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Pediatría Atención Primaria

ISSN: 1139-7632

[email protected]

Asociación Española de Pediatría de

Atención Primaria

España

Sánchez-Ventura, J. Galbe; Grupo PrevInfad / PAPPS Infancia y Adolescencia

Prevención del retraso psicomotor causado por déficit de yodo en la infancia

Pediatría Atención Primaria, vol. IX, núm. 33, enero-marzo, 2007, pp. 51-70

Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria

Madrid, España

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen IX. Número 33. Enero/marzo 2007

ResumenEl yodo es un elemento esencial para el desarrollo humano; interviene fundamental-

mente en la síntesis de hormonas tiroideas, tan cruciales en el desarrollo neurológico. La ca-rencia de yodo afecta al menos a la tercera parte de la humanidad y es responsable de cua-dros de bocio, cretinismo así como de pérdidas fetales y de aumentar la mortalidad infantil.La carencia de yodo cuando es moderada puede ser responsable de trastornos más leves deldesarrollo neurológico con un menor cociente intelectual y, posiblemente, de trastorno dedéficit de atención.

En España y en otros países desarrollados existen zonas o grupos poblacionales expues-tos a carencias moderadas de yodo. Una forma de evaluar la carencia en yodo de una comu-nidad es ver el porcentaje de determinaciones neonatales de TSH > 5 mU/l. Se ha podidocomprobar también en nuestro país que durante el embarazo las necesidades de yodo au-mentan y las yodurias descienden por debajo de lo que la OMS considera el umbral mínimopara la carencia de yodo.

A pesar de todo, todavía no hay pruebas concluyentes que demuestren que el suple-mento precoz con yodo durante el embarazo mejore el desarrollo neurológico de los niños alargo plazo.

Se recomienda la profilaxis con sal yodada para toda la población y conocer las cifrasde TSH procedentes del cribado metabólico neonatal. Se debe estudiar más la existencia decarencias yodadas durante el embarazo y si los suplementos con yodo mejoran el desarrolloneurológico de los niños a largo plazo.

Palabras clave: Yodo, Cribado, Tirotropina, Lactante, Recién nacido, Gestación, Mani-festaciones neurológicas, Trastornos del sistema nervioso.

Prevención del retraso psicomotor causado por déficit de yodo en la infancia

J. Galbe Sánchez-Venturaa, Grupo PrevInfad / PAPPS Infancia y Adolescenciab

aCS Torrero Este. Zaragoza.

Grupo PrevInfad / PAPPS Infancia y Adolescencia

b Grupo PrevInfad de la AEPap: Francisco Javier Soriano Faura (Valencia), Juan José Delgado Domínguez (A Co-ruña), José Galbe Sánchez-Ventura (Zaragoza), Joan Pericas Bosch (Barcelona), Manuel Merino Moína (Madrid),Francisco Javier Sánchez Ruiz-Cabello (Granada), Carmen Rosa Pallás Alonso (Madrid), Julia Colomer Revuelta (Va-lencia) y Olga Cortés Rico (Madrid).

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2007;9:51-70José Galbe Sánchez-Ventura, [email protected]

IntroducciónEl yodo es un elemento esencial para el

ser humano y, en concreto, para la síntesisde hormonas tiroideas, tan importantespara el desarrollo cerebral. El yodo fueabundante en la corteza terrestre en erasgeológicas anteriores, en las que el hielocubría gran parte del hemisferio norte. Enesa época la vegetación contenía abun-dante yodo. Poco a poco, con el deshielo,este elemento fue desplazado hacia las zo-nas marítimas donde continúa existiendoen concentraciones importantes. Sin em-bargo, las tierras se han convertido en zo-nas pobres en yodo y su concentración es-tá en relación con la estructura del suelo, laerosión y la desertización del terreno1.

Se puede decir que más de la quintaparte de la humanidad habita en zonas

con deficiencia en yodo (DY). Tambiénsabemos que la DY es la causa evitablemás importante de retraso mental. La pre-vención es sencilla y de bajo coste, comoañadir pequeñas cantidades de sal yodadaa la dieta habitual. Sin embargo, estamostodavía lejos de los objetivos trazados pa-ra el año 2000 por la OMS en la confe-rencia de 1989 en la cumbre para la infan-cia2, donde se trazaron planes de acción ylíneas estratégicas que se deben seguirpara solucionar este grave problema.

Magnitud del problema en EspañaComo puede verse en la tabla I3, en

toda España hay trastornos por déficitde yodo (TDY); incluso en regiones dellitoral se observan tasas de bocio relati-vamente elevadas.

Galbe Sánchez-Ventura J, y cols. Prevención del retraso psicomotor causado por déficit de yodo en la infancia

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AbstractIodine is one of the main elements for human development; it intervenes in the synt-

hesis of thyroid hormones and neurodevelopment. Iodine deficiency affects to one thirdof world population. Iodine deficiency is responsible of disorders as goitre and infant cre-tinism, and it raises child mortality. Mild iodine deficiency can also be responsible ofmild neurologic developmental disorders as borderline cognitive skills or attention deficitand hyperactivity disorders. In Spain there are communities with mild iodine deficiency.One of the methods to evaluate the community iodine deficit is to know de ratio of theneonatal TSH > 5 MU/l from neonatal mass screening. During pregnancy yoduria oftendecreases under level of deficiency (defined by OMS). Nowadays there aren’t proofs ofefficacy of iodine supplementation since the beginning of pregnancy in the long termneurodevelopment of the child. Authors recommend iodized salt use for all the popula-tion and to know the value of TSH neonatal screening of each child. It is necessary tostudy the effects of iodine supplementation during pregnancy in the long term neurode-velopment of the children.

Key words: Iodine, Mass screening, Thyrotropin, Infant, Newborn, Pregnancy, Neurolo-gic manifestation, Nervous system disorders.

