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139© Viguera Editores SL 2009. PSICOGERIATRÍA 2009; 1 (3): 139-194

In recent years, published papers and presenta-tions at national meetings have paid greater at-tention to the exciting possibility of preventing mental disorders in later life. In this overview, I will consider the following issues.

First, why now? There is an old English prov-erb, ‘an ounce of prevention is worth a pound of cure.’ Prevention in geriatric mental health holds promise to do more good for more patients, at lower cost, than current care approaches that emphasize treatment only after full-fledged men-tal disorders have emerged clinically. Prevention science has long categorized several types of pre-vention approaches. One traditional schema is as follows:

Primary prevention • is preventing any incident (i.e., truly new-onset) disease.Secondary prevention • involves detecting dis-ease in its earliest phases, so as to prevent progression to more severe or disabling forms of the illness.Tertiary prevention • involves preventing the most debilitating consequences of disease, including recurrences of remitting-relapsing conditions; this has in more recent years been called ‘preemptive’ interventions.

In more recent years, another approach to cat-egorizing preventive interventions, as summa-rized by the U.S. Institute of Medicine (IOM), has focused not on the disease phase alone, but on the population to be targeted. This schema is as follows:

Universal prevention • targets an entire, general population.

Selective prevention • targets a subpopulation of persons at risk of developing the disease.Indicated prevention • targets individuals who already have the disease, either to prevent worsening or to prevent recurrent illness.

The IOM schema is also helpfully conceptualized as being part of a broader spectrum of health promotion, prevention, treatment, and mainte-nance, as shown in the diagram.

Next, one must ask, why is the time right now specifically for geriatric psychiatry? There are at least three main reasons for this:

Current treatments for geriatric mental ill-1. nesses are not sufficiently adequate. We are not yet able to fully arrest most of these con-ditions for the vast majority of our patients, and too many do not experience significant symptom relief or functional improvement at all in ‘real world’ clinical settings.Our science has developed considerable data 2. on risk markers for the onset or course of many late life mental disorders. Such risk markers are ideal targets to identify populations well situ-ated for selective preventive interventions.Similarly, our science has described empiri-3. cally a number of so-called subsyndromal or subthreshold versions of the full-fledged men-tal disorders in older adults. Empirical study also has carefully demonstrated that these subsyndromal conditions are powerful risks for the onset (or recurrence) of the syndromic disorders. Therefore, such subjects are well situated for what one may term, depending on one’s point of view, selective or indicated preventive interventions.

Prevenir en psicogeriatría: un reto posible

J.M. Lyness

University of Rochester Medical Center. Rochester, NY, EE. UU.

Conferencia Inaugural

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XVII Reunión de la Sociedad Española de Psicogeriatría

© Viguera Editores SL 2009. PSICOGERIATRÍA 2009; 1 (3): 139-194

Of course, much depends on the specific mental disorder in question. The risk markers involved may be very different from one disorder to the next. Also, for some disorders, the subsyndrom-al condition may represent a truly prodromal phase of the disorder, i.e., it may be caused by the same pathogenesis as the disorder itself. For others, subsyndromal conditions may reflect risk markers rather than the same pathogenesis. These considerations have clear implications for the nature of preventive interventions. Are we attempting to interrupt or reverse the pathogen-esis of the psychiatric disorder directly? Are we reducing factors that serve as risks? Are we in-creasing factors that may buffer against the de-velopment of the disorder?

The remainder of the presentation will con-sider these issues in the context of two specific examples. First, I will consider the case of de-mentia. Risks are clearly going to vary a great deal based on etiology, e.g., for vascular demen-tia versus that due to Alzheimer’s disease (AD). Even for AD, many unanswered questions re-main. Yet it is abundantly clear that the various definitions of mild cognitive impairment do in-deed identify persons with less advanced stages of the same neuropathology as full-fledged AD. Our ‘preventive’ interventions, therefore, may be construed as indicated prevention, and must tar-get the progression of the primary neuropatho-logical processes of AD itself.

The situation is quite different in our second example, late life depression. Depression’s patho-geneses remain obscure, although it is clear that one may understand its pathogeneses from mul-tiple perspectives ranging from neurobiological to the psychosocial. However, the importance of subsyndromal depressive symptoms, along with other factors including social support and func-tional disability, have been demonstrated repeat-edly in several different community-dwelling and primary care populations. I will review data from my own research group, and from others at several centers in the U.S. and the Netherlands, to illustrate what is known about risks for de-pression incidence, and to describe several sets of research findings recently published regarding innovative preventive interventions for late life depression.

In conclusion, it is clear that we know a great deal about whom to target for prevention in late life mental health. Yet far more research is needed to identify the specific subpopula-tions that best respond to particular interven-tions. I also will note that, given the plethora of health outcomes of interest, ultimately the interventions that will prove most acceptable and cost-effective will be those that improve a wide range of health outcomes and quality of life. My hope is to frame the larger discussion running throughout the Congress and our field of psychogeriatrics.


Epidemiología y prevención en psicogeriatría

J. Olivera-Pueyo

Introducción

Denominamos epidemiología a la disciplina cien-tífica que se ocupa del estado de salud de las poblaciones, comunidades y grupos. La epide-miología estudia la distribución, frecuencia y determinantes relacionados con la salud y la en-fermedad en las poblaciones humanas. Y en un sentido más amplio también se interesa por las consecuencias biológicas, psicológicas y sociales de las enfermedades en diferentes poblaciones. Dentro de la epidemiología podemos distinguir:

Epidemiología descriptiva• : se limita a describir la distribución del estado de salud (frecuencia, tipo y gravedad) dentro de una población.Epidemiología analítica• : se encarga de estudiar la distribución de los estados de salud, con el fin de averiguar los posibles factores de riesgo influyentes en estos estados.Epidemiología experimental:• utiliza métodos prospectivos para evaluar el efecto real de la exposición a determinados factores de riesgo; para ello emplea estudios experimentales.

Epidemiología y psicogeriatría

El núcleo de estudio de la epidemiología son las poblaciones cuyos individuos comparten una se-rie de características comunes. A nivel global, la epidemiología psicogeriátrica partiría del estudio de la salud mental (y los determinantes de la mis-

ma) en poblaciones de personas mayores [1]. En psicogeriatría se plantean algunas particularida-des que parecen ‘complicar’ el método científico epidemiológico [2].

En primer lugar, la propia definición de ‘per-sona mayor’ o anciano. La utilización de límites de edad aislados, considerando ancianos a los mayores de 65 años, puede dar lugar a la defini-ción de poblaciones demasiado heterogéneas, en las cuales sea difícil poder inferir determinantes comunes. Pensemos que equiparar a las personas de 65 años con las de 90 o más años puede supo-ner el mismo error que asumir que las personas de 15 años tuviesen los mismos determinantes de salud que las de 40.

Luego, el concepto de ‘caso’ en psicogeriatría. En numerosos estudios, los instrumentos de eva-luación no han sido validados para poblaciones mayores y por tanto la detección de casos pue-de encontrarse sesgada [3]. Los subsíndromes en la salud mental del anciano cobran especial importancia, y la determinación y descripción epidemiológica de la depresión menor o el de-terioro cognitivo leve son fundamentales para la posible aplicación de actividades preventivas.

Por otra parte, los distintos grupos de pobla-ción mayor también suponen otra dificultad para la uniformidad en psicogeriatría. La descripción de la salud mental y sus determinantes en po-blaciones de ancianos institucionalizados poco tienen que ver con la de los ancianos que residen en la comunidad. Por tanto, en psicogeriatría, la comparación de grupos poblacionales exige que se tengan en cuenta estas disyuntivas.

U.S.M. Pirineos. Hospital San Jorge. Huesca. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (I+CS).

Mesa 1. Prevención, ¿qué prevención?

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Epidemiología y prevención: posibilidades en psicogeriatría

Quizá los mismos aspectos que hemos consi-derado como ‘puntos débiles’ en el método epi-demiológico en psicogeriatría supongan una posibilidad para la aplicación de las actividades preventivas, especialmente en los ancianos que presentan un riesgo de padecer una enfermedad mental, lo que podríamos denominar ancianos de riesgo psíquico [4], o mejor aún, en términos de la geriatría, como ancianos con fragilidad psíquica. La epidemiología permitirá describir los determinantes de las enfermedades psicoge-riátricas y la aplicación de medidas preventivas podrá ser dirigida a los colectivos de riesgo, ren-tabilizando dichas medidas en todos los sentidos (Figura).

Dentro de los diferentes tipos de prevención podemos distinguir:

Prevención primaria:• son las medidas aplica-das para mantener la salud, antes de que los individuos enfermen.Prevención secundaria:• son las acciones enca-minadas a la detección temprana (o precoz) de la enfermedad y la aplicación del trata-miento oportuno.Prevención terciaria:• acciones dirigidas a dis-minuir las secuelas y la discapacidad, minimi-zar el sufrimiento causado por la pérdida de salud y facilitar la adaptación a enfermedades incurables.

Respecto a la prevención primaria en psicogeria-tría, la tarea fundamental requiere de los supues-tos de la epidemiología para la determinación de los factores de riesgo asociados al desarrollo de patología psíquica en la tercera edad. En este sentido quizá los aspectos más estudiados hayan sido los factores asociados a la depresión del an-

Figura. De la epidemiología a la prevención.

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ciano (sexo femenino, enfermedad crónica, de-pendencia funcional, soledad…) o a los síntomas psicóticos de aparición tardía (deficiencias sen-soriales, aislamiento, deterioro cognitivo) [5]. Lo ideal sería atenuar algunos de estos factores para reducir la incidencia de depresión o de síntomas psicóticos. A este nivel se encuentran algunos programas de prevención de reacciones patoló-gicas de duelo, por ejemplo la intervención gru-pal en personas mayores que recientemente han perdido a su pareja. O también las acciones en-caminadas a reducir la incidencia de síndromes confusionales o delirium en las plantas médico-quirúrgicas de los hospitales generales.

Sin embargo, a nivel más práctico, se realizan tareas de prevención secundaria consistentes en la detección temprana de trastornos afectivos en estos individuos de mayor riesgo, así como la aplicación de los tratamientos adecuados. Se trata de un cribado dirigido a poblaciones de mayor riesgo; por ejemplo, las tareas de detec-ción temprana de trastornos mentales en pacien-tes institucionalizados (residencias de ancianos, hospitales generales…).

En patologías tan graves e incapacitantes como la demencia, la epidemiología analítica permite la evaluación de los determinantes de la apari-ción de algunas complicaciones, especialmente los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia (o síntomas psicológicos y conductuales) y otras

complicaciones asociadas. En este caso, la pre-vención desempeña un papel fundamental para reducir o retrasar la aplicación de estas compli-caciones, así como mejorar la calidad de vida de los cuidadores y favorecer un desenlace digno para pacientes y familiares. Todas estas activida-des forman parte de la prevención terciaria.

Bibliografía

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Mente, sabiduría y funciones cerebrales

J. Tirapu-Ustárroz

En nuestra experiencia cotidiana damos por su-puesta una serie de aspectos relativos tanto al mundo físico como al mental: existe un mundo físico conformado por una multiplicidad de ob-jetos distribuidos en un vasto espacio. Además, la existencia del mundo físico resulta indepen-diente de nuestro conocimiento sobre el mismo. Para referirnos a esta circunstancia, solemos decir que el mundo físico existe objetivamente. Además, tenemos experiencias mentales como creencias, emociones, deseos y voliciones. Al conjunto de estas experiencias solemos refe-rirnos alternativamente como el ser interior, la vida mental, la psiquis, la mente, la subjetivi-dad, etc. Nuestras experiencias mentales causan parte de nuestra conducta, en tanto representan causas de nuestros movimientos corporales y otras acciones voluntarias (conducta verbal, ex-presiones, etc.).

Nuestras experiencias mentales son en parte influidas por aspectos del mundo. En efecto, per-cibimos y distinguimos objetos mientras hay luz, los mismos que desaparecen en ausencia de ésta; sentimos una desagradable sensación de frío ante bajas temperaturas, sentimos una espantosa sensación de dolor ante el contacto con el fuego, etc. Manejamos una compleja red de representa-ciones cognitivas que aparecen plasmadas en un léxico concomitante. En dicha red, distinguimos entre categorías físicas y categorías mentales, ex-presadas a través de términos fisicalistas (piedras, agua, dureza, presión, chocar, evaporar, etc.) y a través de términos mentalistas (ver, sentir, dolor, alegría, tristeza, pensar, querer, imaginar, neu-

rótico, creativo, inteligente, conciencia, mente, mental, etc.).

Las relaciones de causalidad entre lo físico y lo mental se sitúan en un nivel preteórico. No obstante, en un escalón algo más reflexivo, aun-que siempre dentro del mismo nivel preteórico, postulamos cierta asimetría a la hora de atribuir existencia a los universos físico y mental.

La atribución de realidad al universo físico resulta un hecho incontrovertible, en la me-dida en que podemos percibirlo a través de nuestros sentidos, es decir: verlo, escucharlo, tocarlo, medirlo, pesarlo, etc. No obstante, la atribución de realidad al universo mental re-sulta más problemática en la medida en que no podemos ver, tocar, medir o pesar a los pensamientos, sentimientos, creencias, etc. Lo anterior plantea una especie de tensión para-dójica en nuestra relación con lo mental: por un lado, en la medida en que estamos vivos, nada resulta más evidente que nuestros pensamientos y sentimientos; pero, por otro lado, al resultar dificultoso asirlos, circunscribirlos y objetivar-los, su modo de existencia se transforma en algo particularmente evanescente y, por ende, suscep-tible de ingresar al territorio de la duda.

El problema de la mente o de lo mental en el plano teórico surge ante el intento de caracteri-zar cuál es su naturaleza. El neurocientífico Paul Churchland se refiere al tema denominándolo como ‘el problema de la inteligencia consciente’. En la literatura técnica, el problema aparece en el contexto de la ‘filosofía de la mente’, rama de la filosofía enfocada precisamente a esa cuestión.

Clínica Ubarmin. Fundación Argibide. Elcano, Navarra

Mesa 1. Prevención, ¿qué prevención?

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En la literatura académica de las neurociencias, de la psicología cognitiva y de las ciencias cog-nitivas, el tratamiento aparece bajo la expresión ‘teorías sobre la mente’.

Es el problema de las relaciones entre lo físico y lo mental, entre el cerebro y la mente, o entre los sucesos cerebrales y los mentales. Es la difi-cultad de imaginar cómo se relacionan dos gé-neros de cosas que, en principio, son entendidas como esencialmente diferentes. Es el problema ontológico sobre la naturaleza de lo mental. Es decir, el problema de su existencia y, básicamen-te, el problema de su esencia. Adicionalmente (y aunque aparezca implícito en lo anterior) tam-bién cabría incluir dentro de este ámbito temáti-co el problema de las condiciones bajo las cuales dicha existencia es posible.

En otros términos, el problema ontológico de lo mental puede expresarse en las siguientes pre-guntas: ¿existen realmente las mentes o lo men-tal? Si la respuesta a la anterior pregunta resulta afirmativa, ¿cuál es específicamente su naturaleza básica?, es decir, ¿qué es realmente la mente y en qué consiste exactamente su naturaleza básica?, ¿dónde existe la mente?, ¿bajo qué condiciones existe la mente?, ¿de qué depende su existencia? Desde el punto de vista de la evolución de las especies, ¿cuándo y por qué apareció? Desde el punto de vista ontogenético, ¿en qué momento aparece?

Debería resultar evidente que el problema on-tológico de lo mental conduce inevitablemente a plantear el problema mente-cerebro en la medida en que, especialmente, la pregunta sobre la esen-cia de lo mental involucra casi inevitablemente al problema de sus relaciones con el cerebro.

Por lo ya expresado en las definiciones del problema mente-cerebro, también debería re-sultar evidente que el planteamiento mismo (o, más específicamente, las respuestas a dicho plan-teamiento) del problema implica casi inevitable-mente una toma de posición (v.g., una teoría) sobre la naturaleza de lo mental. En efecto, esta íntima filiación puede ejemplificarse de diversos modos a través de las diferentes teorías sobre las relaciones mente-cerebro, tal como se describe a continuación:

Dualismo cartesiano:• la mente es básicamente una sustancia inmaterial que interactúa con el cuerpo al que está unida de un modo inabor-dable para el pensamiento filosófico.

Conductismo radical: • la mente no existe, sólo existe la conducta de los organismos, por lo tanto no existe el problema mente-cerebro en la medida en que no puede existir efectiva-mente un problema de relaciones entre algo existente (el cerebro) y algo inexistente (la mente).Fisicalismo:• la mente y los procesos cerebrales (en apariencia) existen, pero, en última ins-tancia, no son otra cosa que el cerebro y los procesos cerebrales.Funcionalismo:• la mente y los procesos cere-brales (en apariencia) existen, pero, en última instancia, no son otra cosa que los estados informacionales de un sistema, es decir, el modo en que sus componentes están organi-zados de manera tal que cada uno se constitu-ye en ‘portador de información’ para permitir al sistema llevar a cabo ciertas funciones (i.e., las denominadas ‘funciones mentales’: perci-bir, pensar, razonar, evaluar, decidir, resolver problemas, crear, actuar, etc.).Emergentismo:• constituye una postura inter-media.

He escogido este planteamiento porque procura dar solución a las dificultades introducidas por el dogmatismo extremo de dualistas y monistas. Representa, además, una posición más flexible y realista, perfectamente compatible con las dis-tintas disciplinas que se ocupan de las relaciones y distinciones mente-cerebro.

El emergentismo, admite, por un lado, que los estados mentales no son idénticos a los estados físicos del cerebro y que, por lo mismo, no pue-den reducirse a ellos. No obstante, admite tam-bién que tampoco existe independencia entre los mismos. Este planteamiento no subestima el rol del cerebro en cuanto causa y origen de los procesos mentales (conscientes e inconscientes). Desde esta perspectiva, tales procesos son com-patibles con las actuales investigaciones de la neurociencia y, por lo mismo, con la psicología cognitiva.

No reduce los estados mentales a los procesos cerebrales, sino que los considera como fenó-menos o propiedades autónomos que emergen de los sistemas neurofisiológicos en el curso del largo proceso evolutivo de la especie. En este planteamiento, los procesos mentales de perci-bir, sentir, recordar, imaginar, desear, pensar, etc. tienen la característica de ser distintos a los pro-

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cesos neurológicos, emergen de éstos, no pueden ser explicados sólo a partir de la organización, estructura y funcionamiento del cerebro. No existe independencia absoluta entre mente y ce-rebro. ¿Qué proceso mental que imaginemos no produce actividad cerebral?

Por otra parte, una de las hipótesis sobre el funcionamiento del cerebro y la relación con la sabiduría más sugerente es la basada en el he-cho de la dominancia hemisférica y cómo ésta va cambiando con el tiempo del hemisferio derecho al izquierdo, en los diestros y en la mayoría de los zurdos. Parece que este hecho tiene una ex-plicación: el hemisferio derecho se encargaría de las situaciones nuevas, mientras que el izquierdo se encargaría de ir almacenando patrones de re-conocimiento. A medida que más y más situa-ciones dejan de verse como radicalmente nuevas, sino que pueden ser analizadas mediante patro-nes de reconocimiento, se va produciendo ese efecto que llevaría asociado un envejecimiento del hemisferio derecho, mientras que el izquier-do resistiría mucho mejor este proceso.

Los ejemplos son atractivos; así, un músico profesional utilizaría su hemisferio izquierdo tanto en la interpretación como en el reconoci-miento, mientras que un novato utilizaría el de-recho. Existe, por tanto, una noción de economía aplicada a la actividad cerebral por la que se van encontrando formas cada vez menos costosas en recursos para realizar las mismas actividades.

Un clásico de la psicología, Cattell, antes de que los instrumentos de investigación del cere-bro permitiesen analizarlo como ahora se hace, ya presentó como una intuición genial lo mismo que Goldberg va presentando apoyado en datos, es decir, los conceptos de inteligencia fluida y cristalizada.

