atau bertahap seiring dengan membesarnya hematom atau edema interstisium2. pola pernafasan dapat secara progresif menjadi abnormal3. respon pupil mungkin lenyap atau secara progresif memburuk4. nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan TIK5. dapat timbul muntah2 akibat peningkatan TIK6. perubahan perilaku, kognitif, dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat

timbul seera atau secara lambat.(Buku Saku Patofisiologi, Elizabeth J. Corwin)

Keluhan dan gejala :Hilangnya kesadarn yg sementaradan berlangsung dari beberap detik sampai beberapa menit tjd secra klasik pada commotion cerebri.

Pada coma yg berlangsung selama beberapa jam atau beberapa hari, kelihatannya merupakan edema atau contusion dan laserasio otak. Periode coma tergantung kpd luas dan letak cedera.Pada kasus2 yg berat, coma dapat berlangsung berjam2, berhari2, atau berminggu2.

Setelah penderita pulih kesadarannya, keluhan dan gejala berhubungan dng berat dan sifat cedera otak yg menyertai.Pd commotio otak yg ringan, pasien dapat terlihat normal kembali dalam waktu beberapa menit saja.Sedangakan pada laceratio atau contusion otak cenderung tjd mental confusion. Hemiplegia, aphasia, paralysis nervus cranialis, dan gejala fokal neurologist lainnyadapat pula dijumpai , yg bergantung pada sifat dan luasnya cedera otak. Pupil yg ipsilateral acapkali mengadakan dilatasi pada hemorrhage duramater.

Hilangnya daya ingatan selama beberapa saat terjadi segera setelah pulihnya kesadaran (amnesia post traumatika) dan selama beberapa saat sebelum cedera (amnesia pretraumatica atau amnesia retrograde).Amnesia ini acapkali berhubungan dng luasnya kerusakan otak.

(Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional, J.G. Chusid, UGM Press)

DIAGNOSISDiagnosis ditegakkan berdasarkan :

1. Anamnesis• Trauma kapitis dengan atau tanpa gangguan kesadaran atau dengan interval lucid• Perdarahan / otorrhea / rhinorrhea• Amnesia traumatika (retrograde / anterograde)

2. Hasil pemeriksaan klinis neurologis3. Foto kepala polos, posisi AP, lateral, tangensial4. Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikalDari hasil foto, perlu diperhatikan kemungkinan adanya fraktur :

• Linier• Impresi• Terbuka/tertutup

5. CT-Scan otak : untuk melihat kelainan yg mungkin tjd berupa• Gambaran kontusio• Gambaran edema otak• Gambaran perdarahan• Hematoma epidural• Hematoma subdural• Perdarahan subarakhnoid• Hematoma intraserebral


Pemeriksaan klinis umum dan neurologis :a. Penilaian kesadaran berupa GCSb. Penilaian fungsi vital tensi, nadi, pernafasanc. Otorrhea, rhinorrhead. Ecchymosis periorbital bilateral / eyes / hematoma kacamatae. Ecchymosis mastoid bilateral / battle’s signf.Gangguan fokal neurologikg. Fungsi motorik : lateralisasi, kekuatan ototh. Refleks tendon, refleks patologisi.Pemeriksaan fungsi batang otakj.Ukuran besar, bentuk, isokor / anisokor dan reaksi pupilk. Refleks korneal.Doll’s eye phenomenm. Monitor pola pernnafasan :

• Cheyne stokes : lesi di hemisfer• Central neurogenic hyperventilation : lesi di mesenfalon – pons• Apneustic breath : lesi di pons• Ataxic breath : lesi di medulla oblongata

n. Gangguan fungsi otonomo. Funduskopi


Pemeriksaan penunjangA. Hasil pemeriksaan laboratoriumPungsi lumbal dapat menegakkan adanya perdarahan subarachnoid dan menentukan tekanan LCS.Acapkali LCS tetap normal

dalam hal kontusio otak atau edema cerebri. Pada contusion atau laceratio otak dpt dijumpai LCS yg berdarah dng tekanannya yg

meninggi.B. Hasil pemeriksaan sinar XFoto sinar X tengkorak harus dikerjakan segera setelah keadaan pasien mengijinkan. Angiography cerebral dpt membantu

memperlihatkan hematoma subdural atau intracerebral. Kerapkali pneumogram bermanfaat dalam memperlihatkan dilatasi, pergeseran atau distorsi ventrikel yg tjd setelah cedera kepala. CT-scan dpt mengungkapkan adanya hematoma intracerebral atau extracerebral, dilatasi, pergeseran atau distoresi ventrikel.