No es solamente la proximidad a lacosta la que influye en la mayor preva-lencia de TDY, sino también los hábitosalimentarios, la disponibilidad de pesca-do de mar y la deficiencia de otros mi-cronutrientes como el selenio o el altoconsumo de sustancias bociógenas en ladieta. La situación de deficiencia de yo-do en diferentes regiones y ciudades es-pañolas, a falta de trabajos más recien-tes, es la que se refleja en la tabla I.

Monitorización del déficit de yodoEs importante, para una correcta eva-

luación del problema, la cuantificaciónde la yoduria media. La OMS consideracomo cifras aceptables de yoduria > 100mcg/l. Otra forma de valorar la situaciónde TDY de una comunidad es la determi-nación del porcentaje de escolares conbocio. El tamaño del tiroides en una

muestra de población escolar, determi-nado mediante ecografía, es, por tanto,un método de estimación del TDY.

Otro método oportunista es utilizarlas cifras de TSH correspondientes al cri-bado metabólico neonatal4-9, de maneraque para considerar que una comuni-dad no tiene un problema de TDY, elporcentaje de TSH neonatales > 5 mU/ldebe ser menor del 2,9%; entre el 3 y el19,9% el déficit se considerará leve; en-tre el 20 y el 39,9% moderado; y gravesi el porcentaje de recién nacidos conTSH > 5 mU/l es superior al 40%6.

Yodo y embarazoEl embarazo es una etapa clave para los

TDY10-13. El problema se produce porqueal escasear el yodo, no hay suficiente sín-tesis de hormonas tiroideas T3 y T4. Du-rante el embarazo el TDY es proporcional


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Lugar Muestra Edad en años Yoduria en mcg/l Porcentaje de bocio Año

Zaragoza 1.398 13 97 25 1991-92Cataluña 2.883 > 6 88 21 1981País Vasco 4.336 6-14 73 21 1988-92Navarra 7.934 6-16 140 19 1985-6Galicia 3.872 4-18 – 79 1981-3Sevilla 591 Escolares 85 43 1981Huelva-Sierra 521 Escolares 41 44 1981Asturias 6.876 6-15 63 24 1982-3Granada 511 6-15 35 38 1981

Tabla I. Prevalencia de bocio en diferentes ciudades y comunidades autónomas españolas (tomado de Díaz Cadórniga F, 2004)

a la situación de carencia de T4 y no tantode T3. En condiciones normales, las canti-dades de T4 y T3 libres, es decir, libres deunión a yodotironina, son parecidas, perola cantidad de T4 es muy superior a la deT3. La T3 se produce por la acción intra-celular de las desyodinasas D1 y D2, quetransforman T4 en T3.

En estudios realizados en numerosospaíses con importantes carencias en yo-do se pudo comprobar que el descensode la T4 libre durante la gestación pro-vocaba lesiones neurológicas en el feto.Estas lesiones eran inversamente pro-porcionales a la cantidad de T4 libre y seprevenían mediante la corrección de lacarencia yodada.

Otro hecho importante es que la ma-yoría de las gestantes con TDY no eranhipotiroideas y que sus niveles de TSHeran normales, incluso en presencia debocio. Esto tiene como explicación que lahCG se comporta como un análogo acti-vo de la TSH, lo que trae como conse-cuencia que la TSH no sea un buen mar-cador de hipotiroidismo durante elembarazo. En estos casos, la T3 es la queproporciona hormona tiroidea a los dife-rentes tejidos y hace que no se produzcaun verdadero hipotiroidismo. Una situa-ción de hipotiroxinemia franca sólo seproduce si, además, hay otros factores,como la presencia de autoanticuerpos.

Si bien siempre se ha considerado laplacenta como una barrera para el pasode las hormonas tiroideas, hoy se sabeque en el feto en sus primeras etapas,antes de formarse la glándula tiroidea,la cantidad de T4 libre es la misma prác-ticamente que en su madre y, en todocaso, esta barrera evitaría un exceso deT4 para el feto. Esto nos lleva a la con-clusión de que, durante la primera mi-tad del embarazo, el feto depende de lamadre para su provisión de hormona ti-roidea. Cualquier alteración en este su-ministro materno de T4 provocará da-ños cerebrales en el feto y de ahí quemoderadas hipotiroxinemias maternassupongan un grave peligro para el desa-rrollo neurológico del feto, en el quepueden verse comprometidas la neuro-génesis y la correcta migración neuro-nal. Estas alteraciones serán, además,irreversibles, de no corregirse a tiempola hipotiroxinemia materna. Pero esque, asimismo, durante la primera mi-tad del embarazo se produce un pico enla secreción de T4 libre circulante, se-guido de una progresiva disminución desus concentraciones. Posiblemente estaelevación se deba al efecto que produ-cen en la madre las elevadas concentra-ciones de hCG.

En la Comunidad de Madrid10 se hapodido comprobar en estudios epide-


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miológicos realizados con 400 mujeresembarazadas sin enfermedad tiroideaque sus yodurias descendieron notable-mente por debajo de las cifras de los es-colares de la misma comunidad, lo quenos indica que en embarazos normalesy en zonas sin grandes carencias de yo-do, aumentan llamativamente las nece-sidades de éste.

Durante la segunda mitad del embara-zo la glándula tiroidea fetal comienza afuncionar y a elaborar sus propias hormo-nas tiroideas, si bien sigue necesitandodel suministro materno, lo que se puedecomprobar viendo cómo en el prematurolas cifras de T4 libre son más bajas y máselevadas las de TSH. Durante la lactancia,la T4 es aportada también por la madrejunto con la leche materna, por lo que lasnecesidades en yodo de la madre siguensiendo elevadas.

