PRGPOSALBANTUAN DANA HIBAHPEM ERINTAH KOTA TANGERANG

MIAjTLIS TA'LXM NURUL IMAN RW"O13KELURAI{AT\X CIBODAS BARU KECAMATAN CIBGDAS

KOTA TANGERANG

TANGERANG, 19 MARET 2OL9

MAJTI.III TAI,IM NTTRI'I IMANRIIKT]NWARGAOl3

rH,I'RAHAI{ CIBODAS BARU. TECAMATAI{ CIBODAS

KOIATANGTRANG

Sekretariat :Jl. Meranti raya No.8 RW.013 kel. Cibodas Baru Kec. Cibodas Kota Tangerang

Tangerang, l-9 Maret 2CL3

NomorLampiran

Perihal

Kepada Yth,

: 05/MTNI/ltt/2019; 1 (satu) bundel: Permohonan Bantuan Dana

Walikota Tangerang

Bpk. H. Arief WismansyahDi-

Tangerang

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, Shalawat serta salam

semoga selalu terlimpahkan kepada junjungan Nabi Besar Muhammad SAW, para

keluarganya, sahabatnya serta umatnya yang senantiasa istiqomah terhadapajarannya dan semoga Bapak Walikota selalu dalam lindungan Allah SWT serta

diberikan kesehatan didalam menjalankan tugas sehari-hari. Aamiin.

Selanjutnya bersama ini kami sampaikan kehadapan Bapak Walikota berupaproposal bantuan kegiatan Majelis Ta'lim Nurul lman, lbu-ibu RW.013 yang berada

diwilayah Kelurahan Cibodas Baru Kecamatan Cibodas, sebesar Rp.29.140.000,-( Dua puluh Sembilan juta seratus empat puluh ribu rupiah i."Dengan rinciansebagaimana Rencana Anggaran Biaya (RAB) terlampir.

Demikian permohonan ini kamimengabulkan permohonan ini, atas

kasih.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

PENGURUS

KETUA,

sampaikan, kiranya Bapak Walikota dapatperhatian dan bantuannya kami ucapkan terima

,:LIM NURUL IMAN

SEKRETARIS

HJ. SITI MARJ ( YUSWAT! )

r,&AA.r*IF

Mengetahur

ROJANI. S.Sos (H.SAtFUDlN, ST)966050199s03 1001

Tembusan:1. DPRD Kota Tangerang

2. Kepala Bappeda Kota Tangerang

3. Asda ll Kota Tangerang

4. Kepala Bagian Kesmas Kota Tangerang

5. Pertinggal

DAFTAR ISI

1. Surat Permohonan Bantuan Dana Majelis Ta'lim Nurul lmanRW.013 Kel. Cibodas Baru

2. Proposal Majelis Ta'lim Nurul lman RW.01-3 Kel. Cibodas Baru

3. Lampiran-lampiran:

o Rencana Anggaran Biaya (RAB)

o Susunan Pengurus Majelis Ta'lim

a Setruktur Organisasi Maielis Ta'lim

O Foto-foto Kegiatan

a Daftar Nama Jama'ah Maielis Ta'tim

o Nomor Rekening Majelis Ta'lim di Bank BJB

MAIEI.JS TAI,.Nil NTIRT'L IMAI{RT]KI]NWARGAOIS

TEilIRAtrAN CMODAS BARU. TECAMAIAII (MODAS

KOTATAI{GERANG

Sekretariat : Jl. Meranti raya No.8 RW.013 kel. Cibodas Baru Kec. Cibodas Kota Tangerang

PROPOSAL

I. LATAR BELAKANG

Peran Maietis Ta'lim tbu-ibu dapat diiadikan tempat pembelaiaran hagi umatlslam tanpa ada batasan usia dan saat ini sangat menjadi penting mengingatkemajuan zaman yang semakin pesat, jika tidak ada lagi tempat menimba ilmukeagamaan dikhawatirkan urnat lslam akan mengalami dekadensi moral yangberakibat pada keruntuhan bagi umat lslam dimasa yang akan datang.

Kegiatan-kegiatan Majelis Ta'lirn yang sedang berjalan saat ini kebutuhanpendanaannya didapat dari bantuan para jama'ah seadanya sehingga sangatjauh dari kebutuhan yang diharapkan.

Oleh karena itu Majelis Ta'lim saat ini sangat membutuhkan biaya untukkegiatan operasional guna mendukung dan memberikan motivasi lancarnyakegiatan-kegiatan seperti ibadah dan pembinaan pendidikan ke-lslaman,diharapkan bantuan terutama dari Pemerintah Kota Tagerang.

