primeros pasos

EDUCANDO AL DIABTICO EN ATENCIN PRIMARIA: LA VISIN ENFERMERAManual elaborado en el marco del Convenio de Colaboracin, firmado en julio del 2002 entre la Consejera de Salud y la Asociacin Andaluza de Enfermera Comunitaria (ASANEC)

Desde la ASANEC queremos expresar nuestro agradecimiento a LifeScan, Johnson & Johnson S.A., y muy especialmente a Javier Garca Valero, por la colaboracin en la edicin de este manual y en el patrocinio de los diferentes cursos que se van a impartir en cada una de las provincias andaluzas, los cuales estn avalados por el Convenio de Colaboracin firmado en junio del 2003 entre el Servicio Andaluz de Salud y la Asociacin Andaluza de Enfermera Comunitaria.

/ AUTORES Nieves Lafuente RoblesEnfermera Unidad Diabetes Distrito Poniente.

Rafaela Cruz ArndigaEnfermera ZBS Baeza. Distrito Nordeste de Jan.

Emilio Garca GarcaMdico Endocrinlogo peditrico Hospital Torrecrdenas.

Juan Pedro Batres SiciliaEnfermero ZBS beda. Distrito Nordeste de Jan.

M Luisa Castilla RomeroEnfermera ZBS Puerto de Sta. Mara. Distrito Baha de Cdiz.

Alejandro Granados AlbaEnfermero Hospital Torrecrdenas.

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/ NDICE/ PRESENTACIN...................................................................................................................................................................11 / PRLOGO .....................................................................................................................................................................................13 / INTRODUCCIN ..................................................................................................................................................................15 / DIAGNSTICOS DE ENFERMERA RELACIONADOS CON PROCESO DIABETES ....................................................................................................................................19 / NOCIONES BSICAS SOBRE EL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO - Funciones de la insulina. .....................................................................................................................24 - Hormonas de contrarregulacin. ............................................................................................26 - Qu sucede en la diabetes mellitus? ...............................................................................26 / DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DE LA DIABETES - Mtodos para el diagnstico. ......................................................................................................30 - Indicaciones de cribado en la poblacin general. ............................................30 - Criterios diagnsticos de diabetes mellitus. ............................................................31 - Otras alteraciones del metabolismo hidrocarbonado. ..............................32 - Cribado y diagnstico de la diabetes gestacional. ..........................................32 - Clasificacin. ........................................................................................................................................................34 - Criterios de control en la diabetes mellitus. .............................................................35 / LA ALIMENTACIN - Objetivos de una dieta. ..........................................................................................................................38 - Cmo elaborar una dieta....................................................................................................................38 - Dieta por raciones. .......................................................................................................................................40 - Raciones de hidratos de carbono. ..........................................................................................41 - Porciones de alimentos diarios de los grupos bsicos. ...........................45 - Alimentacin diaria de un adulto para prdida de peso. .......................46 - Representacin grfica de una dieta de 1500 caloras. .............................47 - Cmo ensearlo? .......................................................................................................................................48 - Valoracin. ..............................................................................................................................................................49 - Diagnsticos de enfermera, NIC y NOC.......................................................................50 / PLAN TERAPUTICO Tratamiento con ADO: ...................................................................................................................................56 - Secretagogos. ....................................................................................................................................................56 - Biguanidas. ............................................................................................................................................................57 - Tiazolindindionas. .........................................................................................................................................59 - Inhibidores de las alfa-glucosidasas. .................................................................................59 - Tratamiento: diabtico con normopeso. ......................................................................63 - Tratamiento: diabtico obeso o con sobrepeso. ...............................................64 7

EDUCANDO AL DIABTICO EN ATENCIN PRIMARIA: LA VISIN ENFERMERA

Tratamiento con insulina: .........................................................................................................................65 - Introduccin. ........................................................................................................................................................65 - Qu debemos ensear. ..........................................................................................................................66 > Tiempos tericos de accin insulnica. .........................................................67 > Tcnicas de preparacin de insulina. ..............................................................70 > Zonas de inyeccin. ...............................................................................................................75 > Tcnica de administracin. ...........................................................................................78 > Conservacin. ..................................................................................................................................80 - Pautas de administracin. .................................................................................................................71 - Investigacin nuevas vas. ................................................................................................................85 - Valoracin de la tcnica de insulina. ...................................................................................87 - Diagnsticos de enfermera, NIC y NOC.......................................................................88 Autocontrol: .................................................................................................................................................................92 - Autoanlisis de glucemia. .................................................................................................................92 - Recomendaciones de frecuencia de autoanlisis............................................97 - Avances en la monitorizacin de la glucemia. ......................................................98 - Valoracin. ...........................................................................................................................................................100 - Diagnsticos de enfermera, NIC y NOC. ..................................................................100 / COMPLICACIONES AGUDAS Hipoglucemia: ........................................................................................................................................................106 - Tipos. ...........................................................................................................................................................................106 - Prevencin. .........................................................................................................................................................107 - Causas. .....................................................................................................................................................................107 - Cmo actuar. ....................................................................................................................................................109 - Valoracin. ...........................................................................................................................................................110 HIPERGLUCEMIA: ..................................................................................................................................................110 Cetosis. .............................................................................................................................................................................110 - Presencia de cuerpos cetnicos en sangre. ..........................................................110 - Causas. .....................................................................................................................................................................111 - Medidas preventivas. ...........................................................................................................................111 - Cmo proceder. ............................................................................................................................................111 Cetoacidosis..............................................................................................................................................................112 - Manifestaciones clnicas. ................................................................................................................112 - Cmo proceder .............................................................................................................................................113 Coma hiperosmolar no cetsico...................................................................................................113 - Medidas preventivas. ...........................................................................................................................113 - Cmo proceder. ............................................................................................................................................114 - Valoracin. ...........................................................................................................................................................114 - Diagnsticos de enfermera, NIC y NOC. ..................................................................114 / COMPLICACIONES CRNICAS Nefropata diabtica. .....................................................................................................................................118 - Parmetros de microalbuminuria. .....................................................................................118 - Recomendaciones generales. ..................................................................................................119 8

NDICE

- Screening. ............................................................................................................................................................119 - Tratamiento. ......................................................................................................................................................119 Complicaciones oculares. .......................................................................................................................120 - Criterios y frecuencia de exploracin............................................................................120 - Actuaciones de enfermera..........................................................................................................120 Disfuncin erctil. ..............................................................................................................................................121 / CUIDADOS DE LOS PIES - Prevencin. .........................................................................................................................................................126 - Factores de riesgo. ...................................................................................................................................126 - Neuropata sensorial-motora. ..................................................................................................126 - Screening. ............................................................................................................................................................127 - Exploracin neuroptica de los pies. .............................................................................127 - Enfermedad vascular perifrica. ...........................................................................................127 - Screening. ............................................................................................................................................................128 - Exploracin vascular de los pies. ........................................................................................128 - Frecuencia de exploracin segn riesgo..................................................................128 - Educacin sanitaria a paciente, familia y cuidadores.............................129 - Tratamiento de patologa no ulcerativa. ....................................................................130 - lceras de pie diabtico. .................................................................................................................131 - Tratamiento local de la lcera..................................................................................................131 - Valoracin. ...........................................................................................................................................................132 - Diagnsticos de enfermera, NIC y NOC. ..................................................................133 / TABACO Y DIABETES - Obstculos para dejar de fumar. ...........................................................................................138 - Claves para dejar de fumar. .........................................................................................................140 - Lo que debe saber una persona diabtica..............................................................141 / EJERCICIO FSICO - Efectos en la glucemia. ......................................................................................................................146 - Reglas del ejercicio fsico. ..............................................................................................................149 - Diagnsticos de enfermera, NIC y NOC. ..................................................................151 / EDUCACIN DIABETOLGICA - Actuaciones de enfermera en la DM tipo 1. ........................................................154 - Actuaciones de enfermera en la DM tipo 2. ........................................................155 - Principales ventajas de la eps individual. ................................................................156 - Principales ventajas de la eps grupal. ...........................................................................157 - Requisitos para realizar eps en grupo. .........................................................................157 - Programa educativo grupal para personas con DM tipo 2. .............158 - Programa educativo grupal para personas con DM tipo 1. .............167

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/ PRESENTACINEl Plan Marco de Calidad de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca y el nuevo marco poltico de salud para todos de la Regin Europea de la OMS Salud para todos en el siglo XXI (SALUD 21), recoge como uno de sus fines adecuar las competencias profesionales a las necesidades de salud de la poblacin. Es intencin del Servicio Andaluz de Salud desarrollar un espacio de mayor colaboracin con las sociedades cientfico-sanitarias, entre ellas la ASANEC, en programas y reas de formacin, investigacin, produccin cientfica y evaluacin de la efectividad de los cuidados que todos los profesionales de enfermera, desde su competencia profesional, han de prestar a todos los andaluces y andaluzas que requieran asistencia. Para este propsito de mejora de la calidad asistencial as como el de impulsar la difusin e implantacin de revisiones sobre reas de la prctica clnica de los cuidados que mejoren la efectividad de los mismos, tanto el Servicio Andaluz de Salud como la ASANEC, creen conveniente canalizar determinadas acciones a travs del Convenio de Colaboracin firmado entre ambos en Junio de 2003, en donde se recoge un Plan de Formacin Continuada para los profesionales de enfermera de Atencin Primaria, orientado hacia las necesidades que ms pueden demandar los profesionales, conjugando siempre:

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- Aquellos problemas de mayor necesidad de cuidados en poblaciones especficas: ancianos frgiles, inmovilizados, crnicos-diabetes-, etc. - La lnea de procesos asistenciales priorizados en el Plan de Calidad de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. - El Plan Integral de Atencin a Diabetes de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. - La mejora de la calidad de la atencin de enfermera. Por tal motivo en el Convenio de Colaboracin SAS ASANEC se incluyen, entre otros, el desarrollo en cada una de las provincias andaluzas del Curso Educando al Diabtico en Atencin Primaria: La Visin Enfermera, el cual recoge contenidos de prctica clnica avanzada en Enfermera. El Manual de apoyo que se pone a disposicin de todos los asistentes a este curso es eminentemente prctico, buscando contribuir a que las enfermeras andaluzas participen decididamente en la mejora de la efectividad y de la eficiencia de los cuidados que ofrecen tanto a los ciudadanos andaluces afectados por este proceso, como a las personas de su entorno familiar ms prximo. Esperamos que el esfuerzo que realizan conjuntamente el Servicio Andaluz de Salud y la Asociacin Andaluza de Enfermera Comunitaria (ASANEC) para las enfermeras del Sistema Sanitario Pblico Andaluz, en la organizacin y desarrollo de actividades formativas como el Curso Educando al Diabtico en Atencin Primaria: La Visin Enfermera, contribuyan al objetivo final que se persigue: mejorar el estado de salud de todos los andaluces y andaluzas.

