prijavni obrazac - naslovna razni/dz.pdf · page 1 of 23 prijavni obrazac 1.0 opĆi podaci o...

of 23

PRIJAVNI OBRAZAC

1.0 OPĆI PODACI O PROJEKTU

Naziv projekta „Poboljšanje uvjeta za pružanje zdravstvene zaštite u Domu

zdravlja XY“

Šifra poziva na dostavu projektnih prijedloga

HR.MIZ 9.a1

Naziv poziva na dostavu projektnih prijedloga

Ulaganje u zdravstvenu zaštitu na primarnoj razini

2.0 OPĆI PODACI O PRIJAVITELJU

Identitet prijavitelja

Naziv prijavitelja Dom zdravlja XY

OIB 5489 359 3598

Vrsta pravnog subjekta

(padajući izbornik)

Dom zdravlja

Obveznik PDV-a X Ne

Da

of 23

Podaci za kontakt

Ulica i kućni broj Ulica brijestova 22

Poštanski broj 47300

Mjesto Ogulin

Država Hrvatska

Broj telefona 123 456

Broj telefaksa 123 456

E-pošta [email protected]

Internetska stranica www.domzdravljaxy.com

of 23

Odgovorna osoba (voditelj institucije ili druga opunomoćena osoba)

Ime i prezime Ivo Ivić dr. med.

Funkcija Ravnatelj




Kontakt osoba

Ime i prezime Ivana Horvat dipl. oec.

Funkcija Zamjenica ravnatelja




of 23

3.0 PODACI O PROJEKTNOM PARTNERU/PARTNERIMA

Sudjeluje li na projektu uz

prijavitelja i projektni

partner/i?

X Ne

Da

Ukoliko je naznačeno “Ne”, daljnje podatke o projektnim partnerima nije potrebno popunjavati.

Identitet projektnih partnera

Br. Naziv partnera OIB Sjedište Vrsta

pravnog

subjekta (u slučaju funkcionalnosti

MIS-a, padajući izbornik)

Obveznik

PDV-a (u slučaju funkcionalnosti

MIS-a, odabir da/ne)

Ulica, kućni broj Poštanski broj

Mjesto Država

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

of 23

4.0 PODACI O LOKACIJI PROJEKTA

Br. NUTS 2 regija Naznaka Br. Županija Naznaka

1. Kontinentalna Hrvatska 1.1. Koprivničko-križevačka

1.2. Krapinsko-zagorska

1.3. Međimurska

1.4. Varaždinska

1.5. Zagrebačka

1.6. Grad Zagreb

1.7. Bjelovarsko-bilogorska

1.8. Brodsko-posavska

1.9. Karlovačka X

1.10. Osječko-baranjska

1.11. Požeško-slavonska

1.12. Sisačko-moslavačka

1.13. Virovitičko-podravska

1.14. Vukovarsko-srijemska

2. Jadranska Hrvatska 2.1. Dubrovačko-neretvanska

2.2. Istarska

2.3. Ličko-senjska

2.4. Primorsko-goranska

2.5. Šibensko-kninska

2.6. Splitsko-dalmatinska

2.7. Zadarska

3. Područje izvan Hrvatske

of 23

5.0 KRATKI OPIS PROJEKTA

Svrha i opravdanost projekta (najviše 2000 znakova)