II. MAKSUD DAN TUJUANa. Maksud :

- Jama'ah merasa lebih memilikiperkumpulan Majelis tailim.- Memberikan Motivasi kepada Jama'ah- Meringankan beban jama'ah dalam melakukan kegiatan

b. Tujuan :

- Meningkatkan rasa kepedulian sesama jama'ah- Meningkakan kesejahteraan Jama'ah- Mempererat tali persaudaraan, persatuan dan kesatuan

Jama'ah

III. LINGKUP DAN KEGIATAN- Pengajian Rutin- Memperingati Hari-hari Beiar lslam- Santunan kepada anak yatim/piatu dan Dhuafa -- Pelatihan Marawis.

3d.

-TT_F--1,

rv. SASARAN :

Dengan adanya kegiatan-kegiatan jama'ah Meje{is Ta'lim dimaksud diharapkanseluruh jama'ah berlomba-lomba memberikan bantuan berupa infaq/shodaqohjariah yang lebih besar.

V. KELUARAN YANG AKAN DICAPAI

Tercapainya kebutuhan penunjang Operasional Majelis ta'lim dan terwujudnyakesejahteraan sosial bagi jama'ah dan masyarakat pada umumnya.

VI. RENCANA ANGGARAN BIAYA

Terlampir

VII, PENUTUP

Demikian proposal Majelis Ta'lim ini kami sampaikan, dengan harapan semoga

terwujudnya Majelis Ta'lim yang dapat menjadi sarana untuk meningkatkaniman dan taqwa kepada Allah SWT. Bantuan dan partisipasi dari semua pihak

sangat diharapkan agar rencana dan pelaksanaan kegiatan-kegiatan dapatberjalan lancar.

Akhirnya amal bantuan dan pertisipasi Bapak/lbu/Saudara/Saudari semoga AllahSWT dapat membalasnya dengan berlipat ganda.

Aamiin...Aamiin...yaarobbal alamiin.

WASSALAM

PENGURUS MAJELIS TA'LIM NURUL IMAN RW.O13

SEKRETARIS

dhmlr( YUSWATT )

,i:^:,* iiuri,i\r,1,/4f -

/"-"L\,/r-\\"

f"./ -*-?,Y'

:( ffir)l

Mengetahui,

Tembusan:1. DPRD Kota Tangerang

2. Kepala Bappeda Kota Tangerang

3. Asda ll Kota Tangerang

4. Kepala Bagian Kesmas Kota Ianger"ang

5. Pertinggal

1 99503 100 1

(H.SAtFUDtN, ST)

- d MA,IELIS TAT-,IMNURTIL IMAN

JJII RIrKtNwARcAot3Kfl.URAEAN (MODAS BARU - MCAMATAT{ CIBODAS

KOTA TANGERANG

Sekretariat:ll. Meranti raya No.8 RW.013 kel. Cibodas Baru Kec. Cibodas Kota Tangerang

REf{CAI$A ANGGARAN B|AYA (RAB}

MAJELIS TA,LIM NURUL IMAN RW.O13

SELAMA 12 BULAN

KEGIATAN VOLUME HARGA

SATUAN

SUB JUMLAH JUMLAH

HONOR/U PAH

- Guru ngaji- Guru MarawisKEG IATAN

- Konsumsi pengajian

rutin 20 box/pekan

PERAYAAAN HARI BESAR

ISLAM

- Penceramah- Konsumsi- Santunan Yatim 30

Orang X 1 kali

SANTU NAN-SANTU NAN

- Santunan anak yatim- Santunan Dhuafa

PELATIHAN MARAWIS

Snack

48X48X

960 Box per

Tahun

2 Orang

50x230 Orang

20 Orang

20 Orang

15 Orang/thn(48X)

Rp.50.000,-Rp.50.000,-

Rp.3.000,

Rp. 150.000,-Rp. 5.000,-Rp. 50.000,-

Rp.80.000,-Rp.81.000,-

2.500,-

Rp.2.400.000,'Rp.2.400.000,-

Rp.2.880.000,-

Rp. 300.000,-Rp. 500.000,-Rp. 1.500.000,-

Rp. 1.600.000,-Rp. 1.620.0b0,-

Rp. 1.800.000,-

Rp. a.800.000,-

Rp.2.880.000,-

Rp. 2.300.000,-

Rp.3.220.000,-

Rp. 1.800.000,-

JUMLAH TOIAL Rp. 1.5.000.000,-

Terbilang . ............ I

Terbilang : Lima Belas Juta Rupiah

MENGETAHUI,

NGURUS RW. 013

KELURAHAN CI

KELURAHAN CIBOS

H. SAIFUDIN, ST

Ketua

PENGURUS

Hr l"l_ILuA8JANKetua

NURUL IMAN

t'..$"

