Pseudo-kystes pancratiques: qui et comment traiter?

M. BARTHET,

Hpital Nord,

Marseille

Tirs part : Marc BARTHET - Service de Gastroentrologie, Hpital Nord, Chemin des

Bourrely, 13915 Marseille cedex 20.

Introduction

Les kystes et pseudo-kystes pancratiques sont des collections de suc pancratique pur ou non, pouvant contenir du sang ou de la ncrose et dont la localisation peut tre intra ou extra pancratique. Au cours de la pancratite chronique, on peut observer soit des kystes rtentionnels qui rsultent de la mise sous pression des canaux pancratiques avec distension secondaire, soit des pseudo-kystes secondaires une pousse de pancratite aigu qui correspondent la rsorption de ncrose gnralement extra pancratique ou plus rarement intra pancratique. Au cours de la pancratite aigu, on observe seulement des pseudo-kystes pancratiques. La diffrence entre kyste et pseudo-kyste pancratique est en fait thorique puisquil est impossible en pratique de vrifier lexistence ou non dun pithlium prikystique qui permet la distinction entre un kyste rtentionnel et un pseudo-kyste. Par extension de langage, certaines quipes appellent rsolument toutes les collections pancratiques, des pseudo-kystes pancratiques. Mais si cette diffrence est thorique et donc peu importante, il est par contre essentiel de distinguer les kystes ou pseudo-kystes rencontrs au cours de pancratite chronique et les pseudo-kystes compliquant la pancratite aigu car leur histoire naturelle et donc leur prise en charge thrapeutique sont diffrentes.

Quelles sont les bases morphologiques et volutives du traitement?

Les pseudo-kystes compliquent une pancratite chronique dans 20 38% des cas [1]. Lge moyen dapparition est de 44 50 ans avec un dlai moyen de 5 ans aprs lapparition des premiers symptmes. Sur le plan clinique, ces pseudo-kystes se manifestent par des douleurs dans 76 94% des cas, des vomissements dans 50% des cas, une masse abdominale dans 25% des cas et un ictre dans 10% des cas. Leur histoire naturelle est difficile prciser car ils sont, dans la plupart des sries, mlangs avec les pseudo-kystes compliquant une pancratite aigu. Dans notre srie comportant 143 patients atteints par une pancratite chronique prsentant 188 kystes ou pseudo-kystes pancratiques, la localisation des kystes prdominait dans la rgion cphalique avec une taille variable de 1 18 cm, un caractre multiple dans 15% des cas [1]. Ces kystes ou pseudo-kystes communiquaient avec les canaux pancratiques dans 50% des cas et bombaient dans la lumire digestive dans 50% des cas. Ces notions sont essentielles pour la stratgie thrapeutique. Lvolution spontane peut conduire vers une disparition spontane qui est rare (7 10 % des cas) mais qui peut se produire mme en cas de communication avec les canaux pancratiques si les kystes sont de petite taille (< 3 cm) [1, 2]. Les complications, quand elles surviennent, sont type de compression, dhmorragie, de rupture, dinfection ou de migration.

Les pseudo-kystes compliquent lvolution dune pancratite aigu dans 2 50% des cas, essentiellement en cas de pancratite ncrosante [3]. Le dlai dapparition du pseudo-kyste est de 5 jours 6 semaines, parfois plus tardif. Il est essentiel de savoir attendre ces 6 semaines de dlai car pendant cette priode, le pseudo-kyste se collecte, constitue une paroi propre ce qui permet un drainage de qualit. Par ailleurs, la frquence de disparition maximale spontane se situe durant cette priode. Les caractristiques cliniques des pseudo-kystes compliquant une pancratite aigu diffrent de celles des kystes compliquant une pancratite chronique par un taux dinfection plus important (9 22%) et la prsence de volumineux pseudo-kystes parfois asymptomatique (0 30%). La localisation est plutt corporo-caudale (deux tiers des cas), les pseudo-kystes sont multiples dans 15% des cas [3]. Ils communiquent avec les canaux pancratiques dans 20% des cas et prsentent un bombement dans 25% des cas. Lvolution se fait vers une disparition spontane, en gnral dans un dlai de six semaines, dans un large intervalle de 8 80% des cas dans la littrature. Le taux de complication spontan est de 26 41% des cas (infections, ruptures, hmorragies, ictre). Ce taux de complication spontan semble tre deux fois suprieur celui observ au cours des pancratites chroniques.

