Épreuve d’effort électrocardiographique - coeur et...
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Épreuve d’effortélectrocardiographique
J. Valty
• Diagnostic des coronaropathies.• Difficultés et indications limites.• Indications non-coronaires : HTA,
insuffisance cardiaque, aptitude…• contre-indications et risques.
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Sténose coronaire + effort
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50
75
100
125
150
175
200
Repos 20 30 40 50 60 70 80W
Évolution de la pression artérielle (systolique) etde la fréquence cardiaque en fonction de l’effort
FC
PAS
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Sous-décalage du segment ST (épreuve positive)Sous-décalage du segment ST (épreuve positive)Sous-décalage du segment ST (épreuve positive)
é
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Déroulement crise d’angine de poitrine : - sous-décalage de plus de 1 mm, - rectiligne, horizontal (ou descendant), - cassure avec l’onde T
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Critères diagnostiques d’un ECG d’effort négatif :
• Pas de décalage significatif du segment ST (moins de 1mm et/ou moins de 0,08s)
• (ni d’autre critère ECG plus rare tel que : - sus-décalage de ST de plus de 1 mm, - apparition d’un bloc de branche gauche, - ou inversion de l’onde U lors de l’effort).
• et fréquence cardiaque maximale théorique ( 220 – l’âge ) atteinte, au moins à 90%.
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Homme de 55 ans. Angor ? 100% de la FMT. 180 watts
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Épreuve d’effort non-valide(submaximale = moins de 90% de la FMT)
• Quelle qu’en soit la cause : fatigue, gène... la conclusion est souvent ambiguë «..dans ces limites l’épreuve n’est pas positive…»
• Il faut revoir la clinique et voir les tracés.• Évaluer l’intérêt pour lui d’une autre
méthode : scintigraphie, échographie d’effort, échographie coronaire (TDM), coronarographie d’emblée ?
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TDMAorte
Artère pulmonaire
Coronaire gauche
Interventriculaire antérieure
Ventricule gauche
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Probabilité diagnostique en fonction du risque a priori (Bayes)
Jeune femme Homme âgé
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Signification de la douleur• Si le test est positif (décalage -ST), l’angor
augmente la probabilité diagnostique. L’absence de douleur n’exclut pas le dg.
• Si l’épreuve est négative l’angor augmente la probabilité à priori de la maladie. Le test ne permet pas d’exclure le diagnostic.
• Angor (douleur d’effort, rétrosternale, irradiant au bras gauche, angoissante, constrictive, entraînant l’arrêt…) :
• 1)transversale, 2) à la marche, 3) cède vite au ralentissement (ou trinitrine).
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Épreuve d’interprétation difficile• Sous décalage de ST limite, ascendant..• Fréquence maximale presque atteinte.• Symptôme survenant lors de l’épreuve.• Épreuve « maquillée » par un traitement
(bêtabloquant, digitalique…).• ECG anormal à l’état basal : bloc de
branche gauche, Wolff-Parkinson-White, hypertrophie ventriculaire gauche…
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Homme 66 ans. Tt bêtabloquant. 150 watts. 93 % FMT. ST ? -
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Femme 45 ans. Diabète. Pas de douleur. 78% FMT.
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Épreuve jugée positive, bien que ST légèrement ascendant
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Femme de 67 ans. Bloc Br droit. 100 % FMT. 80 W. Angor +
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Indications médicalement discutables • Professions à risque : pilote, conducteur
d’engins, poste de sécurité… • Reprise d’activité physique importante
(sportive) après 40 ans : ne dispense pas d’un bon examen clinique…
• Systématique (embauche) : non pertinent, mais utilité de 1 tracé de référence (tout facteur de risque)
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Indications non-coronaires• Évaluation de certaines hypertensions
artérielles (d’effort).• Analyse de troubles du rythme d’effort ou
de malaises d’effort (vertiges, dyspnée..)• Évaluation de la capacité fonctionnelle :
insuffisance cardiaque (mesure de la VO2 max), expertise d’incapacités cardio-respiratoires).
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Homme de 50 ans. HTA 160/90. 88% FMT
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Après un infarctus du myocarde• Épreuve d’effort précoce (après le 5éme
jour), submaximale (70% de la FMT), guide la réadaptation.
• Test complet indispensable pour la reprise (profession physique), sous traitement : fixe la fréquence maximale atteinte sans trouble (clinique ni positivité ECG).
• Au travail : utilité du couplage à une fréquencemétrie (8h) : ne pas dépasser 50% de la FC maximale atteinte.
• Suivi : souvent 1 test annuel (cardiologue)
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Homme 66 ans. Infarctus récent (b-bloq) 66% FMT. 90 W.
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Homme 68 ans. Infarctus ancien. TT bêtabloquant. 86% FMT
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Homme 50 ans. Infarctus + pontage. 68% FMT. Terrassier Basal 30 60 90 120 150 180 w récup
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Au cours de son travail la fréquence cardiaque est de 90/min, soit 43% de sa capacité maximale (116 par min) sans signe de positivité : reprise autorisée au même poste. (Pr. Chamoux)
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Électrocardiogramme d’effort basal 30 w 60 w 90 w 120w
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Dangers de l’épreuve d’effort modérés (< 3/10.000) si respect des règles
• Contre indications : sd coronaire aigu, rétrécissement aortique serré et CMO, dissection aortique, arythmie grave, myopéricardite aiguë, embolie pulmonaire.
• Arrêt : extrasystoles ventriculaires d’effort, baisse de fréquence cardiaque ou de pression artérielle, malaise progressif (sueurs froides…), déclenchement d’un trouble rythmique ou conductif...
• Défaut technique de surveillance.
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Homme 53 ans. Infarctus ancien (inf.). 95% FMT. 200 W.
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Apparition d’extrasystoles ventriculaires répétitives (TV).
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Homme 35 ans. ESV repos. FC max 165 (89%). 180 watts. ST=
Repos Effort
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Homme 50 ans. 92% FMT. 210 watts. Bradycardie (55/m) et malaise vagal lors de la récupération (faire pédaler à vide).