prevenção do tromboembolismo venoso em pacientes clínicos : quando, como e por quanto tempo ?
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Prevenção do Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos : Quando, Como e Por Quanto Tempo ?. Marcelo Basso Gazzana. Serviço de Pneumologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre CTI Adulto – Hospital Moinhos de Vento. [email protected]. Potenciais Conflito de Interesse. Cargos - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Prevenção do Tromboembolismo Venoso em Pacientes Clínicos :
Quando, Como e Por Quanto Tempo ?
Serviço de Pneumologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
CTI Adulto – Hospital Moinhos de Vento
Marcelo Basso Gazzana
Potenciais Conflito de Interesse• Cargos
• Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre
• Médico Intensivista do Hospital Moinhos de Vento
• Membro da Comissão de Circulação Pulmonar da SBPT
• Participação em Pesquisas da Indústria Farmacêutica
• Boheringer-Ingelheim, Sanofi-Aventis
• Remuneração para conferências
• Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis
• Patrocínio para congressos
• Actelion, Pfizer, Sanofi-Aventis
MBGazzana – CNCP / SBPT – 2013
Profilaxia da TEV em Pacientes ClínicosObjetivos
• Discutir a estratificação de risco para TEV em pacientes
clínicos
• Relatar as principais medidas preventivas disponíveis
• Revisar os principais estudos sobre a profilaxia em
pacientes clínicos
• Descreve um algoritmo de recomendação para profilaxia
MBGazzana – CNCP / SBPT – 2013
Profilaxia da TEV em Pacientes ClínicosPrincipais Diretrizes
MBGazzana
Pacientes com TEP630.000
Morrem na 1ª hora11%
67.000Sobrevivem após 1ª hora
89%563.000
Sem diagnóstico71%
400.000
Diagnóstico / Tratamento 29%
163.000
Morrem30%
120.000
Sobrevivem70%
280.000
Morrem8%
13.000
Sobrevivem92%
150.000
Alpert JS, Dalen JE. Prog Cardiovasc Dis 1994;36:417
Profilaxia é a Única Intervenção Possível
MBGazzana
Prevalência de TEV na Ausência de Profilaxia É Elevada em Pacientes Clínicos
MBGazzana * Na ausência de profilaxia
*
Profilaxia para TEV É Subutilizada em Todo Mundo
ENDORSE
Lancet 2008; 371: 387
Registro Multinacional – N = 68.183 ( Clínico 55% - 37.356 )
MBGazzana
“ “ Todo paciente hospitalizado DEVE terTodo paciente hospitalizado DEVE ter
aferido o seu grau de risco de TEV e aferido o seu grau de risco de TEV e
receber a respectiva profilaxia ”receber a respectiva profilaxia ”
MBGazzana
Escore de Predição de Padua
Características dos pacientes Escore
Câncer em atividade* 3
História prévia de TEV (excluindo trombose venosa superficial)
3
Mobilidade reduzida** 3
Trombofilia conhecida*** 3
Trauma ou cirurgia recente (último mês) 2
Idade avançada (≥70 anos) 1
Insuficiência cardíaca e/ou respiratória 1
Infecções e/ou doenças reumatológicas 1
Infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral 1
Obesidade (IMC ≥ 30) 1
Terapia hormonal atual 1
Risco alto
≥ 4
MBGazzana
Escore de Padua É Bom Preditor de Risco
MBGazzana
Tromboembolismo VenosoMedidas Profiláticas
• Deambulação precoce
• Medidas Mecânicas– Meias elásticas de compressão graduada– Compressão pneumática intermitente– Filtro de veia cava inferior
• Medidas Farmacológicas– Heparina não fracionada– Heparinas de baixo peso molecular (enoxaparina, nadroparina, dalteparina)– Inibidores do fator Xa (fontaparina, rivaroxabana, apixabana)– Inibidores diretos da trombina (dabigatrana)
MBGazzana
Profilaxia do Tromboembolismo VenosoDesfechos nos Estudos
• Incidência de TEV– Sintomática– Exames de imagem
• Mortalidade– Total– Por TEP
MBGazzana
• Sangramento– Qualquer– Clinicamente significativo– Maior / menor
• Custo-efetividade
Profilaxia do Tromboembolismo VenosoCritérios para Escolha do Método
• Evidencia– Eficácia– Segurança
• Contexto clínico– Doença principal– Comorbidades
• Contra-indicações– Risco de sangramento– Insuficiência renal– Plaquetopenia