,9, i ,r

MAJEI.III TA'IJIII NTIRT'I IMANRI'KIINWARGAOl3

KETIJRAHAI{ CIBODAS BARU - XDCAMATAT{ CIBODASKOTATANGERANG

Sekretariat : Jl. Meranti raya No.8 RW.013 kel. Cibodas Baru Kec. Cibodas Kota Tangerang

SUSUNAN PENGURUSMAJELIS TA'LIM NURUL IMAN RW 13

KEL. CIBODAS BARU KEC. CIBODAS KOTA TANGERANG

I

II

PENASEHATPENGURUS HARIANKETUASEKRETARISBENDAHARASEKSI-SEKSISOSIALHUMAS

: KETUA RW. 013

: HJ. SITI MARJAN: YUSWATI: TATI AYATI

: KUSMENI: IRIYANI

ill

Tangerang, 19 Maret 2019.

PENGU RUS MAJELIS TA'LIMNURUL IMAN RW. O13PENGURUS

KTLUI

\

BARU

Ketua

MAJEI,IS TA{,TM NTIRI'T IIIANMIrIINWARGAOIS

XU,IIRAEAN CIBOITAS BARU. XECAMATAI{ CIBODASKOXATANGDRAI{G

Sekretariat : Jl. Meranti raya No.8 RW.O13 kel. Cibodas Baru Kec. Cibodas Kota Tangerang

STRUKTUR ORGANISASIMAJELIS TA'LIM NURUL IMAN RW.O13

KELURAHAN CIBODAS BARU KECAMATAN CIBODAS KOTA TANGERANG

PENASEHAT

BENDAHARASE KRETARIS

SEKSI HUMASSEKSI SOSIAL

FOTO COPY KTP PENGURUS

i,xf.t1|tt. i ii/\t!(-.1

':t):

tii!4, rn :j r,rtJ.., 1'l.r r)!cwa.qJneoariri *\l+1e.Br!r rlniqoa al ir6 :lrr ' -l r,

ffi?flffi3L7t0J5q0?srstgJrF8,l[k,.#.rG

ffi*r**'* "c{laoas 8eGEo^r

=, a MA,trELIIITALffiNIIRIILIMAN

- I I RLKIINwARGAoI3

E==-L: KETURAHAT{ crBor}AS BARU -xECAruATAr{ omDAsKOTATANGT,RANG

Sekretariat : Jl. Meranti raya No.8 RW.013 kel. Cibodas Baru Kec- Cibodas Kota Tangerang

NAMAJAMA'AH MAJELIS TA'LIM NURUL IMAN RW.O13

NO NAMA ATAMAT NO. TLP/HP KETERANGAN

1 Hi. Sri Heruvati Jl. Bornes 1lNo.272 Sulisyani Jl. Borneo ll No.20 o856L1.67726

3 lnah Jl. Meranti rava No.10

4 Puji il. Borneo ll No.

5 Samirah Jl. Borneo lll No.7

6 Reza Muharani Jl. Mahoni rava No.3

7 Khazni Khairina Jl. Mahoniraya No.5

8 Yuswati Jl. Borneo ll No.9 081295453103

9 Djaminah Jl. Borneo ll No.10 085780808997

10 Hj. NunmiR Jl. Meranti raya No.8 02L5916077

1L Hi. Siti Marian Jl. Meranti raya No.5 081387s88032

12 Tati Ayati Jl. Borneo I No.5 0812190905s9

13 Kusmeni Jl. Borneo lll No.5 081218886058

L4 Kartini Jl. Borneo raya No.31

L5 Musriyah Jl. Borneo I No.35 081278957572

16 Sri Savekti Jl,.Borneo lNo.25 081315393225

t7 Setya Atmini Jl. Borne&ll No.8 089637966107

18 Titi Setiawati Jl. Borneo'lllNo.3 08777186s517

t9 Lili Darlina Jl. Borneo lll No.1120 RiniSusanti Jt. Borneo t No.20 087782293266