Juan Carlos Castro lvarez Director Gerente del SAS12

Eugenio Contreras Fernndez Presidente de la ASANEC

/ PRLOGOLa estrategia de impulsar la gestin por procesos asistenciales integrados, desarrollada por la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca, est posibilitando mltiples acciones dirigidas a conformar un modelo de cooperacin profesional que permita una respuesta ms adecuada a los requerimientos asistenciales y, por lo tanto, a las necesidades del paciente. Desde la idea de la mejora continua de la calidad, se intenta consolidar una organizacin ms horizontal en la cual elementos como la continuidad asistencial sean considerados una dimensin esencial de la calidad de los servicios que se prestan. Los procesos asistenciales determinan los componentes principales de la atencin a un paciente: los escenarios donde se producen las actuaciones, las acciones que se han de desarrollar, as como las competencias profesionales para poder ofertar un servicio de calidad. En este contexto, es importante contar con instrumentos complementarios que puedan servir de ayuda a los profesionales para que puedan actualizar o bien adquirir las competencias que en forma de conocimientos, pero sobre todo, de habilidades y actitudes son necesarios para un abordaje adecuado de los procesos asistenciales. La edicin de este manual para la educacin diabetolgica dirigido a los enfermeros, pone en mano de estos profesionales una herramienta de enorme utilidad

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para desarrollar uno de los aspectos ms determinantes del Proceso Asistencial Diabetes, como es capacitar al propio paciente en el control de su enfermedad. Es importante igualmente sealar, por lo que supone de valor aadido, que este manual se ha elaborado en el marco del convenio de colaboracin firmado entre la Consejera de Salud y la Asociacin Andaluza de Enfermera Comunitaria (ASANEC), lo que refuerza las funciones de generar conocimiento y de dar soporte a la competencia profesional que deben asumir las sociedades cientficas, dentro de un marco de cooperacin institucional. Sin duda, el momento no puede ser ms oportuno: el Proceso Diabetes se encuentra en fase de implantacin en todos los centros asistenciales del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca y acaba de lanzarse por parte de la Consejera de Salud el Plan Integral de Diabetes, un gran esfuerzo para conseguir avances notables en la lucha contra esta enfermedad que contina siendo un problema de salud de gran prevalencia en nuestra Comunidad Autnoma. De todo ello nace nuestro agradecimiento ms profundo a todas las personas que han hecho posible que hoy contemos con un producto tangible, de utilidad para nuestros profesionales y de aplicacin inmediata para los pacientes.

Antonio Torres Olivera Director General de Organizacin de Procesos y Formacin Consejera de Salud de la Junta de Andaluca

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/ INTRODUCCINLa Asociacin Andaluza de Enfermera Comunitaria (ASANEC), siempre ha tenido como uno de sus objetivos principales la Formacin Continua de los profesionales enfermeros de la Sanidad Publica Andaluza. Siempre ha hecho esfuerzos, para que, el papel de la Enfermera Comunitaria se desarrolle al mximo, y mejorar da a da los cuidados que prestamos a todas las personas que viven en Andaluca. Este esfuerzo, se vio refrendado y apoyado por el Convenio Marco firmado entre la Consejera de Salud y la ASANEC (4 de Julio del 2002), en el que una de sus lneas de actuacin recogidas es contribuir a la Formacin Continua de los profesionales del Sistema Sanitario Pblico Andaluz. Desde ste mbito, naci este curso y nos propusimos elaborar un manual, que sirviera de apoyo al curso EDUCANDO AL DIABTICO EN ATENCIN PRIMARIA: LA VISIN ENFERMERA, que imparte la ASANEC, en varios puntos de Andaluca. Este manual tiene un objetivo ambicioso, ya que, pretende facilitar nuestra labor cuando nos encontremos dando cuidados a las personas diabticas: educndoles o transmitindoles conocimientos o ensendoles habilidades o intentando motivarles, haciendo que consigan un cambio hacia actitudes ms positivas para llegar a un buen autocontrol de su enfermedad. La Diabetes es una enfermedad compleja, y como tal, requiere que los profesionales de Enfermera aprendamos como proporcionar con la mayor calidad, unos cuidados enfermeros igualmente complejos. Para lo cual, es necesario que comencemos a sistematizar los cuidados, utilizando metodologa enfermera.

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Estudios epidemiolgicos nos dicen que cada vez crece ms el nmero de personas diabticas tipo 2, esta patologa genera un gran nmero de respuestas humanas que pueden poner de manifiesto una alteracin de diversas necesidades bsicas y tendremos que hacer uso de instrumentos enfermeros, para evitar un deterioro de la calidad de vida que limite la autonoma del individuo. A lo largo de este curso y con ayuda de este material intentaremos: simplificar conceptos, aportar ideas, sensibilizar a los profesionales para que, utilicen la metodologa y terminologa enfermera y as facilitar la resolucin de las diferentes necesidades alteradas. Creemos que la parte novedosa de este curso es la introduccin del uso de la terminologa enfermera para esta patologa, en la que se expondrn en cada captulo las etiquetas diagnsticas, las intervenciones y actividades y los resultados ms usados en Atencin Primaria de Salud para la Diabetes. Desde la ASANEC, esperamos que os sirva de ayuda cuando regresis a vuestros lugares de trabajo, as mismo nos gustara completarla con todas las ideas, sugerencias, novedades... que podis aportarnos a lo largo del curso.

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DIAGNSTICOS ENFERMEROS RELACIONADOS CON PROCESO DIABETES

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CLASIFICACIN NANDA 2001-2002Cod. NANDA

ETIQUETA DIAGNSTICA Desequilibrio Nutricional por exceso Deterioro de la Integridad cutnea Riesgo de Deterioro de la Integridad cutnea Cansancio desempeo del Rol de cuidador Riesgo de Cansancio en el desempeo del Rol de cuidador Deterioro de la Adaptacin Manejo inefectivo del rgimen teraputico Incumplimiento del tratamiento (especificar) Deterioro de la Movilidad fsica Deterioro del patrn de Sueo Trastorno de la Percepcin sensorial (especificar: visual, tctil...) Conocimientos deficientes (especificar) Dolor crnico

00001 00046 00047 00061 00062 00070 00078 00079 00085 00095 00122 00126 00133

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NOCIONES BSICAS SOBRE EL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO/ / /

Funciones de la insulina Hormonas de contrarregulacin Qu sucede en la diabetes mellitus?

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Los niveles de glucosa en sangre se regulan por un sistema hormonal que permite que las variaciones de la glucemia en individuos sanos sean mnimas. As los niveles plasmticos de glucosa varan entre 70 y 110 mg/dl en situacin de ayunas en la poblacin sana. Cuando se ingiere un alimento rico en carbohidratos, las cifras de glucosa plasmtica aumentan como consecuencia de la absorcin de la glucosa que se produce tras la digestin de dichos alimentos. stos producen una serie de reacciones hormonales y metablicas que logran mantener dichos niveles dentro de un margen estrecho, siendo la glucemia dos horas despus de la ingestin de cualquier alimento menor a 140 mg/dl. Habitualmente la elevacin de la glucemia posprandial es menor con la cena que con la comida y el desayuno, independientemente de la cantidad y clase de carbohidratos que se ingiere. El nivel de glucosa plasmtica tiende a descender durante las primeras horas de la noche, siendo mnimo entre 3 a 4 horas despus de haber iniciado el sueo, estando en cifras prximas a 60 mg/dl. Habitualmente la glucosa plasmtica tiende a elevarse aproximadamente entre 1 2 horas antes de levantarse, encontrndose, como hemos dicho antes, unos valores en ayunas que oscilan entre 70 y 110 mg/dl. El principal factor hormonal que induce disminucin de la glucemia es la insulina, que tiene unos cambios paralelos en plasma a los de la glucosa.

Funciones de la insulinaLa mayora de las funciones del organismo estn mediadas por diferentes hormonas. Una de las ms importantes es la insulina, se sintetiza y libera en las clulas beta de los islotes de Langerhans situados en la glndula pancretica.24

NOCIONES BSICAS SOBRE EL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

La insulina es imprescindible para el desarrollo del organismo. Es "la llave que permite abrir las puertas de las clulas diana" (msculo, hgado, tejido muscular y tejido graso) para que la glucosa pueda entrar en su interior y pueda ser utilizada por estas clulas o almacenada en forma de glucgeno. El estmulo para la secrecin de insulina, tras la ingesta de alimentos, est mediatizado por seales que se generan en el estmago e intestino despus de la ingesta (hormonas enteropancreticas). Entre todas ellas destaca el glucagn. En la membrana de las clulas beta pancreticas existe un medidor de la concentracin de glucosa en sangre (glucoreceptor), que permite, en todo momento, conocer la concentracin de glucosa en sangre y, a partir de aqu, segregar la cantidad de insulina adecuada. Este aumento de la secrecin de insulina se comprueba, fundamentalmente, despus de las comidas y tiene como objetivo impedir que se produzcan elevaciones importantes de la glucemia. Existen determinadas clulas del organismo que no requieren la presencia de insulina para que la glucosa pueda ser utilizada en su interior. Estas clulas captan la glucosa de forma directa y en funcin de su concentracin en sangre. Ello se debe a que constituyen rganos que no pueden dejar de ejercer su funcin especfica independientemente de la situacin clnica o fisiolgica en que se encuentren. Entre estas clulas estn las neuronas, las fibras nerviosas, la retina, las clulas renales, los glbulos rojos, etc. A estas clulas se las denomina insulinoindependientes. En situaciones de ayuno prolongado la secrecin de insulina se interrumpe, reservando la glucosa para estos importantes rganos insulinoindependientes. Otras funciones de la insulina son las de transformar los excesos de hidratos de carbono de la dieta en forma de grasas en el tejido adiposo y los aminocidos en forma de protenas en el tejido muscular. En resumen la insulina acta:25


Permitiendo el paso de glucosa al interior de las clulas, abriendo las puertas de las membranas celulares. Estimulando el depsito de glucosa en forma de glucgeno en el hgado y en el msculo (glucogenogensis). Estimulando la formacin de grasa (lipognesis) cuando existe un exceso de hidratos de carbono. Estimulando la formacin de protenas a partir de los aminocidos de la dieta.

