presuss dm

8/16/2019 Presuss Dm

1/50

Pembimbing:

dr. Suhartono HT, SpPD, FS, Mkes

Disusun oleh:

Arief Rahman

Presentasi kasus: DiabetesMelitus dengan !lkus Pedis


2/50

"dentitas#ama : #$. Sutari$ah!sia : %& tahun

Tanggal lahir : '()*+)'(*

-enis kelamin : PerempuanStatus : Menikah

Alamat : -l. Hai !ng RT. M&)% !tan Panang

Pekeraan : "bu Rumah Tangga

Agama : "slam

#o rekam medis: +'*'*&


3/50

/eluhan !tama0uka dan bengkak pada kaki kiri seak '

bulan SMRS


4/50

Ri1a$at pen$akit sekarang 2'3Pasien datang ke !4D pada tanggal 5% -uli 5*'& dengan

keluhan kaki kiri luka dan bengkak seak ' bulan SMRS. Disertairasa n$eri pada bagian luka, dan bau men$engat pada kaki kiri.A1al mula han$a didapati luka seperti kapalan 2gelembung3berisi airan pada bagian ba1ah ibu ari kaki kiri, pasien tidakmengetahui pen$ebab luka pada ibu ari kaki kirin$a, tetapi

pasien sering menggunakan sandal epit dan terkadang tidakmenggunakan alas kaki ketika bekera 2berualan3. 0alu pasienberobat ke klinik dekat rumah dan han$a diberikan obat n$eridan antibiotik 2pasien tidak ingat obatn$a3, tetapi pasien tidakkunung sembuh. Tiga hari kemudian setelah pasien berobat keklinik kaki pasien menadi bengkak dan dari gelembungtersebut peah menadi luka dan mengeluarkan airanber1arna keputihan, airan kemerahan. Dua hari kemudianpasien berobat ke klinik $ang berbeda dan diberikan 6 maamobat 2pasien tidak ingat obatn$a3.


5/50

Ri1a$at pen$akit sekarang 2530uka tersebut semakin melebar sampai saat ini

mengenai sela ari ' dan ari 5 kaki kiri. Pasiensering merasa baal pada kedua kaki seak 5 bulanSMRS, terutama pada kedua ibu ari kaki. 0ukamengeluarkan airan ber1arna kekuningan,berbau, dan disertai darah. Pasien ugamengeluhkan demam seak 5 minggu SMRS $angtinggi pada malam hari dan telah diobati denganparasetamol $ang dibeli sendiri di apotik, a1aln$a

obat tersebut dapat menangani demamn$a, tetapisemakin lama demam tersebut tidak kunungsembuh. Tidak ada keluhan batuk ataupun sesak.


6/50

Ri1a$at pen$akit sekarang 263Pasien diketahui menderita diabetes mellitus seak '* tahun

$ang lalu, dengan gula darah tertinggi &**. /etika pertama kalipasien didiagnosis diabetes mellitus pasien memiliki ri1a$atbuang air keil sering, makan ban$ak, dan sering haus. A1alterkena diabetes pasien mengkonsumsi obat glibenlamid &mg57' setiap pagi hari sebelum makan pagi $ang didapatkan dari

klinik dekat rumah, obat diminum seara teratur. 4ula darahrata8rata 6**8%**. Pasien mengeluhkan terkadang pandangankabur seak a1al menderita diabetes. Pasien mengeluhkan kakikiri terasa sakit saat berakti9itas 2beralan3 dan sering terdapatrasa kesemutan pada kedua kaki seak 5 bulan SMRS. #amunpasien tidak mengeluhkan adan$a penurunan berat badan.

Pasien men$angkal ri1a$at A/ seperti the atau terdapat darah.Saat ini pasien A/ 5 kali sehari ber1arna kekuningan, darah 283dan A normal 1arna keoklatan, darah 283. Ri1a$at alergidisangkal.


7/50

Ri1a$at pen$akit dahuluPasien telah melakukan operasi apendisitis

tahun '(

Pasien tidak memiliki ri1a$at hipertensi,dan ginal


8/50

Ri1a$at pen$akit keluargaPasien anak ke & dari ; bersaudara. A$ah,

kakak perempuan ke 6 dan % memilikiri1a$at DM

/akak perempuan ke 6 memiliki ri1a$atpen$akit antung


9/50

Ri1a$at kebiasaanPasien tidak merokok, tetapi Suami pasien

merokok '85 bungkus sehari, dan seringmerokok di dekat pasien.