C. Pemeriksaan khusus• Electroencephalography dpt menjadi pembantu diagnosa dan prognosa pada kasus2 tertentu• Echoencephalogram dpt menunjukkan adanya pergeseran garis tengah sebagaimana halnya pada kontusio otak, hematoma, dan edema cerebri• Brain scanning dpt memperlihatkan peningkatan uptake isotop di daerah hematoma, kontusio, atau edema• Psikometri sangat berguna setelah fase akut dalam menilai derajat dan tipe deficit organic

(Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional, J.G. Chusid, UGM Press)

PENATALAKSANAANSURVEY PRIMER

1. Airway (jalan nafas)Bebaskan jalan nafas dengan memeriksa mulut dan mengeluarkan darah, gigi yg patah, muntahan, dsb. Bila perlu lakukan

intubasi (waspadai kemungkinan adanya fraktur tulang leher)1. Breathing (pernafasan)

Pastikan pernafasan adekuat.Perhatikan frekuensi, pola nafas dan pernafasan dada atau perut dan kesetaraan pengembangan dada kanandan kiri (simetris).Bila ada gangguan pernafasan, cari penyebab apakah terdapat gangguan pada sentral (otak dan batang otak) atau perifer (otot pernafasan atau paru2).Bila perlu berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan dng target saturasi O2>92%.

1. Circulation (sirkulasi)Pertahankan BP sistolik >90mmHg.Berikan cairan IV NaCl 0,9% atau Ringer.Hindari cairan hipotonis.Bila perlu berikan

obat vasopresor dan atau inotropik.1. Disability (utk mengetahui lateralisasi dan kondisi umum dng pemeriksaan cepat status umum dan

neurologi)1. Tanda vital : BP, RR, nadi, suhu2. GCS3. Pupil : ukuran, bentuk, dan reflek cahaya4. Pemeriksaan neurology cepat : hemiparesis, refleks patologis5. Luka26. Anamnesa : AMPLE (Allergies, Medications, Past illness, Last meal, Events/Environment related to

the injury)SURVEY SEKUNDER, meliputi pemeriksaan dan tindakan lanjutan setelah kondisi pasien stabil

1. Laboratorium1. Darah : Hb, leukosit, hitung jenis leukosit, trombosit, ureum, kreatinin, GDS, analisa gas darah dan elektrolit2. Urine : perdarahan (+) / (-)3. Radiologi : foto polos kepala (AP, lateral, tangensial), CT scan otak, foto lainnya sesuai indikasi.

1. Manajemen Terapi1. Siapkan untuk operasi pada pasien yang mempunyai indikasi2. Siapkan untuk masuk ruang rawat3. Penanganan luka24. Pemberian terapi obat2an sesuai kebutuhan


A. Kritikal GCS 3-4Perawatan di Unit Intensif Neurologi (Neurological ICU / ICU)

B. Trauma Kapitis Sedang – Berat (GCS 5 - 12)1. Lanjutkan penanganan ABC2. Pantau tanda vital (suhu, RR, BP), pupil, GCS, gerakan ekstremitas sampai pasien sadar.3. Cegah kemungkinan terjadinya tekanan tinggi intracranial4. Atasi komplikasi5. Pemberian cairan dan nutrisi adekuat6. Roboransia, neuroprotektan, nootropik sesuai indikasi.

C. Trauma Kapitis Ringan (Komosio Serebri)1. Dirawat 2x24jam2. Tidur dng posisi kepala ditinggikan 30 derajat

3. Obat2 simptomatis spt analgetik, anti emetik, dll sesuai indikasi(Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal, PERDOSSI)

PENATALAKSANAAN SECARA UMUM DAN KHUSUSUmum :

A. airway ( jalan nafas ) : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan.

B. breathing ( pernapasan ) : tentukan apakah pasien bernapas spontan atau tidak. Jika tidak beri oksigen melalui masker oksigen. Jika pasien bernapas

spontan selidiki dan atasi cedera dengan pasang oksimeter nadi, jika tersedia, dengan tujuan menjaga saturasi oksigen minimumC. circulation ( sirkulasi ) :hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinyaD. disability

