Prezentare de caz clinic-structurat în trei timpi a 20 min fiecare

1. anamneza, ex clinic şi solicitarea explorărilor paraclinice2. gândirea cazului3. prezentarea cazului

I. ANAMNEZA, EX CLINIC ŞI SOLICITAREA EXPLORĂRILOR PARACLINICE (5 MIN)

-medicul examinator se prezintă bolnavului cu formula : Bună ziua sunt Dr... Vă rog să aveţi amabilitatea să-mi răspundeţi la..

-medicul examinator stă pe partea dr a bv cu exc ex splinei şi a rin stg când se cere permisia comisiei de a trece în stg bv

a.) date generale-nume, prenume, vârsta, domiciliul, profesia şi ocupaţia actuală ( când sunt imp în context clinic al

bolii )-internat în ziua de-venit singur în urgenţă, cu salvarea, etc –fapt ce se subliniază la prezentare

b.) date anamnestice1. motivele internării

-în general se lasă bv să expună singur, se intervine însă cu unele precizări-se ierarhizează se grupează şi se sistematizează pe afecţiuni, pe grupe de boli, pe aparate,

apoi la gândire în -simptome locale, generale -semne locale, generale-se detaliază în cadrul discuţiei cu bolnavul, de exp la durere urmărim:

-sediul şi iradierea-caractere : intensitatea, durata, particularităţi, comparaţii subiective-condiţiile de apariţie-condiţiile de retrocedare-fenomene de însoţire

2. istoricul bolii-în general este lăsat bv să relateze singur, dar se intervine cu întrebări grupate pe afecţiuni, urmărindu-se cronologic evoluţia bolii de la debut, lent, brusc până la episodul actual-se cer documentele medicale pe care le are bv, acestea putând fi luate şi la gândire şi sau folosite în diagnostic cu acceptul comisiei-în sinteza acestuia se grupează simptomele şi semnele generale şi locale din MI, detailându-se şi corelânduse cu alte date privind:

-istoria bolii şi a vieţii bv-dacă bv a fost internat cu 1-2 zile înainte sau mai multe se întreabă bv comisia despre:

-starea la internare-tratam efectuate-eficienţa tratamentului

-pt bolile cronice coexistente se prezintă cronologic debutul, evoluţia şi tratamentul, consulturile medicale, ultimele analize

3. antecedente personale (vezi f.o.)-fiziologice grupate-patologice

-infecţioase, virale, parazitare-chirurgicale-toxice-transfuzii de sânge-disnutriţionale, dismetabolice, carenţiale-speciale (perioade de deplasare, privare de libertate, lagăr, deplasări în zone geografice dif, frig, umez)

-bolile cronice nu se trec în antecedente, se iau în ecuaţia de diagnostic-CV, CM-consum de medicamente

c.) examenul clinic pe aparate (10 min)1. se întreabă bv sau comisia: înălţimea, greut; se face aprecierea stării

de nutriţie2. se observă atitudinea şi poziţia bolnavului3. examinaree extremităţii cefalice

-fizionomie, facies-aspectul teg feţei-pilozitatea capilară-ochii: -pupile, sclere, conjunctive

-reflexe pupilare (la lumină şi distanţă)

1

-buzele-semn Cvostech-mucoasele labială, gingivală, jugală, nazală, bucală-ex cavit bucale: dinţi, limbă, văl palatin, amigdale, eventual reflex velopalatin-aspectul piramidei nazale: se cercetează eventuala deviaţie de sept-puncte sinusale: frontale, maxilare, etmoidale-permeabilitatea CRS-ganglionii: periauriculari, retroauriculari, suboccipitali, submandibulari, laterocervicali-punctele Arnold-palparea tiroidei

4. tegumente, fanere-se dezbracă bv, se examin aspectul acestuia sistematic:

-mb superioare –asp mâinii, palmei-torace anterior, posterior, lateral-abdomen -reg lombară-mb inferioare –plante

-se observă pilozitatea, şi se examinează unghiile5. ţesutul celular subcutanat

-aprecieri privind dezv acestuia –pliu cutanat-se cercetează prezenţa edemelor

6. sistemul ganglionar-se examinează prin inspecţie şi palpare-palparea se face cu mâna opusă zonei examinate, mâna de aceeaşi parte realizând clivarea spaţ palpate-se va examina sistematic şi succesiv gru gangl (supraclaviculari, axilari, supraepitrohleeni, inghinali, poplitei)-se apreciază dimens, consist, mobilitatea, dureroşi sau nu, fen inflamatorii locale