Hormonas de contrarregulacinEn contraposicin a la accin de la insulina, como reguladora del metabolismo de la glucosa, existen una serie de hormonas cuyas funciones son opuestas a la insulina, es decir, aumentan los niveles de glucosa en sangre. Normalmente existe un equilibrio entre estos dos sistemas reguladores con el objeto de mantener las cifras de glucemia dentro de unos mrgenes de normalidad. Entre estas hormonas se encuentran el glucagn, la adrenalina, la cortisona y la hormona de crecimiento. Estas hormonas son antagnicas a la insulina.

Qu sucede en la diabetes mellitus?Es fcil suponer que un dficit de insulina (total o parcial) va a suponer una reaccin en cadena, secundaria a la imposibilidad (total o parcial) de utilizacin de la glucosa por los rganos insulinodependientes. Por otra parte, el equilibrio que existe entre la insulina y las hormonas de contrarregulacin en sujetos no diabticos, se pierde, predominando la accin de las hormonas contrarreguladoras por lo que los efectos catablicos se magnifican.26

NOCIONES BSICAS SOBRE EL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

Ello origina que aumente la degradacin del glucgeno en glucosa (glucogenolsis) y un aumento de cidos grasos a partir de los depsitos de triglicridos (lipolisis). Todo ello conlleva que los niveles de glucosa en sangre aumenten de forma desmesurada produciendo las manifestaciones clnicas caractersticas de la diabetes. El organismo necesita glucosa las 24 horas del da. Durante los periodos de ayuno la obtendr de los depsitos de reserva: glucgeno heptico y grasas. El organismo necesita tambin insulina las 24 horas del da para poder metabolizar la glucosa.

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DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN/ /

Mtodos para el diagnstico Indicaciones de cribado en la poblacin general Criterios diagnsticos de diabetes mellitus Otras alteraciones del metabolismo hidrocarbonado Cribado y diagnstico de la diabetes gestacional Clasificacin Criterios de control

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El trmino diabetes mellitus (DM) engloba un conjunto de enfermedades metablicas caracterizadas por la presencia de niveles elevados de glucosa en sangre, tambin llamada hiperglucemia, que puede estar producida por una deficiente secrecin de la insulina, una resistencia a la accin de la misma o una mezcla de ambas.

Mtodos para el diagnsticoHay tres mtodos para poder llegar al diagnstico de la DM: a) Glucemia basal en plasma venoso. b) Glucemia al azar en plasma venoso. c) Sobrecarga oral con 75 g de glucosa (SOG)*. Todos ellos son vlidos para el diagnstico de diabetes. Cualquiera de los tres ha de confirmarse en una segunda ocasin prxima, por cualquiera de los tres mtodos. La hemoglobina glicosilada y la glucemia capilar no estn aceptados aun como mtodos diagnsticos. La prueba de eleccin para el diagnstico debe ser la glucemia basal en plasma venoso.

Indicaciones de cribado en la poblacin generalNo est indicado el cribado poblacional. Se considera el cribado oportunista en los siguientes casos: 1. Personas de ms de 45 aos, con intervalos de 3 aos (si ms de 90 mg/dl: repetir anualmente). 2. Personas con sobrepeso u obesidad (con IMC >27% en hombres y > de 25% en mujeres). 3. Antecedentes familiares en primer grado de diabetes mellitus.

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DIAGNSTICO y CLASIFICACIN

4. Personas de determinados grupos tnicos. 5. Mujeres con antecedentes de Diabetes Gestacional. 6. Personas con HTA. 7. Personas con colesterol HDL menor o igual a 35 mg/dl y/o triglicridos mayor o igual de 250 mg/dl. 8. Personas con antecedentes de intolerancia a la glucosa o glucemia basal alterada. 9. Personas con sntomas y/o signos de diabetes mellitus (Poliuria, polidipsia y prdida de peso).

Criterios diagnsticos de diabetes mellitusLos criterios para el diagnstico de la DM han sido recientemente revisados por un grupo de expertos nombrados por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en el ao 1997. 1. Sntomas cardinales de diabetes (poliuria, polidipsia, prdida de peso) ms una determinacin de glucosa plasmtica > de 200 mg/dl. 2. Glucemia plasmtica en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. En 2 ocasiones 3. Glucemia plasmtica a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa (SOG) > de 200 mg/dl. (No se recomienda la SOG de rutina). En ausencia de inequvoca hiperglucemia con descompensacin metablica aguda, estas determinaciones deberan realizarse otra vez antes de confirmar el diagnstico.

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Otras alteraciones del metabolismo hidrocarbonado1. Glucemia plasmtica en ayunas mayor o igual a 110 y menor de 126 mg/dl: Glucemia basal alterada. 2. Glucemia plasmtica a las 2 horas de SOG mayor o igual de 140 y menor de 200 mg/dl: Intolerancia hidrocarbonada.

Cribado y diagnstico de la diabetes gestacionalSe recomienda realizar el test de OSullivan con 50 gr de glucosa entre las 24 y 28 semanas de gestacin a todas las embarazadas. Sin embargo se discute la necesidad del mismo en gestantes sanas con: 1. Menos de 25 aos 2. Peso normal antes del embarazo 3. No tener familiares de primer grado con diabetes 4. No tener glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa 5. Embarazo anterior sin macrosomia Un resultado positivo (glucemia a la hora mayor o igual a 140 mg/dl) indica la realizacin de una SOG con 100 gr. Los valores normales de la SGO en gestantes son los siguientes: Basal 95, primera hora 180, segunda hora 155,. Se considera que existe una diabetes gestacional cuando dos o ms determinaciones igualan o superan los valores normales. En determinadas poblaciones o personas con especial riesgo (antecedentes familiares de diabetes en primer grado, obesidad, antecedentes de diabetes gestacional, glucosuria) se considera indicado el test de tolerancia oral a la glucosa desde el primer trimestre de embarazo.

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ClasificacinLa clasificacin propuesta esta basada en los procesos etiopatognicos que la producen. Por lo tanto los trminos utilizados en funcin de la edad de presentacin, tipo de tratamiento sntomas clnicos o bioqumicos deben ser evitados (no se deben utilizar los trminos insulinodependiente o no insulindependiente). Se reconoce la existencia de las siguientes clases: Diabetes Mellitus tipo 1 Se produce una destruccin progresiva de las clulas beta del pncreas, mediada, en general, por un mecanismo autoinmune con el consiguiente dficit de secrecin de insulina. Una serie de factores ambientales actuaran en el individuo susceptible desencadenando una respuesta inmune contra los islotes pancreticos. La susceptibilidad gentica radica en genes relacionados con el complejo mayor de la histocompatibilidad (CMH), siendo ms susceptibles individuos con HLA-DR 3 y HLA-DR4. Diabetes Mellitus tipo 2 El defecto primario en la DM tipo 2 no es un dficit absoluto de insulina como en la DM tipo 1 sino ms bien una resistencia a la accin de la insulina sobre sus rganos diana: hgado, grasa y tejido muscular. Esta resistencia vendr condicionada por diversos factores genticos y ambientales (tipo de dieta, sedentarismo, obesidad central). El pncreas intentar compensar esta resistencia con un aumento en la secrecin de insulina. Si lo consigue, tendremos un estado de resistencia a la insulina compensado con un hiperinsulinismo, lo que condicionar diversas alteraciones metablicas pero no diabetes. La DM tipo 2 aparecer cuando el pncreas no sea capaz de compensar el estado de resistencia insulnica porque existe adems un defecto secretor de la clula beta con lo que habr un cierto hiperinsulinismo pero insuficiente para el grado de resistencia y aparecer34


en consecuencia la hiperglucemia. Este defecto tambin est mediado por factores genticos y ambientales. Es la forma ms frecuente de DM afectando a un 7-10% de la poblacin general. Otros tipos de diabetes: 1. Diabetes gestacional. 2. Defectos genticos de la funcin de la clula beta. 3. Defectos genticos en la accin de la insulina. 4. Enfermedades del pncreas exocrino. 5. Enfermedades endocrinolgicas. 6. Drogas. 7. Infecciones. 8. Formas raras de diabetes mediadas por fenmenos autoinmunes. 9. Otros sndromes genticos.

