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Fondamenti di Infermieristica Clinica I anno Corso di Laurea per Infermieri
Aspetti teorico-assistenziali del bisogno di alimentazione
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• Fattori che influiscono sull’alimentazione
• Accertamento dello stato nutrizionale
• Processo assistenziale infermieristico al paziente con:
– Compromissione della mucosa orale
– Nutrizione squilibrata (inferiore al fabbisogno)
– Nutrizione squilibrata (superiore al fabbisogno)
• Servizio dietetico ospedaliero
• Le abitudini alimentari del paziente e l’ambiente ospedaliero: responsabilità infermieristiche
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Alimentarsi è ...
• Introdurre cibo in modo bilanciato per soddisfare le richieste energetiche necessarie alla funzione degli organi, al lavoro corporeo e provvedere il materiale per la crescita, il ripristino e la riparazione dei tessuti.
• Un importante momento di socializzazione e di vita in famiglia
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FATTORI CHE INFLUISCONO
SULL’ALIMENTAZIONE
• BIOLOGICI
• PSICOLOGICI
• SOCIO-CULTURALI
• AMBIENTALI
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FATTORI CHE INFLUISCONO SULL’ALIMENTAZIONE
BIOLOGICI• Età• Integrità e funzionalità dell’apparato digerente• Patologie con alterazioni metaboliche• Gravidanza (calorie, proteine, calcio, acido folico e
ferro) e allattamento ( calorie, proteine, calcio e liquidi)
PSICOLOGICI• Umore - appetito• Preferenze individuali• Disturbi del comportamento alimentare (anoressia,
bulimia)
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FATTORI CHE INFLUISCONO SULL’ALIMENTAZIONE
SOCIO-CULTURALI
• Abitudini alimentari
• Abuso di alcolici (carenza vit. complesso B, malassorbimento, cirrosi) e di droghe (riduzione desiderio del cibo)
• Risorse economiche
• Cultura (esposizione a mass-media)
• Restrizioni religiose
• Stile di vita (orari pasti, esercizio fisico)
AMBIENTALI
• Clima, ubicazione e disponibilità alimentari
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Restrizioni alimentari legate a pratiche religiose
Induismo:
Tutte le carni
Animali macellati
Islam
Maiale e animali macellati
Prodotti e bevande alcoliche
Gelatine e caramelle
gommose
Giudaismo
Maiale, uccelli predatori
Frutti di mare
Mescolanza di carne e latte
Sangue ingerito
NB: i cibi confezionati:
devono essere “kosher”
Mormoni
Alcool (e tabacco)
Bevande contenenti caffeina
e stimolanti (caffè, te, cola,
alcune bibite gasate)
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ACCERTAMENTO DEL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE: dati soggettivi
• Modello alimentare (numero di pasti e orario)
• Apporto alimentare giornaliero (diario alimentare o ricordo nelle 24 ore)
• Qualità e frequenza di consumo di caffeina, teina, alcool
• Uso di diete speciali e/o supplementi nutrizionali (vitamine, sali minerali)
• Allergie o intolleranze alimentari
• Abitudini di vita (pasti precotti o fuori casa)
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ACCERTAMENTO DEL BISOGNO DI ALIMENTAZIONE: dati soggettivi
• Autonomia: nel procurarsi il cibo, cucinarlo, portarlo alla bocca
• Funzionalità gastrointestinale: deglutizione, digestione
• Bruciore, dolore, nausea, inappetenza ecc.
• Patologie concomitanti
• Condizione socio-economica
• Religione
• Conoscenze alimentari
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ACCERTAMENTO DEL BISOGNO DI
ALIMENTAZIONE: Dati oggettivi
• Età, sesso
Osservazione:
• Aspetto generale (vitalità, energia), pelle, mucose, capelli, unghie
• Ispezione del cavo orale: mucose, gengive, denti, lingua
• Valutazione della deglutizione: riflesso della deglutizione, della tosse e di apertura della bocca
• Valutazione dello stato nutrizionale: ABCD
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CONDIZIONI DELLA BOCCA· DENTATURA- completa- pulita- stabile· MUCOSA ORALE- liscia- brillante- rosea· LINGUA- umida- rosea- pulita (al mattino è normale la presenza di uno strato biancastro).
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Valutazione dello stato nutrizionale:
ABCD
A. Parametri Antropometrici (permettono di misurare le riserve energetiche e la massa corporea): peso, altezza (BMI: Body Mass Index), circonferenza giro vita, plica tricipitale o sottoscapolare, circonferenza del braccio.