Dosis de yodo recomendadas poredades y fuentes de aporte

Se recomienda una ingesta de 90mcg/día de yodo para los niños de hasta59 meses, 90 mcg entre 6 y 12 años, 120mcg para adolescentes y adultos, y 200mcg para embarazadas y mujeres lactan-tes. Para yodar la sal de consumo se aña-den yoduro o yodato de potasio, entre 30y 100 mcg por cada gramo de sal, canti-dad que se estima suficiente para cumplir

con los requerimientos diarios. Ello supo-ne la necesidad de un consumo de 1,5 gpara los niños de entre 6 y 12 años, 2 gpara los adolescentes y entre 3 y 5 g paraadultos y gestantes para cubrir las necesi-dades diarias de yodo. La simple suple-mentación de yodo a la sal tiene un costemarginal de un céntimo de euro por cadakilogramo de sal para el consumidor nor-mal y aun más bajo para el mayorista. Demodo que se puede comprender que es-tamos hablando de medidas de costemuy bajo y que, como en el caso de apor-tar la sal yodada en el pan, son de unagran efectividad.

La mayoría de las personas puedentambién satisfacer sus necesidades de yo-do consumiendo alimentos procedentesdel mar: pescados, mariscos, algas mari-nas y plantas cultivadas en suelos ricos enyodo. Un gramo de pescado de mar con-tiene unos 4 mcg de yodo aproximada-mente. Respecto a la leche de madre queno recibe suplementos yodados, éstacontiene una cantidad de unos 77 ng/ml,pero se sabe que oscila mucho según elestado de los depósitos maternos. Paralos sucedáneos de la leche de madre, laESPGHAN recomienda una concentra-ción superior a los 5 mcg/100 kcal. Ennuestro medio las fórmulas tienen unaconcentración que oscila entre 4 y 10mcg de yodo por cada 100 ml.


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En el anexo I se refleja también el con-tenido de yodo de algunos alimentos.

Como principal objetivo de esta revi-sión nos plateamos responder a las si-guientes preguntas:

Preguntas clínicas

¿El cribado neonatal con TSH permitemonitorizar la deficiencia de yodo deuna determinada comunidad?El estudio de Sullivan al que se hace re-

ferencia en la bibliografía es un estudio4

de muestras de TSH neonatal proceden-tes bien del cordón umbilical o bien deltalón y realizadas en países deficientes enyodo como Malasia, Pakistán, Kirguistány Filipinas por un lado, y también mues-tras procedentes de dos estados, uno deCanadá y otro de Australia: Alberta yNueva Gales del Sur, que se consideraronyodosuficientes, porque menos de un3% de las muestras de TSH neonatalessuperaba las 5 mU/l.

Se clasificaron las muestras de TSH co-mo procedentes de una comunidad yo-dosuficiente si menos del 3% de las TSHsuperaban las 5 mU/l. Deficiencia leveentre el 3 y el 19,9%, moderada del 20 al39,9% y grave más del 40%. Las mues-tras no fueron aleatorias, sino que se to-maron en función de la disponibilidad delos centros. Se analizaron 2.013 muestras

de TSH procedentes de países yododefi-cientes (YD) y se compararon estasmuestras con las de los programas neo-natales de Nueva Gales del Sur y de Al-berta, áreas consideradas yodosuficien-tes. Previamente se comprobó que existíauna buena correlación entre TSH de cor-dón y de talón (r = 0,9), tal y como sepuede apreciar en la tabla II.

Otros factores asociados a TSH > 5mU/l fueron los menores de 2.500 g(84%) y los menores de 37 semanas(72%) de edad gestacional, así comolos de puntuación del test de Apgar me-nor de 8 al minuto: 46 frente al 31%.

Otro estudio realizado en Turquía8,donde existe una importante carencia deyodo en muchas regiones, analiza unaserie de cohortes, de la que se toma unamuestra aleatorizada de 212 parejas derecién nacidos-madres. La población dia-na son los 18.606 recién nacidos en ochociudades de Turquía en el período 2000-2002. En esta población se diagnostica-ron ocho casos de hipotiroidismo congé-nito (1/2.326) y tres de hipotiroidismotransitorio (1/6.202). El 1,6% tenía unaTSH > 20 mU/l y el 26% > 5 mU/l. Serealizaron valoraciones de las yodurias delos recién nacidos y sus madres cuyasmedias fueron de 85 y 40 mcg/l, respec-tivamente. Estos datos concuerdan conla hipótesis de que la TSH neonatal es un


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buen parámetro para monitorizar el défi-cit de yodo de un país o comunidad y, dehecho, en este estudio se ve cómo unpaís y una zona de los que ya se sabe susituación deficitaria en yodo tienen unascifras de TSH neonatal > 5 mU/l del26%, lo que concuerda con unas bajascifras de yoduria neonatal y muy bajaspara el caso de sus madres.

El estudio de Choudhury, que tambiénaparecerá más adelante13, es un estudioretrospectivo de cohortes realizado en elnorte de China con los niños nacidos enuna maternidad entre 1993 y 1997 conun total de 284 recién nacidos. Se analiza-ron las cifras de TSH de los niños proce-dente de sangre de cordón y se clasificó alos RN en cuatro grupos según estas cifrasTSH < 5 mU/l normales (grupo 1), TSH10-19 (grupo 2), TSH 20-29 (grupo 3) y >30 mU/l (grupo 4). Además, se tomaronlos datos demográficos, sociales y educa-tivos de los padres y se realizó en todos

los recién nacidos el test de Fagan o de vi-sión preferencial, que se correlaciona biencon el desarrollo cognitivo del niño enedades posteriores. Asimismo, se realizóuna valoración psicomotora a los 13 me-ses con los test de Bayley Scales (BSID II).