Criterios de controlObjetivos de control en la DM Objetivo de controlHbA1c (%) Glucemia basal y prepandrial* Glucemia posprandial* Colesterol total (mg/dl) LDL (mg/dl) HDL (mg/dl) Triglicridos (mg/dl) Presin arterial (mmHg) Peso (IMC = Kg /m2) Cintura (cm) Consumo de tabaco(*)Glucemia capilar

Intensificar intervenciones>8 >140 >160 >230 >130 200 >140/90 IMC >30 S

65 aos Dianben 850

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PLAN TERAPUTICO

Tratamiento diabtico con normopeso

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Tratamiento diabtico obeso o con sobrepeso

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PLAN TERAPUTICO

Enlaces de inters: 2002. American Diabetes Association. Diabetes mellitus: 2002 Clinical Practice http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/25/suppl_1/s5 http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/25/suppl_1/s33 http://www.aace.com/clin/guidelines/diabetes_2002.pdf http://www.cica.es/aliens/samfyc/guia1.htm http://www.acdiabetis.org/acd/cas/html/protocolos.htm# http://www.d4pro.com/diabetesguidelines/ http://www.msc.es/farmacia/infmedic/documentos/200102-01.pdf

Tratamiento con insulinaIntroduccinEn condiciones normales, el pncreas segrega una pequea cantidad de insulina de forma constante (en estado de ayuno), sigue un ritmo aproximado de 0,5 a 1 U/h esta secrecin aumenta de 3 a 10 veces para metabolizar la glucosa que nos aportan los alimentos. Siempre se ha intentado imitar farmacolgicamente la secrecin pancretica fisiolgica de insulina. Las insulinas empleadas en la actualidad tienen una estructura idntica a la humana Se obtienen a partir de tcnicas de combinacin gentica, en cultivo de bacterias (Escherichia coli) o levaduras (insulinas biosintticas). A partir de los aos noventa comenzaron a emplearse los anlogos insulnicos de accin rpida, que se obtienen a travs de pequeas modificaciones en los aminocidos que constituyen la molcula de la insulina humana. As, la insulina Lyspro se caracteriza por el cambio de posicin de los aminocidos lisina y prolina (Lys B28-Pro B29), y en la insulina Aspart se ha sustituido65


un aminoacido prolina por cido asprtico (Asp 28). Estos cambios provocan una rpida disociacin de la forma hexamrica de la insulina, lo que incrementa su tasa de absorcin. Los anlogos insulnicos de accin retardada se consiguen; mediante cambios en la definicin estructural de la insulina o la adicin de determinados compuestos (cidos grasos) se persigue obtener una insulina de accin prolongada (24 h) que muestra un perfil similar a la secrecin basal de la insulina endgena (Insulina Glargina, no comercializada en Espaa).

Qu debemos ensear1. Tiempos tericos de accin insulnica. 2. Tcnicas de preparacin de insulina. 3. Zonas de inyeccin. 4. Tcnica de administracin 5. Conservacin. Todos los avances de la ciencia para conseguir insulinas que mimeticen la secrecin normal de insulina pancretica as como los esfuerzos del paciente para aprender el manejo de la diabetes se veran comprometidos si el profesional de enfermera no est sensibilizado y no transmite al paciente la trascendencia que tiene la correcta administracin de la insulina para conseguir un buen control metablico. A continuacin se enuncian los aspectos fundamentales que hay que considerar para la correcta administracin de insulina.

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PLAN TERAPUTICO

1. Tiempos tericos de accin insulnica

Insulinas de accin rpida Son insulinas puras, sin ningn aditivo, por lo que su aspecto es cristalino. Insulina rpida (ActrapidRegular) (tambin llamada soluble) Anlogo de insulina de accin rpida (LisproNovorapid) (ultrarrpida o insulina rpida de accin corta). Se consiguen dos veces ms concentraciones de insulina en suero y en la mitad de tiempo que con la insulina regular, aportando las siguientes ventajas: - La insulina se inyecta inmediatamente antes de la ingesta. - Controla mejor que la insulina rpida las elevaciones posprandiales. - Su corta duracin disminuye la incidencia de hipoglucemias entre las comidas.

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Sin embargo, como el efecto medio desciende demasiado rpidamente, generalmente debe asociarse con insulina intermedia o prolongada para cubrir las necesidades basales entre comidas. Por el momento, se evita su uso en el perodo preconcepcional y durante la gestacin a la espera de que concluyan trabajos que demuestren su inocuidad. Insulinas de accin intermedia Insulina NPH: insulina regular asociada a protamina. Anlogo NPL: derivada de la unin de insulina Lyspro con protamina. Insulina Monotard y Lenta-insulina zinc: 70/o cristalina y 30% amorfa. Pronto se comercializar una insulina de accin ms larga que la NPH y de efecto ms plano insulina Glargina Insulina de accin prolongada La duracin terica es superior a las 24 h. Insulina Ultralenta-insulina zinc 100% cristalina. Insulinas de accin bifsica /mezclas Mezclas de insulina regular y NPH, o tambin anlogo de rpida y NPL. Las mezclas prefijadas son muy tiles y cmodas en las diabetes estables, en personas mayores (con vida muy regular), pero nios, adolescentes o personas con diabetes tipo 1, las necesidades insulnicas varan de un da a otro, por lo que resulta muy difcil adaptarse a las mezclas fijas. Es necesario que el individuo aprenda a mezclar las insulinas y a adaptar las cantidades en funcin de los datos obtenidos en el autocontrol de glucemias capilares.

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PLAN TERAPUTICO

Tipos de insulinasInsulinas ultrarrpida (anlogo) Humalog (Lispro-Lilly) Novorapid (Aspart-Novo) Insulinas rpidas Humulina regular (Lilly) Actrapid (Novo) Insulinas intermedias Humulina NPH (Lilly) Humalog NPL (Lilly) Insulatard NPH (Novo) Insulinas lentas Monotard (Lilly) Humulina ultralenta (Lilly) Insulinas Bifsicas Actrapid + Insulatard NPH (Novo)(10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50) Lispro + NPL (Lilly) (Humalog Mix 25, Humalog Mix 50)

Comienzo15 a 30 minutos

Pico1 hora

Duracin2 4horas

3060 minutos

2 4 horas

68 horas

24 horas

610 horas

1218 horas

36 horas

1216 horas 1826 horas

Dos picos de accin

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2. Tcnicas de preparacin de insulina Sistemas de inyeccin JERINGA DE INSULINA U 100 Hay jeringas (siempre para concentracin U 100): graduadas con capacidad para 30 U con una aguja de 8 mm, para 50 U con una aguja de 8 y 12,7 mm, para 100 U con una aguja de 12,7 mm. A mayor capacidad, mayor dificultad para dosificar con exactitud. Se debe utilizar la jeringa como sistema de administracin de la insulina cuando: - El paciente utiliza mezcla manual de insulina (terapia intensiva). - Cuando hay incapacidad por parte del paciente para el manejo del dispositivo pen (pluma). - Cuando utiliza insulinas de accin prolongada (no comercializadas para uso con pen). - Siempre que el paciente la prefiera. 1. Limpiar la goma de los viales.

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PLAN TERAPUTICO

2. Homogenizar la insulina lenta girando el vial entre las manos. No agitarlo para evitar la aparicin de burbujas.

3. Cargar siempre primero la insulina rpida y a continuacin la retardada.

4. Evitar la formacin de vaco en los viales, tras la retirada de la insulina. Pinchando con una jeringuilla limpia a la que se le ha retirado el embolo, dichos viales. As evitaremos pinchar mltiples veces los viales para introducir aire en los mismos lo que deteriora el bisel de la aguja y aumenta el dolor.

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PLUMA INYECTORA O DISPOSITIVO PEN Hay dos tipos de plumas o pen: - Reutilizables, en las que se puede recambiar el cartucho de insulina y que permiten dosificar las unidades de una en una. - Precargadas y desechables, Novolet, Innolet, Pen Humalog) que pueden dosificar la insulina de una en una unidad o de dos en dos unidades, segn el tipo de pen.

1. Invertir el Pen 10 veces en caso de que sea insulina retardada o mezclas y colocar una aguja en el Pen.

2. Pinchar la aguja con suavidad para evitar bolsas de aire y Seleccionar 2 unidades.

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3. Con la pluma en posicin vertical expulsar las unidades seleccionadas.

4. Seleccionar la dosis a inyectar.

5. Retirar siempre la aguja despus de la administracin.

Estudios de laboratorio han demostrado que las burbujas de aire pueden causar alteraciones en la dosis de insulina. La dosis marcada de insulina puede disminuir hasta en un 24% si hay una burbuja de aire de 200 microlitros. La temperatura de la73


insulina aumenta en el transcurso del da, por lo que se expandir, goteando a travs de la aguja cuando sta se deja puesta. La insulina tambin puede gotear por la agitacin que sufren las plumas al llevarlas encima durante el da. Al gotear la insulina, sta es sustituida por aire. Estas burbujas de aire tienden a quedar atrapadas en la jeringa precargada/cartucho y resulta difcil eliminarlas. Cuando la aguja se deja puesta en la pluma despus de su uso, adems de la entrada de aire, la insulina tiende a cristalizarse en el interior de la aguja, obstruyndola y, en algunos casos, bloquendola totalmente. La presin del mbolo deber por tanto aumentarse durante la siguiente inyeccin y lo que es ms grave, el flujo de insulina se reduce hasta tal punto que puede que no se administre toda la insulina durante el tiempo que el paciente deja la aguja dentro de la piel. La mejor manera de prevenir la entrada de aire y la formacin de cristales de insulina es quitar inmediatamente la aguja despus de cada inyeccin. Tabla que refleja % de dosis inyectada segn la burbuja de aire que se encuentre en el interior del PEN.% de dosis de insulina inyectada Tiempo en Cantidad de aire segundos Sin aire 50 microl. 100 microl 150 microl 200 microl 2,5 90 78 78 31 24 5 97 83 77 62 37 7,5 100 98 94 88 83 10 100 99 98 94 99 15 100 100 100 100 100

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3. Zonas de inyeccin de insulina Va subcutnea es la va habitual de administracin de la insulina. Se puede inyectar: 1. En bomba de infusin continua de insulina (BICI) 2. En bolo de inyeccin a) previo a la ingesta, para cubrir las glucemias posprandiales. b) como dosis extra, para corregir rpidamente una situacin de hiperglucemia. Va intravenosa: se limita exclusivamente al personal sanitario. Se utiliza: Para corregir descompensaciones metablicas o en enfermedades intercurrentes que impidan la alimentacin habitual o puedan ser causa de descompensacin (gastroenteritis con vmitos prolongados, traumatismos, ciruga, etc.). En ocasiones se utiliza para determinar las necesidades de insulina en 24 h, en aquellos pacientes que han de iniciar tratamiento con bomba de insulina. La vida media de la insulina rpida inyectada por va intravenosa es corta (unos 4 min), por lo que la glucemia se eleva rpidamente cuando se interrumpe la perfusin. Va intramuscular: puede emplearse cuando se produzcan descompensaciones metablicas (Hiperglucemias preferiblemente en muslo), buscando voluntariamente aumentar la velocidad de absorcin. Va peritoneal: se utiliza en diabticos con dilisis peritoneal o en bombas implantables de Infusin continua de insulina.