No dejamos aparte a las emociones; al pare-cer, las emociones negativas estarían vinculadas al hemisferio derecho, y las positivas, al izquier-do. Por supuesto, eso permite explicar algunas conductas como el inconformismo de las edades más jóvenes y cómo ese inconformismo puede a veces convertirse en motor de descubrimiento. La insatisfacción implica que hay respuestas no satisfechas o, en otros términos, que los patrones de reconocimiento disponibles no son suficien-tes y se está buscando activamente.

El cerebro, mediante ese progresivo paso al hemisferio izquierdo y al reconocimiento de pa-trones, iría siendo cada vez más económico en su funcionamiento y ello implicaría que las acti-vidades que precisasen de una memoria genérica podrían realizarse no sólo sin pérdida, sino, en algunos casos, con una ganancia en eficiencia y en resultados. En algunos casos, como en los estudios post mortem del cerebro de las religio-sas del convento de Macanto, en Minnesota, se observa una actividad cerebral que puede inclu-so superponerse a la enfermedad de Alzheimer, presente en la autopsia, pero que no había dado muestras de su existencia en la conducta de la persona afectada.

Por último, plantear dos aspectos relevantes relacionados con el envejecimiento y la sabiduría:

La memoria genérica no se deteriora, pero •sí la episódica. Hay algunas actividades que tienen una gran carga de memoria episódica y de retención a corto plazo de instrucciones o datos de escasa significación. En estas acti-vidades, la edad no sólo no mejora, sino que disminuye muy seriamente la capacidad. El reconocimiento de patrones es un meca-•nismo de economía, especialmente necesario cuando tal vez empiecen a fallar cuestiones como la aportación de oxígeno u otros o, en términos automovilísticos, si la cantidad de gasolina disponible disminuye, mejor que utilice un vehículo que consuma menos. Sin embargo, la utilización del reconocimiento como recurso básico no es gratuita; implica la posibilidad del ‘falso positivo’, es decir, de reconocer como ya vista una situación que sea completamente nueva. Esto puede ser espe-cialmente grave en terrenos que evolucionan muy rápidamente y donde el conocimiento y los patrones sobre los que éste se sustenta quedan obsoletos en poco tiempo.

Si la actividad cerebral a una edad avanzada se sustenta en el reconocimiento de patrones, cabe pensar que la capacidad creativa quede seria-mente dañada salvo que se haya vivido una vida muy intensa durante etapas más jóvenes y se haya creado un entramado tal de patrones que permitan generar tal creatividad.


Cuidados de salud y prevención

R. Petidier

Hasta hace unos años se manejaban únicamente unos pocos factores de riesgo en relación con la enfermedad de Alzheimer (EA) –entre los que estaban la edad, la agregación familiar y el ser portador del alelo ApoE4–, que no permitían plantearse la prevención de la enfermedad como una verdadera meta. Sin embargo, la posibilidad de actuar sobre los factores medioambientales que se sabía que podían modular la predisposi-ción genética (no modificable) de los individuos susceptibles fue un objetivo claro de la investiga-ción en este campo. En el último decenio se ha ido acumulando evidencia, a través de estudios epidemiológicos fundamentalmente, de la posibi-lidad de influir en la aparición de la enfermedad actuando sobre estilos de vida y factores vascu-lares, y esta faceta adquiere aún más importan-cia en base a la reciente identificación de la fase preclínica denominada por Reisberg et al como subjective cognitive impairment, cuya duración se estima en unos 15 años. La aplicación de medidas preventivas en esta fase, y en la posterior (mild cognitive impairment) de unos siete años de dura-ción, podría conseguir aunque fuera el retraso del inicio de la demencia en cinco años, permitiendo con ello reducir la prevalencia de la enfermedad a la mitad en cada grupo etario que se considere.

Cuidados de salud. Estilos de vida

La dieta es un importante estilo de vida relacio-nado con la ‘salud vascular’. Una dieta rica en

grasas saturadas y colesterol puede incrementar el riesgo de EA, aunque en la interpretación de resultados hay hallazgos contradictorios y posi-bles sesgos. Los datos del estudio CAIDE indican que una moderada ingesta de grasas saturadas en el adulto joven protege, mientras que la ingesta moderada de grasas saturadas incrementa el ries-go, sobre todo, en individuos portadores del alelo ApoE4. Un reciente estudio aleatorizado y con-trolado con placebo no ha mostrado efecto a seis meses sobre la capacidad cognitiva con la suple-mentación con ácidos grasos omega-3. Persisten las dudas sobre el efecto de una dieta rica en an-tioxidantes, o de los bajos niveles de vitamina B12 o folato (y, por tanto, altos de homocisteína).

También existen resultados contradictorios acerca del resultado favorable o no de la realiza-ción de actividad física, de leve a alta intensidad. A este respecto, el estudio CAIDE sí ha mostrado efecto beneficioso del ejercicio físico moderado como protector de desarrollo de EA y demencia (con reducciones del 60 y 50%, respectivamente) aun después de controlar por factores vasculares y estilos de vida.

Hábitos tóxicos: tabaco y alcohol

Ambos factores pueden influir en la aparición de EA a través de mecanismos vasculares. Curvas tipo J o U se han descrito para el consumo de alcohol y el desarrollo de demencia, planteándo-se un efecto beneficioso para el consumo leve o moderado, y en cambio, deletéreo para el con-sumo alto.

Servicio de Geriatría. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

Mesa 2. Demencia, ¿un destino evitable?

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Factores vasculares

Estudios epidemiológicos de largo seguimiento han mostrado relación entre cifras altas de ten-sión arterial, especialmente en edades medias de la vida, y riesgo aumentado de desarrollar EA en edad avanzada. En algún estudio necrópsico se ha observado que la hipertensión arterial conlle-va el desarrollo de alteraciones anatomopatoló-gicas cerebrales degenerativas o atrofia cerebral, postulando un papel de relación directa entre hipertensión arterial y neurodegeneración. Ade-más, algunos estudios observacionales (Syst-Eur Trial, SCOPE) han objetivado que el tratamiento antihipertensivo a largo plazo conlleva riesgo re-ducido de demencia, incluida la EA.

La hipercolesterolemia en edad media se ha re-lacionado con riesgo aumentado de EA en edad avanzada. Recientes resultados del estudio CAI-DE sugieren una influencia bidireccional entre niveles de colesterol total y demencia, siendo fac-tor de riesgo para el desarrollo en 20 años de EA cuando está en niveles altos, pero pudiendo ser un marcador de desarrollo de la enfermedad cuando sus niveles bajan después de la edad media. Los datos epidemiológicos y clínicos muestran resul-tados contradictorios. Problemas en el diseño de los estudios no permiten confirmar relación entre tratamiento con estatinas y efecto sobre la esfera cognitiva e incidencia de demencia. Los resulta-dos de estudios a largo plazo como el LEADe o CLASP podrán dar más luz a estas incógnitas.

La asociación de obesidad con el riesgo de EA ha sido una materia largamente estudiada. Existe en los últimos años una evidencia creciente a tra-vés de estudios poblacionales de larga duración (p. ej., CAIDE, Kaiser Permanent Study) que un IMC alto en edades medias de la vida, o incluso en edades avanzadas (en un rango de 9-18 años antes de la demencia) constituye un factor de riesgo para EA. Diferentes estudios como el ita-liano ILSA (Italian Longitudinal Study on Aging), o el Honolulu-Asia Aging Study (HAAS) o el Bra-zilian Community-Dwelling Elderly han valorado de forma más específica la relación entre presen-cia de síndrome metabólico y no sólo demencia vascular, sino también peor funcionalidad cog-nitiva, ejecutiva y neuromotora.

Esta creciente evidencia de participación de los factores vasculares como factores de riesgo es lo que ha hecho, en similitud a lo acontecido para las enfermedades cardiovasculares, que se

llegue a elaborar una herramienta de valoración de riesgo que permita una estimación cuantitati-va de probabilidad de desarrollar una demencia (CAIDE Dementia Risk Score).

El paulatino envejecimiento de la población hace que cada vez con más frecuencia nos en-frentemos en nuestra consulta con ancianos muy ancianos (> 85 años), cuya fragilidad es máxima y les sitúa en alto riesgo de desarrollar deterioro cognitivo o demencia aun a corto plazo. Es por ello que autores como Peters et al ya han estudiado la relevancia de otros posibles factores de riesgo, tan frecuentes en este grupo etario como la anemia.

¿Puede la estimulación cognitiva prevenir el ini-cio de la demencia? Esta pregunta se nos impo-ne más relevante si cabe a medida que se han ido promocionando medidas no farmacológicas, al-gunas incorporadas al mercado como productos comerciales de gran consumo en forma de nue-vos dispositivos, generalmente electrónicos, que preconizan el supuesto ‘efecto beneficioso’ de tal estimulación. Revisiones recientes sugieren que determinadas intervenciones cognitivas son efec-tivas en la prevención de los problemas de me-moria asociados con la edad. La mejoría es más evidente para la memoria reciente verbal, pero se necesitan más estudios para asentar la evidencia sobre memoria reciente no verbal y de asociación. No hay datos que permitan extraer conclusiones respecto a memoria inmediata, remota y subjetiva.

Bibliografía

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Mesa 2

Cribado de deterioro cognitivo: a quién, cuándo y cómo

J. Vilalta-Franch

A partir de una experiencia realizada en nuestra unidad especializada en demencias y a su zona sanitaria de influencia, cuyo objetivo es el apro-vechamiento de las nuevas tecnologías para dar soporte a los profesionales de atención primaria en el manejo de los pacientes con demencia, va-mos a desarrollar nuestra visión sobre el cribado del deterioro cognitivo y su aplicación en aten-ción primaria.

El número creciente de personas mayores de 65 años con el consecuente incremento del nú-mero de demencias, la sobresaturación de los servicios especializados, la baja eficiencia de los mismos (listas de espera, tiempo demasia-do prolongado entre la primera visita y el diag-nóstico…), datos insuficientes en las solicitudes de derivación por parte de los profesionales de atención primaria que impide una priorización de las consultas, preferencia por parte de la gente mayor de recibir atención asistencial en el dispo-sitivo más cercano a su domicilio... requiere un cambio conceptual en la atención a los procesos que cursan con demencia. El nuevo modelo, para obviar las limitaciones del actual, debería tener las siguientes características: mayor integración entre atención primaria y especializada con una comunicación fluida entre ambos dispositivos, una mayor agilidad para dar soporte en el mane-jo global de estos pacientes por parte de atención primaria, mayor agilidad y eficiencia del siste-ma. Sólo la utilización de las nuevas tecnologías permite un sistema que tenga en cuenta los an-teriores requisitos [1,2]. Por otra parte, para el éxito de la implementación del sistema hay dos

características que deben ser imprescindibles: beneficios claros para el paciente y que no incre-mente el tiempo de consulta de los profesionales de atención primaria, ya de por sí escaso.

Se diseñó un protocolo de recogida de datos sistematizado y se incorporó a los aplicativos informáticos que los profesionales de atención primaria utilizan habitualmente en la asistencia a sus pacientes. A este protocolo se le denominó Sistema Informático de Soporte al Diagnóstico de Demencias en Atención Primaria (SISDDAP). La mayor parte de los datos los puede recoger tanto el médico como el diplomado de enfermería des-pués de una formación específica. Los aplicativos informáticos que disponen los profesionales de atención primaria se instalaron (historia clínica) en la unidad especializada (UVAMID) para que sus profesionales no sólo tuvieran la informa-ción específica del SISDDAP, sino que tuvieran acceso a toda la historia clínica del paciente. Con toda esta información, el dispositivo especializa-do puede decidirse por alguna de las siguientes estrategias asistenciales:

Información suficiente para llegar a un diag-•nóstico, con las consiguientes recomendacio-nes terapéuticas.Información no suficiente o contradictoria y •que precisa complementarse en la unidad es-pecializada.

En este segundo caso, los especialistas pueden decidir, a su vez, sobre la necesidad o no de pruebas complementarias previas antes de la

Unidad de Valoración de la Memoria y las Demencias (UVAMID). Hospital Santa Caterina. Salt, Girona.

Mesa 2. Demencia, ¿un destino evitable?

152



consulta médica. Depende de la complejidad del caso, la unidad especializada lo deriva a atención primaria con un informe también en-viado de forma telemática, o bien se le concier-ta una visita para su seguimiento en la unidad especializada.

Dado que en nuestra área de influencia los profesionales de atención primaria pueden utili-zar dos operativos informáticos (E-CAP y OMI-AP), se tuvo que diseñar el mismo sistema de recogida de datos para ambos.

Estudio piloto

Para conocer la viabilidad del sistema se aplicó el SISDDAP durante un año en una Área Bá-sica de Salud (ABS), previa formación de los profesionales (tanto médicos como personal de enfermería que estaban integrados en ella). Se trata de una ABS de 11.086 habitantes, un 21,16 % de ellos con una edad igual o mayor de 65 años. Este estudio piloto tuvo una dura-ción de un año y durante este tiempo se reali-zaron 20 solicitudes de asistencia a la unidad especializada por un probable diagnóstico de demencia, de las que 18 (90%) se realizaron con el SISDDAP. Estos resultados avalaban que el sistema era satisfactorio y nos permitía pasar a la siguiente fase.

Ensayo clínico

Para comprobar la eficacia del sistema se diseñó un trabajo experimental con el objetivo de com-probar los beneficios/perjuicios de la instaura-ción del SISDDAP entre ABS que lo utilizaban con ABS que seguían el método de derivación tradicional. La financiación de este proyecto fue a través del Fondo de Investigación Sanita-ria (PI06/90219). A continuación exponemos la metodología de este trabajo.

Diseño

Ensayo controlado aleatorio con asignación por grupos. El grupo experimental estará formado por las ABS en las que se implemente el proto-colo SISDDAP y el grupo control estará formado

por las ABS que realicen el diagnóstico y/o deri-vación de los pacientes a la unidad de demencias de la forma habitual.

Muestra

La forman los usuarios de ocho ABS de la región sanitaria de Girona que acuden a su centro de atención primaria y sobre los que exista una sos-pecha clínica de demencia que les haga candida-tos a ser derivados a una unidad especializada para su diagnóstico y/o tratamiento. Las ABS incluidas son:

Anglès: • con 2.406 personas de edad igual o superior a 65 años y una distancia media al hospital de referencia de 19,67 km.Cassà de la Selva: • con 4.410 personas de 65 o más años y 16,37 km de distancia media al hospital.Breda-Hostalric:• con 1.747 personas de edad igual o superior a 65 años y 44,34 km de dis-tancia media al hospital.Santa Coloma de Farners:• con 2.040 mayores de 64 años y una distancia media al hospital de 27 km.Sils: • con 1.488 personas de 65 o más años y 24 km de distancia media al hospital.Arbúcies-Sant Hilari:• con 1.992 personas de más de 64 años y 48,5 km de distancia media al hospital.Salt: • con 3.471 habitantes mayores de 64 años. El hospital está dentro de este municipio.Gibert del Pla:• con 3.636 mayores de 64 años y una distancia al hospital inferior a 1 km.

En conjunto, comprende una población de 21.084 habitantes de una edad superior a los 64 años. La distancia media desde cada núcleo poblacional hasta la unidad de demencias del hospital es de 29,98 ± 13,3 km. La heteroge-neidad de las ABS en cuanto a número abso-luto de mayores de 64 años y en cuanto a la distancia media de los núcleos principales de población a la unidad de demencias determi-na la necesidad de confeccionar dos grupos de cuatro ABS cada uno homogeneizados en cuanto a las anteriores variables. Se establecerá de forma aleatoria cuál de los dos grupos es el control y cuál es el experimental. A todos los profesionales de atención primaria (médicos y diplomados de enfermería) se les suministró la

153



misma formación que la referida en el estudio piloto.

Variables

Variable de resultado principal: • porcentaje de casos detectados, derivados y/o diagnostica-dos por una ABS del total de casos incidentes estimados para su área de influencia. Variable explicativa primaria: • implementa-ción del protocolo SISDDAP.

Procedimiento

Protocolo SISDDAPEl SISDDAP es un programa de telemedicina asincrónica que se fundamenta en la coordina-ción entre la asistencia primaria y especializada (unidad de demencias) mediante la utilización compartida de un protocolo informatizado in-cluido en el sistema de gestión informatizado de pacientes que se utiliza en atención primaria (OMI-AP o E-CAP).

Instrumentos del SISDDAPEl protocolo del SISDDAP está formado por una fase de cribado durante la sospecha clínica me-diante pruebas psicométricas y otra fase en las cuales los profesionales sanitarios recogen infor-mación de forma estandarizada en los casos en que el cribado haya sido positivo:

Cribado. • Incluye los siguientes instrumentos/variables: categorización de la sospecha clí-nica (se estandarizará mediante seis catego-rías consensuadas entre el grupo de atención primaria y la unidad de demencias), Memory Impairment Screening (MIS), Geriatric De-pression Scale (GDS) y General Practitioner Cognitive (GPOCG). Entrevista completa. • Incluye los siguientes instrumentos/variables: Mini-Mental State Examination (MMSE), valoración de factores de riesgo de demencia a partir de la historia clínica, valoración de las características so-ciodemográficas, Patient Health Question-naire-9 (PHQ-9), historia clínica funcional basada en la Blessed Dementia Rating Scale, miniexploración neurológica, valoración de petición de tomografía axial computarizada y revisión/actualización del tratamiento far-macológico.

Algoritmo de trabajo del SISDDAPTras la realización de las visitas correspondien-tes del SISDDAP en el consultorio de atención primaria, se comunica a la unidad de demencia la inclusión de un paciente en el estudio. Desde la unidad de demencias se accede al sistema de gestión informatizado de pacientes de la asisten-cia primaria. Esta información es valorada por los especialistas de la unidad y se emite un diag-nóstico si la información remitida es suficiente, o se programa una visita ambulatoria para el paciente con el objetivo de ampliar la explora-ción clínica. También se decide si antes de la vi-sita precisa de alguna prueba complementaria. Para valorar la concordancia de la información recogida por los profesionales de atención pri-maria, los primeros pacientes que entraron en el programa también fueron valorados por los profesionales de la unidad especializada con los mismos instrumentos.

Resultados

Durante los primeros 10 meses de implementa-ción del nuevo sistema, el número de solicitudes de las ABS experimentales fue de 173, y en las ABS control, 141.

Las ABS que utilizaron el protocolo SISDDAP derivaron un mayor número de casos que las ABS control (c2 = 4,8; p = 0,027). El número de solicitudes por cada 1.000 habitantes mayores de 64 años fue de 17,6 en las ABS experimentales y del 12,5 en las ABS control.

El incremento de solicitudes de valoración por parte de las ABS experimentales permite pensar en un cambio de actitudes de los profesionales de atención primaria en las demencias.

De un total de 173 derivaciones realizadas por las ABS experimentales, el 43,3% (n = 75) fue-ron realizadas mediante el protocolo SISDDAP. Esta cifra la consideramos como buena al ser el primer año de implementación. A medida que los profesionales de atención primaria se sientan cómodos con el sistema, es probable que se in-cremente de forma progresiva el porcentaje de solicitudes mediante el nuevo sistema. Por otra parte, la satisfacción de los usuarios al disminuir el número de traslados al hospital y al reducir el tiempo de espera y el tiempo entre la primera visita y el diagnóstico final, también será un ele-mento que determine un mayor uso del nuevo sistema.

154



Implementación

En la actualidad se están trabajando los datos so-bre la eficacia/eficiencia del sistema durante los primeros 12 meses, comparando los dos grupos de ABS, y según los resultados, se implementará este sistema a todas ellas.

Bibliografía

1. Vilalta-Franch J, Garre-Olmo J, López-Pousa S, Coll-De Tuero G, Monserrat-Vila S. Telemedicina y demencia: una necesidad del siglo xxi. Rev Neurol 2007; 44; 556-61.

