prezentare caz chirurgie toracica

8/13/2019 prezentare caz chirurgie toracica

1/6

PREZENTARE CAZ CHIRURIGIE TORACICA

1. Datele personale ale bolnavului:

Am avut de examianat pacientul Dicu Ilie Ciprian, in varsta de 18 ani, din mediul urban ce s-a internat in clinica in data

de 24.10.2013 , electiv pentru: dispnee, tuse chintoasa cu expectoratie mucopurulenta, dureri retrosternale, scadare

ponderala.

2. Din relatarile pacientului reiese ca boala actuala a debutat in urma cu 3 ani prin tuse chintoasa cu expectoratiimucopurulente in reprize la finalul carora se declansa reflexul de varsatura, stari febrile (38-39 grade C) , dureri

retrosternale, scadere ponderala. Pacientul se prezinta la medicul de familie unde i se recomanda tratament cu

antibiotice cu spectru larg, punandui-se diagnosticul de pneumonie. Simptomatolgia se imbunatateste pe perioada

tratamentului, dar dupa incetarea acestuia apar remisiuni spontane. In data de 11.10.2013 se interneaza la Pascani

electiv pentru dispnee constanta, tuse violenta cu expectoratie , dureri retrosternale si scadere ponderala masiva (20

de kg in 3 ani) unde i se administreaza tratament cu Ampicilina si se executa un ecograf toracic la care se descopera

pleurezie la nivelul pulmonului drept si este redirectionat catre Spitalul de Pneumoftiziologie Iasi.

3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a aparatului respirator.

5. Din antecedentele personale patologice si cele herodocolaterale se mentioneaza episoade recurente de faringite

acute si pneumonii incepand cu varsta de 9 ani pana in prezent si apedicectomie la varsta de 9 ani.

4. Examenul general pe aparate si sistemea) Examen obiectiv

stare generala: alterata

talie : 170 cm

greutate: 54 de kg

stare de nutritie: subponderal

facies: simetric

tegumente: palide

mucoase palide

fanere: normal implantate

tesut conjuctiv-adipos: slab reprezentat

sistem ganglionar: periferic nepalpabil

sistem muscular: hipoton, hipokinetic

sistem osteoarticular: aparent integru

b) Aparat respirator : torace astenic, abolirea murmurului vezicular in 1/3 inferioare a hemitoracelui stang si 2/3inferioare a hemitoracelui drept, zgomot laringo-traheal accentuat.

c)Aparat cardiovascular: soc apexian in spatiul II intercostal stang, zgomote cardiace ritmice, tahicaridice, puls periferic

palpabil simetric bilateral, TA=112/60

d) Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare, mobil cu miscarile respiratorii, tranzit fiziologic, fara modificari clinice

e) Ficat, cai biliare, splina: ficat la rebord, splina nepalpabil, Murphy negativ, fara modificar clinice

f) Aparat uro-genital: conform cu varsta, Giordano negativ, fata modificari clinice

g) Sistem nervos, endocrin, organe de simt: ROT, RFP prezente bilateral

6. Examenul local l-am axat pe examenul aparatului respirator si am constat urmatoarele:

Inspectie: Torace astenic, cu miscari respiratorii diminuate, retractia foselor subclaviculare

Palpare: torace rigid, frecatura pleura prezenta la nivelul treimii inferioare pulmonare bilateral.

Percutie: matitate la in 1/3 inferioara a hemitoracelui stang si 2/3 inferioara a hemitoracelui drept

Ascultatie: murmur vezicular abolit la 1/3 inferioara a hemitoracelui stang si 2/3 inferioara a hemitoracelui drept

7. In urma analizei datelor anamnestice si a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic deprobabilitate de pleurezie bilaterala.

8. Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator astfel:

Analize pentru diagnosticul pozitiv :

Date de laborator:

hematii: 4.360.000/mm3

hemoglobina: 10,7%

hematocrit: 35,1%

leucocite: 29.910/mm3

neutrofile: 90,4%

limfocite: 1,5%

monocite: 7,6%

eosinofile: 0,4%

basofile: 0,1% trombocite: 511.000/mm3

VSH: 120 mm/1h


2/6

Ac uric: 1, 9mg/dl

Bilirubina totala: 2,5 mg/L

Fosfataza alcalina: 154 U/L

Uree: 11,9 mg/dl

creatinina: 0.21 mg/dl

TGO: 17 U/L

TGP: 47 U/L

GGT:110,7 U/l glucoza: 90,2 mg/dl

LDH: 187,7 U/l

EKG: tahicardie cu frecventa cardiaca 109 bpm

RX toracica:

- opacitate pulmonara in jumatatea inferioara a hemitoracelu drept si jumatatea inferioara a hemitoracelui stang,

-accentuarea desenului bronhiolic,

-noduli de 2,2 cm in lobul inferior drept, opacitate relativ rotunda, neomogena de 4,5 cm vizibila prin opacitatea

cardiaca

Ecografie transtoracica: lichid pleural bilateral in cantitate mare ( grosime maxim 11 cm) cu multiple septuri.

Toracocenteze cu prelevare de lichid pleural si biopsie pulmonara: lichid purulent, rezultatul biopsie pune diagnosticul

de amiliodoza pulmonara.

Examen microscopic (bacterioscopie) a lichidului pleural:

-pe cultura agar sange la 72 de ore: negativ

-bulion nutrituv: bacil Gram negativ neindentificabil.

9. In urma datelor anamnestice, a examenului clinici si a celor paraclinice am stabilit diagnosticul pozitiv de pleurezie

bilatarale secundara amiloidozei pulmonare.

10. Cu toate ca diagnosticul pare a fi bine sustinut se impune luarea in discutie a unor diagnostice diferentiale:

a)Hidropneumotorax- radiografia toracica transeaza diagnosticl deoarece nu se prezinta nivele hidroaerice

b)Chilotorax- punctia pleurala releva exudat purulent , nu limfatic

c)Pleurezie cu transudate-punctia pleurala releva exudat purulent, nu se prezinta la examen posibile cauze ale unei

pleurezii cu transudat (insuficienta cardiaca, insuficienta hepatica)

d)Hemotorax-punctia pleurela releva exudat purulent, fara urme de hematii

e) Procese acute pneumonice si bronhopneumonice:

Desi pacientul prezinta antecedente in acest sens, iar radiografia prezinta accentuarea desenului bronhoalveolar,

radiografia toracica relava pleurezie, prin confimare cu punctie pleurala, care, desi sencundara unei amiloidoze poate

avea ca si cauze afectiuni pneumonice, antibioticoterapia postoperatorie va trata si aceste afectiuni.

f)Abcese gigantice pulmonare gigantice corticalizare: nu se prezinta imagini radiologice specifice

g) Tuberculoza pleurala si pulmonara: -examenul bacterioscopic infirma diagnosticul

h)Hernii si eventratii diafragmatice- nu exista modificari diafragmatice

i)Mezotelioame difuze: diagnosticul nu se poate transa 100%, dar avand in vedere varsta pacientului nici nu se poate

lua in calcul.

11. In cele din urma am stabilit diagnosticul definitic de:-pleurezie bilaterala

-amiloidoza pulmonara

-insuficienta respiratorie acuta

12. Boala are o indicatie chirurgicala cu caracter absolut.

13. Evolutia netrata duce la complicatii:

a) Fistularizare spontana

-cu peretele toracic: fistula pleuro-cutanata

-cu bronsie: fistula bronho-pleurala

-tegumente si bronsie: fistula bronho-pleuro-cutanata

-cu esofagul: fistula pleuro-esofagiana

-cu pericardul: fistula pleuro-pericardica (se asociaza riscul de tamponada cardiaca)

-cu mediastinul: fistula pleuro-mediastinala (se asociaza cu riscul de abces mediastinal)-subfrenic: fistula pleuro-subfrenica


3/6

b) osteomielita costala si vertebrala

c)septicemie, abcese metastatice

d)amiloidoza hepato-renala

e) Insuficienta pulmonara cronica

f) Indificienta pulmora acuta grava

g)Exitus

14. Pregatirea preoperatorie consta in reechilibrarea bolnavului(administrarea de fluide, suplimentare de oxigen),

sedarea si pregatirea locala (asepsizarea tegumentelor)

15. Momentul operator este optim, deoarece operatia este impusa de un grad de urgenta.

16. Risc operator pe scara Adriani Moore este de 2.

17. Anestezia propusa este de anestezie generala, datorita interventiei la nivelul toracelui la un pacient tarat.

Complicatiile anesteziei:

REAC!IILE ANAFILACTICE

Anafilaxia reprezint"o reac!ie acut", sever", cu poten!ial letal care prin debutul s"u brutal #i posibilitatea unei evolu!ii

nefaste reprezint"cea mai important"reac!ie alergic"din practica clinic".