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Existen variaciones en la cintica de la insulina muy importantes segn: a. Espesor del tejido subcutneo La insulina debe depositarse en el tejido subcutneo para que su cintica sea la esperada. Diferentes estudios realizados con tomografa computarizada y ecografa concluyen que el tejido subcutneo no es tan espeso como antes se pensaba y que ademas de las caractersticas individuales existen diferencias en funcin de la edad y el sexo. b. La zona de inyeccin: La velocidad de absorcin de la insulina vara segn la zona, siendo su absorcin rpida en el abdomen y brazos, lenta en muslos y los glteos (los brazos deben evitarse siempre que sea posible porque la tcnica de acceso al tejido subcutneo es ms difcil y la mayora de las administraciones se realizan en msculo). Es conveniente elegir una zona concreta para cada una de las inyecciones del da eliminando asi la variabilidad en la glucemia entre un da y otro. NO SE DEBEN DE INTERCAMBIAR ZONAS Y HORAS DE INYECCIN

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1. Desayuno y Comida: Inyectar siempre en el abdomen, ya sea insulina rpida, mezcla de rpida con intermedia o intermedia sola. El abdomen se divide en 4 cuadrantes y se utiliza un mismo cuadrante durante una semana completa, tomando conciencia de la necesidad de separar mas de 1 cm los pinchazos (generalmente se aprecia levemente la huella del ltimo). La rotacin de los cuadrantes debe hacerse en el sentido de las agujas del reloj y se toma como da de cambio el lunes porque probablemente es un da ms fcil de incorporar en el esquema mental. 2. Cena: Si se trata de una mezcla de rpida mas intermedia, se inyecta en piernas o glteos. Se rota, tambin por semanas, en cara externa, porcin superior a inferior de ambas piernas se pueden poner sin pellizco con agujas de 5-6 mm incluso en nios delgados. Si se aplica en los glteos, usar la zona ms externa y la ms interna. Si el paciente para mejorar su perfil glucmico necesita desdoblar y separar en el tiempo ambas insulinas (hipoglucemias de madrugada, efecto Somogy, rebote por la maana, no llega la NPH por horario nocturno prolongado, fenmeno del Alba, etc.), la insulina rpida de la cena se inyectar en abdomen (absorcin ms rpida) y antes de acostarse se inyectar la intermedia en la pierna (no interesa separarlas ms de 4 h).77


c. La actividad fsica: si est implicada directamente la zona de inyeccin, la velocidad de absorcin se acelera como consecuencia del aumento del flujo sanguneo. d. Otros factores que interfieren en la velocidad de absorcin son el masaje y la aplicacin de calor local sobre la zona de inyeccin que aumentaran el flujo sanguneo en la zona, aumentando por tanto la velocidad de absorcin, de igual forma el fro tanto ambiental como de la insulina disminuiran la velocidad de absorcin. 4. Tcnica de administracin Lavar manos con agua y jabn Elegir la longitud de la aguja adecuada para cada persona. Nios agujas de 5 u 8mm con pellizco y ngulo de 45. Adolescentes y adultos delgados de 5mm en brazos y 8 mm con pellizco en el resto de las zonas. Adultos obesidad mrbida agujas 8 mm sin pellizco y ngulo de 90 y 12 mm con pellizco y ngulo de 45. Coger pellizco con dedos pulgar e ndice y no soltar hasta terminar dispensacin. Esperar 10 segundos antes de extraer el Pen tras la inyeccin, en caso de administracin con jeringa esperar 5 segundos.

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Inyectar con un ngulo de 90, incluso cuando se utilizan agujas de 8 mm, supone un sustancial riesgo de puncin intramuscular, especialmente en personas delgadas o si se inyecta en zonas con una capa fina de grasa (caras laterales del abdomen, brazos o muslos, especialmente en varones). Una inyeccin intramuscular acelera la absorcin de la insulina, pudiendo llegar a producir hipoglucemia. Esta va se utiliza de forma voluntaria en aquellos casos en que se precise una actuacin rpida de la insulina para corregir una hiperglucemia. La inyeccin intramuscular produce dolor y aparicin de hematomas. Una inyeccin intradrmica produce dolor, enrojecimiento local, generalmente con habn y enlentece notablemente la absorcin de la insulina provocando hiperglucemia Rotacin de la zona de inyeccin en prevencin de lipodistrofia La lipodistrofia ms frecuente es la lipohipertrofia consiste en una proliferacin local de tejido adiposo en relacin con la accin lipognica de la insulina, como consecuencia de la inyeccin reiterada en una misma zona. Adems, algunos estudios afirman que el trauma causado por agujas reutilizadas favorece la aparicin de lipohipertrofias. Las lipohipertrofias estn presentes en un 20-25% de los pacientes, y parece que con mayor predisposicin en el sexo femenino y en la DM1 Presentan un aspecto abultado a la palpacin. Al coger la zona entre los dedos, se aprecian grumos que provocan sensacin de pinchazo en el paciente.79


La absorcin de la insulina inyectada en una lipohipertrofia es errtica, provocando grandes fluctuaciones en el perfil glucmico (tanto hiperglucemias como hipoglucemias inesperadas). Para prevenir la formacin de lipohipertrofias, se recomienda un esquema de rotacin organizada, adaptable a la mayora de los pacientes y en el que se contempla, al mismo tiempo que la rotacin, la regularidad en la velocidad de absorcin. 5. Conservacin de la insulina La insulina en uso se conserva en perfecto estado durante 28 das a temperatura ambiente (no superior a 30 C), preservndola del calor y de la luz directa del sol. Hay que tener cuidado en no sobrepasar los tiempos de seguridad cuando el paciente se maneja con dosis pequeas (calcular dosis/dacontenido total del envase). Si se guarda en el frigorfico, se ha de advertir al paciente que la insulina que se inyecta fra puede ser mas dolorosa, por lo que se recomienda sacarla una hora antes de su uso. La insulina de reserva debe guardarse en el frigorfico, protegida de la luz y a una temperatura no inferior a 4 C. Temperaturas inferiores a 0 C destruyen la insulina, y cuando son prximas a los 40 C alteran su estabilidad disminuyendo la eficacia. Se ha de comprobar siempre la fecha de caducidad, y desecharla si la insulina rpida pierde su aspecto cristalino, o cuando la retardada tiene grumos que no se disuelven.

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Pautas de administracin de InsulinaEn los ltimos aos se ha venido acumulando la evidencia de que un buen control de los niveles de glucemia en la diabetes es capaz de retrasar o disminuir la incidencia de las complicaciones vasculares. La primera nos la di el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) que demostr que en la DM-1 el control intensivo de la glucemia prevena el desarrollo de complicaciones microvasculares. Casi diez aos ms tarde, dos estudios, el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) y el estudio Kumamoto, tambin han demostrado la importancia de un estricto control glucmico en la DM-2 para prevenir el desarrollo de complicaciones microvasculares. Terapia convencional Supone la administracin de insulina en una o dos inyecciones diarias con unos modestos objetivos de tratamiento. La pauta convencional asociada o no a Antidiabticos Orales estara indicada en pacientes con DM-2 que han fracasado a los antidiabticos orales. La pauta a elegir depende de una serie de consideraciones, como el grado de aceptacin del paciente, estilo de vida y tambin si existe o no alguna secrecin residual de insulina endgena. A pesar de todo, una sola inyeccin diaria de insulina, aunque se haga una mezcla de una intermedia y otra de accin rpida, difcilmente va a lograr unos adecuados niveles de insulina plasmtica Se puede iniciar la insulinoterapia administrando 0.3 U/Kg. de peso y distribuyendo dos tercios de la dosis en la inyeccin matutina y un tercio antes de la cena, y una proporcin de rpida/intermedia de 2/3 en el desayuno y 1/3 en la cena.81


Posteriormente se debe hacer un ajuste progresivo de la dosis de insulina, teniendo en cuenta la distribucin de las comidas, sus horarios y la necesidad de suplemento a media maana y antes de acostarse. Debe recordarse tambin la influencia del ejercicio, que puede obligar a disminuir la dosis de insulina. Esta pauta de doble inyeccin de insulina tiene algunos inconvenientes; la dosis matutina debe cubrir la comida del medioda, con lo cual no es infrecuente la hiperglucemia posprandial, aunque en teora debera producirse en estos momentos hiperinsulinemia al sumarse el efecto final de la insulina rpida y el comienzo de la intermedia; a veces se observa hiperglucemia antes de la cena porque la NPH del desayuno no alcanza hasta ese momento. Por ltimo, conviene comentar que la dosis de insulina retardada de la cena puede tener su pico alrededor de las 3 h. de la madrugada, produciendo hipoglucemias en ese momento y, por otra parte, su accin puede estar acabndose al amanecer cuando las necesidades insulnicas estn aumentando, comprobndose entonces hiperglucemia antes del desayuno. Esto tiene difcil solucin, siendo til en estos casos disminuir algo la dosis y pasar la insulina retardada de la cena al momento de acostarse, administracin de una dosis de insulina NPH al acostarse (0.2 U/kg de peso) con lo cual se reducen mucho las hipoglucemias nocturnas y se puede mejorar la hiperglucemia en ayunas. Se ha combinado una dosis de insulina con Metfomina, sobre todo en pacientes obesos; con esta pauta la ganancia de peso es menor, porque comen menos que cuando emplean slo insulina. Este plan de doble inyeccin de insulina es til y prctico, aunque desde luego el perfil insulinmico que se consigue est lejos de ser el fisiolgico.82