Los resultados analizan en primer lu-gar las correlaciones entre los valores deTSH y los datos del desarrollo psicomo-tor a los 7 y 13 meses. En segundo lugarse considera la TSH como variable con-tinua y se correlaciona con variables so-ciosanitarias de los padres.

A los 7 meses el DPM se valoró me-diante el test de Fagan o de mirada pre-ferencial. Es un test que consiste en ex-poner al niño a dos tipos de estímulosvisuales simultáneos, uno conocido yotro nuevo, y valorar el tiempo que in-vierte en mirar a cada uno de ellos. Lamayoría de los niños (97%) prefiere elobjeto novedoso con un rango de tiem-po invertido entre el 57,5 y el 59,6%,


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Ciudad TSH > 5 mU/l Número Yodurias medias Prevalencia de bocio

Kuching (Malasia) 52 195 3,3 mcg –Manila 32 750 4 mcg –Islamabad 76 201 – –Quetta 85 275 – –Lahore 80 256 – –Karahi 69 148 – –Bishkek (Kirguistán) 74 90 – 49%Osh (Kirguistán) 47 92 – 49%

Tabla II. Cribado con TSH y yodurias neonatales en diferentes ciudades con yododeficiencia grave

pero los niños con las TSH más altas di-fieren significativamente y obtienen pe-ores resultados con este test (rango pa-ra el grupo 4: 57,5 +/– 3,1 frente alcontrol grupo 1: 59,6 +/– 3 p < 0,05).

El índice de desarrollo mental (MDI) alos 13 meses con el test BIDS II fue de102,5 +/– 8,2 para el grupo 1 frente a99,5 +/– 9,9 para el grupo 4, y el índicede desarrollo psicomotor PDI fue de102,7 +/– 11,3 para el grupo 1 frente a104,8 +/– 12,1 en el grupo 4.

La TSH elevada se correlacionaba deforma estadísticamente significativa conlos niveles educativos y profesionalesmás bajos en las madres.

Este estudio nos indica que posibles ca-rencias en yodo (en niños no diagnostica-dos como de hipotiroideos) se traducenen niveles más altos de TSH de cordón ypeor desarrollo psicomotor y cognitivo.Además, niveles altos de TSH se correla-cionan con peores niveles cognitivos yprofesionales de los padres (¿posible ca-rencia de yodo a lo largo de las genera-ciones?). Estos datos apoyan tambiénque la TSH neonatal se pueda usar comoindicador de la carencia de yodo.

Podremos concluir que la TSH neonatalnos permite valorar la situación de unacomunidad respecto a su grado de defi-ciencia en yodo. (Recomendación: II-2-A.) (Estudio de cohortes aleatorizado.)

¿Los suplementos de yodo administrados a poblaciones de niños con deficiencia de yodomejoran el desarrollo psicomotor ocognitivo (DC) de los niños?Argermayr realiza una excelente revi-

sión sistemática (RS) con la metodologíahabitual de la Biblioteca Cochrane (BC)14.

La primera cosa que se debe señalar esque esta RS no se atreve a sistematizarloen forma de MA. En segundo lugar des-taca que tan sólo encuentra 26 EC he-chos con 29.613 niños que considera decalidad mediana o alta y, de ellos, tan só-lo cuatro aportan datos sobre desarrolloDC. De ellos, en dos EC se utilizaron téc-nicas de enmascaramiento y en uno deellos no se aportaron datos sobre losabandonos del estudio.

Las intervenciones para suplementarcon yodo se hicieron: con sal yodadaseis EC, once EC con aceite yodado, doscon agua yodada, cinco con yoduro oraly de ellos uno en forma de tabletas deIK y uno con sucedáneo de leche mater-na suplementado con yodo.

El diseño suele ser haciendo dos gruposGI y GC en 16 casos de forma aleatoriza-da y en países en vías de desarrollo concarencia grave de yodo. Los EC incluye-ron entre 60 a 7.500 niños por EC.

Los resultados evaluaron: tamaño tiroi-deo, yoduria, TSH, tiroglobulina, desarro-


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llo físico y mental, mortalidad y efectos se-cundarios por la administración de yodo.

La evaluación de resultados se hizoentre las 10 semanas y los 5 años.

De los cuatro EC que evaluaron el DC,en el de Shresta, estudio aleatorizado ydoble ciego, se valoró mediante variaspruebas psicomotoras; una de ellas con-sistía en lanzar una pelota y hubo resulta-dos positivos en el 30% de los del GI y enel 21,1% de los del GC. En el estudio deBautista, estudio aleatorizado y controla-do, hubo diferencias en el CI de niños afavor del GI pero tan sólo en aquellos enlos que se demostró una reducción del ta-maño del bocio pero no en el resto, y enlos otros dos EC (Untoro, 1999 y Huda,2001) no hubo diferencias significativas.

Los resultados de esta RS contradicen alos del metaanálisis de Bleinchrodt15, quepresenta graves problemas metodológi-cos, mucho más favorables en cuanto amejoras en el DC; se pueden apreciar re-sultados positivos tan sólo en dos EC en655 niños de países en vías de desarrollocon carencias graves de yodo; en uno deellos ligado a la disminución del bocio. Demodo que aunque es plausible que elaporte de yodo mejore también el DC delos niños con graves deficiencias de yodo,no podemos establecer la misma conclu-sión para los que no padecen estas gravesdeficiencias y se requieren más estudios

para poder afirmar tal cosa. Del estudio sedesprenden, sin embargo, beneficios im-portantes en términos de la reducción deltamaño del bocio y del número de niñosque lo padecen con efectos secundariosleves y en número razonable, por lo quela recomendación de suplementar con yo-do debe fundamentarse en otras razones,como son la reducción del bocio, la dismi-nución de la TSH y el aumento de las yo-durias en los niños procedentes de zonascarenciales que recibieron suplementosyodados. (Recomendación: II-2-I.)

