prévention des infections du site opératoire en chirurgie cardiaque : intérêt du dépistage par...
TRANSCRIPT
Prévention des infections du site opératoire en chirurgie cardiaque : intérêt du dépistage par PCR du portage nasal de S. aureus dès la consultation préopératoire
Karine Fradet , Jean Luc Chambon, O Hardy, F Thomas, S Thevenot, C Plouzeau, P Corbi, C Jayle.
chirurgie thoracique et cardiaque, service de bactériologie et hygiène hospitalière, Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, France.
Congrés de l’AFICCT, Marseille, Vendredi 14 juin 2013
Introduction
• Staphylococcus aureus : agent pathogène le plus fréquent dans les complications post opératoires de chirurgie cardiaque.
• Nez : réservoir principal et le site facilement prélevable → mise en place d’un dépistage nasal rapide dès la consultation préopératoire.
• But : décoloniser les patients porteurs 3 jours avant et 3 jours après l’intervention afin d’éviter les infections du site opératoire.
• Ce dépistage et le suivi du protocole nécessitent une collaboration étroite pluridisciplinaire.
Plan
• Rappels bactériologiques
• Élaboration et mise en place du protocole
• Procédure de dépistage et de décolonisation
• Résultats à 9 mois
• Conclusions
Rappels bactériologiques
• 1878Pasteur découvre au microscope le staphylocoque. Il établira plus tard la nécessité de la stérilisation et du lavage des mains.
• 1881Alexander Ogston décrit le SA ou Staphylocoque doré.
• 1941 1ère utilisation de la pénicilline (découverte en 1929).
• 1953découverte de la résistance à la pénicilline.
• Années 60découverte de la méthicilline, permettant de traiter les résistances.
Rappels bactériologiques
• 20% des adultes → porteurs permanents.
• 30% des adultes → porteurs intermittents.
• Colonisation → porteur sain, ne provoque pas d’infection.
• Peau et muqueuses → barrières naturelles tant qu’elles sont saines.
La médiastinite
• Infection de plaie profonde.
• Mise en évidence par un prélèvement profond et non de surface.
• Complication rare (1 à 2%) mais redoutable de la chirurgie cardiaque.
• ↗ de morbidité et mortalité de 10 à 15%.
• ≈ 45% → médiastinites à SAMS.
• ≈ 15% → médiastinites à SAMR.
Élaboration du protocole
• Au vu de la littérature et des résultats encourageants d’une étude → intérêt d’un dépistage préopératoire du SA.
• A partir de mai 2012→ discussion entre biologistes et chirurgiens cardiaques.
• Naissance d’un groupe de travail et élaboration d’un protocole → collaboration étroite entre tous les intervenants.
Élaboration du protocole Les contraintes du dépistage
• Dépistage à l’admission: → retard dans la mise en place d’un protocole.
• Technique de dépistage :→ classique par culture:
longue (≈ 72 h)→ intérêt d’un dépistage par PCR:
simple et rapide (≈ 71 min).
• La PCR :permet l’information du patient avant la fin de consultation et si besoin l’explication du protocole.
Élaboration du protocole Les contraintes logistiques
• Contraintes logistiques:→ acheminement des prélèvements au laboratoire par un coursier toutes les heures → délais de traitement rallongés.
• Contraintes horaires: → cet acheminement impose que le prélèvement soit réalisé dès l’arrivée du patient.
• 19/06/2012 → début du protocole• 05/07/2012 → arrêt car délai d’analyse trop long• 31/07/2012 → reprise après amélioration des délais
Élaboration du protocole Améliorations des délais
• La secrétaire faxe la veille au bactériologiste la liste des patients et l’heure de visite.
• La secrétaire avertit l’IDE dès l’arrivée du patient.
• Bon vert et pochette jaune → prise en charge plus rapide au laboratoire.
• Un interne de bactériologie prend en charge ces prélèvements.
• Cas des patients qui partent sans leur résultat.
Organisation du dépistage et du protocole de décolonisation en
chirurgie cardiaque au CHU de Poitiers
Procédure / Protocole Dépistage à la consultation pré-opératoire
• 2 jours de consultation / semaine: – avec le chirurgien, l’anesthésiste et l’IDE. – environ 1 mois avant l’intervention. – durée totale d’environ 2h.
• Cas de l’urgence différée:– prélèvement direct en chambre.– inclusion si au moins 2 jours avant la chirurgie.
Procédure / Protocole Suivi du protocole
• Chaque vendredi (staff programmation):– appel de tous les patients opérés la semaine suivante.– rappel de la procédure à suivre si besoin.
• A domicile:– décolonisation de J-3 opératoire jusqu’à l’hospitalisation la
veille de l’intervention.
Procédure / Protocole Suivi du protocole
• A l’hospitalisation en chirurgie cardiaque:– récupération et archivage de la fiche de traçabilité. – poursuite du protocole jusqu’au matin de l’intervention.
• Bloc et réanimation:– pas de modification de l’antibioprophylaxie si SAMS.– Vancomycine à la place de Kéfandol si SAMR.– poursuite du protocole de décolonisation jusqu’à J2 postopératoire.
Résultatsdu protocole de décolonisation de
septembre 2012 à mai 2013
354 inclusions
305 opérés
un refus
38 patients programméset 10 patients jamais opérés
38 opérés <1 mois
2 échecs en PCR 353 dépistages
267 suivi à un mois
46% chirurgie coronarienne36% chirurgie valvulaire18% chirurgie combinée
266 négatifs
8 SAMR77 SAMS
85 positifs
353 dépistages
305 opérés
53 Protocoles complets
54 Fiches de traçabilité 21 fiches non rapportées
Résultats < 2h30 : 75%
24,1% de portage2,3 % de SAMR
Délai moyen entre la consultation et la chirurgie 29 jours
72% de traçabilité du protocole de décontamination
Résultats < 2h30 : 75%
24,1% de portage2,3 % de SAMR
Délai moyen entre la consultation et la chirurgie 29 jours
72% de traçabilité du protocole de décontamination
75 positifs 230 négatifs
1 médiastinites à P acnes1 reprise sans germe
Pas de médiastinite à S aureus sur la période
267 suivis à un mois
1 refus de traitement
Conclusions
• Le portage nasal de Staphylococcus aureus est un facteur de risque d’ISO en chirurgie propre.
• L’efficacité de la décolonisation des porteurs est démontrée surtout en chirurgie cardiaque.
• Réussite de ce projet au CHU de Poitiers en partie grâce à une organisation pluridisciplinaire des consultations.
• Interêt sanitaire par sensibilisation des patients à l’hygiène.
Conclusions
• Coût d’un dépistage par PCR ?– Test PCR 35€/patient– Une médiastinite X3 coût du séjour
• Prise en charge initiale sur budget innovation.
• Validation par le CLIN et financement institutionnel actuel.
• Nécessité d’une collaboration pluridisciplinaire.