PLAN TERAPUTICO

ltimamente se ha realizado alguna experiencia que contiene un 25% de insulina Lispro y 75% de NPL, administrndose 2 inyecciones diarias; en DM-2 mejor la HbA1c, la glucemia posprandial y disminuy el riesgo de hipoglucemias, comparado con la doble inyeccin de insulina NPH. Insulinoterapia intensiva La terapia insulnica intensiva pretende imitar el perfil de la secrecin de insulina endgena, administrando una serie de bolos de insulina de accin corta preprandial ms una cuanta de insulina que cubra los requerimientos basales. La terapia intensiva se basa en considerar al paciente como un miembro del equipo que coopera en buscar el rgimen de insulina ms adecuado. Requiere por parte del paciente un alto nivel de motivacin y de educacin, ya que l mismo realizar los ajustes del tratamiento segn pautas acordadas, en funcin de los resultados obtenidos del autocontrol. Este tipo de tratamiento estara indicado principalmente en pacientes con DM-1, de reciente comienzo o sin complicaciones vasculares o neurolgicas avanzadas, con condiciones socio-culturales, de entrenamiento y motivacin ptimas. En la DM-2 su indicacin es ms controvertida y es un tema sujeto en la actualidad a discusin; en estos pacientes se recomienda la instauracin de tratamiento insulnico escalonado tan pronto como no se consigan los objetivos de control con agentes orales. La insulinoterapia intensiva estara tambin indicada en las diabticas gestantes, dado que el riguroso control glucmico durante el embarazo y en el perodo preconcepcional se sigue de una menor morbimortalidad materno-fetal. Existen dos tcnicas de insulinoterapia intensiva: terapia intensiva de mltiples dosis de insulina subcutnea y bomba de infusin continua de insulina.83


- Terapia intensiva de mltiples dosis de insulina La mejor forma de reproducir el incremento de secrecin prandial de insulina es la administracin de inyecciones prepandriales de insulina rpida o Lispro antes de cada comida. La dosis de insulina prepandrial se ajustar individualmente para proporcionar una insulinemia adecuada a la cantidad de comida. No es necesario que las horas de las comidas sean fijas y se puede omitir alguna de ellas, lgicamente, con la dosis de insulina que le corresponde. La insulina regular consigue peores postpandriales y mejores prepandriales siguientes. La insulina Lispro puede administrarse inmediatamente antes de la comida, consiguiendo, a la inversa que la regular, mejores postpandriales y peores prepandriales. La insulina basal puede aportarse: con insulina de accin intermedia (NPH o lenta) al acostarse y en ocasiones en una pequea dosis matinal, la insulina de accin intermedia antes de acostarse proporciona una insulinemia basal durante toda la noche, con unas concentraciones mximas antes del desayuno, momento con resistencia insulnica relativa, denominado fenmeno del alba. Por otra parte, la insulina de accin intermedia al acostarse elimina el pico nocturno de accin de la insulina, reduciendo el riesgo de hipoglucemias nocturnas. Una pequea dosis matinal de insulina de accin intermedia proporciona insulinemia basal durante el da y evita la posibilidad de hiperglucemia si se retrasa alguna de las comidas. La pauta de dosis mltiples de insulina de inicio rpido antes de las comidas junto con insulina intermedia antes de acostarse, se ha ido haciendo cada vez ms popular, porque ofrece flexibilidad en cuanto a cantidad y horario de comidas y es fcil y sencilla de comprender y aplicar.

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PLAN TERAPUTICO

En la insulinoterapia intensiva de mltiples dosis es imprescindible el autoanlisis, actuando con los suplementos adecuados siempre que los valores obtenidos estn fuera de los objetivos. El paciente debe plantearse antes de cualquier inyeccin de insulina previa a la comida una serie de preguntas: qu voy a comer?, qu actividad voy a hacer despus de comer? y qu ha sucedido en estas circunstancias con anterioridad?

Investigacin en nuevas vas de administracin de insulinaEsta lnea de investigacin se sigue desde hace tiempo; sin embargo, los resultados hasta el momento no son muy esperanzadores; en el caso de la insulina oral, por la rpida degradacin de las enzimas digestivas, y en el caso de la nasal por la falta de reproductibilidad y efectos irritativos locales. En cuanto a los estudios con insulina inhalada, los datos preliminares mostraron una buena reproductibilidad, con mejora del control metablico y una baja incidencia de hipoglucemias. Bomba de infusin continua de insulina (BICI) Es un pequeo aparato (7 x 5 x 2 cm) que puede transportarse en el bolsillo, un cinturn, etc. Este aparato se compone de un reservorio de insulina (accin rpida o ultrarrpida 100 U), un dispositivo electromecnico que hace avanzar el mbolo de la jeringa, un microprocesador en el que se programa el momento y la cantidad a administrar y un fino cteter permanentemente conectado al tejido subcutneo.85


El catter se inserta preferentemente en el abdomen; otro lugar idneo es el glteo. Limpiar la zona para minimizar el riesgo de infeccin y fijarlo a la piel (bien seca) con adhesivo oclusivo. Cambiar el cteter cada 72 das. Programacin de la bomba 1. Basal: es una administracin continua (40-50% de la dosis insulnica diaria, U/h), que permite fraccionar las 24 h con infusin diferente para cada intervalo horario segn las necesidades individuales del paciente (da/noche, menor cantidad a primeras horas de la noche y mayor despus, menor si ha realizado ejercicio fsico prolongado, etc). 2. Bolo: en el momento anterior a la comida se decide la dosis (segn la glucemia capilar obtenida de la forma habitual y la cantidad de alimento) y se pulsa el botn que suministra la insulina . Existen diferentes sistemas de alarma que avisan de cualquier alteracin en su funcionamiento. Ventajas de la bomba de insulina 1. Es la forma de administracin de insulina ms parecida a la secrecin fisiolgica pancretica. 2. Posibilita el uso de ritmos insulnicos suplementarios. 3. Liberaliza los horarios de comidas y proporciona al paciente la percepcin de mejora en su calidad de vida. 4. Motiva al paciente en relacin con el control de la glucosa. 5. Disminuye el riesgo de hipoglucemias graves; sin embargo, aumenta el riesgo de cetoacidosis por interrupcin en el suministro de insulina, especialmente al principio, cuando se es inexperto en el manejo (la cantidad de insulina en depsito es muy pequea, aproximadamente 1 U/h). Es necesario llevar siempre insulina para administrar con jeringa o pen en una situacin de apuro.86

PLAN TERAPUTICO

Indicaciones Su uso est especialmente indicado en: 1. Pacientes que no consiguen un control aceptable con un tratamiento con mltiples dosis de insulina. 2. En hipoglucemias graves inadvertidas, repetidas, ante sensibilidad extrema a la insulina, en diabticas gestantes, en las que se precisa un riguroso control glucmico, y siempre que sea el sistema elegido por un paciente motivado. Requisitos 1. Capacidad de aprendizaje, aceptacin de la dependencia continua de la bomba y solvencia econmica (su adquisicin corre por cuenta del paciente). 2. Un equipo cualificado con un programa de entrenamiento adecuado para el paciente (igual que con la terapia intensiva), a lo que hay que aadir un perodo de entrenamiento en el manejo de la bomba, cebado del sistema y carga de insulina en la jeringa que se incorpora a la bomba (capacidad de 3 ml).

Valoracin

Tcnica de Insulina Tipo: Dosis da: Conoce efectos 2s:

Nombre comercial: Horarios:

Conoce horarios de accin: Conoce sitios de inyeccin Sc: Rota correctamente:87


Donde se los pone habitualmente: Coge pellizco: ngulo adecuado:

Cambia de aguja o jeringa en cada pinchazo: Purga el Pen: Signos de IM: Tamao de la aguja: Lipodistrofias:

Cuenta hasta 10 antes de sacar la aguja: Conservacin: Problemas detectados:

Diagnsticos de enfermera, NIC y NOCDiagnsticos de enfermera Dficit de conocimientos relacionado con la medicacin prescrita. Dolor relacionado con la administracin de la medicacin. Intervenciones NIC relacionadas Enseanza medicamentos prescritos. Cod. NIC:5616 Administracin de medicacin: parenteral Cod. NIC:230588

PLAN TERAPUTICO

Actividades 1. Ensear al paciente a reconocer las caractersticas distintivas de la insulina. 2. Ensear al paciente acerca del propsito y accin de la insulina. 3. Instruir al paciente acerca de la dosis, va y duracin de la insulina. 4. Instruir al paciente acerca de la administracin/aplicacin (Zonas de inyeccin correcta, tamao adecuado de las agujas, ngulo de inyeccin,. 5. Evaluar la capacidad del paciente para administrarse la insulina l mismo. 6. Ensear al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de administrarse la insulina(comprobar el nivel de glucosa, cambiar aguja del Pen, purgar Pen.) 7. Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis. 8. Instruir al paciente sobre los criterios que han de utilizarse al decidir alterar la dosis/hora de la medicacin, si procede. 9. Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicacin. 10. Instruir al paciente acerca de los posibles efectos secundarios (Hipoglucemia, hiperglucemia, lipodistrofias). 11. Ensear al paciente a aliviar/prevenir la hipoglucemia, si es el caso. 12. Ensear al paciente prevenir lipodistrofias. 13. Ensear al paciente a almacenar correctamente la insulina. 14. Instruir al paciente sobre el cuidado adecuado de jeringuillas y Pens utilizados en la administracin. 15. Instruir al paciente acerca de la eliminacin adecuada de las agujas y jeringas en casa, dnde deshacerse de los recipientes de objetos afilados en la comunidad. 16. Proporcionar informacin escrita al paciente acerca de la accin, propsito, efectos secundarios, ajuste y administracin, de la insulina.89


17. Ayudar al paciente a desarrollar un horario de administracin escrito. 18. Advertir al paciente de los riesgos asociados a la administracin de medicamentos caducados. 19. Advertir al paciente contra la administracin de medicamentos prescritos a otras personas. 20. Proporcionar informacin sobre como conseguir jeringuillas o agujas para la administracin de insulina. 21. Darle la informacin a la familia si procede. 1. Seleccionar el tamao de la jeringa o aguja adecuados segn la edad y el IMC. 2. Preparar lo necesario para la administracin de la insulina. 3. Observar la fecha de caducidad de la insulina. 4. Determinar la dilucin o la cantidad correcta. 5. No administrar la insulina fra. 6. Seleccionar y relajar un sitio de administracin adecuado al horario de la administracin (Zonas lentas o rpidas). 7. Rotar los puntos de inyeccin (distancia de la menos 1cc entre pinchazos). 8. Observar si hay habn (inyeccin intradrmica) o hematoma (inyeccin IM) en el sitio de inyeccin. 9. Observar si se producen efectos secundarios derivados de la insulina (Hipoglucemia, hipersensibilidad en zona de inyeccin). 10. Registrar la dosis y el sitio de administracin y la glucemia anterior y posterior. 11. Desechar las insulinas mezclados manualmente que no se utilicen en ese momento.