¿Los suplementos de yodo administrados durante el embarazomejoran el desarrollo psicomotor de los niños?Gühlmezou realiza una RS16 con la

“metodología Cochrane” realizada sobrelos EC que afectan a 1.551 mujeres em-barazadas procedentes de áreas con gra-ves carencias de yodo y en la que se ana-lizan los efectos de los suplementosyodados sobre el grupo de control. Se re-visaron los resultados en términos de pe-so al nacer, mortalidad infantil y disminu-ción del RR de cretinismo diagnosticadobien a los 4 años o bien a los 10-16 años.Respecto del peso al nacimiento no seobservaron diferencias estadísticamentesignificativas en dos EC, uno de ellos rea-lizado en Zaire y el otro en Bélgica. Res-


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pecto a la prevalencia de cretinismo a los4 años, el estudio de Nueva Guinea de1971 sobre 830 casos mostró una dife-rencia a favor del grupo de intervención,con un RR = 0,27 (magnitud del efectomedio) y con IC 95% = 0,2-0,6. La pre-valencia de cretinismo en el período 10-16 años se valoró en 522 niños del estu-dio de Nueva Guinea con un RR = 0,17,IC 95% = 0,05-0,58. La mortalidad neo-natal se valoró mediante los EC de NuevaGuinea con 1.132 casos y del EC de Zairecon 499 y un RR = 0,7 (magnitud delefecto alta), IC 95% = 0,56-0,90.

Se puede decir, por tanto, que los su-plementos yodados se han demostradoútiles en mujeres embarazadas de comu-nidades con carencia yodada de paísesen desarrollo para disminuir la mortali-dad neonatal y la prevalencia de cretinis-mo. (Recomendación: II-2-B.) (Estudiosclínicos con grupo control sin distribuciónaleatoria con un importante porcentajede pérdidas y riesgo de sesgos.)

Vermiglio analiza el problema del DCen relación con el déficit de yodo en dis-tintas comunidades mediante un estudiode cohortes17 realizado en la isla de Sicilia,donde ya se sabe que existe una regiónmontañosa con gran deficiencia de yodo.Se toman como base de comparación dosáreas diferentes de la isla: el área A, de7.432 habitantes, con graves carencias en

yodo, definida por prevalencia de bociodel 70% y yodurias medias de 24,3mcg/l, y el área B, con 10.992 habitantescon carencias menores y prevalencia debocio de 45,9% y yoduria media de 45,9mcg. Se toma como control de referenciauna tercera área de la isla sin carencias enyodo, con bocio en el 9,7% y yoduriasmedias de 82,4 mcg/l. La hipótesis del es-tudio es que en zonas de carencia yodadase producen deficiencias cognitivas en losniños, incluso en aquellos que no pade-cen ni cretinismo ni bocio en una propor-ción mucho mayor que en áreas no defi-cientes en yodo.

El estudio se hace sobre 719 prepúbe-res (366 varones y 353 mujeres) de unaescuela de primaria que viven en la zonaA (368) y B (351), que es un 85% de lapoblación diana escolar (844), con eda-des comprendidas entre 6 y 12 años. To-dos habían nacido entre 1975 y 1981, yen esos años los niveles de bocio y yodu-rias de la zona fueron los que hemos co-mentado, lo que determina que los niñosde la zona A fueron concebidos por ma-dres con escasa ingesta de yodo.

En todos los casos se valoraron datosde peso y talla, parámetros tiroideos, exa-men neurológico, test de Bender-Gestalt(percepción visual) y test de inteligenciapara todos los niños con el test anterioralterado o límite. Se pasó también el test


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de Terman Merrill. En todos los niños sepracticó una audiometría tonal y se valo-ró la edad ósea. La exploración psiconeu-rológica fue realizada por investigadoressometidos a técnicas de cegamiento.

Los niños con YD obtuvieron peoresresultados con el test Bender-Gestalt.Anormales: área A: 14,4%, área B:13,1% y área C: 3,5%; límite A: 15,5%,límite B: 19,1% y límite C: 3,8%; y com-pletamente normales: A: 70,1%, B:67,8% y C: 92,7%. El examen neuroló-gico fue peor en niños con deficienciascognitivas frente a no deficientes. Tras-tornos de la estática y la marcha 2,2 fren-te al 0%, dislalia: 6,1 frente al 1,03% ohiperreflexia: 32,7 frente al 18,3%, da-tos todos ellos con p < 0,05.

Finalmente, en los niños con deficien-cias cognitivas sus parámetros tiroideosfueron también peores. Bocio: 34,5 fren-te al 27,4% los no deficientes cognitivos.Bocio nodular: 10,3 frente al 0,6%. TSH> 6 mcU/ml 10,3 frente al 4%. Retrasode la maduración ósea mayor de 1 año:24,1% deficientes y no informado el por-centaje en los no deficientes. Altura < 2DE: 13,8 frente al 4,8% y sordera per-ceptiva parcial 6,9% en los deficientescognitivos. Con estos datos parece dedu-cirse que los niños sometidos desde elembarazo hasta la edad escolar a defi-ciencia yodada tienen una prevalencia

mayor de trastornos cognitivos de mayoro menor importancia y cuantía, mayorprevalencia también de anomalías neuro-lógicas, sordera perceptiva y sus cifras deTSH son más elevadas y su prevalencia debocio también.