B. Misurazioni Biochimiche (albumina, transferrina, proteine leganti il retinolo, linfociti totali, elettroliti, indice creatinina/altezza)
C. Esami Clinici (cute e annessi, mucose, muscoli ecc.)
D. Dati Dietetici (diario alimentare, riassunto 24 ore)
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Parametri Antropometrici:Peso
E’ un parametro che non distingue tra massa magra e adiposa,
per cui è un indice di per sè poco significativo, ma usato per semplicità ed immediatezza di rilievo.
Per valutare il peso occorre stabilire:Peso abituale - Peso attuale
% CALO DI PESO = --------------------------------------- x 100 Peso abituale
La perdita di peso clinicamente significativa per malnutrizione 1 MESE 5%
3 MESI 7,5%
6 MESI 10%
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Parametri Antropometrici:Peso
Variazione ponderale rispetto al peso di riferimento,
(calcolato tenendo conto di:
sesso, altezza e taglia corporea)
Peso attuale
% PESO RIFERIMENTO= -------------------------- x 100
Peso di riferimentoValore normale 90%
La perdita di peso clinicamente significativa per malnutrizione:
80% malnutrizione lieve
> 70% malnutrizione media
70% malnutrizione severa
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Parametri Antropometrici:BODY MASS INDEX (BMI)
INDICE DI MASSA CORPOREA
Peso (kg) 56
BMI : -------------------------- Esempio: -------- = 21,8
Alt 2 (m) 1.602
E’ un parametro che non distingue massa magra da quella adiposa.
• Peso accettabile: BMI 20.7 - 27.8 per uomini e 19.1 - 27.3 per donne
• Sottopeso: BMI < 20.7 per uomini e < 19.1 per donne
• Sovrappeso: BMI 27.8 per uomini e 27.3 per donne
• Obesità: BMI 31.1 per uomini e 32.3 per donne
• Obesità severa: BMI 45.4 per uomini e 45.3 per donne.
(N.B.: è indicato l’intervento per gli uomini con BMI> 26.4 e per donne conBMI > 25.8 nel caso sia presente familiarità per fattori di rischio o permalattie complicate dall’obesità).
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BODY MASS INDEX (BMI)
INDICE DI MASSA CORPOREA
NICE clinical guideline 43; 2006www.slidetube.it
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Parametri Antropometrici:Massa adiposa
Pliche: tricipitale - bicipitale – sottoscapolare-
- PLICA TRICIPITALE (PT)
misurata con il PLICOMETRO nel punto dimezzo del braccio non dominante disteso.
Misurata in mm:
Valore normale: maschi 11,3
femmine 14,3
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Parametri Antropometrici: Compartimento proteico
Si valuta in base alla determinazione della massa muscolare degli arti.
- CIRCONF. MUSCOLARE DEL BRACCIO (CMB) ottenuta rapportando la circonferenza del braccio (CB) con la plica tricipitale (PT).
CMB = CB (cm) - [(3,14 x PT (mm)] - CB: circonferenza braccio: misurazione effettuata nel punto di
mezzo del braccio non dominante, disteso, usando un metro flessibile.
- VALUTAZIONE FORZA MUSCOLAREIl soggetto seduto, con braccia distese lungo i fianchi stringe un apposito strumento detto DINAMOMETRO. Si effettuano tre misurazioni con ogni mano e viene considerato il valore medio per ogni mano. Si misura in Kg.
Rischio nutrizionale: - maschi < 40 Kg.: femmine < 27,5 Kg.
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Parametri biochimiciCreatinina urinaria 24 oreusata per valutare la massa magra(detta anche I.C.A.= indice di creatinina/altezza).La creatinina è un prodotto di degradazione muscolare senza funzioni metaboliche che
viene escreta inalterata nelle urine.Quando la funzione renale è integra la quantità di creatinina escreta nelle 24 h riflette
la massa muscolare nell’organismo.Creatinina urinaria 24 ore
Indice di creatinina altezza = ------------------------------ x100Creatinina urinaria ideale(valutata in funzione di altezza e sesso)
Questo indice determina il grado di deplezione proteica> 90% normale 80% malnutrizione lieve 60% malnutrizione media< 60% malnutrizione grave
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Parametri biochimici
Proteine visceraliIndagate valutando la concentrazione sierica di alcune proteine viscerali
quali: ALBUMINA, TRANSFERRINA, PREALBUMINA, PROTEINA LEGANTE ILRETINOLO (RBP)
ALBUMINA: di sintesi epatica; emivita di circa 20 gg; distribuita in tuttol’organismo, la maggior parte nel compartimento plasmatico.