2. Cubí R, Faixedes D. Avances en la informatización de los sistemas de salud. Aten Primaria 2005; 36: 448-52.


Tratamiento antipsicótico a largo plazo: evitar las complicaciones

A. Moríñigo

En el tratamiento farmacológico para las psico-sis en los mayores, los antipsicóticos han sido la piedra angular en el tratamiento de los trastor-nos psicóticos. Los antipsicóticos atípicos están aprobados por la FDA y la EMEA para la esqui-zofrenia y el trastorno bipolar, pero el uso fuera de indicación de los antipsicóticos atípicos en los síntomas conductuales y psicológicos en las de-mencias es muy común

Al prescribir un tratamiento antipsicótico a una persona mayor, hay que tener en cuenta va-rias premisas:

Considerar los aspectos farmacocinéticos y •farmacodinámicos relacionados con la edad, que permiten frecuentemente, prescribir do-sis menores.Elegir el tipo de antipsicótico, empezando •aquí la prevención de las complicaciones a corto y largo plazo.Tener en cuenta la indicación para la que se •prescribe el antipsicótico.Pensar en los objetivos a medio y largo plazo.•Monitorizar desde el principio los efectos se-•cundarios.Planificar, si es posible, la duración del trata-•miento.

Los antipsicóticos atípicos son por lo general preferibles en el paciente mayor por su mejor perfil de tolerabilidad, pero las ventajas, a veces, no están claras, y por otra parte, al igual que en los adultos de edad estándar, no han resulto el problema de la adhesión a largo plazo. Los an-

tipsicóticos convencionales han de tener un uso muy restringido en psiquiatría geriátrica por los efectos secundarios de tipo neurológico, cardio-lógico y anticolinérgico.

Según las distintas indicaciones clínicas, la prescripción de antipsicóticos en los mayo-res está sujeta a una serie de recomendaciones, cuando no alertas, de las autoridades reguladoras que se han de tener en cuenta, como ocurre en el caso de las demencias con síntomas psicóticos. Estas alertas (que no prohibiciones) no afectan a otras posibles indicaciones (esquizofrenia tardía, trastornos bipolares).

Se revisará el uso de los antipsicóticos más re-levantes, tanto convencionales como atípicos, so-bre todo aquellas sustancias que cuentan con es-tudios específicos en población geriátrica, como risperidona, olanzapina, aripiprazol o quetiapi-na. Se revisará de manera pormenorizada todo lo referente al uso de clozapina en mayores, tanto las indicaciones y la eficacia como la tolerabili-dad a corto, medio y largo plazo, y el protocolo de farmacovigilancia a seguir.

A largo plazo, el paciente anciano es especial-mente vulnerable a los efectos secundarios de tipo extrapiramidal, muy especialmente las dis-cinesias tardías, cuya prevalencia aumenta expo-nencialmente con la edad. Una monitorización estrecha de estos acontecimientos es esencial, sobre todo si se ha decidido prescribir antipsicó-ticos convencionales.

Muchos antipsicóticos, en especial los con-vencionales, pueden provocar efectos anticoli-nérgicos muy perjudiciales en los mayores, de

Médico-psiquiatra, Sevilla. International College of Geriatric Psychoneuropharmacology (ICGP).

Mesa 3. Psicosis: mejorando el pronóstico

156



tipo periférico (como sequedad de boca y ojos, visión borrosa, estreñimiento, retención urina-ria) o centrales (empeoramiento cognitivo, con-fusión o delirium).

Una monitorización cardiólogica se hace a veces precisa, sobre todo ante la aparición de efectos secundarios de tipo prolongación QRS (torsade des pointes), hipotensión ortostática, ya de por sí aumentada por otros factores.

Otros problemas mayores, como el síndrome neuroléptico maligno, son más bien de tipo idio-sincrásico, pero al ser potencialmente mortal, aunque no se pueda prever, hay que estar aler-ta si se presentan síntomas como fiebre, rigidez muscular, consciencia fluctuante, aumento de la creatinfosfocinasa y leucocitosis. Aunque más prevalente con convencionales, un síndrome neuroléptico maligno puede también aparecer con antipsicóticos atípicos.

Con los antipsicóticos atípicos será esencial vigilar a largo plazo el aumento de peso, la apa-rición de un síndrome metabólico –en especial en pacientes con patologías predisponentes–, la aparición de diabetes y el aumento de colesterol y/o triglicéridos, aunque también se monitoriza-rán estos aspectos si se usan antipsicóticos con-vencionales.

Monitorizar posibles aumentos de la prolac-

tina es esencial si se usan antipsicóticos conven-cionales, pero algunos atípicos la pueden au-mentar también, y un aumento de la prolactina en los mayores se asocia a una mayor disfunción sexual, un agravamiento de la osteoporosis y una mayor prevalencia de tumores malignos.

Se propondrá, teniendo en cuenta todos los factores señalados, un esquema de monitoriza-ción sencillo de aplicar, pero que cubra todos los aspectos destacados.

Bibliografía

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4. Moríñigo A, Agüera L, Martín M. Las esquizofrenias de las personas mayores. Barcelona: Glosa; 2004.


Estrategias preventivas y trastornos psicóticos en las demencias

C. Pelegrín-Valero

Introducción

Las manifestaciones clínicas de las demencias se abordan utilizando un modelo heurístico biop-sicosocial. Según este modelo, la fenomenolo-gía clínica de las demencias es el resultado de una compleja interacción de factores de índole biológica, psicológica y social (Figura). Por ello, desde el punto de vista de la prevención, pode-mos actuar en principio desde una perspectiva teórica en aspectos neurobiológicos, psicológi-cos y/o sociales del contexto ambiental del in-dividuo.

La incidencia y prevalencia de psicosis difie-re en los distintos tipos de demencias con una elevada prevalencia en la demencia por cuerpos de Lewy (DCL). En esta enfermedad, las aluci-naciones visuales complejas se presentan en más de la mitad de los pacientes; son más persistentes y más precoces que en la enfermedad de Alzhei-mer (EA). Lo mismo sucede con los delirios, que son más prevalentes en la DCL, pero menos per-sistentes. La prevalencia de síntomas psicóticos disminuye en la EA respecto a la DCL, con unos rangos del 16-70% de delirios y 4-76% de alu-cinaciones. Lo mismo sucede con la demencia vascular en pacientes con síntomas psicóticos, en similar proporción que en la EA; por el con-trario, la psicosis es una forma de presentación o de aparición poco habitual, pero probable, en la demencia frontotemporal.

Etiopatogenia de la psicosis en las demencias [1]

Factores neurobiológicos

El conocimiento de cómo se producen desde una perspectiva neurobiológica los cuadros psi-cóticos orgánicos es limitado; en el caso de las demencias, destacamos de forma resumida los siguientes hallazgos:

NeuropatológicosPor un lado, los datos comparativos de prevalen-cia de psicosis en los distintos tipos de demencia sugieren que diversos aspectos neurobiológicos inciden en la presencia de psicosis y que éstos difieren de un tipo de demencia a otra. De esta manera, por lo que respecta a la EA, se ha aso-ciado la presencia de psicosis con un hipometa-bolismo frontal vinculado con una mayor den-sidad de placas seniles y ovillos neurofibrilares en la corteza frontal y en el presubículo; otros estudios han documentado la combinación de hipoperfusión frontal y temporal y psicosis en las demencias. En general, la mayoría de las in-vestigaciones objetivan una correlación entre la densidad de ovillos neurofibrilares neocorticales y la aparición de síntomas psicóticos en la EA. De la misma forma, en la DCL, si bien el núme-ro de ovillos neurofibrilares es menor respecto a la EA, las alucinaciones visuales se correlacio-nan con la presencia en los estudios neuropato-lógicos de mayor densidad de cuerpos de Lewy neocorticales.

Jefe del Servicio de Psiquiatría. Hospital San Jorge. Huesca. Profesor Asociado de la Universidad de Zaragoza.

Mesa 3. Psicosis: mejorando el pronóstico

158



NeuroquímicosDesde diferentes observaciones (neuropatológi-ca, bioquímica, farmacológica) se ha correlacio-nado un déficit colinérgico en la EA, en especial en las áreas frontotemporales, con la aparición de síntomas psicóticos. De la misma forma se han observado estos síntomas con elevados ni-veles de norepinefrina en la sustancia negra y con el aumento de la densidad de los receptores dopaminérgicos D3. En la DCL todavía se pro-duce una mayor alteración, el déficit colinérgico en el lóbulo temporal medio; por ello se postula que ésta es una de las razones neurobiológicas que explicarían la elevada prevalencia de sín-tomas psicóticos en esta enfermedad. El déficit colinérgico se relacionaría con una disminución de la capacidad cerebral para inhibir repetidos e irrelevantes estímulos externos, lo cual sería para algunos autores un factor cognitivo que explicaría parcialmente la aparición de síntomas psicóticos.

Factores genéticosRespecto a la asociación entre síntomas psicóti-cos y ser portador del alelo 4 de la apolipopro-teína E (ApoE) o de los genes localizados en los cromosomas 14 y 1 que codifican las presenili-nas, se han documentado resultados contradic-torios en las investigaciones realizadas. Lo mis-mo sucede en los estudios que han asociado la psicosis en la EA con polimorfismos de diversos receptores dopaminérgicos (DRD1 y DRD3), no siendo replicado en posteriores investigaciones. Otras estudios han encontrado una asociación

significativa entre la psicosis en la EA y variacio-nes genéticas en la catecol-O-metil-transferasa, la enzima que metaboliza la dopamina. Estos hallazgos sugieren una vulnerabilidad genética en los pacientes con EA que desarrollan psicosis, pero no son resultados concluyentes.

Además de los factores neurobiológicos descri-tos se han documentado los siguientes factores de riesgo de presentar síntomas psicóticos:

Variables sociodemográficas. • En múltiples in-vestigaciones se ha estudiado la edad, el sexo, la raza y el nivel educativo como posibles varia-bles que pudieran relacionarse con la aparición de psicosis; los resultados han sido contradic-torios entre los distintos estudios.Déficit cognitivos.• Los delirios en la EA se han asociado a la presencia de un mayor déficit cog-nitivo, en especial aquellos secundarios a una disfunción de las áreas frontales y temporales; por el contrario, esta asociación no se ha objeti-vado en el caso de las alucinaciones. En la tabla I presentamos de manera esquemática los déficit cognitivos y metacognitivos y su posible impli-cación en la aparición de síntomas psicóticos.Personalidad premórbida.• Éste es un aspecto paradójicamente poco estudiado en las demen-cias, pero los clínicos tenemos la evidencia de que son los pacientes con rasgos esquizoides y paranoides aquellos que con mayor frecuen-cia empiezan a presentar ‘ideas delirantes de robo’ (la ocurrencia delirante más prevalente en la EA) en las fases iniciales de la enferme-

Figura. Modelo biopsicosocial para comprender y valorar la clínica de las demencias.

159



dad, cuando ‘olvidan’ dónde dejan sus objetos personales, u otro tipo de ideas delirantes (de perjuicio, de referencia...).Aislamiento social.• En los ancianos que por diversas causas pueden vivir en una situación de desconexión social resulta factible que esta situación los aleje de la realidad, que se cen-tren en sí mismos y en un mundo basado en la desconfianza. Desaferentación social. • Se ha señalado que la des-aferentación auditiva es más deliriógena, mien-tras que la visual es más alucinógena, producien-do esta última el síndrome de Charles Bonnet y asociándose con la presencia de alucinaciones visuales en los pacientes con demencia.Tratamiento con fármacos anticolinérgicos • [2]. El uso de medicaciones con propiedades anti-colinérgicas es frecuente en los ancianos, siendo

aquellos con procesos de demencia especialmen-te sensibles a los efectos secundarios de los fár-macos: déficit del nivel de conciencia, trastornos mnésicos, ansiedad, ilusiones y, con frecuencia, alucinaciones visuales. Fármacos con acción an-ticolinérgica de habitual uso en el anciano son, entre otros: ampicilina, captopril, cefalosporinas, codeína, digoxina, diltiacem, furosemida, mo-nonitrato de isosorbida, tobramicina, valproato sódico y warfarina, además de psicotropos con acción sedante como las benzodiacepinas.

Prevención de la psicosis en las demencias

La prevención en las demencias de la psicosis se divide en los siguientes niveles: primaria (supre-

Disfunción cognitiva Consecuencia

Atención selectiva y en el procesamiento de la información

Déficit para inhibir estímulos repetidos e irrelevantes

Limitación para atender y procesar adecuadamente las situaciones sociales

Memoria episódica

Mecanismos de defensa (proyección, desplazamiento, negación) para justificar los olvidos

Distorsión e intrusión en la conciencia de recuerdos de etapas anteriores vitales con elevada carga emocional

Memoria de trabajo Limitación para manejar online la información social

Capacidad de juicio y abstracciónDificultad para interpretar de forma racional la situación social y analizar las contingencias

Reconocimiento de las emociones faciales y de las caras

Interpretación inadecuada de la expresión facial de las personas

Errores de identificación

Capacidad de mentalización (teoría de la mente)

Dificultad para inferir estados mentales (pensamientos, emociones, creencias… en terceras personas)

Flexibilidad cognitivaImposibilidad o limitación para generar respuestas alternativas a situaciones conflictivas

Autoconciencia/automonitorización de los pensamientos, intenciones y acciones

Alteración metacognitiva consistente en dificultades de realizar autocrítica del estado cognitivo y emocional y de las creencias, las percepciones y la conducta

Tabla I. Déficit cognitivos y metacognitivos y su probable implicación en la aparición de síntomas psicóticos en las demencias.

160



sión real de casos de enfermedad), secundaria o tratamiento (evita un mayor desarrollo de la enfermedad tras su aparición) y terciaria (evita o revierte las secuelas de la enfermedad, o sea, la incapacidad).

La prevención primaria en las demencias neu-rodegenerativas, a pesar de las líneas de investi-gación abiertas, todavía no ha dado resultados; debemos destacar en este apartado la importan-cia del control de los factores de riesgo vascular en la población general por su implicación en las demencias vasculares y mixtas, e incluso en la aparición de la propia EA. Al tratarse de un trastorno psiquiátrico, la psicosis, secundario a unas enfermedades primarias, vamos a clasificar las medidas preventivas –que deben indicarse y combinarse de manera individualizada– de la si-guiente manera [3]

Medidas no farmacológicas

Las medidas no farmacológicas incluyen la mo-dificación ambiental y conductual, y la psicoedu-cación familiar y del cuidador, bajo el contexto de una relación empática del personal sanitario

tanto con el paciente como con el cuidador. Las primeras se basan de forma resumida en dos téc-nicas:

Las tres ‘R’: • ‘repetir’ (repeat), ‘tranquilizar’ (reassure) y ‘redirigir’ (redirect); por ejemplo, si un paciente considera que al no encontrar un objeto se lo han robado, debemos tranquili-zarlo prestándole ayuda y posteriormente, si es necesario, redirigir su atención a otra tarea.El ‘ABC’: antecedents• , behaviors, consequences. Se basa en intentar identificar las contingen-cias ambientales que han dado lugar a una conducta patológica para procurar modificar-las y mejorar las consecuencias; por ejemplo, ante la aparición de ilusiones o alucinaciones, si constatamos que pueden ser desencadena-das por algún estimulo (abrigos colgados en las perchas, paraguas, cuadros de animales sal-vajes…), retirarlos. Los pacientes con demen-cia necesitan un entorno sencillo y sosegado.

Dentro de las medidas no farmacológicas, que son mucho más amplias de las descritas anterior-mente –como evitar espacios demasiado grandes

Risperidona Empezar con 0,5 mg /día (se puede alcanzar la dosis de 2 mg/día)

Olanzapina Empezar con 2,5 mg/día (se puede alcanzar la dosis de 10 mg/día)

Quetiapina Empezar con 25 mg/día (se puede alcanzar la dosis de 100 mg/día)

Aripiprazol Empezar con 2 mg/día (se puede alcanzar la dosis de 15 mg/día)

Tiaprida Empezar con 50-100 mg/día (se puede alcanzar la dosis de 300 mg/día)

Amisulprida Empezar con 50 mg/día (se puede alcanzar la dosis de 200 mg/día)

Recomendaciones adicionales

Pueden asociarse otros fármacos: antiepilépticos (carbamacepina, valproato sódico, gabapentina), trazodona, clormetiazol, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina… si es necesario

La quetiapina sería el neuroléptico de elección en la demencia por cuerpos de Lewy y en las demencias subcorticales

La quetiapina y la olanzapina están contraindicadas en pacientes con diabetes

La tiaprida sería el fármaco de elección en los pacientes con deterioro o demencia vascular asociada a trastornos neuroconductuales

Tabla II. Recomendaciones terapéuticas para el tratamiento de delirios y alucinaciones asociados a las demencias [5].

161



o llenos de cosas, demasiada o poca estimulación, aislamiento social, falta de señales de orientación de las habitaciones, comunicación no verbal y verbal inadecuada…–, debemos intentar corregir los déficit en la visión y en la audición, que se co-rrelacionan de forma respectiva con la presencia de alucinaciones visuales y ocurrencias delirantes paranoides.

Medidas farmacológicas

Además de evitar los fármacos (anticolinérgi-cos, benzodiacepinas…) que puedan producir cuadros delirantes, tenemos principalmente dos grupos de fármacos para el tratamiento de la psi-cosis en las demencias:

Inhibidores de la acetilcolinesterasa:• en varios estudios han demostrado una eficacia modesta pero consistente en un subgrupo de pacientes, en mejorar los síntomas psiquiátricos de los pacientes con demencia, en especial en aque-llos tipos de demencia con mayor déficit coli-nérgico, como es el caso de la DCL [4].Neurolépticos y otros psicofármacos: • en pacien-tes con demencia, su empleo es controvertido; no obstante, en la práctica clínica objetivamos que su uso, siempre que esté bien indicado y

durante periodos limitados, puede ser útil para mejorar los síntomas psicóticos y los trastor-nos neuroconductuales asociados a ellos. En la tabla II se indican las dosis recomendadas de los distintos neurolépticos para el tratamiento de la psicosis [5].

Bibliografía

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4. Lemstra AW, Richard E, Van Gool WA. Cholinesterase in-hibitors in dementia: yes, no, or maybe? Age Ageing 2007; 36: 625-7.

5. Amano N, Inuzuka S, Ogihara T. Behavioral and psycho-logical symptoms of dementia and medical treatment. Psychogeriatrics 2009; 9: 45-9.


Utilización sabia de los antidepresivos en el anciano

J.M. Menchón

En el tratamiento de la depresión en el anciano hay que tener aún más presentes los factores ha-bitualmente considerados como relevantes en la evaluación clínica del cuadro depresivo y la toma de decisiones respecto al tratamiento. El diagnóstico de depresión en el anciano es más complejo por la concurrencia de enfermedades físicas, situaciones psicosociales adversas y, es-pecialmente, la interrelación que puede haber con el deterioro cognitivo, en particular la de-mencia.

La relación entre depresión y demencia puede darse de diferentes maneras, como son una coin-cidencia de ambos trastornos (por ejemplo, en el caso de paciente con depresiones recurrentes a las que se superpone una demencia en el contexto del envejecimiento), la presencia de episodios depre-sivos con predominio de síntomas cognitivos (la clásica pseudodemencia depresiva), la presencia de síntomas depresivos en cuadros de demen-cia, o el inicio de episodios depresivos en edades avanzadas cuya evolución es hacia una demencia. De hecho, se ha observado que la depresión en el anciano puede ser en algunos casos un predictor de una evolución posterior hacia demencia.

Los estudios indican que los antidepresivos no funcionan igual a lo largo del ciclo vital. Así, las personas mayores de 65 años de edad pueden no responder tan rápida y completamente a los antidepresivos como lo pueden hacer los adultos entre 25 y 65 años, particularmente si el primer episodio ocurre a esta edad y los síntomas predo-minantes son pérdida de interés y disfunción cog-nitiva más que un humor deprimido. Otro aspec-

to importante es si existen subtipos de depresión –o perfiles sintomáticos– que sean más sensibles a un tipo determinado de tratamiento antidepre-sivo. Aunque hay metaanálisis que no encuentran diferencias entre los distintos antidepresivos, no hay un acuerdo definido entre los clínicos respec-to a una posible especificidad –aunque sea relativa o parcial– de los antidepresivos en determinados subtipos de depresión o perfiles sintomáticos.