10/50

Pemeriksaan Fisik 2'3/eadaan umum: Tampak sakit sedang/esadaran:


11/50

Pemeriksaan Fisik 253/epala: #ormoephal, rambut hitam, distribusi merata,

tidak mudah diabut.

@aah: Simetris, ekspresi simetris

Mata: dema palpebra 8)8, onungti9a puat 8)8, skleraikterik 8)8, pupil bulat isokor B)B, gerakan bola mata baik

kesegala arah. Telinga: 4angguan pendengaran 28)83 bentuk normal,

simetris, lubang lapang, serumen 8)8

Hidung: #afas uping hidung 283, hiperemis 283, sekret 283.

Mulut: Mukosa bibir kering 283, faring tidak hiperemis.0eher: Simetris, tidak tampak pembesaran kelenar

tiroid, tidak ada de9iasi trakea, tidak teraba pembesaran/4, -CP &85 mH5?


12/50

Pemeriksaan Fisik 263 Thoraks:

Pulmo :

" > #ormohest, simetris, retraksi 8)8, sela

iga tidak melebar.P > fremitus taktil simetris.

P > Sonor pada kedua lapangan paru.atas paru hati pada linea midl9a9iula

de7tra "


13/50

Pemeriksaan Fisik 2%3

iktus kordis tidak teraba, thrill 283

P > atas antung kanan "


14/50

Pemeriksaan Fisik 2&3

Abdomen:" > embung, pada bagian perut kuadran

kanan ba1ah terdapat bekas penahitan2sikatrik3 sepanang &m 2luka bekasoperasi Apendisitis3

A > ising usus 2B3 normal

P > Timpani pada seluruh lapangan

abdomenP > Dinding perut supel, turgor kulit baik,

n$eri tekan 283. Hepar dan lien tidak teraba.


15/50

Pemeriksaan Fisik 2;3kstremitas Superior: hangat, edema 28)83,


16/50

Status 0okalis pedis 2kiri3

•Perfusion impairment grade: ABI: sulit dinilai

•Extent: 12 cm2

•Depth: Ulcer dalam, di baah dermis, sampai s!tru!tur

sub!utan, otot atau tendon s!or 2

•Infection: eritema, n"eri, hangat, leu!ositosis s!or #

•$ensation impairment: % s!or 1

•

&lasifi!asi 'agner (


17/50

Pengukuran A"

''*)'6* > *,+%2Abnormal3 uriga PAD 2B37)'6& > Sulit dinilai nadi teraba lemah dan terdapat pusdan darah dari balut akibat penekanan