Prioritetna os 8. Socijalno uključivanje i zdravlje, Investicijski prioritet 9a Ulaganje u zdravstvenu i socijalnu infrastrukturu pridonosi nacionalnom, regionalnom i lokalnom razvoju, smanjujući nejednakosti u smislu zdravstvenog statusa, promičući socijalnu uključenost, kulturne i rekreativne usluge te prelazak s institucionalne zaštite na skrb u zajednici, Specifični cilj 9a1 Poboljšanje pristupa primarnoj i hitnoj zdravstvenoj zaštiti s fokusom na udaljena i deprivirana područja, Operativnog programa Konkurentnost i kohezija 2014. – 2020. te ima za cilj smanjenje stope siromaštva i socijalne uključenosti do 2020 u skladu s Nacionalnim programom reformi te Nacionalnom strategijom razvoja zdravstva 2012. – 2020. Dom zdravlja XY zbog neadekvatne infrastrukture i manjka opreme trenutno ne može pružati kvalitetnu primarnu zdravstvenu zaštitu, te na taj način ne može smanjiti broj upućivanja pružatelja zdravstvene zaštite na primarnoj razini u bolnice. Nadalje, Dom zdravlja X trenutno ne zadovoljava uvjete u pogledu prostora i medicinsko tehničke opreme u obavljanju zdravstvene djelatnosti za ova tri područja (obiteljska medicina, primarna pedijatrija i primarna ginekologija) te iz tog razloga nismo u mogućnosti postići gore navedene željene rezultate. Obiteljska medicina – za obavljanje ove zdravstvene djelatnosti u skladu sa odredbom Pravilnika o minimalnim uvjetima u pogledu prostora i medicinsko tehničke opreme („Narodne novine“ broj 60/11 i 128/12), potrebni su manji infrastrukturni zahvati te nabava medicinsko tehničke opreme u službi pružanja zdravstvene zaštite na primarnoj razini i nužnih licenci za funkcioniranje nabavljene opreme

- Infrastrukturni zahvati – ugradnja lifta za osobe sa invaliditetom u domu zdravlja - Nabava opreme – rinoskop, otoskop (klasični), ultrazvučni aparat (abdomen, dojka, meka tkiva,

lokomotorni sustav, EKG, defibrilator, 2x uređaj za ispiranje ušiju, 4x šprica za ispiranje uha (metalna), irigator set, aparat za aplikaciju N2 (krioterapija), 2x posuda za tekući dušik i paravan, tablice za ispitivanje vida, stol za pregled dojenčadi, vaga za bebe s dužinomjerom, korito (dužinomjer) za mjerenje dužine beba, stetoskop elektronski, bezkontaktni toplomjer, pribor za ispiranje želuca, mjerna stanica za visinu i težinu, stolica za vađenje krvi, ležaj za pregled bolesnika i ormar za instrumente i lijekove sa bravicom za zaključavanje.

Infrastrukturni zahvat će osigurati ispunjavanje Minimalnih uvjeta u skladu sa člankom 6 Pravilnika (NN61/11) i nabava opreme će smanjiti broj upućivanja pružatelja od strane zdravstvene zaštite na primarnoj razini u bolnice. Projekt kao ciljnu skupinu ima cjelokupno stanovništvo navedenog područja.

of 23

Informacija o provedbenim kapacitetima prijavitelja i odabiru partnera (najviše 2000 znakova)

Dom zdravlja X sposoban je sufinancirati projekt u minimalno zahtijevanom omjeru što garantiramo našim ugovorom sa Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje. Projektnim timom predviđene su dvije osobe koja će obavljati poslove upravljanja projektom Vlado Lukić –voditelj projekta. Do sada je radio na više projekata unutar Doma zdravlja XY: postavljanje novih instalacija na IV katu, izgradnja pregradnih zidova, ugradnja pomoćnog dizala itd. Božidar Bešlić – administrator projekta. Do sada je radio na više projekata unutar Doma zdravlja XY: nabava opreme za stomatološku ambulantu, nabava invalidskih kolica itd. Projekt ne uključuje partnera.

