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Principais achados na tomografia de
cranio em Politraumatizados
Autor:Dr. Henrique Jorge Ribeiro
Médico espeialista em Imagiologia Clinica Multiperfil
Sumário
- Definição
- Objetivo
- Introdução
- Epidemiologia
- Tipos/ mecanismos de trauma
- Classificação do trauma
- Resumo
Definição de TCE
• É a toda e qualquer agressão inflingida ao cranio, encefálo, meninges e couro cabeludo, que determinam lesões anatómicas e funcionais destas estruturas.
• Causas principais
- acidentes de trânsito (atropelamentos, colisões, quedas bicicletas
- agressões
- ferimentos penetrantes (arma de fogo/ arma branca)
- Catástrofes
- Partos distócicos (uso de forceps), sindrome do shaken baby,
Objetivo
• Lembrar q a TC é o melhor é o método de imagem mais adequado na abordagem inicial do paciente com TCE
• Associado a angio tomografia, melhora e aumenta a a sensibilidade diagnóstica de lesões vasculares craniocervicais/ raquimedular graves e faciais associadas
• Rever algumas das lesões mais freqts no TCE e que as sequelas geralmente são muito debilitantes e com redução da qualidade de vida
Epidemiologia• Gênero Masculino Gênero Feminino
• Menor 1 ano 1.458 1.122
• 1 – 4 anos 3.176 2.273
• 5 – 9 anos 2.932 1.682
• 10 – 14 anos 2.899 1.200
• 15 – 19 anos 7.224 1.838
• 20 – 24 anos 8.393 1.714
• 25 – 29 anos 7.448 1.522
• 30 – 34 anos 7.220 1.397
• 35 – 39 anos 6.446 1.268
• 40 – 44 anos 5.812 1.154
• 45 – 49 anos 5.324 1.167
• 50 – 54 anos 4.981 1.115
• 55 – 59 anos 4.118 1.048
• 60 – 64 anos 3.499 1.012
• 65 – 69 anos 2.853 981
• 70 – 74 anos 2.419 1.150
• 75 – 79 anos 2.132 1.246
• 80 anos ou mais 2.872 2.562
• TOTAL 81.206 25.451
Fonte: Ministério da Saúde- Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS)http://www.smartkids.com.br/content/articles/images/224/origina
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Anatomia Básica
Netter - Atlas Anatomia Humana 6ª edição, Author: Elsevier Saúde
• Calota1. Frontal2. Parietal direito3. Parietal esquerdo4. Occipital
• Base5. Temporal direito6. Temporal esquerdo7. Esfenoide8. Etmoide
Netter - Atlas Anatomia Humana 6ª edição, Author: Elsevier Saúde
Anatomia básica
NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
SOBOTTA J. Atlas de Anatomia Humana.20 ed Guanab
20 ed GuanabaraKooganKoogan, 1995, 1995..
Exames Neuroimagem
• Os exames de imagem tem importancia fundamental no diagnóstico, prognóstico e evolução de lesões cranioencefálicas. Porquê?
• a) define a conduta terapêutica clínica ou cirúrgica de emergência
• b) ajuda no tipo de manuseio e monitorização terapêutica
• c) permite um prognóstico mais preciso da evolução do paciente
Exames de neuroimagem mais frequentes -Tomografia
• TC simples: exame de neuroimagem mais adequado e usado na emergência do TCE / angioTC no diagnóstico de lesões vasculares crânio-cervicais.
• maior acessibilidade, mais barata (em relação a R.M.) e ótima sensibilidade.
• detecta rapidamente na maioria dos casos, lesões fatais que necessitem de abordagem cirúrgica de imediato.
• TC “multislice” são extremamente rápidos e ideais para:
- pacientes agitados, com confusão mental e em crianças, (situações freqüentes nos pacientes com TCE).
Exames de neuroimagem - RM
Após estabilização clinica destes pacientes:
• R.M.: é mais sensivel que a TC, detecta e melhora a caraterização de lesões traumáticas encefálicas, do tipo:
- não hemorrágicas (LAD e isquêmicas)
- hemorrágicas de pequeno volume, e as de localização profunda ou infratentorial
- possíveis complicações tais como herniações cerebrais
Exames de neuroimagem
• Radiografia simples de crânio:
- não exclui lesão intracraniana,
- tem grandes índices de falso-negativos.
- fratura de cranio na radiografia simples, não indica obrigatóriamente presença de lesão intracraniana.
- Portanto, não é um método que deve ser utilizado para o rastreamento de lesão traumática intracraniana
Mecanismos de TraumaRevista da Associação Médica Brasileira, v.55, n.1, p.75-81, 2009http://producao.usp.br/handle/BDPI/9668
Classificação (mais usadas na pratica clinico-radiologica)
• clínica (feita baseando-se no exame objectivo (fisico) do doente) - Escala coma Glasgow
• anatómica (feita baseando-se na localização (tipo) de lesões.