Anafilaxia din timpul anesteziei are etiologie #i epidemiologie diferit"fa!"

de anafilaxia nonanestezic". Incidenta anafilaxiei intranestezice variaz"ntre 0,5 #i 16,3/10000. Factorii predispozan!i

sunt mai frecvent asocia!i cu sexul feminin, istoric de alergie sau atopie #i expunere anterioar"la anestezice.

HIPERTERMIA $I HIPOTERMIA

Hipertermia #i hipotermia sunt doua complica!ii cu o semnifica!ie special"pentru anestezi#ti. Hipertermia in timpul

anesteziei poate fi rezultat al sep sisului, al unei leziuni a SNC, reac !ie la transfuzie sau diverse medicamente, urmare

a unor condi!ii de mediu, afec!iuni ca feocromocitomul, tireotoxico

za sau hipertermia maligna.

Hipotermia este o consecin!"aproape inevitabil"a anesteziei #i chirurgiei moderne. In perioada peroperatorie, la

pierderile de c"ldur"contribuie: ae rul conditionat din s"lile de opera!ie, perfuzarea de solu!ii reci, expunerea cavit"!ilor

#i vasodilata!ia cutanat".

hipoxemia n timpul anesteziei generale

De multe ori are o cauz"imprevizibil", de aceea este obligatorie monito rizarea concentra!iei de oxigen inspirator #i

prezen!a unui sistem de alarm"care s"anun!e sc"derea presiunii de alimentare cu 02.

hipercapnia #i hipocapnia n timpul anesteziei

Mecanismele de apari!ie ale hipercapniei includ: hipoventila!ia, cre#terea ventila!iei spa!iului mort, cre#terea produc!iei

de C02

, folosirea unui absor

bant de C02

inadecvat.

In cursul anesteziei, pacien!ii hipoventileaz"spontan datorit"pozi!iei chi rurgicale anormale, a cre#terii rezisten!ei n

c"ile aeriene, a sc"derii com plian!ei, a sc"derii stimulului respirator datorit"anestezicelor. Toate duc la apari!ia

hipercapniei.

Atelectazia

Colabarea unui pl"mn, n mod normal expansionat, reprezint"cea mai

frecvent"cauz"de disfunctie respiratorie n perioada imediat postopera torie. Prin CT poate fi eviden!iat"pn"la 90%

la pacien!ii care au suferit o interven!ie chirurgical"n sfera abdominala. In afar"de cauzele legate de opera!ie #i

anestezie atelectazia poate fi cauzat"#i de obstruc!ia extrinseca sau intrinsec"a c"ilor aeriene proximale. Pe m"sur"

ce aerul captiv este resorbit f"r"a fi nlocuit, alveolele distale se colabeaz". Aceasta se poate ntmpla in caz de:

carcinom endobron#ic, aspira!ie de corp strain, intuba!ie endotraheal", produc!ie excesiv"de mucus.

Edemul pulmonar acut

Edemul pulmonar acut reprezint"acumularea anormal"de lichid n spa

!iile alveolare #i interstitiale ale pl"mnului. Mecanismele producerii includ cre#terea presiunii hidrostatice, cre#terea

permeabilitatii endoteliului capi

lar, sc"derea presiunii coloidoncotice intravasculare, disfunc!ie miocardic". Edemul pulmonar cardiogenic #i hidratarea

excesiv"se nso!esc de cre#terea PVC #i a presiunii de ocluzie a capilarului pulmonar (POCP).

sindromul Mendelson (pneumonia de aspira!ie)


4/6

Aspira!ia unei cantit"!i de peste 25 ml de con!inut gastric acid (pH < 2,5) poate provoca o inflama!ie pulmonar"acut"

sever". Aspira!ia unei cantit"!i crescute de secre!ii nazofaringiene infectate poate, de asemenea, ini!ia o infec!ie

pulmonar"necrozant"sau formarea unui abces pulmonar, iar simp tomatologia clinic"este mai insidioas".