Estas consideraciones acerca de la especifici-dad de los antidepresivos en los subtipos depre-sivos, que pertenecen al ámbito de la eficacia, se combinan con las consideraciones acerca del perfil de seguridad y tolerancia del antidepresivo (con sus efectos colaterales e interacciones) para determinar la decisión del clínico en la elección del tipo de antidepresivo en cada paciente, aun-que en general, tanto los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (duales) suelen considerarse antidepresivos de primera línea.

Es frecuente una respuesta parcial al tratamien-to, ante lo cual inicialmente se plantean cuestio-nes como cuáles son los síntomas sensibles al tra-tamiento antidepresivo, si los síntomas residuales responderán a nuevas estrategias antidepresivas, si la mejoría observada es la esperada o si con-viene intentar alcanzar una remisión más com-pleta utilizando las estrategias para depresiones resistentes. Por un lado, se conoce que remisiones incompletas o la presencia de sintomatología de-presiva residual se asocian a un mayor impacto en el funcionamiento de la persona y a una mayor

Jefe del Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Bellvitge. Profesor de Psiquiatría. Universitat de Barcelona. Investigador Principal de grupo investigador del CIBERSAM.

Mesa 4. Vivir sin depresión

164



probabilidad de recaída depresiva; por otro lado, tanto el aumento de dosis como la adición de nue-vos fármacos como potenciadores del tratamiento antidepresivo se asocian a una mayor probabili-dad de disminuir la tolerancia al tratamiento, con la aparición de más efectos secundarios e interac-ciones con otros fármacos que esté tomando para el tratamiento de otras enfermedades asociadas.

La conocida estrategia start low, go slow (em-pezar con dosis bajas y aumentar lentamente) viene apoyada por estudios que encuentran que la mejoría de los síntomas con el tratamiento an-

tidepresivo sigue produciéndose mucho más allá de las 8 o 12 semanas, particularmente en los pa-cientes ancianos, que utilizan como referencia los ensayos clínicos. No obstante, no es infrecuente tener que utilizar estrategias para la potenciación del tratamiento antidepresivo ante una insuficien-te respuesta o ausencia de la misma.

En cualquier caso, el compromiso entre efica-cia y seguridad/tolerancia del tratamiento antide-presivo es una de las ecuaciones más complejas en el tratamiento de la depresión en general y, muy especialmente, en la del anciano.


Cuando falla la esperanza: prevención del suicidio

M.D. Franco-Fernández a, R. Antequera-Jurado b

Las razones de la existencia de la conducta suici-da es, sin duda, uno de los mayores interrogantes que pueden plantearse. Responder a qué ocurre para que una persona pueda llevar a desear o eje-cutar su propia muerte trasciende el ámbito mé-dico y obliga a considerar aspectos ambientales, sociales, antropológicos, filosóficos y religiosos. Sin perder esta compleja perspectiva, la conducta suicida tiene un aspecto eminentemente prácti-co. La detección e intervención precoz y eficiente deben ser objetivos a conseguir en una asistencia competente en salud mental.

La complejidad y dificultad asistencial queda especialmente patente cuando se trata de con-ducta suicida en ancianos. Aunque carece del im-pacto y alarma social del suicidio en otros grupos poblacionales como los jóvenes, el suicidio es una presencia bien cercana para la población de ma-yores, sujetos que se encuentran abocados a los estadios finales del recorrido vital. Su realidad se traduce en la alta frecuencia de ideas de muerte y conductas dirigidas a este fin en mayores. Se es-tima que más del 15% de la población mayor de 65 años que reside en la comunidad han pensa-do recientemente que la vida no valía la pena y el 3,3% expresan su deseo de morir, con frecuencia concretado en conductas autodestructivas, como es el abandono de la medicación, no cuidar de sus enfermedades o dejar de comer [1]. La ideación suicida es aún más frecuente entre pacientes ins-titucionalizados, cuyos porcentajes son todavía más elevados, superiores al 30% [2]. Los ancianos que se intentan suicidar son, desgraciadamente, altamente eficientes en sus tentativas de suicidio

y suelen elegir métodos más letales que la pobla-ción más joven.

Numerosas publicaciones han estudiado los factores de riesgo que parecen intervenir en la emergencia de la ideación y conducta suicida. La mayoría de los estudios tienen un diseño retros-pectivo, valorando la presencia de estos factores en población asistida. Se ha señalado, como factor más importante, la presencia de enfermedad psi-quiátrica, en concreto cuadros depresivos, en el 44-87% de la población con conducta suicida en la senectud [1]. Muchos de estos cuadros depre-sivos son reacciones de adaptación a factores es-tresantes (por ejemplo, enfermedad física, duelo) con clínica depresivas que pueden, y de hecho lo son con frecuencia, pasar desapercibidas para el entorno más próximo. Otras patologías psiquiá-tricas que se han vinculado con el suicidio son los problemas de abuso o dependencia del alcohol, los cuadros psicóticos o los estadios iniciales de las demencias.

Quizás, a nuestro entender, el dato más suge-rente no es la asociación entre patología mental y suicidio, sino la ausencia de tal en un porcentaje que alcanza, para algunos estudios, el 20% de an-cianos que se han suicidado y el 14% de quienes lo intentaron [2]. La conducta suicida no pue-de, pues, concebirse simplemente como síntoma o epítome de la patología mental, sino como el producto final de una elaborada concatenación de factores y de acontecimientos. La enfermedad física (cáncer, accidentes cerebrovasculares, en-fermedades degenerativas del sistema nervioso central…) desempeña un importantísimo papel

a Departamento de Psiquiatría. b Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Universidad de Sevilla. Sevilla

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como desencadenante o precipitante de la con-ducta suicida, bien de forma directa o bien a tra-vés del dolor o de la limitación física. Interesante y potente papel desempeñan también los aspectos sociales y ambientales, encontrándose una fuerte asociación entre suicidio, aislamiento social, vi-vencias de soledad o duelo [3]…

El suicidio es, pues, un problema conceptual que nos obliga a contemplar de forma holística los múltiples panoramas (físico, psíquico y social) que confluyen en el anciano. Nuestra responsabi-lidad es detectarlo y actuar sobre él.

En esta línea, presentamos los resultados de un estudio llevado a cabo por nosotros sobre un grupo de población anciana de gran interés como son los denominados ancianos frágiles, población que debería ser objeto de especial atención y de intervenciones específicas.

En nuestra comunidad autónoma, los ancianos, según los datos del Instituto Andaluz de Estadísti-ca (2004), representan el 18,2% de la población, lo que traducido a números absolutos corresponden a 1.145.356 sujetos. La gran mayoría residen en su domicilio, pero un importante número requie-ren ayuda para realizar las actividades de la vida cotidiana, en concreto el 44% de los mayores de 65 años, que se incrementa hasta el 71% entre los mayores de 80 años.

La mayoría de ancianos sufre un proceso gra-dual que los lleva a convertirse de un sujeto autó-nomo a dependiente. Pocas veces ocurre de forma brusca, por ejemplo tras un accidente cerebrovas-cular o un traumatismo; más frecuentemente es un proceso lento en el que inciden determinados factores que van disminuyendo la capacidad de los individuos para enfrentarse a sus circunstan-cias y merman su capacidad para llevar a cabo sus actividades de la vida diaria. Estos ancianos, que tienen un elevado riesgo de incapacidad, de pérdida de resistencia o de incremento de vulne-rabilidad, constituyen la población a la que deno-minamos como ancianos frágiles. En torno al 10-20 % de los ancianos mayores de 65 años pueden considerarse como tales [4].

Hemos diseñado un estudio longitudinal de una amplia muestra de ancianos frágiles de la provincia de Sevilla. El diseño de la investigación nos permitirá analizar la potencia de los diferen-tes factores que determinan la fragilidad del indi-viduo y que facilitan el paso a la dependencia. Los factores pertenecen al orden médico, funcional, mental, social y ambiental, factores que se conca-

tenan, sin claros límite entre ellos, para generar la mayor vulnerabilidad.

Presentamos resultados de una muestra cons-tituida por 180 ancianos frágiles. Habitan en sus domicilios y fueron seleccionados por su médico de atención primaria por cumplir al menos tres de los criterios de fragilidad que se han reconocido en estudios previos: ser mujer, mayor de 80 años, vivir solo, no comer caliente al menos dos días a la se-mana, haber sufrido en los últimos seis meses una caída, haber sufrido un ingreso hospitalario en el último año, tener pluripatología (tomar más de tres medicamentos), no tener a quien acudir si precisa ayuda, presentar deficiencias sensoriales, presencia de deterioro cognitivo leve, problemas para la mo-vilidad y presencia de estado emocional disfórico.

El 77,2% de los sujetos de la muestra estu-diada son mujeres, con una edad media de 77,5 años y el 37,7% de ellos tenían más de 80 años. La mitad de la población estudiada vivía en su domicilio con su pareja, aunque un 30% vivían solos. En su mayoría sufrían pluripatología (el 76,1% sufría al menos tres padecimientos) y es-taban plurimedicados, lo que explicaba tasas de hospitalización en el año previo del 16,7%. Uno de cada tres (38,3%) presentaban deficiencia sen-sorial, y uno de cada cuatro (25%), problemas de movilidad. En el 17,2% se detectaba deterioro cognitivo leve. Casi todos (más del 90%) tenían alguien de su entorno al que podían acudir en caso de precisar ayuda.

Hemos analizado la presencia de ideación suicida en esta muestra y examinado cualitati-vamente la misma. Establecemos la relación con factores presentes, tanto en el ámbito de la salud mental (presencia de depresión), de la salud física (enfermedad somática), ambientales y de apoyo social, como su relación con un aspecto nuclear, la funcionalidad. Poder detectar esta ideación en esta población permitirá una más precoz y eficaz intervención y nos ayudará a conocer mejor las vivencias subjetivas de los ancianos, sus necesi-dades percibidas y cómo éstas se modifican con el paso del tiempo.

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Obsesiones: el miedo circular

P. Roy

Introducción

Hablar de obsesiones en el anciano significa te-ner que contextualizar tal síntoma, pues como tantos otros, la obsesión no es patognomónica de entidades clínicas concretas; es más, como sínto-ma en sí, lo utilizamos frecuentemente con acep-ciones no del todo con el mismo significado.

Así pues, el clínico que objetiva obsesiones en un paciente, y con más razón en una persona mayor, deberá realizar un planteamiento general previo que le permita encuadrar el síntoma en un todo. Sólo de esta forma se podrá llegar a un diag-nóstico etiopatogénico lo más cercano a la reali-dad, que permita tomar decisiones adecuadas res-pecto al tratamiento más conveniente.

Probablemente el primer encuadre que el clí-nico ha de realizar no sólo va a estar supeditado a la existencia o no de obsesiones, sino al momento de aparición, historia previa de las mismas, si-tuaciones o acontecimientos vitales relacionados con su aparición, intensidad y duración de ellas, vivencia egodistónica o sintónica, personalidad anancástica, incluso a la funcionalidad y sentido de las propias obsesiones. Habrá que diferenciar entre estado obsesivo y ‘obsesionabilidad’, habrá que observar cómo afectan éstas a la actividad normal del anciano y cómo le influye en el plano afectivo, así como a su entorno inmediato. Todo ello, entre otras cuestiones que deberán ser plan-teadas y evaluadas desde el inicio.

No podemos olvidar que los síntomas no son siempre una representación de un trastorno o enfermedad a eliminar; con cierta frecuencia, y

sobre todo en el anciano, pueden consistir en un elemento homeostático a veces difícil de objetivar. Podemos poner aquí como ejemplo las obsesiones de algunas personas mayores por alguna cues-tión, ya sea de la esfera exterior, como preocupa-ciones monetarias, o de la esfera más somática, preocupaciones somáticas o comportamientos claramente obsesivos relacionados con sus pérdi-das de funciones o enfermedades. Pues bien, con frecuencia son mecanismos compensatorios que permiten, por ejemplo en el caso de una perso-na mayor con fallos mnésicos, no negligir alguna área de su vida que consideran importante.

¿A qué llamamos obsesión? Fenomenología

Antes de proseguir trataremos de fijar a qué nos referimos cuando hablamos de obsesiones en el anciano.

Puede decirse que la significación psicopa-tológica del término comienza a tomar cuerpo cuando Krafft-Ebing [1], en 1867, utilizó la pa-labra alemana Zwangsvorstellung para aludir a la representación mental o idea que fuerza o tira de sí misma, significado que hoy en día es el que damos, en líneas generales, al síntoma ‘obsesión’. Westphal [2], sobre 1877, incide en las representa-ciones o ideas obsesivas como rumiaciones inicia-doras de una acción, las compulsiones; además, Westphal cree que la egodistonía que produce una idea obsesiva en quien la padece lo diferencia cla-

Psiquiatra. Director Médico Hospital Mare de Déu de la Mercè.

Mesa 5. Envejecer sin temor

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ramente de la ideación delirante. Pero es Luys [3] quien, en 1883, da al término ‘obsesión’ un senti-do plenamente interno y privado, independiente de factores externos a priori; las obsesiones pa-tológicas, como él las llama, son elementos sub-jetivos anormales y repetitivos que surgen en la esfera intrapsíquica del individuo.

Hoy en día, a la luz de los conocimientos ac-tuales, sabemos que los fenómenos obsesivos son ubicuos, de forma que los podemos encontrar desde situaciones especiales en personas sanas, hasta en diversas enfermedades psiquiátricas, neurológicas y lesiones del sistema nervioso cen-tral. Debido a ello creemos conveniente denomi-nar como ‘síntomas obsesivoides’ a todas aquellas ideas del espectro obsesivo relacionadas con las situaciones y enfermedades antes comentadas, y hablar de ‘ideas obsesivas’ para referirnos al tras-torno psiquiátrico propiamente dicho. Esto no parece especialmente relevante en el terreno de la psicogeriatría, donde la comorbilidad con di-versas patologías que afectan a la psique y a su sustento neurológico puede ser frecuente.

Trastorno obsesivo-compulsivo

Tratando de acotar el significado de obsesión en este contexto de enfermedad psiquiátrica en el DSM-III-R, en el que se describe claramente obsesión y compulsión, se define aquella como un tipo de cognición intrusa, parásita, repetitiva, pasiva y egodistónica, que genera rechazo por parte del sujeto que la padece, mientras que la compulsión es un fenómeno activo que supone una batalla entre la tendencia a ejecutar la acción (motora, verbal o de pensamiento) y la resisten-cia a ella, de forma que el acto no siempre llega a realizarse. En este punto diferenciaremos las compulsiones de las impulsiones, siendo estas últimas más propias de la patología neurológi-ca con síntomas obsesivoides, que representan una necesidad imperiosa de ejecutar un acto, a veces irresistible, empujando al sujeto a actos irreflexivos peligrosos. Este acto impulsivo, rá-pido, irreflexivo y en cortocircuito, típico de la patología organicocerebral, no tiene mucho que ver con la compulsión obsesiva, que supone una lucha interna entre la acción o el pensamiento compulsivo y su represión. Sobre la clínica de este trastorno volveremos más adelante.

No parecen existir diferencias ostensibles en la clínica del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)

del adulto y del anciano. En el estudio ECA (En-cuesta Epidemiológica Comunitaria), Blazer et al [4] documentaron una prevalencia a seis meses, en mayores de 65 años, de 1,54, frente a 2,01 de la franja entre 45 y 64 años. La prevalencia a lo largo de la vida es de 1,98 en el grupo de más de 65 años y de 3,33 en el grupo etario de 45-65 años. Los datos parecen indicar pues una prevalencia algo más baja en la edad avanzada. Por encima de los 65 años, la prevalencia es semejante entre hombre y mujer, pero el inicio tardío es más frecuente en ésta. Su prevalencia también es mayor en el medio institucional que en la comunidad [5].

La enfermedad suele aparecer antes de los 50 años y cursa crónicamente hasta el final de la vida. La presentación en la edad avanzada es rara, pero incluso resulta más infrecuente que lo haga entre los 45 y 65 años.

El curso clínico no es diferente en los ancianos, aunque quizás podemos ver más frecuentemen-te temores de contaminación, dudas patológicas y rituales de comprobación que en los jóvenes, y menor necesidad de simetría, tocar y ordenar que en ellos [6]. Las ideaciones obsesivas relaciona-das con imágenes y pensamientos de tipo religio-so son más frecuentes en ancianos. El grado de sufrimiento por el padecimiento de los síntomas y la permanente lucha por mantenerlos a raya puede ser más soportado por el paciente mayor, que termina conviviendo de alguna manera con tal clínica. La evolución del TOC a lo largo de la vida y durante la ancianidad viene dada por rea-gudizaciones más o menos frecuentes, relaciona-das a menudo con eventos vitales y algún período corto libre de síntomas. Es habitual que conviva con depresión y otros síntomas de ansiedad. Con frecuencia puede ser incapacitante.

Personalidad obsesiva o anancástica

La expresión sintomática de los trastornos de la personalidad en los ancianos suele diferir de la de los individuos más jóvenes. Si bien existe cierta unanimidad en que la personalidad no cambia a lo largo de la vida, sí se cree que se mo-difican algunos rasgos de expresión de la misma. Intervienen en que así sea los diferentes factores estresantes de las tareas y acontecimientos nor-males de vida y de la forma de vivir. La disminu-ción de la fuerza vital regula la impulsividad y la capacidad de extraversión, y el aprendizaje por la experiencia acumulada a lo largo de la vida

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también influye en la forma de interaccionar con el entorno. Igualmente, los efectos de las enfer-medades cerebrales o los efectos indirectos de enfermedades generales son factores que pueden agravar, atenuar o alterar la forma de comportar-se y relacionarse con el entorno y, por lo tanto, pueden hacer variar los síntomas y la intensidad de un trastorno de personalidad preexistente.

Si estos factores asociados a la edad bloquean el uso de patrones de adaptación establecidos du-rante largo tiempo, el paciente puede desarrollar depresión, ansiedad y preocupación somática [7]. Esta última, sin llegar a los niveles de la idea hi-pocondríaca, puede llegar a suponer un problema de intensidad importante que invada la vida del anciano, que se sienta más vulnerable, llegando a modificar su dinámica de vida y suponiendo, con frecuencia, una dificultad añadida en la relación con quienes lo rodean, llegando en este caso a presentarse como un trastorno.

Existe mucha disparidad en cuanto a la preva-lencia de los trastornos de personalidad en ma-yores. En el estudio de Ames y Molinari [8] sobre una muestra de ancianos comunitaria, empleando una entrevista semiestructurada como método de evaluación, se encontró una prevalencia del 13%. Resulta interesante que la presencia de síntomas de trastorno de personalidad disminuía con la edad, así como la presencia de trastornos de los clusters A (excéntrico) o B (dramático), y en cam-bio aumentaba el cluster C (ansiosos), en especial el trastorno obsesivo de la personalidad [9].

Engels et al [10] confirmaron estos hallazgos. Su trabajo se centró en la prevalencia de trastor-nos de la personalidad en cinco grupos etarios di-ferentes, incluyendo tanto a sujetos residentes en la comunidad (n = 623; edad: 17-87 años) como otros diagnosticados de poblaciones psiquiátricas (n = 315; edad: 18-86 años). Se valoró la perso-nalidad mediante el instrumento dimensional Questionnaire of Personality Traits y se observó en ambos grupos que específicamente, con la edad, aumentaban los rasgos obsesivos y esquizoides, mientras que disminuían los rasgos del grupo B, sin que se apreciaran cambios en la prevalencia general de los trastornos de la personalidad.