!ntuk memastikan lebih lanut harus dipergunakandopler


18/50

Pemeriksaan darah JENIS

PEMERIKSAAN

HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

hematologi rutin

Hb .& '58'; g)d0

Ht 5( 6(8%( I

Eritrosit 6,% %,68;,* uta)u0

Leukosit 5'5&* %.+**8'*.+**)u0

Trombosit %*&.*** '&*.***8%**.***)u0

M! +* +*8; f0

MH 5( 5(865 pg

MH 6& 6586; g)d0

KIMIA KLINIK

"reum 66 5*8&* mg)dl

Kreatinin '.* *,&8',& mg)dl

Glukosa #arah

$Se%aktu&

5(' '%* mg)dl

Natrium '%' '6&8'%( mmol)0

Kalium % 6,&8&,* mmol)0

Klori'a '*% &8'*& mmol)0

Aseton 8)#egatif 8)#egatif

Laboratorium 24

Juli 2015

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Koagulasi

PT

Kontrol '*.; detik

Pasien '*.6 .6 J ''.+ detik

APTT

Kontrol 6'.& detik

Pasien 6.* 6' 8%( detik

KIMIA KLINIK

SGOT $AST& ' 6& !)0

SGPT $ALT& '% %* !)0

"reum 66 5*8&* mg)dl

Kreatinin '.* *,&8',& mg)dl

Na '%5 '6&8'%( mmol)0

K 6.& 6.&8& mmol)0

l '*6 & 8'*& mmol)0

HbA() .( &.( J ;.%I

"RINALISIS

"rine Lengka*

+arna /uning /uning

Ke,ernihan -ernih -ernih

*H ;.* %.;8+.*

-erat Jenis '*5& '*'*8'*6*

Protein B)pos ' #egatif

Glukosa 8)#egatif #egatif

-ilirubin 8)#egatif #egatif

La

Juli 2015


19/50

Pemeriksaan darah

Nitrit ./Negati0 Negati0

Keton 8)#egatif #egatif

"robilinogen 8)#egatif #egatif

Eritrosit 58685 50P

Leukosit %868& &)0P

Silin'er 8)#egatif #egatif

Kristal 8)#egatif #egatif

E*itel B)Positif ' Positif

#arah 8)#egatif #egatif

Lain.lain #egatif #egatif

Laboratorium 27

Juli 2015


20/50

Pemeriksaan radiologi

Foto ruris kiri:

Tampak lesi kistik batas tegas dibasis phalang proksimal digiti "pedis sinistra, disertai penipisankorteks dan pen$empitan elah

sendi MTP ".


21/50

ResumePasien datang dengan keluhan kaki kiri luka dan bengkak

seak ' bulan SMRS. 0uka tersebut a1aln$a berupa kapalan2gelembung3 berisi airan pada ba1ah ibu ari kaki. Semakinlama gelembung tersebut peah mengeluarkan airanber1arna keputihan disertai airan ber1arna kemerahan.Semakin lama luka tersebut melebar diantara ari kaki " dan"" $ang mengeluarkan airan ber1arna kekuningan dandarah disertai bau. 0uka disertai n$eri. Pasien demam seak5 minggu SMRS dirasakan berat saat malam hari.

Pasien telah '* tahun didiagnosis DM dahulu pasienmemiliki geala 6P. Pasien tidak mempun$ai ri1a$at

pen$akit antung, ginal, dan hipertensi.Pasien sering merasa n$eri saat beralan. /aki pasien uga

sering terasa kering dan peah8peah.


22/50

Resume

Pada pemeriksaan Esik ditemukan : TD: '6*)+* mmHg.

#adi : +* 7)menit, reguler, isi ukup

Pernafasan : 5* 7) menit, regular, torakoabdominal

Suhu : 6+*<

Pada Pemeriksaan ekstremitas ba1ah kaki kiri

Akral hangat, terdapat ulkus diantara digiti ' dan digiti 5 $angberukuran % m 7 6 m. Terdapat luka pada sisi medial plantarpedis berukuran 6m 7 6m. #$eri B, merah B, berisi pus dandarah. ree7 Esiologis normal, reek patologis tidak ada. A" sulit

diperiksa

Pada pemeriksaan ekstremitas ba1ah kaki kanan

Akral dingin, Didapatkan A" *,+%


23/50

ResumePada pemeriksaan lab ditemukan4DSK: 5('mg)d0

hemoglobin K : ,&g)d0,

HematoritL: 5( I,

ritrositL: %.5 uta)0,

0eukosit K 5'5&* ) 0, Trombosit K %*&.*** ) 0,

M


24/50

Daftar masalah!lkus DM pedis sinistra dengan

osteomielitis

DM tipe ""

Anemia #ormositik #ormokrom e..perdarahan luka


25/50

Pengkaian dan diskusi'. !lkus DM pedis sinistra dengan osteomielitis. Atas dasar:Anamnesis: /eluhan kaki kiri luka dan bengkak seak ' bulan SMRS. Disertai rasa n$eri pada

bagian luka, dan bau men$engat pada kaki kiri. 0uka tersebut semakin melebar sampai saat inimengenai sela ari ' dan ari 5 kaki kiri. 0uka mengeluarkan airan ber1arna kekuningan,berbau, dan disertai darah.