Hipotensiunea arterial"

Se consider"a fi hipotensiune o sc"dere a TA sistolice cu peste 1530% n raport cu valorile tensionale normale ale

individului.

ColapsulReprezint"sc"derea brusc"a tensiunii arteriale la valori ce compromit perfuzia organelor periferice#i amenin!"via!a

pacientului.

Factorii intraanestezici ce determin"hipotensiunea intraoperatorie sunt cei care prin impactul brutal asupra

organismului pot induce starea de co laps.

Hipertensiunea arterial"

Pacien!ii hipertensivi au o rat"a complica!iilor cardiace perioperatorii mai mare dect cei normotensivi: TA instabil"

intraanestezic, ischemie miocardi c", disfunc!ie ventricular"stng".

Embolia gazoas"

In afara cauzelor chirurgicale particulare, n func!ie de tipul de chirur

gie, anestezistul poate fi implicat n apari!ia emboliei gazoase venoase n cazul cateterismului venos central (mai ales

la pacientul hipovolemic), dar #i la o perfuzie periferic"nesupravegheat"sau atunci cnd conduce una din modalit"!ile

cunoscute de circula!ie extracorporal"(chirurgia cardiac", hemodializa) sau se realizeaz"autotransfuzie

intraoperatorie cu dispozitive ce tip cell saver

Valvulopatiile - complica!ii perianestezice

Riscul apari!iei complica!iilor perioperatorii induse de valvulopatii este propor!ional cu severitatea afect"rii func!ionale

cardiace.

Astfel, pacien!ii din clasele I #i II NYHA pot tolera bine interven!iile chirur gicale noncardiace, sub controlul atent

hemodinamic #i realiznd profilaxia endocarditei bacteriene. Pacien!ii din clasele III #i IV au o cifr"a mortalit"!ii

ridicat"n condi!iile efectu"rii unei interven!ii chirurgicale noncardiace majore.

Complica!iile perioperatorii ce pot ap"rea includ insuficien!a cardiac", en docardita, tromboembolia pulmonar".

Stenoza mitral"sau aortic"n stadiu avansat pot precipita edemul pulmonar acut cnd apare o tahicardie (ex. fibrila!ia

atrial") sau se impune o adaptare brusc"a debitului cardiac la un necesar mai mare.

Stenoza sau insuficien!a valvular"sever"trebuie corectate chirurgical sau prin valvuloplastie cu balona#naintea unei

interven!ii chirurgicale elective. Interven!ia chirurgical"de urgen!"pentru o afec!iune ce amenin!"via!a se poate

efectua doar sub o atent"monitorizare invaziv"hemodinamic", intra operator urm"rinduse reducerea postsarcinii #i

cre#terea presarcinii. Stenoza aortic"impune adaptarea n sala de opera!ie a unei atitudini prin

care s"se evite hipotensiunea sistemic", s"se men!in"ritmul sinusal #i vo lumul intravascular adecvat.

Pacien!ii cu proteze valvulare se afl"de regul"sub terapie cronic"antico agulant". Riscurile perioperatorii sunt legate

de riscul snger"rii pe fondul statusului de hipocoagulabilitate sau a tromboemboliei dac"ntreruperea

anticoagulantului nu se face dup"reguli riguroase.

Alte tipuri de proteze au poten!ial de trombozare mai mare, astfel nct atitudinea de urmat este: ntreruperea

anticoagulantului oral cu 23 zile nainte (la momentul interven!iei timpul de protrombin"s"fie cu 23 se cunde peste

normal) #i utilizarea de heparin"i.v., ntreruperea acesteia cu 6 ore preoperator. Se reia tratamentul cu heparin"la 68

ore dup"opera!ie

#i se trece pe anticoagulant oral 25 zile mai trziu. Este de fapt atitudinea cea mai indicat", cu condi!ia ca acest

protocol s"nu ntrzie externarea pacientului.