Quels sont les moyens thrapeutiques disponibles? La seule possibilit thrapeutique est longtemps reste chirurgicale mais les traitements par voie percutane puis les traitements endoscopiques se sont dvelopps et constituent dsormais une vritable alternative. Les traitements percutans comprennent la ponction simple ou le drainage. La ponction simple initialement ralise sous contrle chographique est abandonne en raison dun risque de rcidive suprieur deux cas sur trois [1, 3]. Le drainage consiste mettre un drain sous contrle chographique ou tomodensitomtrique au sein dune collection ou dans une coule de ncrose surinfecte. Lvolution technique sest faite vers la mise en place de drains de plus gros calibre (12-25 Fr) afin de mieux drainer et dviter une obstruction prcoce mais aussi vers un drainage prolong dau moins quinze jours afin dviter une rcidive prcoce. Nanmoins, celle-ci survient dans plus dun tiers des cas, en raison des lsions canalaires pancratiques sous-jacentes [1-3]. Le traitement endoscopique a dabord permis la prise en charge des kystes et pseudo-kystes mais aussi le traitement des lsions du canal pancratique principal. De nouvelles techniques, comme lcho-endoscopie interventionnelle, sont venues toffer larsenal thrapeutique endoscopique.

Comment raliser le drainage des kystes et pseudo-kystes pancratiques?

Le drainage percutan est ralis sous anesthsie locale ou gnrale, sous contrle chographique ou tomodensitomtrique. Il utilise des drains de calibre > 12 Fr parfois munis dune queue de cochon distale (pigtail) et multiperfore. Il est mis en place de faon prolonge (> 15 jours). Le trajet de ponction peut traverser lestomac ou le duodnum mais doit absolument viter le colon. Un lavage quotidien avec raspiration est ncessaire. Deux drains peuvent tre ncessaires, lun pour laver et lautre pour aspirer. Les techniques de drainage endoscopique de kyste ou de pseudo-kyste pancratique comprennent le drainage dit transmural, cest--dire travers la paroi gastrique (kysto-gastrostomie) ou travers la paroi duodnale (kysto-duodnostomie) et le drainage transpapillaire qui consiste intuber le canal pancratique principal avec un drain naso-kystique ou une prothse simple.