En suma, a medida que el individuo envejece, parecen existir factores externos (vivencias, situa-ciones, etc.) e internos (pérdidas funcionales, en-fermedades, etc.) que facilitan que los rasgos ob-sesivos de la personalidad, sobre todo en aquellos casos en los que ya existía un verdadero trastorno

de la misma, se hagan más evidenciables e influ-yan de una forma más clara en la vida de quien lo padece. Las circunstancias que acompañan al envejecimiento normal suelen ir de la mano de un incremento de dependencia del entorno, de la necesidad de terceras personas que palian los déficit que van surgiendo; la aparición de rasgos obsesivos con el componente de perfeccionismo, de sensación de falta de culminación de las ac-ciones, de la obstinación por terminar aquello que siempre se ve inacabado, la intolerancia a la incertidumbre, la responsabilidad excesiva sobre cuestiones no compartidas por las personas que cuidan al individuo, hace que surjan notables pro-blemas de relación y de manejo de estas personas, que además con frecuencia nunca suelen valorar correctamente lo que su entorno, sus cuidadores, hacen por ellos.

Ideación obsesivoide e hipocondría

En el marco del paciente mayor, también pode-mos buscar la ideación obsesiva formando par-te de un trastorno somatomorfo, en concreto la hipocondría (denominación del DSM-IV-TR) o trastorno hipocondríaco (denominación de la CIE-10). Lozano et al [11] aluden a la hipocon-dría como una entidad ‘transclínica’ que se ma-nifiesta dentro de tres encuadres posibles:

Hipocondría genuina, propia de pacientes neu-•róticos: el núcleo del padecimiento consiste en el conflicto para sostener una imagen sa-ludable del propio cuerpo. La hipocondría de aparición reciente en el anciano con frecuencia se relaciona con cambios en su forma de vida, como la aparición del aislamiento y la soledad: cuando esas circunstancias se corrigen, desa-parece la preocupación hipocondríaca.Ideas hipocondríacas de los pacientes depresi-•vos: en estos casos, los síntomas depresivos típicos (tristeza, inhibición, angustia, pérdida de ilusión, insomnio, anorexia e inhibición de la libido) son los centrales, pero con frecuencia la idea hipocondríaca prevalece como si de un equivalente depresivo se tratase.Ideas hipocondríacas equiparables a auténticos •delirios por la imposibilidad de veracidad de di-chas ideas: son verdaderos delirios sistematiza-dos que se caracterizan por el grado de absoluta certeza que tiene el enfermo del padecimiento de una enfermedad somática. A los pacientes

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con este tipo de hipocondría, al contrario de lo que sucede con el hipocondríaco con un fuerte componente neurótico, no es posible rebatirles sus planteamientos ni les convencen la nega-tividad de los exámenes médicos realizados. Con frecuencia el anciano verbaliza que no le funciona algún órgano, que tiene una sensa-ción de podredumbre. Podemos referirnos a ello como la enfermedad de Cotard.

En todos los casos, la clínica hipocondríaca pue-de tener un componente obsesivo preponderante de forma que la idea hipocondríaca llegue a ser una idea obsesiva, repetitiva, incluso egodistóni-ca para el enfermo; sin embargo, a diferencia de la verdadera idea obsesiva, quien la padece no la vivencia como algo intrusivo que de forma au-tónoma pasa a ocupar la mente, sino que forma parte del panorama de preocupaciones reales que tiene.

Como observa Hollander [12], al igual que la hipocondría, existen también otras entidades consideradas hoy en día como entidades clínicas bien delimitadas entre sí, que se caracterizan por la presencia de ideación relacionada con la inte-gridad e identidad corporal, o más específicamen-te, sobre la apariencia, el peso o las sensaciones corporales: trastorno dismórfico corporal, hipo-condría y trastornos de la conducta alimentaria. Todos estos trastornos tienen además un deno-minador común que sería el reconocimiento, por parte del paciente, de un continuo respecto a la irracionalidad de la ideación; desde preocupacio-nes, ideas intrusas, ideas obsesivas e ideas sobre-valoradas, hasta ideas delirantes.

Hollander [12] repara en considerar la hipo-condría como un trastorno del espectro obsesivo, ya que las obsesiones somáticas y los temores de contaminación son muy frecuentes en los pacien-tes obsesivos.

Las ideas de los hipocondríacos y los obsesi-vos difieren en algunos aspectos importantes. Los hipocondríacos consideran que sus miedos y creencias sobre la enfermedad son realistas, totalmente procedentes, lógicos, sensatos y rigu-rosamente justificados. La ideación del paciente con TOC se experimenta como un evento mental anómalo, irracional, irrealista y carente de senti-do. El hipocondríaco no experimenta resistencia interna hacia sus pensamientos sobre la enferme-dad, sino que muestra resistencia hacia quienes no apoyan o no entienden su sufrimiento. Por

contra, el paciente con TOC trata de suprimir, ignorar o neutralizar sus pensamientos relaciona-dos con la enfermedad. En el hipocondríaco, los pensamientos e ideas relacionados con el estado de salud conforman un esquema de interpreta-ción de las sensaciones corporales; sin embargo, los pensamientos del obsesivo son ideas aisladas e inconexas que se inmiscuyen en el curso del pen-samiento y lo interrumpen.

La vivencia interpersonal de estos dos tras-tornos difiere sustancialmente. El hipocondríaco manifiesta su malestar de forma bastante pública, tratando de convencer al otro de la gravedad de la situación. Por el contrario, las obsesiones son privadas y motivo de vergüenza y de ocultación. Por último, la hipocondría incluye experiencias corporales, somáticas y viscerales, que son una característica central del proceso, y que no ocu-rren en los obsesivos.

Por otro lado, si nos centramos en las conduc-tas del hipocondríaco, éstas suelen caracterizarse por frecuentes autoverificaciones y autoexplora-ciones y la necesidad de tranquilizarse a través de la investigación sobre la enfermedad sospechada mediante ayuda médica, lo que lo diferencia de la conducta del obsesivo, que es más estereotipada, menos pública, busca menos la ayuda médica y acepta que su conducta es excesiva y hace esfuer-zos por resistirse a ella.

Ideas obsesivoides como adaptación

Un ejemplo de ideas obsesivoides como adap-tación es la hipocondría mnésica, entidad en la que el individuo mayor cree que está perdiendo memoria; esto le produce ansiedad y reiteración de la idea, cree que puede llegar a demenciarse y busca reiteradas pruebas que descarten un inicio de demencia. Suele ser más frecuente en hombres con un nivel educativo alto y rasgos de persona-lidad obsesivos. Posiblemente pueda tratarse, en muchos casos, de una forma de adaptación al en-vejecimiento y las pérdidas cognitivas típicas de la edad. El constante ir y venir sobre un mismo pensamiento, habitualmente sobre aquella temáti-ca que más preocupa al individuo que lo presenta, permite a la persona mayor recordar y no dejar arrinconado aquello que le promueve un especial interés. Lógicamente, la percepción de este fenó-meno desde quienes rodean a esta persona es de anormalidad, por la frecuente repetición y obje-tivación de que la temática de la idea obsesiva se

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sobreimpone constantemente en el pensamiento del anciano; sin embargo, éste en ningún modo percibe dicha preocupación con egodistonía, sino al contrario, es un mecanismo defensivo que le permite ocuparse de sus cosas importantes.

Ansiedad generalizada y preocupaciones

La preocupación excesiva es el síntoma cogniti-vo de la ansiedad generalizada, comparte con las ideas obsesivas el hecho de ser procesos cogniti-vos excesivos e incontrolables, asociados a altos valores de afecto negativo.

Por lo tanto, la característica más significativa del trastorno por ansiedad generalizada son las preocupaciones. La persona anciana afecta de ansiedad generalizada puede presentar un amplio rango de preocupaciones que no es capaz de con-trolar acerca de diferentes áreas de la vida. Estas preocupaciones producen ansiedad, que se puede combinar con inquietud, fatiga, dificultad para concentrarse o mantener la mente desocupada, irritabilidad, tensión muscular, perturbaciones del sueño, entre otras.

Habitualmente, el anciano con trastorno por ansiedad generalizada suele informar de que sus preocupaciones lo han acompañado prácticamen-te durante toda la vida, motivo por el cual llega a considerarlas como parte de su forma de ser. Las personas que padecen un trastorno por ansiedad generalizada a menudo informan sobre el pade-cimiento de trastornos psicosomáticos relaciona-dos con el estrés, como son cefaleas, hipertensión, úlceras o insomnio. Deberemos diferenciar estos sentimientos de preocupación, que normalmente se acompañan de algún agente estresante que los reagudiza, de aquellas preocupaciones intensas por asuntos económicos o de una enfermedad, incluso con otros síntomas asociados y que no implican el diagnóstico de un trastorno genera-lizado de ansiedad.

Fobias y obsesiones

En el siglo xx, fobia y obsesión se consideraron una unidad en la psicopatología prefreudina. Tanto la fobia como la obsesión comparten ca-racterísticas como la ansiedad ante un estímulo evocador, conductas de evitación respuesta se-mejante al tratamiento de exposición [13].

En la fobia específica, la an gustia siempre está presente; el estímulo temido está en el exterior y,

en concreto, se desarrollan conductas de evitación que son acordes con la situación y eficaces para calmar la angustia. Pero puede llegar a complicar-se la situación y que una fobia pueda desarrollarse a partir de un temor de im pulsión o adquirir un carácter obsesivoide.

Por otro lado, en los cuadros obsesivos tam-bién hay conductas de evitación an siosa de estí-mulos aparentemente exter nos, que se clasifican como fobias obsesi vas u obsesiones fóbicas, con contenidos como la contaminación, el pecado, el ha cerse daño a sí mismo o a los demás, que pre-sentarían aspectos diferenciales frente a las fobias genuinas. A saber, las fobias obsesivas parten del miedo a situaciones potenciales imaginarias, más que del miedo a los propios obje tos o situaciones fobógenas. Aparecen rituales no re lacionados con el propio temor en sí, la tonalidad emocional es más de disgusto que de miedo, las fobias son más rebeldes al trata miento y más complejas, menos cir cunscritas, menos influenciables y poco res-pondedoras a las conductas de evitación.

Ideas obsesivoides y patología organicocerebral

En la vejez, múltiples situaciones orgánicas que afectan al sistema nervioso central pueden gene-rar síntomas obsesivoides; cabe destacar la de-mencia frontal y enfermedades que afectan a los ganglios basales, como la enfermedad de Parkin-son y otro síndromes parkinsonianos.

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Psicoterapia en el anciano

M.D. Claver-Martín

Introducción

Tradicionalmente ha existido una visión pesi-mista y restrictiva sobre el uso de la psicoterapia en los ancianos basándose en una concepción del envejecimiento de deterioro y pérdida. Esto ha ido cambiando con los estudios y los enfoques actuales que contemplan el envejecimiento como una etapa de la vida con posibilidades evolutivas de desarrollo y crecimiento personal.

La eficacia de los tratamientos psicológicos para la depresión en los mayores está demostrada desde hace tiempo [1]. Aunque hay relativamente poca investigación en este campo, los últimos es-tudios metaanalíticos con ensayos aleatorios con-trolados [2], revisiones sistemáticas [3] y estudios que comparan la farmacoterapia y la psicoterapia [4] concluyen que los tratamientos psicoterapéuti-cos son útiles en el abordaje de la depresión en los ancianos, siendo los tamaños del efecto de mode-rados a altos (tamaño medio del efecto estandari-zado d = 0,72), con una heterogeneidad muy baja. Los efectos fueron comparables en los estudios en los que la depresión fue definida por criterios diagnósticos y en los que la depresión se midió con cuestionarios de autoevaluación. En los estu-dios que incluían a pacientes con depresión menor o distimia se encontró un mayor tamaño del efec-to para la psicoterapia. No se hallaron diferencias significativas entre los distintos tipos de psicotera-pia ni en las modalidades individual o grupal.

Hay menor consenso entre los trabajos que comparan el tratamiento exclusivamente psicote-rapéutico con tratamientos combinados de psico-

terapia y farmacoterapia [5,6]. En general se con-sidera que el tratamiento combinado es más eficaz que el tratamiento psicológico por sí solo, pero no está claro si esta diferencia es relevante desde una perspectiva clínica. Los resultados sugieren que la incorporación de la psicoterapia reduce la falta de respuesta y ayuda a la adhesión de los pacientes al tratamiento.

La edad avanzada no es en sí un obstáculo a la terapia. Todo lo anterior avala el hecho de que las personas mayores pueden beneficiarse tanto o más que los jóvenes de los tratamientos psicotera-péuticos cuando se les ofrecen, pero a pesar de su reconocida eficacia, la utilización de la psicotera-pia en los mayores es poco frecuente [7]. Esto pa-rece deberse a la escasa disponibilidad asistencial para este tipo de tratamientos en los mayores y a los prejuicios de los propios profesionales, poco dispuestos en general a realizar este trabajo.

Psicoterapia en los mayores

En el abordaje psicoterapéutico de los mayores se pueden utilizar las mismas técnicas que en edades más jóvenes, aunque con algunas adap-taciones. Hay que prestar especial atención a la comorbilidad médica, la capacidad cognitiva y el papel de la familia y los cuidadores [8]. Es con-veniente realizar adaptaciones dirigidas a flexibi-lizar el encuadre.

Algunos autores [9] proponen emplear en los pacientes ancianos varias modalidades terapéuti-

Psiquiatra. Centro Municipal de Salud de Usera. Ayuntamiento de Madrid.


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cas efectivas de una manera integrada e interactiva; son las llamadas terapias integradas o integradoras, que se basan en la utilización concurrente de los principios teóricos derivados de las teorías psicodi-námicas, interpersonal y cognitivo-conductual.

Respecto a los objetivos terapéuticos [10], es necesario ajustarlos en cada caso teniendo en cuenta que aunque la resolución completa de la psicopatología no sea siempre posible, sí son objetivos posibles la mejor calidad del funciona-miento, el aumento del bienestar, la reducción de las necesidades de atención por parte de servicios asistenciales, la mejora social o familiar y una ma-yor capacidad para tratar el presente y el futuro.

Analizar con la persona anciana, hasta donde se pueda, el resultado de su vida con sus aspectos positivos y negativos, sus logros y sus fracasos, los vínculos familiares etc., producirá un resultado beneficioso tanto en los individuos mayores como en los que les ayudan.

Para iniciar la psicoterapia, el paciente debe ser capaz de expresar una voluntad de dedicación de tiempo y esfuerzo necesarios para el trabajo tera-péutico. En cada caso, antes de iniciar la terapia, el terapeuta tendrá que orientar al paciente con el fin de establecer una alianza terapéutica, reducir la ansiedad y aclarar las expectativas respecto al tratamiento

Psicoterapia de grupo en mayores

Las primeras referencias de grupos con ancianos son de 1950. Al principio se usaban exclusiva-mente en residencias de ancianos, sobre todo desde el trabajo social o de enfermería. Poste-riormente se han ido desarrollando una gran variedad de intervenciones grupales para mayo-res no institucionalizados, como: grupos para el buen funcionamiento en la vejez, para situacio-nes específicas como la viudedad o la jubilación, para personas con problemas físicos y emociona-les, etc. Los terapeutas de grupo han observado la buena disposición de los mayores para unirse a grupos aunque sólo sea como antídoto para la soledad [11].

En la psicoterapia grupal, el grupo en sí mis-mo, así como la aplicación de técnicas específi-cas y las intervenciones por parte del terapeuta, sirven como instrumento de cambio. Esta carac-terística otorga a la psicoterapia de grupo su ex-

cepcional potencial terapéutico. Muchos trabajos avalan su eficacia en el anciano debido sobre todo a una mejor rentabilidad de recursos y a gozar de mayor aceptación que la terapia individual en los pacientes ancianos.

Posibilidades que ofrece el grupo a los mayores:

Mejora la capacidad de adaptación a las pérdi-•das del envejecimiento.Reflexión que favorece la comprensión de con-•flictos intrapsíquicos y ofrece la posibilidad de trabajarlos y reestablecer el mejor funciona-miento de las defensas. Además, es un espacio donde se contrastan los problemas personales con los de los demás.Aceptación del pasado.•Integración y participación: se establece un •sentimiento de identidad como parte de un gru-po social, se favorece la comunicación inter-personal y la creación de nuevas relaciones y vínculos.Mejora la autoestima.•Fomenta los hábitos saludables y el sentido del •humor.

Experiencia con grupos de mayores en el distrito de Usera (Madrid)

Desde el año 1998, y hasta la actualidad, se vie-nen realizando los grupos de psicoterapia para personas mayores en el Centro Municipal de Sa-lud del distrito de Usera (Área XI) de Madrid.

La idea de organizar un grupo de psicoterapia para mayores surgió a partir del conocimiento y la reflexión acerca de las necesidades de inter-vención en el trabajo con personas ancianas. De-tectamos la necesidad de realizar una función de apoyo, de ofrecer un espacio donde los mayores pudieran ser escuchados y expresaran sus difi-cultades, preocupaciones y temores. Tuvimos en cuenta la importancia del pasado en este periodo vital, que se evidencia en las consultas, donde los mayores hablan y recuerdan episodios dolorosos que no han podido ser elaborados de una manera satisfactoria, de conflictos antiguos que vuelven a salir y de la necesidad de reconciliarse con los recuerdos. Contemplamos también el valor que adquiere lo corporal en esta etapa de la vida como escenario de múltiples cambios, déficit y enferme-dades, y la posibilidad de mejorar la autoestima y

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la relación con el propio cuerpo. Por último, nos pareció interesante tratar de potenciar las funcio-nes cognitivas y la creatividad que con frecuencia se ven relegadas en esta fase de la vida [12].

Objetivos

El objetivo general es servir de herramienta pre-ventiva y/o terapéutica a personas mayores con riesgo de desarrollar trastornos psicopatológicos, o que ya tienen instaurada una patología psíqui-ca, con el fin de mejorar su calidad de vida. Esto se trata de conseguir a través de unos objetivos más específicos como son:

Servir de soporte emocional apoyando los re-•cursos ‘yoicos’ para reducir el sufrimiento psí-quico. Trabajar para una comprensión mayor de los •conflictos presentes y pasados.Favorecer la mejor adaptación posible a los •cambios del envejecimiento.Conseguir una mayor capacidad de autonomía •e independencia.Impulsar una mayor participación en la sociedad. •Estimular capacidades cognitivas y creativas. •Mejorar o mantener la actividad física y dis-•frutar del ocio.

Criterios de inclusión

Dirigido a personas mayores de 65 años, en si-tuaciones de especial riesgo de psicopatología como duelos recientes complicados, aislamiento, problemas sociales etc., o bien que ya presenten patología, como trastornos afectivos, de ansie-dad o adaptativos. Sólo se excluyen pacientes que presenten sintomatología psicótica aguda o graves trastornos de conducta y pacientes con deterioro cognitivo o importantes alteraciones sensoriales que no permitan el trabajo grupal.

Evaluación

Se realiza una evaluación en una entrevista indi-vidual donde se efectúan las siguientes pruebas:

escala de depresión geriátrica (Yesavage, 1989) de 15 ítems, examen cognitivo minimental (Fols-tein, 1975; Lobo, 1999), cuestionario de calidad de vida CUBRECAVI (Fernández-Ballesteros, 2004) y cuestionario de situación sociofamiliar. Al fina-lizar el grupo se realiza otra entrevista de evalua-ción con las mismas pruebas y se complementa con un cuestionario de evaluación del grupo.

Encuadre

Cada grupo está formado por 10-12 personas ma-yores de 65 años, en sesiones de una hora y media de duración y con una periodicidad semanal a lo largo de un curso escolar. Es un grupo semicerra-do, en el que se intenta la incorporación de todos los participantes al mismo tiempo para facilitar el establecimiento de la estructura grupal.

Técnica

El trabajo grupal puede dividirse en dos partes:

Intervención centrada en lo verbal

Es la parte más importante y central de la terapia, el espacio de elaboración a través de la reflexión y la palabra favoreciendo la creación de clima grupal, la comunicación en todas las direcciones, la expresión de dificultades, de afectos, las suge-rencias y mensajes positivos, y la participación de todos.