7. ţesutul muscular-se apreciază: tonus, kinetică, forţă musculară

8. sistemul osteoarticular-se obs integritatea sistemului osos-se cercetează mobilitatea coloanei vertebrale toracice, lombare-se percută în ax apofizele spinoase ale vertebrelor-se fac manevrele de elongaţie a sciaticului-se descrie apectul articulaţiilor-se cercetează mobilitatea tuturor articulaţiilor (cent scapulară, mână, mb inf, şoc rotulian)-se palp artic în timpul mişc active şi sau pasive

9. examenul toracelui-aspect, tip de torace, eventual deformări-tip respirator-frecvenţa respiraţiilor-ampliaţiile toracice –vârfuri, baze, antero-post-transmiterea vibraţiilor vocale-sonoritatea toracică

-se percută vârfurile-se delimitează bandeletele Kroning-se percută posterior-se delimitează bazele şi se cercetează manevra de sonorizare a bazelor în inspir

profund-se percută axilele-se percută anterior delimitând matitatea cardio-hepatică

-auscultaţia sistematică -a vârfurilor -se apreciază MV –intensitatea -a foselor supraspinoase -rap inspir/expir -posterior , anterior -prez zg supraadăugate -axilar

Atenţie: -se ascultă sistematic-se urmăreşte în acelaşi focar atât inspirul cât şi expirul-nu se omit axilele mai ales la bătrâni şi copii-poziţia bv trebuie să fie comodă

10. examenul aparatului cardiovascular-inspecţia regiunii precordiale, eventual obs şocului apexian-palparea de informare –şoc apexian

-în focarele de ascultaţie-delimitarea strictă a şocului apexian urmărind şi mobilitatea acestuia în decubit lateral stg-percuţia ariei matităţii cardio-hepatice cu delimitare:

-transvers stg: 9-11 cm- drt: 1,5 –2 cm-longitudinal : 12 – 14 cm-hepatic: 9-11 cm-cardio – hepatic: 6-6,5 cm-unghiul cardio-hepatic =90

-ascultaţia: -în focarele de ascultaţie-se face sincron cu palparea pulsului

-se ascultă: -zg cardiace-zg supraadăugate: dedublări, suplimentare, sufluri-se urmăreşte iradierea suflurilor-vârful se ascultă în decubit şi sau în semidecubit lateral stg şi în expir profund

2

-baza se ascultă în poziţie şezândă aplecat înainte şi în inspir profund-se ascultă eventuala propagare către vasele de la baza gâtului

-examenul arterelor: -se palpează obligatoriu bilateral: -crosa aortei-carotidele -humerale, cubitale, radiale-femurale, poplitee, tibiale post, pedioase-se ascultă inclusiv arterele vertebrală şi renală

se apreciază: -pulsatilitatea, elasticitatea, ritmicitatea-examenul venelor

11. aparatul digestiv-inspecţia abdomenului în poziţie relaxată a bv, cu genunchii flectaţi

-volum-participare la mişcările respiratorii-cicatrice ombilicală-cicatrici postoperatorii-circulaţie colaterală

-palparea: -superficială şi profundă-monomanuală şi sau bimanuală-dinspre zonele nedureroase spre cele dureroase-se palpează punctele abdominale sistematic

-colonul, sigmoidul, descendentul, reg cecoapendiculară-percuţia: -se face sistematic

-pe liniile convenţionale de sus în jos-pe cadrul colic-se percută spaţiul Traube-se ef şi în decubit lateral drt sau stg în caz de ascită sau alte modif ale sonorităţii abd

-ascultaţia: -când este cazul: -ocluzii -infarcte mezenterice sau splenice -traumatisme hepatice

12. examenul ficatului-palpare: -în poziţie comodă, toracele şi abdomenul relaxat, genunchii flectaţi

-se delimitează marg superioară prin percuţie-se delimitează marg inf hepatică şi se urmăresc caracterele acesteia-se palpează suprafaţa ficatului –faţa anterioară, în inspir profund- şi se aprec supraf (reg, nereg)-palparea punctului cistic şi manevra Murphy-palparea punctului frenic drept-dacă este necesar se fac şi alte manevre pt evidenţierea suferinţei biliare

13. examenul splinei-percuţia: -decubit lat drt

-se face radial, venind pe liniile axilare şi apoi concentric cu bv în decubit lat drt14. examenul rinichilor

-manevra Giordano-punctele costovertebrale, costomuscular-palparea rinichilor –bv în decubit dorsal- prin metoda bimanuală, cu balotaj, bv în inspir profund-punctele ureterale: -superior şi mediu

15 examenul sistemului nervos-reflexele osteotendinoase rotulian şi achilian-tulb de sensibilitate-examinarea pupilelor-nistagmus-redoare de ceafă-mersul –se caracterizează-proba Romberg-reflex cutanat plantar-tulburări psihice

d.) explorarea paraclinică (5min)1. curbe obligatorii-se cer în dinamică

-puls-presiune arterială-greutate-temperatură-transpiraţie-diureza (ingestia şi excreţia)-când este cazul şi spută

