Néstor Fontseré, MD, PhD. Especialista Senior.

Sección Diálisis. Coordinador Médico de la UFAV

Hospital Clinic. Universidad de Barcelona

fontsere@clinic.ub.es

Mesa 10.- Manejo de la trombosis con Angiojet

Prevención y manejo de la trombosis de la FAV

Dosis de Diálisis

Peso

Anemia

Calidad de vida

Mortalidad

Amiloidosis

Biocompatibilidad

Tolerancia

Acidosis

Nutrición

Hipertensión

Hiperpotasemia

Adecuación en HD

ADECUACIÓN en Hemodiálisis

**ACCESO VASCULAR

NORMOFUNCIONANTE**

Número de ingresos hospitalarios-Acceso Vascular (2012)

Dosis de Hemodiálisis: Kt/V equilibrado por tipo de AV

Maduell F (Fontseré N). Nefrologia 2008; 28: 633-636

We concluded that the patients dialyzed with central catheters on average needed to increase by 30

minutes the time of dialysis if the catheter worked in a normal position but 60 minutes if the arterio-venous

line was inverted so as to reach the minimum dose of dialysis.

•48 hemodialysis patients (31 men / 17 women)

• 61.6 ± 14 years old (rank: 28-83)

• 20 patients with tunnelled catheter and 28 with AVF

• Primary objective: obtaining a Kt of 45 litres with each one of the

different vascular access meassure with ionic dialysance (ID)

Dialysis Dose and Time: How much should dialysis time be increased when catheters are used?

1. National Kidney Foundation: KDOQI Clinical Practice Guidelines. Am J Kidney Dis. 2006 2. Feldman HI.J Am Soc Nephrol. 1996 3. Nassar GM. Kidney Int. 2001 4. Lee H. Am J Kidney Dis. 2002 5. Mayers JD. ASAIO J. 1992 6. Dhingra RK. Kidney Int. 2001 8. Mackrell PJ. 2004 9. Gibson KD. J Vasc Surg. 2001 10. Rooijens PP. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004

En resúmen…

• La FAV nativa (AVF) representa el tipo de acceso

vascular de elección en los pacientes en programa de

hemodiálisis1.

• Comparado con otros tipos de acceso vascular, las FAV

nativas se relacionan:

- mayor supervicencia2

- menor riesgo de infección3, coste sanitario4,

necesidad de hospitalización5 y tasa de mortalidad6

FISIOPATOLOGIA: Disfunción significativa del AV

ANASTOMOSIS ARTERIO-VENOSA

*SHEAR STRESS = 4 ηQ / Πr3 Η = blood viscosity; Q = blood flow; r = vessel radius

Factores Hemodinámicos

Factores Anatómicos

Factores Moleculares

Factores Funcionales

Óxido Nítrico Prostaciclinas

VASODILATACIÓN (-) Proliferación y migración de células musculares

(-) Agregación plaquetaria

(-) Trombosis

FISTULA NORMOFUNCIONANTE

Óxido Nítrico Prostaciclinas

VASOCONSTRICCIÓN (+) Proliferación y migración de células musculares

(+) Agregación plaquetaria

(+) Trombosis

FISTULA DISFUNCIONANTE “Estrés Oxidativo-Inflamación”

Corpataux JM et al. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1057-1062; Roy- Chaudhury P et al. J Nephrol 2007; 20: 150-163

Riella MC and Roy- Chaudhury P. Nat Rev Nephrol 2013; 9: 348-357

Wasse H et al. J. Vascular Access 2012; 13: 168-174

Not only does venous intimal hyperplasia (IH) pre-exist, but

inflammation and oxidation markers are present within veins

used for the AVF conduit prior to its creation in CKD patients as

early as one year before dialysis is commenced. Nevertheless,

short and long-term AVF outcomes were not associated with the

inflammatory or oxidative burden, suggesting the complexity of

AVF dysfunction in humans with CKD.

The degree of intimal hyperplasia (IH) severity was variable. IL-6,

TGF-β, and TNFa co-localized with a smooth actin prominently

within the venous intima and media.

Inflammation, oxidation and venous neointimal hyperplasia precede vascular injury from

AVF creation in CKD.

Lee T et al. J. Vascular Access 2014; 15: 298-305

Our results demonstrate a progressively increasing venous neointimal hyperplasia development from the non

CKD period through the period of AVF creation and failure. Vascular injuries from complications of progressive

CKD prior to access placement and vascular injuries after vascular access placement may play important roles in

these progressive vascular changes, and need to be further elucidated.

Natural history of venous morphologic changes in dialysis access stenosis.