Pemeriksaan Fisik: Akral hangat, Terdapat ulkus diantara digiti ' dan digiti 5 $ang berukuran %m 7 6 m. Terdapat ulkus pada sisi medial plantar pedis berukuran 6m 7 6m. #$eri B, merah

B, berisi pus dan darah. ree7 Esiologis normal, reek patologis tidak ada. A" sulit diperiksaPerfusion impairment grade: A": Sulit dinilai

7tent: %m 7 6m > '5m5

Depth: Deep uler, belo1 dermis, in9ol9ing subutaneous strutures, fasia, musle or tendon253

"nfetion: eritema, n$eri hangat, pus B, leukositosis, demam skor 2%3

Sensation "mpairment: 2'3

erdasarkan pemeriksaan lab

0eukosit 5'5&*

erdasarkan pemeriksaan radiograE

sesuai gambaran osteom$elitis metatarsal ", digiti " dan "" pedis sinistra


26/50

ENGKAJIAN #AN #ISK"

( 4 None


27/50

Im*aire' Per0usion5 > PAD B but no ritial

6 > #o s$mptoms or signs of infetion

5 > "nfetion of skin and subutaneous tissue onl$

6 > r$them O 5 m or infetion in9ol9ing subutaneous struture2s3. #o

s$stemi sign2s3 of inammator$ response

% > "nfetion 1ith s$stemi manifestation: fe9er, leuko$tosis, shift to the

left, metaboli instabilit$, h$potension, a=otemia

Im*aire' Sensation

' > Absent

5 > Present


28/50

/lasiEkasi @agner:* > Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.

' > !lkus SuperEsialis, terbatas pada kulit.

5 > !lkus lebih dalam sering dikaitkan dengan

inamasi aringan.6 > !lkus dalam $ang melibatkan tulang, sendi dan

formasi abses.

% > !lkus dengan kematian aringan tubuhterlokalisir seperti pada ibu ari kaki, bagian depankaki atau tumit.

& > !lkus dengan kematian aringan tubuh padaseluruh kaki.


29/50

Tatalaksana

Kontrol mekanik1 Pasien di instruksikanuntuk mengistirahatkan kedua kaki danmenghindari tekanan pada daerah luka.Diberikan bantal pada kaki saat berbaringuntuk egah leet pada luka

Kontrol metabolik /ebutukan kalori:

ideal > *, 7 2T8'**3 > *, 7 2'&*8'**3 > %&kg

/ebutuhan /alori basal 2perempuan3 > 5&kkal 7 " > 5& 7 %& > ''5& kkal

/oreksi kebutuhan > O%*tahun 8&I, beratbadan obese 86*I, Akti9itas bed restB'*I > ''5& J 5&I > ''5&85+' > +%%kkal)hari

0e9emir '*unit '7' S<

Humalog 67& unit S<

"CFD #S &**ml)+am

"sia 89: tahun4 .;< = KK-

>?: tahun4 .(:< = KK-

>@: tahun4 . 7:< = KK-

-- /urus> B5*I //

4emuk> 85*I //

?bese> 86* I //

Aktiitas ed rest> B'*I //

Ringan> B5*I //Sedang> B6*I //

erat> B%*I //

Sangat berat> B&*I //


30/50

Tatalaksana

Kontrol !askular: AngiograE danpemeriksaan A" dengan Doppler./onsul spesialis bedah 9asular

Kontrol luka: Debridemen danpembalutan luka dengan pembalut

basah atau lembabKontrol in0eksi:Ampiilin sulbatam1

"C %7',&g

Kontrol e'ukasi1

Memberikan edukasi diet harus diaga./onsumsi makanan manis harusdikurangi. Pasien uga diberitahu bah1aakan dikonsulkan kepada dokter spesialisbedah ortopedi dan bedah 9askular.!ntuk penanganan lebih lanut.

"sia 89: tahun4 .;< = KK-

>?: tahun4 .(:< = KK-

>@: tahun4 . 7:< = KK-

-- /urus> B5*I //

4emuk> 85*I //

?bese> 86* I //

Aktiitas ed rest> B'*I //Ringan> B5*I //

Sedang> B6*I //

erat> B%*I //

Sangat berat> B&*I //


31/50

Pengkaian dan diskusi5. Diabetes Melitus Tipe 5: Atas dasar:Anamnesis: Pasien diketahui menderita diabetes mellitus seak

'* tahun $ang lalu, dengan gula darah tertinggi &**. Ri1a$atbuang air keil sering, makan ban$ak, dan sering haus. Pasienmengkonsumsi obat glibenlamid &mg 57' , obat diminumseara teratur. 4ula darah rata8rata 6**8%**. Pasienmengeluhkan terkadang pandangan kabur. Pasienmengeluhkan kaki kiri terasa sakit saat berakti9itas danterdapat rasa kesemutan pada kedua kaki. #amun pasientidak mengeluhkan adan$a penurunan berat badan. Ri1a$atkeluarga a$ah dan kedua kakak perempuan DM tipe "".