21 Haryani Jl. Borneo raya No.25

22 Suswati Winarni Jl. Borneo I No.21

23 Raminah Jl. Borneo ll No.15

24 Sri MuiiAsih Jl. Borneo I No.14 081380223858

25 HeryatiW. Jl. Meranti rava No.19

26' Neneng Aryani Jl. Borneo ll No.15 o8961946s65027t, Hi. Mimin Mintarsih Jl. Borneo ll No.23 085893230335

z8' Rasarni Jl. Borneo I No.18

29 Mila Jl. Borneo lNo.630 lriyani Jl. Borneo ll No.26 081213311836

31 Alwida Jl. Borneo ll No.25

32 Hi. Walinah Jl. Borneo ll I'1o.13 081287844450

33 Ita ll. Borneo ll No.4 082122001.070

34 Komara Jl. Borneo I No.6 081252330535

35 Hj. Triwati Jl. Borneo lll No.9 085312134052

36 Tiahvati Jl. Borneo lll No.11 08977890080

37 Hi. Emi Kasmiati Jl. Borneo lll No.10 081385880833

38 Miftah Jl. Borneo lll No.13 085693001830

39 Reni Jl. Borneo lll No.12 081284600063

40 Hj. Erni Senjawati Jl. Borneo lll No.9 087280578700

MAJM,III TAI,.M NIJRIIT IMAI{M'XIINWARGAOl3

ruTTIRAHAN CIBOI}AS BARU. TECAMATAN CIBODASKOIATAI{GINANG

NAMA YATIM, PIATU & DHUAFA, JANDA

MAJELIS TA,LIM NURUL IMAN RW.O13

Ta ngera n E, L9 M a ret 2Ot9PENGURUS MAJELIS TA,LIM NURUL IMAN RW.O13

NO NAMAYATIM, PIATU NO NAMA DHUAFA, JANDA

L Destrian L Asnah

2 Abilrma 7 Ros

3 Hikmah 3 Nakim

4 lndira 4 Lili Darlina

5 Zee 5 Samirah

6 Dian 6 Lina Permana

7 Ayu 7 lrma

8 Tia 8 Carolina

9 Alif 9 Sri Suaeb

10 lman 10 MaisurohLL Aldi \L Suvanti

L2 llham L2 lsum

13 Aris L3 Yus

L4 Fahri L4 Ortu Pa Yus

15 Shasha 15 Tono

16 Tegar 1_6 Nani

17 Teguh 17 Nora

L8 Putri L8 Tien Warto19 Denis 19 Wiwik20 Disa 2A Ita

:9

r{l{JfLlS IiLlffi it',Jlli]i. liirii{.iL fifli{i'llI li,{Ytr

*ri5/* i 3

iiLL ilfiilD},s ?fiftirKi-t l{Bililllsiii;iA l/rt$ili*i$i

AAA.05531817. ... : ,

Ft ? ;r;'* 2g1g

;iam safankaragarAfdamenceiakb!kuiab!nEanAr.iasetiapDUaf.iiDanki),iiter.ieial

Euk-u ini milik bank b3b, jika menernukan harap rnengernbalikanke Kantor Cabang bank h3E: terdekat.

; ^::::

..Ke. P_.. P_ E R [n &Rea s.... ..20

Disahkan olehP1'BANK PEMBANCUNAN DAERAH JAWA EARAT DAN BANTEN, TbK.

fumere

Pejabat Bank

ri+E

- :l:!.*,:B' ..€,*H;e

-n.,€-. :*r .€

#r.r#

d.H'_,'E

.,*-' ::rs

,i*i-:iB

:G

!

Tb bulair.t a. qW! 7. lTetvVe/.

@ cth kaqan @ l-afr" nze*"

**IT

tI*f

:G*t*i'*ffit

4;:--€r

-r#f

.il ;,qffio*

*"-Elfii|;8,j5*-

!-. irle L-.rG

-Jfu*-#'&*rrfs&i-r.

-.dEJrlg

s$tr:r|,,.

KEPALA

KEPALA

Menimbang : a.