TÉCNICAS DE MONITORIZACIÓN DEL ACCESO VASCULAR

A) PRIMERA GENERACIÓN

1.- Monitorización clínica (EF sistematizada del AV)

2.- Vigilancia durante la sesión de hemodiálisis.

3.- Presiones del AV (Estáticas y Dinámicas)

4.- Cálculo de la Tasa de Recirculación

5.- Parámetros de diálisis subóptima (Kt/V, Kt)

B) SEGUNDA GENERACIÓN

1.- Métodos de medición del Flujo del AV (Qa)

2.- Ecografia Doppler-color

Hakim R and Himmelfarb J. Hemodoalysis access failure: A cal to action. Kidney Int 1998; 54: 1029-1040

TÉCNICAS DE MONITORIZACIÓN DEL ACCESO VASCULAR

A) PRIMERA GENERACIÓN

1.- Monitorización clínica (EF sistematizada del AV)

2.- Vigilancia durante la sesión de hemodiálisis.

3.- Presiones del AV (Estáticas y Dinámicas)

4.- Cálculo de la Tasa de Recirculación

5.- Parámetros de diálisis subóptima (Kt/V, Kt)

B) SEGUNDA GENERACIÓN

1.- Métodos de medición del Flujo del AV (Qa)

2.- Ecografia Doppler-color

Hakim R and Himmelfarb J. Hemodoalysis access failure: A cal to action. Kidney Int 1998; 54: 1029-1040

Inspección

Palpación

Auscultación

• Edema

• Circulación colateral

• Vasoespasmos

• Problemas Hemostasia

• Sd Robo vascular

• Thrill (paso sangre AV)

• Pulso (resistencia)

• Soplo sisto-diastólico

- Reducción flujo de sangre: thrill

- Aumento del pulso (resistencia): Pulsatibilitat

- Estenosis distal anastomosis: pols-thrill y soplo en sístole (discontinuo)

EXPLORACIÓN FÍSICA del Acceso Vascular

Grado de

Estenosis (%)

Pulso Thrill Soplo

0% (Normal) Pulso suave

Fácilmente compresible

Máxima intensidad en

zona anastomótica

Moderada intensidad

Continuo

Sisto-Diastólico

50% Elevada intensidad

( IAP)

zona yuxta-

anastomótica

A nivel de la

estenosis (turbulencias)

Prominente

Discontinuo

Sistólico

- KDOQI Clinical Practice Guidelines. Am J Kidney Dis 2006; 48: S1-S322

- Sherman RA et al. Semin Dial 1997; 10: 1-4.

* Inspección, Palpación y Auscultación

EXPLORACIÓN FÍSICA del Acceso Vascular

Test de Augmentación

(Estenosis peri-anastomóticas)

Test de Elevación Brazo

(Estenosis cuerpo-tercio prox) - Beathard GA: An algorithm for the physical examination of early

fistula failure. Semin Dial 2005; 18: 331-335

- Asif A et al. Inflow stenosis in arteriovenous fistulas and grafts: A

multicenter, prospective study. Kidney Int 2005; 67: 1986-1992

Maniobras para la exploración del pulso

Estenosis centrales en paciente con catéter yugular previo

Accuracy of Physical Examination in the Detection of Arteriovenous Fistula Stenosis.

- 142 pacientes IRC 5D con FAVi.

- Derivados sospecha de disfunción AV.

- EF del AV y Fistulografia (ATP)

The findings of this study demonstrate that physical examination can accurately

detect and localize stenoses in a great majority of arteriovenous fistulas.

Asif A et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 1191-1194

1. Dificultad o variación en las zonas de canulación habituales del AV

2. Extracción de coagulos

3. Cambios de la presión arterial negativa pre-bomba*

4. Imposibilidad de mantener flujos de sangre habituales > 3 sesiones HD consecutivas

5. Presión venosa durante la HD a los flujos habituales (Pv > 150 mmHg)

6. Prolongación en el tiempo de hemostasia (FAVi > 15 min)

7. Tasa de recirculación: 10% cinética urea o 15-20% Termodilución

* > 25% o superiores a -150/-200 mmHg (en función calibre aguja y tipo de monitor)

- Guías del AV para Hemodiálisis (SEN). Nefrologia 2005; 25: 3-97

- San Juan Miguel Sanz et al. Validación de un protocolo de enfermería para el cuidado del acceso vascular. Rev Soc Enferm Nefrol 2003; 6: 70-75

- Gruss E et al. Seguimiento prospectivo del acceso vascular en hemodiálisis mediante un equipo multidisciplinar. Nefrologia 2006; 26: 703-710

VIGILANCIA durante la sesión de Hemodiálisis

1.- Zona específica de punción

Punciones en zona limitada de la vena

- Menos dolor

- Mayor dilatación del tramo venoso de punción (aneurismas)

- Alteración de la pared

- Contraindicada en prótesis vasculares

2.- Punciones escalonadas

Utilizar toda la zona disponible (rotación)

- Precisa de un trayecto venoso bien desarrollado y produce dolor

3.- Ojal “buttonhole”

Usar siempre en mismo punto con igual ángulo

Se extrae la costra formada en la sesión previa y la aguja se introduce en el mismo túnel de canalización

Contraindicada en prótesis

¿Cuál es la técnica de elección de punción?