Kratki opis na koji će način održivost rezultata projekta biti zajamčena nakon završetka projekta

(najviše 2000 znakova)

Dom zdravlja XY upravljat će rezultatima projekta te će pripadajuće usluge i dalje razvijati i održavati s ciljem smanjena upućivanja u bolnice. Također će biti zadužen za organiziranje redovitih obrazovnih aktivnosti vezanih za potrebne edukacije na gore navedenoj opremi. Na taj način će se osigurati da se projektne aktivnosti predviđene u ovom projektu nastave provoditi na institucionalnoj razini i nakon završetka projekta. Projektom će se ostvariti preduvjeti za pružanje 6 novih usluga, a predviđamo smanjiti upućivanje za 13%. Sve daljnje aktivnosti vezane za održivost projekta, a nakon završetka projekta, financirat će se iz sredstava Doma zdravlja XY. Nadalje, sva infrastruktura i oprema nabavljena iz projekta će biti propisno održavana i osigurana.

Sažetak (najviše 500 znakova)

Dom zdravlja XY zbog neadekvatne infrastrukture i manjka opreme trenutno ne može pružati kvalitetnu primarnu zdravstvenu zaštitu. Nabavom gore navedene opreme i manjih rekonstrukcijskih zahvata, nećemo biti suočeni s problemom ograničenog pristupa primarnoj zdravstvenoj zaštiti, te ćemo na taj način smanjiti broj upućivanja pružatelja zdravstvene zaštite na primarnoj razini u bolnice za najmanje 13 %. Cjelokupno stanovništvo ovog područja će biti obuhvaćeno ovim projektnim aktivnostima.

of 23

6.0 OBRAZLOŽENJE PROJEKTA

Ciljevi projekta s pokazateljima

Br. Ciljevi i pokazatelji

1. <upisati cilj> Poboljšanje pristupa primarnoj i hitnoj zdravstvenoj zaštiti, s naglaskom na udaljena i deprivirana područja

Unaprijed određeni

pokazatelji za praćenje i

potvrdu ostvarenja cilja:

Identifikacijski broj, ime i jedinica pokazatelja Operativnog programa (u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući izbornik s pokazateljima primjenjivima na postupak dodjele)

Mjerene vrijednosti Doprinos Obrazloženje cilja i dokazi postignuća

Polazišna vrijednost

Ciljna vrijednost

Učestalost izvješćivanja (prema odredbama utvrđenima za predmetni postupak

dodjele)

Rok za postizanje (prema odredbama utvrđenima za predmetni postupak

dodjele) 9a11 Smanjenje broja uputnica pružatelja primarne zdravstvene zaštite u bolnice u depriviranim/izoliranim područjima, broj uputnica

/ / 13% Godišnje 2020. godine Rezultat koji će se postići jest poboljšanje pristupa kvalitetnoj primarnoj zaštiti, te će se postići smanjenje broja uputnica kroz 6 novih usluga; podaci HZZO-a

Specifični pokazatelji za

praćenje i potvrdu

ostvarenja cilja:

Identifikacijski broj, ime i jedinica pokazatelja (u slučaju funkcionalnosti MIS-a , padajući izbornik s pokazateljima primjenjivima na postupak dodjele)

Mjerene vrijednosti Doprinos Obrazloženje cilja i dokazi postignuća

Polazišna vrijednost

Ciljna vrijednost

Učestalost izvješćivanja (u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući izbornik)

Rok za postizanje (u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući izbornik)

9a11 Broj novih usluga 0 6 Godišnje 2016. godine Novo uvedene usluge nisu provođene nikada ili najmanje 12 mjeseci prije trenutka podnošenja prijave; izvještaj HZZO-a