La región montañosa del norte de Siciliasiempre se ha considerado un área muyescasa en yodo y ha habido observacionesno sistemáticas en cuanto a una mayorprevalencia de trastornos cognitivos en ni-ños y, en concreto, del síndrome de déficitde atención e hiperactividad (TDAH). Denuevo es el grupo de Vermiglio el que re-aliza un estudio, retrospectivo17 y no cie-go, de 16 niños hijos de madres sanas yprocedentes de una zona (área A), tam-bién de Sicilia, con una moderada defi-ciencia en yodo (DY) y exhaustivamenteestudiada, y 11 niños como controles queproceden de otra zona de la isla con unaingesta de yodo dentro del límite inferiorde la normalidad (área B). Por tanto, po-demos considerar como casos la muestraprocedente del área A y como controles lade la B. En realidad, la muestra de niñosprocede de dos poblaciones A y B de unacohorte de niños publicada en un estudioprevio por los mismos autores, pero no sedetalla cómo se seleccionaron esos 16 y11 niños, respectivamente.

Se realizó un seguimiento durante elembarazo de los parámetros tiroideos de


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la madre. Todos los niños resultaron euti-roideos, tanto en el cribado metabóliconeonatal como a los 8-10 años. Se reali-zaron valoraciones PSQ a los 18-36 me-ses por dos investigadores independien-tes y ciegos, y más tarde se reevaluaron alos 8-10 años. La valoración fue: PSQ en-focada al diagnóstico de TDAH, cogniti-va, neurológica y tiroidea.

Los resultados fueron que 11/16(67,8%) niños de A tuvieron criterios deTDAH a los 18-36 meses, confirmados alos 8-10 años, por ninguno de B. Laevaluación de la inteligencia mostrómenores IQ en A (con el WISC): 92,1DE: 7,8, frente a 110 DE: 10 en B, con p< 0,00005.

En cuanto al estado tiroideo durantela gestación, se pudo ver cómo las ma-dres A tenían una menor saturación dela TG por la T4 a lo largo del embarazoy, sobre todo, mayores cifras de TSHhasta un 50% de incremento en A, per-maneciendo igual en B, y menores cifrasde FT4 descendiendo un 20% a lo largode la gestación en A frente a un descen-so de un 8% en B.

Este trabajo tiene limitaciones en cuan-to a su metodología y un pequeño núme-ro de casos. No se especifican pérdidas enlas cohortes iniciales por no participacióno cambios de domicilio. Tampoco se co-menta si puede haber otros factores de

confusión que expliquen las diferenciasentre estas dos áreas. En el área A se haestudiado de forma exhaustiva a lo largode los años. Las diferencias en niveles deIQ y en prevalencia de TDAH son impre-sionantes y pueden traducir deficienciasprenatales en la ingesta de yodo. Se hade tener en cuenta que el área B que sirvede control es también un área con caren-cia de yodo, si bien no tan intensa, lo quenos puede llevar a pensar que compara-ciones con áreas suficientes podrían sermás abultadas aún. Ninguno de los niñosera hipotiroideo. También se pudo apre-ciar cómo diferencias en la FT4 y TSHmoderadas pero persistentes a lo largodel embarazo se correlacionan con elTDAH. Este trabajo, del que no podemosextraer conclusiones definitivas por sus li-mitaciones, nos sirve al menos para gene-rar la hipótesis de que una situación dehipotiroxinemia moderada durante todala gestación puede llevar a trastornoscognitivos, menor IQ o TDAH. Por tanto,es bastante probable que una deficienciade yodo durante el embarazo conduzca apeores resultados de DC en los niños.(Recomendación: II-2-B.)

Finalmente O’Donnell19 realiza un aná-lisis en un estudio realizado en el sur deChina en una región de 1.200.000 habi-tantes con grandes carencias en yodo. En1990 la prevalencia de bocio era del 54%


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con un índice de cretinismo del 2%. Lahipótesis del trabajo es que el aporte deyodo en el primer trimestre del embarazomejora los resultados de los test de desa-rrollo cognitivo de los niños.

Se trata de un estudio de intervenciónsobre una cohorte de 295 mujeres em-barazadas y sus hijos, a las que se aportayodo durante el embarazo comenzandoen diferentes momentos. El grupo decontrol lo compone una cohorte de 189niños a los que se comenzó a dar yodo apartir de los 2 años de edad y que al me-nos tienen 2 años más que el grupo deintervención. Se tomaron datos antropo-métricos de cada uno de los niños perte-necientes a cada grupo y se realizarontest adaptados a la situación cultural deestos niños. Se hicieron, asimismo, au-diometrías y una valoración de la marchaa lo largo de 20 metros.

Hubo diferencias en el PC de los niñoscon suplemento yodado desde el princi-pio de la gestación respecto a los que loiniciaron a los 2 años: DE de –0,94 frentea –0,90 (p < 0,005), es decir, los niñosque recibieron suplemento temprano(SP) tenían PC mayores que los de suple-mento tardío (ST) y existía una gradaciónen función de lo precoz del inicio del su-plemento con yodo. Lo mismo ocurríacon la talla, ya que los niños de SP teníanmás altura que los de ST. La desviación

estándar de la talla fue de –2,13 (SP)frente a –2,51 (ST) y existía igualmenteuna gradación en función de lo precozdel inicio del suplemento con yodo.

Cuando se analizaron los datos delDC se tomaron en cuenta los datos delVisual Motor Index (VMI) y del test dematrices de Raven (RT) (tabla III).

Estos resultados, sin embargo, mues-tran su escasa relevancia clínica debidoal entrecruzamiento de los intervalos deconfianza que se observan en la tablaIII. Por tanto, aunque parece haber unamejoría en los resultados de los test psi-comotores en función de la precocidaddel suplemento, debemos interpretarestos resultados con mucha precaución.Ante la pregunta sobre si los suplemen-tos yodados durante el embarazo mejo-ran los parámetros de DC de los niñosse debe contestar que las evidencias sontodavía insuficientes y se puede clasifi-car la recomendación como II-2-C.