Pemeriksaan lab: 4DS 5(' mg)d0 &

T '&*

"MT 6*,;


32/50

PenatalaksanaanRenana diagnosisHbA', proEl lipid, /ur9a 4ula Darah Harian

Tatalaksana

E'ukasi

Pengetahuan tentang pemantauan glukosa darah mandiri, tanda dan geala

hipoglikemia serta ara mengatasin$a harus diberikan kepada pasien.Pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan seara mandiri, setelahmendapat pelatihan khusus.

Tera*i Gi5i

++% kkal)hari

/arbo: %;8;& I dari total asupan energi > %&8 ;*I 7 ++% > 6(8 &6* kkal

0emak: 5*85&I dari total asupan energi > 5*8 5&I 7 ++% > '(;8 55' kkal

Protein:'*85*I dari total asupan energi > '*8 5*I 7 ++% > ++8 '(; kkal

Serat: 5& g)hari

#atrium: (8 gram atau satu sendok the


33/50

Penatalaksanaan

Tatalaksana

Olahraga

?lahraga teratur, 68% kali per mingguselama 6* menit

Pengobatan

0e9emir '*unit '7' S<Humalog 67& unit S<

Hb A() B@C:<

Ka'ar glukosa

'arah ka*iler

sebelum makan

(*8'6* mg)d0 26.8

(.5 mmol)l3

Pun)ak ka'ar

glukosa 'arah

ka*iler setelah

makan

'+* mg)d0 2'*

mml)l3


34/50

Pengkaian dan diskusi

6. Anemia normositik normokrom: Atas dasar:

Pemeriksaan laboratorium

Tatalaksana : Tidak diperlukan Transfusi dikarenakan indikasi H

( dengan geala klinis tidak ditemukan.

Hb DC; (7.(? g/'L

Ht 5( 6(8%( I

Eritrosit 6,% %,68;,* uta)u0M! +* +*8; f0

MH 5( 5(865 pg

MH 6& 6586; g)d0


35/50

Prognosis

Ad 9itam: dubia ad bonamAd fungsionam: malam

Ad sanationam: dubia ad malam


36/50

TINJA"AN P"STAKA


37/50

DeEnisi DM

Diabetes mellitus 2DM3 adalah suatusindrom klinis kelainan metabolik, ditandaioleh adan$a hiperglikemi $ang disebabkanoleh defek sekresi insulin, defek kera

insulin atau keduan$a.


38/50

/lasiEkasi DMDiabetes Mellitus tipe ': Hasil dari kehanuran sel Q

pankreas, biasan$a men$ebabkan deEsiensi insulin$ang absolut.

Diabetes Mellitus tipe 5: Hasil dari gangguan sekresiinsulin $ang progresif.

Diabetes tipe spesiEk lain: Misaln$a: gangguan genetikpada fungsi sel Q, gangguan genetik pada kera insulin,pen$akit eksokrin pankreas 2seperti $sti Ebrosis3, dan$ang dipiu oleh obat atau bahan kimia 2seperti dalampengobatan H"C)A"DS atau setelah transplantasi organ3.

4estational Diabetes Mellitus: DM tipe ini teradi selamamasa kehamilan, dimana intoleransi glukosa didapatipertama kali pada masa kehamilan.


39/50

/riteria Diagnostik DM

4eala klasik diabetes melitus 2poliphagia,polidipsia, poliuria3 dengan glukosa darahse1aktu 5** mg) dl.

/adar glukosa darah puasa '5; mg) dl.

/adar glukosa darah 5 am PP 5** mg) dl


40/50

PatoEsiologi ulkus diabetikum

'. Caskulopati:Pada pembuluh darah, akibat komplikasi

DM teradi ketidakrataan permukaanlapisan dalam arteri aliran berubah

menadi turbulen mudahn$a terbentuktrombus.

Pada stadium lanut seluruh lumen arteriakan tersumbat dan manakala alirankolateral tidak ukup, akan teradi iskemiadan bahkan gangren $ang luas.