of 23

Br. Element projekta Ukupni iznos

prihvatljivih troškova,

Kn

Mjerljive aktivnosti za realizaciju

elementa projekta

Povezanost s projektnim ciljevima

of 23

1. Nabava opreme za ambulantu obiteljske medicine i ambulantu ginekologije

474.450,00 kn 1. rinoskop 2. otoskop klasični 3. Ultrazvučni aparat (abdomen, dojka, meka tkiva, lokomotorni sustav) 4. EKG 5. defibrilator 6. 2x uređaj za ispiranje ušiju 7. 4x šprica za ispiranje uha (metalna) 8. irigator set 9. aparat za aplikaciju N2 (krioterapija) 10. 2x posuda za tekući dušik 11. paravan 12. tablice za ispitivanje vida 13. stol za pregled dojenčadi 14. vaga za bebe s dužinomjerom 15. korito (dužinomjer) za mjerenje dužine beba 16. stetoskop elektronski 17. bezkontaktni toplomjer 18. pribor za ispiranje želuca 19. mjerna stanica za visinu i težinu 20. stolica za vađenje krvi 21. ležaj za pregled bolesnika 22. ormar za instrumente i lijekove sa bravicom za zaključavanje. 23. ultrazvuk sa 4 sonde vaginalna, abdominalna, linearna, konveksna 4D 24. dijagnostička svjetiljka sa lupom 25. kolica /stolić za instrumente 26. stalak za infuziju 27. sterilizator

Cilj Obrazloženje

1. Smanjiti broj upućivanja pružatelja zdravstvene zaštite na primarnoj razini u bolnice

Nabavom navedene opreme smanjit će se broj upućivanja u bolnice jer će se određene pretrage moći izvršiti u samoj ustanovi

2.

3.

of 23

2. Osiguranje pristupa za osobe sa invaliditetom

140.000,00 kn 1.Pripremni radovi 2. Instalacija lifta

Cilj Obrazloženje

1. Smanjiti broj upućivanja pružatelja zdravstvene zaštite na primarnoj razini u bolnice

Infrastrukturnim zahvatima stvorit će se uvjeti za obavljanje određeni pregleda na primarnoj razini te će se poboljšati uvjeti suladno Pravilniku (NN61/11)

2.

3.

V Promidžba i vidljivost 6.999,80 kn 33 naljepnice, dvije table

PM Upravljanje projektom i administracija

43.361,44 kn Ustanova će angažirati dvije osobe za provedbu projekta

TOTAL: 664.811,24 kn

<1 element projekta može biti povezan s vise ciljeva; isti cilj može biti naveden u više elemenata projekta>

Sažetak kategorija troškova (u slučaju funkcionalnosti MIS-a, automatski generirani sadržaj temeljem podataka unesenih u dijelu analize troškova)

1. Nabava opreme - Ukupni iznos prihvatljivih troškova, Kn: 474.450,00

2. Radovi - Ukupni iznos prihvatljivih troškova, Kn: 140.000,00

3. Promidžba i vidljivost - Ukupni iznos prihvatljivih troškova, Kn: 6.999,80

4. Upravljanje projektom i administracija - Ukupni iznos prihvatljivih troškova, Kn: 43.361,44

of 23

Analiza troškova

1. element projekta

Stavka troška Jedinica Broj jedinica Iznos po jedinici,

kn

Ukupni iznos, kn

Oznake Kategorija troška

(u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući

izbornik s odabirom između “nije

primjenjivo”,i kategorijama utvrđenima za

predmetni postupak dodjele; svaka stavka

troška može imati oznaku samo jedne

kategorije)

Obrazloženje

1. rinoskop Komad 1 1.500,00 1.500,00 1 Kategorija 1 nabava

opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

2. otoskop

klasični

Komad 1 1.900,00 1.900,00 2 Kategorija 1 nabava

opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

3. Ultrazvučni

aparat (abdomen,

dojka, meka tkiva,

lokomotorni

sustav)


opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

4. EKG Komad 1 20.000,00 20.000,00 4 Kategorija 1 nabava

opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

5.Defibrilator Komad 1 40.000,00 40.000,00 5 Kategorija 1 nabava

opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

6. uređaj za

ispiranje ušiju


opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

of 23

prijavitelje

7. šprica za

ispiranje uha

(metalna)