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PLAN TERAPUTICO

Criterios de resultados. NOCINDICADORES 182001 182016 182017 182018 182019 160106 180812 180815 180814 Descripcin de la accin de la insulina. Descripcin del rgimen de insulina prescrito. Demostracin de la tcnica adecuada de preparacin y administracin de insulina. Descripcin del plan de rotacin segn horarios de las zonas de puncin. Identificacin del comienzo, pico y duracin de la insulina prescrita. Modifica la pauta de insulina asesorado por los profesionales sanitarios. Descripcin de conservacin de insulina adecuado. Descripcin del cuidado adecuado de agujas o jeringuillas. Descripcin de cmo obtener la insulina, jeringuillas o agujas para su administracin.

Si

No

A veces

Enlaces de intershttp://care.diabetesjournals.org/cgi/content/full/25/suppl_1/s112 http://www.aatm.es/cas/informes/fichas/in00001.html http://usuarios.lycos.es/educadiabetes/material_folletos/06/06cmoinyectarlainsulina.htm http://www.betalab.com.ar/betapen.htm http://www.insulinpen.com/view.asp?ID=1752 http://www.induo.com/ http://www.novoproduct.com/view.asp?ID=1784&nocache=nocache http://www.lillydiabetes.com/products/pens.cfm http://www.minimed.com/doctors/md_ipt_508_features.shtml http://www.nobexcorp.com/clinical/diabetes.html http://www.animascorp.com/products/pr_insulinpump.shtml 91


AutocontrolAplicacin de modificaciones teraputicas y cambios en el estilo de vida para conseguir el control metablico y prevenir las complicaciones de la diabetes. El autoanlisis, el control del peso, el ajuste de la alimentacin, la insulina, el ejercicio y la inspeccin de los pies por las propias personas, constituiran lo que se denomina autocontrol de la diabetes.

Autoanlisis de glucemia:Medicin por el propio paciente de sus niveles glucmicos, de forma exacta a travs de su glucemia capilar o aproximada mediante medicin de glucosurias. El descubrimiento de la insulina en 1922 y el desarrollo de la monitorizacin de la glucemia por el propio paciente desde 1978, constituyen dos de los mayores avances en el tratamiento de la diabetes mellitus del siglo XX. En este inicio de milenio, se estn realizando importantes adelantos en la monitorizacin de la glucemia, que permitirn obtener una mejor informacin para guiar el tratamiento de la diabetes. Los resultados del Diabetes Control and Complicactions Trial (DCCT) publicados en 1993, mostraron claramente que la mejora en el control de la glucemia reduca significativamente las complicaciones de la diabetes, a travs de un tratamiento eficaz con insulina y del autocontrol de la glucosa sangunea. Durante este ensayo, los pacientes asignados al tratamiento activo controlaron las concentraciones de glucosa sangunea cuatro o ms veces al da, y recibieron insulina por medio de inyecciones mltiples diarias o mediante un sistema de infusin continua. Como resultado del DCCT el autocontrol de la concentracin de glucosa sangunea se ha convertido en el estndar de atencin.92

PLAN TERAPUTICO

El autoanlisis es esencial para el ptimo tratamiento de la diabetes: Proporciona una informacin imprescindible, permitiendo la toma de decisiones da a da, para el ajuste de los distintos componentes del tratamiento. Necesario para controlar situaciones de hiperglucemia e hipoglucemia. Permite mayor participacin del paciente en el tratamiento, motivacin y comprensin de su diabetes La monitorizacin de la glucosa Desde la publicacin de los resultados del DCCT en 1993, la monitorizacin de la glucosa ha crecido hasta convertirse en un importante mercado. En un espacio relativamente corto de tiempo los sistemas de autoanlisis de la glucosa han experimentado importantes avances tcnicos dirigidos a satisfacer las necesidades de pacientes y profesionales: mayor facilidad en la aplicacin de sangre, anlisis ms rpido (hasta 5 segundos), mayor facilidad de uso, menor tamao de muestra (hasta 1 microlitro), posibilidad de analizarse en lugares alternativos al dedo (p. ej.: brazo, muslo...), menor tamao del medidor, diseo ms atractivo... Se han desarrollado sistemas cada vez ms sencillos en su manejo, con el fin de reducir al mximo los errores debidos a la tcnica del usuario, pero a la vez sistemas ms completos, para estar la altura de las exigencias en la gestin de los datos. El primer paso para determinar el medidor ms adecuado a cada paciente es decidir qu caractersticas son las ms importantes. Todos los instrumentos de medida son fiables, en las condiciones y ubicacin clnicas de la prueba, siempre que se sigan las instrucciones recomendadas por el fabricante en cuanto a su manejo, las tiras reactivas estn dentro de su perodo de uso y se hayan almacenado correctamente protegidas de factores93


ambientales como el calor, la luz y la humedad. Los factores que diferencian a los medidores son la cantidad de sangre requerida, el tiempo de la prueba, el tamao del dispositivo y la presentacin de los datos. El volumen de sangre requerido vara de 1 a 10 microlitros. Estos volmenes no son difciles de obtener de la yema de los dedos de la mayora de las personas, pero la posibilidad de emplear volmenes menores obtenidos de lugares alternativos y menos dolorosos, resulta atractivo para muchos diabticos. El tiempo necesario para realizar la prueba vara entre 5 y 45 segundos. En los pacientes que deben realizar la prueba tres o ms veces al da, el tiempo puede ser un factor muy importante a la hora de elegir el medidor. Las personas con horarios rgidos pueden preferir un dispositivo pequeo y discreto, mientras que los pacientes de edad avanzada pueden preferir un aparato con una pantalla relativamente grande y mandos voluminosos. Los especialistas en diabetes y algunos pacientes prefieren medidores con capacidad de memoria, as los datos almacenados puedan ser transferidos a un ordenador para ayudar en el anlisis de la informacin y optimizar el tratamiento de la diabetes.

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PLAN TERAPUTICO

Glucmetro OneTouch Ultra (LifeScan) OneTouch Basic y II (LifeScan) OneTouch Profile (LifeScan) GlucoTouch (LifeScan) EuroFlash (LifeScan) Glucometer Elite (Bayer) Glucometer Elite XL (Bayer) Glucometer Esprit (Bayer) Glucocard Memory 2 (Menarini) Glucocard Memory Pc (Menarini) Precisin QID (Abbott) Medisense Optium (Abbott) Accu-Chek Sensor (Roche) Accu-Chek Compact (Roche)

Tcnica Electroqumica Colorimtrica Colorimtrica Colorimtrica Electroqumica Electroqumica Electroqumica Electroqumica Electroqumica Electroqumica Electroqumica Electroqumica Electroqumica Electroqumica

Rango (mg/dl) 20-600 0-600 0-600 0-500 20-600 20-600 20-600 10-600 20-600 20-600 20-600 20-600 10-600 10-600

Tiempo (s) 5 45 45 20 15 30 30 30 30 30 20 20 25 15

Volumen (l) 1 10 10 7 2.5 2 2 3-4 2 2 3,5 3,5 4 3-3,5

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Tcnica de autoanlisis Lavarse las manos con agua y jabn. el agua tibia estimula el flujo sanguneo en los dedos. Secar bien. La gota se obtendr ms fcil si se deja el brazo colgando durante 10 15 segundos. No es necesario la utilizacin de antispticos. Introducir una lanceta nueva en el dispositivo de puncin. Elegir una zona y un dedo diferente cada vez que se haga un anlisis. Si se repite la puncin en el mismo sitio, puede provocar dolor y callosidades. Se pincha en el lateral del dedo y se obtiene una gota de sangre. Se deposita la gota de sangre en la tira de glucemia segn las instrucciones del medidor utilizado. Se espera al resultado. Se apunta en el diario. Frecuencia del autoanlisis La frecuencia del autoanlisis ser la necesaria para que cada paciente alcance un buen control glucmico. Los factores de los que depende la frecuencia de autoanlisis son: Tipo de diabetes Tipo de tratamiento Grado de control del paciente Situaciones especiales: hipoglucemia, hiperglucemia, enfermedad...