41/50

5. #europati #europati diabetik disebabkan oleh gangguan alur poliol

2glukosa sorbitol fruktosa3 akibat kekurangan insulin.Pada aringan saraf, teradi penimbunan sorbitol dan fruktosa$ang menimbulkan neuropati. Perubahan biokimia dalam

aringan saraf akan mengganggu kegiatan metabolik sel8selSh1ann dan men$ebabkan hilangn$a akson.

Timbul n$eri, parestesia, berkurangn$a sensasi getar danproprioseptik, dan gangguan motorik $ang disertai hilangn$areeks8reeks tendon dalam, kelemahan otot, dan atroE.

Terserangn$a sistem saraf otonom dapat menimbulkan diarenokturnal, keterlambatan pengosongan lambung dengangastroparesis, hipotensi postural, dan impotensi.


42/50

6. "nfeksi:"nfeksi dimulai dari kulit kaki dan denganepat men$ebar melalui alurmuskulofasial. Selanutn$a infeksi

men$erang kapsul tendon dan otot./emudian men$ebar lebih dalam dan dapatmengenai tulang. Akibatn$a teradiosteomielitis sekunder.


43/50

/lasiEkasi ulkus diabetikum/lasiEkasi @agner:* > Tidak ada luka terbuka, kulit utuh.

' > !lkus SuperEsialis, terbatas pada kulit.

5 > !lkus lebih dalam sering dikaitkan dengan

inamasi aringan.6 > !lkus dalam $ang melibatkan tulang, sendi dan

formasi abses.

% > !lkus dengan kematian aringan tubuhterlokalisir seperti pada ibu ari kaki, bagian depankaki atau tumit.

& > !lkus dengan kematian aringan tubuh padaseluruh kaki.


44/50


45/50

Penatalaksanaan ulkus diabetes

'. /ontrol mekanik:meliputi mengistirahatkan kaki, menghindaritekanan pada daerah kaki $ang luka 2non weight bearing3,

5. /ontrol metabolik: perenanaan asupan gi=i dan, mengendalikankomorbiditas $ang men$ertai seperti hipertensi, dislipidemia,gangguan fungsi ginal dan hati, gangguan elektrolit, anemia,infeksi.

6. /ontrol 9askular:meliputi pemeriksaan A", trans utaneous o7$gentension, toe pressure, angiograE.

%. /ontrol luka:meliputi e9akuasi aringan nekrotik dan pus $angadekuat baik dengan debridemen atau nekrotomi, pembalutan lukadengan pembalut $ang basah atau lembab.

&. /ontrol infeksi:meliputi pemberian antibiotik $ang adekuat dari

a1al saat belum didapatkan hasil kultur resistensi mikroorganisme.;. /ontrol edukasi:meliputi edukasi pada pasien dan keluarga

mengenai kondisi saat ini, renana diagnosis dan terapi selanutn$aserta bagaimana prognosis selanutn$a.


46/50

% pilar penatalaksanaan DM

'. dukasi: Pengetahuan tentang pemantauan glukosa darah

mandiri, tanda dan geala hipoglikemia serta aramengatasin$a harus diberikan kepada pasien.

dukasi pera1atan kaki diabetik uga penting.

Pemeriksaan kaki setiap hari dilakukan untuk deteksidini luka. Membersihkan kaki dengan air bersih dankeringkan sela8sela ari kaki. erikan pelembab padakulit $ang kering dan gunting kuku dengan teknik $angbenar. Periksa kaki rutin ke dokter terutama bila adaluka.

5. Terapi #utrisi Medis:

#utrisi $ang baik membantu proses pen$embuhan luka.

Pemberian kalori, protein, karbohidrat sesuai perhitungan.


47/50

6. 0atihan asmani:

latihan asmani seara teratur 26% kali semingguselama kurang lebih 6* menit3.

0atihan asmani pada pasien kaki diabetik dapatberupa olahraga $ang non weight bearing sepertiberenang 2bila ada luka tidak dilakukan3 dan ugasenam kaki.

%. terapi farmakologis: diberikan bersama denganpengaturan makan dan latihan asmani Terdiri dariobat oral dan bentuk suntikan.


48/50

?bat antidiabetik oral


49/50

"nsulin


50/50

TR"MA/AS"H

presuss dm

Documents