Komad 4 750,00 3.000,00 7 Kategorija 1 nabava

opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

8. irigator set Komad 1 150,00 150,00 8 Kategorija 1 nabava

opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

9. aparat za

aplikaciju N2

(krioterapija)


opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

10. posuda za

tekući dušik


opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

11. paravan Komad 1 2.000,00 2.000,00 11 Kategorija 1 nabava

opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

12. tablice za

ispitivanje vida


opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

13. stol za pregled

dojenčadi


opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

14. vaga za bebe s

dužinomjerom


opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

of 23

15. korito

(dužinomjer) za

mjerenje dužine

beba

Komad 1 800,00 800,00 15 Kategorija 1 nabava

opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

16. stetoskop

elektronski


opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

17. bezkontaktni

toplomjer


opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

18. pribor za

ispiranje želuca


opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

19. mjerna

stanica za visinu i

težinu


opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

20. stolica za

vađenje krvi


opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

21. ležaj za

pregled bolesnika


opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

22. ormar za

instrumente i

lijekove sa

bravicom za


opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

of 23

zaključavanje

23. ultrazvuk sa 4

sonde vaginalna,

abdominalna,

linearna,

konveksna 4D


opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

24. dijagnostička

svjetiljka sa

lupom


opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

25. kolica /stolić

za instrumente


opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

26. stalak za

infuziju


opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

27. sterilizator Komad 1 7.000,00 7.000,00 27 Kategorija 1 nabava

opreme

Sukladno prilogu

1b uputa za

prijavitelje

of 23

2. element projekta


kn

Ukupni iznos, kn

Oznake

(u slučaju funkcionalnosti MIS-a,

padajući izbornik)

Kategorija troška

(u slučaju funkcionalnosti MIS-a,

padajući izbornik s odabirom između

“nije primjenjivo”,i kategorijama

utvrđenima za predmetni postupak

dodjele; svaka stavka troška može imati

oznaku samo jedne kategorije)

Obrazloženje

1.Pripremni

radovi

Komad 1 20.000,00 20.000,00 1 Kategorija 2 radovi Sukladno

troškovniku

projektanta xyz

2. Instalacija lifta Komad 1

120.000,00 120.000,00 2 Kategorija 2 radovi Sukladno

troškovniku

projektanta xyz

V. Vidljivost


kn

Ukupni iznos, kn

Oznake Kategorija troška Obrazloženje

1. Naljepnice za

opremu

komad 33 60,6 1.999,80 1 Vidljivost Sukladno ponudi

Naljepnica d.o.o

2. Ploča za

gradilište i

memorijalna

ploča

komad 2 2500,00 5.000,00 2 Vidljivost Sukladno ponudi

Naljepnica d.o.o

of 23

PM. Upravljanje projektom


kn

Ukupni iznos, kn

Oznake Kategorija troška Obrazloženje

1. Naknada

voditelja projekta

(40%)

mjesec 8 3.750,00 30.000,00 1 Upravljanje

projektom

Sukladno platnoj

listi/ugovoru o

djelu

2. Naknada

administratora

projekta (10%)

mjesec 8 1.670,18 13.361,44 1 Upravljanje

projektom

Sukladno platnoj

listi/ugovoru o

djelu

of 23

Raspored provedbe elemenata projekta

Datum početka provedbe aktivnosti elemenata projekta

(stvarni ili očekivani): 1 lipnja

2016

Ukupno trajanje provedbe projekta (u mjesecima): 8 mjeseci

Br. Projektni element

Godina 2016 Nta godina

(početna godina provedbe projekta) N+1 N+2

Mjesec 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Radovi (uklj. javnu nabavu)

2. Nabava opreme

PM Upravljanje projektom i administracija

V Promidžba i vidljivost

of 23

7.0 UKUPNA VRIJEDNOST PROJEKTA

Iznos, Kn

Ukupna vrijednost projekta (1. + 2.) 664.811,24

1.Ukupni prihvatljivi troškovi 664.811,24

2. Neprihvatljivi troškovi (2.1. + 2.2.) 0,00

2.1. Javna sredstva 0,00

2.2. Privatna sredstva 0,00

8.0 IZVOR FINANCIRANJA PRIHVATLJIVIH TROŠKOVA PROJEKTA

1.