Malnutrizione = riduzione della sintesi di albuminaVALORE NORMALE = 3,5 - 5 gr/dlRISCHIO NUTRIZIONALE 3,1 lieve
> 2,1 medio 2,1 severo
PREALBUMINA: coinvolta nel trasporto della tiroxina; emivita di circa 2giorni. TBPA (prealbumina legata alla tiroxina)
VALORE NORMALE = 10 - 40 mg/dl
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Parametri biochimici
TRANSFERRINA: di sintesi epatica; trasporta ferro nel plasma;emivita di circa 8 gg.
Riflette in modo più accurato la variazione delle capacità di sintesiproteica dell’organismo grazie ad un’emivita più breve.VALORE NORMALE 230 mg/dlRISCHIO NUTRIZIONALE 200 lieve
> 160 medio 160 severo
PROTEINA LEGANTE IL RETINOLO (RBP): emivita di circa 12hspecifica per il trasporto del retinolo nell’organismo.
E’ una delle prime proteine che non vengono più sintetizzatequando l’organismo si trova in deficit energetico-proteico (vedibassa emivita). Metabolizzata dal rene per cui si può avere unfalso incremento in pazienti nefropatici.VALORE NORMALE = 3-6 mg %
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ESAME CLINICO OBIETTIVO
Principali segni di malnutrizione:
- calo ponderale progressivo;
- edemi arti inferiori, ascite;
- edemi sacrali, piaghe da decubito;
- masse muscolari ipotrofiche e pannicolo adipososcarso;
- alterazioni neuromuscolari, muscolo-scheletriche(tremori, fascicolazioni, movimenti involontari).
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ESAME CLINICO OBIETTIVO
Manifestazioni di malnutrizione in cute, mucose edannessi cutanei:- CAPELLI: fragili, secchi, radi, cadenti;- OCCHI: affossati, arrossati, disidratati;- LABBRA: tumefatte, rosse, con fessure ai lati;- GENGIVE: sanguinanti, rosse;- LINGUA: tumefatta, rossa, fessurata;- CUTE: secca, iperpigmentata, desquamata;- UNGHIE: a forma di cucchiaio, fragili, rigate;- VISO: pallido
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D.I.:Nutrizione squilibrata (inferiore al fabbisogno)
Def.: lo stato in cui una persona non a digiunoè soggetta o è a rischio di un’assunzione o di un metabolismo di nutrienti inadeguato in rapporto al fabbisogno metabolico, con o senza perdita di peso
Correlata a:• Disfagia secondaria a ictus cerebrale (o morbo di
Parkinson o distrofia muscolare)• Diminuito desiderio di mangiare, secondario a
anoressia, depressione, nausea e vomito• Difficoltà o incapacità a procurarsi gli alimenti
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D.I.:Nutrizione squilibrata (inferiore al fabbisogno)
Caratteristiche definentiMaggiori:
Assunzione alimentare inadeguata (inferiore alla razione giornaliera raccomandata) con o senza perdita di peso
Fabbisogno metabolico realmente o potenzialmente superiore alla quantità di nutrienti assuntaMinori:
Peso inferiore del 10-20% del peso considerato ideale per altezza e costituzione
Plica cutanea tricipitale e circonferenza braccio minori del 60% rispetto allo standard
Diminuzione dell’albumina siericaDiminuzione della tranferrina siericaIrritabilità o confusione mentale
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D.I.: Nutrizione squilibrata (superiore al fabbisogno)
Def.: lo stato in cui una persona subisce, o rischia di subire un aumento di peso correlato ad assunzione di alimenti eccessiva rispetto al fabbisogno metabolico
Caratteristiche definentiMaggiori:
Sovrappeso (peso > 10% rispetto al peso ideale)
Obesità (peso > 20% rispetto al peso ideale)
Plica cutanea tricipitale: > di 15 mm (uomo),
> 25 mm (donna)
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D.I.: Nutrizione squilibrata (superiore al fabbisogno)
Caratteristiche definenti
Minori:
• Modello alimentare indesiderato
• Assunzione in eccesso rispetto al fabbisogno metabolico
• Modello di vita sedentario
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D.I.:Compromissione della mucosa orale
Def.: Lo stato in cui una persona è soggetta, o rischia di essere soggetta, a modificazioni patologiche del cavo orale
Caratteristiche definenti (maggiori):- Deterioramento della mucosa oraleCaratteristiche definenti (minori): Lingua patinata, xerostomia,
stomatite, leucoplachia, edema, gengivite emorragica, tumori del cavo orale, lesioni orali (afte), secrezione purulenta, modificazioni del gusto.