Khusus :a. cedera kepala ringan : pasien cidera kepala ini umunya dapat dipulangkan ke rumah tanpa perlu dilakukan

pemeriksaan CT Scan bila memenuhi kriteria berikut:i.hasil pemeriksaan neurologis dalam batas normalii. foto servikal jelas normaliii. adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien selama 24 jam pertama, dengan

instruksi untuk segera kembali ke bagian gawat darurat jika timbul gejala perburukan.b. cedera kepala sedang

i.pasien yang menderita komosio otak, dengan skala koma glasglow 15 ( sadar penuh, orientasi baik dan mengikuti perintah ) dan CT Scan normal, tidak perlu dirawat. Pasien dapat dipulangkan untuk observasi di rumah meskipun terdapat nyeri kepala, mual, muntah, pusing, atau amnesia.Resiko timbulnya lesi intrakranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang adalah minimal.

c. cedera kepala berati.penilaian ulang jalan nafas dan ventilasiii. monitor tekanan darah iii. pemasangan alat monitor tekanan intrakranial pada pasien pada pasien dengan skor GCS < 8, bila

memungkinaniv. penatalaksanan cairan : hanya larutan isotonis ( laruatan ringer laktat )v. nutrisi : cedera kepala berat menimbulkan respon hipermetabolik dan katabolik dengan keperluan

50-100 % lebih tinggi dari normal.vi. Temperatur badan : demam dapa mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif

dengan asetaminofen atau kompres dinginvii. Antikejang : fenitoin 15-20 mg/kg BBviii. Antibiotik : golongan penisilin dapat mengurangi resiko meningitis pneumokok pada pasien

dengan otorea, rinorea cairan serebrospinal.ix. CT Scan lanjutan : dilakukan 24 jam setelah cedera awal awal pada pasien dengan perdarahan

intrakranial untuk menilai perdarahan yang progresif atau yang timbul belakangan.Kapita Selekta Kedokteran. Jilid II. Edisi Ke III

KOMPLIKASI1. Konkusio 2. Konkusio adalah hilangnya kesadaran (dan kadang ingatan) sekejap, setelah terajdinya cedera pada otak

yang tidak menyebabkan kerusakan fisik yang nyata. 3. Konkusio menyebabkan kelainan fungsi otak tetapi tidak menyebabkan kerusakan struktural yang nyata. Hal

ini bahkan bisa terjadi setelah cedera kepala yang ringan, tergantung kepada goncangan yang menimpa otak didalam tulang tengkorak.

4. Konkusio bisa menyebabkan kebingungan, sakit kepala dan rasa mengantuk yang abnormal; sebagian besar penderita mengalami penyembuhan total dalam beberapa jam atau hari.

2. Gegar otak (kontusio serebri) 1. merupakan memar pada otak, yang biasanya disebabkan oleh pukulan langsung dan kuat ke kepala. 2. Robekan otak adalah robekan pada jaringan otak, yang seringkali disertai oleh luka di kepala yang nyata dan

patah tulang tengkorak. Gegar otak dan robekan otak lebih serius daripada konkusio. MRI menunjukkan kerusakan fisik pada otak yang bisa ringan atau bisa menyebabkan kelemahan pada satu sisi tubuh yang diserati dengan kebingungan atau bahkan koma.

3. Jika otak membengkak, maka bisa terjadi kerusakan lebih lanjut pada jaringan otak; pembengkakan yang sangat hebat bisa menyebabkan herniasi otak.

4. Pengobatan akan lebih rumit jika cedera otak disertai oleh cedera lainnya, terutama cedera dada.1. Perdarahan Intrakranial

1. Perdarahan intrakranial (hematoma intrakranial) adalah penimbunan darah di dalam otak atau diantara otak dengan tulang tengkorak.

2. Hematoma intrakranial bisa terjadi karena cedera atau stroke

1. Hematoma epidural berasal dari perdarahan di arteri yang terletak diantara meningens dan tulang tengkorak. Hal ini terjadi karena patah tulang tengkorak telah merobek arteri. Darah di dalam arteri memiliki tekanan lebih tinggi sehingga lebih cepat memancar.