**De la evidencia a la recomendación:

R 3.3.1 y R 3.2.2) En base a las características del centro, experiencia y tasa de infecciones, se sugiere

el uso de la técnica del ojal “buttonhole” en las FAVn con trayectos tortuosos, cortos y profundos. En

el resto de casos se sugiere como técnica de elección las punciones escalonadas.

R 3.3.3) Se recomienda la técnica de punción escalonada en las FAVp quedando totalmente

contraindicada la utilización de las técnicas de punción en zona específica y técnica del ojal.

¿Cuál es la técnica de elección de punción?

VIGILANCIA y MONITORIZACIÓN del AV

Exploración sistematizada del AV

Alteraciones durante sesión HD

Medición Rn, Kt y Qa-Termodilución

Eco, Fistulografía y Cirugía del AV

ACCESO VASCULAR EN HEMODIÁLISIS

0,148

0,027

0

0,05

0,1

0,15

0,2

Thrombosis rate

Control

Study

47467

22293

0

10000

20000

30000

40000

50000

Access-related cost (euros)

Control

Study

*P = 0.009

*P = 0.033

This study suggest that a combined monitoring program based on Kt and Qa-BTM represents an effective

screening method that significantly reduces the thrombosis rate and economic costs of vascular treatments.

Fontseré N et al. Blood Purification 2014; 37: 67-72

Observational study of surveillance based on the combination of On-line Dialysance and

Thermodilution methods in hemodialysis patients with arteriovenous fistulas.

- 159 haemodialysis patients with AFVs

- 5-years controlled cohort study

- 97 Controls vs 62 QA surveillance to monitoring (UD)

Tessitore N et al. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 3578-84

Adding access blood flow surveillance to clinical monitoring reduces thrombosis rates

and cost, and improves fistula patency in the short term: a controlled cohort study.

Our controlled cohort study shows that adding Qa surveillance

to monitoring in mature AVFs is associated with a better detection

and elective treatment of stenosis, and lower thrombosis rates and

access-related costs, althought the cumulative access patency

was only extended in the first 3 years after fistula maturation.

% CVC tunelizados (2005-2014) % AV PREVALENTES HCP (2005-2014)

**Nuevas Guías SEN AV (2015)

FAV 0.125 episodios de trombosis x paciente-año

PTFE 0.50 episodios de trombosis x paciente-año

0,108

0,248

0,1480,125

0,027

0,33

0,04

0,2

0,02

0,4

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

FAV PTFE

2010

2011

2012

2013

2014

ACTIVIDAD ASISTENCIAL: UNIDAD FUNCIONAL DE ACCESO VASCULAR

32

27 29

18 21

15 18 18

15 14

0

5

10

15

20

25

30

35

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

%CVC tun

68 73 71 82 79 85 82 82 85 86

32 27 29 18 21 15 18 18 15 14

0

20

40

60

80

100

120

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

FAV-PTFE CVC

Episodios de Trombosis (2010-2014)

0,108

0,248

0,1480,125

0,027

0,33

0,04

0,2

0,02

0,4

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

FAV PTFE

2010

2011

2012

2013

2014

ACTIVIDAD ASISTENCIAL: UNIDAD FUNCIONAL DE ACCESO VASCULAR

Episodios de Trombosis (2010-2014)

Vascular access surveillance: an ongoing controversy

Paulson WD et al. Kidney Int 2012; 81: 132-142

Riella MC and Roy- Chaudhury P. Nat Rev Nephrol 2013; 9: 348-357

1. The possibility that monitoring (physical examination), as performed in the control group. 1. A possible negative impact of the increased angioplasty rates in the surveillance groups due to accelerated restenosis.

2. Unrecognized role for even small changes in stenosis at the artery-graft anastomosis resulting in very large decreases in access

flow.

Short-term outcomes of borderline stenosis in vascular accesses with PTFE grafts.

Tuka V et al. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 3193-3197

Delaying PTA of borderline stenoses is safe using this “Watch-and-Wait” strategy and stenoses remain stable

over at least short time, but with higher risk of progression especially after prior PTA. We believe that the definition

of precise criteria of stenosis significance is necessary for the benefit of ultrasound surveillance.