• Primárias e Secundárias
Classificação
Obs.: medidas terapêuticas efectuadas, que envolvem o bloqueio neuromuscular e sedação profunda, limitam a utilidade desta.
Ligeiros (= 15-13) Moderados (= 9-12) Graves (≤ 8)
Estabelece uma correlação, quer com a gravidade do TCE quer com o prognóstico.
Escala de Coma de Glasgow
Classif. Marshall para TCE baseado na TC
Clssif. Marshall- TCE baseado na TC inicial
Descrição da Tc cranio
Lesão difusa I Não há patologia visivel na Tc
Lesão difusa II Cisternas presentes. Desvio linha média 0,5- mm e ou lesões densas presentes. N há lesões expansivas 25ml;Pode haver fragmentos ósseos ou corpos estranhos
Lesão difusa III (edema) Cisternas comprimidas ou ausentes, com desvio de linha média entre 0-5mm, sem lesões expansivas
Lesão difusa IV (desvio Desvio de linha média > 5mm, sem lesões expansivas
Lesão expansiva evacuada Qualquer lesão cirurgicamente evacuada
Lesão expansiva não evacuada Lesão > 25ml, densidade mista ou alta, não evacuada
I
I
II
III
IV
V
VI
Classif. Roterdão para TCE baseado na TC InicialValor preditivo Score
Cisternas da base
Normal 0
Comprimidas 1
Ausente 2
Desvio da Linha Média
Inferior / = 5 mm 0
Superior 5 mm 1
Lesão Epidural
Presente 0
Ausente 1
Hemooragia intravent ou HSA
Ausente 0
Presente 1
Score máximo = 15Score mínimo = 3
Classificação do TCE• podem ser classificadas em primárias e secundárias.
• Lesões traumáticas primárias:
• • Fratura óssea (laceração de partes moles e hematoma subgaleal);
• - abertas
• - fechadas
• • Hemorragia extra-axial:a) hematoma epiduralb) hematoma subduralc) hemorragia subaracnóide;
• • Lesões intra-axiais:a) lesão axonal difusab) contusão corticalc) lesão no tronco cerebrald) hemorragia intraventricular/plexo coróide;
• Lesões traumáticas secundárias (complicações?):- herniações cerebrais- edema cerebral difuso MORTE ENCEFÁLICA - isquemia traumática (infartos)
Classificação das fraturas do crânio
• As # crânio podem ser lineares ou cominutivas e acompanhadas de afundamento ou diastáse das suturas (cças).
• # base do cranio geralmente levam a rutura das meninges (VII par/ facial mais freqte afetado)
- as # lineares são geralmente acompanhadas de hematomas epi ou subdurais
- as # com afundamento tipico, associam-se á lesões do parenquima, durais ou HSA
. A maioria das # não exigem redução cirurgica, excepto: - a) se fragmentos ósseos comprimem o cerebro
- b)se fragmentos mal alinhados e ou
- c) afundamento ≥ a 1 cm ou maior que espessura a da calota craniana
Sinais de fraturas do cranio/ Clinica
• Lesões do couro cabeludo
• Edema/ hematoma subgaleal
• Hematoma periorbitário (olhos de guaxinim)
• Hematoma retroauricular (Sinal de Battle)
• Fistula liquórica (otorráquia e rinorráquia)
• Cefaleias
• Hipersensibilidade ao ruído e a luz
• Irritabilidade e Confusão
• Tonturas / vertigens
• Náusea / vómitos
• Amnésia (Anterograda/ Retrógrada)
• Anisocória
Hipertensão intracraniana com triada clássica:
CEFALÉIA, VÔMITOS E EDEMA DE PAPILA
Classificação Anatómica
• Morfologia da lesão do cerebro
A)Lesões intracanianas
- Focais : Hematomas: epidural, subdural ou intracerebral
- Difusas: concussão, contusão, lesão hipóxica e isquémica – edema cerebral e lesão axonal difusa
B) Extracranianas
- Couro cabeludo: hematoma/ edema subgaleal, laceração
Classificação Anatómica
Difusas
Concussão cerebral:
• Concussão cerebral: perda imediata da consciência no momento do tce, recuperavel em até 24 h, sem sequelas (inferior á 6 h)
• pode ser acompanhada de amnésia retrógrada e anterógrada (pós trauma)
Fonte: PACS Multpfl
Classificação
• Lesão Axional Difusa:
. Alterações importantes do nível consciencia na altura do trauma
- micro-ruturas de axônios na substância branca dos tratos nos hemisférios cerebrais e corpo caloso
- causada por forças rotacionais abruptas,
• qd cranio em movimento é freado bruscamente
• causa rutura de axônios e vasos em várias áreas dos hemisférios, o cissilhamento e dura mais de 6 h
• Sinais de mau prognóstico:
- Coma superior 24 h
- Sinais de envolvimento do tronco cerebral (Centro. Resp., Cardiovasc., Centro da Vigilia, pares nervos cranianos)
Classificação Anatómica
Lesões focais:
• Contusão
– resulta de hemorragia subpial e do edema associado (cerca de 31% dos doentes na TC á entrada),
- Geralmente n há lesão da pia-mater/aracnóide
- São mais graves quando associadas a fracturas do crânio
- localiza-se sobretudo nas áreas que contactam com a superfície óssea craniana.