¿Los suplementos de yodo administrados durante el embarazomejoran los parámetros bioquímicos de la función tiroidea materno-fetal?Glinöer realiza un importante ensayo

clínico prospectivo20, aleatorizado y dobleciego en una población de embarazadascon carencia moderada en yodo, previa-


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mente comprobada mediante analítica. Eldiseño se realiza sobre una cohorte de2.000 mujeres embarazadas que son con-troladas en un gran hospital de Bruselas,donde se sabe que existe una carenciamoderada en yodo, comprobada por es-tudios previos y por las yodurias realizadasen este grupo de mujeres. De estas 2.000se excluyó a las que presentaban bocio,anticuerpos antitiroideos y valores extre-mos (por altos o por bajos) de TSH y seseleccionó a 606. En las seleccionadas sedetectó en 180 la existencia de una hiper-función tiroidea compensada, es decir,con eutiroidismo. Esto se comprobó me-diante determinaciones de T3, T4, TSH,cociente T3/T4, TBG, yodurias, volumentiroideo por ecografía y balance yodado.Posteriormente se asignaron de forma

aleatoria a uno de los tres grupos (no seprecisa el sistema de aleatorización); gru-po A: placebo, grupo B: suplementos de100 mcg/día de IK y grupo C: 100mcg/día de IK y 100 mcg/día de levotiro-xina. No se precisa tampoco si se utiliza-ron técnicas de enmascaramiento ni cómose realizó el doble ciego de investigadoresy pacientes.

Respecto a la T4, tras el inicio del tra-tamiento subió en un 4% en el segundotrimestre y un 7% en el tercero para elgrupo placebo (GP), mientras que elgrupo B subió un 9 y un 11% y en el Cun 19 y un 15%, respectivamente.

Respecto a la T3, tras el inicio del tra-tamiento, en el grupo A subió un 7,5 yun 9% para los trimestres segundo ytercero, cifras muy parecidas para el


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Edad de inicio del uso del suplemento VMI Raven test

Primer trimestre de la gestación 84,8 (7,6) 71,9 (10,7)72-102 60-99

Segundo trimestre de la gestación 86,2 (12,04) 75,8 (12,2)62-118 54-122

Inicio de la gestación 86,2 (11,1) 74,7 (11,6)62-118 53-122

Tercer trimestre de la gestación 81,5 (8,8) 74,5 (12,4)61-100 53-112

2 años de edad 72,1 (11,2) 71,2 (12,4)49-112 45-109

Tabla III. Desarrollo cognitivo en función del inicio del suplemento yodado

grupo B, y en el grupo C se observó undecremento de un 9 y un 10%, respec-tivamente, de las cifras de T3.

La tiroglobulina aumentó en el GP yllegó a cifras de 51 y 65 mcg para lostrimestres segundo y tercero respectiva-mente, frente a 26 y 28 mcg en el GB o17 y 18 mcg en el grupo C. Estos cam-bios en la TGB se correlacionaron biencon las cifras de TSH.

Respecto a las yodurias, fueron muybajas durante todo el embarazo: en elGP menos del 10% superaba los 100mcg, frente al 38-50% del grupo B odel 49-54% del C.

El volumen del tiroides, valorado porecografía, mostró que un 10% de lasmujeres de la muestra tenía bocio, lue-go estas mujeres se excluyeron y entra-ron en el estudio tan sólo mujeres sinbocio. En el GP el tamaño del tiroides seincrementó un 30% durante la gesta-ción y un 16% desarrolló bocio. En elgrupo B el volumen tiroideo aumentóun 15% y un 10% desarrolló bocio, yestas cifras fueron respectivamente del7 y el 10% para el grupo C.

En los recién nacidos se pudieron com-probar yodurias menores para el grupo Ay niveles mayores de TBG con un 48% deRN con TBG > 100 mcg. Las cifras de TSHfueron similares. El volumen tiroideo fueun 38% mayor en el grupo A.

Al finalizar la lectura de este trabajo sa-camos la conclusión de que en la pobla-ción de mujeres embarazadas con caren-cia moderada de yodo, el embarazo llevaa un “sobreesfuerzo” de la glándula ti-roidea para hacer frente a las necesida-des aumentadas, lo que da lugar a mayorVT, cifras más altas de TBG, yoduriasmenores y cifras menores de T4. (Reco-mendación: I-B.) (Ensayo clínico aleatori-zado y controlado. Se le asigna B al noespecificar la forma de aleatorizar ni lastécnicas de cegamiento).

Aunque el estudio de Glinöer apuntalos posibles beneficios de los suplementosde yodo durante el embarazo y demues-tra la mejoría de parámetros bioquímicosmaterno-fetales (recomendación: I-B), sedeben hacer más estudios acerca de lasconsecuencias para el DC de los niños dela carencia moderada de yodo durante elembarazo para poder establecer reco-mendaciones claras sobre la administra-ción de suplementos de yodo a las emba-razadas.

Conclusiones1. El suplemento con yodo, ya sea en

forma de sales yodadas, agua yodada obien yodo en forma de aceite, disminu-ye el tamaño del bocio y la prevalenciade éste en poblaciones yododeficientes.(II-2-B.)


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2. El suplemento con yodo en formade yoduro potásico, solo o combinadocon levotiroxina, disminuye el tamañodel bocio, baja su prevalencia y eleva losniveles de T4 en poblaciones de mujeresembarazadas con yododeficiencia mo-derada. (I-B.)

3. Los niveles de TSH neonatal sirvenpara monitorizar la situación de una co-munidad respecto a su suficiencia o de-

ficiencia en yodo y se correlacionan conel nivel cognitivo posterior de los niños.(II-2-A.)

4. El suplemento con yodo, ya seaen forma de sales yodadas, agua yo-dada o bien yodo en forma de aceite,disminuye la mortalidad infantil en po-blaciones gravemente deficientes enyodo de países en vías de desarrollo.(II-2-B.)