2. analizele şi explorările obligatorii tot în dinamică-hemoleucograma-VSH-ex. Urină-uree-glicemie-RBW-teste de labilitate serică

3

-colesterol-Rx cord-pulmon-ex ginecologic –toate pers de sex feminin-ex de prostată pt toţi bv de sex masc peste 40 ani-reacţia Alden în scaun

3. analize ţintite pentru argumentarea diagnosticului sistematizate pe grupe

-proteine -lipide-enzime-teste de coagulare-urina şi explorările renale-secreţii digestive şi examene copriparazitologice-imunologice-endocrinologice-teste funcţionale-clearance cu creatinină-probă de concentraţie-bacteriologice: -spută, hemocultură, etc

4. explorări paraclinice ţintite-resoiratorii-circulatorii-EKG-echocradiografie + doppler-echogramă-scintigrame-radiologice ţintite, inclusiv TC-endoscopice: gastrofibroscopii, rectocoloscopii

5. puncţii şi biopsii-sternală-ganglionară-lichid pleural-LCR-hepatică-renală

6. examene de specialitate strict necesare pentru diagnostic-ginecologic –obligatoriu la femei-prostată –obligatoriu la bărbaţi peste 40 ani-oftalmologic, ORL, neurologic sau altele când este necesar

7. se prezintă diagnosticul pozitiv compact similar cu cel înscris în cel dat comisiei

-se prezintă o sinteză rapidă pe boli, grupat deci a datelor anamnestice, clinice şi de laborator care au dus la concluzia diagnosticului

8. diagnosticul diferenţial-se face ţintit la caz pornind de la simptome, semne şi sau sindroame şi boli-se prezintă elementele anamnestice, clinice şi paraclinice ce determină atât luarea în discuţie a acestuia cât şi elementele care determină excluderea acestuia-nu se face un dgns livresc ci ţintit la elementele anamnestice clinice şi paraclinice deosebite ale cazului deci nu a capitolului din carte

9. evoluţia bolii sau a bolilor-de la debut până la internare-de la intermnare până în prezent-evoluţia sub tratament sau fără tratament-se prezintă global pentru bv cu nuanţări pt diferitele entităţi nosologice

10. complicaţiile cazului-prezente-imediate-ce pot apărea în perspectivă-ele vor fi corelate de tratament ca şi evoluţia

11. prognosticul bolii sau a bolilor-se face atât global pt caz cât şi pt fiecare boală în parte când este cazul-se apreciază prognosticul : -imediat

-de perspectivă-de muncă

4

-de reinserţie şi de reintegrare socioprofesională-la distanţă

-în general el poate fi: foarte bun, bun, rezervat, grav, sumbru

12. tratamentul propus la momentul examinăriitrat igienodietetic nefarmacologic se enunţă ce trebuie făcut concret în ceea ce priveşte:

-condiţiile de microclimat-condiţiile de hidratare-regimul alimentar, mese la ore regulate-alimente permise / alimente interzise-recomandări generale dietetice şi sau gastronomice

trat medicamentos-se prezintă obiectivele tratamentului şi grupele terapeutice din care se aleg medicamentele, atât care se găsesc în farmacii cât şi medicamente mai noi-se prezintă pt fiecare atât doza, cât şi ritmul şi modul de administrare, cât şi o apreciere a duratei tratamentului respectiv-se evită polipragmazia şi prescrierea unor medicamente cu acţiune sinergică-se enunţă şi se elimină eventualele medicamente care ar putea fi administrate dar au efecte secundare şi sunt sau nu contraindicate în cazul respectiv având în vedere fondul patologic al bv-trat se prescrie pt bv privit în totalitate şi nu pt fiecare boală în parte-la trat de fond se poate da şi medicaţie simptomatică dar pe timp limitat

trat chirurgical -eventualtrat adjuvante –fizioterapie, cură hidromineral

13. condiţiile de externare şi recomandările la externare-regim igienodietetic-tratamentul medicamentos-reinserţia în muncă acolo unde este cazul-dispensarizare şi control periodic la dispensarul medical sau policlinica teritorială-se vor precizări privind timpul, durata şi ritmul acestora

14. particularităţile cazului

RECOMANDĂRI FINALE-examinarea pe dreapta a bolnavului-timpul afectat fiecărui moment se ierarhizează în funcţie de bolnav-pt a nu prelungi prea mult anamneza în timpul ex fizic se întreabă dacă a suferit de:

-boli în sfera ORL, faringe –la ex extremit cefalice-boli respiratorii la ex aparatului resp-boli de cord la ex ap cardiovascular-boli digestive şi hepatice la ex ap digestiv-boli de rinichi la ex ap renourinar-alte boli cefalice