- defeitos neurológicos, dependem da área afectada e duram + 24 h
- podem causar efeito de massa significativo pelo edema ou hemorragia.
- podem agravar a lesão secundária no tecido adjacente por libertação de neurotransmissores e alterações bioquímicas locais
Lesões focais:
• Lacerações:
- Ruturas de tecido cerebral, acompanhadas de feridas visiveis do couro cabeludo e fraturas do cranio
- Mais graves q as contusões e concussões
- Lesão estrutural mínima ou causar hemiparesia, com confusão mental e ou coma
- Se edema cerebral, a lesão cerebral geralmente também
Classificação Anatómica
• Hematoma Subdural
- ocorre sobretudo devido a rotura das veias durais em ponte, que drenam directamente para os seios venosos
- Pode ser uni ou bilaterais
- Pode originar-se por rotura de veias corticais.
- Pode ser: agudo (composto por coágulo e sangue - < 48horas), com mortalidade
- subagudos (composto por sangue e fluido de 2-14 dias),
- crónicos (composto por fluido – acima de 14 dias
Classificação AnatómicaHSD
- Os agudos correspondem a 50-60% e
- raramente têm etiologia não traumática, (Ex.: doentes anticoagulados)
- Bom prognóstico qd não associadas a laceração de parenquima e vasos
- Tto cirurgico ou n dependente da extensão (evacuação do hematoma)
- HSD crónico: mais comum cças e idosos
- Factores predisponentes: alcoolismo, epilepsia, anticoagulantes e diálise
Hematoma Epidural/ Extradural
• Ocorre em 1-2% dos TCE
• Cerca de 5-15% das lesões cranianas fatais
• não ultrapassam as linhas de sutura
• Forma de lente biconvexa
• mais comum em pessoas com menos de 50 anos
• e sobretudo na idade pediátrica, devido à vascularização dural e intradiplóica abundante
Hematoma Epidural/ Extradural
• Frequentemente associado a fracturas cranianas que provocam laceração de vasos durais
• exemplo clássico é a laceração da artéria meníngea média após fractura temporo-parietal
• Causa compressões ventriculares, herniações cerebrais
Pior prognóstico se hernições do parenquima
Herniação cerebral
• 1) Hernia do cíngulo debaixoda foice do cerebro.
• 2) Hernia diencefálica comdescida do tronco encefálico
• 3) Hernia transtentorial, acima da tenda do cerebelo
• 4) Hernia amigdalina atravésdo forame occipital.
• 5) transcalvaria
Homorragia Subaracnoidea
• Presença de sangue no espaço subaracnóide
• Provocada por rutura/ laceração de artérias ou veias corticais
• por extensão de hemorragia proveniente de contusões corticais.
• presente na maioria dos casos de TCEs moderados ou graves
• Em geral localiza-se na cisterna interpeduncular ou silviana
Homorragia Subaracnoidea
• é uma imagem hiperatenuante que preenche as cisternas e os sulcos corticais
• Suspeitar de lesão vascular maior associada, se desproporção entre o tipo de trauma e quantidade de hemorragia na TC
•Nestes casos fazer angioTC ou Arteriografia digital ou ainda RM
Hemorragia Intraventricular
• Ocorre em 25% dos casos de TCE grave
• Geralmente associada à existência concomitante
de hematomas intraparenquimatosos e LAD, substancia cinzenta ou tronco cerebral
• resulta em geral de ruptura de veias ependimárias ou
• extensão de hematoma intraparenquimatoso através do IV ventrículo.
• Raramente é um achado isolado
Resumo
• A neuroimagem do traumatismo TCE tem grande importancia na diagnóstico de lesões traumáticas intracranianas
• A TC é o método por imagem mais adequado no atendimento inicial do TCE mostrando rapidamente lesões potencialmente fatais que necessitem de tratamento cirúrgico imediato.
• A angiotomografia permite diagnosticar lesões vasculares crânio-cervicais potencialmente graves associadas.
• A RM contribui no aumento da detecção e caracterização das lesões cranioencefálicas e possíveis complicações.
• Lembrar que as sequelas geralmente são muito debilitantes e com redução significativa da qualidade de vida do paciente
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• http:/anatpat.unicamp.br/neurorotaulas.html
• www.unifesp.br
• www.medstudents.com.br/ neuroc/neuroc1.htm
• www.google.com.br/imagens
Olha só
Hoje xtou mais cansado que esta cadeira