1. Hematoma subdural berasal dari perdarahan pada vena di sekeliling otak. Perdarahan bisa terjadi segera setelah terjadinya cedera kepala berat atau beberapa saat kemudian setelah terjadinya cedera kepala yang lebih ringan. Hematoma subdural yang kecil pada dewasa seringkali diserap secara spontan.

Hematoma subdural yang besar, yang menyebabkan gejala-gejala neurologis biasanya dikeluarkan melalui pembedahan. Petunjuk dilakukannya pengaliran perdarahan ini adalah:

- sakit kepala yang menetap - rasa mengantuk yang hilang-timbul - linglung- perubahan ingatan - kelumpuhan ringan pada sisi tubuh yang berlawanan.

1. Epilepsi Pasca Trauma 1. Epilepsi pasca trauma adalah suatu kelainan dimana kejang terjadi beberapa waktu setelah otak mengalami

cedera karena benturan di kepala.1. Afasia

1. Afasia adalah hilangnya kemampuan untuk menggunakan bahasa karena terjadinya cedera pada area bahasa di otak.

1. Apraksia 1. Apraksia adalah ketidakmampuan untuk melakukan tugas yang memerlukan ingatan atau serangkaian

gerakan.1. Agnosia

1. Agnosia merupakan suatu kelainan dimana penderita dapat melihat dan merasakan sebuah benda tetapi tidak dapat menghubungkannya dengan peran atau fungsi normal dari benda tersebut.

2. Penderita tidak dapat mengenali wajah-wajah yang dulu dikenalnya dengan baik atau benda-benda umum (misalnya sendok atau pensil), meskipun mereka dapat melihat dan menggambarkan benda-benda tersebut.

1. Amnesia1. Amnesia adalah hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan untuk mengingat peristiwa yang baru saja

terjadi atau peristiwa yang sudah lama berlalu.(www.medicastore.com)

PROGNOSISCedera kepala bisa menyebabkan kematian atau penderita bisa mengalami penyembuhan total.Jenis dan beratnya kelainan

tergantung kepada lokasi dan beratnya kerusakan otak yang terjadi.Berbagai fungsi otak dapat dijalankan oleh beberapa area, sehingga area yang tidak mengalami kerusakan bisa menggantikan fungsi dari area lainnya yang mengalami kerusakan.

Tetapi semakin tua umur penderita, maka kemampuan otak untuk menggantikan fungsi satu sama lainnya, semakin berkurang. Kemampuan berbahasa pada anak kecil dijalankan oleh beberapa area di otak, sedangkan pada dewasa sudah dipusatkan pada satu area. Jika hemisfer kiri mengalami kerusakan hebat sebelum usia 8 tahun, maka hemisfer kanan bisa mengambil alih fungsi bahasa. Kerusakan area bahasa pada masa dewasa lebih cenderung menyebabkan kelainan yang menetap.

Beberapa fungsi (misalnya penglihatan serta pergerakan lengan dan tungkai) dikendalikan oleh area khusus pada salah satu sisi otak.Kerusakan pada area ini biasanya menyebabkan kelainan yang menetap.Dampak dari kerusakan ini bisa diminimalkan dengan menjalani terapi rehabilitasi.Penderita cedera kepala berat kadang mengalami amnesia dan tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah terjadinya penurunan kesadaran. Jika kesadaran telah kembali pada minggu pertama, maka biasanya ingatan penderita akan pulih kembali. Penderita bisa mengalami sindroma pasca konkusio, dimana sakit kepala terus menerus dirasakan dan terjadi gangguan ingatan.

Status vegetatif kronis merupakan keadaan tak sadarkan diri dalam waktu yang lama, yang disertai dengan siklus bangun dan tidur yang mendekati normal.

Keadaan ini merupakan akibat yang paling serius dari cedera kepala yang non-fatal.Penyebabnya adalah kerusakan pada bagian atas dari otak (yang mengendalikan fungsi mental), sedangkan talamus dan batang otak (yang mengatur siklus tidur, suhu tubuh, pernafasan dan denyut jantung) tetap ututh.Jika status vegetatif terus berlangsung selama lebih dari beberapa bulan, maka kemungkinan untuk sadar kembali sangat kecil.

(www.medicastore.com)

print lbm 1!

Documents