ESTENOSIS LUZ VASCULAR > 50 %

NO INTERVENCIÓN

ELECTIVA

SI INTERVENCIÓN

ELECTIVA

PROCEDIMIENTO INNECESARIO ElEVADO COSTE ECONÓMICO

REESTENOSIS ACELERADA TROMBOSIS

ALTO RIESGO DE TROMBOSIS BAJO RIESGO DE TROMBOSIS

NUEVOS CONCEPTOS DE ESTENOSIS SEGÚN RIESGO DE TROMBOSIS

ALTO RIESGO DE TROMBOSIS (2 principales + al menos 1 adicional)

BAJO RIESGO DE TROMBOSIS (NO cumple ningún criterio adicional)

• Criterios PRINCIPALES: % reducción luz vascular > 50% y Ratio VPS > 2

• Criterios ADICIONALES:

1. Morfológicos: diámetro residual < 2mm.

2. Funcional: Qa < 500 ml/min FAVn-600 ml/min FAVp ; Δ Qa > 20% para Qa < 1000 ml/min.

* Nuevas GPC AV-SEN 2015 (Cap 4.- Monitorización del AV)

Alteración Métodos de 1ª Generación (EF, sesión HD, Kt) y/o 2ª Generación (Qa-TD)*

Ecografia-Doppler AV

Diagnóstico de ESTENOSIS del AV

NO criterios adicionales de estenosis

ESTENOSIS BAJO RIESGO

SI criterios adicionales de estenosis

ESTENOSIS ALTO RIESGO

NO intervención electiva

Monitorización estricta (Eco-mensual)

SI intervención electiva

Monitorización periódica

*Eco-Doppler en los casos en los que no se puedan aplicar los métodos dilucionales.

“Se recomienda intentar la repermeabilización de un acceso vascular trombosado de forma prioritaria, preferentemente dentro de las primeras 48 horas en las FAV nativas y lo más precozmente posible en las protésicas”

GUÍAS SEN: Tratamiento de la trombosis. Recomendaciones

RECOMENDACIONES

1. Hiperpotasemia.

2. Estado de hidratación del paciente (situación de hipervolemia).

3. Parámetros de subdiálisis (Kt/V, Kt) en últimas sesiones.

4. La trombosis del AV debe ser considerada como una URGENCIA médica en el

paciente en hemodiálisis: “El tiempo siempre juega en nuestra contra”…..

**Protocolo actuación HCP-TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR

1. Trombosis ≤ 48h en FAV nativas y de ≤ 1 semana en FAV protésicas.

2. Vena eferente identificable en todo su trayecto por ecografía (con o sin trombo).

3. Ausencia de signos de infección del acceso vascular definido por exploración física y/o

elevación de reactantes de fase aguda.

4. Las indicaciones de trombectomia en FAV protésicas son:

5. En cuanto a las FAV nativas no se practicará una nueva trombectomia pero si que se valorará ,

en función de la ecografía la necesidad de realizar una nueva ATP en un plazo de 1 mes

postrombectomia.

• Máximo de 2 trombectomias en el período de 1 semana.

• En los casos de retrombosis ≤ 1 mes, máximo 1 trombectomia más.

• Número máximo de trombectomias de 5 en toda la vida del injerto.

**Protocolo actuación HCP-TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR

Tras la trombectomia siempre se realiza una 1ª sesión de HD mediante los introductores

utilizados por RVI.

Características HD: Tiempo 3.5-4h con técnica de HF o OL-HDF post-dilucional con la

prescripción de heparina habitual.

Al finalizar la sesión enfermería de sala retira los introductores.

El paciente es dado de alta desde Hª de día de Nefrología sin requerir ingreso hospitalario.

Se recomienda una nueva sesión de HD en su centro en un período < 48h con agujas de 16 o

15G y separación entre zonas de punción de 4-5 cms para conseguir Rn < 15-20%.

**Protocolo actuación HCP-TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR

En el caso de las FAVn con trombosis residual podrá completarse el tto endovascular mediante

perfusión con Hep Na 12h según los controles de hemostasia.

Se realizará una ecografia de control para valorar las posibilidades de realizar la sesión de HD

por punción de la FAV.

En el caso de no ser posible la sesión de HD por la FAVn o FAVp se colocará un CVC

tunelizado.

Ante la presencia de trombo residual se indicará el tto ambulatorio con HBPM/sc entre

sesiones de HD (tinzaparina 3500-2500 UI/sc o enoxaparina 20-40 mg/sc). Se realizará una

ecografia de control al mes del procedimiento (RVI).

La continuidad del tto con HBPM/sc o indicación de ATP deberán revalorarse en función de los

hallazgos ecográficos obtenidos.

Exploración AV

Sesión HD

Kt y Qa-BTM

Eco-Doppler AV (Fistulografia)