Se trabaja desde una comprensión psicodiná-mica de los conflictos y se tienen en cuenta tanto los contenidos manifiestos (lo consciente y racio-nal) como los latentes (motivaciones individuales, movimientos grupales, etc.). Las heridas narcisis-tas del envejecimiento son el foco y la técnica es la intención de mantener un sentido de autoeficacia y autoestima que permita encarar las pérdidas re-lacionadas con la edad.

Aunque no se abordan directamente, se tienen en cuenta los aspectos transferenciales y contra-transferenciales tan importantes en el trabajo con ancianos, ya que enfrentan al terapeuta con su propio proceso de envejecimiento y angustia ante la muerte y la enfermedad, así como con las rela-ciones parentales y la conflictiva edípica.

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Intervención centrada en la actividad

Otro aspecto de la terapia grupal se apoya en el uso de diferentes tipos de técnicas como ejer-cicios de reminiscencia, de dramatización, de psicomotricidad, de relajación, etc., dirigidos a facilitar la expresión de los aspectos emocionales y relacionales.

En este sentido destacan los ejercicios para rea-lizar en el domicilio entre una sesión y la siguien-te, que tienen la finalidad de reforzar el vínculo con el grupo, desarrollar las capacidades creativas e imaginativas, potenciar el trabajo intelectual, fo-mentar hábitos de lectura y escritura, etc.

Resultados

Se presentará un estudio sobre los participan-tes en los grupos a lo largo de estos años, con descripción de las variables demográficas, de las características clínicas y de los cambios en las pruebas de evaluación pre y posgrupo, además de una valoración cualitativa.

Consideraciones finales

La psicoterapia de grupo en los mayores puede ser una herramienta terapéutica útil y rentable que ayude a la elaboración de las pérdidas y a la mejor adaptación a los avatares del envejeci-miento.

El uso integrado de varias técnicas terapéuticas en un encuadre adecuado puede favorecer un ma-yor dinamismo del proceso grupal.

El trabajo grupal con mayores es una actividad muy enriquecedora, y a la vez que es posible ayu-dar a este conjunto de personas, se recibe ayuda para el propio proceso de envejecimiento.

Se necesitan más trabajos de investigación y una mayor reflexión sobre este tema.

Bibliografía

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3. Wilson KC, Mottram PG, Vassilas CA. Psychotherapeutic treatments for older depressed people. Cochrane Data-base Syst Rev 2008; 1: CD004853.

4. Pinquart M, Duberstein PR, Lyness JM. Tratamientos para las enfermedades depresivas en la vejez. Compara-ción metaanalítica de la farmacoterapia y la psicoterapia. Am J Psychiatry (ed. esp.) 2006; 9: 585-93.

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9. Sadavoy J. Integrated psychotherapy for the elderly. Can J Psychiatry 1994; 39: 519-26.

10. Kennedy GJ, Tanenbaum S. Psychoterapy with older adults. Am J Psychoter 2000; 54: 386-407.

11. Scheidlinger S. An overview of nine decades of group psy-chotherapy. Hosp Community Psychiatry 1994; 45: 217-25.

12 Claver-Martín MD. El envejecimiento desde la perspec-tiva psicológica. In Agüera L, Cervilla J, Martín M, eds. Psiquiatría geriátrica. Barcelona: Masson; 2006. p. 25-80.


¿Mejoraremos algún día las benzodiacepinas?

J.A. Micó, S. Torres

Varios estudios epidemiológicos han demos-trado que la ansiedad es uno de los trastornos psiquiátricos con mayor prevalencia en Europa y Estados Unidos [1]. Desde hace más de 40 años, las benzodiacepinas han sido el tratamiento tra-dicional y eficaz de la ansiedad. Sin embargo, avances recientes en neurociencias y en el cono-cimiento etiológico de esta patología han permi-tido desvelar nuevas dianas alternativas para su tratamiento.

Las benzodiacepinas actúan mediante la unión a los receptores benzodiacepina-GABAA po-tenciando la acción inhibitoria mediada por el neurotransmisor GABA, con lo que se alcanza un efecto ansiolítico a consecuencia de la rápida disminución de la neurotransmisión excitatoria. No obstante, la amplia distribución de estos re-ceptores en el sistema nervioso central, junto con los efectos adversos (sedación, potenciación de los efectos del alcohol, pérdida de memoria, de-terioro motor y dependencia física y fisiológica), hacen necesaria la búsqueda de tratamientos al-ternativos.

Se ha propuesto que agonistas del receptor benzodiacepina-GABA o inhibidores selectivos de la recaptación de GABA podrían suponer nue-vos tratamientos alternativos para esta enferme-dad, potenciando la actividad inhibitoria gabérgi-ca sin los efectos secundarios tradicionales.

Desde la década de los noventa, los fármacos antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina o de noradrenalina y serotonina, como imipramina, trazodona, paroxetina o venlafaxina, entre otros, se han reconocido como de mayor

eficacia frente a los síntomas físicos de esta pato-logía que las clásicas benzodiacepinas [2].

Por otro lado, una nueva diana para la farma-coterapia podría estar relacionada con el factor de liberación de corticotropina (CRF) y el eje hipo-talámico-pituitario-adrenal (HPA), ya que existen evidencias que demuestran que el incremento de los niveles de CRF y alteraciones en el eje HPA se relacionan con la ansiedad. Este hecho ha llevado a estudiar la implicación de antagonistas del re-ceptor de CRF (CRF-1) en estudios preclínicos, observándose una disminución significativa en la escala de síntomas de ansiedad y depresión.

Recientemente, el uso de moduladores gluta-matérgicos ha cobrado interés en el tratamiento de la ansiedad debido a su interacción con el eje HPA y la implicación en la reducción del estrés oxidativo, recientemente relacionado con la an-siedad. Así, inhibidores de la recaptación de glu-tamato presentan un efecto ansiolítico al dismi-nuir los síntomas de ansiedad en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada. Del mismo modo, según estudios preclínicos en modelos de ansiedad y estrés, agonistas del receptor de gluta-mato mGluR2/3 y antagonistas para los recepto-res mGlu5 y mGluR7 suponen una alternativa al tratamiento con benzodiacepinas al mostrar un efecto ansiolítico rápido y con poca probabilidad de desarrollo de tolerancia. El efecto ansiolítico se asocia también a la acción farmacológica de antagonistas no competitivos de los receptores NMDA e incluso a agonistas parciales de estos receptores, que actúan como ansolíticos directos, disminuyendo los episodios fóbicos.

Departamento de Neurociencias, Farmacología y Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Cádiz. Centro de Investigación Biomédica en Red en Salud Mental, CIBERSAM.


180



Otra diana terapéutica alternativa al trata-miento clásico podría ser la modulación de de-terminados neuropéptidos, como la sustancia P, el neuropéptido Y, la oxitocina, la orexina y la galanina. Existen evidencias que demuestran una eficacia antidepresiva y ansiolítica de dicha mo-dulación a través de agonistas o antagonistas [3]. Asimismo, en varios ensayos controlados se ha demostrado que el tratamiento con pregabalina, un modulador de canales de calcio, resulta eficaz en la ansiedad, lo cual apunta a que la modula-ción de diversos y muy variados factores podría tener una acción ansiolítica.

Desde el conocimiento del proceso continuo de neurogénesis que tiene lugar en el hipocam-po, se han llevado a cabo estudios sobre su im-plicación en trastornos como estrés y ansiedad. Este proceso se ve frenado por trastornos como el estrés y sus consecuentes niveles de CRF, glu-cocorticoides y el sistema glutamatérgico. En sentido contrario, factores neurotróficos como el BDNF (brain-derived neurotrophic factor) es-timulan la neurogénesis, por lo que sería lógico pensar que la sobreexpresión de factores neu-

rotróficos a través de agonistas supondría una nueva estrategia para el tratamiento de la ansie-dad [4]. En la actualidad, pocos son los estudios realizados en este ámbito, aunque los resultados obtenidos son optimistas para la nueva psico-farmacología.

Bibliografía

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4. Gorman JM. New molecular targets for antianxiety inter-ventions. J Clin Psychiatry 2003; 64 (Suppl 3): S28-35.


Cuidar al cuidador

R. Sánchez-Ostiz

El progresivo envejecimiento de la población desde finales del siglo xx hasta nuestros días ha originado un incremento de las necesidades so-ciales y asistenciales de las personas dependien-tes. Cada vez hay más personas de edad avanza-da dependientes; cada vez se incrementan más el número de enfermedades crónicas e invalidan-tes; cada vez se necesita más el soporte de fami-lias cuidadoras; y, por supuesto, cada vez surgen más los dilemas éticos sobre la calidad al final de la vida. Todos estos interrogantes se traducen en retos que deben abordar los diferentes profe-sionales implicados, con una más que evidente geriatrización del sistema sanitario, hoy por hoy volcado aún en la atención de las situaciones de enfermedad aguda.

Esta situación es la que ha provocado recien-temente, y con un evidente retraso en España, la aprobación de una Ley de Autonomía Perso-nal que pretende dar respuesta a las necesidades sociales y sanitarias de las personas dependien-tes y de sus familias. No es sólo una ley para la tercera edad, sino que intenta llegar a todas las personas dependientes definiéndolas como aque-lla persona que necesita de otra para el desarrollo de sus actividades básicas (alimentación, movili-dad, higiene, etc.), incluyendo, por tanto, a todas las personas con discapacidad física y/o psíqui-ca en principio mayores de 3 años. Sin embargo, y aunque sea sólo por una cuestión meramente cuantitativa, hay que prestar especial atención a las personas mayores. Del cálculo que recogía el Libro Blanco de la Dependencia, publicado en diciembre de 2005, documento que ha sido la

base de la presente ley, se recogía la existencia de 1.125.000 personas dependientes en España en 2005, de las que el 80% superan los 65 años. En Navarra, el número de personas dependientes se situaría en torno al 3% de la población, lo que su-pondría una población de 18.000 personas que, lógicamente cada año va incrementándose debido a los factores que he descrito. Estas cifras han sido ampliamente superadas por los datos aportados por el IMSERSO en cuanto al número y tipo de personas dependientes.

Es positivo que en el borrador del acuerdo so-bre la acción protectora de la atención a las situa-ciones de dependencia firmado el 19 de diciem-bre de 2005 y aprobado en abril de 2006, se haga una referencia explícita tanto de las situaciones de dependencia como del papel que desempeña la familia en el soporte asistencial de estas per-sonas. Asimismo, se hace una referencia clara al compromiso de todas las entidades firmantes en la mejora del Estado del bienestar y en la mejora de la calidad de vida de los ciudadanos mediante el desarrollo de un nuevo marco regulador de los sistemas de protección, el desarrollo de nuevos centros y servicios, o la existencia de prestaciones económicas destinadas a las familias cuidadoras

¿Dónde viven las personas dependientes?

Estamos acostumbrados a poner el énfasis de nuestros análisis y estudios en el cuidado formal de las personas dependientes; parece que exclu-

Especialista en Geriatría y Gerontología. Director IDEA.

Mesa 6. Personalidad, psicoterapia y familia

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sivamente el cuidado ‘profesional’ o de ‘calidad’ pivota en los centros residenciales en la atención especializada, ya sea sanitaria o social, o en los profesionales que desarrollan su trabajo en estos centros y servicios. El gran contrasentido de este planteamiento es que la mayoría de estas perso-nas viven en su domicilio, cuidados en gran me-dida por sus familiares y muchas veces olvidados por los sistemas de protección sanitarios y/o so-ciales, a los que les resulta más fácil desarrollar estrategias de atención y cuidados en centros y servicios que poder desarrollar estrategias de prevención y cuidados dirigidos al ámbito do-miciliario y a las personas cuidadoras.

¿Quién cuida a las personas dependientes?

Nos encontramos con dos tipos de cuidadores con carencias y demandas en muchos casos coin-cidentes:

Familiares

A menudo llamados ‘informales’, son en nuestro entorno los que están soportando el peso de los cuidados domiciliarios de las personas depen-dientes.

El perfil dibujado por el IMSERSO es el de una hija o nuera, edad media que supera los 53 años, con un cuidador principal por familia, sin con-senso ni acuerdo explícito en su designación o en el reparto de responsabilidades. Inicialmente se considera una situación transitoria y esta cuida-dora comparte esta tarea con el resto de sus obli-gaciones de ama de casa, madre, etc. Estos rasgos se resumen en ‘femenino singular’.

Cuando se les pregunta los motivos que les han llevado a cuidar de un familiar dependiente se recogen las siguientes respuestas: por obliga-ción, motivos altruistas, reciprocidad, gratitud, sentimientos de culpa del pasado o para evitar la censura de otros.

Las consecuencias del cuidado de otras perso-nas se pueden resumir en:

Conflictos familiares: cambio de roles.•Reacciones emocionales positivas y negativas.•Alteraciones en la salud del cuidador.•Consecuencias laborales.•Imprevistos económicos. •

Renuncia a actividades de ocio y a su tiempo •libre.Traslados de residencia.•Modificaciones en el domicilio.•Redistribución de la familia.•

Y, por otro lado, las demandas de esas familias coinciden en gran medida con las necesidades expresadas por los cuidadores profesionales (co-nocimientos en el desarrollo de las actividades básicas de la vida diaria, en el manejo de situa-ciones difíciles, en cómo prevenir el síndrome de burn-out, en cómo encontrar apoyo externo, etc.) y que podemos abordar desde el desarrollo de las competencias profesionales

Formales o profesionales

Hay un consenso unánime cuando hablamos de calidad asistencial: que el nivel de ésta en la pres-tación de servicios viene determinada de manera fundamental por la calidad de los recursos hu-manos implicados. Esta evidencia se demuestra esencial cuando nos referimos a la prestación de los servicios gerontológicos, en el que el grado de compromiso, implicación, conocimientos y habilidades conforman el conjunto de compe-tencias básicas que todo profesional que trata y cuida a personas mayores debe tener y, por su-puesto, desarrollar.

Cuando hablamos de competencias profesio-nales estamos hablando de las actitudes, aptitu-des y habilidades que los profesionales de la aten-ción a las personas mayores deberían tener y/o desarrollar. ¿Cuál es la realidad que nos encon-tramos en el momento actual? La situación de los diferentes profesionales dista mucho de ser idíli-ca. Si nos centramos en el sector del cuidado de personas mayores –llámese sociosanitario, larga estancia o atención geriátrica, que cada uno se sitúe en donde se encuentre más cómodo–, nos encontramos, en un primer lugar, en un sector en el que confluyen una gran cantidad de profe-sionales de la más diversa cualificación, que com-plica tremendamente la definición de estándares de calidad, del desarrollo de normativas especí-ficas, de la homogeneidad de los cuidados o de la equidad de los mismos. Son patentes las des-igualdades y los diferentes enfoques existentes en España entre diferentes comunidades autónomas cuando nos referimos a la atención de las perso-nas mayores.

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Por otro lado, y sin ser exhaustivos, ¿cómo podemos determinar, medir, mejorar y desa-rrollar las competencias profesionales de tantos profesionales implicados: médicos (geriatras, médicos de atención primaria, psiquiatras, in-ternistas, neurólogos…), profesionales de la enfermería con diferentes especialidades, tra-bajadores sociales, psicólogos, pedagogos, fi-sioterapeutas, terapeutas ocupacionales, pro-fesionales de la atención directa y tantos otros comprometidos en la atención social y sanitaria de las personas mayores? Todos estos profesio-nales están demandando espacios de desarrollo profesional y personal en el que se pueda pasar de la teórica calidad de atención a una atención de calidad, en el que confluyan el desarrollo de actitudes coherentes con los derechos de las personas mayores, los conocimientos necesarios y las habilidades específicas de estas especializa-ciones, en los que sentir el orgullo y satisfacción de trabajar en un sector con un enorme atracti-vo desde el punto de vista profesional, personal tanto en la asistencia como en la investigación o docencia.

¿Qué podemos hacer?

Las competencias profesionales no se miden sólo por el ‘saber’ hacer, sino por el ‘modo’ de hacer. Flaco servicio prestaría un familiar cuidador o una enfermera o gerocultor con amplios conoci-mientos técnicos, pero incapaz de trabajar con el equipo médico, de tratar con respeto a una per-sona mayor, de adaptarse a los procedimientos del centro...

Las competencias son fruto de la experien-cia, pero se adquieren a condición de que es-tén presentes las actitudes y los rasgos de la personalidad. La evaluación y la gestión de las competencias vienen precedidas por el análi-sis del trabajo y de los cuidados a realizar con el objetivo de confeccionar una lista precisa y exhaustiva de las competencias, conocimientos, aptitudes (habilidades) y rasgos de la personali-dad (actitudes).

Este trabajo suele resultar en una larga lista de competencias. Entre otras razones, porque los métodos de análisis no tienen por qué ser estruc-turados. Por tanto, parece importante ser prácti-cos, aplicar el sentido común y establecer unas

prioridades, tanto para evaluar las competencias como para integrarlas en una organización y po-der desarrollarlas convenientemente, centrándo-nos en lo que se ha denominado ‘competencias clave’.

El aprendizaje de estas competencias clave y su desarrollo sólo se dan con la implicación per-sonal, el esfuerzo ‘proactivo’ por parte de quien debe desarrollar la competencia, ya sea cuidador familiar o profesional. Nadie es amable por impo-sición, sino por convicción. La evaluación de las competencias puede desarrollar las herramientas cognitivas que permiten que el individuo haga ‘su autoevaluación’, proveen de una lista de compe-tencias que le sirven de referencia y facilitan que extraiga sus propios objetivos de mejora, todo ello con el objetivo fundamental de mejorar la calidad de atención.

Como ejemplo de las competencias a evaluar y desarrollar en las personas que cuidan a otras personas podemos señalar:

Conocimientos gerontológicos y geriátricos bá-•sicos.Técnicas específicas para la asistencia en las •actividades de la vida diaria a personas muy dependientes.Técnicas de modificación de conducta para co-•laborar en la promoción de hábitos sanos y de conductas de autocuidado en el mayor.Primeros auxilios.•Establecer la comunicación (oral y gestual) con •la persona mayor.Mantener el diálogo: iniciar y seguir las con-•versaciones, manifestando interés.Disponibilidad para asumir que otro cuidador •puede realizar las tareas que habitualmente se realizan.Respeto por la intimidad y la de su familia: no •se deben criticar nunca aspectos del ámbito privado, aunque no se compartan. Recordar que, dentro de la residencia, el mayor está en su casa.Discreción para evitar comentarios sobre as-•pectos negativos de otros, si no es necesario.Criterio para anteponer las necesidades de •quienes atienden a los intereses personales o profesionales.

La calidad asistencial y la excelencia de una or-ganización van más allá del aseguramiento de los procesos. La implicación de las personas es un

184



factor esencial, puesto que una institución es, al fin y al cabo, lo que son las personas que la com-ponen. El aprendizaje y la gestión por competen-cias no es un elemento independiente en una or-ganización moderna: o se consigue integrarla en la cultura institucional, empezando por quienes ejercen el liderazgo, o –como ocurre con cual-quier proyecto estratégico– el resultado puede ser catastrófico. Quien siembra uvas y promete melones, normalmente cosecha desencanto, ci-nismo y oposición.

Bibliografía

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CreaCión de la esCala aPadeM de MediCión de la aPatía en anCianos Con deMenCia tiPo alzheiMer instituCionalizadosN. Gil-Ruiz, I. Cruz-Orduña, R. Osorio-Suárez, L. Agüera-Ortiz, I. Ramos, P. Martínez-Martín, Grupo UMA-UIPA.Unidad Multidisciplinar de Apoyo-Unidad de Inves-tigación del Proyecto Alzheimer. Fundación CIEN-Fundación Reina Sofía. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.