Correlata a riduzione della normale umidità per effetto di: uso di farmaci antineoplastici (o radioterapia alla testa o al collo)
Correlata a inadeguata igiene oraleCorrelata al respirare con la bocca Correlata a infiammazione secondaria a diabete mellito (o infezione)
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Esempio: compromissione della mucosa orale (che si manifesta con stomatite), correlata a riduzione della normale umidità per effetto di farmaci antineoplastici
Si manifesta dopo 5-6 giorni dalla somministrazione dei farmaci chemioterapici con eritema, xerostomia, ulcerazioni della mucosa orale, dolore, intolleranza a cibi caldi o freddi
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FATTORI PREDISPONENTI
Malnutrizione Disidratazione Alterazioni del sistema
immunitario Scarsa igiene orale Malattie gengivali Esposizione al fumo/alcool Diabete Età
PREVENZIONEPrima della CT:
Educazione sanitaria Eliminare fonti di infezione
Durante la CT: Pulire i denti dopo i pasti e ogni 2-4
ore Usare filo interdentale una volta al dì Evitare stimoli dolorosi come cibi
caldi, piccanti, alcool e fumo Ispezionare la cavità orale una
volta/dì Umidificare/ammorbidire le labbra Bere due litri di acqua al dì Dieta iperproteica/vitaminicawww.slidetube.it
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G0 G1 G2 G3 G4
Segni/
sintomi
Assenti Eritema, fastidio,
bruciore, secchezza
Dolore,
eritema diffuso e/o
assottigliamento della
mucosa,
piccole ulcere.
Cibi solidi possibili
Eritema, edema,
ulcere che
coinvolgono metà
della mucosa,
difficoltà
all’assunzione di cibi
solidi e liquidi,
dolore moderato
Ulcerazioni,
sanguinamento,
infiammazione
coinvolgenti quasi tutta
la mucosa; dolore
marcato, impossibilità
ad alimentarsi
(nutrizione enterale)
Trattamento Lavare i denti ogni
4 ore
Igiene delle protesi
dentarie
Sciacqui con
bicarbonato di sodio
3/die
Uso filo
interdentale non
cerato
Umidificare le
labbra con emollienti
Evitare irritanti
della mucosa orale
(alcool, cibi piccanti
o caldi, fumo)
Igiene orale ogni
2-3 ore
V. trattamento G1
Eventuali tamponi
delle ulcere
Colluttori
disinfettanti
Antimicotici
Pulire i denti con
garze imbevute di
bicarbonato
Presidi come G2
Rimuovere
incrostazioni e patine
nel cavo orale con
garze
Presidi come G3
Anestetici locali
(xilocaina al 2% prima
dei pasti)
Uso topico sulle
ulcere di colluttori
specifici
Analgesici per via
sistemica ev
terapie mediche
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Servizio dietetico ospedaliero
Collabora all’interno dell’èquipe sanitaria per determinare la tipologia della dieta adeguata al paziente
Coordina e controlla le attività relative a:
• Preparazione
• Conservazione
• Trasporto
• Distribuzione del cibowww.slidetube.it
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Utilizzare le precauzioni igieniche standard durante ogni manipolazione:
Preparazione:1. lavare accuratamente le mani prima di ogni
manipolazione del cibo e ogni volta che è necessario
2. utilizzare guanti monouso puliti3. utilizzare stoviglie, mestoli e posate pulite per la
cottura e la manipolazione del ciboConservazione:
Dopo la cottura i cibi saranno messi immediatamente in contenitori o piatti chiusi termici o ricoperti con pellicola trasparente (per pazienti neutropenici)
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Trasporto, distribuzione e ritiro
1. I vassoi con i pasti di ogni paziente vengono mantenuti chiusi durante il trasporto negli appositi carrelli;
2. La scheda di accompagnamento del vitto permetterà di conoscere il tipo di dieta, il contenuto di ogni vassoio, e il numero di letto del paziente al quale è destinato; si eviterà ogni ulteriore manipolazione fino alla consegna nella stanza di degenza;
3. Il personale che distribuisce i vassoi del vitto dovrà lavarsi le mani accuratamente prima di consegnare i vassoi ai pazienti.
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Responsabilità infermieristiche
• Richiedere la dieta corretta secondo le prescrizioni mediche e l’iter diagnostico
• Valutare la necessità e chiedere le consulenze dietologiche specifiche
• Controllare i vitti prima della distribuzione in modo che corrispondano alle richieste e alle condizioni del paziente
• Valutare l’autonomia del paziente nell’assunzione del cibo; intervenire con atti sostitutivi, integrativi o di supervisione
• Valutare qualità e quantità del cibo ingerito.
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