Le drainage transmural sadresse aux kystes qui ralisent un bombement et le drainage transpapillaire aux kystes qui communiquent avec les canaux pancratiques. Lvaluation du patient et de la collection sont primordiales pour dfinir la stratgie thrapeutique. Une chographie ou un scanner sont indispensables avant tout geste. Mais surtout lcho-endoscopie permet dvaluer les deux risques majeurs du traitement endoscopique que sont lhmorragie et la perforation [4-6]. Le risque hmorragique est tabli par limportance de la vascularisation paritale, la prsence dune hypertension portale et un contenu hmorragique du pseudo-kyste. Ces lments sont facilement reprables par cho-endoscopie trangastrique ou transduodnale. Le risque de perforation est tabli par une mesure prcise de la distance entre la lumire digestive et la lumire du kyste qui ne doit pas dpasser 10 mm. Enfin, une cartographie canalaire pancratique obtenue par pancratographie rtrograde endoscopique nest pas indispensable sauf en cas de drainage transpapillaire. Le drainage transmural est ralis aprs ponction diathermique au point o le bombement est maximal. Aprs pntration dans la cavit kystique, du liquide est prlev pour analyse. Un guide est alors mis en place et doit tre soigneusement enroul dans la cavit kystique. Un sphinctrotome sur guide est ensuite mis en place et une kystostomie prudente et relativement courte (5 8 mm) est effectue. Les kystostomies larges augmentent en effet considrablement le risque hmorragique et sont viter. Une alternative est reprsente par la dilatation au ballonnet de lorifice de kystostomie qui pourrait rduire le risque hmorragique. Le sphinctrotome est alors retir et on met en place sur le guide soit un drain naso-kystique si le liquide est infect ou prsente des dbris ncrotiques qui pourraient obstruer la prothse, soit directement une ou deux prothses double queue de cochon. Certaines modifications techniques ont t proposes par les quipes de Cremer et Kozarek [7, 8]. Un cyst-entrostome avec une aiguille diathermique amovible lextrmit et une couronne dlectrodes distale, permet la pntration dans le kyste sans le risque hmorragique de la kystostomie au sphinctrotome [7]. R. Kozarek a propos un fistulotome qui est, en fait, un sphinctrotome terminal adapt [8]. Lcho-endoscopie interventionnelle est une avance majeure du drainage transmural des pseudo-kystes pancratiques. Le traitement des kystes pancratiques a dabord t effectu aprs tatouage de la paroi puis par ponction directe, mise en place dun guide puis dune prothse kysto-digestive [6, 9-11]. Ce traitement sadresse essentiellement aux pseudo-kystes qui ne bombent pas dans la lumire digestive. Il ncessite un cho-endoscope avec une sonde sectorielle et un gros canal oprateur pour permettre le passage des prothses.

Le drainage transpapillaire ncessite un cathtrisme slectif du canal de Wirsung, la mise en place dun guide, la ralisation dune sphinctrotomie pancratique et une dilatation jusqu la communication avec le kyste, une stnose sigeant gnralement sur le canal de Wirsung daval. La SP constitue la premire tape du traitement endoscopique. Elle permet laccs au canal pancratique mais aussi diminue la pression canalaire et permet lextraction ultrieure de calcul ou de fragments de calcul pancratique. Cette tape est essentielle tant sur le plan technique que sur le plan des rsultats thrapeutiques. La principale difficult technique de la SP est la cannulation profonde du canal pancratique. Il peut tre utile dutiliser alors des guides de 0,025 Inch tflons et des sphinctrotomes extrmit effile. Lorifice pancratique se trouve situ vers 5-6 H aprs sphinctrotomie biliaire. La sphinctrotomie biliaire ne doit pas tre systmatique car, contrairement ce que laissait prsager lexprience initiale [12], la sphinctrotomie pancratique directe nentrane pas de stnose de lorifice biliaire [13, 14]. La morbidit de la SP varie entre 4,2% et 12, 6% selon les sries considres [13-17]. Dans la srie de Sherman et coll., incluant 118 patients atteints de PC, la morbidit tait seulement de 4,2%, considre plus faible par ces auteurs que la morbidit de la sphinctrotomie biliaire [15]. En fait, dans une srie rcente de lquipe de Bruxelles, la SP augmentait le risque de complications de la sphinctrotomie endoscopique [18]. Dans notre srie de 658 sphinctrotomies endoscopiques dont 66 SP, la morbidit de la SP tait comparable celle de la sphinctrotomie biliaire, sans sur-risque en analyse multivarie [19]. La SP nest donc probablement ni plus, ni moins dangereuse que la sphinctrotomie biliaire dont les taux de complications varient dailleurs entre 5,4% et 9,8% dans trois sries prospectives rcentes [20-22]. Le drainage pancratique post-SP, par drain nasopancratique ou prothse, semble rduire significativement la morbidit de la SP [17]. Suivant les possibilits anatomiques, un drain nasopancratique ou une prothse sont laisss en place avec lextrmit distale en place, soit dans la lumire du kyste, soit dans le canal pancratique proximit de la communication. La dure moyenne du drainage est en gnral de deux mois mais dpend de la disparition du pseudo-kyste au cours du suivi radiologique. Elle dpend en fait de son association au traitement des lsions canalaires pancratiques, lexistence de rupture du canal pancratique pouvant imposer un drainage prolong sous peine de rcidive prcoce.