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Situación clínica

Suplementos yodados: sales,agua y aceite

Deficiencia de yodo

Suplementos de yoduro potásico oral

Suplementos de yodo: sales,agua, aceite

Monitorización comunitariadel trastorno de deficienciade yodo

Deficiencia de yodo

Población

General

Gestantes

Embarazadas conyododeficienciamoderada

Niños con yododeficienciaNiños con yododeficienciagrave

Recién nacidos

Gestantes

Resultado obtenido

Disminuyen la prevalencia y el tamaño del bocio

Peor desarrollo cognitivo(DC) en los niños

Aumenta LT4Disminuyen el tamaño y laprevalencia del bocioMejoría del DC en los niñosDisminuye la mortalidad infantil

Mejora el desarrollo cognitivo en los que disminuye el bocioMejoría del DC

Valor cuantitativo del cribado neonatal con la TSH

Peor DC en los niños

Calidad de la evidencia y fuerza de la

recomendación

II-2-B

II-2-B

I-BII-2-CII-2-B

II-2-BII-2-I

II-2-A

II-2-B

Tabla IV. Calidad de la evidencia y fuerza de la recomendación de las intervenciones

Recomendaciones de PrevInfad (tabla IV)

El pediatra de Atención Primaria debeconocer las cifras de TSH neonatal, esdecir, sus valores cuantitativos. (II-2-A.)

Se recomienda el uso generalizado desal yodada a toda la población en canti-dad de 1-3 g al día según la edad. (II-2-B.)

Estrategias de búsqueda

Estrategia de búsqueda 1:– Búsqueda en TRIPdatabase, Coch-

rane Library, Proquest, National Cle-aringhouse: “iodine” AND “TSH”AND “Neonatal” AND “Scree-ning”.

– Búsqueda en EMBASE: “iodine”AND “TSH” AND “Neonatal” AND“Screening”.

– Búsqueda en MEDLINE: Search“Iodine”[MeSH] AND “Thyrotro-pin”[MeSH] AND “Mass Scree-ning”[MeSH] AND “Infant, New-born”[MeSH].

Estrategia de búsqueda 2:– Búsqueda en TRIPdatabase, Coch-

rane Library, Proquest, NationalClearinghouse, Fisterra: (“Iodinedeficiency disorders” AND (“Neu-ro*” OR “Brain” OR “Develop-ment”)).

– Búsqueda en EMBASE: (“iodine”OR “iodine”) AND deficiencyAND disorders AND ((“brain” OR“brain”) OR neuro*).

– Búsqueda en MEDLINE: Search(“Iodine/administration and dosa-ge”[MAJR] OR “Iodine/deficiency”[MAJR] OR “Iodine/therapeuticuse”[MAJR] OR “Iodine/toxi-city”[MAJR]) “Neurologic Manifes-tations”[MeSH] OR “Nervous Sys-tem Diseases”[MeSH] Field: AllFields Humans.

Estrategia de búsqueda 3:– Búsqueda en EMBASE: (“iodine”

OR “iodine”) AND deficiency ANDdisorders AND ((“brain” OR“brain”) OR neuro*).

– Búsqueda en EMBASE: (“iodine”OR “iodine”) AND deficiency ANDdisorders AND (“pregnancy” OR“pregnancy”) AND ((“brain” OR“brain”) OR neuro*).

– Búsqueda en MEDLINE: Search (“Io-dine/administration and dosage”[MAJR] OR “Iodine/deficiency”[MAJR] OR “Iodine/therapeuticuse”[MAJR] OR “Iodine/toxicity”[MAJR]) * “Pregnancy”[MeSH] *“Neurologic Manifestations”[MeSH] OR “Nervous System Disea-ses”[MeSH] Field: All Fields Humans.


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– Búsqueda en TRIPdatabase, Coch-rane Library, Proquest, NationalClearinghouse, Fisterra: (“Iodine

deficiency disorders” AND “Preg-nancy” AND (“Neuro*” OR“Brain” OR “Development”)).


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Alimento Contenido en yodo en mcg/100 g

de porción comestible

Mújol 330Almejas, berberechos en conserva 120Huevas frescas 117Arenques,sardinas saladas o ahumadas 100Ajo 94Cigalas, langostinos, gambas, camarones 90Bacalao salado o ahumado 60Mero 60Centollo, cangrejos, langosta, nécoras 35-40Acelgas, judías verdes 32-35Piña 30Abadejo, bacaladilla, salmón y reo 30-34Huevo de gallina 30-34Cebolla, cebolleta, nabos 20Arenque 20Champiñón y setas 20Ostras 18Lenguado 18Rábanos 17Sardinas 16Habas secas 16Cacahuetes 14Piña en almíbar 13Anguila, angula, caballa, jurel, pescadilla 10Sardinas en escabeche 10Leche entera y desnatada 9Zanahoria 9Hígado 9Frambuesa 8,6

Anexo A. Tabla de contenido de yodo de algunos alimentos (Fuente: Requejo AM, Ortega R. Nutriguía. Manual de nutrición en Atención Primaria. Madrid: Editorial Complutense; 2003)(Continúa en pág. siguiente)


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Alimento Contenido en yodo en mcg/100 g de porción comestible

Atún y bonito 8Tomate 7Ciruelas secas 7Lengua 6,8Soja 6,3Caracoles 6Chocolate 5,5Cerdo (magro) 5,2Lechuga y escarola 5Vinos de mesa 5Empanadillas 5Guisantes verdes 4,2Leche de cabra 4,1Higos secos 4Yogur 3,5-3,8Zumos de cítricos 3,1Pasta 3Limón 3Nueces 3Trucha 3Patatas fritas 3Vacuno (magro) 2,8Maiz 2,6

Anexo A. Tabla de contenido de yodo de algunos alimentos (Fuente: Requejo AM, Ortega R. Nutriguía. Manual de nutrición en Atención Primaria. Madrid: Editorial Complutense; 2003)

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