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RECOMENDACIONES FRECUENCIA AUTOANLISISTipo de Diabetes DM1 Tipo de Grado de Objetivos tratamiento control de control actual Tto insulnico Indistinto Intensificado Tto insulnico convencional Bueno Malo Frecuencia de anlisis 1-2 das semana Bueno Diario Bueno Bueno Asintomtico Bueno DIETA DM2 Bueno ADO Malo Bueno Bueno Asintomtico Diabtica Tto. insulnico Embarazada Intensifica Indistinto Diabetes Dieta o Gestacional Dieta+insulina ** Optimo Diario Optimo 1-2 das semana X X X X X X X X X 2-4 das mes 1-3 das semana 2-4 das mes 1-2 das semana X X X X X X X X X X X (x) X X (x) X Malo Bueno Bueno Asintomtico 1 da /semana 1/2 das Semana Diario 2 das mes 1-4 das mes 3 das semana 1-4 das mes X X X X X X X X X (x) X (x) X (x) (x) X X X X X X X (x) (x) X X X X X X X (x) (x) X X (x) Ad Dd Aa Da Ac Dc X X X X X X N X

Y DM2

** En la diabetes gestacional se consideran otros criterios de control, se indica insulinizacin cuando en 2 o ms ocasiones la glucemia basal es > de 105mg/dl o la postprandrial es > de 120mg/dl. (x) = Opcional. El nmero de veces que se indique el autoanlisis en la semana va a depender del grado de descompensacin, las caractersticas del paciente y las prisas por llegar al control

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Avances en la monitorizacin de la glucemiaAnlisis en lugar alternativo y sistemas mnimamente invasivos Un primer e importante paso para reducir el dolor asociado a la puncin en el dedo. Se ha dado ya. En estos momentos los pacientes disponen de un medidor que necesita una mnima cantidad de sangre, una gota no mayor de 1 microlitro. Se necesita menos sangre, la puncin se puede realizar con una lanceta ms delgada, la obtencin de la gota es menos invasiva, por lo tanto menos dolorosa, y se recuperar antes la zona afectada. Este mismo medidor permite el anlisis en el brazo, una zona alternativa a la yema del dedo que provoca menos dolor. La puncin en el brazo es ms indolora debido a la menor presencia de terminaciones nerviosas. En estudios realizados con usuarios se ha puesto de manifiesto que la puncin en el brazo es una opcin menos dolorosa y es una alternativa para aquellos diabticos que quieren dar un descanso o proteger las yemas de sus dedos. Sistemas 2 en 1 Para muchas personas con diabetes hay dos actividades frecuentes que son esenciales, analizar su glucosa en sangre y en funcin de sta, inyectarse la cantidad correcta de insulina en el momento adecuado. Ya est en el mercado el primer sistema compacto que integra la monitorizacin de la glucosa con la administracin de insulina. Es un sistema 2 en 1, que ofrece la tecnologa de un medidor novedoso de glucosa (volumen de sangre: 1 microlitro, tiempo: 5 segundos y posibilidad de anlisis en el brazo) con un nuevo sistema de dosificacin e inyeccin de insulina, todo en uno. El usuario se puede analizar la glucosa y poner su insulina con el mismo sistema. El formato y el tamao lo asemejan a un telfono mvil, en el extremo superior se encuentra el lugar donde se inserta la tira reactiva y se toma la muestra, debajo est la pantalla. El medidor se desprende como una capucha y aparece el dispositivo de dosificacin e inyeccin de insulina, ste dispone tambin98

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de un sistema de memoria que recuerda al usuario la cantidad y el tiempo transcurrido desde la ltima dosis. Este sistema integrado servir como soporte para entender y aceptar la unin entre autoanlisis e inyeccin de insulina y ayudar a controlar mejor la diabetes. Medicin continua de la glucosa Tanto el tratamiento intensivo como la utilizacin de un sistema de infusin continua de insulina, necesitan de varias medidas de la glucosa en sangre al da, para el consiguiente ajuste de la dosis. Aun as, este nmero de medidas de glucemia podra ser todava limitado y proporcionar slo una informacin limitada acerca del perfil glucmico. Un sistema de medicin continua de la glucosa podra ayudar a un ajuste adecuado del tratamiento de la insulina permitiendo la deteccin de las situaciones de hipoglucemia e hiperglucemia. En este entorno se posicionan los nuevos sensores continuos de glucosa en tejido intersticial subcutneo. Son sistemas que constan de un sensor insertado en el tejido subcutneo o adherido a la piel. Ambos sistemas monitorizan la glucosa en lquido intersticial que se correlaciona directamente con la concentracin de glucosa en la sangre. Para calibrar estos sistemas se necesitan entre 2 y 4 glucemias capilares al da y se recomienda su utilizacin no como una alternativa, sino de forma adicional al sistema de glucemia capilar convencional. Gestin de la informacin Una lnea importante de desarrollo e innovacin pasa por el tratamiento de la informacin que se obtiene del autoanlisis y la intercomunicacin entre usuario y profesional de la salud. Con la adicin de memoria y un sistema para almacenar datos de ejercicio, dieta y otras acciones teraputicas, algunos de los ms sofisticados medidores de glucosa han llegado a ser potencialmente valiosos sistemas de almacenaje de informacin. El medidor de glucosa es slo una parte de un mayor sistema que est diseado99


para ayudar a mejorar el control glucmico. Los programas informticos para la gestin de los datos de glucemia proporcionarn a los diabticos y profesionales de la salud una herramienta cada vez ms eficaz para analizar los datos de glucemia, evaluar los progresos y modificar adecuadamente el tratamiento si fuera necesario. La lnea telefnica, el correo electrnico e internet son medios que facilitarn la comunicacin entre los profesionales de salud y los diabticos.

ValoracinMedidor:

Tec. Correcta: Utiliza autopunzn: Sabe cuando utilizarlas: Microalb: TA

Anota resultados en el diario: N de determinaciones: Realiza n adecuado Tiras de C.cet.:

Conoce los valores adecuados de glucemia: Conoce valores adecuados de HbA1c: Colesterol y triglicridos Conoce peso adecuado: Comentarios:

Diagnsticos de enfermera, NIC y NOCDiagnsticos Manejo ineficaz del rgimen teraputico personal. Dolor relacionado con la Tcnica de autoanlisis Intervenciones NIC Enseanza procedimiento tratamiento. Cod.NIC:5618 Modificacin de la conducta Cod.NIC:4360100

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Actividades 1. Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el autoanlisis. 2. Explicar el propsito del autoanlisis. 3. Describir tcnica del autoanlisis. 4. Realizar el autoanlisis. 5. Describir las actividades posteriores al autoanlisis y el fundamento de las mismas(ajuste insulina o hidratos). 6. Determinar la motivacin al cambio del paciente. 7. Ayudar al paciente a identificar su fortaleza y reforzarla. 8. Presentar al diabtico a personas (o grupos) que hayan superado con xito la misma experiencia. 9. Evitar mostrar rechazo o quitar importancia a los esfuerzos del paciente por cambiar su conducta. 10. Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente. 11. Animar al paciente a que examine su propia conducta. 12. Ayudar al paciente a identificar los ms pequeos xitos producidos. 13. Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en trminos especficos, concretos. 14. Desglosar la conducta que ha de cambiarse en unidades de conducta ms pequeas, mensurables. 15. Utilizar perodos de tiempo especficos al medir las unidades de conducta. 16. Determinar si la conducta objetivo identificada debe ser aumentada, disminuida o aprendida. 17. Establecer objetivos de conducta de forma escrita. 18. Fomentar la implicacin familiar en el proceso de modificacin, si procede.

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Criterios de resultados. NOCINDICADORES 182012 182014 Descripcin de los valores limites de glucemias Descripcin del procedimiento correcto para valorar la glucemia Demostracin de la tcnica adecuada de realizacin de glucemia Anotar los resultados en el diario 160103 160106 Comunica seguir la pauta de determinaciones pautada Modifica la pauta si complicaciones Toma decisiones con respecto al plan teraputico segn las variables

Si

No

A veces

Enlaces: http://www.infodoctor.org/bandolera/b93s-4.html http://www.acdiabetis.org/acd/cas/html/consensos2.htm http://www.nice.org.uk/pdf/diabetesglycaemiccontrolfinaldraft.pdf http://www.diabetesmedisense.com/ http://www.diabetes.com.pe/publico.htm http://www.diabetes.bayer.es/ http://www.glucowatch.com/ http://www.LifeScanEspana.com http://www.diabetesmenarini.com/ http://www.accu-chek.es/

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COMPLICACIONES AGUDAS/

Hipoglucemia Tipos Prevencin Causas Cmo actuar Valoracin

/

Hiperglucemia1. Cetosis Presencia de cuerpos cetnicos en sangre Causas Medidas preventivas Cmo proceder 2. Cetoacidosis Manifestaciones clnicas Cmo proceder 3. Coma hiperosmolar no cetsico Medidas preventivas Cmo proceder Valoracin Diagnsticos, NIC y NOC

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HipoglucemiaDescenso de la glucemia en cifras inferiores a 60 mg/dl.

TiposLeve: El diabtico aprecia temblor, sudoracin fra, palpitaciones, ansiedad, sensacin de hambre, irritabilidad, y resuelve la situacin. Moderada: Falta de concentracin, visin borrosa, somnolencia, alteraciones del lenguaje. Durante este episodio el paciente puede autotratarse o solicitar ayuda. Grave: Alteraciones del comportamiento, prdida de conciencia y convulsiones. En estos casos el paciente necesitar siempre la ayuda de otra persona para la superacin de la hipoglucemia. Pseudohipoglucemias: Sntomas de hipoglucemia con cifras normales de glucemia. 1. En pacientes con hiperglucemia crnica por un deficiente grado de control. 2. Cuando se produce una rpida correccin de una hiperglucemia. Hipoglucemias desapercibidas: Son aquellas en las que el individuo no es capaz de identificar el comienzo de una hipoglucemia aguda. El paciente presenta neuroglucopenia, no puede interpretar lo que le esta sucediendo y, por ello, tampoco puede autotratarse. En la mayora de los casos, este cuadro no es irreversible. Mejora progresivamente si se logran evitar las hipoglucemias durante un perodo de 3 meses106

COMPLICACIONES AGUDAS

Prevencin de las hipoglucemias No retrasar u olvidar tomas de alimento sin haber hecho los ajustes necesarios con las dosis de insu

primeros pasos

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