Nabava

opreme

2.

Radovi

3.

Promidž

ba i

vidljivost

4.

Upravljanje

projektom i

administracija

Iznos, Kn

Ukupni prihvatljivi

troškovi (1. + 2.) 474.450,00 140.000,00 6.999,80 43.361,44 664.811,24

1. Bespovratna

sredstva

403.282,50 119.000,00 5.949,83 36.857,22 565.089,55

2. Sredstva prijavitelja

i/ili partnera (2.1. + 2.2.) 71.167,50 21.000,00 1.049,97 6.504,22 99.721,69

2.1. Javna sredstva

(2.1.1. + 2.1.2. + 2.1.3.) 71.167,50 21.000,00 1.049,97 6.504,22 99.721,69

2.1.1. Sredstva državnog proračuna (u slučaju funkcionalnosti MIS-a, unos retka s nazivom korisnika i, ako je primjenjivo, partnera)

0 0 0 0 0

2.1.2. Sredstva lokalne i područne samouprave (u slučaju

funkcionalnosti MIS-a, unos retka s nazivom korisnika i, ako je primjenjivo, partnera)

71.167,50 21.000,00 1.049,97 6.504,22 99.721,69

2.1.3. Ostala javna

sredstva (u slučaju funkcionalnosti

MIS-a, unos retka s nazivom korisnika i, ako je

primjenjivo, partnera)

0 0 0 0 0

2.2. Privatna sredstva (u slučaju funkcionalnosti MIS-a, unos retka s

nazivom korisnika i, ako je primjenjivo, partnera)

0 0 0 0 0

Kredit Europske investicijske banke: 0,00

of 23

Procijenjeni neto prihod: 0,00

Unaprijed procijenjeni neto prihod projekta

primjenom jedinstvene stope postotka neto prihoda

po izračunu diskontnih neto prihoda od projekta

of 23

9.0 DE MINIMIS POTPORE

Da li je prijavitelji/ili partner/i primio de minimis potporu u tekućoj

godini i u prethodne dvije godine?

X Ne

Da

Ukoliko da, molimo navesti iznos:

Da li je prijavitelji/ili partner/i, osim ove prijave, podnio drugu prijavu

za dodjelu državne potpore ili de minimis potpore u tekućoj godini i u

prethodne dvije godine za troškove koji su istovjetni troškovima

navedenima u opisu projekta?

Ne

Da


Da li je prijavitelji/ili partner/i primio državnu potporu u tekućoj godini

i u prethodne dvije godine za troškove koji su istovjetni troškovima

navedenima u opisu projekta?

Ne

Da


10.0 HORIZONTALNE TEME

Doprinosi li projekt jednakim mogućnostima?

Ne

X Da

Ako da, navedite kako:

Projekt doprinosi jednakim mogućnostima, rađen je u skladu s poštivanjem horizontalnih tema iako nema specifičnih aktivnosti već će rezultati projekta biti dostupni svim skupinama.

Doprinosi li projekt održivom razvoju i zaštiti okoliša?

Ne

X Da

Ako da, navedite kako:

of 23

Projekt ima neutralan utjecaj na okoliš. Dom zdravlja ima zaključen ugovor o zbrinjavanju infektivnog otpada (br ili klasa ugovora)

of 23

11.0 PROMIDŽBENE MJERE STRUKTURNE POMOĆI EU

Vrsta medija Naznaka Glavna ciljna skupina

Tiskani mediji

Elektronički mediji

Internet

Seminari, konferencije, radionice itd..

Promotivni materijali

Znakovlje / plakat postavljen na lokaciji projekta X šira javnost

*Ovom obrascu prilaže se potpisana i pečatirana Izjava prijavitelja o istinitosti svih podataka navedenih u prijavnom paketu.

prijavni obrazac - naslovna razni/dz.pdf · page 1 of 23 prijavni obrazac 1.0 opĆi podaci o...

Documents