18. Operatia propusa este de toracotomie si decorticare pleuro-pulmonara cu drenaj evacuator.

19. Tehnica operatorie

Toracenteza. Punctia pleurala si lavajul pleural poate fi eficace n primul stadiu, n special la copii si n empiemul

parapneumonic. Pe de alta parte, toracenteza a fost considerata ca periculoasa (punctia pulmonului urmata de

piopneumotorax), ineficienta(favorizeaza loculatia multipla), ngreunnd evacuarea revarsatului prin pleurotomia

practicata ulterior.

Decorticarea pleuro-pulmonara. Este operatia prin care se urmareste desfiintarea pungii pleurale prin ndepartarea

pahipleuritei viscerale si eventual a pahipleuritei costale. Pulmonul se elibereaz complet pe fata costala, fata

mediastinala, fata diafrag matic, apex si scizuri. Este necesar ca pulmonul sa aiba parenchimul normal si arborele

traheo-bronsic liber, pentru a se obtine o reexpansiune pulmonara completa.n caz de leziuni n pulmonul subiacent

este necesara asocierea rezectiei pulmonare: segmentectomie, lobectomie sau bilobectomie.Lipsa de expansiune

completa a unui pulmon decorticat sau a lobului sau lobilor restanti dupa rezectia pulmonara asociata, necesia

realizarea unei toracoplastii de reducere a volumului cutiei toracice.Foarte rar este posibila empiemectomia (rezectia

pungii de empiem) n caviatile pleurale mici.n prezent se executa urmatoarele tipuri de decorticari si operatii asociate:

- decorticarea pleuro-pulmonara tip Williams (rezectie a pahipleuritei viscerale + eliberare pulmon; pleura parietala nu


5/6

se rezeca);

- decorticare pleuro-pulmonara tip Frazzer-Gurd (rezectie a pahipleuritei viscerale + pahipleurita parietala + eliberare

pulmon);

- decorticare pleuro-pulmonara+ rezectie pulmonara (segmentectomie, lobectomie sau bilobectomie);

- decorticare pleuro-pulmonara+ toracoplastie;

- decorticare pleuro-pulmonara+ rezectie pulmonara + toracoplastie.

Toracotomia si decorticarea precoce. Se practica n prezenta loculatiei si neexpansiunii pulmonare, precum si a

persistentei starii toxico-septice. n empiemul posttraumatic operatia va avea loc ntr-un interval de 14 zile. n alte

situatii se va opera ntr-un interval de 24-48 ore de ineficient a pleurotomiei, mai ales daca starea toxico-septica nu

este sub control, iar bolnavul este imunosupresat.Prin toracotomie se realizeaza o toaleta, debridare maxima, lavaj si

drenaj pleural eficient

Chirurgia toracica video-asistata. Optiunea pentru debridarea spatiului pleural prin toracoscopie videoasistata se va

stabili rapid, n orice caz nu va depasi 3 saptamni de la debutul bolii. Se vor evacua colectiile cloazonate, se vor

ndeparta depozitele de fibrina de pe suprafata pleurei viscerale si pleurei parietale.

20. Ingrijiri postoperatorii

Amoxiplus 1,2 g/8h

Algocalmin 1 fiola/8hPerfalgan 1 fiola/12 h

Urgendol 50 micrograma/12h

Metoclopramid 1fiola/12h

Quamatel 200 micrograme/12h

Fraxiparina 0,3 ml/h

HMC 50 micrograme/8 h

21. Complicatii postoperatorii

a) Hemoragia interna datorata hemostazei insuficiente, tulburarilor de coagulare, derapare ligaturi sau clipuri, detasare necroze de

coagulare. Diagnosticul se pune pe baza exteriorizarii de sange pe tuburile de dren.

b)Fistula ce se poate datora unui defect de tehnica sau datorita terenului pacientului (anemie, hipoproteinemie, boala inflamatorie

etc). Diagnosticu se pune pe baza prezentei a unor substante anormale pe lichidul ce vine de pe tubul de dren.

c) Supuratia de plaga se poate datora unei extrageri neprotejate a piesei de rezectie infectata. Diagnosticul se pune pe seama

edemului, eritemului, secretiilor purulente la nivelui unei plagi suturate.

d)Pneumotorax spontan datorita patrunderii aerului in cavitatea toracica.

e) Sepsis datorat unei ineficiente asepsii si antisepsii operatorii.

f) Recidiva pleureziei.

g) Reactie de hipersensibilitatea la tratamenul posoperator.

h) Bride fibroase intratoracice.

