X Odgovarajuæe oznaète

Prijavaštete

Ugovaraè osiguranja

Osiguranik

Broj poliseBroj polise (obvezno navesti)

Je li se štetni dogaðaj dogodio na gorenavedenoj adresi?

Kada se šteta dogodila odnosno kada je šteta nastala?

Srednja i mala preduzeća

Prezime, ime ili naziv preduzeæa

Opšta pitanja

Postoji li za pokriæe ove štete, osiguranjekod nekog drugog osiguravajuæeg društva?

Je li ošteæena i imovina u vlasništvudrugih osoba?

Kako želite isplatu naknade iz osiguranja?

r

r

r

Ako ne, gde se dogodio (adresa)?

Datum Vreme Pretpostavljena visina štete

din

Ako da, kod kojeg (osiguravajuæe društvo i broj polise)?

Ako da, èija (ime i adresa)?

Koji rizici?

osiguraniku (gore navedenom)

ugovaraèu

treæoj osobi (ime, prezime i adresa)

da

ne

da

ne

da

ne

anuèar oriž jorBNaziv banke:

Broj tekuæeg raèuna Matièni broj

PIBZa firme:

Srednja i mala preduzeæa: požar, udar groma, eksplozija

Uzrok štete: požar udar groma

ugovaraè osiguranja vatrogasna brigada Koja?

indirektni udar groma eksplozija nepoznati uzrok

Gde i kada je nastala šteta?

Ko je gasio požar?

Postoji li za zgradu osiguranje od požara? da

ne

Ako da, kod kojeg osiguravaèa? (broj polise)

tsoratSdin akvarpop/etetš ivokšorTvkeaban envonop ivokšorTiravts/edargz sipO

sa bez PDV-a

Ostale napomene:

Detaljan opis štetnog dogaðaja i štete na zgradama, ureðajima, robi itd. Koji predmenti su ošteæeni? (Kod aparata navesti vrstu, marku i tip). Kod zgrada i adaptacija molimo navesti vlastiti utrošak materijala i vremena.

Opis štete

Prezime, ime ili naziv preduzeæa

Matièni broj E-mail Broj telefonaObveznik PDV-a

da nePoštanski broj, mesto, ulica, kuæni broj Broj mobilnog telefona

UNIQA neživotno osiguranje a.d.o.Milutina Milankoviæa 134g, 11070 Beogradtel. (011) 20 24 100, faks (011) 20 24 142E-mail: stete@uniqa.rs, Website: www.uniqa.rs

X Odgovarajuæe oznaèite

Srednja i mala preduzeæa: štete od izliva vode

Detaljan opis štetnog dogaðaja i štete na zgradama, ureðajima, robi itd. Koji predmeti su ošteæeni? (Kod aparata navesti vrstu, marku i tip). Kod zgrada i adaptacija molimo navesti vlastiti utrošak materijala i vremena.

tsoratSdin akvarpop/etetš ivokšorTvkeaban envonop ivokšorTiravts/edargz sipO

sa bez PDV-a

Ostale napomene:

Uzrok štete: smrzavanje lom cevi pod pritiskom lom odvodne cevi nemar (npr. nezatvaranje armatura, zaèepljenje)

pucanje creva pod pritiskom, armature, mašina za pranje veša ili posuða

Gde i kad je nastala šteta?

Postoji li za zgradu osiguranje od izlivavode?

da

ne

Ako da, kod kojeg osiguravaèa? (broj polise)

Opis štete

tsoratSdin akvarpop/etetš ivokšorTvkeaban envonop ivokšorTiravts/edargz sipO

sa bez PDV-a

Ostale napomene:

Srednja i mala preduzeæa: oluja, grad, pritisak snega itd.

Detaljan opis štetnog dogaðaja i štete na zgradama, ureðajima, robi itd. Koji predmenti su ošteæeni? (Kod aparata navesti vrstu, marku i tip). Kod zgrada i adaptacija molimo navesti vlastiti utrošak materijala i vremena.