MBGazzana
• Facilidade na aplicação – Via– Posologia
• Disponibilidade• Custo (custo-efetividade)
Profilaxia Farmacológica Reduz o Risco de TEPem Pacientes Clínicos
Metanálise: 9 estudos ( N = 19.958 )
Ann Intern Med 2007; 146: 278MBGazzana
Enoxaparina 40 mg/dia É Superior ao Placebo
• ECR• N = 1102• Enoxaparina • Placebo• Incidência TEV• 2o: Mortalidade
N Engl J Med 1999;341:793MBGazzana
MEDENOX
J Thromb Haemost 2011; 9: 464
Enoxaparina X HNFMetanálise
Metanálise: 4 estudos ( N = 3.600 )
MBGazzana
J Thromb Haemost 2011; 9: 464
Enoxaparina Reduz Incidência de TEVem Relação HNF
Metanálise: 4 estudos ( N = 3.600 )
MBGazzana
Enoxaparina + MECG Não Reduziu Mortalidade Quando Comparado a MECG Isolada em CTI
• ECR• N = 8.307• Enoxaparina 40 mg• MECG abaixo ou
acima do joelho• Mortalidade
N Engl J Med 2011;365:2463
LIFENOX
MBGazzana
Dalteparina Não É Superior a HNF 5.000 bid
• ECR• N = 3764• Dalteparina 5.000 UI• HNF 5.000 UI bid• Incidência de TEV
N Engl J Med 2011; 364: 1305
PROTECT
MBGazzana
Fondaparina Reduz a Mortalidade Quando Comparado a Placebo
• ECR• N = 838• Clínicos, >= 60 a• Fondaparina 2,5 mg• Placebo• TVP (venografia)• 2o: Mortalidade
ARTEMIS
Turpie A et al. BMJ 2006MBGazzana
Rivaroxaban Não É Inferior a Enoxaparina
• ECR• N = 8. 101• Enoxa 40 mg• Rivarox 10 mg• Combinado
N Engl J Med 2013; 368: 513MBGazzana
4,0% 3,8%
1,0%
0,2% 0,0%0,2%
2,5% 2,4%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
Total VTE Proximal DVT Symptomatic VTE All PE
VTE
inci
denc
e da
y 28
+/-4
(%)
P = 0.022
Placebo (N=2510)Enoxaparin (N=2485)
N=100
N= 61
N= 95
N=60
N= 24
N= 5 N= 5 N= 1
P = 0.0052 P = 0.22P = 0.0004
RRR 38%
RRR 36%
RRR 79%
NNT = 65
Ann Intern Med 2010; 153: 8
Extensão da Profilaxia com Enoxaparina Reduz o Risco de TEV mas Aumenta Sangramento
MBGazzana
Compressão Pneumática Intermitente Reduz o Risco de TVP em Pacientes Clínicos
Chest 2012;141: e195SMBGazzana
Risco de Sangramento pela Profilaxia da TEV Aumenta com Tempo de Hospitalização
IMPROVE
• Observacional• Registro• N = 10.863
Chest 2011; 139: 69MBGazzana
IMPROVE
Chest 2011; 139: 69
Tipo de Profilaxia X Sangramento
MBGazzana
Chest 2011; 139: 69
Maioria dos Pacients Não Tem Contraindicação a Profilaxia
Contraindication to prophylaxis
No Yes
MBGazzana
Chest 2011; 139: 69
Escore Identifica Pacientes com Risco de Sangramento
MBGazzana
“ “ Deve-se avaliar o real risco de Deve-se avaliar o real risco de
sangramento e acompanhar diariamente sangramento e acompanhar diariamente
se persista contra-indicação”se persista contra-indicação”
MBGazzana
Profilaxia para TEV Tem Benefício no AVC Hemorrágico
J Thromb Haemost 2011; 9: 893
Metanálise: 4 estudos ( N = 1.000)
HNF – Início 24 h a 6 dias ( NS )MBGazzana
Profilaxia do Tromboembolismo VenosoDuração
• Ensaios clínicos: 6 a 14 dias
• Estudos de extensão (abertos): até 39 dias ( 35 ± 4 )
• Experts: até deambulação ou alta hospitalar
MBGazzana
J Thromb Haemost 2010; 8: 1230
Estratégias para Aumentar a Adesão a Prescrição de Profilaxia para TEV
MBGazzana
Alertar os Médicos para Proxilaxia em Pacientes de Alto Risco Reduz a Incidência de TEV
• ECR• N = 2.493• Padua ≥ 4 sem
profilaxia• Aviso pessoal• Incidência TEV
Circulation 2009; 119: 2196MBGazzana
MBGazzana
Pacientes Clínicos
ProtocolosInstitucionais
( locais )
Versão 2013
• A profilaxia para TEV ainda é subutilizada em pacientes clínicos• Escore de risco são ferramentas para identificação dos pacientes• As medidas farmacológicas são eficazes para reduzir TEV• A maioria dos pacientes NÃO tem contra-indicação a profilaxia farmacológica• São necessárias estratégias para aumentar a adesão a prescrição de profilaxia para TEV
Mensagens
MBGazzana
Profilaxia da TEV em Pacientes Clínicos
• Quando ?
MBGazzana
• Como ?
• Por quanto tempo ?
Sempre, avaliando o nível de risco
Profilaxia farmacológica conforme risco
Até 14 dias (após individualizar)