ATENŢIE: -se pot primi rezultate-se pot primi filme, documente imagistice care trebuiesc interpretate-se cer analize moderne, chiar dacă nu sunt în uz curent (TC, scintigr coronaromiocardică cu thaliu, fr de

ejecţie, RMN)

II. GÂNDIREA CAZULUI (preg caz pt prezentare 20 min)-se revăd în întregime toate datele şi anume: M.I. şi I.B.-se sintetizează modificările clinice sesizate –diagnosticul clinic-se reţin explorările paraclinice modificate pe grupe de explorări-se realizează sinteza de diagnostic

anamnestic –care sugereazăclinic –care orienteazăparaclinic –care confirmă supoziţiile de diagnostic (anexa 1)

-se creionează diagnosticul diferenţial care se face strict pentru caz-se elaborează diagnosticul final, care se menţionează şi separat-se conturează evoluţia sub tratament şi sau înafara acestuia-se elaborează elementele de prognostic –imediat

-în perspectivă

5

-de muncă-la distanţă

-se stabileşte schema tratamentului care conţine: -regim igienodietetic nefarmacologic -tratament medicamentos -tratamente adjuvante (ex. Fizioterapie)

-se stabilesc condiţiile de externare a bolnavului-se scrie diagnosticul pe o coală specială de hârtie care se predă comisiei la începutul prez

caz-diagnosticul cuprinde: -

I diagnosticul morfopatologic II diagnosticul etiologicIII diagnosticul fiziopatologicIV diagnosticul funcţional

III. PREZENTAREA CAZULUI1.) se va prezenta diagnosticul scris preşedintelui comisiei2.) se prezintă M.I. grupate pe simptome, semne generale şi locale şi pe entităţi nosologice care sugerează unele supoziţii de diagnostic3.) istoricul bolii se prezintă narativ reluînd cronologic evoluţia simptomatologiei manifestate la internare completată cu: -evoluţia în timp

-diagnostice puse-examene medicale efectuate-tratamente efectuate grupate pe sindroame şi sau boli separat

-în istoric se ierarhizează în funcţie de importanţa lor primând boala care a determinat internarea, apoi corelate cu aceasta şi în final bolile cronice care nu se trec la antecedente-istoricul bolii se aduce la zi de la momentul internării până la momentul examinării prezentând tratamentele efectuate şi rezultatele terapeutice, fie global, fie pentru fiecare boală în parte-se face diagnosticul de etapă –diagnosticul anamnestic

4.) din examenul clinic reţinem elemente patologice-se prezintă sistematizat pe aparate şi sisteme simptomele şi semnele sugestive de

boală găsite la examenul clinic grupate iniţial, apoi pe boli pentru a contura diagnosticul pozitiv

-se prezintă un alt diagnostic de etapă în baza datelor :amamnestice –care au sugeratclinice –care ne orientează către diagnosticul ...

5.) curbele (termică, puls, presiune arterială, ponderală, scaun, diureză, spută, perspiraţie ) după caz

6.) din explorările paraclinice reţinem-se prezintă grupat numai cele patologice, de preferat ţintite pe sinteza de diagns pozitiv-se fac referiri şi la analizele şi explorările care ar mai fi fost necesare şi care nu s-au făcut-se conchide diagnosticul pozitiv precizând că explorarea paraclinică confirmă supoziţiile anamnestice şi clinice de diagnostic

·Aspectele care au fost omise, scăpate la luarea amamnezei,la examenul clinic cât şi explorările paraclinice fie nu sunt luate în discuţie, fie cel mai corect se discută atât la diagnosticul pozitiv cât şi diferenţial ca fiind omise dar precizând ce importanţă ar fi avut pentru diagnostic.·Nu se prezintă capitol de carte sau curs ci se prezintă cazul strict cu problemele lui, particularităţile şi specificul lui la momentul examinării.·Tratamentul de asemenea este individualizat, nu se tratează boala ca în carte ci se tratează cazul concret.·În marea lor majoritate cazurile sunt obişnuite şi nu rare dar fiecare caz, fie el şi obişnuit are particularităţile lui de unde şi noţiunea „ abordăm şi tratăm nu boli ci bolnavi ” ·Expunerea cazului trebuie făcută fluent, sistematic, fără ezitări, fără reveniri nejustificate, fără repetiţii de date.

6

·Timpul afectat examenului clinic, prezentării, trebuie respectat, în sensul nedepăşirii lui, dar nici al scurtării lui.·Umplerea timpului cu date normale clinice sau paraclinice nu face impresie bună.·Datele prezentate clar, ordonat, sistematizat, sintetic aduc un plus de apreciere.·Amănuntele şi unele date inutile trebuie evitate sau chiar excluse din prezentare

Date Dgnspozitiv

Dgnsdiferenţial

Observaţii

anamnestice clinice paraclinice

7