Uzrok štete: oluja grad pritisak snega odron zemlje/kamenja

Detaljan opis uzroka štete:

Opis štete

X Odgovarajuæe oznaèite

Srednja i mala preduzeæa: provalna kraða, razbojništvo

Uzrok štete: provalna kraða jednostavna kraða razbojništvo

Jesu li osigurane prostorije u vremenastupa štetnog dogaðaja bile propisnozatvorene?

Ako da, kako?

Ako ne, razlog?

Ako da, kako?

Ako ne, razlog?

da

ne

Je li ugovaraè osiguranja vlasnik osiguranih i ukradenih stvari?

Ako ne, navesti ime, prezime i adresa vlasnika:da

ne

Jesu li primenjene ugovorene mereosiguranja (rešetka, alarm itd.)?

da

ne

Kako je provalnik (provalnici) ušao u osigurane prostorije?

Iz kojih su prostorija ukradene stvari?

Odakle su stvari ukradene (blagajne, sefovi, nameštaj itd.)?

da

ne

Možete li navesti dokaze o vlasništvu ili vrednosti? raèuni crteži fotografije svedoci ugovori

Važno: obvezno priložiti potvrdu MUP-a!

Opis šteteDetaljan opis štetnog dogaðaja i štete na zgradama, ureðajima, robi itd. Koji predmeti su ošteæeni? (Kod aparata navesti vrstu, marku i tip). Kod zgrada i adaptacija molimo navesti vlastiti utrošak materijala i vremena.

tsoratSdin akvarpop/etetš ivokšorTvkeaban envonop ivokšorTiravts/edargz sipO

sa bez PDV-a

Ostale napomene:

X Odgovarajuæe oznaèite

Detaljan opis uzroka štete i opis toka štetnog dogaðaja:

Uzrok štete:

Lom mašina

Obim ošteæenja (koji delovi su ošteæeni)

Približni iznos štete

Da li postoji garancija?

Sadašnja nabavna vrednost ureðaja

Da li su uraðene popravke, kada, koje?

da ne

Mašina, ureðaj aparat, instalacija Marka i tip Fabrièki broj

Godina proizvodnje

Podaci o ošteæenom ureðaju

Broj obrtaja Stabilni/pomièni Nabavna revalorizovana vrednost 31.12Jaèina

Drugi podaci

vozilo koje je uzrokovalo nezgodu vozilo drugog sudionika u nezgodi

Mesto i datum Potpis ugovaraèa - osiguranik

Osiguranik potvrðuje svojim potpisom, da su svi podaci o ovom štetnom dogaðaju istiniti. Ovlašæujem UNIQA neživotno osiguranje a.d.o. za sprovoðenje svih radnji radi utvrðivanja okolnosti vezanih uz štetni dogaðaj i štetu, preuzimanje informacija svake vrste od osoba i nadležnih organa (policija, sudovi itd.), kao i da ima pravo uvida u dokaze i dokumentaciju kojom raspolažu te osobe i službeni organi, te u sve službene spise kod sudova, policije i drugih

din. do ajnarugiso zi edankan asonzi gonedevan erog utalpsi mejukeèO

Ovim se izrièito odrièem svih daljih zahteva za isplatom iz osiguranja iz ovog štetnog dogaðaja.

nadležnih organa.

tsoratSdin akvarpop/etetš ivokšorTvkeaban envonop ivokšorTOpis ošteæenog ureðaja

sa bez PDV-a

Ostale napomene:

Detaljan opis štetnog dogaðaja i štete na ureðajima, robi itd. Koji predmenti su ošteæeni? (Kod aparata navesti vrstu, marku i tip). Kod zgrada i adaptacija molimo navesti vlastiti utrošak materijala i vremena.

Opis štete

Saglasan sam da se iznos naknade umanji za iznos dugujuæe premije što potvrðujem svojim potpisom na predmetnoj prijavi.