Mengingat :

KEMENTERIAN AGAMA RIKANTOR KOTA TANGERANG

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 2 CIKOKOL KOTA TANGERANGTELP. (021) 55737511, 557375L2, 55737513

SUR.AT KEPUTUSANKEMENTEIRIAN AGAMA KANTOR KOTA TANGERANGNomor: 281/ Kk.2A.As I 2 | BA.OA.L / 4 I 2019

TENTANGIZIN OPERASIONAL MAJELIS TA'LIM

KEMENTERIAN AGAMA KANTOR KOTA TANGERANG

Bahwa dalarn rangka Pembinaan Pendidikan/l-embaga Keagamaan di lingkungarrKementerian Agama Kota Tangerang, dipandang perlu untuk mernberikan PiagamPendiriarr kepada Majelis Taklim.Bahwa berdasarkan surat permohonan Ketua Majelis Ta'lim Nurul Iman tanggal 19Maret 2019 perihal Permohonan Izin Operasional majelis ta'lim.Bahwa kepada majelis takliim yang teiah mernenuhi persyaratan dapat diberikanpiagam sebagai salah satu tanda memiliki kekuatan hukum untuk menyelenggarakanpendidikan dan pengajaran sebagaimana mestinya.

TAP MPR Nornor IIVMPR/1998 Tentang GBHN. l

Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional.PP Nomor 18 tahun 1989 tentang Pelaksanaan UU Nomor 8 tahun 1985 tentangOrganisasr Kemasyarakatan. I

Petaturan Pemerintah RI Nomor 55 Tahun 2007 Pasat 23 ,Ayat 1-3 Tentang PendidikanAgama dan Pendidikan KeagamaanSKB Mendagri dan Menag Nomor 128 dan 44A tanggal 13 Mei 1982 tentang UsahaPeningkatan Kemampuan BTQ bagi Umat Islarn.Keputusan Menteri Agama RI Nornor 13 Tahun 2012 TentangSOPTK.

M E M U T U.S K A N

Bahwa Majlis Ta'lim Nurul Iman, Kecamatan Cibodas dalam surat Keputusan ;nid iberikan kewenangan untuk menyelen gga rakan Pendidi kan dan Pe ngaja ran.Kepada majelis taklim dalam Surat Keputusan ini diberikan piagam pendirian sebagaitanda kewenangan nrenyelenggarakan pendidikan dan pengajaran.Apabila penyelenggaraanr Pendidikan dan Pengajaran pada majlis ta'lim tersebut tidaksesuai dengan persyaratan yang ditentukan, maka keputusan ini dapat dlcabut dandinyatakan tidak berlaku lagi.Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan untuk jangka waktu empat tahun.Segala sesuatu akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya, jika di kemudianhari terdapat kekeliruan dalam

: TANGERANG: 01 April 2019

b.

c.{

1.2.3.

4.

5.

5.

MenetapkanPertama

Kedua

Ketiga

KeempatKelima

''''-'lr i j{ ;Tembusan Surat Keputusan ini disampaikan kepada Yth:1. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama provinsi Banten;2. Yang bersangkutan untuk dijadikan dasar keberadaan MT.

NOM0R SERI: MT 972/2019

KEMENTERIAN AGAMA R.IKANTOR KOTA'I'ANG ERANG

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kementenan Agama Kantor Kota Tangerang Nomor :

281/Kk.28 .05/2/BA.O0.t/41zOLg tanggal 0t April 2019, diberikan kepada:

Nama Majlis Ta'lim

Alamat

Kecamatan

Kota/Provinsi fNama Ketnra

Yayasan

BerdiriTahun ',

Berlaku Sejak

Nomor Statistik MT

Dengan stahx

: Nurul Innan

: Jl. Meranti Raya No.8 Kelurahan Cibodas Baru

: Cibodas

: Tangerang,/Banten

; H1. Siti Marjan

" 2008

: 01 Apri120l9 s.d 01 aprll2023

i4312367XO964: Terdallar

April2019

@KEMENTERTAN AGAMA REPUBLIK INDONESIAKANTOR KEMENTERIAN AGAM KOTA TANGERANG

Jl. Perintis Kemerdekaan II cikokor Kota Tangerang Kode pos. 15il7Telepon (02r) 5 57 37 5 10, s s7 3 7 s 1 1, 5 s7 37 s li, r u*"az ii- i st st s tz

IiI

F

SURAT PENGESAHANPENGIJRUS MAJELIS TA,LIM

Nomor : 6bgallft. 28.05/BA.0 0/04/2}tg

' Berdasarkan lural Pengurus Majelis Ta'lim Nurul rman, Nomor : 0SAyITN/I rr/201g' tanggal 19 Maret 2019, alamatl n. M.eranli nuyu r"t*rtan cibodas n; Kec. cibodas Kota

#fffiJffiilri:rmohonan r.ngsrut* p.reir*;urr:;is ra'lim N;J r,r* periode 20ts -

Penasehat

Pengurus HarianKetuaSekretarisBendahara

Seksi - Seksi1. Sosial2. Humas

Ketua RW.013

Hj. Siti MarjanYuswatiTati Ayati

KusmeniIriyani

Selanjutnya setelah membac4 meneliti dan seterusnya, mengesahkan kepengurusanMajelis Ta'lim Nurur Iman periode 201g - 2o22..urgril*a tersebut di atas.