ObjetivoDescribir el proceso de creación y propiedades psicométricas de la escala APADEM de medi-ción de la apatía en ancianos con enfermedad de Alzheimer (EA) institucionalizados.Pacientes y métodosSe estudiaron 51 pacientes (82,3% mujeres) con EA probable (80,3%) o posible (19,7%) y edad media de 82,6 años (rango: 56-96). Se seleccio-naron pacientes con una puntuación previa en el inventario de apatía (IA) cubriendo todas las fases de la enfermedad según la escala de dete-rioro global (GDS).El proceso de creación de la escala fue el siguien-te: 1) Revisión teórica y selección del modelo de Levy y Dubois como marco teórico. 2) ‘Lluvia de ideas’ sobre posibles ítems distribuidos en tres dimensiones: aplanamiento emocional (AE), inercia cognitiva (IC) y déficit de pensamiento y conductas autogeneradas (DP). 3) Creación de una escala tipo Likert (0: no apatía; 3: apatía gra-ve) de 72 ítems con ejemplos, depurada tras la aplicación a 21 cuidadores formales. 4) Segunda aplicación de la escala con 66 ítems calificados

por los informadores en función de su inteligibi-lidad (‘bueno’: 52; ‘regular’: 8; ‘malo’: 6). 5) Aná-lisis estadístico de la aceptabilidad, consistencia interna y validez de constructo de los ítems.Resultados La versión final de la escala compuesta por 66 ítems (AE: 16; IC: 17; DP: 33) se aplicó a 51 pa-cientes (GDS ≤ 7). La viabilidad y aceptabilidad fueron satisfactorias, sin valores perdidos ni efecto suelo o techo. La consistencia interna fue excelente para cada una de las dimensiones (a de Cronbach: aAE = 0,93; α

IC = 0,95; aDP= 0,96), presentando una alta correlación con escalas de apatía (rAPADEM, IA = 0,59; rAPADEM, NPI-A = 0,64) y baja con escalas de depresión (rAPADEM, NPI-D = 0,22; rAPADEM, CORNELL = 0,22). ConclusionesLa escala APADEM es una escala válida y fiable para evaluar la apatía en la EA, desde su fase más leve hasta la más grave. Los ítems que conforman la escala proporcionan mediciones sencillas, in-teligibles y precisas.

trastorno delirante de iniCio MuY tardío. a ProPósito de un CasoR. Codesal-Julián, L. Sánchez-Pastor, J. Cha-morro-Delmo, J. López-Álvarez, M. Lucas-Pérez Romero, L. Agüera-Ortiz Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Doce de Octubre.

IntroducciónEl trastorno delirante es una enfermedad psiquiá-trica cuyos síntomas predominantes son las ideas

Pósters

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delirantes no extrañas y normalmente bien sis-tematizadas. La edad de inicio se sitúa entre la adolescencia tardía y edades avanzadas, aunque generalmente comienza entre la década de los 40 y 50 años.En relación a esta franja etaria, el subtipo celotípi-co presenta una frecuencia desconocida, probable-mente inferior al 0,25% de todos los pacientes psi-quiátricos, y parece ser más frecuente en hombres. El inicio de la clínica suele ser brusco, aunque no es infrecuente la aparición gradual. Suele existir y ser detectado un factor de estrés psicosocial. En al-gunos estudios recientes, y al contrario de lo que se pensaba, se ha observado que los déficit sensoriales no tienen por qué aumentar el riesgo de psicosis en esta etapa de la vida. Otros trabajos han puesto de manifiesto que los síntomas psicóticos sin base orgánica ni afectiva son más frecuentes en la se-gunda mitad de la vida de lo que se creía. Las ideas presentes en el delirio de subtipo celotípico pueden tener consecuencias especialmente peligrosas, en ocasiones pueden llegar a la muerte de la pareja a manos del paciente, con posterior suicido de éste.Caso clínicoEl caso presentado corresponde a un varón de 91 años, cognitivamente intacto, valorado por primera vez en la Unidad de Interconsulta de Psicogeriatría a petición de Medicina Interna y Cirugía General, por presentar conductas auto y heteroagresivas que motivaron su llegada al Ser-vicio de Urgencias. El juicio clínico final fue tras-torno delirante crónico celotípico de inicio muy tardío (por encima de los 90 años).ConclusionesEs importante resaltar la relevancia de un diag-nóstico diferencial preciso con otras patologías, tanto orgánicas como funcionales, que puedan cursar con alteraciones conductuales similares a las que potencialmente puede provocar el tras-torno delirante crónico.

donde aún no heMos llegado. la exPresividad eMoCional de los ‘graduados’D. Pérez-Tausía a, S. Lou-Mur

a, J. Olivera-Pue-yo a, E. Martín-Martín b, C. Salinero-Santolaria c, A. Romero-Ruiz c

a Médicos psiquiatras. CRP Santo Cristo de los Mila-gros y USM ‘Pirineos’ de Huesca. b Musicoterapeuta, psicóloga, profesora de Música. c DUE. Unidad de Psi-cogeriatria. CRP Santo Cristo de los Milagro. Huesca.

IntroducciónDesde los años cincuenta, en que se construye el antiguo Hospital Psiquiátrico, hasta nuestros días han sido 22 los psiquiatras adscritos al CRP (amen de médicos residentes, médicos de fami-lia, unidades de paliativos, etc.). Estas 22 mane-ras diferentes de trabajar, junto con los diversos enfoques que ha sufrido la psiquiatría (desde observatorio de dementes hasta los actuales CRP), así como su propio proceso e-(in)voluti-vo, conforman un punto de partida cargado de experiencia en los pacientes en desequilibrio con el del facultativo, quien experimenta lo que po-dríamos denominar ‘kilómetro cero’ al arribar al hospital psiquiátrico.HipótesisDurante los 2 últimos años se ha producido un cambio en la subjetividad general de los usua-rios del CRP que les posibilita un entendimiento y una forma de estar en el mundo (diferente a ‘estar en su mundo’), evidente en los pacientes mejor conservados y que creemos que también se ha transmitido a los ‘peor conservados’. Nos proponemos estudiar su devenir a lo largo de un año y ponemos ahora el punto de atención re-trospectivamente a la forma de encajar un acon-tecimiento vital como el fallecimiento de un miembro del grupo.Pacientes y métodosSe seleccionan 11 pacientes que por sus carac-terísticas y elevada limitación individual no son participes de ninguna actividad que se desarrolle en el centro. La media de edad del grupo es de 77,09 años y la media de años de institución, de 45,54 años. Optamos, dadas sus características, por una comunicación anterior a la verbal como pueda ser la música, organizando una sesión se-manal de musicoterapia de aproximadamente una hora de duración.ResultadosSe produce de manera general una buena inte-gración del encuadre grupal y de la estructura de las sesiones (apertura-desarrollo-cierre) que se traduce, el día del fallecimiento de uno de los integrantes, en un clima que posibilite la conten-ción emocional inicial, así como la creación de una atmósfera común que permita el compartir, en lugar de enraizar en sus núcleos psicóticos y en el aislamiento.ConclusionesSiempre de manera subjetiva, por supuesto, hemos sido participes de un proceso evolutivo

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cuyo objetivo inicial era activar el deseo (objeti-vo válido para cualquier paciente), pero que de manera concreta podemos observar cambios de afrontamiento positivos ante un acontecimiento generador de angustia, como la muerte de un ser cercano, que se traduce en una mayor indi-viduación.

PrevenCión de la dePendenCia en anCianos frágilesG. Caraballo, E. Porras, C. Escolar, J.L. Hidal-go, M.D. Franco, R. Antequera

ObjetivosAnalizar los elementos de vulnerabilidad y de riesgo en una muestra de ancianos frágiles que podrían ser objeto de medidas preventivas, y proponer estrategias de prevención en las nece-sidades detectadas.Pacientes y métodosSe han seleccionado 142 ancianos frágiles deriva-dos por centros de atención primaria y pertene-cientes a los distritos sanitarios ‘Sevilla Sur’ y ‘Se-villa’. Administramos una entrevista para evaluar aspectos sociodemográficos, sociales, psicológi-cos, y asistenciales, el cuestionario breve para la valoración del estado mental de Pfeiffer, la escala geriátrica para la depresión, el índice de Barthel y la escala de actividades de la vida diaria de Lawton y Brody. Dados los objetivos de este trabajo, apli-camos pruebas estadísticas descriptivas.ResultadosPresentan un elevado número de padecimientos crónicos (el 75% padecen cuatro o más enferme-dades), polifarmacia (destacan el 21% que ingie-ren diariamente más de 10 fármacos) y un 47% de falta de adhesión terapéutica.Elevadas tasas de sintomatología depresiva (según la GDS, el 30,4% presentan una depresión mode-rada y el 11,3%, grave), no tratada ni considerada por el personal médico.El 25% presentan serias limitaciones en su movi-lidad y el 61% tienen problemas para realizar al-gunas actividades de la vida diaria. Sólo el 2% han sido remitidos a tratamientos rehabilitadores.Únicamente el 7,9% recibe ayuda institucional. La mayor parte de la ayuda diaria proviene del ámbito familiar. El 48% de ellos la valoran como ‘insuficiente’.El 51,5% no saben ni pueden solicitar las ayudas institucionales disponibles. Se reduce al 11,3% los

ancianos derivados a las trabajadoras sociales de los centros sanitarios.ConclusionesQueda constatada la elevada vulnerabilidad de los ancianos frágiles y las escasas medidas preventi-vas y rehabilitadoras que se llevan a cabo en este colectivo. Igualmente destaca la insuficiencia de los recursos sociales (institucionales y familiares) para atender sus necesidades y demandas.

síntoMas neuroPsiquiátriCos en PaCientes geriátriCos de una unidad de Cuidados PaliativosI. Herreros-Guilarte, E. González-Pablos, F.J. García-Sánchez, G. Hoyos-Villagrá, R. Gallar-do-Ponce, C. Botillo-Martín

IntroducciónLos pacientes en la fase final de la vida pueden presentar múltiples síntomas. De ellos, los neu-ropsiquiátricos serán objeto de nuestro estudio.ObjetivoConocer la incidencia de síntomas neuropsiquiá-tricos en una Unidad de Cuidados Paliativos.Pacientes y métodosCien pacientes ingresados en los últimos cuatro años en la Unidad de Cuidados Paliativos del Complejo Hospitalario San Luis de Palencia, con diagnósticos de enfermedades neurodegenera-tivas, oncológicas o de insuficiencia de órgano en fase terminal. Se emplea el inventario neuro-psiquiátrico en su versión validada en castellano (NPI-NH). Se realiza un estudio descriptivo re-trospectivo de la incidencia de síntomas neuro-psiquiátricos.ResultadosLa mayor parte de los pacientes son geriátricos.El número de síntomas que presentaban los pa-cientes fue variable. el 95% de la muestra presen-taba al menos un síntoma neuropsiquiátrico, os-cilando entre no presentar ningún síntoma (5%) hasta presentar 11 de los 12 síntomas que evalúa el NPI-NH (1%).Los síntomas más prevalentes fueron los trastor-nos del apetito (54%), la apatía (48%), la ansiedad (45%) y la agitación (41%). Los menos frecuentes fueron: euforia (6%), desinhibición (8%) y aluci-naciones (13%).ConclusionesEl NPI-NH es un instrumento sumamente vali-do para la valoración y registro de los síntomas

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neuropsiquiátricos en la Unidad de Cuidados Paliativos.

sintoMatología dePresiva en PaCientes geriátriCos Con esquizofrenia E. González-Pablos, I Herreros-Guilarte, G Ho-yos-Villagrá, C. Botillo-Martín, R Gallardo-Ponce, C. Salgado-Pascual, F. García-Sánchez, R. López-Villa

IntroducciónLa presencia de síntomas depresivos en pacien-tes con esquizofrenia cada día está más docu-mentada. La frecuencia depende de numerosos factores, sobre todo la metodología usada y el intervalo del estudio.ObjetivoEstudiar la frecuencia de depresión en una muestra de pacientes geriátricos esquizofrénicos crónicos en una evaluación transversal.Pacientes y métodosUn número de 85 pacientes diagnosticados de es-quizofrenia según criterios CIE-10, 11 varones y 74 mujeres. La edad media es de 74 años, los años de evolución de la enfermedad son de media, y los años de ingreso, 25. Se recogieron datos de su his-toria clínica y la depresión se evaluó con la escala de Calgary, utilizando como punto de corte 4.Resultados y conclusiones18 pacientes (21,1%) puntuaron más de 4 en la escala de Calgary y, por lo tanto, son considera-dos con depresión.Se ofrecen resultados de la relación entre las va-riables estudiadas con la depresión.En una primera entrega de resultados provisiona-les, destaca la significación y sensibilidad/especi-ficidad de la prueba utilizada, de tal manera que el ítem 1 (depresión) presenta una p < 0,01, sensibi-lidad del 94,44% y especificidad del 92,54%, muy superior al resto de los ítems.

enferMedades MédiCas, estudio CoMParativo de un gruPo de PaCientes diagnostiCados de deMenCia frente a esquizofreniaI. Herreros-Guilarte, E. González-Pablos, F.J. García-Sánchez, G. Hoyos-Villagrá, R. Gallar-do-Ponce, C. Botillo-Martín

IntroducciónConocer la comorbilidad de enfermedades mé-dicas comunes en pacientes con trastornos men-tales es importante. Las tasas de varios trastornos pueden ser más elevadas que las de la población normal, sobre todo en las enfermedades cardio-vasculares y diabetes.ObjetivoComparar el estado de salud de un grupo de pa-cientes diagnosticados de esquizofrenia con otro de demencia, de características graves, ingresa-dos en un hospital y con tratamientos psicofar-macológicos desde hace años, y escasa respuesta terapéutica y modificación de su cuadro clínico.Pacientes y métodosUn grupo formado por 112 pacientes esquizofré-nicos con edad mayor de 65 años, y otro grupo de 55 pacientes diagnosticados de demencia. Se revisaron las historias clínicas de cada paciente para recoger los datos en relación con los diag-nósticos y estado de salud. Se realiza un estudio estadístico descriptivo.ResultadosDestaca una cifra muy superior en nuestros pa-cientes diagnosticados de esquizofrenia con res-pecto a los diagnosticados de demencia en todas las variables de salud estudiadas, sobre todo en ex-ceso de peso y consumo de tabaco. Así, en el grupo de esquizofrenia, el 42,9% presentaban sobrepeso, el 27,7% obesidad y el 7,1% consumo de tabaco, mientras que en el grupo de demencia el 10,9% presentaban sobrepeso, el 1,8% obesidad y el 1,8% consumo de tabaco. Cifras parecidas se obtienen en hipertensión, diabetes e hipercolesterolemia.ConclusionesLa comorbilidad es un problema frecuente en personas de edad avanzada. Contribuye a au-mentar la complejidad del tratamiento en las per-sonas enfermas y es un factor de riesgo de otros problemas (dependencia, calidad de vida, etc.).Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia frente a los de demencia de nuestro estudio tie-nen, respecto a su estado de salud física, una tasa más elevada de enfermedades relacionadas con factores de riesgo cardiovasculares.

salud físiCa en PaCientes Con deMenCia avanzada F. García-Sánchez, E. González-Pablos, C. Sal-gado-Pascual, G. Hoyos-Villagra, I. Herreros-Guilarte, C. Botillo-Martín

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IntroducciónLa demencia es una enfermedad cada vez más pre-valente debido al envejecimiento de la población. En el Complejo Hospitalario San Luis, de Palen-cia, en su Área de Psicogeriatría, hay unidades que atienden a pacientes con demencias graves que necesitan cuidados continuados. Dentro del estudio sobre salud física en pacientes psiquiátri-cos llevado a cabo en el centro, se pretendía es-tudiar distintas variables físicas en los pacientes ingresados con demencias graves, buscando un mayor control de las enfermedades somáticas y una mejor calidad de vida.ObjetivoMonitorizar distintos aspectos de la salud física y de la funcionalidad de los pacientes con demen-cia ingresados en nuestro centro.Pacientes y métodosSe analizan distintas variables de salud en los pa-cientes con demencia avanzada ingresados en el Complejo Hospitalario San Luis, en el Área de Psicogeriatría. Se recogen datos sociodemográ-ficos, analíticos y de la historia clínica de una muestra de 55 pacientes, con predominio de mu-jeres (65,5%). Se pasa la escala EEAG, de funcio-namiento global y la CGI (escala de impresión clínica global). Estudio transversal de carácter descriptivo.ResultadosLa edad media es de 83 años, y según su esta-do civil, solteros 34,5%, casados 25,5% y viudos 38,2%. Un 47,3% llevan mas de cinco años ingre-sados, y un 41,3%, entre uno y cinco años. La media del EEAG es de 14,73, y del CGI, de 6,42. Estaban en tratamiento con antipsicóticos un 41,8%, la mayoría antipsicóticos de segunda generación.Sólo fuma un paciente (1,8%). El colesterol está elevado en un 16,4%, los triglicéridos en un 3,6%. Hay un 23,5 % de hipertensos y un 12,7% de dia-béticos. Sobrepeso se observa en un 18,9%. ConclusionesNos encontramos con una muestra de población de edad avanzada, con demencias graves y escasa funcionalidad, con un í ndice de gravedad máxi-mo. Destacar que tienen cifras de colesterol, tri-glicéridos, hipertensión y diabetes menores que las esperadas para su grupo de edad, y menores que las encontradas en nuestros estudios en pa-cientes esquizofrénicos en edad geriátrica.

Perfil del PaCiente PsiCogeriátriCo atendido en el serviCio de urgenCias. ¿neCesitaMos nuevos reCursos?

J. Giné-Berenguer S. Bernades-Teixidó Hospital Sagrat Cor. Martorell, Barcelona.

ObjetivoRealizar un análisis del perfil de los pacientes en edad geriátrica atendidos en un servicio de urgencias psiquiátricas y determinar la necesi-dad de elaborar un circuito especifico para estos pacientes.Pacientes y métodosPacientes de 65 años o más, atendidos en Ur-gencias del Hospital Sagrat Cor de Martorell. Tiempo del estudio: 8 meses. Muestra: 140 pa-cientes. Variables: edad, sexo, estado civil, con-vivencia, día de la semana, franja horaria de la visita, acompañante en la visita, diagnóstico psiquiátrico, diagnóstico de demencia, motivo de consulta e ingreso. Para determinar el grado de dependencia se utilizan las escalas de Bar-thel y OARS. ResultadosEl 52,14% tiene entre 71 y 80 años, el 24,28% en tre 81 y 90, y el 19,28% entre 65 y 70 años. Mujeres el 67,86% y hombres, el 32,14%. En el 42,14%, el diagnóstico principal es demencia. La depresión, con el 20%, le sigue en frecuencia.Han acudido a urgencias en más ocasiones por heteroagresividad, seguido de intentos autolíti-cos, alucinaciones y negativa a la ingesta.De los 140 pacientes, 48 tenían una dependencia leve en ABVD, 29 moderada, 19 grave, 17 total y 27 eran autónomos.En las AIVD, 44 presentaban una dependencia grave, 39 total, 17 moderada, 16 leve y 24 eran autónomos. 62 pacientes ingresaron y 78, no.ConclusionesEl perfil es mujer, de 78 años, con diagnóstico de demencia, Un gran número ha precisado ingreso.Se observa mayor dependencia para las ABVD en las demencias y mayor dependencia para AIVD en el resto de diagnósticos.Los pacientes presentan un perfil específico junto a situaciones complejas. Esto motiva que se ingre-se en casi la mitad de los casos.Se crea la necesidad de establecer un circuito es-pecífico para asegurar la atención y reducir la so-breutilización de otros recursos.

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PaCIentes mayORes de 65 añOs tRatadOs COn teRaPIa eleCtROCOnvulsIva (2002-2009)A. Vega-Puerto, Y. Tavárez-Tejeda, D. Penela-Nú ñezHospital Sagrat Cor. Martorell, Barcelona.