Qui faut-il traiter et avec quels rsultats?

Le traitement endoscopique des kystes et pseudo-kystes pancratiques constitue dsormais une alternative de premire intention au drainage chirurgical. Les rsultats du drainage transmural ont t valus dans 6 sries publies entre 1989 et 1992 comprenant un total de 191 kystes traits par kysto-entrostomie [1, 5, 23-27]. Le taux moyen dchec tait de 5,5% (0-16%) et le taux de rcidive de 6,5% (3-13%). 14,9% des patients ont ncessit une chirurgie ultrieure (12-30%). La morbidit tait de 15,5%, comprenant par ordre de frquence hmorragie, perforation, infection. La morbidit hmorragique semblait plus importante en cas de kysto-gastrosotomie par rapport la kystoduodnostomie [1]. La mortalit tait de 1 cas (un patient qui prsentait une cirrhose avec hypertension portale) et le taux de gurison tait de 78% (51-82%). Les rsultats long terme du drainage transmural taient mal connus, le suivi nexcdant pas 31 mois aprs traitement [23]. Une tude rcente, portant sur 34 patients, montrait, avec une mdiane de suivi de 46 mois, 62% de rsultats favorables en intention de traiter avec seulement 71% de kystes traits avec succs initialement [28]. Trois rcidives avaient t observes dont deux traites avec succs par voie endoscopique. Lapport de lcho-endoscopie interventionnelle a t rcemment valu [4, 6, 10, 11]. Les premires sries rapportant le drainage de pseudo-kyste sous contrle cho-endoscopique ont runi 20 cas dont quatre abcs pancratiques [4, 9-11]. Le succs a t obtenu dans 19 cas sans morbidit. Plus rcemment, Giovannini et coll. ont prsent une srie de 20 abcs et 15 pseudo-kystes traits sous contrle cho-endoscopique par drain nasokystique ou prothse [6]. Dix-huit des 20 abcs et tous les pseudo-kystes avaient pu tre traits par cette mthode. Le succs final tait obtenu dans 88% des cas et 4 patients avaient d tre oprs. Les rsultats sont donc similaires ceux obtenus avec une approche endoscopique conventionnelle. Les rsultats du drainage transpapillaire ont galement t prsents dans 6 sries publies entre 1991 et 1995 comprenant 121 cas [5, 25, 27, 29-31]. La disparition des symptmes a t obtenue dans 87,2% des cas (76-87%), la gurison du kyste dans 84,3% des cas (76-94%). Le kyste a rcidiv dans 9,2% des cas et la morbidit tait de 10% avec essentiellement des complications infectieuses et des pancratites aigus. 10,8% des patients (9-50%) ont subi une chirurgie ultrieure. La ponction simple percutane a une efficacit immdiate suprieure 50% mais avec un taux de rcidive rdhibitoire de 50 78% des cas qui a conduit labandon de cette technique [1, 3]. Le drainage permet un plus grand taux de succs initial (42 96%) au prix dune dure prolonge [1, 3, 32]. Une tude comparant le drainage percutan la chirurgie a mis en vidence des rsultats significativement meilleurs pour la chirurgie (88% vs 42%) [32]. Cette dure pourrait tre diminue par une association des analogues de la somatostatine mais aucune tude prospective nest disponible. Cependant, mme avec une dure dpassant 15 jours, le taux de rcidive avoisine ou dpasse le tiers des cas [1-3]. Compte tenu de la dure de drainage ncessaire et du risque de rcidive, les traitements endoscopiques se sont peu peu imposs. Nanmoins, le drainage reste une technique utile dans lurgence, en cas de surinfection de pseudo-kyste ou de ncrose pancratique infecte.