Demikian' surat pengesahan ini dibuat ultuk dipergunakan sebagai manamestinya danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakai ferbaikan kembari.

di: Tangerang: 01 April20t9

Mahfudin, M.Si71993031005

NUI(UX TETAreGTOE'OItI(ELINffiTH G|BODTS TTNN' - reIITTTT GlBOEtl

PEnilffiTSlI.TIHITGJalan Meranti Raya Perumnas ll-Tangerang

Nomor : Oldat. 0s/sp/013-cB B / m lzotg

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Rf. 05/013 Kelurahan Cibodas Baru Kecamatan Cibodas KotaTangerang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama tersebut adalah benar berkedudukan di RT. 05/013 dan sebagai KETUA

MAJELIS TI(LIM NURUL IMAN.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana rnestinya.

rhTangerang, 26 Februari 2019.

PENGURUS RT.051013,KELURAH BARU

H. Saifudin, ST.

Ketua

Nama

Tempat/Tgl LahirJabatanAlamat

MENGETAHUI :

PENGUBUS RW.0r.3

HJ. SITI MARJAN

Bima, 28 Februari L948.KETUA MAJEIISTA'LIM NURUT IMANJalan Meranti Raya No : 5 RT.05/013 KelurahanCibodasBaru Kecamatan Cibodas.

KELURAHANKECAMATAN

RT. oo5 A-W. AA3

3 ^ MAIEI'IIITA'IIMNIJRI]IIMAT{

-TT RLKIINwARcatll3

_F-- I' KEH,nAHANCIBoDASBARU-xECAMATAIvCIBoIIASKOTATAT{GERA!{G

Sekretariat : Jl. Meranti raya No.8 RW.013 kel. Cibodas Baru Kec. Cibodas Kota

Tangerang

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

JabatanAlamat

: HJ. SlTl MARJAN: KETUA MAJEI|STfftlM NURUL IMAN: Jalan Meranti Raya No : 5 RT.051013 Kelurahan

CibodasBaru Kecamatan Cibodas

Battrwa sesuai dengan Peraturan Walikota Nomor : 21 Tahun 2012 Tanggal 21 Juni

2012 Tentang Tata Cara Pemberian Hibah dan Bantua Sosial, dengan ini menyatakan

bahwa kami sebagai penerima hibah dari Pemerintah Kota Tangerang TahunAnggaran 2019, akan bertanggung jawab terhadap penggunaan dana hibah yang

kami terima sesuai dengan NPHD dan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya,

maka kami bersdia mengganti dan menyetorkan ke kas daerah serta menerima

sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pakta integritas inidibua dengan sebenar-benarnya dan bermateraicukupuntuk dipergu nakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 22 Maret 2019.

HJ. SITI MARJAN

MAJEI,IS TAI.IM NI'RIIL IMAI{RIIrIINIVANGA||I3

Xftt,RAgAN CIBODAS BARU. XDCAII{ATAI{ CIBODASKOTATAI{GERAITC

Sekretariat : Jl. Meranti raya No.8 RW.013 kel. Cibodas Baru Kec. Cibodas Kota Tangerang

SURAT PERNYATAANNomor : 08/MTN/Illl2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NamaJabatanAlamat

Dengan ini menunjuk saudara :

NamaJabatanAlamat

HJ. SITI MARJANKETUA MAJELISTffLIM NURUT IMANJalan Meranti Raya No : 5 RT.05/0L3 KelurahanCibodasBaru Kecamatan Cibodas

TATI AYATIBENDAHARA MAJETTS TA'LIM NURUL IMAN

: Jalan Borneo I No : 5 RT.02/0L3 Kelurahan Cibodas

Baru Kecamatan Cibodas.

Sebagai Bendahara untuk menerima Dana Hibah dari Pemerintah KotaTangerang, tahun anggaran 2019, kepadanya dipercayakan untuk mengatur danmengelola keuangan guna memenuhi ( sesuaidengan yang ada diproposal ).

"n*rn sebaik-baiknya,

kepada pihak terkait diharap maklum.

19 Maret 2019.Tangerang,

;__"<t_ - -.

HJ. SITI MARJAN