22. Prognostic

Prognosticul in cazul acestei pleurezii este nefavorabil deoarece sansele de recidiva sunt mari, datorita imposibilitatii eliminarii

cauzei principale si anume amiloidoza pulmonara. Se pot incerca tratamente medicamentoase de imunosupresie cu corticosteroizi

si controale regulate pentru a preveni reaparatia pluereziilor sau tratarea lor precoce.

23. Particularitatea cazului

Amiloidoza pulmonara

Amiloidoza reprezint!depunerea n "esutul intersti"ial unei substan"e proteice omogene, amorfe, eozinofile la colora"iahematoxilin-eozin!. Acumularea este strict extracelular!, spre deosebire de hialinoz!, care este att intracelular!ct #iextracelular!. Amiloidul este o substan"! de natur! glicoproteic!, cu structur! beta-plicaturat!, insolubil! n ap!,solubil!n acizi puternici, care se coloreaz!metacromatic cu violetul de metil #i polarizeaz!lumina dup!colorarea curo#u de Congo (birefringen"! verde). Este alc!tuit dintr-o component! major! (F proteine fibrilare, 95%) #i unaminor! (P glicoprotein! pentagonal!, 5%). Compozi"ia amiloidului este 90% proteine #i 10% componente non-fibrilare (acid neuraminic, condroitin sulfat #i al"i glucozaminoglicani, apolipoproteina E).

ntre mecanismele amiloidogenezei (procesul de formare #i depunere a amiloidului) au fost teoritizate proteoliza


6/6

nonfiziologic!, erori de transcrip"ie, transla"ie #i post-transla"ie, transport proteic #i muta"ii ce implic!modific!ri alepropriet!"ilor termodinamice sau kinetice ale proteinelor.

Dup! localizare, amiloidoza poate fi: sistemic!sau localizat!. Amiloidoza localizat!este cea care afecteaz!un singurorgan sau tip de "esut. Dup!patogenie, poate fi primar!sau secundar!. Amiloidoza sistemic!afecteaz!mai mult de unorgan.

Amiloidoza primar!se datoreaz!unei boli a sistemului imun (gammapatie monoclonal!). Apare la pacien"ii cu mielommultiplu (prin depunere de amiloid AL, asociaz! #i proteine Bence-Jones n urin! #i ser) sau cu alte discrazii alecelulelor imune.

Amiloidoza secundar!apare secundar unei afec"iuni inflamatorii cronice, unei infec"ii microbiene locale sau sistemice,unei tumori sau unei boli care invadeaz! #i distruge "esuturile. Amiloidul se depune n principal n ficat, rinichi #i

splin!. Amiloidoza secundar! poate ap!rea n asociere cu: osteomielita, bron#iectazii, TBC, alte supura"iibronhopulmonare (abcese), tumori maligne, periarterita nodoas!, artrit! reumatoid!, artrit! cronic! juvenil!,spondilit!anchilozant!, psoriazis #i artrit!psoriazic!, boala Still, lupus eritematos sistemic, sindromul Behcet, febramediteraneean!familial!, dermatomiozita, boala Castelman, colita ulcerativ!, boala Crohn, boala Hodgkin, carcinomrenal, pulmonar, urogenital sau gastrointestinal, sindroame periodice asociate criopirinei (CAPS).

Amiloidoza localizata este caracterizata de o evolutie benigna si nu este neaparat asociata cu amiloidoza sistemica. Localizarea

traheobronsica poate fi asimptomatica sau poate duce la o morbiditatea crescuta datorita fenomenelor obstructive. Amiloidoza

pulmonara asociata sau nu cu amiloidoza generalizata se prezinta cu infiltrate difuze de amiloid asociate sau nu cu extinderea

pleurala a acestuia.

prezentare caz chirurgie toracica

Documents