Les indications du drainage endoscopique de kyste ou pseudo-kyste compliquant la pancratite chronique concernent tous les kystes symptomatiques ou les kystes asymptomatiques de plus de 4 cm, particulirement sils sont en situation extra pancratique avec peu de chance de rgresser spontanment [33, 34]. En cas de pancratite aigu, la rgle est de temporiser le plus longtemps possible, un dlai minimal de 6 semaines tant recommand. En effet, ce dlai permet dune part au pseudo-kyste de se collecter correctement dans le but dobtenir un drainage satisfaisant et dautre part de laisser au pseudo-kyste la possibilit de rgression spontane qui peut dpasser 50% dans ce cas [3, 35]. Nanmoins, la survenue dune surinfection peut conduire une indication de drainage plus prcoce. Ce drainage peut alors tre ralis par voie endoscopique ou plus gnralement par voie percutane sous contrle chographique ou tomodensitomtrique, ce qui permet la mise en place de drains de diamtres importants, et donc un meilleur drainage et la possibilit de lavage. Dans tous les cas, une valuation cho endoscopique pr thrapeutique est recommande afin de minimiser la morbidit endoscopique. Le drainage transpapillaire parat un traitement de choix en cas de PC car il permet de traiter les lsions canalaires lorigine du kyste pancratique, et donc, au moins en thorie, de diminuer le risque de rcidive. De plus, sa morbidit est plus faible que celle du drainage transmural. Le drainage transmural, est particulirement indiqu en cas de kyste trs volumineux mais doit tre vit en cas dhypertension portale secondaire.

Place du traitement endoscopique par rapport la chirurgie

Jusqu prsent, aucune tude randomise na permis de prciser les indications respectives du traitement endoscopique et chirurgical. La stratgie thrapeutique ne peut donc sappuyer que sur lexprience des quipes soignantes et sur des comparaisons historiques. Nanmoins, on peut remarquer quau moins trois tudes randomises chirurgicales concernant la pancratite chronique ont t ralises alors quaucune na pu tre effectue dans le domaine de lendoscopie [34-36]. Ces tudes ont compar des procds chirurgicaux entre eux. Mais si aucune tude na compar les rsultats de la prise en charge chirurgicale ceux de la prise en charge endoscopique, la raison est peut tre la complmentarit de ces traitements, lendoscopie nexcluant pas une intervention chirurgicale ultrieure. La place du traitement endoscopique des pseudo-kystes pancratiques semble tre la plus affirme au sein de toutes les modalits de traitement endoscopique de la PC. Les rsultats des traitements endoscopiques et chirurgicaux sont comparables tant en termes defficacit que de morbidit [1, 3]. La dmonstration la plus claire de la qualit du traitement endoscopique rside dans lanciennet des publications chirurgicales dans ce domaine [37, 38]. L encore, le traitement endoscopique nexclut pas une drivation chirurgicale ultrieure, une drivation chirurgicale tant finalement ncessaire chez prs dun quart des patients traits par kystostomie endoscopique. Le drainage transpapillaire en cas dascite dorigine pancratique semble tre une intervention de premire indication compte tenu de la morbidit importante de la chirurgie dans cette indication et des risques de fistule squellaire [29, 30, 39]. La pancratographie endoscopique permet une localisation prcise de la fuite pancratique et dans prs de 80% des cas, son traitement, en attendant un traitement parfois plus radical, chirurgical.

Conclusion

La place du traitement endoscopique des pseudo-kystes pancratiques semble tre la plus affirme au sein de toutes les modalits de traitement endoscopique de la PC. Les rsultats des traitements endoscopiques et chirurgicaux sont comparables tant en termes defficacit que de morbidit. La dmonstration la plus claire de la qualit du traitement endoscopique rside dans lanciennet des publications chirurgicales dans ce domaine. L encore, le traitement endoscopique nexclut pas une drivation chirurgicale ultrieure, une drivation chirurgicale tant finalement ncessaire chez prs dun quart des patients traits par kystostomie endoscopique.

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