ObjetivoConocer las características epidemiológicas de los pacientes tratados mediante terapia electro-convulsiva (TEC) entre los años 2002-2009, ma-yores de 65 años, en el Hospital Sagrat Cor de Martorell.Pacientes y métodosLos datos fueron obtenidos de las historias clí-nicas de los pacientes en el periodo 2002-2009 que fueron tratados con TEC. Edad de inicio del tratamiento, diagnóstico principal, y continui-dad del tratamiento con TEC fueron los datos obtenidos que se clasificaron por sexo y edad de los pacientes.ResultadosSe recogieron datos de 28 historias clínicas. Por sexo, el 72% eran mujeres (n = 20) y el 28%, va-rones (n = 8). La edad media de los pacientes era de 72,5 años (rango: 65-82 años). El diagnóstico más prevalente fue el de trastorno depresivo ma-yor (11 casos), siendo el segundo el de trastorno bipolar (8 casos). Causa fundamental en la ma-yoría de casos para la aplicación de TEC como tratamiento fue la baja respuesta al tratamiento farmacológico. De los casos tratados con TEC, los que siguieron TEC de mantenimiento fueron 12 (43%). No hallamos complicaciones somáti-cas que justificaran la suspensión del tratamiento con TEC.ConclusionesLos estudios realizados hasta el momento apo-yan el uso de la TEC como tratamiento alterna-tivo en casos en los que la respuesta farmacoló-gica es escasa, cuando la evolución es tórpida o cuando pueda existir riesgo vital. Con los datos que hemos recogido podemos afirmar que en la población anciana con trastorno mental grave, por sus características (presentación atípica de trastornos psiquiátricos, enfermedades somáti-cas añadidas, polifarmacoterapia...), la TEC se perfila como un tratamiento eficaz y seguro que debe tenerse siempre presente.

PrediCCión del grado de dePendenCia Con la esCala BnB-d en PaCientes Con enferMedad de alzheiMer J.C. Cejudo, A. Monllau, en representación del grupo SCORMARf

IntroducciónLa demencia tipo Alzheimer (DTA) conlleva un grado de dependencia progresiva al presentar un deterioro cognitivo, una afectación jerarquizada de las actividades de la vida diaria y, con frecuen-cia, una serie de trastornos de conducta. Esta dependencia determinará en buena medida la so-brecarga del cuidador. A fin de valorar el deterioro cognitivo es preciso realizar una valoración neuropsicológica. La ba-tería neuropsicológica básica-demencia (BNB-D) se administra en unos 15-20 minutos. Permite es-tablecer un perfil clínico del deterioro cognitivo (orientación, lenguaje, memoria, praxis, gnosis y función ejecutiva) y un índice en la gravedad de la alteración cognitiva por medio de una puntua-ción global. El objetivo del siguiente trabajo es establecer en qué grado el deterioro cognitivo, cuantificado por la puntuación global de la BNB-D, permite prede-cir el deterioro funcional, conductual y la sobre-carga de cuidador. sujetos y métodosSe estudiaron 42 pacientes diagnosticados de DTA con una media de edad de 74,6 años, 9 su-jetos diagnosticados de deterioro cognitivo leve con una media de edad de 69,16 años y 9 sujetos control con una media de edad de 73,8 años (apa-reados por características sociodemográficas). Se emplearon instrumentos de valoración cognitiva (BNB-D), funcional (IDDD, RDRS-2), conduc-tual (NPI-Q) y de sobrecarga (escala de Zarit). ResultadosEl resultado del estudio de correlación entre la escala BNB-D y las diversas escalas estudiadas es: IDDD: r = –0,72 (p < 0,0001); RDRS-2: r = –0,70 (p < 0,0001); NPI-Q: r = –0,42 (p < 0,0001); Za-rit: r = –0,88 (p < 0,0001).ConclusionesEn un grado similar a otras baterías cognitivas más largas (ADAS-COG o test Barcelona abre-viado), el deterioro cognitivo cuantificado por la BNB-D permite predecir el deterioro funcional y la sobrecarga del cuidador. En cambio (y en la misma línea que otros trabajos), los trastornos

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de conducta obtienen correlaciones más discre-tas con el déficit cognitivo.

BenefiCios de la PsiCoestiMulaCión individual frente a gruPal en deMenCias a través del Método hoffMannA. del Avellanal-Calzadilla, C. Hoffmann-Mu-ñoz Seca, I. Solanas-Carcasés, T. Salinas de Ugar-te, B. Montero-Sánchez del Corral

IntroducciónLa intervención cognitiva con el método Hoff-mann en personas con demencia demuestra la mejora significativa del nivel cognitivo general mediante la comparativa entre los beneficios de la psicoestimulación cognitiva individual y de la estimulación cognitiva grupal. El método estruc-tura la estimulación cognitiva con el fin de dismi-nuir o ralentizar el deterioro cognitivo y funcio-nal a través del entrenamiento en grupo de forma sistemática y estructurada de las áreas cognitivas preservadas. Y define la psicoestimulación cogni-tiva individual como la aplicación de herramien-tas psicoterapéuticas por un neuropsicólogo, para mejorar los síntomas cognitivos y conductuales propios de pacientes con demencia.Pacientes y métodosEl estudio de tipo prospectivo y observacional tuvo una duración de 12 meses y se realizó con una muestra de 50 personas diagnosticadas de demencia que fueron tratadas en Vitalia, tu cen-tro de día Ferraz, a través de las terapias esta-blecidas por el método Hoffmann. La muestra se dividió aleatoriamente en dos grupos: grupo A, estimulación grupal, 30 personas, 5 sesiones semanales, 2 h de duración, y grupo B, psicoes-timulación individual, 20 personas, 2 sesiones semanales, 1 h de duración.ResultadosSiguiendo el protocolo de evaluación se com-paran las puntuaciones que ambos grupos ob-tuvieron en el miniexamen cognitivo de Lobo, anterior al inicio de la terapia y tras finalizar el tratamiento. Grupo A: 24,93 y 25,33; grupo B: 23,6 y 26,45.ConclusionesLos resultados obtenidos en la investigación muestran mejoría en ambos grupos, pero resal-ta estadísticamente el beneficio obtenido en el grupo B (psicoestimulación individual) frente

al grupo A (estimulación grupal). Confirma la importancia de la personalización de las inter-venciones en personas con demencia.

inhiBidores seleCtivos de la reCaPtaCión de serotonina Y riesgo de fraCtura: estudio transversal en una Muestra CoMunitaria de Más de 74 añosJ. Garre-Olmo, X. Planas-Pujol, F. Peris-Prat, S. López-Pousa, J. Vilalta-Franch, en represen-tación del grupo Fragilidad y Dependencia en Girona

ObjetivosLas caídas son una causa frecuente de morbi-mortalidad en personas de edad avanzada. El objetivo del estudio fue determinar las variables asociadas al riesgo de caída con fractura en ma-yores de 74 años. Pacientes y métodosEstudio epidemiológico poblacional puerta a puerta de una muestra de los habitantes de 75 y más años del Área Básica de Salud de Anglès. Mediante el padrón municipal se seleccionó una muestra representativa de los habitantes de 75 y más años. Se realizó una extensa valoración biopsicosocial mediante instrumentos estandari-zados. Se registró el consumo farmacológico de los participantes de acuerdo con la clasificación Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) y las caídas y fracturas producidas durante el último año de acuerdo con el protocolo de valoración de caídas de la Organización Mundial de la Sa-lud. Se realizó una regresión logística utilizando como variable dependiente haber sufrido una caída con fractura durante los últimos seis me-ses. Como variable independiente se utilizaron variables demográficas, clínicas y sociales. ResultadosDe los 1.245 habitantes seleccionados, 180 no cumplieron los criterios de inclusión y 190 re-chazaron colaborar. La participación fue del 82% de los candidatos. La media de edad fue de 81,7 ± 4,8 años; el 58,2% fueron mujeres. Sufrieron una caída el 22,9% (IC 95% = 20,1-25,8) de los participantes, de los cuales el 32,3% no tuvieron consecuencias, el 53,7% provocaron una herida superficial y el 13,9% tuvieron consecuencias graves. En el 11,9% de los casos se produjo una fractura. Las variables asociadas de forma signi-

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ficativa con un mayor riesgo de caída con frac-tura fueron la edad (OR = 1,1) y el consumo de inhibidores selectivos de la recaptación de sero-tonina (ISRS) (OR = 1,9). ConclusionesLos resultados confirman estudios previos que señalaron una asociación entre el consumo de ISRS y las caídas y/o fracturas. Se han propuesto diferentes mecanismos para explicar el incre-mento de riesgo de caída asociado a los ISRS.

agruPaCión de PaCientes Con enferMedad de alzheiMer según la traYeCtoria de la funCión Cognitiva durante un Periodo de 24 MesesJ. Llinàs-Reglà, I. Pericot-Nierga, M. Lozano-Gallego, M. Hernández-Ferrándiz, O. Turró-Garriga, D. Keller

IntroducciónLa enfermedad de Alzheimer (EA) es un tipo de demencia degenerativa que se caracteriza por un progresivo deterioro cognitivo. A pesar de que los criterios diagnósticos actuales ofrecen un grado de certeza (posible, probable, definida), es posible que la aplicación transversal de los cri-terios diagnósticos produzca falsos positivos. El objetivo del estudio fue clasificar a los pacientes según la evolución de la capacidad cognitiva. Pacientes y métodosEstudio observacional y longitudinal de 24 me-ses en una muestra de pacientes ambulatorios con diagnóstico clínico de EA probable y de gra-vedad leve o moderada. Se administró el Cam-bridge Cognitive Examination (CAMCOG) cada seis meses. Se ajustaron modelos de mixtura de crecimiento para caracterizar las trayectorias de frecuencia y gravedad los pacientes. Los modelos fueron estimados utilizando distintos números de clases latentes y para determinar el número óptimo de trayectorias se utilizaron diversos ín-dices de ajuste de los modelos. ResultadosLa muestra estuvo formada por 664 pacientes, con una edad media de 76,2 ± 6,8 años y el 69,4% fueron mujeres. El modelo final estuvo forma-do por cinco clases de pacientes: dos grupos de sujetos con pendientes positivas que mejoraron la puntuación del CAMCOG a las 24 semanas (25% de la muestra) y tres grupos con pendien-

tes negativas que empeoraron su puntuación en el CAMCOG a las 24 semanas. Entre los grupos que presentaron un deterioro progresivo de la función cognitiva se observaron importantes di-ferencias en términos de su puntuación basal y de la pendiente de deterioro cognitivo asociado. ConclusionesEl 75% de los pacientes con diagnóstico clínico de EA presentó un deterioro cognitivo progre-sivo a los 24 meses. La aplicación longitudinal de los criterios diagnósticos permitiría reducir el porcentaje de falsos positivos.

ConsuMo de PsiCofárMaCos en PaCientes Con enferMedad de alzheiMerJ. Garre-Olmo, O. Turró-Garriga, J. Vilalta-Franch, S. López-Pousa, S. Monserrat-Vila, X. Planas-Pujol

ObjetivosEl objetivo de este estudio es determinar la pre-valencia, la persistencia, la incidencia y la remi-sión del consumo de psicofármacos en pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) en estadio inicial y un seguimiento de 12 meses.Pacientes y métodosEstudio observacional y longitudinal de 12 meses en 328 pacientes con EA en fase leve que partici-pan en el estudio en curso Seguimiento Integral de la Enfermedad de Alzheimer (SIDEA). En cada visita se recoge de forma sistemática y pro-tocolizada los fármacos que toman los pacientes. Se seleccionaron los fármacos correspondientes a benzodiacepinas, antidepresivos y/o antipsicó-ticos según los criterios de la clasificación Ana-tomical Therapeutic Chemical (ATC).ResultadosLa prevalencia del consumo de psicofármacos fue del 29,6% en el momento basal. El 74,2% consu-mía uno, y el 25,8%, dos o más psicofármacos. El 67% tomaba benzodiacepinas, el 43,3% antide-presivos y el 14,4% antipsicóticos. A los 12 me-ses se hizo el seguimiento de 192 casos. De los 55 casos prevalentes de consumo de psicofármacos (58,5%), el 74,6% persistía. En los casos sin con-sumo previo se observó una incidencia del 15%, manteniéndose la proporción entre los subtipos.ConclusionesEl consumo de psicofármacos en pacientes con EA en fase leve es próximo a un tercio y las ben-

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zodiacepinas constituyen el subtipo más fre-cuente. En el seguimiento anual se observó que un alto porcentaje de pacientes consume de for-ma prolongada algún tipo de psicofármaco, an-tidepresivo o benzodiacepínico, principalmente. La remisión se observó en el 25,4% de los casos prevalentes y la incidencia fue del 15%.

influenCia de las variaBles aMBientales en la Calidad de vida de PaCientes Con deMenCia avanzada instituCionalizados J. Garre-Olmo, X. Planas-Pujol, J. Vilalta-Franch, S. López-Pousa, D. Ballester, A. Turon-Estrada

ObjetivoExiste información limitada sobre los factores que determinan la calidad de vida de pacientes con demencia avanzada institucionalizados. El objeti-vo del presente estudio fue determinar la relación entre diversas variables clínicas y ambientales con la calidad de vida en estos pacientes. Pacientes y métodosEstudio observacional, transversal y multicén-trico en pacientes con demencia avanzada ins-titucionalizados. La calidad de vida se valoró mediante la escala Quality of Life in Late-Stage Dementia (QUALID). Se utilizaron los cuestio-narios Pain Alzheimer Disease Scale (PAIN-AD), Neuropsychiatric Inventory-Nursing Home (NPI-NH), Mini-Mental State Examination (MMSE), Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), Global Deterioration Scale (GDS) e índice de Barthel para determinar factores clínicos. Se determinó la luminosidad, temperatura, humedad y grado de ruido de las salas y habitaciones de los cen-tros. Se ajustó un modelo de regresión lineal multivariante con la puntuación de cada factor de la QUALID (signos conductuales de malestar, de bienestar y signos afectivos negativos) como variables dependientes y las características clí-nicas y los factores ambientales como variables independientes. ResultadosLa muestra estuvo formada por 160 pacientes, el 76,9% fueron mujeres y la edad media fue de 82,6 ± 11,6 años. El tiempo medio de evolución de la demencia fue de 6,5 ± 4,8 años, y el tiempo medio de institucionalización, de 3,9 ± 3,4 años. El 61,3% de los casos correspondieron a demen-cias graves (GDS = 7). Se observó una asociación

diferencial de las variables clínicas y ambientales asociadas a cada factor. ConclusionesLa presencia de síntomas neuropsiquiátricos y de dolor fueron factores determinantes de la ca-lidad de vida. El deterioro cognitivo y funcional se asoció con la capacidad de los pacientes para experimentar signos de bienestar. Factores am-bientales como la luz y el ruido presentaron un efecto directo sobre la calidad de vida.

CaraCterizaCión de las deMenCias en girona 2007 Y 2008, datos del redegiS. López-Pousa, O. Turró-Garriga, I. Pericot, A. Turon, J. Vilalta, J. Garre-Olmo, en representa-ción del grupo ReDeGi

IntroducciónEl aumento del número de demencias, asociado al envejecimiento progresivo de la población, conlleva un incremento de la demanda de re-cursos asistenciales. Una información útil para la planificación y distribución de los recursos es el conocimiento de los patrones de derivación y diagnóstico de la práctica clínica diaria en el te-rritorio. Se presentan los datos correspondientes a los años 2007 y 2008 del Registro de Demen-cias de Girona (ReDeGi), un registro basado en los principios de vigilancia epidemiológica.Pacientes y métodosRegistro estandarizado de los diagnósticos de demencia realizados durante el año 2007 y 2008 por los centros de atención especializada de la Región Sanitaria de Girona, que tiene una exten-sión de 5.517 km2 y una población de referencia en el año 2008 de 714.639 habitantes. ResultadosSe diagnosticaron 1.342 casos de demencia, de los cuales el 57,7% correspondieron a casos de enfer-medad de Alzheimer y el 20,5% fueron casos de demencia vascular o de demencia degenerativa con un componente vascular. El 6,1% fueron de-mencias preseniles. El 70,8% de los casos fueron derivados por dispositivos de atención primaria y el 60,4% estuvieron en la fase leve de la enfer-medad. El 61,2% de los casos fueron mujeres y la edad media, de 79,7 ± 7,5 años. El 63,5% vivía en el domicilio propio y el 26,7%, en casa de un fa-miliar. La hipertensión arterial, los antecedentes familiares de demencia, la dislipidemia y los an-

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tecedentes de depresión fueron los antecedentes más frecuentes (> 20%). La cobertura diagnóstica sobre el territorio de referencia del ReDeGi fue del 61,3% en 2007 y del 77,5% en 2008.ConclusionesEl ReDeGi registra de forma estandarizada los casos de demencia diagnosticados en la Región Sanitaria de Girona y ofrece información sobre las principales características sociodemográficas y clínicas de los casos de demencia en una área geográfica definida.

ePisodio dePresivo Y faCtores de riesgo CardiovasCulares en MaYores de 55 años: resultados PreliMinares del estudio regiCor-CogJ. Garre-Olmo, S. López-Pousa, X. Planas-Pujol, I. Pérez-Sánchez, A. Torrell-Juvinyà, J. Vilalta-Franch

ObjetivosDeterminar la relación entre el episodio depresi-vo y los factores de riesgo cardiovasculares en la población de 55 y más años. Pacientes y métodosEstudio transversal y analítico en una muestra representativa de habitantes de 55 y más años de la provincia de Girona. Fueron seleccionados de forma consecutiva 582 participantes de tres cohortes poblacionales del estudio REGICOR. El diagnóstico de episodio depresivo se esta-bleció mediante el Patient Health Questionnaire (PHQ-9) y se registraron los siguientes factores de riesgo cardiovasculares: diabetes, hiperten-sión, colesterol-HDL, colesterol-LDL, triglicéri-dos, antecedentes de infarto agudo de miocardio, índice de masa corporal, tabaquismo y actividad física. Se ajustó un modelo de regresión logística con el episodio depresivo como variable depen-diente y los factores de riesgo cardiovasculares como variables independientes. Se controló el modelo por edad, sexo y estado civil.ResultadosLa edad media de los participantes fue de 68,2 ± 8,3 años y el 53,5% fueron hombres. La prevalen-cia de episodio depresivo fue del 12,1% (IC 95% = 9,3-14,8). Las variables que incrementaron el ries-go de episodio depresivo fueron el sexo femenino

(OR = 2,9; IC 95% = 1,7-5,2) y los antecedentes de infarto agudo de miocardio (OR = 2,9; IC 95% = 1,1-8,1). La actividad física se asoció con un me-nor riesgo de episodio depresivo, concretamente el tercer cuartil respecto al primero (OR = 0,4; IC 95% = 0,2-0,9) y el cuarto cuartil respecto al primero (OR = 0,3; IC 95% = 0,1-0,7). ConclusionesLos resultados sugieren que, en la población ge-neral de 55 y más años, el sexo femenino y los antecedentes de infarto agudo de miocardio son un factor de riesgo importante de episodio de-presivo. El seguimiento longitudinal de la cohor-te permitirá determinar la relación causal entre la actividad física y el episodio depresivo.

Parafrenia, un siglo desPués de KraePelin. a ProPósito de un CasoA. Pose-Cabarcos, J. García-Noblejas, S. Sánchez-Cubas, F. García-Sánchez, B. Ríos-RialServicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Mós-toles.

ObjetivoExponer, mediante un caso clínico típico, un cuadro de parafrenia.Caso clínicoSe ha realizado una exhaustiva historia clínica (facilitada por la larga evolución del cuadro sin recibir ningún tipo de tratamiento que lo modifi-cara), así como una intensa revisión bibliográfica acerca de la parafrenia, su concepto inicial y sus sucesivas modificaciones hasta la actualidad.En el caso clínico expuesto queda constatada la existencia actual de este cuadro, como se descri-bió en sus orígenes.ConclusionesSi bien el término ‘parafrenia’ se considera en la actualidad como meramente descriptivo, me-diante este trabajo podemos inferir que existen hoy día casos clínicos que se amalgaman perfec-tamente al cuadro clínico descrito como parafre-nia (en sus orígenes) y que, por tanto, debería re-cuperarse como tal. El progresivo envejecimiento de la población pondrá de manifiesto un mayor número de estas presentaciones, las cuales debe-rían tenerse en cuenta en relación a sus criterios diagnósticos, pronósticos y de tratamiento que le son propios.

prevenir en psicogeriatría: un reto posible - viguera file© viguera editores sl 2009....

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